LIJEČNIČKI VJESNIKGOD. L X I. ZAGREB, OŽUJAK 1939 BROJ 3

Iz kirurške klinike Sveučilišta u Zagrebu.

Upala potrbušnice od prodoraDr. Hugo G

Akutni peritonitis od prodora vrijeđa na želucu ili duodenumu spada po čestoći među perforativnim peritonitidama na drugo mjesto. On se može, kao i svaki drugi peritonitis, od početka ograničiti i zadr­žati u neposrednoj okolini perforacije (lokalni perito­nitis), a može se u kratkom vremenu poslije perfo­racije proširiti po cijelom trbuhu (difuzni peritonitis).

A ko između vrijeđa, bilo na želucu ili duodenu­mu, dođe prije prodora do adhezivnih procesa u odnosu prema susjednim organima, ili ako je vrijed u momentu prodora tako smješten, da ga koji susjedni organ slučajno, ili od prije, pokriva, doći će do tako zvanog pokrivenog prodora, koji se u pojavama i p o ­sljedicama znatno razlikuje od otvorenog. Pokriveni prodor može se smiriti i spontano zacijeliti, ili se pak stvaraju oko njega lokalne gnojne peritonitide, koje mogu svakom prilikom opet sa svoje strane sekun­darno prodrijeti u slobodnu trbušnu šupljinu (trauma, ponovno razbuktanje upale sa prodorom zaštitne ograde itd.). Pokriveni je prodor vrijeđa, kao posebna, blaža, forma ovog akutnog oboljenja u trbuhu, po­glavlje za sebe, kojim se ovdje ne ću pozabaviti.

Uzeo sam u obzir samo one slučajeve perforira- nog vrijeđa u našem kliničkom materijalu, gdje je kod otvorenog trbuha, na operacionom stolu, nađen u trbušnoj šupljini slobodni eksudat, bio serozan, mu­tan, fibrinozan, serofibrinozan ili gnojan, u minimal­noj ili većoj količini, ograničen na okolicu perforacije, ili u cijelom trbuhu. U svim su ovim slučajevima pro­mjene na peritoneumu bile makroskopski vidljive, pa su kao takove i opisane u povijestima bolesti i d ija­gnosticirane kao peritonitis diffusa, ili localisata. P o­znata je činjenica, da kod perforacija vrijeđa, koje rano dođu na operaciju, često puta nema uopće v id lji­vih znakova upale peritoneuma, niti se upala poslije operacije — kakva god ova bila — palijativna ili ra­dikalna, uopće razvije, a bolesnik ozdravi, kao da je operiran zbog običnog kroničnog vrijeđa. To se obično opaža kod onih slučajeva, koji sretnim slučajem pri­lika dođu na operaciju prvih 6, katkada i 12 sati po ­slije perforacije.

M nogobrojne publikacije zadnjih 10 godina go­vore o znatnom sniženju mortaliteta kod perforiranog vrijeđa od 60% i 70% na 20%> i niže, a nekoji autori uopće nemaju mortaliteta. Ovo se sniženje u glavnom odnosi samo na rano operirane slučajeve. K od perfo­racija vrijeđa operiranih poslije 12 sati i više, kad je u većini slučajeva skoro uvijek razvijen difuzni peri­tonitis, ostao je mortalitet nažalost nepromijenjen, ili se je jedva neznatno popravio, kako to pokazuju mnoge statistike i kako nas uči vlastito iskustvo.

— Predstojnik: prof. dr. J. Budisavljević.

vrijeđa želuca i dvanaestnika.j a n k o v i č

Poslije 12 sati, sa svako pola sata neaktivnog čekanja, raste životna pogibelj (Schneider), Poslije 24 sata penje se mortalitet operiranih slučajeva rapidno i do­siže vrlo brzo visinu od 100%.

Kako se u ranim slučajevima operativno postupa, sa perforacijom i sa ulkusom, palijativno ili radikalno, to je, po publiciranim rezultatima raznih kirurga sa svih strana, prilično svejedno s obzirom na mortalitet. U ovom vremenskom roku do 6, čak i do 12 sati, daju obje vrste operativne terapije približno jednako dobre neposredne rezultate. Trajni su rezultati, što se tiče same bolesti ulkusa, različito dobri, ali to ne pripada ovamo.

Što se peritonitis poslije perforacije vrijeđa u nekim slučajevima razvija već u najranijim satima, a u nekojim tek kasnije, imade svoj razlog u mnogim poznatim faktorima opće prirode i u specijalnim indi­vidualnim osobinama pojedinog organizma, jer samo tako vrlo često puta možemo da protumačimo, zašto isti uzroci, pod istim ili sličnim okolnostima, izazivlju kod ljudi tako različite efekte.

Od lokalnih prilika, koje su od važnosti za razvi­tak peritonitide poslije perforacije, a koje su u p o je ­dinom slučaju različite, spomenut ću samo nekolikor

1. je li perforirao ulkus ventrikuli ili duodeni;2. stanje želuca u momentu perforacije: pun ili

prazan;3. konzistencija sadržaja: tekućina, kašast ili krut

sadržaj ;4. kemički sastav sadržaja s obzirom na kiselinu

(anacidan, hipacidan, hiperacidan, važno zbog bakte- ricidnosti soka) ;

5. stupanj sterilnosti sadržaja, vrsta bakterija, njihova količina i virulencija;

6. bakterijelna flora u samom ulkusu;7. količina izašlog sadržaja (trajanje djelovanja,

sadržaja na peritoneum;8. vrijeme proteklo od perforacije;9. sjedište ulkusa s obzirom na perforirani organ,

na okolinu i slobodni trbuh: prednja ili stražnja sti- jenka, velika ili mala krivina itd.;

10. otpornost peritoneuma itd.Važnost bakteriološkog faktora za razvitak peritonitide p o­

s lije p erforacije vrijeđa , navela je m n oge autore na bak terio ­loško ispitivan je sadržaja želuca, samog vrijeđ a i eksudata u trbuhu i dala interesantne podatke. T im su se pitanjim a bav ili u ran ijim godinam a razni autori i našli skoro u p o lov ic i slu­ča jeva, da je pretraženi m aterija l b io sterilan ( B r u n n e r , I s e l i n ) . B r e n t a n o je u pretraženom m aterija lu našao sta- f i lo - i streptokole. B r ü t t je u 53 pregledna slučaja našao 10 puta aerobne i anaerobne kulture sterilne. K od 43 slučaja p o­zitivnih kultura našao je u 44% streptokokus viridans Schottm ül­ler, 5 put hem olitički streptokok, zatim stafilokoke, pneum okoke i bakterium koli. Zadnjih je god ina našao W e n d t , da su p e -

158

ritonitide od ulkusa u 23% slučajeva sterilne. K od ostalih 77% nađene su u kulturama rijetke klice, m eđu kojim a dom iniraju nehem olitički streptokoki. V a l d o n i je utvrdio (cit. po H e s s - u ) da je sadržaj želuca u 50—60% slučajeva vrijeđa ste­rilan, za razliku od karcinom a. Löhr je našao k od ulcus a diuo- deni u 90% slučajeva sterilan sadržaj želuca, a kod ulcusa ven ­triculi u 82%, ili je našao apatogene klice. To je isto ustanovio i u gorn jim dije lovim a crijeva . R a z e m o m je kod pregleda­van ja želučane flore našao u prvom redu pneum o-entero- i strep­tokoke. On drži, da norm alno nema ni u želucu, ni u duode- num u bakterium koli, nego tek 250 m m aboralno od pilorusa. G i b s o n je u 56% perforiranog vrijeđa našao u trbuhu ste­rilan sadržaj. M o o n s , de C a l u w e opet vrde, da je kod per­fora cije u ran ijim stadijim a želučani sok sterilan i da se tek kasnije in ficira . L öhr je bakteriološki pregledao 40 slučajeva perfora cije v rijeđ a i ustanovio da sadržaj želuca, dno vrijeđa i eksudat u trbuhu, kod rano operiranih slučajeva ne sadrže n i- kakovih patogenih klica, ili skoro nikakovih. U kasnijim je slu­ča jev im a u v ijek našao bakterium koli, često u za jedn ici sa sta- filo i streptokokim a, a rjeđe sa hem olitičkim streptokokim a. On m isli da preobrat benigne u m alignu peritonitidu sto ji u vezi sa presta janjem produk cije solne k iseline u želucu, je r navodno kod svake grube povrede peritoneum a (perforacija , laparato- m ija) prestaje sekrecija HCl u želucu. P osljed ica je toga, po n jegovu m išljen ju , prodor bakterija iz daljn jih pred jela crijeva kroz perforacion i otvor u trbuh, u slijed čega dolazi do preo­kreta u težini peritonitide. D ž a b a n o w s k i j je u 50% slu­ča jeva p erforacije vrijeđa našao u trbuhu sterilan sadržaj. C l a v e l i G e l l i e su kod 18 slučajeva p erforacije našli 10 put sterilan sadržaj u trbuhu (55%), a samo 8 put (45%) bakteri- je lne k lice. M e n e g h i n i tvrdi, da je osobina perforativne pe- ritonitide od vrijeđa u tom e, što se razlikuje od ostalih perito- nitida slabom v iru len cijom uzročnika.

A ko to uzmemo u obzir, onda nam biva jasno, za­što se u pojedinim slučajevima odmah poslije perfo­racije razvije peritonitis, a u drugima ne; zatim zašto rani slučajevi, kakogod bili operirani, daju skroz do­bre rezultate i napokon zašto se je svojedobno u ki­rurškoj terapiji perforiranog vrijeđa postavila vre­menska granica od 12 sati za prosuđivanje uspjeha operativnoga zahvata, a onda i za određivanje vrsti samoga zahvata. Po M e n e g h i n i-u peritonitide sa sterilnim eksudatom ozdravljaju u 95% slučajeva, a one sa inficiranim u 50% . Što je razmak od perfora­cije do operacije kraći, to je eksudat sterilniji, a pro­gnoza bolja. Neki autori preporučuju bakteriološki pregled eksudata u otvorenom trbuhu za vrijeme same operacije zbog postavljanja indikacije za vrst opera­tivnog zahvata i odluke o drenaži.

A ko sve ovo resimiramo, dolazimo do zaključka, da je većina perforacija vrijeđa želuca i duodenuma u prvim satima sterilna, a da se peritonitis razvija tek znatno kasnije.

Zadaća je kirurške terapije perforiranog vrijeđa želuca i duodenuma sa razvijenim peritonitisom dvo­struka :

1. da suzbije u prvom redu peritonitis kao lo ­kalno oboljen je trbušne šupljine,

2. da ukloni ulcus kao izvor peritonitide, ili da ga spriječi u tom djelovanju..

Da odstranimo perforirani ulcus kao izvor peri­tonitide, imademo samo jedan jedini operativni zahvat, a to je njegova resekcija, da ga međutim kao rasad infekcije spriječimo u djelovanju, kad ga ne možemo ili ne smijemo ukloniti, raspolažemo sa čitavim nizom više ili manje konzervativno operativnih, palijativnih metoda. Sve ove metode, kako je dokazano, mogu do­vesti i do trajnog izlječenja ulkusa u većem ili manjem postotku slučajeva. Kad su pojedine od njih prvi put izvedene, nijesu ni učinjene u svijesnoj namjeri, da se ulcus trajno izliječi, nego da se onemogući izvor peri- tonitisa i tako bolesnik spasi od neminovne pogibelji za život. Kontrolom operiranih slučajeva tokom vre­mena ispostavilo se, da su pojedini bolesnici poslije i najjednostavnijeg zahvata, izvedenog prigodom per­

foracije, bili definitivno izliječeni i od svoje bolesti ulcusa. To je dalo povoda, da su se s obzirom na ki­ruršku terapiju perforiranog vrijeđa formirala tokom vremena dva tabora među kirurzima: onaj konzerva­tivnih (pristaša palijativnih operacija) i onaj radikal­nih (pristaša resekcije), od kojih su se pojedinci uda­ljili od najvažnijega momenta u pitanju terapije per­foriranog vrijeđa, t. j. od liječenja peritonitide kao posljedice perforacije. Briga za budućnost ulcusa kod postojeće peritonitide, gdje se radi uvijek o vitalnoj indikaciji, mora, kako ispravno kaže Hab e r e r , išče­znuti pred staranjem, da se perforacioni otvor kao neposredna pogibelj začepi, odnosno opskrbi, a trbu­šna šupljina što bolje očisti od stranog sadržaja.

Kirurška se terapija perforiranog vrijeđa, koji dolazi na operaciju u prvih 6 sati poslije perforacije, ili čak i kasnije, kad god nema vidljivih znakova razvijenog peritonitisa, ne razlikuje ni u čem od operativne terapije jednostavnog kroničnog. Tko inače zastupa mišljenje, da je resekcija želuca i duodenuma jedina ispravna operacija kod liječenja kroničnog ul­cusa, nema nikakvog razloga i stoji u očitoj kontra­dikciji sa samim sobom, ako odustaje od resekcije želuca kod perforacije vrijeđa, kad za to ne postoje apsolutne kontraindikacije općenite naravi, koje me­đutim važe za oba slučaja (kod perforiranog i kro­ničnog vrijeđa) jednako, a to su:

1. opće slabo stanje bolesnika,2. poremećenja kardijalno-vaskularnog aparata,3. oboljenja plućnih organa,4. visoka starost bolesnika,5. vrlo debeli ljudi,6. lokalni nalaz, zbog kojega ne bi isti ulcus rese-

cirali, da i nije perforirao.Rana resekcija perforiranog vrijeđa uz tačnu indi­

kaciju, nema ni malo gori mortalitet od drugih palija­tivnih operacija izvršenih u istom razmaku vremena od perforacije do operacije i uz iste druge okolnosti, što više, veći broj statistika zadnjih godina o resekciji kod perforiranog vrijeđa pod analognim uslovima po­kazuje, da je mortalitet njen znatno manji. Njeni su neposredni kao i trajni rezultati bolji, a osim toga imade prednosti za bolesnika, koje ne pruža ni jedna od palijativnih metoda, a te su:

1. ona rješava jednim mahom i definitivno pitanje izvora infekcije eliminirajući ga,

2. ne izlaže bolesnika pogibelji reperforacije isto­ga vrijeđa,

3. uklanja sve ulkuse, koji postoje pored perfo- riranoga, a koji mogu perforirati u kasnijem životu,

4. sprječava od svih metoda najsigurnije razvitak postoperativnog ulcus pepticum jejuni,

5. u razmjerno većem postotku osposobljuje pot­puno bolesnika za normalan život, rad i privređivanje.

