CAPITOLUL I GENERALITIAstmul bronic este una din cele mai comune boli ale copilriei, afectnd aproximativ 10% din populaia mondial, cu o rat mai ridicat n arile mai dezvoltate. Aceasta afecteaz n mod specific traheea i bronhiile, ducnd la o obstrucie reversibil a fluxului de aer prin producerea unui mucus din cauza unor diveri stimuli. Astmul poate fi o afeciune mortal dac nu este bine supravegheat. Principalele cauze ale astmului in de mediu, dar s-a observat c unii factori genetici i fiziologici ar putea fi implicai. STATISTIC SI EPIDEMIOLOGIEConform unui studiu realizat in 2011, aproximativ 235 de milioane de persoane sufer de astm bronic, din care 250 de mii de decese anuale. Numerele difer de la o ar la alta ntre 1% i 18%, ratele cele mai mari fiind prezente in rile mai dezvoltate industrial.Factori care intr in discuie n dezvoltarea astmului: Vrsta, la o treime din copiii astmatici debutul se realizeaz sub 2 ani, i rmne constant pn vrsta de 10 ani. 80% din cazuri apar nainte de 40 de ani; Sexul, incidena asmului este mai mare la biei, i n acelai timp mai sever; Genetica, n familiile de astmatici incidena este mai mare; Mediul ambiant, astmul este mai puin frecvent n zonele tropicale si arile subdezvoltate.Romnia se afl printre rile cu cel mai sczut numar de copii afectai de astm din Europa, cu un numr aproximativ de 7%, i cu o mortalitate foarte sczut.n majoritatea cazurilor, copiii si adolescenii care sufer de astm nu vor purta afeciunea dup ncepea perioadei adulte, i aceasta va regresa de la sine.Cele mai frecvente perioade n care sunt prezente crizele i episoadele de astm sunt n timpul sezonului cald, datorit creterii de alergeni n atmosfer.

ISTORICDei exist dovezi c asmul bronic a existat in Egiptul Antic, afeciunea a fost pentru prima dat denumit in mod oficial de ctre Hippocrate circa 450 .H. de la cuvntul grec a gfi, n lucrarea sa Corpus Hippocraticum. Acelai cuvnt a fost folosit i n opera lui Homer, Iliada.Maimonides (sec. 12) crede c ,,astmul este o boal cu multe aspecte etiologice i c,,nu poate fi tratat fr cunoaterea constituiei bolnavului ca un ntreg. In secolul XIX, primele lucrri tiinifice despre aceast afeciune au nceput s apar in lumea medical, acestea cuprinznd diferite leacuri, definiii si cauze ale astmului. De abia in anul 1886, F.H. Bosworth a asociat astmul cu praful de cas.La nceputul secolului al XX-lea au nceput s fie administrai corticoizi i bronhodilatatoare pentru a combate simptomele. ntre anii 1930-1950, astmul bronic a nceput sa fie cunoscut ca una din cele ,,7 boli psihosomatice sacre. Se considera c, cauzele sunt de natur psihologic, cu un tratament de obicei bazat pe psihoanaliz i pe reducerea depresiei si anxietii. Numai n anii 1960 asmul a fost recunoscut ca o afeciune inflamatorie, i de atunci au nceput s fie administrate medicamente antiimflamatoare.

Img. 1 : Prevalena astmului pe plan global in 2004CAPITOLUL II NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATORActivitile fiziologice ale organismului uman necesit un consum permanent de energie, provenita din substantele organice care sunt supuse, la nivel celular, unor procese de oxido-reducere in urma carora rezulta CO2, care trebuie eliminat. Totalitatea organelor care au rolul de a prelua din aerul atmosferic O2 necesar acestor procese, si de a elimina CO2 din organism, alctuiesc sistemul repirator.La mamifere, inclusiv omul, aparatul respirator este alctuit din ci respiratorii i organe respiratorii.Cile respiratorii nu iau parte la schimbul de gaze, ele au rolul de a transporta aerul de la exterior la plmni i apoi la esuturi, i vice versa. Acestea sunt: Cavitatea nazal, ce comunic cu exteriorul prin cele 2 fose nazale; Nazofaringe, situat ntre cavitatea nazal si faringe; Faringe, reprezint o ncruciare ntre cile digestive i cele respiratorii; Laringe, realizeaz legatura ntre faringe i trahee. Aici sunt localizate corzile vocale; Traheea, se mparte n 2 conducte, bifurcaia localizat la nivelul vertebrelor T4-T5. Are o lungime de 18-20 cm. si este format din inele cartilaginoase; Bronhiile, sunt ramificaii ale traheei, 2 principale, care se impart la rndul lor n 5 bronhii secundare, apoi n bronhii segmentare i n sfrit bronhiolele.Plmnul este un organ pereche situat n cavitatea toracic. Au o textur elastic, o greutate variabila ntre 800 i 1000 grame, culoare roz-pal i sunt capabili s-i modifice dimensiunile prin procesul de respiraie. Ei cuprind totalitatea canalelor ale arborelui bronic, alveolele pulmonare unde se realizeaz schimbul de gaze, i lobulii pulmonari. Sunt situai deasupra diafragmei, un organ muscular ce separ toracele de abdomen, totodat avnd un rol n respiraie. Suprafaa plmnilor este acoperit de dou foie, numite pleure, prima fiind lipit de plmni iar cealalta de peretele intern al cavitii toracice. ntre ele se afl o cavitate n care este prezent lichidul pleural.Cei doi plmni nu sunt complet identici. Cel stng este mai mic din cauza siturii sale aproape de inima. El este mprit printr-un ant adnc n doi lobi, iar plmnul drept este mprit de doua anturi n trei lobi, mpriti la rndul lor n lobuli. Ultimele ramificaii ale bronhiilor se transform n bronhiole, care ptrund in lobulii pulmonari.

