Serie de Perfeccionamiento de la Metodología de Garantía de Calidad

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Licenciatura, Acreditación y Certificación:Enfoques para la Evaluación y Administración

de la Calidad de los Servicios de Salud

Por

Anne L. Rooney, R.N., M.S., M.P.H.Paul R. van Ostenberg, D.D.S., M.S.

Abril de 1999

El Proyecto de Garantía de Calidad

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El Proyecto de Garantía de Calidad (PGC) está financiado por la Agencia de los EstadosUnidos para el Desarrollo Internacional en función del Contrato Número HRN-C-00-96-90013 con el Center for Human Services [Centro de Servicios Humanos]. El PGC ofreceapoyo técnico a los países elegibles para recibir la asistencia de la USAID, las misiones yoficinas de la USAID y otras agencias y organizaciones no gubernamentales que colabo-ran con la USAID.

El equipo del PGC, integrado por el contratista principal Center for Human Services, JointCommission Resources, Inc. [Recursos de la Comisión Conjunta] y la Universidad JohnsHopkins, brinda capacidad técnica amplia en el diseño, administración y ejecución deprogramas de garantía de calidad en los países en desarrollo. El Center for HumanServices, compañía afiliada sin fines de lucro de la University Research Co., LLC, prestaasesoría técnica en materia de diseño de calidad, gestión de la calidad, el mejoramientode procesos y la vigilancia de la calidad para fortalecer la administración de los sistemasde salud y la prestación de los servicios de salud materno infantil en más de 30 países.

Índice

I. Introducción ................................................................................................................................... 1

II. La valoración de la necesidad para la evaluación de la calidad .................................................... 4

III. Un enfoque para la evaluación de la calidad basado en estándares ........................................... 10

IV. Un enfoque para la evaluación de la calidad basado en un sistema de

supervisión con indicadores ........................................................................................................ 31

V. Decidiendo acerca de un enfoque para la evaluación de la calidad ............................................ 36

Apéndices

A. Evaluación de la calidad en un país en desarrollo: Desarrollo e

implementación del sistema de accreditación de hospitales en Zambia .................................... A-1

B. Comparación de las organizaciones existentes y emergentes de

acreditación de hospitales .......................................................................................................... B-1

Referencias .......................................................................................................................................... R-1

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I. Introducción

El desarrollo del movimiento de la calidad

El movimiento de la calidad que ha sido aceptado por los sectores de servicio y manufactura hapenetrado el sector de la salud en la última década. Las teorías fundamentales de garantía ymejoramiento de calidad de Joseph Juran y W. Edwards Deming, así como también los enfo-ques integrales sobre la administración de la calidad incluidos en el concepto de la GestiónTotal de la Calidad y del Mejoramiento Continuo de la Calidad, están entrando a las operacio-nes diarias de las organizaciones de salud en todo el mundo. La mayoría de los administradoresy aquellos que dictan las políticas ahora consideran la evaluación, el control y el mejoramientode la calidad algo imprescindible. Sin embargo, no existe un acuerdo respecto a un enfoque deevaluación de la calidad que satisfaga las necesidades de una organización específica de salud,de las agencias reguladoras, de aquellos que pagan por los servicios de salud o de aquellos quecompran los servicios. Además, existe una expectativa creciente de que la comunidad y lospacientes tengan acceso a información de calidad para poder asistir en la selección entre esta-blecimientos y proveedores de cuidado de la salud.

La reforma del cuidado de la salud y el movimiento de calidad

Al mismo tiempo, muchos países están tratando de administrar eficientemente el exceso decapacidad en su sistema de salud y controlar el costo total. La esperanza es que esto se puedalograr sin empeorar la disponibilidad y la calidad de los servicios de cuidado de la salud. Seestán diseñando nuevos métodos de pago para introducir eficiencias en la forma en que se pro-porcionan los servicios de cuidado de la salud y así reducir su costo. Por ejemplo, los sistemascentralizados que antes pagaban todos los costos de operación de los establecimientos y el su-ministro de servicios a la población están implementando controles de pago mediante la intro-ducción de pagos vinculados al diagnóstico, a seguros pagados por el empleador y a segurosprivados. Los sistemas centralizados también han descubierto que las eficiencias halladas enlas redes y en los sistemas de suministro integrados son prometedoras. Los esfuerzos deprivatización en el sector industrial de algunas economías se han introducido en el sector de lasalud en términos de prácticas profesionales privadas y la propiedad privada de los estableci-mientos de servicio. En otras economías, el sector privado se está consolidando en compañíaspúblicas grandes.

También se ha hecho evidente en todo el mundo la existencia de un movimiento cuyo fin esofrecer servicios de menor costo a los pacientes en entornos ambulantes o con base en la comu-nidad. La introducción del cuidado en el hogar, el cuidado a largo plazo, e incluso el cuidadoen hospicios, se presenta con más frecuencia en respuesta a la necesidad de utilizar las instala-ciones de cuidado intensivo más eficientemente, reducir la duración de la estadía y así aumen-tar la utilización de camas y servicios.

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El costo significativo del cuidado de la salud, tanto en países desarrollados como en aquellosen desarrollo, frecuentemente coloca los temas relacionados a la salud en la orden del día delas sesiones legislativas y las agencias reguladoras. El enfoque legislativo y el regulador típica-mente son fragmentados y producen cambios que pueden o no representar un mejoramiento.Rara vez un país tiene la oportunidad de poder rediseñar significativamente su sector de lasalud. Por lo tanto, comunmente se encuentra un cambio en incrementos, frecuentemente lle-vado a cabo mediante la microadministración de elementos individuales del sistema. Tal cam-bio en incrementos está acompañado de la gran esperanza de que se produzcan mejoras en elacceso al cuidado de la salud, una mayor eficiencia en la forma en que se ofrecen los serviciosy, por último, un mejoramiento en la salud y el bienestar de la población.

Los pacientes a menudo no cuentan con información suficiente para navegar con eficacia entrelos repetidos cambios. A medida que la información de todo tipo sea cada vez más accesible enuna sociedad, la expectativa es que lo mismo será cierto para la información respecto al cuida-do de la salud. Se necesita información que ayude a identificar las fuentes del cuidado quesatisfagan ciertas expectativas en cuanto a “calidad”. Estas expectativas pueden estar relacio-nadas con las estructuras (tal como ¿dónde hay una clínica donde se tomen radiografías?), losprocesos del cuidado (¿cuánto tiempo hay que esperar en la clínica o en el departamento deemergencia?), y los resultados del cuidado (¿se mejorará mi hijo?). La información objetivaque puede contestar estas preguntas frecuentemente no es disponible para el público y ni si-quiera es disponible para el establecimiento de servicio, los profesionales de salud, y las agen-cias reguladoras responsables.

El interés creciente en la evaluación de la calidad de losservicios de salud

Estos y otros factores han creado un clima en que aquellos que toman decisiones a todo nivelbuscan datos objetivos para la evaluación de la calidad de las organizaciones de salud. La li-cenciatura, la acreditación y la certificación son sistemas disponibles para satisfacer la necesi-dad de información acerca de la calidad y el rendimiento. Estos sistemas tienen propósitos ycapacidades diferentes. La selección del sistema correcto, o de una combinación correcta desistemas, requiere el análisis cuidadoso de las necesidades y expectativas del usuario. Esto esverdad tanto para un solo hospital que desee acreditación como para un ministerio de saludnacional que desee establecer estándares mínimos de calidad para licenciar establecimientosrurales de planificación familiar.

El propósito de la monografía

El propósito de esta monografía es proporcionar ayuda a aquellos que toman decisiones en elanálisis de varios enfoques de evaluación de la calidad y administración de los servicios desalud. El Capítulo II indica al lector los pasos a seguir para valorar las necesidades para laevaluación de la calidad. Los Capítulos III y IV presentan una descripción de los diversos en-foques apropiados para satisfacer estas necesidades, incluyendo los puntos fuertes y las debili-dades de un enfoque de estándares y de un enfoque de medición de resultados. Finalmente, en

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el Capítulo V aparecen los factores que aquellos que toman decisiones deben considerar en eldiseño e implementación del enfoque de la evaluación de la calidad que seleccionen. El Apén-dice A incluye una ilustración con un estudio de caso que describe el desarrollo e implementaciónde un programa de acreditación de hospitales en Zambia, el cual es un enfoque innovador en laevaluación de servicios de salud en un país en desarrollo. El Apéndice B incluye una compara-ción de programas de acreditación del sector de la salud en todo el mundo.

Figura 1-1

Las definiciones de licenciatura, acreditación y certificación

La licenciatura es un proceso por medio del cual una autoridad gubernamental otorga el permiso a unmédico individual o a una organización de salud para ejercer una ocupación o profesión. Los reglamentosde la licenciatura se establecen generalmente para asegurar que una organización o persona cumpla conlos estándares mínimos, de manera de proteger la salud y seguridad públicas. Las personas individualesgeneralmente reciben la licenciatura después de aprobar algún tipo de examen o de dar una prueba de sueducación, y puede renovarse periódicamente al pagar un honorario y/o al ofrecer una prueba de educa-ción continuada o competencia profesional. La licenciatura para las organizaciones se otorga después deuna inspección local para determinar si se han cumplido los estándares mínimos de salud y seguridad. Laconservación de la licenciatura es un requisito continuo que la organización de salud tiene que cumplirpara poder seguir operando y ofreciendo cuidado al paciente.1,2

La acreditación es un proceso formal por medio del cual un cuerpo reconocido, generalmente una organi-zación no gubernamental (ONG), valora y reconoce que una organización de salud cumple con losestándares publicados, aplicables y preestablecidos. Los estándares de acreditación generalmente se con-sideran óptimos y factibles, y han sido diseñados para fomentar el mejoramiento continuo dentro de orga-nizaciones acreditadas. La decisión acerca de la acreditación de una organización específica de salud setoma después de una evaluación local y periódica realizada por un equipo de colegas, y típicamente selleva a cabo cada dos o tres años. La acreditación es a menudo un proceso voluntario en el cual lasorganizaciones deciden participar, en vez de ser uno exigido por la ley y los reglamentos.

La certificación es un proceso por medio del cual un cuerpo autorizado, ya sea una organización guberna-mental o no gubernamental, evalúa y reconoce ya sea a una persona u organización porque cumple conlos requisitos o criterios preestablecidos. A pesar de que los términos acreditación y certificación a menu-do se usan intercambiablemente, la acreditación generalmente se aplica sólo a organizaciones, mientrasque la certificación puede aplicarse a personas individuales así como a organizaciones. Cuándo se aplicaa profesionales individuales, la certificación implica generalmente que el individuo ha recibido educación ycapacitación adicionales, y que ha demostrado competencia en un área de especialización por sobre losrequisitos mínimos para la licenciatura. Un ejemplo de tal proceso de certificación es un médico que hasido certificado por el colegio de especialización profesional para ejercer obstetricia. Cuando se aplica auna organización o a parte de una organización, tal como el laboratorio, la certificación generalmenteimplica que la organización tiene servicios, tecnología o capacidad adicionales más allá de lo que se en-cuentra en organizaciones similares.

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II. Valoración de la necesidad para la evaluación de la calidadUno de los primeros pasos a seguir para establecer un sistema de evaluación de la calidad esdeterminar las necesidades que deben satisfacerse, de modo que se elija o se diseñe el sistemamás efectivo. Dado que la evaluación de la calidad no se diseña para satisfacer todas las nece-sidades que se encuentran en la mayoría de los sistemas que ofrecen cuidado de la salud, esesencial que las limitaciones y capacidades del sistema se identifiquen claramente. Por ejem-plo, los requisitos de la licenciatura no proporcionan información respecto a la capacidad de unhospital para iniciar y sostener un programa de administración de la calidad; sin embargo, losrequisitos de la acreditación típicamente identifican esta capacidad. Asimismo, aunque losestándares ISO 9000 tratan el sistema de administración de la calidad de una organización, elfoco está más en el control del proceso y en las especificaciones del diseño del producto ymenos en la evaluación de los resultados de los pacientes, por lo cual este último es inherente aun sistema de acreditación. ISO significa “International Standardization Organization” (Orga-nización Internacional de Estandarización), una federación no gubernamental de cuerpos na-cionales de estándares de más de 90 países con sede en Ginebra. Aunque pueda haber diferenciasen cuanto al enfoque, de hecho, los sistemas de licenciatura, certificación y acreditación para laevaluación pueden tener muchos elementos comunes. Cada enfoque se explorará en más deta-lle en el Capítulo III.

Aquellos que toman decisiones para elegir una estrategia de evaluación de la calidad de servi-cios de salud a menudo identifican las siguientes necesidades y propósitos:

Mantener la calidad

Cuando se están produciendo cambios rápidos y dinámicos en el sector de la salud, es de im-portancia crítica asegurar que la calidad se mantenga por lo menos en su nivel actual y que noempeore. Los mecanismos nuevos de seguros, las iniciativas de reestructuración y de reformadel sector de la salud, la privatización dentro del sector, la redistribución de los recursos huma-nos y de otros recursos, una disminución del financiamiento público, la tecnología nueva, ymuchos otros factores pueden presentar una preocupación por la calidad del cuidado de la sa-lud. Aquellos que tienen la responsabilidad por la administración del cambio en el sector de lasalud procuran implementar cierta supervisión de la calidad para impedir el cambio inesperadoo indeseable en la calidad.

Mejorar la calidad

Un aspecto fundamental de todos los enfoques de administración y evaluación de la calidad deservicios de salud es que cada sistema y proceso en una organización produzca informaciónque, una vez recaudada y analizada, pueda mejorar el sistema o proceso. Ese proceso se con-vierte en un ciclo continuo de mejoramiento a medida que las organizaciones implementan unmarco de gestión de la calidad. Los pacientes, los reguladores, los profesionales de salud, losempleadores y los legisladores pueden tener distintas percepciones de la calidad y diferentesprioridades respecto a lo que se necesita mejorar. Por ejemplo, el tiempo de espera en el

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departamento de atención ambulatoria en el hospital puede ser el problema más apremiantepara un paciente que ha estado esperando 2 horas para ser evaluado por un médico. Por otrolado, la implementación de los procesos que se aplican para reducir la tasa de infecciones post-quirúrgicas puede ser la más alta prioridad de un cirujano. En general, estas personas interesa-das también reconocen que la calidad de hoy puede que no sea aceptable en el futuro, creándoseen esta forma la necesidad de “administrar” el mejoramiento continuo en el sector dinámicodel cuidado de la salud.

Garantizar la seguridad pública

Las agencias públicas tienen la responsabilidad básica de asegurar que los ciudadanos no su-fran daños, que no queden expuestos a peligros tales como desechos contagiosos ni que searriesguen a lesionarse cuando entran a una instalación de salud. La mayoría de las personassuponen que no quedarán expuestas a niveles altos de radiación, que serían evacuadas rápida-mente y en forma segura si hubiera un incendio, y que las fallas del equipo médico no resulta-rán en lesiones personales. Las organizaciones individuales de salud tienen la responsabilidadde cumplir con las leyes y los reglamentos relacionados con la seguridad pública, y de reducirlos riesgos de lesiones tanto para los pacientes como para el personal dentro de sus organiza-ciones.

Establecer los requisitos para el nivel inicial y elreconocimiento legal

Antes de comenzar las operaciones, una agencia gubernamental generalmente le otorga a lamayoría de las organizaciones de salud un permiso para operar basado en una evaluación de lacapacidad de la organización para satisfacer ciertos requisitos mínimos. Tales requisitos fre-cuentemente tienen que ver con los temas estructurales básicos, tal como la seguridad de lospacientes y del personal, la capacidad del personal, la disponibilidad de agua y electricidad, elequipo básico necesario, los tipos de servicios proporcionados, etc. El otorgamiento de tal per-miso no se basa en ninguna opinión acerca de la calidad verdadera de los servicios proporcio-nados por la organización. Así se clasifica un establecimiento como un hospital o como unaclínica de cuidado ambulatorio una vez que se haya satisfecho el conjunto de requisitosoperativos. Estos requisitos pueden ser establecidos por uno o más decretos, leyes o reglamen-tos, los cuales pueden ser o no vigentes. También pueden existir requisitos para una estructuraespecífica de gobierno, capacidad financiera, informes o compromiso de regirse por las leyes ycódigos éticos relevantes. Por ejemplo, puede que el pago por servicios esté vinculado al estatuscomo distribuidor farmacéutico reconocido.

Las organizaciones y los profesionales de salud a menudo tienen que cumplir con ciertos crite-rios o reglamentos que les otorguen estatus como personas legalmente autorizadas para funcio-nar o ejercer dentro del alcance de una profesión dada de cuidado de la salud, tal como medicinao farmacología.

