LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO KAUNO KLINIKOS

VAIKŲ LIGŲ KATEDRA

VI kurso studentė

Greta Jurgilaitė

VAIKŲ SISTEMINIŲ VASKULITŲ KLINIKINĖS IŠRAIŠKOS, EIGOS YPATUMAI

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė: doc. Rima Šileikienė

KAUNAS, 2017

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ..................................................................................................................... 3

2. SUMMARY ......................................................................................................................... 4

3. INTERESŲ KONFLIKTAS .............................................................................................. 6

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS .................................................................................. 6

5. SANTRUMPOS .................................................................................................................. 7

6. SĄVOKOS ........................................................................................................................... 8

7. ĮVADAS ............................................................................................................................... 9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ............................................................................ 10

9. LITERATŪROS APŽVALGA ........................................................................................ 11

1.1 Henoch - Schönlein purpura ................................................................................................. 11

1.2 Kavasaki liga: ....................................................................................................................... 13

1.3 Retesnių sisteminių vaskulitų diagnostika: .......................................................................... 15

1.3.1 Vaikų mazginis poliarteritas .......................................................................................... 15

1.3.2 Vegenerio granuliomatozė ............................................................................................. 17

1.1.3 Leukocitoklastinis / padidėjusio jautrumo vaskulitas .................................................... 18

1.3.4 Hipokomplementinis dilgėlinis vaskulitas ..................................................................... 18

1.3.5 Mikroskopinis poliangitas ............................................................................................. 18

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI .......................................................................... 19

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ............................................................................. 20

12. IŠVADOS .......................................................................................................................... 32

13. ŠALTINIAI ....................................................................................................................... 33

3

1. SANTRAUKA

Gretos Jurgilaitės magistro baigiamasis darbas. „Vaikų sisteminių vaskulitų klinikinės išraiškos,

eigos ypatumai“. Mokslinė vadovė doc. R. Šileikienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos

akademija, Medicinos fakultetas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos, Vaikų ligų

klinika. Kaunas 2017.

Tyrimo tikslas – Išanalizuoti vaikų, kuriems 2010 – 2015 m. Kauno medicinos universiteto

Kauno klinikų II Vaikų ligų skyriuje diagnozuoti sisteminiai vaskulitai, klinikinių požymių ir ligos eigos

ypatumus.

Tyrimo uždaviniai: išsiaiškinti sisteminių vaskulitų klinikinių požymių ir ligos eigos ypatumus,

nustatyti sisteminių vaskulitų pasireiškimo dažnio priklausomybę nuo vaikų amžiaus, išsiaiškinti

sisteminių vaskulitų etiologinius faktorius, nustatyti sisteminių vaskulitų komplikacijas, išsiaiškinti

sisteminių vaskulitų gydymo priklausomybę nuo ligos eigos.

Retrospektyviai analizuotos ligos istorijos vaikų, kuriems buvo diagnozuoti ir gydyti sisteminiai

vaskulitai Kauno medicinos universiteto klinikų II Vaikų ligų skyriuje 2010-2015m. Duomenys rinkti apie

pacientų amžių, galima etiologiją, ligos kliniką, bėrimų lokalizaciją diagnozės patvirtinimo laiką,

vaskulitų diagnostika, skirtą gydymą, jo trukmę ir komplikacijas.

Analizuojant tyrimo duomenis, paaiškėjo, kad Henoch – Shonlein purpura dažniausiai pasireiškia

odos ir sąnarių pažeidimu, Kavasaki vaskulitas – akių, burnos ir gleivinės pažeidimu, apkitimais galūnėse,

karščiavimu; daugiau nei pusė pacientų pasveikdavo, trečdaliui vaskulitas recidyvuodavo. Daugiausiai

sergančiųjų sisteminiais vaskulitais buvo 4 – 6 m. amžiaus grupėje. Dažniausiai vaskulitą predisponavo

ūmi infekcija, ketvirtadaliui – alergija, pavieniais atvejais – lėtinė infekcija, neišnešiotumas, skiepai.

Sisteminių vaskulitų komplikacijos retos, todėl pasiteikė tik 1 atvejui. Dažniausiai taikomi medikamentai

Henoch – Shonlein purpurai gydyti: klemastinas, loratadinas ir ibuprofenas, Kavasaki ligai – intraveninis

imunoglobulinas ir aspirinas; atsakas į gydymą pasiektas visais atvejais, nepadėjus standartiniam gydymui

buvo skiriamas alternatyvus gydymas.

4

2. SUMMARY

A master thesis of Greta Jurgilaitė titled “Systemic vasculitis peculiarities of clinical expression

and motion in the childhood”. Scientific supervisor doc. R. Šileikienė. Lithuanian University of Health

Sciences, Medical Academy, Medical Faculty, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics,

Child’s Clinic. Kaunas 2017.

The aim of this study is to analyse the course of disease peculiarities and its clinical signs in

children who were diagnosed of systemic vasculitis in 2010-2015 at the Lithuanian University of Health

Sciences Kaunas Clinics, Child’s Clinic II department.

The objectives of this research are as follows: to determine peculiarities of clinical signs and the

course of systemic vasculitis, to establish a correlation between the frequency of occurrence of systemic

vasculitis and child‘s age, to ascertain aetiology of systemic vasculitis, to indicate complications of

systemic vasculitis, to discern the correlation between the treatment and the course of systemic vasculitis.

A retrospective analysis of patients’ case-histories who were diagnosed and treated of systemic

vasculitis at the Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Child’s Clinic II department in

2010 – 2015.

The following information about patients is collected: age, possible aetiology, clinical signs,

course of disease, rash localization, time of the diagnosis, diagnostics, treatment, duration, and

complications.

During the analysis it was discovered that the Henoch – Schönlein purpura usually damages the

skin and joints, Kawasaki vasculitis induces fever, affects the eyes, mouth, mucosa, and it is also found in

extremities; more than half of the patients recovered from the disease, although, in one third of the

patients vasculitis relapsed. The greatest number of patients diagnosed with systemic vasculitis is between

ages 4 – 6. Frequently vasculitis provoked acute infections, a quarter suffered from allergies; in rare cases

it caused chronic infections, preterm birth, and vaccination. The complications of systemic vasculitis are

rare, as a result, only one patient experienced them. Pharmaceuticals used to treat Henoch – Schönlein

5

purpura are clemastinum, loratadinum, and ibuprofen. Kawasaki disease is treated with intravenous

immunoglobulin and aspirin. A response to the treatment was achieved in every case. If the standard

treatment was not effective, an alternative one was chosen.

6

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

LSMU Bioetikos centras. Leidimo nr. BEC – MF – 33. Išdavimo data: 2016 – 09 – 28.

7

5. SANTRUMPOS

CRB – C reaktyvinis baltymas.

GFG – glomerulų filtracijos greitis.

IgA – imunoglobulinas A.

ALT – alanininė transaminazė.

GGT – gama – gliutamiltranspeptidazė.

EKG – elektrokardiograma.