Img. 2 : Sistemul respirator umanAlveolele pulmonare fac parte din cea mai important parte a plmnilor. Acestea au o dimensiune de aproximativ 200 micrometri, i sunt n numr de circa 300 de milioane pentru fiecare plmn. Ele se gsesc la terminalele ramificaiilor bronhice i au forma unui fruct de mur. n interiorul lor se afl caviti pline cu aer, la nivelul crora se face schimbul gazos de oxigen i dioxid de carbon ntre aerul alveolar i sngele capilar. Pereii alveolari sunt alctuii din dou straturi epiteliale pavimentoase ntre care se gsesc capilarele.Capilarele la acest nivel, mpreun cu esutul conjunctiv, formeaz interstiiul pulmonar, care contine cea mai bogat reea de capilare din ntregul organism uman.Aerul alveolar este separat de sngele capilar prin intermediul barierei alveolo-capilare.Membrana alveolo-capilar are o grosime de aproximativ 0.1-0.15 micrometri. Alveolele pulmonare sunt susinute de o reea de fibre reticulare i elastice localizate n interiorul septurilor alveolare. Aceste fibre au rolul de a expansiona i contracta septul intralveolar.

Img. 3 : Alveolele pulmonarePrincipalul rol al sistemului respirator este furnizarea ntregului organism cu oxigen, pentru a-i putea dezvolta activitile. Acest lucru este posibil prin procesul de ventilaie pulmonar, definit ca un proces prin care cavitatea toracic ii modific volumul, ceea ce permite inspiraia si expiraia: Inspiraia este un act motor activ, realizat cu ajutorul muchilor respiratori. Prin contracia acestora, se modific volumul cutiei toracice, plmnii se dilat datorit forei de adeziune a pleurelor, astfel nct presiunea aerului pulmonar devine mai mic dect presiunea atmosferic. Diferena are drept urmare ptrunderea aerului n plmni; Expiraia este un proces pasiv, ca urmare a relaxrii musculaturii respiratorii. Este procesul opus inspiraiei.Msurarea volumelor respiratorii se realizeaz cu ajutorul spirometrului i pot constitui un criteriu de apreciere a strii de sntate a organismului.

Capacitate pulmonar total (CPT)5 000 cm3

Capacitate vitala (CV)3 500 cm3Volum Curent (VC)500 cm3Inspiratie normala

Volum inspirator de rezerva (VIR) 500 cm3Inspiratie fortata

Volum expirator de rezerva (VER) 1 500 cm3Expiratie fortata

Volum rezidual (VR)Volum rezidual (VR) 1 500 cm3Aer care ramane in plamani

Tab. 1 : Volume respiratoriiSchimburile gazoase nu difer la copii comparativ cu adulii tineri, n schimb se deosebesc parametrii funcionali dependeni de mrimea plmnilor i de fora de contracie a muchilor ventilatori. Capacitatea pulmonar total i volumele componente sunt mai mici la copii, dar raportul dintre volumul rezidual i capacitatea pulmonar total este aproape egal cu cel al adultului.De asemenea, volumul expirator maxim pe secund i debitele expiratorii maxime instantanee prezint valori absolute mai mici la copii.Plmnii dispun de dou sisteme de irigaie: Unul trofic, circulaia bronic, derivaie a circulaiei sistemice; Unul funcional, circulaia pulmonar, care este integrat n funcia respiratorie a plmnului.