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Verificar que se cumplan las especificaciones de diseñoo mantenimiento

Los establecimientos y el equipo para el cuidado de la salud pueden presentar riesgos para lospacientes y el personal cuando no han sido diseñados correctamente o cuando no han sido man-tenidos de acuerdo a las especificaciones del diseño. Ejemplos del tipo de especificaciones dediseño que los establecimientos de salud a menudo tienen que cumplir incluyen lo siguiente:

◆ Disponibilidad del número requerido de salidas de emergencia debidamente ubicadas,

◆ Disponibilidad de alarmas de incendio y equipo de supresión,

◆ Disponibilidad de agua potable y electricidad,

◆ Protección adecuada contra la radiación,

◆ Mecanismos de seguridad para el desecho de materiales infecciosos,

◆ Protección contra el shock eléctrico para evitar lesiones relacionadas a equiposinadecuadamente mantenidos, y

◆ Equipos de laboratorio y de radiología debidamente calibrados.

Las especificaciones de diseño se pueden originar en muchas fuentes en un país, incluyendoorganizaciones o agencias públicas, privadas, profesionales y manufactureras.

Documentar la capacidad especial que tiene una organizacióno un profesional de salud

A medida que las organizaciones consiguen los recursos para proporcionar servicios especia-les, deben cumplir con ciertos criterios para ser designados como proveedores aprobados paraofrecer dichos servicios. Tal designación especial puede estar asociada con los servicios que seproveerán, tal como trasplantes de órgano y de tejido, cuidado de trauma, bancos de sangre,cuidado de situaciones críticas o diálisis renal. Asimismo, a medida que los profesionales desalud obtienen el conocimiento y las habilidades para proporcionar servicios nuevos, usar tec-nología nueva o ejercer en distintas situaciones, tienen que satisfacer ciertos criterios para quese les considere competentes en estas áreas. Dichas designaciones pueden expresar que la orga-nización o el profesional es la única fuente o la fuente preferida para ofrecer el servicio, o quese ha autorizado el pago por el servicio a la organización o al profesional. Tales designacionesfrecuentemente se usan para dirigir o limitar el acceso a ciertos servicios o para concentrar losrecursos escasos en un número limitado de situaciones designadas.

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Administrar el riesgo

Una organización de salud puede emprender varias actividades clínicas y administrativas paraidentificar, evaluar y reducir el riesgo de lesiones al paciente, el personal y los visitantes, asícomo el riesgo de pérdida para la organización misma. La eficacia de estas actividades se pue-de evaluar independientemente o dentro del contexto de un programa de gestión de la calidad.Tales programas pueden ser de valor al proporcionar la documentación ante el público respectoa la naturaleza de los riesgos que existen en una organización y la frecuencia verdadera de laocurrencia de varios tipos de lesiones. Este tipo de información también tiene valor para losfuncionarios públicos, las agencias que financian las pérdidas debido a incidentes y las fuentesque pagan por el cuidado.

Vigilar el sector privado

En los países que están privatizando los servicios de salud, existe una necesidad de que el go-bierno supervise el sector privado emergente. El control más efectivo incluye el uso de estándaresde rendimiento y control de la calidad, ya sea proporcionados directamente o mediante agen-cias no gubernamentales independientes. Un conjunto uniforme de controles o indicadores decalidad, tales como tasas de complicaciones quirúrgicas o medidas de satisfacción de los pa-cientes, proporcionará una comparación valiosa del rendimiento entre el sector público y elsector privado de la salud. Dicho control impedirá la sobrerregulación del sector privado y lalimitación de las estrategias de privatización.

Implementar nuevos entornos para ofrecer servicios

Un elemento común de la mayoría de las estrategias para la reducción de costos del cuidado dela salud es proporcionar los servicios necesarios en el entorno más eficaz y al costo más bajo.Por lo tanto, los servicios de salud se han trasladado cada vez más desde un entorno de cuidadointensivo a uno de cuidado ambulatorio, e incluso en el hogar del paciente, o a un entornocontratado para el cuidado a largo plazo. Estas estrategias requieren el control de la calidadpara asegurar que las reducciones deseadas en el costo del cuidado no limiten el acceso al cui-dado, no reduzcan la calidad del cuidado, ni aumenten los riesgos para el paciente o el perso-nal. Por ejemplo, el mover los servicios quirúrgicos a un entorno ambulatorio no deberá aumentarel riesgo de muertes relacionadas a la anestesia. Asimismo, los medicamentos que se propor-cionan en el hogar a una persona crónicamente enferma no deberán aumentar el riesgo de unerror relacionado a una técnica inadecuada en la administración de la droga simplemente por-que se cambió el entorno. Los estándares y controles de calidad similares en todo entorno queofrece servicios semejantes formarán y sostendrán estas estrategias.

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Tratar los temas públicos nacionales de la salud

La gestión de la calidad dedicada a temas críticos de salud pública, tales como el VIH/SIDA, elcuidado materno infantil, la desnutrición, la tuberculosis, y la atención integrada de las enfer-medades prevalentes en la infancia, es una estrategia apropiada en muchos países. Laacreditación de centros primarios de cuidado de la salud, redes u organizaciones de cuidadoadministrado, puede requerir que se logre una cobertura para el beneficiario con una tasa pre-determinada para los servicios preventivos. Un ejemplo podría ser un requisito que un total del80% de los niños cubiertos por la organización acreditada de cuidado administrado o el plan desalud sean inmunizados antes de cumplir un año de vida. La gestión de la calidad puedemejorar la eficacia de la organización y la administración de servicios, traer eficiencia a losprocesos del cuidado, reducir el trabajo repetido y el uso inadecuado de recursos escasos, me-jorar el rendimiento del personal y de la supervisión, y mejorar la educación del paciente y delpersonal. Frecuentemente tales experiencias de “demostración” establecen la base de un pro-grama nacional de salud pública duradero y de calidad.

Asignar los recursos limitados

El uso eficiente de recursos limitados de cuidado de la salud es una preocupación para las orga-nizaciones de salud y para los funcionarios públicos en todos los países. La asignación oreasignación apropiada de recursos limitados no es una tarea fácil. Tales decisiones se basanfrecuentemente en factores políticos, la evidencia de la necesidad mayor de los pacientes, lavoz más fuerte entre los profesionales de salud implicados y la evidencia de la presencia de lapericia y tecnología médica necesarias. Las decisiones para la asignación basadas en datos ob-jetivos de calidad tienen mayor aceptación y sostenimiento. Por ejemplo, si la duración de laestadía, las tasas de complicación y las tasas de mortalidad para un cierto tipo de cirugía sonmás bajas en un hospital comparado con otros hospitales que proporcionan este servicio, pare-cería lógico dirigir a los pacientes y los recursos a esta instalación en circunstancias de recur-sos limitados.

Crear centros de excelencia

Tal como se mencionó anteriormente en la discusión de la necesidad de asignar los recursoslimitados basado en determinaciones objetivas de calidad, tales datos también pueden usarsepara identificar esos hospitales y otros establecimientos donde los resultados del cuidado conciertos servicios son superiores. Tal identificación de resultados superiores servirá para dirigira los médicos, el personal clínico, los pacientes, los estudiantes, el financiamiento para la in-vestigación y la tecnología avanzada a estos centros. Dado que estos centros a menudo propor-cionan un volumen más grande de servicios en un área dada, típicamente logran mayoreficiencia, reduciendo en esta forma el costo por caso. El concepto del centro de excelenciatambién proporciona “puntos de referencia” o “mejores prácticas” para usar en las actividadespara mejorar la calidad en otros establecimientos.

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Formación de redes o sistemas nuevos de servicios

La integración de estructuras organizativas y servicios clínicos entre varios hospitales o entreun grupo diverso de organizaciones de salud, tal como un grupo de centros de salud de distritoy un hospital centralizado de referencia, tiene gran potencial para mejorar la coordinación yeficiencia del cuidado y reducir los costos administrativos. Una preocupación común en la for-mación de tales sistemas o redes es la variación en el rendimiento y la calidad entre los compo-nentes. La expresión “el todo es tan fuerte como su parte más débil” puede ser pertinente aquí.El desarrollo de una estructura unificada de gestión de la calidad es un primer paso importanteal tratar con esta preocupación. Además, la implementación de estándares uniformes para laadministración de información, la administración de recursos humanos, el control de infeccio-nes, el liderazgo y muchos otros procesos y funciones también son esenciales para el éxito dela red a largo plazo.

En resumen, el consenso de la naturaleza de la necesidad para un sistema de evaluación y ad-ministración de la calidad es el primer paso esencial en elegir un enfoque. Anteriormente sepresentaron algunas categorías amplias de la necesidad. Se pueden identificar y se deben in-cluir otras necesidades. El proceso para la evaluación de la necesidad debe incluir a todos losque tengan un interés pertinente, desde los pacientes hasta los funcionarios públicos de saludde nivel superior. Esto es aplicable si se lleva a cabo en un hospital o en el Ministerio de Salud.El proceso debe concluir con el establecimiento de prioridades respecto a las necesidades a sertratadas a corto y largo plazo. El próximo capítulo de esta monografía identificará y discutirálos distintos enfoques más eficaces para satisfacer éstas y otras necesidades identificadas, conénfasis particular en las estrategias de licenciatura, acreditación y certificación.

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III. Un enfoque para la evaluación de la calidad basado en estándares

Los estándares como una base para la evaluación

En el contexto de enfoques para la evaluación de la calidad, un estándar se define como unconjunto de expectativas explícitas, predeterminadas por una autoridad competente que descri-be el nivel aceptable de rendimiento de una organización.

Cuando se aplica a la licenciatura de un profesional médico u organización individual, el estándarse establece generalmente a un nivel diseñado para proteger la salud y seguridad públicas. Losestándares de acreditación o certificación, por otro lado, se diseñan como estándares óptimos yfactibles que, una vez cumplidos, producirán la mejor calidad posible en un sistema.

Los estándares se clasifican generalmente de acuerdo con los insumos (o las estructuras) de unsistema, los procesos que la organización lleva a cabo, o los resultados que se espera de sucuidado o servicios. La Figura 3-1 proporciona un resumen breve y un ejemplo de estos tiposde estándares. Los estándares pueden desarrollarse a partir de una variedad de fuentes, desdesociedades profesionales hasta paneles de expertos, desde los estudios de investigación hasta

Figura 3-1

Tipos y ejemplos de estándares

Los estándares de estructuraestructuraestructuraestructuraestructura tienen que ver con los insumos del sistema, tal como recursos humanos, eldiseño de un edificio, la disponibilidad de equipo protector personal para los trabajadores de salud, talcomo jabón, guantes y máscaras, y la disponibilidad de equipos y suministros, tales como microscopios yreactivos de laboratorio.

Los estándares de procesoprocesoprocesoprocesoproceso tienen que ver con las actividades o intervenciones que se llevan a cabo dentrode la organización para el cuidado del paciente o en la administración de la organización o su personal.Los estándares de proceso para un hospital o centro de salud pueden tratar con áreas tales como laevaluación y educación del paciente, la administración de medicamentos, el mantenimiento del equipo ola supervisión del personal. Recientemente, los cuerpos profesionales han desarrollado estándares explíci-tos de proceso llamados “pautas clínicas”. Tales pautas se basan en la evidencia médica científica (medi-cina basada en la evidencia). Las agencias gubernamentales, los aseguradores y los cuerpos profesionalesestán promoviendo su uso en la administración de condiciones clínicas comunes o de alto riesgo.

Los estándares de resultadoresultadoresultadoresultadoresultado tienen que ver con el efecto de las intervenciones utilizadas en un problemaespecífico de la salud y si se logró el propósito esperado de la actividad. Los ejemplos de resultados, tantopositivos como negativos, son la mortalidad de los pacientes, la curación de heridas sin complicacionestales como infección, el nacimiento de un niño saludable sin complicaciones, y la resolución de una infec-ción mediante el uso apropiado de terapia con antibióticos.

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Figura 3-2

Lista de verificación para evaluar un estándar

✔ ¿Se concentra en los pacientes o los clientes que reciben el cuidado o los servicios?

✔ ¿Tiene validez nominal y certeza demostrada?

✔ ¿Trata del rendimiento de funciones comunes o importantes de una organización de salud, tal comola administración de los pacientes, el liderazgo, el control de infecciones y la administración derecursos humanos?

✔ ¿Creen los expertos que es importante para ejercer o mejorar los resultados de la salud?

✔ ¿Es sujeto a la evaluación y cuantificación mediante un proceso interno o externo de evaluación?

✔ ¿Se puede aplicar uniformemente a todas las organizaciones de cierto tipo, tal como un hospital ouna clínica?

✔ ¿Es consonante con las leyes y reglamentos existentes?

✔ ¿Complementa algún estándar internacional existente, tal como aquellos publicados por la Organiza-ción Mundial de la Salud?

✔ ¿Es culturalmente sensible y apropiado?

✔ ¿Refleja lo que los expertos consideran las "mejores prácticas"?

✔ ¿Proporciona una estructura para incluir los avances en la práctica clínica o la tecnología?

✔ ¿Es lo suficientemente flexible como para ser revisado cuando sea necesario?

los reglamentos. Los estándares también pueden ser específicos para la organización, tal comoaquellos reflejados en las políticas y procedimientos clínicos de un hospital y las pautas para elejercicio clínico en la administración de emergencias. Los estándares quizás evolucionen a par-tir de un consenso sobre cuáles son las "mejores prácticas", dado el estado actual del conoci-miento y la tecnología.

Las características de un “buen” estándar

Existen muchos componentes de la prueba del tornasol para comprobar si un estándar logra supropósito de mejorar la calidad. Algunas preguntas que será útil considerar en el desarrollo,revisión o implementación de un estándar aparecen en la Figura 3-2, abajo.

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Los componentes de un estándar

Al escribir un estándar, es útil considerar tanto su intención como su propósito, así como tam-bién una expectativa de cómo se debe cumplir. Un estándar necesita ser claro, de modo quetodos los lectores entiendan cómo se llevará a cabo. Por ejemplo, un estándar que sólo expresa“se evaluarán los pacientes” proporciona muy poca información acerca de elementos esencia-les tales como los componentes de la evaluación, la oportunidad, o la capacidad del individuoque está haciendo la evaluación. Sería difícil asegurar cualquier grado de coherencia al aplicareste estándar en una organización de salud a menos que se ofrecieran más detalles. Un mejorestándar podría expresarse así: “los pacientes reciben un examen físico completo por parte deun médico o funcionario clínico dentro de las dos horas después de llegar a la clínica”. Loscomponentes de un “examen físico completo” se podrán delinear con mayor profundidad den-tro del estándar mismo o algún criterio, pauta o herramienta medible relacionada.

Otro componente importante del estándar es la descripción de cómo se medirá o clasificará elrendimiento; por ejemplo, ¿se espera que este estándar se cumpla el 100% de las veces? ¿Exis-te alguna excepción válida que necesita considerarse? Si se va a usar un estándar en una eva-luación externa de la calidad, tal como una inspección para la acreditación, ¿qué tipo demetodología para clasificación se usará? ¿Existen gamas de rendimiento que tienen que consi-derarse, tal como lo que aparece en una escala de tipo Likert de 5 puntos (por ejemplo, siemprese cumplió, generalmente se cumplió, algunas veces se cumplió, rara vez se cumplió y no secumplió)? El estándar debe considerar también qué tipo de evidencia de rendimiento se requie-re, tal como documentación en la historia médica del paciente o en los datos acumulados devigilancia de la calidad. El estándar descrito anteriormente que trata con el proceso de evalua-ción del paciente podría evaluarse usando una combinación de técnicas, incluyendo una auditoríade las historias, entrevistas con los pacientes y observaciones directas del médico clínico queestá haciendo la evaluación. Es útil considerar esta evidencia del rendimiento en el desarrollode un sistema de rendimiento conforme a estándares; de otro modo el estándar quizás puedaparecer bueno abstractamente, pero la organización tendrá pocas maneras de determinar si real-mente se implementa en la práctica diaria. Particularmente en los países en desarrollo, la de-pendencia de la extracción de datos de la historia clínica del paciente para determinar si se hacumplido un estándar puede ser insuficiente o de poca amplitud. El sistema de historias clíni-cas puede no ser lo suficientemente completo o constante como para lograr este propósito. Sinembargo, una variedad de fuentes de evidencia, incluyendo entrevistas con pacientes y perso-nal y observación directa de los procesos de la organización, proporcionará una visión máscompleta de su nivel de rendimiento conforme a los estándares.

Una vista general de los modelos para la evaluaciónde la calidad

Han tenido gran aceptación por muchos años en el sector de la salud tres enfoques primariospara la evaluación de la calidad del cuidado de la salud basada en estándares: la licenciatura, laacreditación y la certificación. Estos enfoques se han refinado con la experiencia para servirpropósitos diferentes y para proporcionar perspectivas diferentes en el nivel de la calidad lo-

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grada. Por ejemplo, los estándares de acreditación típicamente se establecen a un nivel factiblemáximo para estimular el mejoramiento a través del tiempo. Los criterios o los estándares quese usan para la licenciatura, por otro lado, típicamente se establecen en un nivel mínimo, quepermite con asegurar que la organización tenga los componentes esenciales necesarios paraproporcionar cuidado al paciente en un ambiente de mínimo riesgo a la salud y la seguridad. Lacertificación es un enfoque que puede tratar con profesionales individuales así como tambiéncon organizaciones o componentes de una organización (por ejemplo, servicios de laboratorioo radiología), tal como los estándares ISO 9000 que evalúan el cumplimiento con las especifi-caciones de diseño. La certificación puede incluir también una evaluación de la capacidad deuna organización para cumplir con ciertos estándares requeridos para recibir financiamientodel gobierno. La certificación del profesional de salud individual puede demostrar conocimien-tos profundos médicos y habilidades en una cierta área de especialización, tal como medicinade emergencia u obstetricia. La siguiente sección estudia cada enfoque y definición en mayordetalle.