BKT – bendras kraujo tyrimas.

BŠT – bendras šlapimo tyrimas.

ASO – antistreptolizinas – O.

DATL – dalinis aktyvinto tromboplastino laikas.

SPA – protrombino laikas.

CMV – citomegalo virusas.

EBV – Epštein – Baro virusas.

AntiDNR – antikūniai prieš dviviję nukleorūgštį.

ANA – antinukleariniai antikūniai.

8

6. SĄVOKOS

Aneurizma – arterijos spindžio išsiplėtimas dėl kraujagyslės sienelės anomalijų.

Deskvamacija – odos lupimasis.

Hematurija – eritrocitai šlapime.

Invaginacija – žarnos vienos dalies įsimovimas į kitą.

Petechija – taškinė kraujosruva odoje.

Proteinurija – baltymas šlapime.

Purpura – kraujosruva odoje.

Vaskulitas – kraujagyslių uždegimas.

9

7. ĮVADAS

Vaskulitas – tai kraujagyslių uždegimas. Vaskulitai skirstomi į pirminius ir antrinius. Pirminių

sisteminių vaskulitų etiologija nėra žinoma, antrinius - sukelia tam tikros ligos, pavyzdžiui, cukrinis

diabetas. Vaskulitai taip pat skirstomi į stambiųjų kraujagyslių (gigantinių ląstelių (temporalinis) arteritas,

Takayasu arteritas), vidutinio kalibro kraujagyslių (mazginis poliarteritas, Kavasaki liga) ir smulkiųjų

kraujagyslių vaskulitus (Henoch - Schönlein purpura, Vegenerio granulomatozė, Churg-Strauss

sindromas, krioglobulininis vaskulitas).

Sisteminiai vaskulitai nėra dažnas susirgimas vaikų amžiuje. Dažniausi vaskulitai vaikų amžiuje:

Henoch - Schönlein purpura ir Kavasaki liga, kiti pirminiai vaskulitai sutinkami pavieniais atvejais.

Pirminių sisteminių vaskulitų etiologija yra nežinoma. Tačiau pastebimi ligą provokuojantys

veiksniai: infekcijos, vakcinos, alergija.

Sisteminiai vaskulitai nustatomi pasireiškus neaiškios kilmės karščiavimui, nuovargiui, svorio

kritimui, įvairaus pobūdžio odos pažeidimui (dilgėlinei, livedo reticularis, palapuojamajai purpurai,

hemoraginiam bėrimui, nekrozuojančiam bėrimui), neaiškios kilmės raumenų skausmui, artritui ar

artralgijai, kraujo spaudimo padidėjimui, minkštųjų audinių pabrinkimams [1].

Vaskulitų gydymo taktika priklauso nuo vaskulito rūšies (taikomi specifiniai algoritmai) ir nuo

vaskulito sunkumo. Skiriamas gydymas antihistamininiais vaistais, gliukokortikoidais, nesteroidiniais

vaistais nuo uždegimo ar kitais imunosupresiniais preparatais, pvz. ciklofosfamidu.

10

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Išanalizuoti vaikų, kuriems 2010 – 2015 m. Kauno medicinos universiteto klinikų

II Vaikų ligų skyriuje diagnozuoti sisteminiai vaskulitai, klinikinių požymių ir ligos eigos ypatumus.

Tyrimo uždaviniai:

1. Išsiaiškinti sisteminių vaskulitų klinikinių požymių ir ligos eigos ypatumus.

2. Nustatyti sisteminių vaskulitų pasireiškimo dažnio priklausomybę nuo vaikų amžiaus.

3. Išsiaiškinti sisteminių vaskulitų etiologinius faktorius.

4. Nustatyti sisteminių vaskulitų komplikacijas.

5. Išsiaiškinti sisteminių vaskulitų gydymo priklausomybę nuo ligos eigos.

11

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Pirminiai vaskulitai klasifikuojami pagal kliniką, pažeistų kraujagyslių dydį, tipą, patologinius

pokyčius uždegimo apimtoje kraujagyslės sienelėje.

1 lentelė. Vaikų vaskulitų klasifikacija

Stambiųjų

kraujagyslių

vaskulitas

Vidutinių

kraujagyslių

vaskulitas

Smulkiųjų kraujagyslių vaskulitas Kiti vaskulitai

Su granuliomų

formavimusi

Be granuliomų

formavimosi

Leukocitoklastiniai

vaskulitai

Takayasu

arteritas

Vaikų

mazginis

poliarteritas

Vegenerio

granuliomatozė

Mikroskopinis

poliangitas

Henoch - Schönlein

purpura

Behčeto liga

Mazginis

odos

poliarteritas

Churg - Strauss

sindromas

Izoliuotas odos

leukocitoklastinis

vaskulitas

Antriniai

vaskulitai

CNS izoliuotas

vaskulitas

Kogano

sindromas

Kavasaki

liga

Hipokomplementinis

dilgėlinis vaskulitas

Neklasifikuojami

vaskulitai

[2,3]

1.1 Henoch - Schönlein purpura

Vaikų amžiuje dažniausiai pasireiškiantis vaskulitas – Henoch -�Schönlein purpura arba

hemoraginis vaskulitas. Juo serga 10–14 iš 100 000 vaikų [4]. Dažniausiai Henoch - Schönlein purpura

dažniau serga 3 – 15 m. vaikai. 90 % vaikų, kuriems pasireiškė hemoraginis vaskulitas, yra jaunesni negu

12

10 metų [5]. Dažniau pasireiškia berniukams nei mergaitėms (1.5/1) [6]. Kas sąlygoja ligos atsiradimą

nėra tiksliai žinoma, tačiau ligos atvejų skaičius išauga rudens ir žiemos mėnesiais. Vaskulitą gali iššaukti

infekcijos, vakcinacija, vaistai, vabzdžių įkandimai [7,8]. Pastebėta, kad Henoch - Schönlein purpurą 80

% provokuoja viršutinių kvėpavimo takų infekcija, dažniausiai streptokokinė [2]. Vaskulitas pažeidžia

smulkiąsias kraujagysles ir yra susijęs su imunoglobulino A (IgA) depozicija kraujagyslių (arteriolių,

venulių, kapiliarų) sienelėje [5].

2 lentelė. Henoch - Schönlein purpuros diagnostikos kriterijai

Privalomas kriterijus:

Palpuojamoji purpura ar petechijos (nesusijusios su trombocitopenija), dažniausiai apatinėse

galūnėse.

Papildomi kriterijai (Bent 1 iš 4):

Difuzinis pilvo skausmas.

Artritas / artralgija.

Inkstų pažeidimo požymiai (hematurija ir (ar) proteinurija.

Biopsinėje medžiagoje leukocitoklastinis vaskulitas ar proliferacinis glomerulonefritas vyraujant

IgA depozitams.

Biopsija atliekama, jei purpura netipiška [2].