Kod postojećeg difuznog peritonitisa, što je i po ­sve razumljivo, resekcija uopće ne dolazi u obzir. A ko je u pitanju život bolesnika, onda za operatera postoji samo metoda nužde, koju diktiraju lokalni na­laz i opće stanje bolesnika. Svaki se operativni zahvat u takvom slučaju ima ograničiti na najnužnije mjere, da zadovolji ovoj imperativnoj svrsi operacije. Zad­njih godina tvrde pojedini autori, na temelju bogatog vlastitog materijala, da vremenska granica od 6— 12 sati za radikalnu resekciju perforiranog ulkusa nije opravdana i da joj ne pripada definitivna odluka u pitanju za ili protiv resekcije ( K r e u t e r , H a b e - r e r ) . Tome će se mišljenju prikloniti mnogi kirurg sa dovoljnim iskustvom na ovom području operativne

159

kirurgije, ali ono ne smije da postane pravilo. Razum­ljivo je, da se svaki pojedini slučaj perforacije vrijeđa i peritonitide mora prosuđivati individualno, prema općem i lokalnom nalazu, a onda tek stvarati odluku0 vrsti operacije, koju treba baš u tom slučaju izvesti. Držim, da preveliko individualiziran je, osobito od strane manje iskusnih kirurga, graniči sa eksperimen­tiranjem, koje često svršava na štetu bolesnika. Slu­čajevi uspješne resekcije perforiranog vrijeđa poslije 24 i 36 sati, kako je to Habereru pošlo za rukom, ostat će usamljeni primjer kirurške odvažnosti, osobite spretnosti, ali i sreće u kirurgiji.

A ko su i poslije vremenske granice od 6— 12 sati katkada promjene u trbuhu lagane naravi (lokalizi­rani procesi) uz povoljno opće stanje bolesnika (srce)1 povoljnog položaja samog vrijeđa, onda je vrijedno pokušaja,, da se te šanse izrabe, ako je moguće u korist resekcije, t. j. definitivnog izliječenja, ali ni­kako poslije 24 sata.

Sigurno je, da u prosuđivanju onoga što bolesnik može izdržati na operacionom stolu, igra njegovo opće stanje najglavniju ulogu bez obzira na prošlo vrijeme, ali je općenito apsolutno nužno, da postoji neka vre­menska granica za one slučajeve, koji, nesposobni za dalji transport, dođu u ruke manje iskusnom opera­teru, kojemu su tačno određene smjernice u stanovi­tim pitanjima operativne kirurgije vrlo dobro došle. Bolje je uspješna palijativna operacija kod perfori­ranog vrijeđa, koji je eventualno mogao još biti rese- ciran, od uspjele resekcije, sa letalnim ishodom.

Što se transporta perforiranih vrijeđa tiče, vrijedi isto što i za sve druge spontane i traumatske perfora- tivne procese u trbušnoj šupljini: svaki je prenos bo­lesnika pogibeljan, jer pogoršava njegovo stanje, osim ako ne postoje za to osobito povoljne prilike i uvjeti. Dužnost je svakog praktičnog liječnika, koji imade prilike da upućuje ove teške bolesnike u bolnicu, da ih što kraćim putem uputi u prvo najbliže kirurško odjeljenje. Uvijek će mi ostati u pameti jedan slučaj perforiranog vrijeđa sa teškom peritonitidom, doprem­ljen na kliniku sa jednog otoka južne Dalmacije preko tri kirurška odjela na putu, zato, jer ga je liječnik uputio u Zagreb. Izlišno je spomenuti, da je bolesnik, koji je 2 cijela dana putovao, par sati poslije svog dolaska i umro.

Od palijativnih operativnih metoda u terapiji per­foriranog vrijeđa i konsekutivne peritonitide stoje nam na dispoziciju:

1. tamponada i drenaža trbušne šupljine u pre­djelu perforacije,

2. prešivanje ulkusa u dva sloja,3. prešivanje ulkusa i plomba sa okrajkom trbu­

šne maramice (Braun),4. prešivanje ulkusa i slobodna plomba mara­

micom,5. Neumannova manšeta sa drenažom,6. ušivanje perforacionog otvora u ranu lapara-

tomije,7. ekskohleacija kailoznih rubova ul'kusa i šav,8. ekscizija ulkusa u zdravom i -šav u dva sloja,9. Balfourova m etoda: itermoikaut erizacija ulkusa

i sero-seroizni šav sa uvritainjem rubova,10. ekscizilja ulkusa i ipiloroplastika,11. prešivamje ulkusa i GEA,12. prešivanje ulkusa i jejunostomija.

Tairuponada i drenaža perforacije sa: peritoni­tidom, dolazi u obzir kao najmanji i najkraći zahvat u osobito teškim i kasnim slučajevima. Bezmadne slu­čajeve nema svrhe operirati.

Kad je i esekcija ulkusa kontraindicirana, ili tehnički neprovediva, najmanji, najbrži i najbolji za ­hvat, pom oću kojega možem o da začepimo otvor per­foracije i time uklonimo neposrednu pogibelji za b o ­lesnika, jeste jednostavna sutura perforaciljonog otvora izvedena u 2 sloja, u smjeru uzdužne osovine želuca ili duodenuma, da se izbjegne istemoza per­foriranog organa. Nije ovdje mjesto da se upustimo u kritiku pojedinih ostalih m etoda u terapiji perfori- ramoga ulkusa, njihovih prednosti i nedostataka, n e­posrednih i trajnih rezultata, te mortaliteta.

U zadnje vrijeme mnogi autori preporučuju p o ­novno pored suture perforacije, Neumanovu metodu. Ja lično smatram jednostavnu isuturu, kod postojeće difuzne peritonitide, za jedinu opravdanu metodu nužde, jer kako rekoh, odluka između dvaju zala nije izbor slobodne volje, nego izbor pod pritiskom sile.

Jednostavna sutura perforacije u takvim slu­čajevima imade prednost pred svim ostalim konzer­vativnim operativnim metodama sitoga što:

1. traje najkraće, što se može uvijek izvesti i od- svakoga biti izvedena.

2. Pogibelj je stenoze na prešivenom organu t. j. duodenumu, (jer samo on dolazi u obzir kad je govor o istenozi) vrlo minimalna, osobito ako ova nilje p o ­stojala i prije perforacije.

3. Ona pruža 'ipak mogućnost definitivnog izlije­čenja ulkusa, uz najmanju pogibelj za život bolesnika, kada je ovaj u najvećoj nevolji. Od ovog je principa dozvoljeno odustati samo kod perforiranog karci­noma želuca.

Terapija difuznog peritonitisa provodi se i ovdje kao i k od svih ostalih peritonitida, po općim kirurš­kim principima.

Trbušna se šupljina najbolje očisti od eksudata i sadržaja ispiranjem. I s p i r a n j e j e d o z v o l j e n o s a m o u s l u č a j e v i m a s a d i f u z n i m p e r i - t o n i t i s o im, jer tu nema pogibelji, da se infekcija još b ilo gdje proširi, pa se prema tom e ne može b o ­lesniku da naškodi. Körte, Enderlen, Payr, Rehn, Perlthes, Schmieden, Goetze, smatraju pogibelj, da se ispiranjem infekcija u trbuhu zavuče tamo, gdje je nije bilo, neznatnom prema šteti, koja nastaje, ako se velike količine gnoja ostave u trbuhu. D obro nam očišćena 'trbušna šupljina daje pravo da trbuh pri­m em o zašijemo (Briitt). Ispiranje sa malo tekućine nema smisla kao ni nepotpuno.

Nekoji autori preporučuju ,da se poslije ispiranja trbušna šupljina pomnjivo isuši, jer se onda serozne plohe mogu bolje da slijepe, čime se stvaraju adhe- zije, a sprječava razvijanje svježeg gnoja (Goetze, Hasse). Drugi su opet za to, da se ostavi što više te­kućine u trbuhu, jer to djeluje kao peritonealna infu­zija solne otopine. V jerojatno imadu obadvije grupe pravo do stanovitih granica.

Pogrešno je ispiranje trbušne šupljine kod svježe perforacije, ograničenog onečišćenja, kao i kod ogra­ničenih upalnih procesa u okolici perforacije, dakle u slučajevima, gdje nema opće difuzne peritonitide i konačno kod pokrivene perforacije i ograđenih na­kupina gnoja.

Za ispiranje trbuha najpodesniji je instrument obična gumena cijev (dugi dren, želučana sonda), ko­ja se može da uvuče u svaki zakutak trbušne šuplji­

160

ne. Razne metalne naprave izmišljene u svrhu ispi­ranja, mogu da povrijede unutarnje organe, jer se ne prilagođuju mnogobrojnim krivuljama unutrašnjosti trbušne šupljine i teško se s njima barata. Trbušna se šupljina najbolje ispere u položaju spuštene z d je ­lice (Fowler) i to počevši iz obaju subfrenija, nastav­ljajući preko bubrega bilateralno, izmjenično, idući prema zdjelici, koja se ispire kao zadnja. Prilijeplje­ne se membrane fibrina na vijugama tankoga crijeva ne smiju otstraniti, jer imadu važnu zaštitnu funkciju.

Kod difuzne je peritonitide, osobito poslije ispi­ranja trbuha ili inače tačnog odstranjivanja stranoga sadržaja i eksudata na bilo koji način, suvišna svaka drenaža iz razloga, koji su. nama svima vrlo dobro poznati. Drenirati se može kod lokaliziranih gnojnih upala, kao i u onim slučajevima, gdje nijesmo pot­puno sigurni za učinjeni šav na perforiranom organu.

A k o se Dougasov prostor drenira iz bilo kojih razloga, onda držim, da je u tu svrhu najpodesnija suprapubična drenaža, kroz posebnu malu inciziju, kako to većina autora i radi. Drenaža na inciziju gornje medijane laparatomije kod gnojnih peritoniti- da, znači uvijek slabost šva trbušne stijenke. I pored drena, osobito ako je provedena i tamponada oko perforacije, izlazi kroz operativnu ranu gnojni se­kret. Rana se često sekundarno onečisti, inficira, konci se razmekšaju, pa šav može kod malog povoda da prsne, što se je nekoliko puta dogodilo i kod naših bolesnika, a što je već često u literaturi opisano. — Kirschner u svojoj statistici o pitanju drenaže, nije našao nikakve razlike u rezultatima kod slučajeva, koji su primerno šivani i onih dreniranih, bilo što se tiče mortaliteta, bilo što se tiče stvaranja postopera- tivnih abscesa i gnojenja trbušne stijenke, ali je kli­nički boravak dreniranih bio znatno produljen. Pri­merni je šav trbuha od vrlo velike važnosti za opo­ravak peritoneuma i krvotoka u području splanhni- kusa (Rehn, Goetze).

Intraabdominalna primjena seruma protiv peri­tonitide u njenoj terapiji kod perforiranog vrijeđa, osobito u slučajevima, koji dođu poslije 12 sati na operaciju, kad po bakteriološkim nalazima prevlada­va u eksudatu bakterium koli, povoljno potpomaže postoperativni tok (Steiger, Philippovicz).

Mi nažalost ne raspolažemo sa većim brojem slu­čajeva liječenih i na ovaj način, ali ono mak)' iskustva, što smo stekli na našem materijalu, opravdava apli­kaciju seruma u terapiji perforativnih peritonitida uopće, pa i kod ovih, što se javlja i ističe u literaturi sa mnogo strana, specijalno kod apendikularne pe­ritonitide.

Čitav operativni zahvat mora da se odvija što obzirnije, po mogućnosti uz najmanje oštećivanje tki­va i organa. Svaka, pa i parcijalna eventeracija cri­jeva mora se, ako je ikako moguće, izbjegavati.

Koliko je u terapiji perforativne peritonitide od ulkusa važna za konačni uspjeh sama operacija uz sve ostale mjere, najmanje je od isto tolike važnosti i priprema bolesnika prije operacije (kao i kod osta­lih peritonitida), osobito onih u lošem općem stanju. Od iste je važnosti i izvor vrsti anestezije, a speci­jalno naknadno liječenje operiranih, čija je najvaž­nija zadaća, da se što prije uspostavi funkcija cri­jeva, a krvotok dovede u normalno stanje.

U pitanju, da li da se prije operacije perforiranog vrijeđa isprazni želudac ili ne, ne postoji apsolutna saglasnost. Da je ispiranje želuca kod otvorene per­foracije kontraindicirano, dapače vitium artis (Breit-

fuss, Hesse) to je već opće poznato. Za ispražnjava- nje želuca neposredno prije operacije zalažu se oso­bito Hesse i M ayo iz razloga, da se spriječi izlijeva­nje želučanog sadržaja za vrijeme operacije u trbuh. Ono je potpuno suvišno u onim zavodima, gdje po­stoji mogućnost, da se za vrijeme same operacije isisava električnim aspiratorom tekućina iz abdomi­nalnih organa i slobodnog abdomena, što se odigrava obično tako, da ni jedna kap ne dođe pored zaštitne komprese u slobodnu šupljinu. Dalje je to suvišno i u onim slučajevima, koji se ne operiraju u općoj nar­kozi, pa ne postoji pogibelj aspiracije od slučajnog bljuvanja za vrijeme operacije. Uvlačenje gumene sonde u želudac nije i inače ugodna stvar, a boles­nici sa perforacijom, koji su i onako izmučeni i iscrp­ljeni, to općenito teže podnose, što također treba uzeti u obzir. A li i pored toga može uvađanje gu­mene sonde u želudac imati neugodne posljedice i stoga, što se uslijed jače peristaltike organa, može katkada da otvori opet slučajno od hrane začepljena perforacija, čime se postizava protivno od onoga što smo namjeravali. Držim, da se općenito ispražnjava- nju želuca baš kod perforiranih ulkusa pridaje m o­žda prevelika važnost.