La licenciatura

Tal como se describió anteriormente, la licenciatura siempre es otorgada por una entidad gu-bernamental o su agente designado, tal como un colegio que otorga licencias o una agenciareguladora (por ejemplo, un colegio estatal, provincial o nacional médico o de enfermería), ytrata los requisitos legales mínimos que las organizaciones de salud o profesionales médicosdeben cumplir para operar, cuidar al paciente o desempeñar sus funciones. A diferencia de laacreditación o la certificación, que se basan en estándares óptimos y factibles o en una demos-tración de conocimientos o capacidades especiales, el propósito de los requisitos para la licen-ciatura es proteger la salud y seguridad públicas básicas.

La licenciatura de profesionales médicosAl definir los requisitos legales necesarios para un médico u otro profesional de salud, losestándares de licenciatura restringen la práctica a personal cualificado que cuenta con los re-quisitos mínimos, tales como graduación de un programa educativo aprobado y aprobación deun examen que tiene como fin evaluar el conocimiento esperado de un profesional de salud.Entre los componentes de un programa de licenciatura para profesionales de salud podemosincluir lo siguiente:

◆ Examen de los credenciales de una persona para determinar si su educación y su expe-riencia cumplen con los requisitos legales,

◆ Inspección de programas educativos para determinar si los programas de capacitacióncumplen con los estándares requeridos,

◆ Administración de exámenes para probar las calificaciones profesionales,

◆ Otorgamiento de licencias basado en una reciprocidad preestablecida para solicitantesde otras jurisdicciones (por ejemplo, estados o provincias) o países.

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◆ Emisión de reglamentos que establecen estándares profesionales para ejercer la profe-sión,

◆ Investigaciones de acusaciones de infracción de estándares, que pueden producir larevocación o la suspensión de una licencia para ejercer.3

El desarrollo y uso uniforme de un idioma de estándares y definiciones constantes pueden serun problema en los países grandes y culturalmente diversos. Además, tal uniformidad debeaplicarse a la licenciatura de toda clase de profesionales de salud. Las agencias profesionales ygubernamentales participan frecuentemente en el establecimiento de los requisitos para talespolíticas y prácticas uniformes. En los Estados Unidos, la Federation of State Medical Boards(Federación de Colegios Médicos Estatales) y los colegios miembro usan el documento esta-blecido hace mucho tiempo, “A Guide to the Essentials of a Modern Medical Practice Act”(Una Guía para los Elementos Esenciales del Acta de la Práctica Médica Moderna) para guiarla adopción de nuevos decretos para el ejercicio de la profesión o las enmiendas a los decretosexistentes. Se deben considerar los dieciocho elementos clave que se tratan en la guía paracualquier país o jurisdicción que quiera establecer o mejorar su sistema de regulación de médi-cos y las leyes que se aplican al ejercicio de la profesión médica. De hecho, los conceptos ydeclaraciones generales de políticas que aparecen en la guía podrían aplicarse fácilmente a otrasclases de licenciatura para profesionales de salud. Las áreas cubiertas incluyen exámenes, re-quisitos para la licenciatura completa, otorgamiento de licenciatura provisoria y especial, ac-ciones disciplinarias contra los que tienen licencias, procedimientos para tratar a los profesionalesincapacitados o incompetentes, el ejercicio ilegal de la medicina y la reinscripción periódica.4

La licenciatura de las organizaciones de saludLos estándares de licenciatura tienen como fin definir el nivel de la calidad necesario para queel cuidado del paciente o los servicios de salud (por ejemplo, distribución de drogas en unafarmacia) se ofrezcan en forma segura. Estos estándares también definen las capacidades quese necesitan para que una organización de salud pueda anunciar al público que de hecho es unhospital o centro de salud. Por ejemplo, los estándares de licenciatura en una jurisdicción enparticular quizás requieran que un establecimiento de salud proporcione ciertos servicios, talescomo cirugía, exámenes de radiología, cuidado de enfermería para el paciente 24 horas al día,servicios de farmacia y servicios de laboratorio, para que pueda ser clasificada como un hospi-tal. A diferencia de la acreditación o la certificación, que generalmente son formas voluntariasde evaluación externa, la licenciatura siempre es obligatoria. Si el gobierno otorga una licenciaa una organización, esto significa que le da permiso para abrir y proporcionar cuidado o servi-cios al paciente. En los Estados Unidos, el proceso de licenciatura para un hospital, componen-te de hospital o centro de salud nuevo puede exigir también alguna demostración de que existela necesidad para este servicio en la comunidad local, de modo que los recursos para el cuidadode la salud se asignen apropiadamente. Esta demostración típicamente se conoce como “certi-ficado de necesidad”, en el cual una organización de salud somete amplias justificaciones porescrito a una autoridad reguladora, tal como un departamento de salud del estado o una comi-sión de planificación.

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Dependiendo del alcance de la licencia (organización o individuo) y de las leyes individualesdel país o jurisdicción, la licenciatura se otorga inicialmente basado en alguna forma de evalua-ción o examen externo, utilizando las capacidades o estándares mínimos. Los estándares, pornaturaleza, son específicos para un país o jurisdicción. Por ejemplo, en los países en desarrollo,los estándares de licenciatura para un hospital pueden tratar servicios básicos, tales como ladisponibilidad de agua potable 24 horas al día, la ropa de cama y otros insumos para las camas,y los servicios de laboratorio que pueden realizar los exámenes más comunes que se hacen enel país (por ejemplo, exámenes de malaria, exámenes de sangre). Los temas del edificio y deseguridad contra incendios, incluyendo el manejo de desechos peligrosos, se consideran fre-cuentemente en los estándares para licenciar una instalación de salud. La licenciatura puederenovarse automáticamente con el pago de una tarifa especificada, suponiendo que no se hayanidentificado ni dado a conocer problemas, o la renovación puede requerir inspecciones periódi-cas o la presentación de documentación.

Muchos países actualmente tienen algún sistema de licenciatura para las organizaciones de sa-lud y para los profesionales médicos, aunque debido a las restricciones de financiamiento o alcontrol pobre, puede que estos sistemas no sean siempre tan efectivos como debieran ser paraproteger la salud y bienestar públicos. Los inspectores que inspeccionan las instalaciones conel fin de otorgar licencias generalmente se concentran estrictamente en el cumplimiento porparte de la organización con el reglamento mínimo exigido y, a diferencia de los investigadorespara la acreditación, no creen que su función sea de consultoría y educación. El compartir las“mejores prácticas” de otras organizaciones de salud, o maneras innovadoras de cumplir conlos estándares y mejorar los procesos de la organización, típicamente no se fomenta en el cursode una inspección para otorgar una licencia. Mientras que los estándares de acreditación y cer-tificación se revisan periódicamente para permanecer al día con los cambios en las prácticas decuidado de la salud y en la tecnología, los requisitos para la licenciatura generalmente cambianpoco de año en año y exigen iniciativas legislativas o reguladoras, lo cual es un proceso políti-co mucho más difícil en muchos casos.

La evaluación de la eficacia de un mecanismo de licenciaturaLos países, al valorar sus mecanismos de la evaluación de la calidad para el cuidado de la sa-lud, pueden querer investigar en más detalle el alcance y la eficacia de su licenciatura de profe-sionales de salud y cómo se usa de hecho para proporcionar servicios de cuidado de la salud.La entidad que otorga licencias puede lograr realizar su trabajo dentro de la estructura legaldefinida, aunque el propósito de la licenciatura, que es proteger la salud y seguridad públicas,no se haya cumplido completamente. La Figura 3-3 resume los elementos y preguntas que unpaís o jurisdicción pueda encontrar útil considerar en la evaluación de la eficacia de sus meca-nismos para otorgar licencias a los profesionales de salud.

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La recaudación y comprobación de credenciales

La recaudación, comprobación y uso de credenciales profesionales es a menudo un mecanismode calidad definido por una organización individual de salud, pero en algunos países puedetambién encontrarse entre los requisitos para la licenciatura. Los credenciales profesionalesgeneralmente incluyen instrucción, educación, experiencia y licenciatura. El proceso de obte-ner, verificar y evaluar la capacidad del profesional de salud para proporcionar servicios espe-cíficos al paciente frecuentemente se conoce como “uso de credenciales”. Por ejemplo, unmédico puede tener una licencia para ejercer medicina en una cierta jurisdicción, tal como unpaís, estado o provincia, pero un hospital específico puede limitar el alcance de ese ejerciciobasándose en la educación y habilidades demostradas para realizar un procedimiento específi-co para el cuidado del paciente. El hospital puede determinar que sólo los médicos que hayandemostrado un nivel de habilidad y capacidad, habiendo hecho un número determinado de

Figura 3-3

Los temas que deben considerarse al evaluar los mecanismos paraotorgar licencias a los profesionales de salud

◆ ¿Qué sistemas se están usando para dar licencias a todas las categorías de profesionales de salud,incluyendo médicos, enfermeros, farmacólogos, terapeutas, etc.?

◆ ¿Proporciona el sistema la comprobación de la fuente primaria de los credenciales de cada profesio-nal, incluyendo la graduación de un programa educativo aprobado?

◆ ¿Exige y mantiene la organización de salud, tal como un hospital o centro de salud que emplea aestos profesionales, la documentación escrita de su licencia actual?

◆ ¿Pueden los profesionales ejercer sólo dentro del alcance definido en sus licencias, y se trata estetema consecuentemente de alguna manera organizada, tal como mediante un mecanismo de creden-ciales o por descripciones escritas de trabajo? Por ejemplo, si el hospital no emplea a un farmacólogolicenciado para administrar su farmacia y distribuir medicamentos, ¿puede un técnico, enfermero omédico llevar a cabo estas tareas legalmente?

◆ ¿Qué mecanismos existen, tal como la supervisión de personal y el control de la garantía de calidad,para asegurar que el personal esté ejerciendo dentro de su alcance legal, nivel de competencia de-mostrado y descripción definida del trabajo?

◆ ¿Cómo se investigan las quejas respecto a específicos individuos licenciados?

◆ ¿Cuál es el sistema para la revocación y la renovación de la licenciatura?

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procedimientos de endoscopía, tienen suficientes credenciales como para realizar este procedi-miento en el hospital. La revisión de credenciales es un proceso continuo para reexaminar lacapacidad y la competencia de una persona. Las ventajas del enfoque de revisión de credencia-les son que se basa típicamente en la autorregulación dentro de la profesión y de la organiza-ción de salud, y que puede promover mejoramiento, educación y responsabilidad profesionalcontinua.

La acreditación

La acreditación generalmente es un programa voluntario, patrocinado por una agencia no gu-bernamental, en el cual revisores externos y colegas evalúan si una organización de salud cum-ple con los estándares de rendimiento preestablecidos. La acreditación trata de la capacidad dela organización en vez de la de un profesional individual o su rendimiento. A diferencia de lalicenciatura, la acreditación se concentra en estrategias de mejoramiento continuo y en el logrode estándares óptimos de calidad en vez de la adherencia a estándares mínimos que tienen comofin asegurar la seguridad pública.

Los estándares de la acreditación son desarrollados típicamente por un consenso de expertos decuidado de la salud, y son revisados periódicamente para permanecer al día con las ideas másmodernas de la calidad del cuidado de la salud, los avances en la tecnología y los tratamientosy los cambios en las políticas de salud. Dependiendo del alcance y la filosofía del programaindividual de acreditación, los estándares de acreditación pueden ser un enfoque de “sistemas”,que se organiza en torno a las funciones y procesos clave de los pacientes, tal como la evalua-ción del paciente, el control de infecciones, la garantía de calidad y la administración de infor-mación. Por otra parte, los estándares se pueden agrupar por departamento o servicio dentro deuna organización de salud, tal como enfermería, farmacia y servicios de radiología.

Los propósitos principales de la acreditación incluyen lo siguiente:

◆ Mejorar la calidad del cuidado de la salud estableciendo metas óptimas para las organi-zaciones de salud en el cumplimiento con los estándares,

◆ Estimular y mejorar la integración y administración de los servicios de salud,

◆ Establecer una base de datos comparativa de las organizaciones de salud capaces decumplir con estándares o criterios selectos de estructura, proceso y resultado,

◆ Reducir los costos del cuidado de la salud concentrándose en una mayor eficiencia yefectividad de los servicios,

◆ Proporcionar educación y consultoría a las organizaciones, administradores y profesio-nales de salud respecto a estrategias para el mejoramiento de la calidad y las “mejoresprácticas” en el cuidado de la salud,

◆ Reforzar la confianza del público en la calidad del cuidado de la salud, y

◆ Reducir los riesgos asociados con lesiones e infecciones para los pacientes y elpersonal.

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Para tomar una decisión sobre la acreditación con respecto a la capacidad que tiene una organi-zación de salud para cumplir con los estándares publicados de rendimiento, un equipo de revi-sores capacitados y colegas o investigadores lleva a cabo una evaluación local de la organizacióna intervalos preestablecidos, típicamente cada dos o tres años. Dependiendo del diseño y laspolíticas del programa de acreditación, estas evaluaciones o inspecciones locales se puedenllevar a cabo con notificación previa o sin notificar a la organización. Existen ventajas y des-ventajas para ambos enfoques. Cuando la organización de salud recibe aviso de las fechas deinspección, puede asegurarse de que sus directores y personal clave estén presentes y disponi-bles para participar en el proceso, promoviendo así las oportunidades óptimas para consultoríay educación con el equipo de inspección. Por otra parte, cuando la organización conoce lasfechas exactas que el equipo tiene programadas, puede haber una tendencia de que la organiza-ción haga un esfuerzo de última hora para “verse bien” para la inspección, tal como una lim-pieza adicional de la instalación, dificultando en esta forma que el equipo de inspeccióndetermine las prácticas y operaciones normales. A pesar del enfoque utilizado en planificar laevaluación local, un equipo de inspección bien capacitado y cuidadoso mirará más allá de lasapariencias superficiales para determinar si la organización de salud cumple con una ampliagama de estándares organizativos y de cuidado del paciente.

Los inspectores típicamente emplean una variedad de estrategias de evaluación para determi-nar si la organización de salud cumple con los estándares relacionados con los sistemas y lasfunciones clave de cuidado, tal como el cuidado del paciente, el control de infecciones, la ad-ministración del ambiente, la administración de recursos humanos y la garantía de calidad. Porejemplo, el equipo de inspección puede revisar documentos escritos, tales como planes de ope-ración y presupuestos, políticas y procedimientos clínicos, como ser el manejo de emergenciasobstétricas, o procedimientos de operación estándar para llevar a cabo ciertas pruebas del labo-ratorio. Además de la revisión de documentos, los inspectores frecuentemente entrevistarán alíderes de la organización, personal clínico, empleados y pacientes para determinar el rendi-miento de la organización y el cumplimiento de los estándares. Por ejemplo, un inspector pue-de decidir entrevistar a un paciente acerca de su nivel de satisfacción con el cuidadoproporcionado por la organización, así como también preguntarle al paciente cómo la organi-zación podría mejorar su cuidado o servicios. Los líderes, incluyendo los miembros del cuerpodirectivo y la administración de la organización, pueden ser entrevistados para obtener infor-mación acerca de los procesos y de cómo han sido diseñados para cumplir con los estándaresrelacionados con la planificación, el presupuesto, las actividades de garantía de calidad y laadministración de recursos humanos. El personal clínico puede ser entrevistado acerca de pro-cesos de cuidado del paciente, tales como la evaluación del paciente, el uso de medicamentos oexámenes diagnósticos.