Henoch - Schönlein purpura pasireiškia odos pažeidimu, kuris gali būti įvairus: palpuojamoji

purpura, petechijos, hemoragijos ar išopėjimai. Galima poodinė edema plaštakose, pėdose. Dažnai

pasireiškia virškinamojo trakto pažeidimas pasireiškiantis pilvo skausmu (63 – 100 proc.), retesniais

atvejais galimos žarnų perforacijos, invaginacija, kraujavimas iš virškinamojo trakto. Hemoraginis

vaskulitas dažnai pažeidžia ir sąnarius: artralgija ir artritas pasireiškia 47 – 84 proc.; 50 proc. atvejų

pažeidžiami inkstai. Galimos įvairios inkstų pažeidimo formos: nefrozinis sindromas, inkstų funkcijos

sutrikimas, 10 proc, atvejų išsivysto lėtinė inkstų liga [2]. Inkstų pažeidimas gali lemti ligos perėjimą iš

ūmios į chroninę [6]. Kiti organai pažeidžiami rečiau [2].

13

Hemoraginis vaskulitas diagnozuojamas remiantis diagnostikos kriterijais. Bendrame kraujo

tyrime galima nežymi leukocitozė, padidėjęs trombocitų kiekis. Būdingas uždegiminių rodiklių (CRB)

padidėjimas. Esant virškinamojo trakto pažeidimui galimas teigiamas slapto kraujavimo tyrimas išmatose,

esant inkstų pažeidimui bendrame šlapimo tyrime stebima hematurija ir proteinurija [2]. Dažniausiai

pasireiškia hematurija, kuri išsivysto per 4 savaites nuo susirgimo pradžios. GFG įprastai normos ribose

[9]. Inkstų biopsija atliekama retai (5 – 10 proc. ligonių) – nustatomi IgA depozitai [2].

Henoch - Schönlein purpurai gydyti taikomas imunosupresinis ir simptominis gydymas, kuris

didžiajai daliai pacientų yra sėkmingas. Pasireiškus artritui ar artralgijai skiriami nesteroidiniai vaistai nuo

uždegimo. Gliukokortikoidai gydymui naudojami pacientams, kuriems pažeistas virškinamasis traktas,

pasireiškia nefrozinė proteinurija ar pusmėnulinis glomerulonefritas. Gydymas steroidais greitai

numalšina pilvo skausmą ir sumažina invaginacijos riziką. Ankstyva gliukokortikoidų terapija mažina

inkstų ligos išsivystymo riziką [9].

Henoch - Schönlein purpuros prognozė:

Dažnas savaiminis pasveikimas, 1/3 pacientų pasveiksta per pirmąjį mėnesį. Esant

pasikartojančiai Henoch - Schönlein purpurai, pakitimai būdingi pirmam vaskulito epizodui, tik klinikinis

vaizdas mažiau sunkus [10].

1.2 Kavasaki liga:

Kavasaki liga - ūmus vaskulitas, pasireiškiantis febriliu karščiavimu, dažniausiai pažeidžiantis

vainikines arterija ir pasireiškiantis vaikams nuo 6 mėnesių iki 5 metų. Liga gali sąlygoti rimtas

komplikacijas, jei yra nediagnozuojama ar nėra skiriamas gydymas - vainikinių arterijų aneurizmų rizika

didėja penkis kartus negydomiems pacientams. Vaskulito pasireiškimas susijęs su infekcinėmis ligomis

[11]. Jaggi ir kt. tyrime [12] 10% pacientų, sergančių Kavasaki liga, nustatoma adenovirusinė infekcija

mažais titrais. Rezai ir kt. tyrime [13], išanalizuotuose 15 straipsniuose pastebėta Kavasaki vaskulito

sąsaja su BCG vakcinos vietine reakcija, kuri rasta 49.8% pacientams sergantiems Kavasaki liga.

14

3 lentelė. Kavasaki ligos diagnostiniai kriterijai

Privalomas kriterijus:

Karščiavimas, trunkantis bent 5 dienas

Papildomi kriterijai (Bent 4 iš 5):

Galūnių ar tarpvietės pažeidimas (delnų ar padų eritema, pėdų ar plaštakų edema (ūminė fazė)),

odos deskvamacija tarpvietės ar nago guolio srityje (sveikimo fazė).

Polimorfinė egzantema.

Abipus akių junginių ir odenos paraudimas.

Lūpų ir burnos gleivinės pažeidimas (difuzinė burnos ir ryklės gleivinės eritema, sausos, raudonos,

vertikaliai suskeldėjusios lūpos, „avietinis“ liežuvis).

Kaklo limfadenopatija (bent vieno limfmazgio skersmuo > 1,5 cm.)

Karščiuojantiems ligoniams, turintiems mažiau nei 4 papildomus kriterijus, bei tiems, kuriems yra

vaikinių arterijų pažeidimas, randamas echokardiografijos ar vainikinių arterijų angiografijos metu, taip

pat gali būti diagnozuojama Kavasaki liga [2].

Kavasaki liga pasireiškia užsitęsusiu karščiavimu, polimorfiniu bėrimu odoje, pažeidimu

plaštakose ir pėdose – jų paburkimu, delnų ir padų paraudimu, odos deskvamacija šiose vietose [2].

Pirmos 10 d. vadinamos ūmia ligos faze, kitos 10 d. - poūmia. Pacientas karščiuoja 39 – 40 C°,

karščiuojama nepaisant gydymo antibiotikais ir antipiretikais. Ligai būdinga vienpusė ar abipusė

konjunktivų hemoragija, burnos gleivinės ir lūpų pažeidimai - opinis stomatitas ir gleivinės paraudimas,

lūpų įtrūkimai [11]. Lūpos paraudusios, suskeldėjusios, paburkusios, burnos gleivinė paraudusi, stebimas

„avietinis liežuvis“ [2]. Kaklo limfadenopatija būdinga aktyvioje ligos fazėje [11]. Kartais pažeidžiama

širdis ar vainikinės arterijos [2]. Sergant Kavasaki liga rečiau pasireiškia: neramumas, viduriavimas,

hepatitas, pankreatitas, gelta, aseptinis meningitas, priekinis uveitas, artralgija, artritas, vidurinis otitas,

tulžies pūslės uždegimas, uretritas, kvėpavimo takų uždegimas [14].

Kavasaki liga diagnozuojama remiantis diagnostiniais kriterijais. Ligai būdingas uždegiminių

rodiklių (CRB), trombocitų kieko padidėjimas kraujyje [2]. Galima normochrominė normocitinė anemija,

piurija, kepenų fermentų (ALT, GGT) padidėjimas, hiponatremija [15]. EKG pakitimai, vainikinių arterijų

aneurizmos, aptinkamos širdies echoskopijos metu [2].

15

Kavasaki liga gali komplikuotis vainikinių arterijų pažeidimu (aneurizma, dilatacija), retesniais

atvejais miokarditu, perikarditu. Vainikinių arterijų aneurizmų riziką galima sumažinti skiriant intraveninį

imunoglobuliną. Vainikinių arterijų pažeidimo rizikos faktoriai: vyriškoji lytis, jaunas amžius, užsitęsęs

karščiavimas taikant gydymą, uždelstas diagnozės nustatymas, karščiavimas po taikyto gydymo, žemas

hemoglobino kiekis kraujyje, leukocitozė, trombocitopenija, mažas albumino kiekis kraujyje [11-14].