Svaki peritonitis od svog početka oštećuje po­stepeno krvotok. Najprije stoga, što se gubitkom te­kućine (obilni eksudat) smanjuje količina tekućine u cirkulaciij, a drugo, što uslijed toksične paralize ka­pilara u području portalnoga sistema dolazi do za­stoja krvi u trbušnim organima (iskrvarenje u vlastiti trbuh). Resorpcija toksina djelu je pored toga štetno na samo srce. Kod teških septičkih forma peritonitisa nastupa smrt pod slikom srčane smalaksalosti od­nosno centralnog otrovanja.

Suzbijanje ovog zla, mora da počne prije ope­racije, čim se postavi dijagnoza peritonitis, jer i ope­racija sama po sebi, a i narkoza, donose novo optere­ćenje za kardiovaskularni aparat. Većina bolesnika, koji umiru u prva 24 sata poslije perforacije i opera­cije, podlegnu zbog slabosti srca.

Ta briga za srce ima da potraje tako dugo, dok se puis ne povrati kvalitativno i kvantitativno u svoje normalne granice. K od starijih ljudi treba istodobno paziti na plućni nalaz, jer je narkoza po sebi osobito teška trauma za svaki abdominalni slučaj: povećaje paralizu periferije i potpom aže više stazu krvi. Kod bolesnika operiranih u narkozi potrebna je naknadno dvostruka brižna pažnja. U slijed intoksikacije i oslab- ljenja cijeloga organizma, javljaju se često u posto- perativnom toku kod peritonitida akutne psihoze, u kojima bolesnici, osobito noću, trgaju zavoje, ustaju iz kreveta, popiju ogromne količine tekućine, vode (direktno iz vodovoda), čaja, sve do čega god dođu. Uotrebno je stoga, da se za prve dane, dok im ta pogibelj prijeti, smjeste u krevet ograđen mrežom. Ova pogibelj prestaje onim danom, čim stanje b o ­lesnika krene na bolje.

Gubitak se tekućine najbolje nadoknađuje sub- kutanom i intravenoznom infuzijom. Osobito povolj­no djeluje na bolesnika trajna infuzija na kapljice stoga, što pomoću nje možemo da neprestano kroz sate, a i cijeli dan, dajemo bolesniku potrebnu teku­ćinu kao i razna sredstva za srce i krvotok kao Sym- patol, Kardiazol, Strophantin itd. Prednost je ove infuzije i u tome, što se sva ova sredstva mogu da apliciraju kroz gumenu cijev, a da se kraj toga ne mora tako često da bode bolesnik, što na većinu, u njihovom teškom stanju' naročito zbog bolova, a i

1 6 1

psihički, nepovoljno djeluje. Adrenalin se u količini od 15— 25 kapi ulijeva direktno u 1 lit. solne rasto- pine, koja se aplicira bilo kako.

Pored parenteralnog nadomještanja tekućina, važne su česte klizme na kapljice sa eventualnim do­datkom malih količina opium tinkture (da ih boles­nik bolje zadrži), osobito prve dane poslije operacije, kad je žeđ za bolesnika najveća muka. Međutim se ne smije u tom pogledu nadomještanjem tekućine pretjeravati radi pogibelji hidremije, što bi značilo za srce preopterećenje i novo oštećenje. U slučaju potrebe, ne smije se krzmati sa transfuzijom krvi, od koje smo baš u ovako teškim slučajevima vidjeli vrlo povoljno djelovanje. K od prevelike žeđe često nam je Cesol pomogao. Prostigmin. Peristaltin, Doryl itd. djeluju vrlo povoljno na buđenje prestale pristalti- ke kao i na mikciju, a u vrlo renitentnim slučajevima Pituglandol, koji se zgodno daje istodobno sa cofei- nom, dovodi redovito do vjetrova i ispražnjenja cr i­jeva. Klizma sa glicerinom, kamilicom, uljem itd. podupire djelovanje parenteralne aplikacije sredsta­va, koja djeluju hormonalnim putem na peristaltiku. Primjena toploga zraka poslije operacije na cijelo tijelo radi krvotoka, a kasnije koncentrirano na trbuh radi peristaltike, m ože također da bude od koristi. U najrenitentnijim slučajevima ne preostaje drugo nego enterostomija. Međutim ovakovi slučajevi svrša­vaju skoro uvijek letalno.

Ukupni broj na klinici operiranih slučajeva ulcus ventriculi, duodeni, ventriculi et duodeni i ulcus pep- ticum jejuni do 30. VI. 1937. iznosi 21669, od kojih 109 slučajeva perforacije.

Od perforiranih vrijedova bilo je 34 na želuca, 69 na duodenumu, 4 peptična na jejunumu, a 3 su slučaja akutne perforacije bili karcinomi želuca.

Prema tome je postotak perforiranih slučajeva u našem operiranom materijalu 5.02 posto. Od 109 per­foracija bilo je 103 muškaraca, (94.4 posto) i 6 žena (5.5 posto.) U ukupnom broju od 109 perforacija bilo je 13 pokrivenih (11.92 posto), 96 otvorenih (88.08 posto.

Kako sam na početku naglasio, pokrivene perfo­racije se u kliničkoj slici, u toku oboljenja, opera­tivnom nalazu i prognozi znatno razlikuju od otvo­renih perforacija, pa ne spadaju s njima u istu grupu (osim ako sekundarno perforiraju). Iz ovog su refe­rata ispale također i sve one perforacije, kod kojih u momentu operacije nijesu nađene u trbušnoj šup­ljini nikakove makroskopski vidljive promjene u smi­slu akutne peritonitide, bilo lokalizirane ili generali­zirane. Po mome je shvaćanju to opravdano u prvom redu, jer odgovara temi »peritonitis od prodora vri­jeđa«, a u drugom redu zato, što se oni slučajevi, kod kojih nije bilo, ili nema, niti lokalne peritonitičkereakcije na mjestu perforacije, ne razlikuju skoro uničemu od običnog kroničnog vrijeđa. T o su skroz sami slučajevi( u koliko su mi njihove povijesti bolesti bile pristupačne) operirani većinom u ranim satima, a najkasnije u vremenu od 8 sati poslije perforacije (2 slučaja). Svi su oni ozdravili, a da u postoperativ-

8 dana

nom toku nije došlo do bilo kakovih pojava ça strane peritoneuma.

Iz ukupnog broja 109 otpao je i jedan slučaj, koji nije uopće operiran, jer je u beznadnom stanju d o ­veden na kliniku. Prema tome ostaje od 95 otvorenih, operaranih perforacija, 58 slučajeva (61.05 posto), kod kojih su bile razvijene u trbušnoj šupljini pojave pe­ritonitisa i to 40 put difuzne (68.96 posto), a 18 put lokalizirane (31.03 posto).

Mortalitet svih operiranih slučajeva perforacije iznosi 38 na 108 ili 35.18% . U ovim se granicama otprilike kreće i opći mortalitet perforacija vrijeđa gastroduodenalnog trakta kod drugih autora.

Od 40 slučajeva sa difuznim peritonitisom umrlo je 26 ili 65%, a ozdravilo 14 ili 35%, a od lokalizi­ranih peritonitida umrla su 3 slučaja ili 16.6%, a ozdravilo 15 ili 83.3%.

Ukupni mortalitet od 58 perforacija sa vidljivim znakovima lokalizirane i difuzne peritonitide iznosi 51.72%. Prema tome stoji tvrdnja, koju sam na po­četku postavio, da se broj egzitusa perforiranih ulcera sa razvijenim peritonitisom nije smanjio prema pri­jašnjim godinama, ili se jedva popravio.

U 39 slučajeva đifuznog peritonitisa od perfora­cije razvio se je ovaj 26 put u vremenu preko 12 sati (66.6%), a 13 put u vremenskom razmaku od 2— 12 sati tj. u 33.3% ili u jednoj trećini slučajeva. U prvo 6 sati od perforacije, razvio se je peritonitis samo 2 put, što iznosi 5.12%. K od jednog od ovih dvaju bolesnika razvio se je tako brzo iz razloga, što se je bolesnik, da ublaži svoje boli, po nagovoru okoline napio petroleja, koje je bilo preplavilo trbušnu šup­ljinu i izazvalo teške promjene na peritoneumu. Ovaj slučaj u ostalom nije bio jedini među našim boles­nicima. Jedan drugi bolesnik sa difuznim peritoniti­som, bio je također poslije perforacije popio petro­leja i to u količini od 200 gr, a došao je na kliniku 12 sati poslije toga, u prilično očajnom stanju, sa 38.8 stupnjeva temperature i pulsom od 120. U oba slučaja nađene su u trbuhu, na crijevu i trbušnoj stijenki, debele naslage žućkasto-zelenog jače adhe- rentnog fibrina. Obadva su bolesnika egzitirala isti dan poslije operacije, koja se je ograničila oba puta samo na suturu.

Lokalni se je peritonitis poslije perforacije razvio u svemu 18 put i 16 put u vremenu od 12 sati (88.8%). a samo 2 put (11.1%) poslije tog vremena. Prema to­me se difuzni peritonitis razvija poslije perforacije ulkusa 2 put češće od lokaliziranog, i to 2 put češće u vremenu poslije 12 sati. U vremenu od 2 sata, raz­vija se peritonitis vrlo rijetko, a ako, onda obično kao posljedica neobičnih okolnosti.

K od jednoga se bolesnika nezna za vrijeme, u kojemu se je razvio peritonitis poslije perforacije, jer nije u anamnezi zabilježeno. Ukupno dakle 39 plus 1 jesu 40.

Što se tiče vremena prošlog od perforacije do operacije, te izvedenog zahvata i neposrednog opera­tivnog rezultata, odnose se prilike kako slijedi:

(75%), 2 umri. m ort. (25%)

162

A k o radi boljeg pregleda porazdijelimo bolesnike u tri velike grupe i to od 2— 12, od 12— 48 i od 48 sati dalje, onda izgledaju prilike ovako:

od 2— 12 sati poslije perf. operirano je 28 bolesnika, 20 je ozdrav. (7P,42%), 8 umri. (28,57%)„ 12—4 8 „ „ 19 „ 7 „ „ (36,84%), 12 „ (63,15%)

4 8 „ „ 9 „ — „ „ (0% ), 9 „ (100%)

U naših 58 slučajeva peritonitisa i perforacija vrijeđa iz ­vedene su slijedeće operacije :1. eksplorativna laparatom ija 1 put, umri. 1 bik., mortal. 100%2. obična sutura perf. ulkusa 15 „ , 13 „ 86%3. sut. plus plastika m aram ice 4 „ , 1 „ 25%4. sutura plus jejunostom ija 4 „ 4 „ 100%5. sutura plus GERP 17 „ 5 „ 29,4%6. sutura plus G E A A A

plus E A A Braun 6 „ 4 „ 66,6%7. R esekcija B ilroth II

(lpee. ca.) 9 „ 2 „ 22,2%8 sutura plus plast, maram.

+ GERP 1 „ — —3. Odustalo se od oper. radi

beznadnog stanja 1ukupno 58 put 30

Kako vidimo iz gornjih brojaka najčešće je u naših 57 operiranih slučajeva izvedena sutura ulkusa kao najmanji zahvat i to 15 puta, a u vezi sa plastikom maramice, jejunostomijom, gastro-enteroanastomoza- ma itd. ukupno 47 puta.

U 57 slučajeva peritonitisa od prodora vrijeđa izvršeno je dakle u svemu 48 konzervativnih zahvata, a 28 bolesnika umrlo je, što daje mortalitet od 58,3%. Resekcija perforiranog ulkusa sa peritonitičkim poja ­vama izvedena je u svemu 9 puta, i to u vremenskom razmaku između 2— 14 sati. Od 9 bolesnika umrla su dvojica. Jedan smrtni slučaj moramo isključiti iz ove grupe, jer se je radilo o perforaciji karcinoma, koji je reseciran 14 sati poslije perforacije. Perforirani karcinomi kao takovi daju općenito vrlo lošu progno­zu, radi bogate bakterijalne flore, koja mnogo brže nego inače kod perforacija, dovodi do difuznog peri­tonitisa. Zbog karcinoma bila je apsolutno indicirana radikalna operacija, koju bolesnik 52 g. stari ratar nažalost nije prebolio. Prema tome od 8 r e s e c i r a - n i h p e r f o r i r a n i h u l k u s a u m r o j e 1, što daje za resekciju perforiranog vrijeđa pod opisanim okolnostima (početni i difuzni peritonitis) m o r t a ­l i t e t o d 12.5% . Kod egzitiranog slučaja resecira- nog perforiranog želuca, radilo se je o perforaciji staroj 7 sati uz postojeći difuzni peritonitis. Zbog krhkoće stijenke vrijeđa, bila je sutura perforacije potpuno nemoguća. Ovaj razlog, mobilnost duodenu- ma (ulkus nije penetrirao u pankreas) zaveo je ope­ratera na resekciju, premda je bolesnik doveden na kliniku u »teškom stanju«. U ovom slučaju resekcija nije bila indicirana, a pored toga je i otpornost bo­lesnika precijenjena. K od drugih 8 reseciranih sluča­jeva izvedena je uspješna resekcija po 1 put poslije 2, 4, 7, 8 i 9 sati, 2 puta poslije 10, jedamput poslije 12 sati.