Los inspectores de acreditación generalmente visitan los edificios de la organización de salud ylas áreas dedicadas al cuidado del paciente para evaluar los estándares relacionados con la se-guridad completa del edificio, el manejo de desechos, el mantenimiento y limpieza generales,la administración de equipos y suministros, el control de infecciones, la seguridad contra in-cendios y la preparación para emergencias. Los servicios de diagnóstico, tales como el departa-mento de radiología y el laboratorio, se evalúan también con respecto a seguridad, eficacia,control de la calidad y administración del equipo. Los servicios de apoyo, tales como dietética,farmacia y terapia de rehabilitación, son áreas que también se incluyen en la inspección para laacreditación de un hospital o centro de salud. Las actividades o componentes típicos de una

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Figura 3-4

Los enfoques típicos de evaluación que se usan para llevar a cabouna inspección para la acreditación

La mayoría de los cuerpos de acreditación para el cuidado de la salud utilizan una variedad de enfoquesde evaluación durante la inspección local para determinar el cumplimiento o el rendimiento de la organiza-ción de salud respecto a los estándares aplicables de estructura, proceso y resultado. Estos métodospueden incluir cualquier combinación de lo siguiente:

◆ Entrevistas con los líderes,

◆ Entrevistas con el personal clínico y de apoyo,

◆ Entrevistas con el paciente y su familia,

◆ Observación del cuidado y los servicios proporcionados para el paciente,

◆ Visita del edificio y observación de las áreas dedicadas al cuidado del paciente, las instalaciones deledificio, la administración del equipo y los servicios de exámenes diagnósticos,

◆ Revisión de documentos escritos tales como políticas y procedimientos, planes y documentos decapacitación y orientación, presupuestos y planes de garantía de calidad,

◆ Evaluación del logro de la organización de medidas de resultados específicos (por ejemplo, tasas deinmunización, tasas de infecciones adquiridas en el hospital, satisfacción del paciente) medianteuna revisión y discusión de las actividades de supervisión y mejoramiento, y

◆ Revisión de las historias clínicas de los pacientes.

inspección para la acreditación de una organización de salud se presentan en la Los hallazgosde la evaluación de los inspectores luego se analizan para determinar si el hospital o centro desalud cuenta con un mínimo aceptable de cumplimiento para otorgarle la acreditación. Una delas ventajas del enfoque de acreditación es que combina la evaluación y los hallazgos de múl-tiples inspectores en una sola impresión respecto al cumplimiento con los estándares y la cali-dad general del cuidado. Dado que el foco se encuentra en el mejoramiento continuo de lossistemas y procesos de la organización, la inspección local a menudo ofrece consultoría y edu-cación y también tiene el carácter de evaluación. Los inspectores a menudo pueden ofrecerrecomendaciones con respecto a las “mejores prácticas” que se usan en otras organizacionessemejantes u ofrecer sugerencias acerca de los enfoques de la calidad que la organización qui-zás podría adoptar en el futuro. Por ejemplo, un inspector podría sugerir una estrategia paradisminuir el tiempo que las mujeres tienen que esperar para ser atendidas en la clínica de plani-ficación familiar.

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El mínimo para determinar si la organización de salud recibirá la acreditación se debe basar enreglas preestablecidas que se apliquen consecuentemente, de manera que un programa deacreditación pueda mantener su credibilidad y contar con la confianza del público y de los pro-fesionales de salud. Es esencial establecer procesos para proteger la decisión acerca de laacreditación contra influencias políticas y profesionales. Un mecanismo para alcanzar esto esla publicación y distribución de la explicación de la intención de los estándares, así como tam-bién de las reglas para la toma de decisiones, de modo que todas las personas u organizacionesinteresadas sepan exactamente qué nivel de cumplimiento con los estándares se necesita paralograr la acreditación.

Dependiendo de sus reglas específicas, un programa individual de acreditación puede utilizarvarios tipos de decisiones de acreditación o premios para indicar el nivel de rendimiento con-forme a estándares de la organización de salud. Por ejemplo, la Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta de Acreditación de Organiza-ciones de Salud), el cuerpo más grande de acreditación para el cuidado de la salud en los Esta-dos Unidos, designa una organización como acreditada con distinción, acreditada con o sinrecomendaciones de Tipo I (una forma de recomendación que exige medidas correctivas), con-dicionalmente acreditada o no acreditada.5 Otros cuerpos de acreditación para el cuidado de lasalud pueden conceder la acreditación por un período de tiempo, por ejemplo, de uno a tresaños, como una manera de diferenciar entre los distintos rendimientos con estándares de orga-nizaciones acreditadas. Frecuentemente se establece que se necesita alguna medida posterior uoportunidades para el mejoramiento durante el curso de una inspección para la acreditación. Laorganización de salud recibe un informe escrito detallado que, dependiendo de las políticas delcuerpo de acreditación, puede publicarse o no para el público. Además, normalmente tambiénse da alguna forma de designación, premio o certificado especial a la organización.

Se debe considerar, desarrollar e implementar una serie de elementos esenciales para asegurarla eficacia y el sostenibilidad de un programa de acreditación.6 Estos elementos se presentan enla Figura 3-5. Cada uno de estos elementos es intrínseco al éxito del programa de acreditacióny, en el último análisis, no debe medirse respecto al número de organizaciones que acreditasino más bien respecto al impacto que tiene en estimular mejorías en el cuidado que reciben elpaciente y la comunidad.

Los componentes de un sistema de acreditación

Primero, es necesario determinar la misión y la filosofía así como la infraestructura y la auto-ridad para el programa; por ejemplo, ¿será el cuerpo de acreditación una entidad gubernamen-tal o no gubernamental? ¿Quiénes serán las personas clave que tomarán las decisiones? ¿Habráun comité especial encargado de promulgar estándares y tomar decisiones respecto a laacreditación? La mayoría de los cuerpos de acreditación procuran que los profesionales de sa-lud tengan una función activa en el desarrollo e interpretación de estándares, para asegurar elcompromiso profesional con las metas y objetivos del programa de acreditación. Es importanteconsiderar si la acreditación será voluntaria o exigida por la ley y los reglamentos, y si elfinanciamiento o el reembolso de costos estará vinculado a la acreditación.

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Figura 3-5

Los componentes de un sistema exitoso de acreditación

Sistema deacreditación

para el cuidadode la salud

Misión yfilosofía

Base de datosde acreditación

Operacionesen el campo

Metodología yreglas para la toma

de decisiones

Sostenibilidad yfinanciamientodel programa

Infraestructuray autoridad deacreditación

Estándares derendimientopublicados

Los estándares relevantes y los objetivos medibles son esenciales para lograr el mejoramientoesperado en la calidad del cuidado de la salud. Los estándares de acreditación, a diferencia delos estándares mínimos para la licenciatura diseñados para proteger la seguridad pública, de-ben fomentar entre las organizaciones de salud el mejoramiento continuo de la calidad, tenien-do en cuenta las limitaciones de los recursos. La filosofía que dice “hacer lo mejor con losrecursos disponibles”, tiene especial importancia en los países en desarrollo donde las limita-ciones de recursos pueden tener un impacto significativo en la capacidad de la organizaciónpara lograr óptimo rendimiento. Si los estándares establecidos son muy altos y no realistas, lasorganizaciones se sentirán desmoralizadas y no motivadas para tratar de cumplirlos; sin embar-

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go, los mejoramientos en incrementos pueden ser posibles y deben ser recompensados. El Ca-pítulo IV trata en más detalle las consideraciones para el desarrollo, distribución, análisis yrevisión de estándares.

Un tercer ingrediente esencial en el desarrollo de un programa efectivo de acreditación es laadministración de las operaciones en el campo. Esto incluye la supervisión de los inspectoresy su capacitación, la consultoría con la organización de salud antes de la inspección, por ejem-plo mediante seminarios educativos, y los procesos asociados con llevar a cabo inspeccioneslocales. Los componentes específicos que deben considerarse con respecto a la administraciónde las operaciones de campo incluyen lo siguiente:

◆ Selección y capacitación de revisores o inspectores colegas,

◆ Supervisión y educación continua de los inspectores,

◆ Educación y consultoría acerca de los estándares para las organizaciones de salud,

◆ Procesos de pre-inspección: solicitud, programación de horario, notificación y arregloslogísticos (por ejemplo, el viaje del inspector) para inspecciones locales,

◆ Desarrollo de una metodología estandarizada de evaluación para valorar el rendimientode los estándares,

◆ Inspecciones locales llevadas a cabo a intervalos preestablecidos,

◆ Procesos utilizados por los inspectores para documentar y clasificar sus hallazgos, y

◆ Análisis de los hallazgos del inspector después de la inspección.

Es necesario contar con un marco de referencia para la toma de decisiones de acreditaciónpara garantizar que el proceso sea justo, válido y creíble. Esta estructura debería considerar losiguiente:

◆ Niveles mínimos de rendimiento publicados para lograr la acreditación,

◆ Niveles o tipos de premios de acreditación (por ejemplo, acreditación básica, interme-dia o avanzada, o acreditación “excelente”),

◆ Reglas respecto a si será necesario contar con evaluaciones posteriores o medidascorrectivas,

◆ Formato y distribución del informe de acreditación, y

◆ Políticas respecto a la publicación de los hallazgos durante el proceso de acreditación.

En tanto que el programa de acreditación produzca sus evaluaciones, analice sus hallazgos,tome las decisiones de acreditación y almacene la información, surgirá una base de datos deacreditación. Esta base de datos puede proporcionar datos acumulados útiles que señalarán enqué áreas muchas organizaciones están cumpliendo con los estándares esperados así como iden-tificarán áreas de problemas u oportunidades para el mejoramiento. Por ejemplo, los datos acu-mulados podrían revelar que la función de administración de farmacia y distribución de drogas

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es la deficiencia más común en el 60% de los hospitales inspeccionados. Estos datos puedenproporcionar un testimonio poderoso a aquellos que dictan políticas públicas. Tal informaciónpuede ser útil para identificar tanto las prioridades para los recursos como las necesidades paraeducación adicional y ayuda técnica. Además, las organizaciones de salud también tienen unaoportunidad de establecer un “punto de referencia” con sus resultados en comparación a aque-llos de otras organizaciones semejantes, proporcionando un incentivo para el mejoramiento delrendimiento. Estos datos de referencia pueden ayudar también a informar al público, ayudar enla elección del consumidor y alentar la presión local para mejorar los servicios de salud.7

Finalmente, se debe considerar la interrogante de la sostenibilidad del programa de acreditación,incluyendo la factibilidad financiera para que el programa se convierta en una institución yprospere. El desarrollo inicial del programa puede ser financiado por fundaciones, agencias degobierno y agencias de donaciones; sin embargo, la mayoría de los programas exitosos even-tualmente requieren que las organizaciones de salud que deseen ser acreditadas paguen por losservicios asociados con el logro de este reconocimiento, tal como los costos de la inspecciónlocal, de la educación y de las publicaciones. Más allá del valor intrínseco que la organizacióny sus líderes encuentran al cumplir con los estándares y al mejorar continuamente los serviciosde salud, a menudo son las fuerzas de mercado las que agregan el incentivo financiero de man-tener la acreditación una vez lograda. Por ejemplo, en los Estados Unidos la acreditación amenudo está vinculada con el reembolso gubernamental, de seguros y otros reembolsos de ter-ceros por medios formales o informales, tal como el reconocimiento de parte de la Health CareFinancing Administration (Oficina de Administración de Financiamiento del Cuidado de laSalud) de hospitales acreditados que cumplen con los requisitos para la participación en el pro-grama de Medicare. En los países donde muchas de las organizaciones de salud pertenecen al yson administradas por el gobierno, puede que aquellos que dictan las políticas quieran conside-rar alguna forma de incentivos financieros o bonos opcionales que recompensen a las organiza-ciones que logran un nivel alto de rendimiento conforme a estándares.

Uno de los puntos fuertes más importantes del enfoque de la acreditación es el apoyo de activi-dades continuas de mejoramiento por medio de la consultoría y la educación, además de laevaluación, en vez de depender de una metodología punitiva con la inspección. Al prepararsepara una inspección para la acreditación, una organización de salud se autoevalúa para deter-minar si cumple con los estándares así como para identificar las oportunidades para el mejora-miento. La autoevaluación misma puede proporcionar a los administradores y al personal clínicoinformación importante acerca de la organización. Dado que expertos en el cuidado de la saludgeneralmente desarrollan estándares mediante un proceso de consenso, es más probable que seuse un sentido de compromiso. Dado que el fin es que los estándares de acreditación sean ópti-mos y factibles en vez de mínimos, se pueden revisar y actualizar basado en la introducción denuevos modelos de servicios (por ejemplo, el cuidado basado en la comunidad), políticas pú-blicas, conceptos de garantía de calidad y mejoramiento, y tecnología para el cuidado de lasalud.

¿Puede la acreditación del cuidado de la salud funcionar exitosamente en los países en desarro-llo donde a menudo ha existido poco o nada de evaluación externa? ¡La respuesta es un sírotundo! El Apéndice A describe el nacimiento de un programa de acreditación de hospitalesde esta clase en Zambia, un país en desarrollo en el sur de África central, donde la mayoría delos hospitales del país pertenecen al gobierno y, previo a la acreditación, fueron evaluados ex-

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ternamente en forma no estructurada respecto a la calidad. El Apéndice B incluye un cuadroque compara varios modelos de acreditación tanto en países desarrollados como en aquellos endesarrollo. Se recomienda que los lectores que estén interesados en obtener más informaciónsobre un programa específico de acreditación escriban o llamen a estos cuerpos de acreditación,y/o estudien la información acerca del programa publicada en los sitios web del Internet.

Finalmente, se debe señalar una variedad de programas voluntarios que estudian uno o másaspectos de una organización contra un conjunto de estándares o criterios, y que dan a la orga-nización un certificado de “acreditación”. Un ejemplo de un proceso de “acreditación infor-mal” es el certificado del Hospital Amigo del Niño bajo el programa de UNICEF para fomentarla lactancia materna. En la Figura 3-6 aparecen otros ejemplos de programas de acreditación deorganizaciones que se dirigen a un servicio o especialización en particular.

Figura 3-6

Ejemplos de tipos de programas de acreditación con un foco específico

HOSPITALES AMIGOS DEL NIÑOLa Iniciativa de Hospitales Amigos del Niño es un proyecto mundial de la Organización Mundial de laSalud y UNICEF. La meta de la iniciativa es reconocer a hospitales y centros de nacimiento que siguenpasos especiales para ofrecer un ambiente óptimo para la lactancia materna. Aproximadamente 14.000hospitales en el mundo han recibido este prestigioso premio para ganar el premio “Amigo del Niño”. Lasorganizaciones deben demostrar que han implementado los “diez pasos para la lactancia exitosa”. Hayque seguir tres pasos principales en este proceso. Primero un centro de nacimiento decide trabajar paraconvertirse en un centro “Amigo del Niño” y compromete con el proceso presentando una solicitud (inclu-yendo una carta de intención, un honorario anual y un cuestionario completado de autoevaluación) para lainiciativa de hospitales “Amigos del Niño”. Luego, después de recibir el certificado de intención, el centrotrabaja para implementar los diez pasos. El equipo de inspectores “Amigo del Niño” entonces lleva a cabouna evaluación local y el Colegio Evaluador Externo hace su evaluación.

PROGRAMA “GOLD STAR” EN EGIPTOEl Ministerio de Salud y Población Egipcio (MSP) tiene una red de 3.800 establecimientos clínicos. En1987, el Ministerio empezó un mejoramiento completo de sus servicios e instalaciones de planificaciónfamiliar. En 1993, estableció un programa de mejoramiento de la calidad en ciertas clínicas selecciona-das. Este programa enfatiza la capacitación para estandarizar la calidad del cuidado y un enfoque orienta-do hacia el consumidor, con el fin de mejorar los servicios y elevar la satisfacción de los clientes. Unaclínica que gana la calificación “GOLD STAR” (estrella de oro) se encuentra entre las mejores unidades delMSP.

Las clínicas se supervisan y evalúan según una lista de revisión completa de 101 indicadores de calidad.Las clínicas se evalúan cada trimestre según los indicadores de calidad. La clínica gana la calificación“GOLD STAR” si logra una calificación con el 100% de satisfacción de los estándares de calidad por dostrimestres consecutivos, y retiene su “GOLD STAR” si mantiene esa calificación en evaluaciones trimestra-les posteriores.

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Figura 3-6 continuá

La certificación

Aunque a menudo se usa la certificación intercambiablemente con la acreditación, existe unadiferencia importante. La acreditación se aplica sólo a las organizaciones de salud, en tanto quela certificación puede aplicarse también a profesionales individuales, tales como médicos, en-fermeros u otros profesionales o trabajadores de salud. La certificación es el proceso medianteel cual una agencia autorizada, generalmente una agencia gubernamental o colegio de certifi-cación de una sociedad profesional, otorga reconocimiento a aquellos profesionales o trabaja-dores que hayan cumplido con ciertos requisitos preestablecidos. Estos requisitos a menudoincluyen la graduación de un programa aprobado, el desempeño aceptable en un examen o se-rie de exámenes de calificación y/o el cumplimiento de una cantidad dada de trabajo.8

PROQUALIEl proyecto PROQUALI es un sistema completo que acredita las unidades de salud reproductiva de loscentros de salud comunitarios en el nordeste de Brasil. Este proyecto es una iniciativa de trabajo en cola-boración con el Programa de la Universidad Johns Hopkins para la Educación Internacional en SaludReproductiva (JHPIEGO), el Center for Communication Programs de Johns Hopkins (el Centro para Pro-gramas de Comunicación), y los departamentos de salud de los estados de Bahía, Ceara y Brasil.