Giacchi ir kt. tyrime ištyrus 32 pacientus sergančius Kavasaki liga ir 26 kontrolinės grupės

pacientus rastas reikšmingas vainikinių arterijų intimos sustandėjimas pacientams, sergantiems Kavasaki

liga [16]. Vainikinių arterijų intimos sustandėjimas gali būti susijęs su didesne išeminės ligos rizika [17].

Kavasaki ligos gydymui skiriamas intraveninis imunoglobulinas 2 g/kg vienkartinai, skiriama dar

viena dozė jei negaunamas efektas per 36 valandas. Nesulaukus atsako į antrąją dozę skiriamas

intraveninis imunoglobulinas kombinacijoje su didele kortikosteroidų doze. Taip pat skiriamas aspirinas

60 – 80 mg/kg/d mažiausiai 21 dienas, priklausomai nuo paciento būklės, vėliau dozė sumažinama iki

antiagregacinės – 3-5 mg/kg/d, kurios skyrimas priklauso nuo to ar yra vainikinių arterijų pažeidimas: jei

yra – skiriama visą gyvenimą, jei ne – metus laiko [18].

10 – 20 % pacientų yra rezistenciški gydymui intraveniniu imunoglobulinu, tais atvejais

skiriamos gydymo alternatyvos: TNF α inhibitoriai, kalcineurino inhibitoriai, plazmos perpylimas,

rituksimabas, anakinra [11, 19].

1.3 Retesnių sisteminių vaskulitų diagnostika:

1.3.1 Vaikų mazginis poliarteritas

Vaikų mazginis poliarteritas gali pasireikšti bet kokio amžiaus vaikams. Mazginio poliarterito

metu organų pažeidimas labai įvairus. Dažniausiai pažeidžiama oda, raumenys, sąnariai, inkstai,

virškinimo sistema, nervų sistema. Kvėpavimo takai pažeidžiami rečiau. Galimi įvairūs organų pažeidimo

deriniai [20].

16

4 lentelė. Vaikų mazginio poliarterito diagnostikos kriterijai

Privalomas kriterijus:

Smulkiųjų ir vidutinio dydžio arterijų biopsijoje randamas nekrozuojantis vaskulitas, ar

angiografijoje nustatoma aneurizma, stenozė ar okliuzija, nesusijusios su sienelių displazija.

Papildomi kriterijai (Bent 1 iš 5):

Odos pažeidimas (livedo reticularis, minkšti poodiniai mazgeliai, paviršiniai ar gilūs odos infarktai).

Mialgija ar raumenų skausmas palpuojant.

Arterinė hipertenzija.

Periferinė neuropatija (sensorinė periferinė neuropatija ar motorinis mononeuritas).

Inkstų pažeidimas (proteinurija, hematurija, eritrocitiniai cilindrai ar GFG mažesnis nei 50 %

normalaus dydžio pagal amžių).

[2]

Eleftheriou ir kitų autorių atliktame tyrime [21], retrospektyvioje analizėje ištirti 69 pacientai,

kuriems per 32 tyrimo metus buvo diagnozuotas vaikų mazginis poliarteritas. Ligos metu dažniausiai

pasireiškia odos pažeidimas (88%), karščiavimas (87%), raumenų skausmas (83%), artritas/artralgija

(75%), svorio netekimas (64%), nuovargis (62%), hipertenzija(16%), periferinė neuropatija (4%), šlapimo

šalinimo sistemos (19%), gastrointestinalinės sistemos (10%) ir nervų sistemos pažeidimas(10%).

Vaskulitas diagnozuojamas remiantis diagnostiniais kriterijais. Bendro kraujo tyrime aptinkama

hipochrominė, mikrocitinė anemija [2], leukocitozė, trombocitozė [21]. Būdingas uždegiminių baltymų

(CRB) padidėjimas kraujyje. Odos biopsijoje – nekrozuojančio vaskulito vaizdas [2]. Tradicinė

angiograma – auksinis vaikų maginio poliarterito diagnostikos standartas [21].

Vaskulitui gydyti naudojami: remisijai pasiekti - ciklofosfamidas ir gliukokortikoidai (83%),

rečiau naudojamas plazmos perpylimas (9%) ir biologiniai vaistai (13%), palaikomajam gydymui –

azatioprinas, dėl mažesnio toksiškumo. Visiško pasveikimo dažnis 35%, mirtingumas - 4% [20].

Mazginis poliarteritas, Vegenerio granuliomatozė, mikroskopinis poliangitas gydomi panašiai -

pasitelkiamas imunosupresinis gydymas. Pradžioje taikomas gydymas metilprednizolonu 30mg/kg į veną

ar ciklofosfamido 500 – 1000 mg/m2/mėn puls terapija 6 mėnesius; galimas ciklofosfamido peroralinis

17

vartojimas 3 – 5 mg/kg/d 3 mėnesius. Palaikomajam gydymui galimas azatioprino ar kolchino vartojimas

su mažomis gliukokortikoidų dozėmis [22, 2].

1.3.2 Vegenerio granuliomatozė

5 lentelė. Vegenerio granulomatozės diagnostikos kriterijai

Bent 3 iš 6 kriterijų:

Inkstų pažeidimas (hematurija, proteinurija, eritrocitiniai cilindrai, nekrozinis glomerulonefritas).

Biopsijoje granulomatozinis uždegimas.

Viršutinių kvėpavimo takų uždegimas ( lėtinės / pasikartojančios pūlingos ar kraujingos išskyros iš

nosies ar pasikartojantis kraujavimas iš nosies).

Laringotracheobronchinė stenozė.

Plaučių pažeidimas (krūtinės ląstos rentgenogramoje ar KT matomi mazgeliai, ertmės, fiksuoti

infiltratai).

Teigiami ANCA.

Biopsijoje – granulominis uždegimas arterijų sienelėje, perivaskulinėse ar ekstravaskulinėse srityse.

[2]

Vaskulitas pasireiškia intoksikacijos simptomais: karščiavimu, bendru silpnumu, svorio

mažėjimu. Pažeidžiami viršutiniai kvėpavimo takai: galima sloga, sinusitas, vidurinės ausies uždegimas,

galima pneumonija. Pažeidžiami inkstai – pasireiškia hematurija, proteinurija, uremija, inkstų kilmės

hipertenzija. Būdingas odos pažeidimas – mazginis odos bėrimas, galimos opos [2].

Vaskulitas diagnozuojamas remiantis diagnostikos kriterijais. Būdingas uždegiminių rodiklių

padidėjimas. Serume randami teigiami c – ANCA prieš proteinazę 3, biopsijoje – nekrozuojantis

vaskulitas su granuliomomis. Kartais atliekama krūtinės ląstos rentgenograma ar KT – kvėpavimo takų

pakitimams nustatyti [2].