U slučajevima, gdje je sutura perforacije zbog krhke stijenke ili prevelikog otvora nemoguća, a re­sekcija iz općih razloga kontraindicirana, što je opće­nito dosta rijetko, dolazi naravno u obzir prema za­htjevu prilika u trbuhu koji drugi od konzervativnih zahvata. Odluka je ovisna kao uvijek u prvom redu o općem stanju bolesnika kao mjerilu za ono što bo­lesnik može da podnese.

Mišljenje, koje se zadnje vrijeme u literaturi sve više ispoljuje, tj. da vrijeme prošlo od perforacije do operacije, ne igra obzirom na resekciju prognostički onu odlučnu ulogu, koju su mu prije pripisivali

(Kreuter, Haberer i drugi), izgleda da nije neoprav­dano. Kako god bilo, sigurno je uvijek i kod svakog operativnog zahvata, a specijalno kod perforacije vrijeđa, od odlučne važnosti za izbor vrsti operacije: u prvom redu opće stanje bolesnika, u drugom ope­rativni nalaz u trbušnoj šupljini, a poslije toga, sve ostalo. Imade bezuslovno slučajeva perforacije vri­jeđa starih jedva nekoliko sati, gdje je resekcija usprkos povoljnoga i negativnog autoptičkog nalaza obzirom na peritonealne promjene, apsolutno kontra­indicirana radi općeg stanja bolesnika i obratnih slu­čajeva, koji i poslije dulje vremena, kako je to u literaturi publicirano, podnose glatko ovaj veliki i teški zahvat.

Svakako resekcija želuca kod prodora vrijeđa poslije vremenske granice od 12 sati treba da ostane, kako sam prije rekao, samo sporadički pokušaj da se uz naročito povoljne prilike bolesnika riješi defi­nitivno vrijeđa, jer je baš perforacija dosta nezgodan moment za to, a riziko za bolesnika relativno velik.

Kod operiranih peritonitida od perforacije vrije­đa, trbuh nije 25 put dreniran. Od ovih je 25 boles­nika 13 umrlo (52.90%), a 12 ozdravilo (48%). Drenaža je provedena 12 puta sa gumenim drenom, 11 je b o ­lesnika umrlo 91.6%, a 1 je ozdravio 8,3%. Tampo- nada sa jodoform ovom gazom učinjena je 6 put. 5 je bolesnika umrlo, 1 je ozdravio.

Premda se ovdje radi o malim brojkama, dolazimo ipak približno do istoga iskustva, što su ga stekli i drugi autori na strani: da razlike u mortalitetu izme­đu dreniranih i nedreniranih slučajeva difuzne peri­tonitide u glavnome nema.

Uzmemo li u obzir razne prednosti primernoga zatvaranja trbušne šupljine, onda možemo slobodno reći, da je za bolesnika bolje, ako se redovito nastoji, da se trbušna šupljina primerno sašije, što je u skladu sa današnjim mišljenjem velike većine autora.

Od. tamponade se ne mogu očekivati nikakove prednosti u daljnjem postoperativnom toku. A ko je kod tamponade trbuha i bilo više smrtnih slučajeva u našem materijalu, to se ne može da dovede s njome u vezu.

Z a k l j u č a k .1. Težište kirurške terapije kod perforacija vri­

jeđa želuca i duodenuma sa lokaliziranom ili općom upalom potrbušnice, mora da se koncentrira u prvom redu na liječenje peritonitisa.

2. Kod perforiranog se vrijeđa želuca i duode­numa peritonitis razvija većinom između 6 i 12 sati poslije perforacije, a vrlo rijetko prije ovog vremena bez izvanrednih uslova.

3. Rani se slučajevi perforacije do 6 sati mogu smatrati praktički sterilnim, pa ih treba resecirati, jer u velikoj većini slučajeva nema razlike obzirom na neposredne i trajne rezultate između ovako lije­čenih perforiranih i običnih kroničnih vrijedova.

4. Resekcija je također indicirana u vremenskim granicama do 12 sati i u slučajevima sa početnim ili neznatnim promjenama upalne naravi na peritoneu- mu na mjestu i okolici perforacije. Njen je mortalitet općenito znatno manji od onog svih ostalih konzerva­tivnih metoda, a trajni su rezultati bolji.

163

5. Resekcija je perforiranog vrijeđa kontraindi- cirana kod najmanje sumnje na difuzni peritonitis, osim u slučajevima perforacije karcinoma.

6. Kod već razvijene peritonitide, ne postoji u ki­rurškoj terapiji perforiranog vrijeđa nikakva metoda izbora, nego samo metoda nužde,

7. I kod postavljanja indikacije za resekciju do 12 sati odlučuju kao i inače samo opće stanje boles­nika i lokalni operacioni nalaz.

8. U slučajevima, gdje je radikalna operacija vri­jeđa radi težine slučaja nemoguća ili kontraindici- rana, dolazi u obzir samo jednostavno prešivanje perforacije kao najbrži zahvat, a ako je i ovo nemo­guće, onda slijedeća po kratkoći trajanja palijativna operacija.

9. Kako odnosom na neposredne rezultate nema razlike kod dreniranih i ne dreniranih slučajeva per­foriranog vrijeđa sa peritonealnim pojavama, treba uvijek nastojati, da se trbuh po mogućnosti prvobit­no sašije, što imade nepobitne prednosti za operirane bolesnike. Drenirati treba prema potrebi samo ograni­čene procese.

10. Ispiranje je trbušne šupljine indicirano samo kod difuznih gnojnih peritonitida u trbušnoj šupljini, kao i u slučajevima, gdje imade u n joj mnogo stranog materijala.

11. Brižljiva njega bolesnika poslije uspjele ope­racije perforiranog vrijeđa doprinosi isto kao i ope­racija sama dobrim neposrednim i trajnim rezultatima.

12. Uspjesi operativnog liječenja perforiranog vrijeđa sa peritonealnim komplikacijama, dadu se p o ­praviti samo poboljšanjem dijagnostike i pospješenjem operacije. Ovo zadnje leži često izvan dohvata liječ­ničke moći, a uvijek izvan moći kirurga.

Literatura.

B o n h i : Z. O. 1932, 56, 731. — B r a u n : Chirurg 1931,з. 401. — B r e i t f u s s : Z. O. 1929, 45, 461. — B r e n t a n o : cit. po B rutt Ergehn, chir. Orthop. 1923. — B r u n n e r : Z. O. 1935, 73, 600. — B r u n n e r : Zbl. Chir. 1935, 11, 651. — B u r k l e d e l a C o m p : M. med. W schr. 1929, 453. — B r üt t : Ergeb­nisse d. Chir. u. Orthop. 1923. — B r i i t t : Vrunns Beitr. 1927, 138, 601. — B u n d s c h u h : A rch. f. kl. Chir. 1924, 129, 181.— C l a v e l C l a v e l G e l l i e : Z. O. 1933, 63, 234. — Cl a v e l C l a v e l G e l l i e : Zbl. chir. 1934, 2, 90. — D i a b a n o w s k i j : Z. O. 1933, 61, 596. — E n d e r l e n : Dtsch, med. W schr. 1920, 1,13. — F r i e d e m a n n : Zbl. chdir. 1924, 51, 2855. — F r i e d e ­m a n n : 1935, 44, 2635. — G i b s o n : J. amer. Med. Assoc. 1928, 91, 1006. — G o e t z e : Garri, Küttnus, Exer, 1929, Bd. 3. —G u t h r i e , S c h a r e r : J. amer. Med. assoc. 1936, 107, 1018. — H a b e r e r : M. m. Wsch. 1935, 37, 1473. — H a b e r e r : Zbl. chir. 1135, 44, 2635. — H a b e r e r : M. med. W oschr. 1935, 1473. —i H a u s s i e r : Chir. 1936, 8, 206. — H e s s e : Ergebn. d. Chir.и. Orthop. 1932, 153. — H i m m e l m a n n : Dtsch. Z. Chir. 240, 62, 619. — M i l j a n i ć: Srpski Lek. arh. 1935, 37, 3. — M o n-I s e l i n : Cit. po Briitt Ergebn, chir. Orthop. 1923. — J o v a ­n o v i č : Srpski lek. arh. 1936, 38, 401. — J u d i n : Arch . kl. Chir. 1930, 161, 517. —* J u d i n e : Buli. soc. nat. chir. Paris 1929, 55, 1233. — K a r l i ć : L iječ. V jesn ik 1920, 549. — L ö h r: Dtsch. Z. chir. 1929, 214, 103. — M e n e g h i n i : Z. O. 1933, 62, 619. — M i l j a n i ć : Srpski Lek. arh. 1935, 31, 3. — M o n -c a l v i : Zbl. Chir. 1935, 20, 1195. — M o o n s d e C a l n e v e :J. O. 1928, 42, 843. — M ü h s a m : A rch. f. Verd. Krankh. 1926, 37, 140. — N e u m a n n : A rch. f. kl. Chir. 1926, 139, 434. — N o e t z t e l : Dtsch. Z. chir. 1931, 234, 782. — N o e t z t e l : Zbl. cbir. 1926, 3232. — P a t e l D e s j a c q u e s : Presse med. 1733. 251. — P h i l i p p o w i t z : Zbl. chir. 1934, 693. — P l i v e r i ć : L iječn ičk i V jesn ik 1924, 1, 4. — P l i v e r i ć : L iječn ičk i V jes ­n ik 1925, 192, 239. — P o d l a h a : Čas. lek. česk. 1925, 64, 11.— P o t h : Arch . f. kl. Chir. 1935, 181, 675. — R a z e m o s i :Rev. d e . chir. 1926, 45, 156. — R e d w i t z : Ther. Gegnw.1932, 73, 17. — R o s s i : Z. O. 1932, 58, 243. — S c h a w a n : Ann. Surg. 1933, 98, 210. — S c h n e i d e r : Dtsch. med. W oschr. 1936, 1825. — S c h w a r z : Dtsch. Zeitsqhr. f. Chir. 1925, 192, 239. — S p e c k : Vrunns Beitr. 1923, 129, 537. — S t e i g e r : Wien klin. Wsch. 1935,, 829. — S t o c k e r : Zbl. chir. 1934, 51, 2988. — S t o c k e r : Zbl. chir. 1937, 11, 610. — S t o c k e r : Zbl. chir.1933, 23, 896. — V a l d o n i : cit. po H esse-u Ergebn. Chir. Orth.— V i n t r i c h : Čas. lek. česk. 1935, 1379. — W e n d t : Z. O. 1927, 36, 196.

S rentgenskog odjela M erkurovog Sanatorija u Zagrebu: (set odjela: prim. dr. M . Neumann). S kirurškog odjela M erkurovog Sanatorija u Zagrebu; (šef odjela: prim. dr. B. Vitauš).

I l e i t i s r e g io n al is.Prim. dr. M. N e u m a n n i dr. A, V a l e č i ć, asist. kir. odjela.

Na temelju već do sada publicirane obilne litera­ture i na temelju vlastitih iskustava referirat ćemo o jednom novijem poglavlju enteralne patologije, koje se upravo posljednjih godina u inozemnoj, naročito anglo-saksonskoj, literaturi mnogo tretira. Kliničku sliku ovog oboljenja opisali su prvi sistematski i op ­širno 1932. god. američki autori C r o hn, G i n z ­b u r g i O p p e n h e i m e r , a najtemeljitiji patološko- anatomski prikaz potekao je baš iz Patološko-ana- tomskog instituta našeg sveučilišta u Zagrebu od prof. S a l t y k o w a. Zbog toga je također za nas važno, da to poglavlje patologije dobije u našoj sredini veći publicitet.

Radi se o lokalnoj nespecifičnoj upali intestinal- nog trakta, koja ponajčešće dolazi u ileocekalnoj re­giji, a opisali su je spomenuti američki autori pod imenom »regional ileitis«.

To oboljenje dolazi u literaturi i pod drugim ime­nima, na pr. ileitis terminalis, ileitis stenosans, ileitis ulcerosa, enteritis phlegmonosa, ileitis chronica cica- trisans, Crohn disease itd. Slične pat. anat. slike opi­sali su i drugi autori već ranije, no baš je zasluga spo­menutih američkih autora, da su iz grupe nespecifičnih

benignih granuloma enteralnog trakta, specijalno ileo- cekalne regije, odvojili jednu kliničku i anatomsku sliku dosta karakterističnih osobina.

Regionalni ileitis je oboljenje tankog crijeva, koje se najčešće pojavlju je na posljednjoj vijugi ileuma (ileitis terminalis), a karakteristika mu je ulcerozna upala sluznice, koja zahvaća sve slojeve stijenke uz jaku proliferaciju veziva, da dovodi do stenoze, a u mnogim slučajevima do fistula. Oboljenje je relativno rijetko, ali je važno spomenuti, da se uporedo sa upo­znavanjem te bolesti rapidno povećava i broj opisanih slučajeva. Od 1932.— 1937. mogao je J a c k s o n u američkoj literaturi sakupiti već 219 publiciranih slu­čajeva. Danas većina autora misli, da su oba spola jednako izvrgnuta oboljenju, dok je naročito karakte­ristično, da obole većinom mlađi ljudi između 20 i 40 godina. Opisani su slučajevi kod djece, a i kod sta­rijih osoba. Predilekciono mjesto je ileum (po P e m - b e r t o n u i B r o w n u u 34 od 39 slučajeva) naro­čito zadnja vijuga; to donekle opravdava ime »ileitis terminalis«. Rjeđe prelazi oboljenje sa ileuma i na cekum pa i dalje distalno na ostali kolon. U vrlo ri­jetkim slučajevima oboli Samo kolon. Ileum znade

164'

biti zahvaćen u dužini od 10— 30 i više centimetara. P e t e r s je opisao slučaj, gdje je dužina oboljelog crijeva dosegla 2 metra.