El proyecto integra ayuda y capacitación técnica al nivel del centro de salud en las áreas de habilidadesclínicas, información, educación, comunicación y administración. Un total de 61 criterios y listas de revi-sión interna y externa cubre el suministro de servicios, prevención de infecciones, comunicacióninterpersonal y consejería, información, educación y comunicación. Los equipos de acreditación del esta-do visitan las unidades de salud reproductiva de las clínicas participantes cada 6 a 12 meses. Las clínicasque logran una calificación del 100% son acreditadas y pueden desplegar un sello de calidad y se promo-verán en las campañas de la comunidad.

HOSPITALES Y CLÍNICAS “AMIGOS DE LA MADRE”La Coalición para Mejorar los Servicios de Maternidad (CIMS) es una coalición de personas y organizacio-nes nacionales preocupadas por el cuidado y el bienestar de las madres, los bebés y las familias. Elmodelo basado en evidencia se concentra en la prevención y el bienestar como alternativas a exámenes,diagnósticos y programas de tratamiento de alto costo. Uno de los diez pasos es incorporar los diez pasosde la Organización Mundial de la Salud/UNICEF, llamados los “Diez Pasos de la Iniciativa de los Hospita-les Amigos del Niño”, para promover la lactancia materna exitosa. Para recibir la designación CIMS de“amigo de la madre”, un hospital, centro de nacimiento o servicio para nacimiento en el hogar tiene quellevar a cabo los principios filosóficos satisfaciendo los diez pasos de cuidado “amigo de la madre”.

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La certificación de médicos y otros profesionales de salud

En muchas especialidades médicas, tales como cirugía, medicina interna o neurología, la certi-ficación la otorga un colegio de especialización profesional a aquellas personas que cumplencon los estrictos requisitos de capacitación avanzada de acuerdo con los estándares educacio-nales establecidos y los conocimientos y habilidades especializadas que pueden verificarsemediante exámenes exhaustivos. Este mecanismo proporciona un medio para asegurar al pú-blico que un médico que declara ser un especialista cuenta verdaderamente con la capacidadconfirmada mediante una evaluación profesionalmente aceptada. En colaboración con otrasagencias u organizaciones involucradas, los colegios de especialización también pueden parti-cipar en el mejoramiento de la calidad de la educación médica elevando los estándares de laeducación médica de los alumnos graduados y aprobando las instalaciones médicas para la ins-trucción de la especialización. Generalmente, los cuerpos directivos de los colegios de especia-lización están compuestos por especialistas calificados en el campo particular representado porese colegio, de modo que existe un sistema de autorregulación entre los profesionales expertos.En algunos países, esta designación se puede reconocer también por medio de un reglamento olicenciatura; por ejemplo, una autoridad reguladora puede conceder una licencia para practicarcirugía, en vez o además de la que otorga el colegio de certificación de una sociedad profesio-nal.

Así como en el caso de la licenciatura de las personas, el proceso de certificación se beneficiacon estándares claros, definiciones precisas y procesos estandarizados. Esto es especialmentecierto cuando la certificación es nueva en un país, o cuando un área nueva de medicina o ejer-cicio clínico desea establecer un programa de certificación. En los Estados Unidos, todos loscolegios de especialización médica han sido aprobados oficialmente por las decisiones toma-das por el American Board of Medical Specialties (ABMS) (Colegio Estadounidense de Espe-cialización Médica) y la American Medical Association (AMA) (Asociación MédicaEstadounidense) en un esfuerzo de colaboración de parte de los dos cuerpos para estandarizarlos enfoques de los colegios de especialización. Al evaluar los estándares y procedimientos deun colegio de especialización médica nuevo o existente, el comité que vincula ambas organiza-ciones usa la edición actual de “Essentials for Approval of Examining Boards in MedicalSpecialties” (Aspectos Esenciales para la Aprobación por los Colegios Examinadores de Espe-cializaciones Médicas), que es un documento que se ha revisado muchas veces desde su prime-ra publicación en 1934. Los colegios nuevos de especialización deben pasar por un procesoriguroso de solicitud y revisión, y demostrar que el establecimiento de un colegio de especiali-zación representa un campo claro y bien definido de la práctica médica, tal como aquel defini-do por el Colegio Estadounidense de Genética Médica, el miembro más nuevo del ABMS. Parapoder ejercer en este campo nuevo, los profesionales deben recibir capacitación adicional porsobre la que se incluye en el programa de capacitación establecido. Una colegio de especializa-ción debe detallar también cómo propone valorar las calificaciones de los profesionales indivi-duales que certificará. El colegio nuevo también debe demostrar que existe una ampliaaceptación profesional dentro de la especialización médica y que el establecimiento de un pro-grama de certificación promoverá y mejorará el reconocimiento de un solo estándar en la pre-paración para el ejercicio de la profesión.

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Es importante considerar el tema de recertificación cuando se establece esta forma de mecanis-mo de calidad, dado que el conocimiento y la habilidad continua no pueden asegurarse necesa-riamente sin algún sistema de comprobación a intervalos periódicos. La mayoría de los colegiosmédicos de especialización en los EE.UU. exigen por esta razón recertificaciones a intervalosde 7 a 10 años. La recertificación puede estar supeditada al cumplimiento de ciertos requisitostales como los siguientes:

◆ Experiencia profesional continua, tal como mediante la documentación de un cierto nú-mero de horas de ejercicio profesional cada año,

◆ Evaluación de habilidades y pericia, tal como exámenes periódicos de conocimiento ojuicio clínico, o de una habilidad específica para hacer procedimientos,

◆ Evaluación del rendimiento, tal como una evaluación de las historias clínicas autenticadasde los casos en un cierto período de tiempo, y/o

◆ Evaluación de los resultados clínicos.

La mayoría de los cuerpos de certificación tienen la autoridad para retirar o retener larecertificación si una persona no aprueba los exámenes de recertificación o demuestra defi-ciencias de mucha importancia en el desempeño profesional. Una limitación de este sistema esque no incluye un estudio de los verdaderos procesos proporcionados por un médico a sus pa-cientes, ni se consideran específicamente los resultados de los pacientes.

Además de las formas establecidas por mucho tiempo para la certificación en especializacionesmédicas realizadas por los colegios de especialización médica, en años recientes las organiza-ciones profesionales han comenzado a evaluar la capacidad de las personas en el contexto delas condiciones y ambiente verdaderos de ejercicio de la persona. Por ejemplo, la AMA intro-dujo un sistema basado en estándares para la evaluación de médicos particulares llamado elAmerican Medical Accreditation Program o AMAP (Programa de Acreditación Médica Esta-dounidense). Aunque esta iniciativa usa el término “acreditación”, porque evalúa profesionalesmédicos individuales en vez de organizaciones de salud, este mecanismo sigue muy de cerca ladefinición de la certificación utilizada en esta monografía y, por lo tanto, se considera en estasección. El AMAP es un mecanismo voluntario de evaluación que mide y evalúa a médicosindividuales utilizando estándares, criterios y el rendimiento de los colegas en cinco áreas en elámbito nacional:

◆ Credenciales, inclusive la fuente primaria de información verificada,

◆ Capacidad personal, incluyendo la conducta ética y la participación documentada en laeducación médica continuada, y la autoevaluación del rendimiento,

◆ El ambiente del cuidado, incluyendo la evaluación del sitio donde se ejercen las activi-dades y la revisión de las historias clínicas,

◆ El proceso clínico, incluyendo las medidas estandarizadas de los procesos clave de lospacientes, tales como exámenes de diagnóstico y tratamiento apropiado, y

◆ Los resultados de los pacientes.9

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El AMAP tiene como fin ser complementario en vez de duplicar la certificación de la especia-lización médica. Una vez que un médico haya recibido acreditación del AMAP, puede serreevaluado cada dos años. Una cartera de datos con credenciales verificados se hace disponiblepara los planes de salud y hospitales en los que el médico participa.10

Además de la certificación para médicos descrita anteriormente, otro ejemplo común de estemecanismo es el reconocimiento que se da a los enfermeros u otros profesionales de salud quie-nes, debido a la educación especializada adicional, capacitación y habilidades demostradas,tengan la certificación para ejercer en un área de especialización. En algunos casos, tal como elenfermero obstetra certificado, puede que este reconocimiento otorgue al profesional certifica-do la autorización para ampliar el alcance del ejercicio de su profesión tal como lo definen lasleyes y los reglamentos. Otras formas de certificación, tal como el reconocimiento de un enfer-mero de cuidado crítico certificado, pueden ser deseables principalmente como una cuestión deorgullo y desarrollo profesional. Para los empleadores, el emplear personal certificado en unacierta área de especialización, tal como pediatría, a menudo asegura una base de conocimientosy habilidades demostradas. Muchos hospitales exigen que todo el personal clínico mantengacertificación continua en una habilidad o técnica específica tal como la resucitacióncardiopulmonar, porque tal conocimiento se considera importante para asegurar que el perso-nal clínico sea capaz de responder apropiadamente en caso de una emergencia que amenace lavida.

La certificación de las organizaciones de salud

Tal como con la acreditación, tanto los cuerpos gubernamentales como los no gubernamentalesotorgan certificaciones a las organizaciones de salud. A menudo la certificación puede conce-der una cierta distinción que promueve la capacidad de la organización o del profesional paraejercer en una cierta área. Por ejemplo, un laboratorio puede ser certificado para hacer ciertostipos de exámenes diagnósticos que exigen personal especialmente capacitado, equipo, reactivosy procedimientos. Sin esta certificación, puede que el laboratorio no sea reconocido como quetiene las capacidades necesarias y puede que no reciba financiamiento o que no sea legalmentereconocido. Las autoridades gubernamentales y las organizaciones privadas, tales como losproveedores de seguro, los grupos de empleadores o los planes de salud, pueden exigir que unaorganización de salud cumpla con algún tipo de estándares de certificación para recibir reem-bolso por servicios de salud.

Los estándares de certificación de la ISO y evaluaciónde la calidad

En años recientes, los sectores de salud de algunos países europeos han expresado un interés enincorporar los estándares de certificación de la ISO 9000 en sus programas externos de evalua-ción de la calidad. La misión de la ISO es promover el desarrollo de la estandarización y acti-vidades relacionadas en el mundo, con la idea de facilitar el intercambio internacional de bienesy servicios. La ISO misma no es un cuerpo de auditoría ni de certificación de sistemas de

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Figura 3-7

Los conceptos clave en la comprensión de los estándares ISO 9000y el cuidado de la salud13

◆ ISO significa International Organization for Standardization (Organización Internacional para laEstandarización), una federación mundial de cuerpos nacionales de estándares de más de 90 países.

◆ La serie de estándares ISO 9000 en general sirven para las industrias y se concentran en la evalua-ción de procesos, comparándolos con las especificaciones de diseño. La ISO desarrolló originalmentelos estándares industriales para facilitar la coordinación y unificación de los estándares internaciona-les.

◆ A diferencia de los estándares de acreditación, los estándares ISO no incorporan los conceptos demejoramiento continuo ni la evaluación de los resultados de los pacientes.

◆ Los estándares primarios de la ISO tratan con productos fabricados y órdenes básicas fijas para siste-mas de calidad, cualquiera sea el producto (electrónica) o servicio (banca).

◆ La ISO como organización no acredita, certifica, ni registra una organización como que cumple consus estándares; sin embargo, otros auditores o evaluadores externos pueden usar los estándares ISOen sus estudios independientes para la certificación.

◆ Puede ser útil considerar el enfoque de los estándares ISO 9000 al diseñar sistemas de control decalidad para ciertos servicios de “producción” para el cuidado de la salud, tales como laboratorio,radiología y servicios alimenticios.

calidad, ni confirma específicamente tales actividades realizadas por otras entidades. La ISOactualmente desarrolla estándares internacionales para industrias manufactureras y de servicio,pero no opera ningún sistema para evaluar su cumplimiento.11

Sin embargo, los cuerpos de acreditación y de registro, u otras entidades externas de evalua-ción, están considerando cada vez mas la relación de la serie de estándares ISO 9000 con otrasformas de estándares de calidad en el cuidado de la salud. Los estándares ISO 9000 se concen-tran en la conservación de un sistema de administración de la calidad para cada producto oservicio de modo tal que cada producto cumpla con las expectativas definidas. Sin embargo,estos estándares no tratan el tema de cuáles deben ser las especificaciones para producir unservicio o producto de alta calidad. Los estándares ISO 9000 se clasifican en 20 categorías, quetratan con áreas tales como la responsabilidad de la administración, el sistema de calidad, lasauditorías internas de calidad y el control del proceso. La Figura 3-7 muestra unos cuantospuntos clave en la comprensión de los estándares ISO y su aplicación a la certificación oacreditación de las organizaciones de salud.

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Analytical Tools

Los estándares ISO son generales para las industrias y se concentran en la capacidad en vez delos resultados, y más en la calidad y la conformidad del proceso que en el resultado. Como sedestaca en un trabajo formal de opinión, apoyado por el consejo ejecutivo de la InternationalSociety for Quality on Health Care o ISQua (Sociedad Internacional para la Calidad en la Aten-ción de Salud), en su reunión de 1996, algunos estándares ISO, tales como aquellos relaciona-dos con la “identificación y ubicación del producto”, pueden aplicarse fácilmente a áreas dehospital tales como servicios de laboratorio y radiología. Aunque estos estándares pueden tenerestrecha aplicación en un área definida, tal como el laboratorio, requieren alguna interpretacióncreativa para demostrar su aplicabilidad al cuidado del paciente o los resultados de los pacien-tes. Sin embargo, el trabajo de opinión de la ISQua identificó oportunidades para una conver-gencia entre los programas de acreditación existentes o emergentes y los estándares ISO. LaISQua también recalcó la necesidad de una estructura internacional de núcleo para fomentar eldesarrollo de estándares de cuidado de la salud que sean sensibles a las expectativas de lospacientes, al ejercicio basado en la evidencia y a los resultados clínicos, y que use el lenguajecomún (por ejemplo, que diferencie la acreditación de la certificación).12

Resumen

Dependiendo de las necesidades específicas de un país o jurisdicción (por ejemplo, un estado oprovincia), los sistemas de acreditación, certificación y licenciatura pueden proporcionar infor-mación valiosa acerca de la capacidad, calidad, y seguridad de las organizaciones y de losprofesionales de salud. El utilizar estas evaluaciones objetivas externas en comparación conlos estándares preestablecidos, ya sea independientemente o en conjunto, puede reforzar suma-mente el suministro de cuidado o servicios de salud de calidad.

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IV. Un enfoque para la evaluación de la calidad basado en un sistema de vigilanica con indicadores

La evaluación de la calidad basada en indicadores

Un indicador se puede definir como una medida que se usa a través del tiempo para determinarel rendimiento de las funciones o procesos. Se puede usar para valorar la adherencia a un estándaro el logro de metas de calidad. Es un valor cuantificable que puede usarse para evaluar el ren-dimiento a través del tiempo por medio de análisis trimestrales de datos acumulados, en vez desólo ser una evaluación periódica en un “momento dado”, tal como la evaluación basada enestándares en una inspección semestral para la acreditación. En vez de una declaración generaltal como “los pacientes están satisfechos”, un indicador da una medida específica y cuantificablede esta expectativa, tal como “el 75% de los pacientes investigados en el último trimestre ex-presaron satisfacción con los servicios recibidos”. La vigilancia con indicadores a menudo pro-porciona un complemento valioso a la evaluación basada en estándares, dado que los indicadoresa menudo se concentran en unas pocas estructuras, procesos o resultados clave que representanun cuadro general de la calidad de la organización. Por ejemplo, el control de las tasas deinmunización para niños de un año de edad de un centro de salud podría proporcionar informa-ción útil acerca de cuán bien el personal del centro evalúa y maneja clínicamente a los niños.

Los indicadores a menudo se expresan como una tasa o una proporción, lo cual aumenta suutilidad en la medición de las tendencias a través del tiempo a la vez de proporcionar datosrelativos entre tipos de organizaciones semejantes. Ejemplos comunes de indicadores utiliza-dos en lugares de cuidado de la salud son tasas de mortalidad materna, tasas de infeccionesadquiridas en el hospital, tasas de inmunización, medidas de satisfacción de los pacientes ytasas de complicaciones quirúrgicas. Al establecer estos tipos de indicadores, es importantecomenzar con una definición clara de los términos y del numerador y denominador que se uti-lizarán. Se puede encontrar un ejemplo al establecer un indicador para controlar las infeccionesde heridas post-quirúrgicas. El numerador se puede definir como el número de pacientes qui-rúrgicos con heridas quirúrgicas limpias que desarrollan una infección en la herida durante suestadía en el hospital y el denominador se puede definir como el número de pacientes que reci-ben un procedimiento quirúrgico limpio dentro de un período preestablecido para la recolec-ción de datos (por ejemplo, mensual o trimestralmente). La definición de infección es menosclara. Por ejemplo, ¿será necesario obtener un cultivo positivo como evidencia de una infec-ción en la herida? Si el médico receta terapia con antibióticos basado en un drenaje purulento yenrojecimiento en el lugar de la herida pero no se obtiene un cultivo, ¿se puede suponer queesto es una infección para los propósitos de los informes? ¿Quién tomará esa decisión y dedónde se obtendrán los datos?

