dr. Ivan Lerotićdr. Ivan Lerotić

Klinika za unutarnje bolestiKlinika za unutarnje bolestiZavod za gastroenterologiju i hepatologijuZavod za gastroenterologiju i hepatologijuKBKBCC “Sestre milosrdnice”, Zagreb “Sestre milosrdnice”, Zagreb

Liječenje Liječenje kronične / maligne bolikronične / maligne boli

Liječenje kronične boli kod bolesnika s Liječenje kronične boli kod bolesnika s malignom bolestimalignom bolesti

80-90% terminalnih bolesnika s malignom bolesti ima jake bolove

van den Beuken-van Everdingen MH et al. Pain van den Beuken-van Everdingen MH et al. Pain

2007.2007.

Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage 2007.2007.

Mjerenje intenziteta boliMjerenje intenziteta boli

Principi liječenja maligne boliPrincipi liječenja maligne boli

Fizikalne metodeFizikalne metode

Farmakološka terapija boli:Farmakološka terapija boli: neopioidna, opioidna, adjuvantna neopioidna, opioidna, adjuvantna

Intervencijski (anesteziološki) postupci:Intervencijski (anesteziološki) postupci: neuralna blokada, epiduralna ili intratekalna analgezijaneuralna blokada, epiduralna ili intratekalna analgezija

OstaloOstalo: radioterapija, palijativni kirurški zahvati : radioterapija, palijativni kirurški zahvati

B O

LB

O L

Blagi opioid Blagi opioid ((tramadol, kodeintramadol, kodein)) ±± ne-opioidni analgetik * ne-opioidni analgetik *

±± adjuvantna terapija adjuvantna terapija

Jaki opioid Jaki opioid ((morfinmorfin)) ±± ne-opioidni analgetik ne-opioidni analgetik

±± adjuvantna terapija adjuvantna terapija

Ne-opioidni analgetikNe-opioidni analgetik ±± adjuvantna terapija adjuvantna terapija

World Health Organization, Cancer pain relief. Geneva, 2006.

BLAGA BOLBLAGA BOL

peroralnoperoralno u točno vrijemeu točno vrijeme individualni pristupindividualni pristup

* Zotramid* Zotramid Doreta Doreta Zaldiar Zaldiar ZaracetZaracet CaffetinCaffetin PlivadonPlivadon

Trostupanjski pristup u Trostupanjski pristup u liječenju maligne boliliječenju maligne boli

UMJERENA BOLUMJERENA BOL

JAKA BOLJAKA BOL

Neopioidni analgeticiNeopioidni analgeticiLijekLijek Doza (mg)Doza (mg) IntervalInterval Put Put

primjeneprimjeneMax. dnevna Max. dnevna

doza (mg)doza (mg)paracetamolparacetamol 500-1000500-1000 q4-6hq4-6h PO/PEPO/PE 40004000

acetilsalicilna kis.acetilsalicilna kis. 500-1000500-1000 q4-6hq4-6h POPO 40004000

ibuprofenibuprofen 200-600200-600 q4-6hq4-6h POPO 24002400

diklofenakdiklofenak 50-10050-100 q6-12q6-12hh PO/PR/PEPO/PR/PE 200200

ketoprofenketoprofen 50-10050-100 q4-6hq4-6h PO/PR/PEPO/PR/PE 300300

piroksikam / piroksikam / tenoksikam / tenoksikam / meloksikammeloksikam

2020 qq1212--2424hh PO/PR/PEPO/PR/PE 4040

indometacinindometacin 25-5025-50 qq88--1212hh PO/PRPO/PR 100100

naproksennaproksen 500-1000500-1000 q12hq12h PO/PEPO/PE 10001000

metamizolmetamizol 500-2500500-2500 Q6-8hQ6-8h PO/PEPO/PE 50005000

PO-peroralno, PR-per rectum, PE-parenteralno

Neopioidni analgeticiNeopioidni analgetici

podjednaka učinkovitost različitih preparatapodjednaka učinkovitost različitih preparata izrazita varijabilnost u individualnom odgovoruizrazita varijabilnost u individualnom odgovoru nema smisla kombinirati dva različita preparata iz ove nema smisla kombinirati dva različita preparata iz ove

skupineskupine

Nuspojave: - gastrointestinalneNuspojave: - gastrointestinalne - hepatotoksičnost- hepatotoksičnost - nefrotoksičnost- nefrotoksičnost

Fiksna kombinacija Fiksna kombinacija tramadoltramadolaa & & paracetamolparacetamolaa

TRAMADOL - 37.5 mgTRAMADOL - 37.5 mg PARACETAMOL - 325 mgPARACETAMOL - 325 mg opioidno djelovanje monoaminergično djelovanje

inhibicija sinteze prostaglandina

Fiksna kombinacija Fiksna kombinacija tramadoltramadolaa & & paracetamolparacetamolaa

tramadol & paracetamol(n=60)

tramadol(n=59)

p vrijednost

Mučnina 14% 35% < 0,01Vrtoglavica 2% 17% < 0,01Somnolencija 10% 17%Konstipacija 5% 15% < 0,05Povraćanje 3% 13% < 0,05Suhoća usta 12% 13%Znojenje 5% 10%Pospanost 2% 8% = 0,05Omaglica 2% 8%Svaka nuspojava 51% 73% < 0.01