Vegenerio granuliomatozė gydoma kaip mazginis poliarteritas.

18

1.1.3 Leukocitoklastinis / padidėjusio jautrumo vaskulitas

Leukocitoklastinis / padidėjusio jautrumo vaskulitas kliniškai pasireiškia tik odos pažeidimu –

dažniausiai papuliniu bėrimu. Būdingas uždegiminių rodiklių padidėjimas. Diagnozei patvirtinti

reikalingas odos biopsijos tyrimas – nustatoma smulkių kraujagyslių infiltracija leukocitais [2].

Vaskulitas gydomas simptomiškai. Imunosupresinis gydymas geriamaisiais gliukokortikoidais

skiriami tik esant sunkesnei ligos eigai [2].

1.3.4 Hipokomplementinis dilgėlinis vaskulitas

Hipokomplementinis dilgėlinis vaskulitas kliniškai pasireiškia dilgėlinei būdingu bėrimu.

Būdingas saikus uždegiminių rodiklių padidėjimas, komplemento C3, C4 kiekio kraujyje sumažėjimas [2].

Vaskulitas gydomas trumpais gliukokortikoidų kursais [2].

1.3.5 Mikroskopinis poliangitas

Nekrozuojantis vaskulitas pasireiškiantis plaučių pažeidimu. Dažna plautinė hipertenzija ir

nefrozinis sindromas. Nustatomi teigiami p - ANCA antikūniai. Inkstų biopsijoje aptinkama – mažo

hiperjautrumo nefritas. Galimi pakitimai plaučių rentgenogramoje [2].

Vaskulitas gydomas kaip mazginis poliarteritas.

19

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Retrospektyviai analizuotos ligos istorijos vaikų, kuriems buvo diagnozuoti ir gydyti sisteminiai

vaskulitai Kauno medicinos universiteto Kauno klinikų II Vaikų ligų skyriuje 2010 - 2015m. Duomenys

rinkti apie pacientų amžių, gyvenamąją vietą (miestas ar kaimas), galima etiologiją, ligos kliniką, bėrimų

lokaliaciją diagnozės patvirtinimo laiką, vaskulitų diagnostiką, skirtą gydymą, jo trukmę ir komplikacijas.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel kompiuterine programa. Duomenys pateikti

vidutinėmis ir procentinėmis reikšmėmis bei standartiniu nuokrypiu (SN).

20

10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Kauno medicinos universiteto Kauno klinikų II Vaikų ligų skyriuje 2010 – 2015 m. laikotarpiu

diagnozuoti 52 sisteminių vaskulitų atvejai: Henoch - Schönlein purpura – 48 (92,31%), Kavasaki liga – 4

(7,69%) atvejai.

1 pav. Sisteminių vaskulitų pasiskirstymas pagal diagnozę

Atvejų skaičius 2010 m. – 13 (25 %), 2011 m. – 6 (11,54 %), 2012 m. – 4 (7,69 %), 2013 m. –

16 (30,77 %), 2014 m. – 10 (19,23%), 2015 m. – 3 (5,77%).

2 pav. Vaskulitų atvejų skaičius 2010 – 2015 m.

92%

8%

Henoch� - Schönlein purpura

Kavasaki liga

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2010 2011 2012 2013 2014 2015

13

6

4

16

10

3

21

Klinika pasireiškianti sergant vaskulitu priklauso nuo vaskulito rūšies. Sergant Henoch -

Schönlein purpura pasireiškė hemoraginis bėrimas 48 atvejams (100%), sąnarių pažeidimas – 27 (56,25

%), viršutinių kvėpavimo takų infekcija - 19 (39,58%), limfmazgių padidėjimas – 4 (8,33%), gastrito -

enterokolito požymiai – 5 (10,42%), karščiavimas – 6 (12,5%), varpos patinimas – 1 (2,08%), svorio

mažėjimas - 1 (2,08%), karkalai išklausomi plaučiuose – 1 (2,08%), odos marmuruotumas – 1 (2,08%),

niežėjimas / deginimas – 1 (2,08%).

Sergant Henoch - Schönlein purpura, hemoraginis bėrimas lokalizavosi kojose – 10 (20,83%)

atvejų, kojose ir sėdmenyse – 7 (14,58%), difuzinis – 7 (14,58%), galūnėse – 6 (12,5%), lokalus – 6

(12,5%), galūnėse ir sėdmenyse – 4 (8,33%), galūnėse ir kūne – 3 (6,25%), kojose ir kūne – 2 (4,17%),

kojose, sėdmenyse ir kūne – 2 (4,17%), galūnėse ir apie lūpas – 1 (2,08%), kojose, sėdmenyse ir varpoje -

1 (2,08%), kūne - 1 (2,08%). Daugiau nei trečdaliu atvejų - 17 (35,41 %) - pacientai išberti tipinėse

vietose – kojose ar kojose ir sėdmenyse.

Italų atliktame tyrime, kuriame buvo ištirti 150 vaikų sergančiu Henoch - Schönlein purpura,

dažniausiai pasitaikantys klinikiniai duomenys buvo: purpura 74 %, artritas / artralgija - 84 %, pilvo

skausmas – 12 % [23]. Virškinamojo trakto pažeidimo simptomai, įskaitant nežymius (pykinimą, vėmimą,

pilvo skausmą) ir žymesnius (kraujavimą iš virškinamojo trakto, žarnyno nepraeinamumą, žarnos

prakiurimą), ar slaptą kraują išmatose nustatyti 56 % atvejų, masyvus kraujavimas iš virškinamojo trakto

pasitaiko retai [24]. Mūsų atliktame tyrime dažniausiai nustatyti klinikiniai vaskulito požymiai buvo

bėrimas ir sąnarių pažeidimas. Didelei daliai, 39,58% sergančiųjų Henoch - Schönlein purpura, nustatyta

ūmios ar lėtinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos požymių, kas galėjo predisponuoti sisteminį

vaskulitą.

22

3 pav. Klinikinių požymių pasireiškimo dažnis

4 pav. Hemoraginio bėrimo, sergant Henoch – Schönlein purpura, lokalizacija

23

Sergant Kavasaki vaskulitu pasireiškė akių pažeidimas 4 atvejams (100 %), liežuvio, burnos

gleivinės pažeidimas – 3 (75%), padidėję limfmazgiai – 3 (75%), makulopapulinis bėrimas – 2 (50%),

lūpų paraudimas, suskeldėjimas – 3 (75%), patinimai galūnėse, odos lupimasis – 4 (100%), enterokolito

požymiai – 2 (50%), karščiavimas – 4 (100%), viršutinių kvėpavimo takų infekcija – 3 (75%),

polimorfinis bėrimas – 1 (25%), veido patinimas – 1 (25%), kapšelio patinimas – 1 (25%), plaučiuose

išklausomi karkalai – 2 (50%), kvėpavimo nepakankamumas – 1 (25%), auskultuojant širdį išklausomas

Galopo ritmas - 1 (25%), tachikardija – 1 (25%), hipotenzija – 1 (25%), KPL 4 - 5 s. – 1 (25%), kepenų

padidėjimas – 1(25%).