Otro tipo de indicador es aquel que se basa en acontecimientos de centinela o resultados adver-sos. Aunque se pueda formular a veces como una tasa también (por ejemplo, el número deerrores de medicamentos comparado con el número de medicamentos administrados), porquese espera que ocurran con poca frecuencia, se evalúa generalmente siguiendo sencillamente lasocurrencias dentro un período de información preestablecido. Entre los ejemplos de aconteci-mientos de centinela o resultados adversos podemos incluir lo siguiente:

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◆ Reacciones adversas a las drogas,

◆ Errores recetando, distribuyendo o administrando medicamentos,

◆ Errores en el manejo de los pacientes, tal como la administración incorrecta de un trata-miento o un procedimiento que resulta en daño al paciente,

◆ El paciente se cae,

◆ Punciones de aguja y otras heridas del personal,

◆ Lapsos en la seguridad, teniendo como resultado el rapto de un niño, y

◆ La muerte inesperada de un paciente.

Las características de un buen indicador se presentan en la Figura 4-1.

Figura 4-1

Las características de un “buen” indicador

◆ Válido

◆ Confiable

◆ Se relaciona con estructuras, procesos o resultados clave de lospacientes o de la organización

◆ Medible

◆ Objetivo

◆ Puede ajustarse según el riesgo o la severidad

◆ Puede ser abstraído de las fuentes disponibles de datos (por ejemplo,historias clínicas, entrevistas con los pacientes, datos acumulados acercade la garantía de calidad, sistemas de administración de informaciónde salud)

La aplicación de un sistema de vigilancia con indicadores

Un sistema de indicadores puede ser útil para controlar las estructuras, los procesos y los resul-tados a un nivel organizativo individual así como a un nivel comunitario, regional o nacional.Si los indicadores escogidos cumplen con los requisitos de un “buen” indicador, tal como se hadescrito en la Figura 4-1, se percibirán como que proporcionan información útil acerca de losaportes o estructuras de un sistema de salud, así como de sus procesos y resultados. Debido a

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que la recaudación de información de indicadores y el mantenimiento de una base de datospuede demorarse mucho tiempo y exigir mano de obra, es esencial que los indicadores escogi-dos reflejen verdaderamente lo que es más importante controlar. Muchos indicadores en el con-junto de datos agobiarán a los profesionales, y la calidad de la recaudación de datosprobablemente sufrirá. Por ejemplo, en vez de desarrollar un indicador para medir cada fun-ción o estándar de la organización, podría ser útil escoger inicialmente cuatro a seis indicadoresque tienen un consenso respecto a su importancia y validez. Es más útil a la larga contar condatos completos y exactos en unos pocos aspectos clave, es decir las “señales vitales” de laorganización, en vez de tener docenas de indicadores para los cuales la carga de la recaudaciónde datos y su análisis simplemente supera los beneficios.

La vigilancia con indicadores de resultado

La medición del rendimiento o la evaluación de resultados es una forma emergente de la eva-luación de la calidad que ha encontrado apoyo creciente en la última década. A medida que lostemas relacionados con la calidad del cuidado logran el interés y escrutinio públicos, se hadesarrollado una demanda consecuente por información acerca de resultados y objetivos com-parables. Existen por lo menos dos limitaciones de importancia a los enfoques de la evaluaciónexterna de la calidad ya descritos mediante la acreditación, certificación, licenciatura y creden-ciales. Una es que se concentran generalmente más en la evaluación de estructuras (por ejem-plo, personal clínico adecuado, seguridad del edificio, políticas y procedimientos) y procesos(por ejemplo, control de infecciones, evaluación del paciente) en vez de en los resultados ver-daderos de los pacientes o la salud. Al mismo tiempo que las estructuras y los procesos biendiseñados son los elementos críticos en cualquier sistema de calidad, lo que es más importantefinalmente es el efecto que tienen en el mejoramiento del cuidado del paciente o de la comuni-dad como un todo. En segundo lugar, la evaluación local durante una inspección para laacreditación o licenciatura también puede percibirse como que corresponde sólo a un “momen-to dado” de la organización en el día de la inspección.

Una inspección de acreditación, certificación o licenciatura buena y completa debe ofrecer da-tos creíbles para ayudar a llegar a conclusiones acerca de la calidad y capacidad generales deuna organización y, al mismo tiempo, estos “momentos dados” cada dos o tres años no son unsustituto para la vigilancia continua de indicadores clave de calidad y resultados. Por ejemplo,los estándares de la acreditación deben tratar con el tema de si la organización tiene un meca-nismo o proceso que sirve para evaluar la satisfacción del paciente, pero la evaluación de laexistencia de este proceso no responde por sí misma a las siguientes preguntas: ¿Están satisfe-chos los pacientes? ¿Cómo se compara el nivel de satisfacción de la muestra de los pacientesentrevistados durante la inspección para la acreditación con la vigilancia propia de la organiza-ción de los resultados de esta medida respecto a los pacientes del año pasado?

La evaluación de los resultados, mediante bases de datos centralizadas que almacenan infor-mación acerca de medidas clave de rendimiento o indicadores, puede ser una fuente valiosa deinformación de calidad para una organización individual de salud o para el sector de salud detodo un país. Estos datos acumulados pueden ser beneficiosos para propósitos de planificaciónasí como para la vigilancia continua para el mejoramiento continuo. Por ejemplo, a un nivel deuna organización individual, los datos de los resultados podrían revelar que existe un número

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inaceptable de errores graves de medicamentos cuyo origen puede identificarse como la capa-citación inadecuada de enfermeros, la administración incorrecta de medicamentos o la distri-bución incorrecta en la farmacia debido a recetas mal escritas. Esta información puede ayudara la organización a investigar con mayor profundidad las razones del origen del problema demodo que se puedan establecer los mejoramientos necesarios.

A un nivel nacional, la evaluación de resultados puede proporcionar una “tarjeta de calificacio-nes” completa sobre al menos ciertos aspectos clave de la salud del país, tales como la mortali-dad materna en el hospital, la satisfacción del paciente o la cantidad de errores en el suministrode servicios de salud (por ejemplo, errores en los medicamentos o errores significativos en eljuicio clínico que producen daño al paciente). Los beneficios de tal sistema son bastante claros,a pesar de que existen desafíos graves. La Figura 4-2 presenta algunas interrogantes que unsistema o ministerio de salud podría considerar al establecer una base de datos nacional deresultados del sector de la salud. Además de estas preocupaciones potenciales, una evaluaciónestandarizada de los resultados generalmente está limitada por el número de indicadores deresultado que sea razonable considerar debido a la falta de datos y la carga potencial de recogery analizar los datos. Además, a pesar de que los datos acerca de la tasa de heridas de cesáreainfectadas sería una medida excelente del rendimiento de los procesos de control de infeccio-nes en el área de obstetricia del hospital, no dice nada sobre si el hospital tiene un procesoeficaz y seguro para eliminar los desechos peligrosos, un proceso donde puede ser necesarioaplicar estándares de calidad.

Los sistemas de evaluación combinados de estándarese indicadores

El uso de estándares e indicadores en la evaluación de la calidad no son enfoques mutuamenteexcluyentes; de hecho, su combinación maximiza las ventajas y beneficios de cada uno paraproporcionar un cuadro más completo de todo el rendimiento de una organización o sistemanacional entero. Dado que los indicadores a menudo se basan en estándares, es natural integrarlos dos.

Se puede ver un ejemplo en la manera en que una organización de salud maneja emergenciasobstétricas. Los estándares que tratan este aspecto del cuidado del paciente pueden ser ampliosestándares de la organización relacionados con la evaluación del paciente y el personal califi-cado, o pueden incluir políticas clínicas verdaderas y procedimientos o pautas clínicas para elmanejo de condiciones específicas, tal como desprendimiento de la placenta o pre-eclampsia.Un indicador relacionado puede tratar la tasa de mortalidad materna general o el número demuertes obstétricas evitables, comparado con todos los casos de mortalidad materna. Tanto losestándares como los indicadores en este ejemplo ayudan a guiar la práctica, promover el cuida-do seguro y eficaz del paciente y proporcionar información valiosa que puede usarse para me-jorar el rendimiento de la organización y los resultados clínicos de los pacientes a quienes sirve.

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Figura 4-2

Las preguntas que deben considerarse al establecer un sistema deevaluación usando indicadores de resultado

◆ ¿Qué resultados de salud o calidad se medirán?

◆ ¿Cuál es la relación entre las medidas de resultados seleccionadas y los estándares establecidos?

◆ ¿Cómo se asegurará la validez y confiabilidad de los datos?

◆ ¿Cómo se recaudarán los datos (por ejemplo, abstracción de las historias clínicas, observación)?

◆ ¿Quién recaudará los datos en cada organización de salud? ¿A qué intervalos de tiempo?

◆ ¿Cómo se transferirán los datos individuales a la base de datos central?

◆ ¿Cuáles son las necesidades especiales de tecnología que deben considerarse para establecer unabase de datos de resultados?

◆ ¿Se debe hacer un ajuste por el riesgo o la severidad para ciertos resultados (por ejemplo, basado enla demografía de los pacientes, la severidad de la enfermedad, comorbosidades)?

◆ ¿Qué desconciertos potenciales de los datos es necesario considerar?

◆ ¿Cómo se utilizarán los datos para establecer puntos de referencia y para identificar las “mejoresprácticas”?

◆ ¿Estarán los datos de los resultados disponibles para el público?

◆ ¿Necesitará el público más educación e información para interpretar correctamente los datos?

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V. Decidiendo acerca de un enfoque para la evaluación de la calidad

Introducción

Los diversos enfoques para la evaluación de la calidad y el mejoramiento del sector de salud,es decir la licenciatura, la acreditación, la certificación (incluyendo el proceso de revisión decredenciales) y la medición de indicadores, ofrecen a los ministerios de salud y a aquellas per-sonas clave que crean políticas varias alternativas para considerar. Estas alternativas puedenllevar a un enfoque específico para un país o incluso a un enfoque regional.

Existen numerosos y desafiantes factores que deben considerarse al valorar el ambiente y esco-ger un cierto enfoque para la evaluación de la calidad. La necesidad imperiosa y creciente deconseguir calidad en los servicios de salud ofrece muchas oportunidades para compartir infor-mación y enfoques entre países. En este capítulo, se tratan de varios enfoques secuencialesposibles relacionados con el análisis y la toma de decisiones, incluyendo lo siguiente:

◆ Evaluación de las necesidades,

◆ Análisis de situación,

◆ Análisis de la brecha,

◆ Análisis de decisiones, y

◆ Diseño y pruebas piloto para un nuevo sistema mejorado de la evaluación de la calidad.

La evaluación de las necesidades

Uno de los primeros pasos que se debe tomar para seleccionar un enfoque de evaluación exter-na de la calidad es llevar a cabo una evaluación de las necesidades en el ámbito nacional oregional, dependiendo en gran medida de la información proporcionada por las personas claveinteresadas en los servicios ofrecidos por el sistema de salud. La evaluación de necesidadespodría incluir la consideración de los objetivos principales de un sistema de evaluación de lacalidad, tal como protección de la salud y protección del público, fomentando un ambientepara el mejoramiento continuo, o el desarrollo de un sistema para supervisar la competencia delos profesionales de salud. Una vez que se ha desarrollado una lista completa de las necesida-des relacionadas a la evaluación de la calidad, deben priorizarse las necesidades para informarel proceso de la toma de decisiones.

La evaluación de las necesidades debe comenzar con la identificación de las principales perso-nas interesadas en el sistema de servicios para el cuidado de la salud, y luego se deben solicitarsus perspectivas sobre qué es lo que más se necesita en el sistema. Las personas interesadaspodrían incluir el Ministro de Salud, funcionarios de gobierno de alto nivel, entidadesreguladoras, tal como el colegio médico, sociedades profesionales, tal como una asociaciónnacional de directores de hospitales, una asociación médica o una asociación regional de enfer-

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meros, grupos defensores del consumidor, los pagadores, tales como las compañías de seguro,los directores de beneficios de empresas privadas o los planes de la salud, y la comunidad engeneral. Cada persona interesada tendrá necesidades únicas en cuanto a su perspectiva. Unacompañía de seguros o los proveedores de cuidado administrado pueden estar interesados par-ticularmente en tener un sistema de evaluación de la calidad que enfatice los mejoramientos ylas bases de datos comparativas con respecto a los resultados de la salud así como a la eficaciageneral en función de los costos, mientras que las necesidades del consumidor o la comunidaden general pueden concentrarse más en garantías básicas de seguridad y acceso de parte delpúblico. Si se llevan a cabo grupos de estudio o talleres o alguna forma de inspección conmuchos tipos de personas que están interesadas, será más fácil identificar estas necesidades ylos objetivos, que luego podrán agruparse y priorizarse para mayor análisis.

El análisis de situación

Este paso en el proceso de la toma de decisiones tiene en cuenta lo que está ocurriendo actual-mente en el país o la región con respecto a la evaluación externa de la calidad. Por ejemplo,¿existe un sistema de licenciatura para las organizaciones de salud y para los diversos profesio-nales y, de existir, cuál es su alcance y estructura? Uno quizás puede comenzar haciendo unalista de los tipos de organizaciones de salud o proveedores que en la actualidad operan dentrodel país, tal como hospitales, centros de atención primarias de salud, farmacias, consultas mé-dicas o clínicas y laboratorios, y entonces determinar si existen leyes y reglamentos que rigensu operación. Un componente del análisis de situación puede ser una “averiguación de aprecia-ción” para determinar lo que en la actualidad funciona bien y cómo podría establecerse capaci-dad adicional en estas áreas.

Si tales leyes y reglamentos existen para cierta categoría de proveedor, ¿están actualizados y seestán obedeciendo? ¿Qué sistema existe para garantizar que un proveedor cumpla con ciertosrequisitos y cuán efectivo es el sistema? Por ejemplo, uno podría descubrir que existen regla-mentos para la protección contra la radiación que rigen la forma en que se proporcionan losservicios de radiología en un hospital o el centro de atención primaria, pero que no existe unsistema regular de evaluación para valorar su implementación apropiada. En un ejemplo rela-cionado, el análisis de situación podría revelar que la mayoría de los servicios de radiologíapara el diagnóstico son proporcionados por personas sin licencia que no reciben ninguna capa-citación formal o estandarizada, un hallazgo que se debe considerar una “brecha” en el próxi-mo paso del proceso para la toma de decisiones.

En algunos casos puede ser apropiado llevar a cabo un análisis de situación antes de la evalua-ción de las necesidades. Esto se puede hacer cuando las personas interesadas no se conocen nise pueden identificar exactamente. En tal caso, la evaluación de las necesidades, el análisis dela brecha y el análisis de decisión podrían hacerse durante un solo taller para ahorrar tiempo.

La Figura 5-1 proporciona ejemplos de los tipos de preguntas que aquellas personas clave quetoman las decisiones deben considerar al llevar a cabo un análisis de situación de la vigilanciay evaluación actual de la calidad de un país o región. Tal análisis ayudará a asegurar que no seexcluya ninguna área de importancia y a evitar la duplicación o el trabajo repetido en el rediseñodel sistema actual.

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Figura 5-1

Las preguntas que deben considerarse al llevar a caboun análisis de situación

Las siguientes preguntas pueden proporcionar una estructura útil de autoevaluación de un sistema desalud o de una organización individual de salud al llevar a cabo un análisis de situación respecto a losmecanismos de vigilancia y evaluación de la calidad:

◆ ¿Cuál es el enfoque histórico respecto a la regulación y evaluación del sector de la salud para lasorganizaciones y los profesionales de salud?

◆ ¿Cuáles son los factores sociales actuales (por ejemplo, financiamiento, iniciativas de reforma de lasalud) que impactan la calidad general del sector de la salud e influencian las necesidades de unsistema de evaluación?

◆ ¿Qué infraestructuras (por ejemplo, agencias reguladoras, cuerpos de acreditación, sociedades profe-sionales) existen para aplicar un sistema externo de evaluación de la calidad? ¿Cuáles son las quefuncionan bien?

◆ ¿Cuál es el alcance de las actividades actuales de la evaluación de la calidad (por ejemplo, hospitales,clínicas, sistemas de atención con base en la comunidad, médicos, enfermeros, farmacéuticos, par-teras tradicionales)?

◆ ¿Qué leyes, reglamentos o estándares de rendimiento existen? ¿Están actualizados y son pertinentes?¿Están ampliamente difundidas? ¿Se implementan en forma constante?

◆ ¿Cuán efectivo es el sistema actual para alcanzar los objetivos establecidos? ¿Cuáles son sus resulta-dos?

◆ ¿Cuáles son los costos de implementar el sistema actual de evaluación de la calidad?