CAPITOLUL III ASTMUL BRONSIC3.1 DefinitieAstmul bronsic este definit ca o afectiune inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizat prin obstructia reversibila a acestora la o multitudine de stimuli.Trasatura distinctiva a astmului este inflamarea si hipersensivitatea cailor respiratorii, afectand intreg arborele traheobronsic si avand cel mai pronuntat efect asupra cailor aeriene mici si mijlocii.Inflamatia duce la tumefierea tesutului care captuseste traheea si bronhiile si la productia crescuta de mucus, ceea ce determina ingustarea cailor respiratorii.Hipersensivitatea este definita ca o exagerare a tendintei traheii si bronhiilor de a se ingusta ca raspuns la o varietate de stimuli, incluzand factori iritanti nespecifici, cum ar fi aerul rece, infectii sau anumiti alergeni.Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin dispnee paroxistica, tuse si wheezing, in special noaptea sau dimineata devreme, care se pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei.Este o boala episodica, cu exacerbari acute, de regula de scurta durata (uneori cateva minute), ce alterneaza cu perioade asimptomatice in care pacientul pare complet sanatos.3.2 EtiologieAstmul este boala cronica cea mai raspandita la copii. In cursul ultimilor 50-100 de ani a avut loc o crestere sensibila a numarului de cazuri de alergii si astm. Factorii de mediu si modul de viata se pare ca au o anumita influenta.Etilologic, astmul se poate clasifica in: Astm exogen alergic (extrinsec); Astm nealergic care cuprinde astmul infectios (intrinsec), iritativ fizic sau chimic, provocat de efort, si alte forme de astm cu geneza neprecizata.Factorii care declanseaza crizele de astm pot fi unici sau multipli pentru fiecare bolnav si identificarea lor este esentiala pentru tratamentul bolii. Factorii care declanseaza sau provoaca crizele de astm sunt diferiti de cei etiologici care au initiat boala si care adesea raman necunoscturi.1,) Factorii alergici reprezinta cica 30-40% din totalitatea bolnavilor de astm, si sunt primii care trebuiesc investigati. Alergenii pot fi: Praful de casa, contine alergeni vegetali, animali, materiale sintetice, componente de insecte si acarieni. Alergia la praful de casa este cea mai frecventa in cazul astmului alergic atopic. In 60% din cazuri acesta se datoreaza unor componente de acarieni; Polenul este frecvent incriminat in alergiile cailor respiratorii; Fungi atmosferici sunt alergeni ubicuitari. Cele mai raspandite sunt mucegaiurile; Alergeni de originine animala, cum ar fi descuamari de epiderma, pene, par, insecte; Alergeni profesionali, din cauza industrializarii actuale. Aici se include pulberi sau reziduuri de combustie; Alimente, bauturile si medicamentele pot declansa criza de astm prin mecanisme de sensibilitate alergica, cum ar fi laptele, ouale, pestele, crustaceele, cerealele, fructele, arahidele;2,) Factori iritanti si de mediu: Fumatul; Gazele toxice; Aerul rece; Infectia bronsica prin mixovirusi, pneumococ, stafilococ, Haemophillus influenzae.3,) Factori psihici participa frecvent la declansarea acceselor de astm, fie sub influenta unor emotii puternice sau prin simpla conditionare, si la intretinerea lor: Traumele psihice; Stresul; Anxietate;4,) Factori intrinseci: Obezitatea; Sexul; Rasa; Genetica, riscul de a face astm creste daca unul sau ambii parinti au avut afectiunea.5,) Efortul fizic. La numerosi astmatici, un exercitiu fizic de intensitate variabila poate provoca un bronhospasm, cunoscut sun numele de ,,astm indus prin exercitiu (AIE).3.3 FiziopatologieObstructia bronsica determina turburari functionale variabile si reversibile in raport cu durata si intensitatea acestora. Ele sunt maxime in timpul unui acces astmatic, pot fi prezente in grad mai mic in perioada dintre accese.

1.) Tulburarile ventilatorii. -Principala modificare fiziopatologica in astm este reducerea, tranzitorie si variabila, a diametrului cailor aeriene, in special celor mici, care produce o crestere a rezistentei la flux.Bronhoconstrictia, inflamatia bronsica si secretia mucoasa sunt responsabile de scaderea volumelor expiratorii fortate, in special a capacitatii vitale vortate (FVC) si a volumului expirator fortat in 1 secunda (VEMS);2.) Tulburari ale schimburilor gazoase pulmonare. -Distributia gresita al aerului inspirat este rezultatul principal al obstructiei bronsice, intrucat mari segmente ale plamanilor primesc o mica cantitate de aer, in timp ce alte segmente mai mic, primesc restul aerului. Aceasta inegalitate poate duce la hipocalnia si hipoxemia lor.3.) Tulburari cardiace. -Functia cardiaca este foarte putin acestata in accesul astmatic usor, insa poate si alterata in accesele severe.Ele se insotesc adesea de tahicardie, variatii respiratorii largi ale TA (scaderea presiunii sistolice in inspiratie cu >10 mmHg), si cu cat obstructia este mai mare, cu atat mai mare este pulsul paradoxal.