Sergant Kavasaki vaskulitu bėrimas lokalizavosi galūnėse ir kūne – 2 (50%) atvejais, difuzinis –

1 (25%), bėrimo nėra – 1 (25%).

Literatūroje aprašoma, kad sergant Kavasaki vaskulitu, burnos gleivinės pažeidimas randamas

apie 90 % atvejų, polimorfinis bėrimas 70 – 90 %, galūnių pakitimai 50 - 85%, akių pakitimai – daugiau

nei 75 %, kaklo limfadenopatija 25 – 70 % [25]. Mūsų atliktame tyrime akių ir burnos gleivinės

pažeidimas, pakitimai galūnėse, karščiavimas buvo pas visus 4 pacientus.

5 pav. Bėrimo, sergant Kavasaki liga, lokalizacija

Galūnėse ir kūne 50%

Difuzinis 25%

Nėra 25%

24

6 lentelė. Kavasaki ligos klinika

Klinikinis požymis Atvejų skaičius %

Akių pažeidimas 4 100

Patinimai galūnėse, odos lupimasis 4 100

Karščiavimas 4 100

Liežuvio, burnos gleivinės pažeidimas 3 75

Lūpų paraudimas, suskeldėjimas 3 75

Padidėję limfmazgiai 3 75

Viršutinių kvėpavimo takų infekcija 3 75

Makulopapulinis bėrimas 2 50

Enterokolito požymiai 2 50

Plaučiuose išklausomi karkalai 2 50

Polimorfinis bėrimas 1 25

Veido patinimas 1 25

Kapšelio patinimas 1 25

Kvėpavimo nepakankamumas 1 25

Širdies auskultacijos metu – Galopo ritmas, ūžesys širdies viršūnės

projekcijoje

1 25

Tachikardija 1 25

Hipotenzija 1 25

KPL 4 – 5 s. 1 25

Kepenų padidėjimas 1 25

Vaskulitų diagnozė nuo simptomų pradžios buvo nustatyta paros bėgyje 22 atvejams (42,31%),

per 2 – 3 d. – 13 (25%), per 4 – 7 d. – 12 (23,08 %), per daugiau nei 7 d. – 5 (9,62%). Daugiau nei

trečdaliui pacientų diagnozė buvo nustatyta paros bėgyje, ketvirtadaliui – per 2 – 3 paras, likusiam

trečdaliui – per 4 paras ar daugiau.

Taikant gydymą teigiamas atsakas gautas visais vaskulito atvejais. Simptomai mažėjo ir

neatsinaujino – 34 atvejams (65,39%), vaskulitas recidyvavo – 18 (34,62%).

25

6 pav. Vaskulitų diagnozės nustatymo trukmė

7 pav. Vaskulitų ligos eiga

42%

25%

23%

10%

Pirmą parą

1 - 3 d.

4 - 7 d.

> 7 d.

65%

35%

Simptomai gydant mažėjo

Vaskulito recidyvas

26

7 lentelė. Pakitimai laboratoriniuose tyrimuose sergant sisteminiu vaskulitu

Laboratoriniai tyrimai Atvejų skaičius %

BKT Neutrofilija 26 50

Anemija 37 71,15

Limfocitozė 13 25

Monocitozė 30 57,69

Eozinofilija 3 5,77

Trombocitozė 14 26,92

CRB kiekio padidėjimas 27 51,92

Koprograma Eritrocitai 1 1,92

BŠT Proteinurija ar hematurija 18 34,62

ASO titro padidėjimas 6 11,54

ENG padidėjimas 6 11,54

DATL padidėjimas 7 13,46

Fibrino kiekio sumažėjimas 1 1,92

SPA sumažėjimas 3 5,77

Antikūniai prieš CMV 1 1,92

Antikūniai prieš EBV 1 1,92

AntiDNR 1 1,92

Bendro baltymo sumažėjimas kraujyje 4 7,69

Albumino sumažėjimas kraujyje 4 7,69

Baltyminės frakcijos padidėjimas α 2 1 1,92

β 1 1,92

α 1 1 1,92

ANA + 3 5,77

Uremija 1 1,92

D – dimerų padidėjimas 1 1,92

ŠF kiekio padidėjimas 1 1,92

Troponino padidėjimas 1 1,92

Neatlikti tyrimai 1 1,92

Kepenų fermentų padidėjimas 0 0

Dažniausi pakitimai laboratoriniuose tyrimuose sergant sisteminiu vaskulitų – žiūrėti į 7 lentelę.

Sisteminiams vaskulitams būdingi nespecifiniai pakitimai laboratoriniuose tyrimuose. Sergant

Henoch – Schönlein purpura būdinga leukocitozė, trombocitozė, uždegiminių rodiklių padidėjimas.

Pakitimai priklauso nuo to, kokia sistema pažeista. Esant virškinimo trakto pažeidimui galimas teigiamas

slapto kraujo testas, vaskulitui pažeidus inkstus - bendrame šlapimo tyrime stebima hematurija ir

27

proteinurija [2]. Sergant Henoch – Schönlein purpura inkstų pažeidimas nustatomas 20 – 54 %

sergančiųjų, dažniau būdingas vyresniems vaikams ar suaugusiesiems [26]. Kavasaki ligai būdingas

uždegiminių rodiklių padidėjimas, trombocitozė [2], galima normochrominė normocitinė anemija, kepenų

fermentų padidėjimas, hiponatremija [15]. Mūsų atliktame tyrime dažniausiai pastebėti pakitimai bendro

kraujo tyrime: neutrofilija, monocitozė, trombocitozė, CRB kiekio padidėjimas. Daugiau nei trečdaliui

atveju nustatyta proteinurija ar hematurija.

Dažniausi instrumentiniais tyrimais nustatyti vaskulito sukelti pažeidimai: ultragarsinio tyrimo

metu – skystis pilvo ertmėje 7 atvejams (13,46%), padidėję limfmazgiai – 6 (11,54%), kalcinatai blužnyje

– 1 (1,92%), kepenų padidėjimas – 1 (1,92%), drumzlės šlapimo pūslėje – 3 (5,77%), skystis kapšelyje – 4

(7,69%); širdies echoskopijos metu išmetimo frakcijos sumažėjimas – 1 (1,92%), plaučių rentgenogramoje

uždegiminiai požymiai ar stazė – 3 (5,77%), EKG ST segmento nusileidimas – 1 (1,92%). Dažniausi

pakitimai rasti ultragarsinio tyrimo metu: skystis pilvo ertmėje ir padidėję limfmazgiai.