NuspojaveNuspojave

Fiksna kombinacija Fiksna kombinacija tramadoltramadolaa & & paracetamolparacetamolaa

početna doza: 1-2 tablete uobičajena doza: 1-2 tablete x 2-3 dnevno maksimalna doza: 8 tableta interval doziranja: ne smije biti kraći od 6 sati

izvrstan lijek u liječenju umjerenih do teških bolovaizvrstan lijek u liječenju umjerenih do teških bolova dobro se podnosidobro se podnosi prije prijelaza na jake opioide svakako iskoristiti puni analgetski prije prijelaza na jake opioide svakako iskoristiti puni analgetski

potencijal ove kombinacijepotencijal ove kombinacije odgađamo prijelaz na jake opioideodgađamo prijelaz na jake opioide

Opioidni analgeticiOpioidni analgetici

s obzirom na jačinu analgetskog učinka terapijskih doza lijeka:s obzirom na jačinu analgetskog učinka terapijskih doza lijeka:

-- blagi opioidni analgeticiblagi opioidni analgetici (tramadol, kodein) (tramadol, kodein)

-- jaki opioidni analgeticijaki opioidni analgetici (morfin, metadon, oksikodon, (morfin, metadon, oksikodon,

hidromorfon, hidromorfon, fentanil, buprenofin)fentanil, buprenofin)

s obzirom na trajanje analgetskog učinka, s obzirom na trajanje analgetskog učinka,

i blagi i jaki opioidni analgetici se prizvode u dvije forme: i blagi i jaki opioidni analgetici se prizvode u dvije forme:

-- preparati s neposrednim otpuštanjempreparati s neposrednim otpuštanjem

-- preparati s kontinuiranim otpuštanjempreparati s kontinuiranim otpuštanjem

Opioidni analgeticiOpioidni analgetici

1.1. preparat s neposrednim otpuštanjem preparat s neposrednim otpuštanjem (djelovanje traje (djelovanje traje ~~ 4 h 4 h) )

→ → započinjanje terapijezapočinjanje terapije

→ → titriranje dozetitriranje doze - - npr. Sevredol 9 x 10mgnpr. Sevredol 9 x 10mg

izračun ukupne dnevne dozeizračun ukupne dnevne doze - - npr. Sevredol 90 mgnpr. Sevredol 90 mg→ → probojna bolprobojna bol

2.2. preparat s kontinuiranim otpuštanjem preparat s kontinuiranim otpuštanjem (djelovanje traje (djelovanje traje 12-24 h12-24 h za za

peroralne pripravke, odnosno peroralne pripravke, odnosno 72-96 h72-96 h za transdermalne pripravke) za transdermalne pripravke)

→→ terapija održavanjaterapija održavanja - - npr. MST Continus 30 + 60 mgnpr. MST Continus 30 + 60 mg- npr. Matrifen TTS 25 - npr. Matrifen TTS 25 μμgg/h/h

Opioidni analgeticiOpioidni analgetici

““probojna bol”probojna bol”

- “spas-doza” bazalnog opioida s kratkim djelovanjem (npr. Sevredol) - “spas-doza” bazalnog opioida s kratkim djelovanjem (npr. Sevredol) ili neopioidni analgetikili neopioidni analgetik

- ako se koristi > 3x/dan - ako se koristi > 3x/dan → ↑ dozu → ↑ dozu dugodjelujućeg opioiddugodjelujućeg opioid

adekvatna doza je ona kojom se postiže zadovoljavajuća analgezija uz adekvatna doza je ona kojom se postiže zadovoljavajuća analgezija uz prihvatljive nuspojaveprihvatljive nuspojave

nije opravdano kombinirati 2 opioidna analgetikanije opravdano kombinirati 2 opioidna analgetika, , posebno čiste posebno čiste agonisteagoniste (morfin, tramadol, petidin) (morfin, tramadol, petidin) s agonistima-antagonistima s agonistima-antagonistima

opioidnih receptoraopioidnih receptora (buprenorfin, pentazocin) (buprenorfin, pentazocin)

Opioidni analgeticiOpioidni analgetici

transdermalni fentanil / buprenorfintransdermalni fentanil / buprenorfin

- samo bolesnicima koji reagiraju na opioide i toleriraju terapiju - samo bolesnicima koji reagiraju na opioide i toleriraju terapiju

- za održavanje, a ne za titraciju- za održavanje, a ne za titraciju

- učinak počinje za 12-24h i traje 72-96h- učinak počinje za 12-24h i traje 72-96h

- promjenjiva resorpcija- promjenjiva resorpcija

- probojna bol: - probojna bol: fentanil:fentanil: fentanil fentanil →→ morfin / NSAIL morfin / NSAIL

buprenorfin:buprenorfin: buprenorfin buprenorfin →→ NSAIL NSAIL

- dozu korigirati nakon 1-2 primjene- dozu korigirati nakon 1-2 primjene

Opioidni analgeticiOpioidni analgetici

Nuspojave: Nuspojave: - sedacija i kognitivna disfunkcija- sedacija i kognitivna disfunkcija- mučnina i povraćanje - mučnina i povraćanje - konstipacija- konstipacija

- depresija disanja- depresija disanja- tolerancija i fizička ovisnost ….- tolerancija i fizička ovisnost ….