K l i n i č k a s l i k a oboljenja dade se šemati- ziraiti po C r o h n u i K n a p p e r u na akutni i kro­nični stadij.

I. K r a t k i a k u t n i s t a d i j obično brzo pre­lazi u kronični. Klinička slika akutnog stadija je ista kakovu pokazuje i akutni appendicitis. Postoje bolovi u desnom hipogastriju, défense, povraćanje i tempe­ratura. Gotovo je nemoguće unaprijed postaviti is­pravnu dijagnozu ( F e n s t e r , Z a a i j e r ) , već se ona postavlja tek na operacionom stolu. U abdomenu nađe se nešto sukrvavog, mutnog eksudata. Appendix je ili posve nepromijenjen ili je kongestioniran, no glavne promjene se nalaze na tankom crijevu. Obo­ljeli ileum je edematozan, odebljan, seroza mrljavo crvena. Upravo u tim slučajevima je vrlo važno, da se točno pregleda zadnja vijuga tankog crijeva. U slu­čaju da se ništa ne nade na appendixu i ne pregleda tanko crijevo, kirurg bi mogao zatvoriti abdomen, pro­ces bi se sa velikom vjerojatnošću dalje razvijao, pa bi se prije ili kasnije moralo pristupiti ponovnoj ope­raciji. Druga je mogućnost, da se kirurg kod konge- stioniranog appendixa zadovolji appendectomiom u uvjerenju, da je time odstranio uzrok bolesti. I u tome slučaju bolest će se razvijati dalje. To pokazuje, kako je važno u abdominalnoj kirurgiji poznavati ovu bolest.

II. K r o n i č n i s t a d i j dolazi u tri oblika.a) Enteritično-ulcerozni oblik, koji je karakteri­

ziran svim onim simptomima, koji i inače redovno do­laze kod ulceroznih enteritida. Postoje proljevi sa te­kućom stolicom, u kojoj se često nalazi okultna krv, sluz i gnoj. Vrlo rijetko vidi se i makroskopski krv, ali melena nije nigda opažena. Prema C r o h n u pro­ljevi ne reagiraju na opium, a iza defekacije ne do­lazi kao kod običnih enteritida do ublaženja bolova. Periumbilikalno i u ileocekalnoj regiji osjećaju paci­jenti mukle boli i grčeve. Temperatura je subfebrilna, a može postojati i afebrilnost. Naglo podizanje tem­perature sa znakovima akutnog abdomena znak je komplikacije, stvaranja abscesa sa eventualnim fistu­lama. Progresivno sa napredovanjem bolesti napre­duje i anemija pacijenta uz progresivno slabljenje i mršavljenje te može dovesti do posvemašnjeg iscrp­ljenja bolesnika.

U enteritičnom stadiju mogu bolesnici živjeti i nekoliko godina (postoje anamnestički podatci, koji u nekim slučajevima idu unatrag i 10— 20 god.), no u najvećem broju slučajeva prelazi ovaj enteritični oblik za kratko vrijeme u slijedeći:

b) stenozirajući oblik, koji je nalik na pređašnji, samo su bolovi u abdomenu mnogo intenzivniji, u obli­ku jakih grčeva kao kod subileusa. Opaža se meteori- zam i kočenje crijeva, grčevi dolaze na mahove, naro­čito iza jela. Stolica je neredovita, često postoji obsti- pacija. Pacijenti povraćaju. Temperatura je obično subfebrilna. Do kompletnog ileusa ne dolazi. U ileo- cekalnom predjelu pipa se više ili manje difuzna, okrugla ili duguljasta rezistencija, na pritisak bolna. Obično se misli na tuberkulozu cekuma te se pod tom dijagnozom i operira.

c) fistulirajuća forma karakterizirana je poje­dinačnim ili brojnim fistulama, koje vode iz crijeva u crijevo, ili iz crijeva kroz trbušnu stijenku. Fistule mogu voditi u bilo koji susjedni šuplji organ, pače i u mokraćni mjehur. U takvom slučaju dolazi kao jedan od ranih simptoma fekalurija. Najčešće postoje fistule

trbušne stijenke u brazgotini iza apendektomije. V a­lja spomenuti, da se u literaturi često spominje braz­gotina iza apendektomije kao jedan od simptoma re­gionalnog ileitisa. C r o h n je u 50% svojih slučajeva naišao na ranije učinjenu apendektomiju.

To bi bila ukratko klinička slika toga oboljenja. Dakako da ovdje kao i drugdje u medicini ne možemo govoriti o savršenstvu šeme, nego forme prelaze jedna u drugu ili dolaze zajedno.

Jasno je, da će svaka faza ili oblik oboljenja imati i svoj određeni patološko-anatom ski subtrat.

Spomenuli smo već, da su u ranoj fazi bolesnici operirani pod dijagnozom appendicitis, a tom prili­kom nađen je odebljan, edematozan ileum sa mrljavo crvenom serozom. C r o h n , G i n z b u r g i O p p e n ­h e i m e r ističu, da se je u toj fazi učinila samo apem- dektomija, pa nemaju histoloških preparata ranog stadija.

Na tem elju 13 histološki pretraženih preparata daju s lije ­deću m ikroskopsku sliku kron ičnog ob lika ove bolesti. »Patološki proces zaustavlja se često na ilealnoj partiji B auhin ijeve val- vu? e, a proteže se u dužini od 20—30 cm. U napredovalim sluča­jev im a ileocekalna valvu la pretvorena je u rigidnu dijafragm u iregularno uskog otvora. Na m ukozi p osto je u lceracije ok o 1 cm u prom jeru , a položene su u sm jeru uzdužne osovine crijeva .

Submufcoza, a u m an joj m jeri i m uskulam i slo j sjed ište su upalnih, hiperplastičnih i eksudativnih prom jena. Z bog toga je stijenka crijeva višestruko ođebljana. Lum en crijeva je veom a sužen. Proksim alno o d stenotične partije ileum je raširen.

U napredovalim s’ učajevim a eksudativna reakcija zam ije­njena je fibrostenotdtčkim procesom , pa m ukoza izgleda atrofična sa otocim a papilarne ili polipoidne h ipertrofije . M ezenterij je također odebljan sa povećanim žlijezdam a. V rlo česte su interne fistule, k oje spajaju ileum sa sigm om i cekum om ili d v ije su ­sjedne v iju ge ileuma m eđusobno, a posljed ice su p erforacije sti- jenke crijeva. N o p erforacije u slobodnu trbušnu šupljinu se ne događaju zbog rane in flam atom e reakcije, -koja dovodi do jačih okoln ih adhezija prem a susjednom crijevu ili trbušnoj stijenci.

M i k r o s k o p s k a s l i k a pokazuje različite stupnjeve akutne, subakutne i kron ične upale. U nekim slučajevim a karak. teristična je prisutnost golem ih stanica. U velikom bro ju sluča­jeva ove granulom atozne tvorevine bile su zam ijen jene sa tuber­kulozom . No pom nim ispitivan jem m oglo se tuberkulozu, sifilis, aktinom ikozu, H ođgkinovu bolest kao i lim fosarkom isključiti. Pokus na životinjam a iz m aterijala uzetog iz m ezenterija ln ih žli­jezda ili stijenke crijeva dali su negativni nalaz za tuberkulozu. Isto tako bila je negativna L öw ensteinova kultura na tuber­kulozu.

N ijedan od spom enutih 14 C rohnovih slučaja n ije pokazao bilo kakove znakove aktivne tuberkuloze. W asserm annova reak­cija bila je u v ijek negativna«.

Prije no što pređemo na daljnja razlaganja o dijagnostici i etiologiji ovog oboljenja slobodni smo referirati o 3 slučaja regionalnog ileitisa iz našeg sanatorija.

N a š i s l u č a j e v i . — I. s lučaj: O. V. 67 god. kućanica, prim ljena je na kirurški od io sanatorija 10. I. 1935. Sadašnja b o ­lest počela je pred 3 m jeseca sa grčevim a i pre lijevan jem p o cr i­jevim a. Uz grčeve tuži se i na proljev . G rčevi sa p ro ljevom d o­laze nekoliko puta dnevno. M nogo povraća. Dosta je omršavila i veom a je oslabila. A petit dobar, m okren je uredno. Iz statusa razabirem o, da je bolesm'ca v rlo m ršava i anem ična, afebrilna je, cor i pulm o b. o., abdom en je m ekan, patol. rezistencija se ne pipa. Rektalni i vaginalni nalaz b. o. Ekstrem iteti b. o. Urin b. o.

.Rentgenski pregled započet je irigoskop ijom , k o ja pokazuje, da se kolon puni u obično širokom mlazu, vršak cekum a se n ije punio. Na učin jenom rentgenogram u iza ispražnjenja vid im o opet, da se cekum n ije dov o ljn o punio a uz ascenđens i transversum vidi se jedna dilatirana v ijuga tankog crijeva , m eteoristički pro­širena. Priključena oralna pasaža pokazuje: želudac b. o. 2 i 4 sata p. c. vide se još punjene Vijuge tankog crijeva . D ilatirane su, naročito je široka posljedn ja v ijuga u zd jelici. Tek nakon četiri sata p oč :ma se puniti cekum u obliku uske neoštro ogra­ničene trake. 24 sata p. c. nalazi se u p osljed n jo j v iju g i ileum a još m nogo kontrasta. — Nalaz govori za stenotični proces ce­kuma, ca ili tbc.

30. I. 1935. izvršena je operacija (prim . dr. V i ta u š ) . D o­n jim medijanom rezom otvoren je peritoneum , pri čem je na­đeno, da zadnji dio ileum a i cekum a čine jedan tumor, velik kao dobra d ječja šaka sa starim adhezijam a naokolo. A ppendix

165

eje uopće u tum oru n e m ože naći. Osim adhezija ne postoji veza tum ora sa okolinom . Tanko je cr ijevo vrlo h ipertrofično sa ži­vom peristaltikom . L ijev o postoji adhezija tum ora sa sigm om. Adhezije su razriješene, a seroza sigm e prešivena sa 3 šva. P o ­sljed n ji dio ileum a sa cekum om je reseciran i zatvoren po Moyndhanu. U čin jena je ileotransversostom ija (latero-lateralis). Trbušna šuipljina je eksplorirana, ali metastaze se nisu našle.

SI. 2. Oralna pasaža 5 tjedana kasnije pokazuje veom a dïlatirane i m eteoristične v ijuge tankog crijeva . 9 h. p. c. v id i se kontrast u dilatiranim vijugam a ileuma, sam o posljedn jih 15 cm. nije dilatirano. Izm eđu norm alnog term inalnog kraja i dilatiran h

vijuga prekinut je kontinuitet kontrasta.

SI. 3. Pokazuje 24 h. p. c. veom a dilatdrane v ijuge ileum a k o je još u v ijek sadrže ve lik e količine kontrasta.

Leuikocita im a 9200. Rentgen: pu(m o b. o., rentgenska pretraga putem oralne pasaže pokazala je 15 sati p. c. još nešto kontrasta u posljedn jo j v ijug i ileum a. Z ad n ji d io posljedn je v iju ge n ije s'e vidio. Cekum je pokazivao skraćenu m eđijalnu konturu i suženje u predelu H irsch-Sethovoig sfinktera i valv. Bauhini, uz neoštru m eđijalnu konturu. N aročito je bilo napadno, da je kontrast u cekum - ascendensu izm iješan sa sitnim m jehurićim a zraka, kao kod dispeptičnog vrenja . N ije postajao v eći m eteorizam , a n ije se vid io ni nivo. Jedino, što sm o m ogli konstatirati, b ilo je, da je u tankom crijevu v iše zraka no što to u norm alnim slu­čajevim a vidim o. V alja ali napom enuti, da zrak u vijugam a tankog crijeva n ije b io konstantan. Irigoskopski punio- se čitav kolon u neprekidnom m lazu do cekuma. U pred jelu cek o -k o lič - nog sfinktera nastao je duži stop. Tek iza par minuta prošao je kontrast to m jesto u veom a uskom mlazu. M eđijalno kontura cekuma bila je opet neoštra i isprekidana u pred jelu Bauhini- jev e valvule. U sporena pasaža tankog crijeva i sta’n o suženje cekum a u pred jelu B auhinijeve valvu le govor ilo je za organski stenotični proces.

25. IV. 1938. izvedena je operacija '(prim arius dr V i t a u š ) ; nađeno je , da je p osljedn ji kraj v ijuge ileum a u dužini od ne­kih 10 cm veom a odebljan, cekum fiksiran a ileum prirastao za peritoneum . Cekalni pol i zadnji ileum čine za jedno sliku pra­vog tumora. Seroza je crvena i glatka, ali dokazuje m ale udu­bine i izbočine kao re lije f unutrašnje patološke strukture. Pošto se odljuštio patološki i fiksirani ileum od peritonealnog srašte- nja, postao je ileocekum m obilan te je u čin jena resekcija ovog patološki prom ijen jen og crijeva . A ppendix sâm n ije b io prom ije­njen, v eć ugrađen u tumor. N ačinjena je ileotransversostom ija.

SI. 1. Pokazuje norm alni irigoskopski nalaz k od slučaja III. Iz­van kolona isto se ne v id i n ikakova paitol. nakupina zraka.

Resecirani preparat podvrgnut m ikroskopskoj pretrazi nije pokazao elem enata ni tuberkuloznih ni znakova m aligniteta, već samo granulaciono tk ivo sa m nogo veziva. D akle tipični ileitis regionalist '

Bolesnica se iza operacije vrlo brzo oporavila , katkad d o­biva još proljeve, ali grčeva ni povraćanja više n ije b ilo. 17. II. odlazi već zdrava kući. Godinu dana kasnije m ogli smo slučajno kontrolirati bolesnicu te sm o našli, da se je dobro oporavila i da se dobro osjeća.