8 lentelė. Instrumentiniais tyrimais nustatyti pakitimai sergantiems sisteminiais vaskulitais

Instrumentiniai tyrimai

Atvejų

skaičius

%

Ultragarsinis tyrimas Skystis pilvo ertmėje 7 13,46

Padidėję limfmazgiai 6 11,54

Kalcinatai blužnyje 1 1,92

Kepenų padidėjimas 1 1,92

Drumslės šlapimo pūslėje 3 5,77

Skystis kapšelyje 4 7,69

Širdies echoskopija IF sumažėjimas, II° mitralinio vožtuvo

ir III° triburio vožtuvo regurgitacija.

1 1,92

Plaučių rentgenograma Uždegiminiai požymiai ar stazė 3 5,77

EKG ST segmento nusileidimas 1 1,92

Koronarinių arterijų KT-

angiograma

3 koronarinių arterijų aneurizmos 1 1,92

28

Atvejų skaičius 0 - 1 m. amžiaus grupėje buvo 4 (7,69 %), 1 - 3 m. – 10 (19,23 %), 4 – 6 m. – 17

(32,69 %), 7 - 10 m. – 8 (15,39 %), 11 – 14 m. – 10 (19,23%), 15 – 17 m. – 3 (5,77%). Pacientų sergančių

sisteminiais vaskulitais amžiaus vidurkis buvo 6,69 +- 2,81.

Remiantis literatūra, apie 90 % pacientų, sergančių Henoch - Schönlein purpura, yra jaunesni nei

10 metų [27]. Jungtinėje karalystėje nustatyta didžiausiais sergamumas vaskulitu 4 – 6 metų vaikams [28].

Mūsų atliktame tyrime taip pat pastebėtas didesnis sergamumas sisteminiais vaskulitais šioje amžiaus

grupėje.

8 pav. Sergamumo sisteminiais vaskulitais pasiskirstymas pagal amžių

Faktoriai galėję iššaukti vaskulitą: ūmi infekcija pasireiškė 44 atvejams (84,62%), galimas

alergenas – 12 (25 %), lėtinė infekcija – 3 (5,77 %), skiepai – 2 (3,85 %), neišnešiotumas – 1 (1,92 %),

nežinomi – 2 (3,85 %).

Henoch - Schönlein purpurą predisponuojančiu faktoriumi tiek vaikams, tiek suaugusiesiems

laikoma viršutinių kvėpavimo takų infekcija [29, 30]. Galimos sąsajos ir su kitos lokalizacijos

infekcijomis, tačiau viršutinių kvėpavimo takų infekcija apima apie pusę sergančiųjų [31]. Kaip ir mūsų

atliktame tyrime, didelę dalį vaskulitų atvejų galimai predisponavo infekcija – didžiąją dalį ūmi. Ligą

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 - 1 m. 1 - 3 m. 4 - 6 m. 7 - 10 m. 11 - 14 m. 15 - 17 m.

4

10

17

8

10

3

29

iššaukti taip pat gali vakcinacijos, vabzdžių įkandimai [31]. Mūsų atliktame tyrime taip pat nustatyti

galimai alergijos ar skiepo iššaukti vaskulitų atvejai. Kavasaki liga taip pat dažnai predisponuojama

infekcijos [32].

9 pav. Henoch - Schönlein vaskulitą galimai sukėlusios priežastys

Komplikacijos retos, pasitaikė vienam atvejui, sergančiam Kavasaki vaskulitu: koronarinių

arterijų KT angiografijoje nustatytos kairės ir dešinės nusileidžiančios, apsukinės koronarinės arterijos

aneurizmos, su inframuraliniu trombu kairėje ir dešinėje nusileidžiančiose koronarinėse arterijose [33].

Dažniausiai taikomi medikamentai Henoch – Schönlein vaskulito gydymui: klemastinas - 42

atvejais (87,5%), prednizolonas - 7 (14,58%), cetirizinas – 7 (14,58%), ibuprofenas – 16 (33,33%),

spazmolitikai – 7 (14,58%), askorutinas – 7 (14,58%), loratadinas – 32 (68,75%), diklofenakas – 6

(12,5%), metilprednizolonas - 1 (2,08%).

Vaikai dažnai gydomi simptomiškai, pasireiškus artritui skiriami NVNU. Esant rimtam odos

pažeidimui ar virškinamojo trakto pažeidimui skiriamas gydymas peroraliniais kortikosteroidais [34].

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

44

12

3 2 1 2

30

Mūsų atliktame tyrime dažniausiai buvo skiriamas klemastinas (87,5%), daugiau nei pusei sergančiųjų –

loratadinas, trečdaliui – ibuprofenas, kiti medikamentai skiriami rečiau.

10 pav. Henoch – Schönlein purpuros gydymas

11 pav. Kavasaki ligos gydymas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45 42

32

16

7 7 7 7 6

1

00,5

11,5

22,5

33,5

4

4 4

2 2

1

31

Dažniausiai taikomi medikamentai Kavasaki ligos gydymui: intraveninis imunoglobulinas 4

atvejams (100%), aspirinas – 4 (100%), metilprednizolonas – 2 (50%), prednizolonas – 2 (50%),

infliksimabas – 1 (25%).

Kawasaki ligos gydymui skiriamas intraveninis imunoglobulinas kartu su aspirinu, esant

rezistentiškumui gydymui intraveniniu imunoglobulinu, skiriamos gydymo alternatyvos [11, 19]. Visiems

pacientams skirtas gydymas intraveniniu imunoglobulinu ir aspirinu. Nesant atsako skirtas gydymas

gliukokortikoidais

Ūmios fazės gydymas truko iki 4 dienų 25 atvejams (48,08%), 5 – 7 d. – 10 (19,23%), 8 - 10 d –

9 (17,31%), 10 - 20 d. – 6 (11,54%), daugiau nei 20 d. – 2 (3,85%).

Didžiajai daliai pacientų ( 67,31%), ūmios fazės gydymas truko iki savaitės, penktadaliui – 8 - 10

d., likusiems – daugiau nei 10 d.

12 pav. Vaskulitų gydymo trukmė

Vienu Kavasaki ligos atveju nebuvo efekto į gydymą i/v imunoglobulinu ir aspirinu, todėl

taikytas alternatyvus gydymas metilprednisolonu, TNF-alfa blokatoriumi infliksimabu.

48%

19%

17%

12% 4%

Iki 4 d. 5 - 7 d. 8 - 10 d. 10 - 20 d. Daugiau nei 20 d.

32

11. IŠVADOS

1) Sisteminių vaskulitų klinika priklauso nuo vaskulito rūšies: Henoch – Schönlein purpura

dažniausiai pasireiškia odos ir sąnarių pažeidimu, Kavasaki vaskulitas – akių, burnos ir gleivinės

pažeidimu, pakitimais galūnėse, karščiavimu; daugiau nei pusė pacientų pasveikdavo, trečdaliui vaskulitas

recidyvuodavo.

2) Daugiausiai sergančiųjų sisteminiais vaskulitais buvo 4 – 6 m. amžiaus grupėje.

3) Dažniausiai vaskulitą predisponavo ūmi infekcija, ketvirtadaliui – alergija, pavieniais

atvejais – lėtinė infekcija, neišnešiotumas, skiepai.