◆ ¿Existe ya una base de datos de medidas de rendimiento en el sector de la salud? Si la hay, ¿cuánválidas y seguras son las medidas que incluye?

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El análisis de la brecha

Este paso en el proceso de la toma de decisiones compara las necesidades de las principalespersonas interesadas identificadas en el primer paso en el análisis de situación para determinardónde existen brechas a través del sistema que no se están tratando adecuadamente. En otraspalabras, examina las necesidades prioritarias restantes basado en lo que entendemos acerca denuestro sistema existente de evaluación de la calidad. Podría ser útil desarrollar algunos crite-rios para valorar la importancia o el riesgo de las brechas identificadas al llevar a cabo esteanálisis. Entre los criterios de muestra se podría incluir lo siguiente:

◆ El riesgo o daño potencial para los pacientes y la comunidad,

◆ El impacto respecto al tamaño y número de las organizaciones o individuos donde exis-te la brecha,

◆ Las implicancias respecto a los recursos para tratar la brecha identificada, y

◆ El impacto general esperado al mejorar la calidad.

Al llevar a cabo un análisis de la brecha, un grupo de personas interesadas podría identificaruna necesidad de un mecanismo para la evaluación de la calidad que sería útil considerar mástarde, pero que no es visto como una prioridad inmediata. Los médicos en un área de especia-lización pequeña y emergente, tal como la genética humana, podrían identificar como una bre-cha el hecho de que no exista ningún programa definido de certificación para estaespecialización. Sin embargo, otras personas interesadas pueden estimar esa brecha como algode baja prioridad dado que existen otras consideraciones nacionales urgentes, tal como insufi-ciencias en el sistema actual para relicenciar a los enfermeros, el grupo más grande de profe-sionales de salud. El análisis de la brecha deberá ayudar a aquellos que toman las decisiones apriorizar las necesidades para desarrollar posibles soluciones.

El análisis de las decisiones

El próximo paso en el proceso sistemático de resolución de problemas es analizar solucionespotenciales en respuesta a las brechas y necesidades identificadas. En este paso, una estrategiaútil para rediseñar el sistema actual o desarrollar un sistema nuevo es idear todas las solucionesy enfoques posibles. Las personas clave que toman las decisiones también encontrarán que esútil usar “puntos de referencia” o comparar sistemas actuales de evaluación de la calidad quese usan efectivamente en otras regiones o países, y adaptar estos enfoques a las necesidadeslocales cuando sea posible. Algunas regiones que tienen problemas y necesidades semejantespodrían quizás trabajar en colaboración para desarrollar un mecanismo de evaluación de la ca-lidad, tal como un sistema recíproco de licenciatura que permita a los profesionales de los esta-dos, provincias o países cercanos ejercer cuando se trasladan entre estas jurisdicciones.

La información para propósitos de los puntos de referencia podría incluir grandes cuerpos na-cionales o internacionales tales como la Organización Mundial de la Salud, la InternationalSociety for Quality Assurance (ISQua) (Sociedad Internacional para la Calidad en la Atención

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de Salud), sociedades profesionales nacionales o internacionales, tal como la Sociedad Interna-cional de Cirujanos de Pecho, o federaciones, tal como la Organización Internacional para laEstandarización (ISO) y la Federation of State Medical Boards (Federación de Colegios Médi-cos Estatales) con sede en los EE.UU. El Apéndice B proporciona una comparación de losprogramas nacionales, tanto existentes como emergentes, de acreditación del cuidado de la sa-lud, identificando las principales características de los diversos sistemas. En 1999, la JointInternational Commission on Accreditation (Comisión Conjunta Internacional de Acreditación),una sucursal de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (ComisiónConjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud) en los EE.UU., desarrolló y publicó unconjunto de estándares internacionales de acreditación que sirven como núcleo y que puedenadaptarse para el uso en un país individual.

Al idear los enfoques posibles para diseñar o rediseñar un sistema para la evaluación de lacalidad, deben considerarse cuidadosamente las implicaciones respecto a recursos y lasostenibilidad a largo plazo. Por ejemplo, aquellas personas implicadas deben decidir si la sis-tema de licenciatura será sostenido con los honorarios de las personas u organizaciones bajo sujurisdicción, o si se necesitarán fondos suplementarios del gobierno para lograr los objetivosestablecidos. Un obstáculo claro que se debe evitar es diseñar un sistema que exista sólo enteoría, tal como reglamentos de protección contra la radiación que nunca se evalúan en unaconsulta real de radiología. Muchas preguntas respecto a la administración y la sostenibilidad alargo plazo se han tratado en otras partes en esta monografía, pero es útil volver a considerarlasaquí. Por ejemplo, al diseñar un sistema para la certificación de enfermeros obstetras, ¿cuálesson los factores que tienen que incluirse para garantizar que la competencia de los enfermeroscertificados se vuelva a evaluar para verificar la competencia actual a intervalos periódicos? Sise diseña un sistema nuevo para licenciar los centros de atención primarias, ¿cuántos revisoreso inspectores se necesitarán para llevar a cabo las inspecciones para la licenciatura para todoslos centros implicados? ¿Quién capacitará y supervisará a estos inspectores? ¿Qué tipo de in-fraestructura se requerirá?

El diseño o rediseño de un sistema para la evaluaciónde la calidad

Una vez que las soluciones posibles se identifican, y se establecen las prioridades en el procesodel análisis de decisiones, el paso final implica la planificación y pruebas para la implementación.En el primer paso se consideran cuidadosamente los cambios en el sistema actual o estrategiastotalmente nuevas, de modo que su implementación logre la eficacia máxima. Por ejemplo, sise usa el ejemplo de diseñar un programa de certificación para trabajadores de atención prima-ria dedicados a los primeros auxilios, tal como manejar mordeduras de serpiente o traumas dela cabeza, uno podría comenzar por considerar todos los componentes del sistema nuevo. Estoscomponentes pueden incluir lo siguiente: pre-examinar para entender las habilidades y conoci-mientos básicos del trabajador, recaudar datos acerca de los tipos más comunes de emergenciasrecibidas en un centro de atención primaria, diseñar un programa de capacitación para trabaja-dores de salud en el cuidado básico de emergencia, y desarrollar un mecanismo para examinar

41

y determinar la competencia de los trabajadores para otorgarles certificación. Cada uno de es-tos pasos tendrá varios pasos y procesos más detallados que necesitarán desarrollarse. Una es-trategia o plan escrito, que incluya períodos de tiempo y responsabilidades asignadas, puedeser extremadamente beneficioso para mantener el diseño o el rediseño de forma adecuada.

En la próxima etapa, los planes pueden pasar por pruebas piloto en un grupo pequeño o por unperíodo de tiempo limitado. Por ejemplo, puede que el programa de certificación para el cuida-do de emergencia se pruebe en un grupo de 20 miembros del personal de los centros de aten-ción primarias de salud en un distrito o provincia. Esta etapa permite el refinamiento adicionalantes de que se implemente un sistema nuevo de certificación en el ámbito nacional o regional.Otro ejemplo de una prueba piloto podría incluir la diseminación de estándares o reglamentosrecientemente desarrollados por un período de tiempo para recibir comentarios del público,seguido por pruebas de los estándares usando una evaluación externa de una muestra de orga-nizaciones de salud. Luego de un análisis cuidadoso de los resultados, el sistema nuevo o revi-sado tendrá una mayor oportunidad de tener éxito cuando se implemente en un grupo másgrande.

Los hallazgos de las pruebas piloto luego se pueden analizar detenidamente usando algunoscriterios preestablecidos y refinamientos hechos en los planes existentes. Un estudio del pro-grama nuevo de certificación para el cuidado de emergencia podría incluir el análisis y compa-ración de la capacidad de los trabajadores antes y después de la capacitación. Tal comparaciónpodría identificar las brechas en la capacitación que tienen que tratarse antes de que el progra-ma de certificación pueda implementarse en una escala amplia, tal como una necesidad de con-tenido adicional para manejar emergencias obstétricas. Otros criterios de estudio podrían incluirla satisfacción de los participantes con el programa de capacitación y recomendaciones paramejoras, o una evaluación de la eficacia en función de los costos de lanzar tal programa decertificación. Un análisis cuidadoso de los resultados de las pruebas piloto en esta etapa gene-ralmente identifica oportunidades adicionales para el refinamiento o el diseño.

Cuando se lance el nuevo sistema o el sistema rediseñado, tendrá incorporado cualquier reco-mendación de la etapa de la prueba piloto. El programa de certificación para el cuidado deemergencia para trabajadores de la atención primaria de la salud ahora está listo para aplicarsecompletamente en una escala sostenida mayor. Un componente importante que debe incorpo-rarse en esta fase es algún mecanismo para supervisar y evaluar la eficacia y el costo del siste-ma nuevo de manera continua, de modo que se puedan hacer los refinamientos necesarios. Laimplementación del sistema nuevo, tal como un programa nacional de acreditación de hospita-les, puede incluir un mecanismo incorporado para la revisión periódica de estándares y revisio-nes a intervalos de dos a tres años. Un mecanismo planificado de revisión y evaluación ayudaráa que el programa nuevo de acreditación refleje los estándares más modernos y a que perma-nezca sensible a las necesidades de las personas interesadas.

42

Resumen

El implementar uno o más mecanismos externos de evaluación de la calidad en el ámbito na-cional o regional, requiere planificación significativa, apoyo de parte de las personas interesa-das, asignación de recursos, infraestructura y apoyo legal, y la medición constante de su eficacia.El análisis cuidadoso de los modelos y sistemas existentes de evaluación de la calidad, tantointernamente en un país como en comparación con las “mejores prácticas” en otras partes, jun-to con una estrategia de implementación planificada y seria, pueden ayudar a asegurar que elproducto final alcance sus objetivos expresados para mejorar la calidad en todo el sistema desalud.

A – 1

◆ ◆ ◆

Apéndice A

Evaluación de la calidad en un país en desarrollo

Desarrollo e implementación del sistema de acreditación

de hospitales en Zambia

A – 2

A – 3

Introducción

Zambia, un país en desarrollo de 9 millones de habitantes ubicado al sur de África central,inició una reforma importante de su sector de la salud a mediados de la década de los 90, te-niendo como resultado una reestructuración de las estructuras y funciones de planificación,financiamiento, vigilancia, y evaluación del sector de la salud. Los esfuerzos iniciales de refor-ma se concentraron principalmente en mejorar el acceso y los servicios del cuidado clínico enlos centros de atención primarias en distritos de salud a través del país, con énfasis especial enel manejo de enfermedades infantiles, el cuidado preventivo, tal como inmunizaciones, el me-joramiento de la atención materno y infantil, la prevención del VIH/SIDA, y el tratamiento deenfermedades endémicas tales como tuberculosis y malaria. Como parte de este esfuerzo dereforma, y bajo el patrocinio del Proyecto de Garantía de Calidad de la Agencia de los EE.UU.para el Desarrollo Internacional, Zambia instituyó una iniciativa en todo el país para introducirlos conceptos del mejoramiento de la calidad en los servicios de atención primaria de saludpara mejorar la eficiencia, eficacia y acceso al cuidado de la salud. La capacitación y el apoyoconstante en el terreno proporcionados por el proyecto ayudaron a colocar una estructura con-ceptual importante para aplicar los principios de calidad y estandarización en los servicios desalud que podrían ampliarse en una escala mayor.

La aplicación de los principios de la garantía de calidad alos estándares y el rendimiento de los hospitales

A pesar de que las mejoras de la atención primaria de la salud siguen siendo una prioridad, elalcance de las actividades para la garantía de calidad en Zambia se ampliaron para incluir tam-bién la evaluación y estandarización del sistema de hospitales. Dado que no existían ni estándaresni reglamentos para el rendimiento o la evaluación de aproximadamente 80 hospitales que ha-bía en Zambia, salvo una inspección para la licenciatura de tres hospitales privados, los líderesde salud de Zambia identificaron como prioridad el desarrollo de un mecanismo para evaluarlos hospitales y fomentar el mejoramiento continuo de sus sistemas y procesos. El desarrollode estándares para hospitales y de un programa de acreditación de hospitales se inició en 1997,uno de los primeros de su clase que se intentó implementar en un país en desarrollo.

Para facilitar el desarrollo de estándares y el diseño del programa de acreditación, el primerpaso que se tomó fue la formación de un grupo consultor conocido como el Zambia HealthAccreditation Council (ZHAC) (Concilio de Acreditación de la Salud de Zambia). Este gruporepresentó a asociaciones profesionales multidisciplinarias y de conocimientos especiales enZambia, e incluyó a médicos, funcionarios clínicos, enfermeros y trabajadores dentales, de far-macia, de laboratorio y de radiología, y representantes de la comunidad. La declaración de lavisión formulada por el ZHAC en su inicio se presenta en la Figura A-1. El grupo desempeñóun papel consultor para el Ministerio de Salud y el Consejo Central de Salud de Zambia en eldesarrollo de estándares de acreditación, un proceso de inspección de hospitales y políticas yprocedimientos de acreditación.

A – 4

El desarrollo y la prueba de los estándares para hospitales yel proceso de inspección

El ZHAC tuvo una participación activa en el desarrollo y las pruebas en el campo de la primeraversión de los estándares que identificaron 13 áreas funcionales clave para cada hospital (Figu-ra A-2) y 49 estándares de rendimiento y criterios medibles relacionados. Los estándares de laprimera versión fueron distribuidos a hospitales y asociaciones profesionales de salud en todaZambia para comentarios en la fase de “revisión en el campo” de desarrollo del programa. Lasrespuestas de los revisores fueron increíblemente positivas e insistieron que se adoptaran losestándares, con algunas modificaciones. Los revisores también priorizaron aquellos estándaresque consideraron tendrían el mayor impacto para mejorar el cuidado en los hospitales en Zambiay que, por lo tanto, deberían adoptarse.

Después de la revisión en el campo, los estándares se revisaron y se desarrolló un proceso deinspección en su primera versión para ser probado en el campo en 8 hospitales de varios tama-ños y tipos. La gama de hospitales cubría desde un hospital de 100 camas de una misión en una

Figura A-1

La declaración de la visión del Concilio de Acreditación dela Salud de Zambia

La visión del Concilio de Acreditación de la Salud de Zambia es mejorar constantementela calidad de los servicios de salud suministrados por los establecimientos de salud,tanto en el sector público como en el privado para mejorar la situación de la salud delos habitantes de Zambia.

Figura A-2

Las áreas funcionales clave tratadas en el programa deacreditación de hospitales de Zambia

◆ Admisión y evaluación

◆ Servicios de laboratorio

◆ Servicios de radiología

◆ Servicios de farmacia

◆ Cuidado del paciente

◆ Derechos del paciente

◆ Continuidad del cuidado

◆ Ambiente del cuidado

◆ Control de infecciones

◆ Liderazgo

◆ Garantía de calidad

◆ Administración de recursoshumanos

◆ Administración de lainformación

A – 5

Hora Actividad Participantes del hospital

Dia #109.00 — 09.30horas

Conferencia de inauguración con los líderesdel hospital• Revisión del programa y horas planificadas de

entrevista

• Revisión de los objetivos

• Presentaciones de los participantes

• Designación de una persona que sirva de enlaceentre el hospital y el equipo de inspección

• Director ejecutivo o administrador delhospital

• Miembro del directorio, si estádisponible

• Administradores de enfermería

• Jefes de departamento

• Otros líderes, designados por el hospital

09.30 — 10.30 Entrevista con los líderes y garantía decalidad

• Miembro del directorio, si está disponible

• Director ejecutivo o administrador delhospital

• Otros líderes designados por el hospital(por ejemplo, jefe de enfermería)

• Miembro del comité de garantía decalidad

Figura A-3

Concilio de Acreditación de la Salud de ZambiaMuestra del programa para la inspección de un hospital

10.30 – 13.00 • La persona designada por el hospitalcomo enlace

Revisión de documentos (Por favor tenga estosdocumentos disponibles en una oficina o sala deconferencia.)• Políticas y procedimientos escritos

• Actas de las reuniones de comité

• Documentos de planificación y presupuesto

• Materiales de garantía de calidad: recaudación dedatos y documentos de análisis, actas de la reunióndel comité de garantía de calidad, datos respecto ala satisfacción de los pacientes

• Documentos sobre el ambiente del cuidado:informes, preparación contra incendios, plan en casode desastre, registros del mantenimiento del equipo

• Documentos de vigilancia de infecciones

• Documentos de los derechos y responsabilidades delpaciente (por ejemplo, un folleto o cartel)

13.00 – 14.00 Almuerzo (los inspectores almuerzan por su cuenta)

14.00 - 17.00horas

Visita del edificio, las instalaciones y losdepartamentos y entrevistas con el personal• Area de admisión

• Alimentación/cocina

• Farmacia

• Suministro estéril central

• Lavandería

• Laboratorio, incluyendo áreas de almacenamientode sangre

• Radiología

• Ingeniero constructor

• Personal de mantenimiento

• Director del hospital y personal dedepartamentos/áreas específicos

A – 6

Time Activity Hospital Participants

Figura A-3 continuá

Concilio de Acreditación de la Salud de ZambiaMuestra del programa para la inspección de un hospital

Día #208.30 – 09.00horas

Instrucciones diarias• Análisis de los hallazgos del día #1

• Análisis del programa del día #2

• Director ejecutivo o administrador delhospital

• Jefe de enfermería

• Director administrativo

• Otros líderes designados por el hospital

09.00 – 13.00 Análisis del área de cuidado del paciente yobservación clínica• Visita a las áreas donde se proporciona el cuidado

del paciente

• Entrevistas con el personal

• Análisis de las historias de los pacientes

• Entrevistas con pacientes y familias

Se deben incluir las siguientes áreas si están disponibles:• Sala de operaciones y de recuperación

• Pabellón de aislamiento (si es aplicable)

• Pabellón de obstetricia

• Guardería infantil

• Pabellón de pediatría

• Unidad de emergencia/accidente/paciente ambulatorio

• Pabellón médico general

• Pabellón quirúrgico

• El personal clínico en cada área depacientes visitada

• Médicos

• Funcionarios clínicos

• Enfermeros

14.00 – 15.30 Entrevista con recursos humanos y análisis dedocumentos(Por favor tenga disponibles muestras de los registrosde personal, descripciones de trabajo, licencias,documentos de orientación y capacitación.)