II. s l u č a j . — B. A. 24 god., udata, kućanica. 6. IV. 1938. prim ljena u sanatorij. Dolazi zbog bolova u trbuhu i zbog pro­ljeva. Iz anamneze saznajem o, da je bolest započela prije 3 m je­seca. Osjetila je bo love u trbuhu, desno do lje , a kasnije i gore ispod žličice, konačno postao je čitav trbuh osjetljiv . P osljed ­n jih nekoliko dana im ala je tem peraturu do 38°C. G rčevi se jav - ljeve . Stolica je svijetlo-žuta . Uz ov e sm etnje tuži se i na m uč­ninu i g lavobolju . G rčevi i pro ljev i znali bi na neko vrijem e i prestati, ali m ukla bol u ileocekalnoj regiji ostaje stalno. M en­struacija uredna, inf. ven. neg., ab. neg. Partus n ije imala.

K od pregleda nađena je valjkasta rezistencija u iieocekal- noj regiji, pa lpatom o jako osjetljiva. Bolesnica je subfebrilna a u veče je temp. kojiput do 38°C. Pulm o i cor. b. o. Bolesnica je vrlo m ršava i dosta anemična. Posebno valja istaknuti, da abdom en n ije meteori,stičan i da se ne pipa défense. U rin b. o.

166

Ileum u dužini od 10 cm i ceikalni pol bili su odebljani, a ileum sužen, sluznica ileum a defektna, neravna, sa sitnim poli- poidnim izbočinam a.

Histološki nađeno je uglavnom granulaciono tkivo, k o je je napadno jako izraženo u submuikozi sa plazm a-stanicam a, eozi- nofiln im i pojedin im golem im stanicam a, napadno m nogo im ade fibroplasta. Znakova m aligniteta ili tuberkula n ije zapaženo. D akle nalaz, k o ji karakterizira regionalni ileitis. U povećanim m ezenterijalnim žlijezdam a nađen je sam o hiperplastičnii lim fa- denitis.

3 tjedna iza operacije bolesnica je dobro oporavljena, bez ikaikovih tegoba, ostavila naš sanatorij.

III. s l u č a j . A . A. 31 god., priv . činov. Ovoga pacijenta im ali srno prilike duže vrem ena prom atrati. Prvi put došao je k nam a u septem bru 1936. Bolesnik navodi, da je pred 3 godine im ao kroz 2 i po m jeseca neki nekrvav p ro ljev . Od tada ima česte p ro ljeve i osjeća neku težinu u trbuhu. U 3 godine om rša- v io je 20 kg. Status praesens osim osjetljivosti ispod pupka b. o. Im ade fissuru ani. P o tije lu psorijatične eflorescence. Wa. r. neg., urin b. o „ želučani sok SI. HCL 47 T. Ac. 77.

Rentgen: Želudac i duodenum b -o -. Pregled crijeva oralnom pasažom n ije pokazao osim m eteorlzm a kolona n ikakovih drugih naročitih prom jena.

Budući da su se tegobe sm atrale kolitičnim a određena mu je dijeta, od k o je se je vidno oporavio.

Godinu dana kasnije dolazi ponovno u sanatorij sa veom a jak im edem ima i istim crijevn im tegobam a, kao što ih je imao ranije. K od ku će je držao veom a strogu dijetu. Posljedn ja 2 m jeseca počele su mu otjecati noge i zg lobovi ruku. Obično je afebrilan, samo od vrem ena na v rijem e p o jav lju ju se subfebrilne tem perature.

Iza in jekcija vitam ina B, izgubili su se v r 'o brzo edemi (ovaj bolesnik b io je dem onstriran na sjedn ici Zbora kao p r i­m jer B, avitam inoze).

Sedim entacija eritrocita bila je nešto povećana (W ester- green 20). leukocita b ilo je 7200, od toga eozinofilnih 7 % , bazo- f i ’ nih 1%, lim focita 29%, m onoc'ta 10%, neutrofiln ih 53%.

Iz našeg sanatorija pošao je u V rn jačku Banju. Od tog vrem ena stanje m u se pogoršalo, grčev i u trbuhu postali su jači i toliko je oslabio, da zbog slabosti gotovo čitavo vrijem e leži. Zbog toga došao je 19. V. 1938. po treći put u naš sanatorij.

Sada v eć gotovo pet godina im a sm etnje sa crijevim a, vrlo je oslabio i om ršavio i izrazito je anem ičan.

U čin jena i r i g o s k o p i j a , kod dolaska 25. V. 1938. n ije pokazala nikakovih naročitih prom jena na debelom c r jevu, uz to va lja istaknuti, da nije nađeno n ikakovih niveaua, ni patološke nakupine zraka ni u pred jelu kolona ni u pred je lu tankog crijeva.

Usprkos svim terapevtskim pokušajim a bolesnik se je sve jad n ije osjećao, grčevim a u trbuhu pridružilo se i povraćanje, a jednog dana m oglo se jasno v id jeti i tipično k očen je crijeva. Stoga je 1. VII. 1938. p on ovn o poslan na r e n t g e n s k i p r e ­g l e d . Nalaz je b io sada posve drugi. V eć bez kontrasta v id je le su se u sredini abdom ena proširene v ijuge tankog crijeva sa jasno izraženim niveauim a. Od proširenih v ijuga tankog crijeva, ko je se izdižu iz zd jelice, potisnut je želudac k ran ’ ja lno i u desno. Druge naročite prom jene na želucu nisu nađene. Izpraž- n javan je želuca b ilo je usporeno. P rve v ijuge tankog crijeva su već proširene, a što dietalnije to je dilatacija sve veća. Svaka 2 sata prav ljen i su rentgenogram i, k o ji su pokazivali veom a jaku dilataciju posljedn jih v ijuga tankog crijeva. Glavna prom jena nađena je u pred jelu term inalne v iju g e ileuma. Od cekuma jed no 10 cm proksim alno konture ileum a su normalne, tada se naglo suzi ileum, traka kontrasta je prekinuta u dužini od jedno 15 cm, zatim se nastavlja u jedan uski izdanak, k o ji direktno prelazi u v r lo dilatiranu v ijugu tankog crijeva. Cekum kao i čitavi ostali kolon obično je sm ješten i obično konturiran. 24 sata p. c. v id i se još u v ijek kontrast u vrlo di'.atiranim vijugam a tankog crijeva. Nalaz jasno pokazuje, da se radi o stenozi p o ­sljed n je v ijuge ileum a t. zv. ileitis regional s.

K ako je bolesnik pokazivao znakove subileusa, pristupilo se odm ah operaciji. 2. VII. 1938. u lum b. anesteziji (prim arius dr V i t a u š ) , učinjen je doln ji m eđijaln i rez i na posljedn jo j v ijug i ileuma, 15 cm ora 'n ije od B auhin ijeve valvu le, nađeno je tvrdo, infiltrirano, rigidno cr ijevo u dužini nekih 20 cm, k o je je sero - zom sras'lo za parijetaln i peritoneum i prem a dolje za serozu sigm e. Zaraslice su oštro oslobođene te je taj kom ad crijeva u zdravom reseciran. U činjena je ileotransversostom ija. Bataljak tankog crijeva je zatvoren p o M oynihanu. Resecirani kom ad cri­jeva dugačak je oko 40 cm, a tvrdi in filtrirani dio iznosi oko 20 cm. Na prerezu se vid i, da je lum en jedva prohodan. Na slu ­znici postoje sitni defekti i sitne papilom atozne izbočine. Sti- jenka crijeva je na prerezu bjelkaste b o je i neelastična. H isto­loški nalaz pokazao je opet tipične prom jene za regionalni ileitis.

Nakon redovitog postoperativnog toka, a tri tjedna iza ope­racije , ostavio je bolesnik naš sanatorij, bez ikakovih preostalih tegoba, otežavši 3 i pol kg.

Remiziramo li siptomatoiogiju naših bolesnika naći ćemo, da se konstantno javljaju: grčevi, proljevi, povraćanje, mršavljenje i anemija. Nekonstantna bila je temperatura. Svi naši bolesnici pripadali su enteritično-stenotičnoj formi regionalnog ileitisa. U desnom donjem kvadrantu trbuha pipali smo samo jedamput rezistenciju. Anamnestički mogli smo uvijek utvrditi kraće ili duže trajanje enteritičkih smetnja. U jednom našem slučaju trajale su te smet­nje čak 5 godina. Bolest se pogoršava u atakama, a u međuvremenu između ataka bolesnici se opet nešto oporavljaju. K od naših bolesnika apendektomija nije prethodila razvitku bolesti. U akutnom stadiju p o ­mišlja se najčešće na appendicitis ( F e n s t e r , Za a i- jer, C r o h n i d r u g i ) . Enteritična forma daje istu sliku kao i ostale enteritide bilo kakove etiologije. K od stenotične forme, naročito ako se pipa tumor, pomislit ćem o u prvom redu na tuberkulozu ili ma­lignu neoplazmu. K od fistulantnih forma valja u prvom redu isključiti tuberkulozu, aktinomikozu i ingvinalni granulom ( N i c o l a s— F a vre). Kako u simptomatologiji ne nalazimo ništa, što bi moglo p o ­služiti patognomonski, to je očito jasno, da isključivo kliničkom pretragom nećem o m oći postaviti ispravnu dijagnozu. Rentgenska eksploracija imat će možda više sreće.

R e n t g e n s k a p r e t r a g a . K od onih sluča­jeva, koji imitiraju obična enteritična oboljenja, valja rentg. p re lragu započeti irigoskopijom. Naravno, da će irigoskopija u svim slučajevima, gdje se proces zaustavio na ileocekalnoj valvuli, biti negativna. Oralna pasaža dat će nam naprotiv pozitivan rezul­tat. Vidjet ćemo, da je oralna pasaža usporena, a vijuge tankog crijeva, da su proširene. N aročito su proširene prestenotične vijuge. Uz malo sreće i str­pljivosti m ože se često prikazati direktno i oboljeli, suženi dio ileuma.

K a n t o r je opisao t. zv. »String sign.«. U slu­čajevima gdje je taj pozitivan, vidi se, kako od po­sljednje proširene vijuge ileuma do cekuma vodi poput žice uska ukočena pruga kontrasta. No ovaj znak nije patognomoničan za ileitis regionales, jer isto takovu sliku mogu praviti sarkom, lues pa i apendicitični infiltrat ( M e r k e ) . Stenotična partija ileuma najbolje će se vidjeti 6 do 8 sati iza uzimanja kontrasta (J e 11 en ). K od oboljenja, koja prave fi­stule, mogu se vidjeti uski i nepravilni traci kon­trasta, koji predstavljaju fistule ispunjene kontrastom. Naročito valja istaknuti, da se fistule, koje vode kroz trbušnu šupljinu, mogu veom a lijepo izvana puniti kakovim kontrastnim uljem.

P o l g â r je svrstao rentgenske simptome kod regionalnog ileitisa u ovih 7 skupina: I. promjene na sluznici oboljelog ileuma. II. promjene konture obo ­ljele vijuge, III. ispad sjene oboljelog mjesta (poput St.ierlin simptoma), IV, »String sign«, V. Simptomi, koji rezultiraju iz stenoze i smetnja u motilitetu, VI. znakovi fistula i VII. sekundarne pojave na debélom crijevu.

Kao odraz promijenjene sluznice opisali su ame­rički autori simptom »otisaka prstiju«. U lceracije i polipoza imale bi prouzrokovati naročitu sliku, koja podsjeća na otiske prstiju.

Oboljela vijuga je ukočena bez karakterističnih nabora. K od jačih lezija stijenke i kod stenoze, kon­trast u malenim količinama brzo preleti oboljelo mjesto, jer podražena sluznica ne dopušta da se kontrast u većoj množini nakupi. Na taj način dolazi

do ispada sjene oboljele partije crijeva, do defekta u punjenju. Usporeno ispražnjivanje tankog crijeva dolazi već u ranom stadiju bolesti, a kasnije može se vidjeti i ostatak od 24 sata. Kako smo već spomenuli, kod jačih stenoza dolazi do jake prestenotične dila­tacije vijuga. T o se veoma lijepo vidi i bez kontrasta u stajanju, gdje dilatirane meteoristične vijuge sa niveauima, daju karakterističnu sliku. Naroči+o često vide se dilatirame m eteoristične vijuge tankog cri­jeva u sredini abdomena. Fistule iz tankog crijeva vode kao tanje ili deblje nepravilne kontrastne pruge i podsjećaju u svojoj slici na raščihano uže i(Vel t m a n ), kojiput mogu se prikazati i abnormne 'komunikacije između različitih partija crijeva ili sa 'kojim susjednim organom. Cekum je obično fiksiran. U slučaju, da je i on zahvaćen, pokazuje promjene u konturi i stemotična mjesta. Uz spomenute renigeno- loške promjene spominje P o l g â r još i ileocekalnu invaginaciju, koja dolazi, kako je opće poznato, i kod tumora, koji sužavaju lumen crijeva.