Img. 4: Reducerea diametrelor bronhiolelor

3.4 Tablou clinicIn forma sa cea mai tipica, astmul este o boala episodica in care apar trei elemente caracteristice, si anume wheezing, tuse si dispnee. Aceste simptome for fi usoare sau severe, si pot aparea zilnic sau periodic dupa anumite intervale, in functie de expunerea copilului la factorii declansatori.Putem distinge 3 feluri sub care astmul bronsic se poate prezenta: Astmul cu acces intermintent, este forma tipica de astm, in care crizele de dispnee sunt separate de perioade de acalmie; Astmul cronic, forma de astm cu istoric vechi, dispnee continua, survin in crize paroxistice; Astmul acut sever, sau stare de rau astmatic, reprezinta o complicatie, este un acces sever de dispnee care dureaza cel putin 24 ore.Simptomele tipice in astmul bronsic sunt :1. Wheezing un sunet la nivelul cailor bronsice, ascutit, predominant expirator, care apare in urma trecerii aerului prin caile respiratorii partial obstruate. Insoteste de regula tusea si dispneea, iar in situatii de extrema severitate (dopuri de mucus extensive cu eminenta sufocarii) poate sa dispara.2. Dispneea paroxistica, este de tip bradipnee expiratorie, cu expiratie prelungita, siflanta, si inspiratie scurta, frecvent nocturna.3. Tusea de obicei asociata cu accesul, poate fi uneori singura manifestare clinica a astmului, sau poate provoca ea insasi un acces. Poate fi initial uscata, la sfarsitul crizei devine productiva, cu o sputa mucoasa, lipicioasa, are o forma si culoare perlata si este eliminata dificil. 4. Cianoza initial periodica, apoi generalizata5. Hipersudoratie6. Deformarea pieptului, semnul unui effort respirator marit cronicIn starea de rau astmatic, tabloul clinic asociaza 3 sindroame:1. Sindromul respirator : faza de bronhoplegie, stare comatoasa in carebronhospasmul este inlocuit de bronhidolatatie pasiva; respiratie este superficiala si se rareste pasiv; Paco2 este peste 100mmHg iar colapsul cardiovascular este constant2. Sindromul cardiovascular : Tahicardie, hepatomegalie, cardiomegalie, jugulare turgescente; HTA produsa prin hipercapnie si anxietate; Puls paradoxal prezent (variatii inspiratorii ale TA sistolice cu peste 10 mmHg).3. Sindromul neuropsihic : Edem celebral, neliniste, agitatie, somnolenta, coma, convulsii.3.5 Forme clinicePentru aprecierea corecta a evolutiei, prognosticului si tratamentului se descriu crizele de astm dupa criteriul gravitatii. Asadat putem distinge : Forma usoara. Crizele de astm sunt scurte, cu o durata de mai putin de o ora manifestate prin triada clasica de tuse, dispnee usoara si wheezing. Survin cel mult o data la 2 saptamani, si nu altereaza starea clinica Forma moderata. Se manifesta printr-o accelerare a ritmului respirator cu 30-50%, dispnee moderata, greutate de a comunica si dificultate de deglutitie. Prezinta tiraj suprasternal si intercostal; Astmul sever. Apare in 10-15% dintre cazuri, survin mai frecvent decat o data pe luna. Copilul prezinta simptomele starii de rau asmatic, este agitat, tahipneic, prezinta dispnee severa, tiraj intercostal si suprasternal sever, torace hiperinflat. Se poate instaura cianoza, tahicardia, cianoza si nu raspunde la doze administrate de 2 agoniste. In unele cazuri aceasta forma de astm poate duce la deces.