Pristup: Pristup: - redukcija doze (postupna)- redukcija doze (postupna)

- promjena puta primjene ili rotacija opioida- promjena puta primjene ili rotacija opioida - simptomatska terapija- simptomatska terapija

korisnost opioidnih analgetika daleko veća od korisnost opioidnih analgetika daleko veća od opasnosti nuspojava i razvoja ovisnostiopasnosti nuspojava i razvoja ovisnosti !!! !!!

Zamjena opioidaZamjena opioida

koristiti koristiti tablicu ekvivalentnih dozatablicu ekvivalentnih doza opioidnih analgetika: opioidnih analgetika:

ukupna dnevna doza opioida ukupna dnevna doza opioida → dnevna doza morfina → doza → dnevna doza morfina → doza

opioida kojeg želimo uvesti u terapijuopioida kojeg želimo uvesti u terapiju

ako je prethodni lijek bio u velikoj dozi, dozu novog lijeka ako je prethodni lijek bio u velikoj dozi, dozu novog lijeka

umanjiti za 25-50% zbog moguće inkompletne križne tolerancijeumanjiti za 25-50% zbog moguće inkompletne križne tolerancije

učestalije kontroleučestalije kontrole

Blagi opioidni analgeticiBlagi opioidni analgetici

LijekLijek PreparatPreparat Oralni oblik Oralni oblik (mg)(mg)

Parenteralni Parenteralni oblik (mg)oblik (mg)

kodein kodein Codeini phosphatisCodeini phosphatis 1010 --

tramadoltramadol ** Tramal, Tramadol, Tramal, Tramadol, Lumidol, ProtradonLumidol, Protradon

5050 50,10050,100

tramadoltramadolTramal retard,Tramal retard,Tramadol retard,Tramadol retard,Tramudin retard,Tramudin retard,Tramacur,Tramacur,Tramadolor retard, Tramadolor retard, Lumidol retardLumidol retard

100, 150, 200100, 150, 200 --

* postoji u obliku kapi te supozitorija

Jaki opioidni analgeticiJaki opioidni analgetici

LijekLijek PreparatPreparat Oralni oblik Oralni oblik (mg)(mg)

Parenteralni Parenteralni oblik (mg)oblik (mg)

morfin-sulfatmorfin-sulfat SevredolSevredol 10,2010,20 --

morfin-hidrokloridmorfin-hidroklorid Morphini Morphini hydrochloridumhydrochloridum

-- 4,204,20

metadonmetadon HeptanonHeptanon 55 1010

pentazocin pentazocin (ne preporuča se )(ne preporuča se ) FortralFortral 5050 3030

morfin-sulfat morfin-sulfat MST ContinusMST Continus 10,30,60,10010,30,60,100 --

oksikodonoksikodon OxyContinOxyContin 10,2010,20 --

hidromorfonhidromorfon Palladone SR,Palladone SR,JurnistaJurnista

4,8,16,324,8,16,32 --

Jaki opioidni analgeticiJaki opioidni analgetici

LijekLijek PreparatPreparat Transdermalni oblici (Transdermalni oblici (μμg/h)g/h)

fentanilfentanil Durogesic TTS Durogesic TTS Fentanil M LekFentanil M LekFentagesicFentagesicMatrifenMatrifen

12, 25, 50, 75, 100 12, 25, 50, 75, 100 25, 50, 10025, 50, 10025, 50, 10025, 50, 1001212, 25, 50, , 25, 50, 7575, 100, 100

buprenorfinbuprenorfin TranstecTranstec 35, 52.5, 70 35, 52.5, 70 μμg/hg/h

Adjuvantna analgetska terapijaAdjuvantna analgetska terapija

Posebno važni u liječenju neuropatske boliPosebno važni u liječenju neuropatske boli

triciklički antidepresivitriciklički antidepresivi - izbor preparata empirijski- izbor preparata empirijski

antikonvulziviantikonvulzivi- - gabapentin, karbamazepin, lamotrigin, feniton, gabapentin, karbamazepin, lamotrigin, feniton,

topiramat, klonazepam, valproattopiramat, klonazepam, valproat

kortikosteroidi, bifosfonatikortikosteroidi, bifosfonati

Trostupanjski pristup u medikamentoznom Trostupanjski pristup u medikamentoznom liječenju maligne boliliječenju maligne boli

(WHO)(WHO)

u do 90% bolesnika bol se može adekvatno liječiti medikamentozno!!! Quigley C. Opioids in people with cancer-related pain. Clin Evid (Online) 2008.

42% bolesnika ne dobiva adekvatnu analgeziju !!!42% bolesnika ne dobiva adekvatnu analgeziju !!!WHOWHO