Upada u oči, da je velika većina svih publici­ranih slučajeva regionalnog ileitisa dijagnosticirana tek na operacionom stolu, Razlog je tomu — još danas manjakava tehnika rentgenske pretrage tankog cri­jeva. Amerikansiki autori služe se čestim pregledima, a naročito* je važno spomenuti, da ne štede sa rent- genogramima. Redovno prave rem+genograme 2, 4, 6 i 8 sati iza uzimanja kontrasta. No kako ni to nije dovoljno, to se neprestano publiciraju nove pobolj­šane metode pretrage. Traže se novi putevi, kako da se mimoiđe samovolja pylorusa, jer je i on jedan važan faktor, o kojem će ovisiti trajanje pasaže u tankom crijevu. K od usporenog ispražnjavanja že­luca bit će naravno usporena i pasaža tankog crijeva. Prema ritmu ispražnjavanja imat ćemo kontinuirano ili diskontinuirano punjenje vijuge tankog crijeva. Zbog toga služe se mnogi autori duodenalnom son­dom, da izbjegnu samovolju želuca i pylorusa. Inte­resantnu metodu opisali su nedavno G h é l e w i Me n gis , koji pom oću duodenalne sonde prave jednu vrstu irigacije tankog crijeva analogno onomu, što je već dugo uzuelno kod irigoskopije debelog crijeva. Po njihovoj metodici kontrast već za 20 mi­nuta dosiže ileocekalnu valvulu. T o znači, da se na taj način pretraga tankog crijeva m ože lako dovršiti za vrijeme prijepodnevne dijaskopije. Detaljni opis ove procedure prelazi okvir naše radnje, pa upuću­jemo na originalni tekst publikacije.

Na našem odjelu služimo se u posljednje vrijeme također duodenalnom sondom u svim onim slučaje­vima, kad imademo da pregledam o bolesnika sa duljom enteritičnom anamnezom, kod kojega je prije toga učinjena irigoskopija ostala negativna. Duode- nalnu sondu uvodimo što dublje u duodenum, da spriječimo regurgitaciju kontrasta u želudac. Služimo se običnom duodenalnom sondom, a uštrcavamo pod kontrolom ekrana 60— 80 cc liquibarina u običnoj koncentraciji, kako je upotrebljavam o za pregled želuca. Time postizavamo više kontinuirano punjenje vijuga tankog crijeva, a motilitet ostaje ipak fiziološki.

U dva od naša tri slučaja prešao je proces sa ileuma i na cekum te smo imali ujedno i stenozu cekuma. U oba ova slučaja pomišljali smo bilo na maligni bilo na tuberkulozni proces, jedino u trećem slučaju, gdje je proces ostao lokaliziran na ileum, bilo nam je m oguće i prije operacije rentgenološkim putem postaviti ispravnu dijagnozu. U tome se slažu

i druge publikacije, da je samo ü takovim slučaje­vima dijagnoza ileitis regionalis respektive termi- nalis, donekle osigurana. Dijagnostika je veoma oteš- čana u onim rijetkim slučajevima, kad se ileitis re­gionalis nalazi uz ulcerativni kolitis.

D i f e r e n c i j a l n a d i j a g n o z a . Za vrijeme našeg raspravljanja spomenuli smo već više puta, da je diferencijalna dijagnoza između tuberkuloze i re­gionalnog ileitisa teška, a naročito u onim slučaje­vima, kad proces na ileumu prelazi i na cekum. No u takvom slučaju pom oći će nam jedna tvrdnja C r o h n a , koju je već 1932. postavio, a u nedavnoj publikaciji od 1938. opet ju ističe, naime da je pri­marna ileocekalna tuberkuloza izvanredno rijetko oboljenje. C r o h n ističe, da je posljednjih godina na velikom materijalu Month Sinai Hospitala vidio samo 3 slučaja primarne ileocekalne tuberkuloze. U svim onim slučajevima, gdje se je smatralo, da se radi o primarnoj ileocekalnoj tuberkulozi, radilo se doista o ileitis regionalis. Druga je naravno stvar, kad se pipa rezistencija u ileocekalnoj regiji kod već postojeće aktivne tuberkuloze. U takvim slučajevima dolazi naravno sekundarna ileocekalna tuberkuloza mnogo češće.

Od drugih oboljenja dolazi diferencijalno dija­gnostički u obzir: fibroplastični appendicitis ili ty­phlitis, lymphogranulomatosis, lymphosarcoma i acti- nomycosa. Lymphosarcoma tankog crijeva dolazi najčešće na jejunumu i to multiplo i brzo stvara ste- noze. Najteže će biti diferencijalno dijagnostički is­ključiti karcinom, No to je vrlo teško i kod biopsije, pa i mikroskopski. Zašto je ta diferencijalna dija­gnostika tako teška, osvrnut ćemo se kasnije; sada treba samo da utvrdimo, da mnoge tvorbe, u svojoj biti različite, daju sličnu makroskopsku sliku.

E t i o l o g i j a . Prije svega vrijeme je da odgo­vorimo na pitanje, kakova je etiologija regionalnog ileitisa. Koji je razlog, da se lokalno na jednom mje­stu crijeva pojavi proces, koji dovodi do stenoza i fistula, a neki put i d o ovećih tumora granulacionog tkiva?

Postoje o tome mnoga mišljenja i navedeno je mnogo različitih razloga. P e t e r s misli, da su ulce- racije u vezi sa promijenjenom bakterijelnom florom. U 3 svoja slučaja našao je simbiozu enterococca sa bacillus acidophilus. R ö p k e misli, da je u njego­vom slučaju bolest proizašla iz prethodnog apendici- tisa. Drugi opet autori našli su posve intaktan ap­pendix. U literaturi navode se kao etiološki momenti: trauma, strana tijela, metastatička infekcija (na pr. iza angine) i dizenterija, a kao pogodovni moment smetnje u inervaciji i cirkulaciji. Većina autora slaže se u tom, da se radi o infekciji stijenke crijeva. F e n s t e r kaže: »Akutni i burni početak oboljenja (forme nalik na akutni appendicitis i peritonitis) po ­kazuje, da se radi vjerojatno* o invaziji bakterija tamo gdje je zatajila samoobrana organizma, a možda i o alergičnoj reakciji crijeva na bilo koje oštećenje, koje dolazi iz lumena«. U ovom mnoštvu hipoteza i nagađanja najbolje je fundirano mišljenje profesora S a l t y k o w a . U jednoj detaljno doku­mentiranoj radnji (1935), a na temelju obrađene veoma obilne literature i na temelju 6 vlastitih slu­čajeva dolazi S a l t y k o w do zaključka, da se radi o posebnoj reakciji tkiva na bazi fibroplas^ične kon­stitucije, kojoj je svoistveno da tako neobično reagi­ra na raznovrsne podražaje.

i6l

168

Sâm C h r o n , a i velika većina autora poslije njega, smatraju regionalni ileitis posebnom patološko- anatomskom jedinicom. Nastojala se prema tome naći posebna etiologija toj bolesti, a kako smo izn i­jeli, nije se mogao naći jedinstven uzročnik. Zašto je tome tako, razjašnjava nam Sal t yko w . Po njemu regionalni ileitis spada u veću grupu novotvorinama sličnih plastičnih flegmona želučano-crijevnog ka­nala, u grupu t. zv. upalnih ili prividnih tumora. Oni nastaju iiz akutnih gnojnih flegmona stijenke gastro- enteralnog trakta, u onim rijetkim slučajevima, kad ih pacijent preživi i kad ne dođe do potpunog ozdrav­ljenja, nego se ova upala preobražava u naročiti kronični upalni oblik sa polaganim razvitkom. Ovi tumori pokazuju prelaz isto takovim prividnim tu ­morima, koji se nalaze na potrbušnioi a niiesu u vezi sa želučano-crijevnim kanalom, ili dolaze u drugim organima, od kojih su najpoznatiji t. zv. upalni adneksni tumori. Upalne i prividne novotvorine že- lučano-crijevinog kanala istovrsne su u svoioj biti sa upalno-smežuranim želucem (entzündlicher Schrumpf­magen), linitis plastica, koja promjena isto proizlazi iz gnojne flegmone želuca.

Nespecifični prividni tumori teško se kojiput razlikuju od isto takovih tuberkuloznih prividnih tumora i to ne -samo klinički i makroskopski nego i mikroskopski, jer specifične oznake bivaju prekri­vene difuznim bujanjem veziva, tako da se jedva još mogu naći pojedini tuberkuli.

Slična veza postoji između linitis plastica i kar­cinoma. gdje se karcinomatozni elementi u nabujalom vezivu jedva mogu prepoznati.

Ovo neobično jako stvaranje veziva poput ka­kovih novotvorina može se rastumačiti fibroznom konstitucijom oboljelih osoba, koje posieduju to svoj­stvo, da kod svih oblika buiania veziva to vezivo produciraju veoma obilno i brazgotinasto.

Po ovoj konsdtucionoi osebujnosti povezana su, čini se, sva plastična bujania nespecifična, specifična i karcinomatozna u jednu cjelinu.

Etiološki dolaze oni mikroorganizmi u obzir, koji izazivaju aku+ne gnojne fleginonozne gas^rUiđe, enteritide i kolitide, ponajčešće stre otokoki. Priliku za infekciju stijenke daju najrazličitiji procesi kao divertikli crijeva, appendicitis i sve ulcerozne ili jednostavne upale gastro-enteralnog kanala.

Kod stvaranja prividnih tumora, kako na crijevu tako i na peritoneumu, igraju važnu ulogu ranije iz­vedeni operativni zahvati, naročito u tkivu zaostale nesterilne niti svile«. (Sal t ykow ).

Ova razlaganja tumače nam najbolje etiologiju ovog oboljenja.

T e r a p i j a . Sto se tiče terapije ileitisa régio­nalisa, ona će naravno u prvom redu biti kirurška. U sva tri naša slučaja učinjena je resekcija sa ileo- transversostomijom. Bolesnici su vrlo dobro podni­jeli zahvat, zdravi su i bez smetnja.

Kako smo već spomenuli, ileitis regionalis je kronično oboljenje, koje se od atake do atake p o ­goršava. Iz literature se vidi, da su operacije pre­težno učiniene u stadijima takovih ataka. Ili se ope­riralo u mišljenju, da se radi o apendicitisu, ili se je moralo operirati u kasnijoj fazi radi nastalog sub- ileusa ili radi jake fistulacije.

Postoje slučajevi i spontanih remisija, pače i ozdravljenja iza obične apendektomije, naročito kod djece ( F e n s t e r , Z a a i j e r ) . No redovno dolazi iza kratkog smirenja d o novih egzacerbacija procesa, pa je tada kirurg primoran kod jačeg razgranjenja procesa, možda i u gorim prilikama učiniti veći zahvat.

Od kirurških zahvata dolaze u obzir ili obična derivacija (Ausschaltung) bolesnog crijeva ili resek­cija. Resekcija imade svakako prednost jer odstra­njuje bolesni proces, dok je derivacija samo zahvat, koji se pravi u slučaju, kad bilo zbog opsežnog pato­loškog procesa ili zbog stanja bolesnika nije bio m o­guć veći zahvat. Derivacija je samo palijativni zahvat, koji ne sprečava daljnji tok patološkog procesa. U tom smislu m ože derivacija biti samo prva faza ope­racije, pa dok se za neko vrijeme bolesnik oporavi, pristupa se resekciji bolesnog crijeva.

Resekciju treba izvoditi na zdravom, da se ne dogode recidivi in situ ( K a l i u s , C r o h n i S c h w a b a c h e r ) .

Još je jedan važan razlog, koji iziskuje resek­ciju, a to je, što je dijagnoza posve sigurna tek iza pomne m ikroskopske pretrage preparata, a kako je kojiput naročito teška diferencijalna dijagnoza izme­đu regionalnog ileitisa i karcinoma, potrebno je re- secirati za svaku sigurnost što više u zdravom.

Važno je rano prepoznavanje ove bolesti, da se može operirati, dok još snage bolesniku dopuštaju radikalni zahvat i da mu se uštedi dugotrajni i muko­trpni tok ove bolesti.

Ovo oboljenje dolazi mnogo češće no što se je mislilo, samo ga valja prepoznati. Skupni rad inter­niste, radiologa i kirurga omogućit će na temelju iz­nesenih činjenica prepoznavanje ove bolesti, a to je bila svrha ovih stranica.

Literatura

C a p e t t e e t B o u t r o n : A propos de deux observations d 'iléite term inale aiguë M ém oires de l ’A cadem ie de Chirurgie. 64, 14. — C r o h n a n d B e r g : R egional colitis. T he Journal o f A . M. A. 1938, I. — C r o h n , G i n z b u r g , O p p e n h e i m e r : Regional! Ileiitis. Th. J. A. M. A. 1932. 99, 16.— F e n s t e r : Bruns Beiträge, 1936,164. (Ileitis U lcerosa). — F o g e d : Zbl. Chr. 1936, 25., F l e i s c h n e r : Ileitis hiperplastica. W. K l. W. 37, 51. G i s ­b e r t z: Zbl. Chr 1936. J. J e l l e n : R egional Ileitis. Am eric. Journ. o f Rentg. Febr. 1937. B. G h é l e w e t O. M e n g i s : Mise en évidence de 1’ in tesf'n G rgle. Presse M edic. 1938., 23., K a l i u s : Ileitis stenosans, Zbl. Chr. 1937, 18. — K o n j e t z n y: Zbl. Chr. 1935, 17. — C. K n a p p e r : Ileitis terminalis. Arch- M. Chir. 1937, 188. — L a n d o d s : Ü ber ileitis ulcerosa. Zbl. Chr. 1937, 29. — M e r k e ; Z ur Ileitis terminalis. Schw . Med. W och. 1937, 28. — P o l g ä r : Beiträge zur R öntgensim ptom atologie der regionalen Ileitis. R öntgenpraxis 1938, 3. — P e t e r s : D rei W ei­tere Fälle v on D D arm phlegm one im Ileum Zbl. Chr. 1934, 21. — P a t e l : L ’ Iléite régionale. Presse M edic. 1938, 47, (sa navede­nom opširnom literaturom ). — P i c k h a r d t : Problem s Presen­ted by Lesions of Tbc. Th. Journal A. M. A. 1937 D ecem ber. — R ö p k e : Zur Kenntnis der tum orbildenden, ulcerösen. steno- sierenden Entzündung des unteren Ueum. Zbl. Chr. 1934, 26. — S o m m e r : Zbl. Chr. 1936, 47. — V e l t m a n : Ileitis terminalis. R öntgenpraxis 1937, 7. — W a l d : Das R öntgenbild eines banal­entzündlichen Dünndarmtum ors. Röntgenpraxis 1935, 3 .— Z a a i - j e r: Z ur K lin ik der unspeciphischen Enteritis regionalis. Zbl. Chr. 1937, 37. — S a l t y k o w : Gew ächsähnliche plastische Phlegm onen des M agen-Darm kanals und ihre Beziehung zum Schrum pfm agen sow ie zu der K onstitutionspathologie- Beiträge zur pathologischen Anatom ie. (Ziegler) Band 95, H eft 2. (sa vr'.o opširnom literaturom ).