SimptomeForma usoaraForma medieForma severa

Nr. respiratiiCu 30% > normalCu 30-50% > normalCu 50% > normal

TirajIntercostalIntercostal, subcostalBalans toraco-abdominal

WheezingSfarsitul expiruluiPe tot expirulInspir / expir

Coloratia tegumentelorNormalaNormalaCianoza

AscultatieExpir prelungitExpir prelungitm. v. diminuat / absent

Pulsoximetria> 90%90 95%< 90%

PaCO235-40 mmHg35-40 mmHg> 40 mmHg

Tab. 2 : Forme clinice de astm la sugar si copil

3.6 Diagnosticul pozitivDiagnosticul de astm bronsic se face de cele mai multe ori pe baza anamnezei, care identifica simptomele recurente ale copilului. Specifice sunt sunetele suieratoare care insotesc respiratia. De o specificitate mai mica este tusea, care apare frecvent. Elocvente pot fi si informatiile privind evolutia simptomelor in timpul activitatii fizice si dupa, in cazul infectiilor respiratorii si in asociere cu factori profesionali sau boli ereditare.1. Anamneza este foarte importanta in stabilirea diagnosticului de astm. Principalele elemente care trebuie cautate sunt: Antecedentele familiale si personale alergice; Perioada de manifestare a simptomelor ( astm sezonier, polinic, perenial, nocturn); Relatia simptomelor cu factorii posibili alergici la domiciliu si locuri des frecventate.2. Date clinice: Teste cutanate, reprezinta baza diagnosticului cnilic de alergie. Prin testele cutanate se pun in evidenta numai anticorpii din piele, nu si cei de la nivelul bronsiilor, astfel un T.C. pozitiv nu permite confirmarea exacta a diagnosticului de astm; Testul de provocare bronsica, serveste in astm la punerea in evidenta a hiperreactivitatii bronsice. Este contraindicat in astmul avansat, cronic sau in prezenta unei sensibilizari exagerate. Pacientul este supus la actiunea unui alergen, dupa care se efectueaza un test functional respirator pentru a determina schimbari ale functiei respiratorii (ex. Inregistrarea spirografica a VEMS); Spirometria. Cel mai frecvent test pentru diagnosticul de astm bronsic, folosit la copiii mai mari, intrucat la cei mici si sugari este imposibil de realizat. Acest test masoara viteza si cantitatea de aer inspirat si expirat din plamani. Bronhoscopia, utilizeaza un tub flexibil numit bronhoscop pentru explorarea cailor respiratorii.3. Examene de laborator: Hemoleucograma, poate confirma eozinofilia (cresterea numarului de eozinofice din sange); VSH, PCR; Imunograma, poate evidentia o crestere IgE; SaO2 si gaze in sangele arterial; Examenul sputei citologic si bacteriologic ECG

4. Test imagistic, de regula nu aduce date importante: Radiografie Toracica; Fibrobronhoscopie, prelevare aspirat bronsic; CT toracic.

3.7 Diagnostic diferentialAstmul bronsic este uneori dificil de diagnosticat pentru ca simptomele variaza de la copil la copil si se schimba de-a lungul timpului la acelasi copil. Aceleasi simptome se pot regasi si in alte boli cum sunt racelile, gripa sau alte infectii virale respiratorii.Diagnosticul diferential se face in: Diferite infectii virale ale aparatului respirator; Boli congenitale; Corpi straini intrabronsici; Vasculite, hipersenzivitate; Trombolism pulmonar; Sarcoidoza; Tumori ale traheei si bronhiilor; Pneumotoraxul spontan; Hiperventilatia; Astmul cardiac; Spasme laringiene; Sindrom astmatiform posttubercolos; Boli endobronsice; Bronsita cronica.

3.8 ComplicatiiComplicatiile ce apar in cursul evolutiei sunt reprezentate de: infectii bacteriene, bronsite acute, bronsectazii, pneumonii care cu timpul pot duce la instalarea unei insuficiente respiratorii cronice cu evolutia spre cordul pulmonar cronic.; mai rar intalnite sunt: pneumotoraxul spontan, emfizemul mediastinal si subcutanat, fracturi de coaste, in cursul unor accese violente de tuse.Cauzele de deces sunt variate, printre factorii implicati fiind: abuzul de sedative, folosirea insuficienta a corticoizilor, pneumotoraxul, insuficienta cardiaca dreapta.In astmul infectios sau intrinsec moartea se produce prin asfixie consecutiva obstruarii bronsiolelor si bronsiilor mici prin mucus vascos si edem al mucoasei.In astmul alergic sau atopic, cazuri letale prin soc anafilactic ( medicamentos, intepaturi de insecte ) sunt rare.Este de remarcat ca decesele neasteptate prin astm survin in majoritatea cazurilor in timpul noptii.Un risc crescut de deces il au bolnavii cu obstructie progresiva a cailor aeriene, cei cu astm labil cu variatii mari diurne a VEMS la care evolutia este uneori imprevizibila si indeosebi bolnavii cu astma sever care necesita sa fie intubati.3.9 Tratament