4) Sisteminių vaskulitų komplikacijos retos, pasitaikė vienam atvejui.

5) Dažniausiai taikomi medikamentai Henoch – Schönlein purpurai gydyti: klemastinas,

loratadinas ir ibuprofenas, Kavasaki ligai – intraveninis imunoglobulinas ir aspirinas; vienu atveju nebuvo

efekto į gydymą i/v imunoglobulinu ir aspirinu, todėl taikytas alternatyvus gydymas metilprednisolonu,

TNF-alfa blokatoriumi infliksimabu.

33

12. ŠALTINIAI

[1] Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am 2012; 59: 407-23.

[2] Bumbuliėnė Ž, Čerkauskienė R, Drazdienė N, Grikinienė J, Martinkienė R, Raugalė A ir kt.

Pediatrijos praktikos vadovas. 2 – oji laida. Vilnius; 2015. p. 515-25.

[3] Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, Bakkaloglu A, Herlin T, Brik R et al. EULAR/PRINTO/PRES

criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis

and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010;

69: 798-806

[4] Fiore E, Rizzi M, Ragazzi M, Vanoni F, Bernasconi M, Bianchetti MG et al. Acute

hemorrhagic edema of young children (cockade purpura and edema): a case series and systematic review.

J Am Acad Dermatol, 2008 Oct; 59(4): 684–95.

[5] Freiman A. Dermacase. Henoch-Schönlein purpura. Can Fam Physician, 2005; 51: 511–2.

[6] Pohl M. Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2015; 30: 245-52.

[7] Ercan G, Kasapçopur O, Akdenizli E, Arisoy N. The role of streptococcal infection in

Henoch-Schönlein purpura. J Trop Pediatr 2004; 50: 187-8.

[8] Rigante D, Castellazzi L, Bosco A, Esposito S. Is there a crossroad between infections,

genetics, and Henoch-Schönlein purpura? Autoimmun Rev 2013; 12: 1016-21.

[9] Trnka P. Henoch-Schönlein purpura in children. J Paediatr Child Health 2013; 49: 995-1003.

[10] Cohen N, Mimouni FB, Friedel N, Amarilyo G. Predictors of hospital length of stay in

pediatric Henoch‑Schonlein purpura. Rheumatol Int 2015; 35: 1561-4.

[11] Greco A, De Virgilio A, Rizzo M. Kawasaki disease: an evolving paradigm. Autoimmun

Rev 2015; 14: 703 9.

34

[12] Jaggi P, Kajon A, Mejias A, Ramilo O, Leber A. Human adenovirus infection in Kawasaki

disease: a confounding bystander? Clin Inf Dis 2012; 56: 57-63.

[13] Rezai MS, Shahmohammadi S. Erythema at BCG inoculation site in Kawasaki disease

patients. Mater Sociomed 2014; 26: 256-60.

[14] Bayers S, Shulman ST, Paller AS. Kawasaki disease Part I. Diagnosis, clinical features, and

pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 501.e1-11.

[15] Sundel RP. Kawasaki disease. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41: 63-73.

[16] Giacchi V, Sciacca P, Stella I, Filippelli M, Barone P, Leonardiet S et al. Assessment of

coronary artery intimal thickening in patients with a previous diagnosis of Kawasaki disease by using high

resolution transthoracic echocardiography: our experience. BMC Cardiovasc Disord 2014; 14: 106.

[17] Yeom JS, Woo HO, Park JS, Park ES, Seo JH, Youn HS. Kawasaki disease in infants.

Korean J Pediatr 2013; 56: 377-82

[18] Greco A, De Virgilio A, Rizzo M. Kawasaki disease: an evolving paradigm. Autoimmun

Rev 2015; 14: 703-9.

[19] Bayers S, Shulman ST, Paller AS. Kawasaki disease Part II. Complications and treatment. J

Am Acad Dermatol 2013; 69: 513.e1-8.

[20] Iudici M, Puechal X, Pagnoux C, Quartier P, Agard C, Aouba A et al. Brief report:

childhood- onset systemic necrotizing vasculitides: long-term data from the french vasculitis study group

registry. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 1959-65.

[21] Eleftheriou D, Dillon MJ, Tullus K, Marks SD, Pilkington CA, Roebuck DJ et al. Systemic

polyarteritis nodosa in the young: a single-center experience over thirtytwo years. Arthritis Rheum 2013;

65: 2476-85.

[22] Eleftheriou D, Batu ED, Ozen S, Brogan PA. Vasculitis in children. Nephrol Dial Transplant

2015; 30: i94-103.

35

[23] Trapani S, Micheli A, Grisolia F, Resti M, Chiappini E, Falcini F et al. Henoch Schonlein

purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review

of literature. Semin Arthritis Rheum 2005; 35:143.

[24] Chang WL, Yang YH, Lin YT, Chiang BL. Gastrointestinal manifestations in Henoch-

Schönlein purpura: a review of 261 patients. Acta Paediatr 2004; 93:1427.

[25] Ozdemir H, Ciftçi E, Tapisiz A, Ince E, Tutar E, Atalay S et al. Clinical and epidemiological

characteristics of children with Kawasaki disease in Turkey. J Trop Pediatr 2010; 56:260.

[26] Ghrahani R, Ledika MA, Sapartini G, Setiabudiawan B. Age of onset as a risk factor of renal

involvement in Henoch-Schönlein purpura. Asia Pac Allergy 2014; 4:42.

[27] Saulsbury FT. Epidemiology of Henoch-Schonlein purpura. Cleve Clin J Med 2002; 69

(Suppl 2): SII87–SII89

[28] Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-

Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet

2002; 360:1197.

[29] Kang Y, Park JS, Ha YJ, Park HJ, Lee SW, Lee SK et al. Differences in Clinical

Manifestations and Outcomes between Adult and Child Patients with Henoch-Schönlein purpura. J

Korean Med Sci 2014; 29: 198–203

[30] Brogan PA. What’s new in the aetiopathogenesis of vasculitis? Pediatr Nephrol 2007; 22:

1083–1094

[31] Levy M, Broyer M, Arsan A, Levy-Bentolila D, Habib R. Anaphylactoid purpura nephritis

in childhood: natural history and immunopathology. Adv Nephrol Necker Hosp 1976; 6:183.

[32] Eleftheriou D, Levin M, Shingadia D, Tulloh R, Klein NJ, Broganet PA. Management of

Kawasaki disease. Arch Dis Child 2014; 99: 74–83

36

[33] Šileikienė R, Kudzytė J, Jankauskas A, Labanauskas L, Rakauskienė V, Jurkienė N, et al.

Rare Refractory Kawasaki Disease in an Adolescent Boy With Cardiac and Diffuse Coronary Artery

Involvement. Medicina (Kaunas) 2013;49(7):341-5.

[34] Ozen S. The spectrum of vasculitis in children. Best Pract Res Clin Rheumatol.

2002;16:411–25.