Personas responsables por laadministración de recursos humanos

15.30 – 17.00 Información ofrecida por los inspectores para tratar loshallazgos/tiempo adicional para la inspección si esnecesario

Ninguno

Día #309.00 – 13.00

Calificación del equipo de inspección yfinalización de la documentación

Ninguno

13.00 – 14.00 Almuerzo

14.00 – 16.00 Conferencia final con los líderes y resumen delos hallazgos

Líderes del hospital

(vea la lista de participantes en laconferencia de inauguración)

16.00 horas Los inspectores salen del hospital

14.00 – 17.00horas continuá

• Estructura general del edificio

• Morgue

• Incineradores/área de desechos

• Generador de emergencia

A – 7

aldea rural a un hospital docente grande en la ciudad principal de Lusaka. La metodología de lainspección incluyó una combinación de entrevistas con los líderes, los pacientes y el personal,visitas al edificio y al equipo, observación del cuidado proporcionado al paciente, revisión dedocumentos y revisión de las historias clínicas. Todas las áreas del hospital, desde las áreas decuidado del paciente hasta la sala de operaciones, el laboratorio, la farmacia, radiología, la co-cina, la lavandería y el suministro estéril central, se incluyeron en el alcance del proceso de lainspección para la acreditación del hospital. Debido a los recursos limitados y la ausencia rela-tiva de estructuras formalizadas tal como están escritas en las políticas y procedimientos, mu-cho del énfasis en el proceso de la inspección se colocó en la evaluación de los procesos y losresultados del cuidado mediante observaciones y entrevistas directas. Una muestra del progra-ma de la inspección se incluye en la Figura A-3.

La capacitación de los inspectores y evaluación decompetencia

Se desarrolló un programa de capacitación y evaluación de la competencia de los inspectores yse implementó con el primer grupo de inspectores de hospitales, que representaban a muchasde las disciplinas de los profesionales de salud en Zambia, incluyendo médicos, funcionariosclínicos, enfermeros, dentistas, farmacéuticos y especialistas de laboratorio. La capacitacióninicial de tres días para inspectores incluyó los siguientes temas:

◆ Una introducción al programa de acreditación,

◆ Una vista general del área funcional, los estándares y las características medibles rela-cionadas,

◆ Estudios de caso y ejercicios de grupo utilizando estándares,

◆ Vista general del proceso de inspección e introducción a las listas de verificación delproceso de inspección y a las herramientas,

◆ Entrevistas, consultoría y habilidades críticas para opinar,

◆ Clasificación y documentación,

◆ Cómo llevar a cabo una conferencia final y compartir los hallazgos de la inspección, y

◆ Comportamiento y ética profesional del inspector.

Los inspectores nuevos luego tuvieron una oportunidad para recibir tutela con “participaciónactiva” durante inspecciones verdaderas con un entrenador o inspector con experiencia antesde que se determinara que contaban con el conocimiento suficiente para interpretar los estándaresy que eran competentes para evaluar su aplicación en la práctica.

A – 8

Las pruebas piloto y las inspecciones consultivas

Las ocho inspecciones de prueba piloto que se llevaron a cabo a comienzos de 1998 demostra-ron que las primeras versiones de los estándares y la metodología de evaluación podíaninspeccionarse y medirse, aunque se recomendaron varios refinamientos que se adoptaron des-pués. Aunque el propósito principal de las inspecciones de prueba piloto era evaluar si losestándares y el proceso de inspección eran apropiados, los inspectores también pudieron iden-tificar áreas comunes donde se necesitaban mejoramientos para que la mayoría de los hospita-les pudieran cumplir con la intención de los estándares. Los estándares y el proceso de inspecciónfueron diseñados para ayudar a los líderes y al personal de los hospitales a priorizar sus recur-sos, mejoramientos necesarios y financiamiento. A pesar de las limitaciones significativas derecursos en Zambia, tanto los líderes de los hospitales y las personas clave interesadas dentrodel país creen que muchos mejoramientos en los procesos de cuidado todavía son factibles, yque los estándares ayudarán a priorizar la asignación y planificación de recursos.

Durante la última mitad de 1998, y en 1999 y 2000, se llevarán a cabo inspecciones consultivasen todos los hospitales en Zambia como parte de un importante esfuerzo educativo y deconsultoría en el campo. Cada hospital recibirá una inspección consultiva aproximadamente unaño antes de la inspección verdadera para la acreditación, de manera que los líderes de loshospitales y los empleados aprendan acerca de los estándares y el proceso de inspección, ytambién reciban consejos acerca de las maneras en que el hospital puede cumplirlos. Aunquese califican los estándares, no se hace un informe o decisión formal. La Figura A-4 presenta unejemplo del Formulario de Calificación del Inspector para un estándar en el área funcional deadmisión y evaluación. La implementación final del programa verdadero de acreditación estáplanificada para 1999, cuando se formularán y se distribuirán decisiones verdaderas deacreditación y hallazgos escritos, usando una metodología de decisiones estandarizada y reglaspublicadas. Se estableció una base de datos de acreditación para que los datos acumulados sepuedan almacenar y para que se puedan seguir las tendencias a través del tiempo.

Resumen

Zambia representa una tentativa innovadora para mejorar la calidad de su sistema de hospitalespor medio del desarrollo y consenso acerca de un conjunto nacional de funciones y estándaresclave para las organizaciones y para el cuidado del paciente. El enfoque de Zambia para aplicarla garantía de calidad y el diseño de calidad a su sistema de hospitales es digno de atenciónpara un país en desarrollo que se enfrenta con problemas considerables de salud, sociales yeconómicos. Si el modelo de Zambia de acreditación de hospitales tiene éxito estandarizandolos procesos de cuidado en los hospitales y mejorando los resultados de la salud, podría servircomo modelo para otros países en desarrollo en todo el mundo.

A – 9

a) El proceso de ingreso está completo

b) Los pacientes con necesidades inmediatas tienenprioridad para la evaluación y la intervención

c) Existe un estándar para verificar el tiempo de esperade los pacientes en la unidad de atención ambulatoriay admisión

d) Comunicación de información entre departamentosy personal involucrados en el cuidado

e) La terminación oportuna de los exámenes dediagnóstico solicitados, y

f) Todos estos procesos están documentados enpolíticas y procedimientos y están estandarizadosdentro del hospital.

Figura A-4

Concilio de Acreditación de la Salud de ZambiaMuestra de un Estándar de Acreditación de Hospitales

Area funcional: admisión y evaluaciónAA. 1: Existe un proceso establecido para admitir a pacientes al hospital que establece prioridades para el cuidadobasado en las necesidades valoradas del paciente.*

Declaración de intenciónEl orden en cual se atienden los pacientes para la admisión es determinado por el grado de la necesidad. Los pacien-tes con necesidades inmediatas reciben prioridad para la evaluación y la intervención. El hospital diseña e implementaun proceso efectivo y eficiente para admitir a los pacientes, considerando los siguientes elementos:

Calificación

Cumplió Cumplió No No esparcialmente Cumplió aplicable

Fuentes de información1. Entrevistas con el personal clínico y no clínico acerca del proceso de ingreso

2. Observación del área de admisión

3. Entrevistas con pacientes/familias

4. Historias clínicas de los pacientes

*Los estándares que se identificaron como de alta prioridad en el estudio de campo.

A – 10

B – 1

Apéndice B

◆◆

◆

Com

paración de las organizaciones existentesde acreditación de hospitales

B – 2

B – 3

Comparison of Existing Hospital Accreditation OrganizationsCountry Accrediting Standards Types of Intent Scoring Number of Developed Voluntary Funding Limited

Body Manual Standards Statement Scale Accredited Indicators Source ScopeFormat Hospitals

United States JointCommission

on theAccreditation of

Health CareOrganizations

Functional Structure,Process, and

Outcomes

Yes Yes, 5 PointScale

5155 Yes Yes Survey Fees,Publications,

EducationPrograms, and

Consulting

No

United States AmericanOsteopathicAssociation

Departmental Structure,Process, and

Outcomes

No Yes, 4 PointScale

400 No Yes Survey Fees Yes, Hospitals

Survey Fees,Publications,

and Education

United States Commission ofAccreditation ofRehabilitation

Facilities

Functional Structure,Process, and

Outcomes

No Yes, 4 PointScale

700-800 Proposed Yes Yes,Rehabilitation

Services

Canada CanadianCouncil on

Health ServicesAccreditation

Member Feesand Survey

Fees

Functional Structure,Process, and

Outcomes

Yes Yes, 4 PointScale

502 (1996) Proposed for2000

Yes No

UnitedKingdom

Health ServicesAccreditation

Survey Feesor Grants

Functional Structure,Process, and

Outcomes

Yes No Unknown Yes Yes Yes, HospitalDepartments

UnitedKingdom

Kings FundOrganizational

Audit

Departmental(1996)

Survey Fees,and

Publications

Structureand Process

Yes(Criteria)

Yes, 2 PointScale

79 (1994) No Yes Yes, Hospitals

UnitedKingdom

SouthwesternHospital

AccreditationProgram

Grants, SurveyFees,

Consulting, andPublications

Structureand Process

67 (1994) No Yes Yes,CommunityHospitals

Structureand Process

Yes Yes,Medical

Specialist

Netherlands NationalOrganizationfor Quality

Assurance inHospitals

B – 4

Netherlands Institute voorAccreditation

vanZiehenhuiren

Departmental Structure andProcess

Unknown Yes, 4 PointScale

18 No Yes Survey Fees Yes, Hospitals

Australia AustralianCouncil onHealthcareStandards

Departmental(1995)

Structure andProcess

Yes, MostStandards

Yes, 4 PointScale

201 (1994) Yes Yes Survey Fees,Publications,

and Education

No

New Zealand Ministry ofHealth

Functional Structure andProcess

Yes 115 (1997,all services)

Proposed Yes Member Fee(1998)

No

Japan Council forQuality Health

Care

79 Yes Yes,CommunityHospitals

Taiwan Ministry ofHealth

Functional andDepartmental

Structure,Process, and

Outcomes

Yes 525 Yes Yes Government Yes, HospitalsYes, 6 PointScale

Korea JointCommission onAccreditationof Hospitals

Departmental Structure andProcess

Yes 131 Yes Yes Survey Fees Yes, TeachingHospitals

Yes, 3 PointScale

Korea HospitalPerformanceEvaluationProgram

Process andOutcome

96 Yes, Hospitals

China Hospital GradeAppraisal

Committee, HB

Departmental 1086 (1991) Yes, Hospitalsand Teaching

Hospitals

South Africa Council forHealth ServiceAccreditation of

South Africa

Departmentaland Functional

Structure,Process, and

Outcomes

Yes 40 Proposed Yes Survey Fees NoYes, 4 PointScale

Comparison of Existing Hospital Accreditation Organizations continued

Country Accrediting Standards Types of Intent Scoring Number of Developed Voluntary Funding LimitedBody Manual Standards Statement Scale Accredited Indicators Source Scope

Format Hospitals

B – 5

Czech Republic JointCommittee onAccreditation

Functional Structure,Process, and

Outcomes

Yes Yes, 5 PointScale

13 Yes Yes Survey Fees Yes, Hospitals

Kyrgyzstan Ministry ofHealth

Departmental Structure,Process, and

Outcomes

No Yes, 3 PointScale

No Yes Survey Fees,Board MemberOrganization

Support, Other

Yes, Hospitals

Lithuania StateAccreditationServices byMinistry of

Health

Departmental Structure andProcess

Yes No 53 No No, Planned tochange

Ministry ofHealth andSurvey Fees

Yes, Nursing,Rehabilitationand Medical

Care Hospitals

Comparison of Existing Hospital Accreditation Organizations continued

Country Accrediting Standards Types of Intent Scoring Number of Developed Voluntary Funding LimitedBody Manual Standards Statement Scale Accredited Indicators Source Scope

Format Hospitals

B – 6

Country Accrediting Standards Survey Pilot Project Indicators Voluntary Funding LimitedBody Developed Process Testing Implementation Developed Source Scope

Developed Date

Spain AvedisDonabedian

Foundation/JCI

Yes Yes Yes 1998 Proposed Yes Yes, Hospitals

Comparison of Emerging Hospital Accreditation Organizations

France National Agencyfor Accreditationand Evaluation

of Health

Partially Partially Planned 1999 Proposed No Yes, Hospitals

Philippines PhilippineCouncil for

Accreditation ofHealth Care

Organizations

Partially Partially No Third Quarterof 1999

No Yes Yes, HospitalsDepartment ofHealth, Grants,

and SurveyFees

Malaysia Yes, Hospitals

Zambia Zambia HealthAccreditation

Council

Yes Partially Partially January, 1999 Proposed Undecided Yes, HospitalsUndecided

Brazil Consortium forBrazilian

Accreditation

No No No 1999 Undecided Yes, Rio RegionHospitals and

UniversityHospitals

Undecided

Poland AccreditationCouncil

Yes Yes Yes 1999 Yes Yes, HospitalsGovernmentAccreditationCouncil, andSurvey Fees

Yes, currentlybeing tested

Romania National Agencyfor Accreditationand Evaluation

of HealthServices

Yes Yes Yes 1999 Yes Yes, HospitalsUndecidedNo

Hungary Ministry ofWelfare

Yes Yes Yes Yes, HospitalsNo

B – 7

Ukraine (JA) Ministry of Yes Yes Partially Yes, HospitalsHealth

Saudi Arabia Independent Yes Partially Partially 3-5 Years Proposed Yes, Hospitals(IR) Organization

Egypt Yes Yes, Hospitals

Country Accrediting Standards Survey Pilot Project Indicators Voluntary Funding LimitedBody Developed Process Testing Implementation Developed Source Scope

Developed Date

Comparison of Emerging Hospital Accreditation Organizations continued

B – 8

R – 1

Referencias

1. Hafez, N. Technical Report No. 15: International Comparative Review of Health CareRegulatory Systems. Partnerships for Health Reform: Bethesda, MD, octubre de 1997.

2. Donahue, K.T. and O’Leary, D. Evolving healthcare organization accreditation systems.International Hospital Federation 50th Anniversary Commemoration, noviembre de1997.

3. Hafez, N. Technical Report No. 15: International Comparative Review of Health CareRegulatory Systems. Partnerships for Health Reform: Bethesda, MD, octubre de 1997.

4. Federation of State Medical Boards of the United States, Inc. A Guide to the Essentialsof a Modern Medical Practice Act. Euless, TX: Federation of Sate Medical Board of theUnited States, Inc., 1997.

5. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. ComprehensiveAccreditation Manual for Hospitals. Joint Commission: Oakbrook Terrace, IL, 1998.

6. Donahue, K.T. and O’Leary, D. Evolving healthcare organization accreditation systems.International Hospital Federation 50th Anniversary Commemoration, noviembre de1997.

7. Scrivens, E. Policy issues in accreditation. International Journal for Quality in HealthCare. 1998, 1:10, 1-5.

8. Hafez, N. Technical Report No. 15: International Comparative Review of Health CareRegulatory Systems. Partnerships for Health Reform: Bethesda, MD, octubre 1997.

9. American Board of Medical Specialties. Purpose of ABMS. Información publicada en elsitio en la red de ABMS en HYPERLINK http://www.abms.org.

10. Ibid.

11. International Organization for Standardization (ISO). Información publicada en el sitioen la red de la ISO en www.iso.ch/infoe/intro/htm.

12. Shaw, C. Accreditation and ISO: International convergence on health care standards.ISQua position paper, octubre de 1996. International Journal for Quality in Health Care,1997, 9:1, 11-13.

13. International Organization for Standardization (ISO). Información publicada en el sitioen la red de la ISO en www.iso.ch/infoe/intro/htm.