169

Iz ortopedske klinike, Brno, predstojnik: prof. dr. B. Frejka.

H e r n i j e i n t e r v e r t e b r a l n o g diska.Dr. Mladen M e š t r i ć , asist, ortop. klin. u Zagrebu.

Jedan od problema, koji danas stoje u centru interesa ortopedske javnosti, jesu bolovi u križima i razne forme vertebralnih ischiasa, Publikacije o tome se iz dana u dan množe, a isto tako i teorije o po­stanku tih bolova. Gotovo svaki autor ima neku svoju teoriju, i njome nastoji protumačiti, ako ne baš sve, a ono bar veći dio bolova. M eđu svim tim teorijama zauzima nazor, da su bolovi u križima izazvani pro­lapsom, hernijom intervertebralnog diska, poseban položaj. U prvome redu već zato, što je spoznaja, da on može izazvati rečene poteškoće, još vrlo mlada, te je zapravo tek u najnovije vrijeme mogla prodrijeti u šire ortopedske krugove. Ona je zasnovana na vrlo dobroj i jasnoj patološko anatomskoj podlozi, ali uz to, kako ćem o vidjeti, sadržava u sebi još vrlo mnogo nesigurnoga i problematičnoga. M oje je nastojanje, da u kratkim crtama prikažem kliničke i patološko- anatomske spoznaje o tom pitanju, a ujedno i cijelu njegovu problematičnost.

Prije svega, da se izbjegne jednoj vrlo čestoj po ­grešci, generalizaciji, treba odmah naglasiti, da nam je danas još potpuno nepoznato, da li je hernijacija intervertebralnog diska česta ili rijetka pojava. A n - d r a e , koji je vršio pretrage na zdravim kičmama, našao je takvih hernija u 15% slučajeva, no radilo se je o posve malim prolapsiima, koji klinički očito nijesu stvarali nikakvih znakova. S druge strane postoji do­sta znatan broj sigurno dijagnosticiranih i pri opera­ciji verificiranih hernija, koje su stvarale poteškoće (na pr. Barr 40, L o v e i C a m p 50 slučajeva). Ipak je pri današnjem stanju nepoznato, kakav je omjer tih slučajeva prema onima inih etiologija. A k o neki autori ( G l o r i e u x ) idu tako daleko, da sma­traju herniju diska najčešćom etiologijom sakro-lum- balgija, onda je to sigurno pretjerano, ali se već da­nas može reći, da je ta etiologija u izvjesnom broju slučajeva dobro i sigurno etablirana.

Discus intervertebralis sastavljen je iz jednog vezivnog dijela (annulus fibrosus) i gelatinozne jezgre (nucleus pulposus). N am ještaj vezivnih vlakana u annulusu je takav, da su ona vrlo gusta i jaka u prednjem dijelu i na ob jem a stranama, a prem a nazad, prem a m eđulam om kanalu, vlakna postaju tanja i rjeđa. Prema gore i d o lje je diskus om eđen sa p o jednom hrskavičnom pločom , k oja je čvrsto vezana sa tjelesim a susjednih kralježaka. U sredini vezivnog prstena nalazi se gelatinozna jezgra, nucleus pulposus, k o ja je preostatak chordae dorsalis. Granica izm eđu ta dva dijela n ije posve oštra te vlakna iz annulusa prelaze u nucleus i tam o se postepeno gube. N ucleus je u svom e ležištu donekle g ib ljiv , što je od velike važnosti, je r šum arijom tih malih m ogućnosti pokreta u pojed in im segm entim a nastaje pri­lično znatna pokretljivost k ičm e kao cjeline. Gelatinozna se jezgra nalazi pod stalnim dosta jak im tlakom , a budući da je ona sastavljena od visoko elastične i inkom presibilne mase, ga­rantira ona elasticitet cije le kralježnice, to jest kruti se koštani sistem kralježnice posto jan jem gelatinozne jezgre pretvara u elastični sistem.

V rlo je instruktivan za ilustraciju tih odnošaja B a r r o - o v pokus: Barr je eksciđdrao iz lešine dva kralješka skupa s in ter- vertebralnim diskom m eđu n jim a i taj preparat izložio pritisku u longitudinalnom sm jeru. Pri tom e se intervertebralna ploča snizi, a rubovi diska, radi inkom presibiliteta nucleusa na svim stranama pređu rubove kosti. Kada tlak prestane, uspostave se opet norm alni odnošaji. Ta se igra m ože neograničeno opetovati. Ako pak pritisak postane ekscesivan, dođe d o rupture annulusa i kroz nastalu pukotinu prolabira nucleus. Sada se više diskus ne m ože povratiti u norm aln i položaj, je r je prolapsom nucleus izgubio elasticitet. Sam prolaps m ože uslijediti u svim sm jero­vima, a Barr je m ogao pokazati, ida ako se diskus nabode iglom ili inače kako ozlijedi, prolaps redovito uslijedi na tom m jestu.

Slično kao kod ovog Barr-ovog pokusa moramo si predstaviti nastanak hernijacije diska i kod živog čo ­vjeka: diskus izložen prekomjernom tlaku rupturira i nastupi prolaps. V jerojatno pri tome igra opterećenje u longitudinalnom smjeru manju ulogu, nego jedan drugi mehanizam: ako se čovjek iz flekitliranog polo­žaja nastoji uspraviti, a pri tome flektorna muskula­tura ostane konitrahirana, dođe nucleus pod specijalno velik tlak, koji ga ujedno nastoji potisnuti prema nazad. Isti se taj mehanizam odigrava i kod svake druge kretnje sa kontrahiranom antagonističkom mu­skulaturom, samo se mijenja smjer tlaka.

Veličina prolabiranog dijela jako varira. U skraj­njim slučajevima prolabira cijeli nucleus te onda stva­ra, kao svaki ekstramedularni tumor, znatne kliničke smetnje, ali u većini slučajeva prolabira samo jedan mali dio nucleusa što obično prođe nezapaženo. Kao što smo već istaknuli, prolaps može uslijediti u svim smjerovima, pa i u samu kost korpusa kroz hrskavičnu ploču. (Schmorl-ovi noduli).

Hernijacija nucleusa biva u svakom slučaju iza­zvana traumom, no pitanje je, da li intaktni annulus može rupturirati, a da pri tome ne dođe do frakture kosti. V jerojatnije je, da je to nemoguće, i da trauma može izazvati izoliranu rupturu samo na već prije promijenjenom diskusu. A n d r a e navodi kao etio- loške momente za tu promjenu kroničnu traumu, de­generativne i kongenitalne promjene. U većini sluča­jeva radit će se dakle o tome, da se jedan ili više diskusa uslijed stalnih malih trauma promijene, a onda konačno jedna veća trauma izazove rupturu.

Prva posljedica hernijacije nucleusa u medularni kanal je suženje tog kanala i pritisak na medulu. Pri tome ne smijemo zaboraviti slijedeće činjenice: da­leko najčešća lokalizacija tih hernija je lumbalna kičma. Ove hernije su najčešće dijagnosticirane i one su za nas ortopede najvažnije. No u lumbalnom di­jelu, kako je poznato, sadržina medularnog kanala nije medula, nego cauda equina, a uz to je sam verte- bralni kanal u tom predjelu najširi. Da dakle dode do kompresije caudae equinae, koja je daleko manje osjetljiva nego medula, mora prolaps biti već znatnih dimenzija. Daljnje posljedice prolapsa su od osobite važnosti. U prvom redu dolazi do sniženja diskusa i uslijed toga do približenja jednog korpusa drugom, što opet nije moguće bez subluksacije intervertebral - nih zglobova. Tjelesnu težinu sada više ne snosi, kao normalno, elastični nucleus, nego vezivni annulus, u kojemu, kako ističu W i l l i a m s , G i i n t z i dr. na­kon nekog vremena nastupe degenerativne promjene, uslijed čega se međuprostor između kralježaka još više snizi (osteochondrosa), a spomenuta subluksacija poveća. Ova se subluksacija ne može odigrati druk­čije, nego da se ujedno suzi odgovarajući foramen intervertebrale.

Vidimo dakle, da kliničke manifestacije nakon prolapsa nucleus pulposusa mogu biti izazvane na dva načina: prvo kompresijom medule ili caudae equinae, i drugo promjenama u predjelu kičmenih zglobova i vertebralnog foramena. Ova druga moguć­nost dobiva na važnosti još nalazima M. L a n g e a , koji je mogao pokazati, da nakon ozljede diskusa u artikulacijama napadnutih kralježaka nastupaju de-

170

generativno-hipertrofičke promjene, tj. hipertrofički artritis. Time slika potpuno prelazi u danas već kla­sičnu sliku vertebralnog ischiasa, kako su ga opisali S i c a r d , P u t t i i dr.

Interesantno je, da se autori najnovijih publika­cija uopće ne osvrću na ovu mogućnost nastanka kli­ničkih simptoma kod rupture diska, premda je ona opisana od W i l l i a m s a 1932. god., a od F r e j k a 1935. god.

Klinička slika može biti dvojaka. Kod jednog di­jela pacijenata postoje izrazito nervni simptomi sa paralizama ekstremiteta, vesicae i anusa, sniženom kožnom osjetljivošću i jakim bolovima radikularnog tipa. U iznimnim slučajevima, kad postoji velika her­nija u dorzalnom ili cervikalnom dijelu, može doći i do potpune transverzalne lezije moždine. Težina kli­ničke slike kod ovog tipa može varirati, ali uvijek u prvome redu postoje simptomi sa strane živaca izra­zito segmentalnog karaktera.

Kod drugog dijela pacijenata klinička slika je posve drugačija. Ona je potpuno identična sa slikom kod sakrolumbalgija i ishialgija drugog, osobito spon- dilartritičnog podrijetla. Bolovi su lokalizirani ili u križima, ili iradiraju uzduž ischiadicusa u nogu. Pri tome su nervne smetnje minimalne, refleksi ili nor­malni ili neznatno sniženi, a kožna osjetljivost nepo- rušena. Ova dva klinička tipa dobro odgovaraju dvje­ma patološko-anatomskim mogućnostima. Dok se kod prvog tipa radi o posljedicama samog prolapsa, kod drugog tipa poteškoće nastaju radi konsekutivnih pro­mjena u intervertebralnim zglobovima i foramenima.

Kako iz gornjega vidimo, klinička je slika od pri­lično male važnosti za dijagnozu hernije diska. Od većeg je značenja anamneza, osobito ako u njoj m o­žemo ustanoviti traumu gore opisanog mehanizma. Najčešća je trauma, da čovjek nastoji dići neki teški teret. Pri tome je flektorna muskulatura kontrahirana, a pritisak na nucleus osobito velik. No jedino retge- nološkom pretragom može se postaviti egzaktna dija­gnoza. Već obični rentgenogram može nam mnogo po­moći, osobito u svježim slučajevima. Renitgenološka dijagnoza se osniva na postojanju suženja jednog ili više intervertebralnih prostora. A ko kod bolova u križima postoji takovo suženje, a inače je rentgenski nalaz negativan, onda je to gotovo patognomonski za herniju diska. Razumljivo je, da to može biti samo kod svježih slučajeva, jer kod starijih, kako smo spo­menuli, nastupaju i artritičke promjene. Važno je na­pomenuti, da rentgenološki i klinički nalaz moraju odgovarati, tj. suženje mora biti u onoj visini, koja odgovara kliničkoj slici lezije.

Obični rentgenogram nam međutim samo u rijet­kim slučajevima može osigurati dijagnozu, te je zato potrebno pristupiti m ijelografiji pomoću neke kon­trastne tekućine (Lipiodol), što je ujedno jedina si­gurna dijagnostička metoda. Za izvođenje te metode potrebno je dobro poznavati njenu tehniku, a i dosta veliko iskustvo. Budući da hernija diska vrlo rijetko potpuno opstruira medularni kanal, to će on općenito biti prohodan za lipiodol, a postojanje hernije će se očitovati u kratkotrajnim defektima u lipiodolovom stupcu. To se dade ustanoviti jedino pri skiaskopiji. Pri tome se vidi, kako lipiodol, koji jednomjerno pre­lazi iz jednog segmenta u drugi, na jednom mjestu iznenada malo zastane, zatim se stvori kupola, a ko­načno tanka nit lipiodola obiđe postojeću zapreku. Iznad zapreke lipiodolov stupac opet zauzme normal­ni oblik i nesmetano dalje napreduje. Cijeli taj proces traje nekoliko trenutaka i može se, odgovarajućom

tehnikom, fiksirati i na filmu. Pretraga se mora vršiti u anteroposteriornom i laterolateralnom smjeru, te se njom može tačno odrediti i broj i položaj hernija diska.

Premda je pretraga lipiodolom zapravo jedina sigurna dijagnostička metoda, ipak je treba vršiti sa­mo tamo, gdje je apsolutno potrebno. Lipiodol je do­duše neškodljiv i od m ijelografije ne mogu nastati nikakve loše posljedice, ali ima tu lošu stranu da se veoma sporo resorbira, tako da je još godinama kas­nije vidljiv u medularnom kanalu. Pacijenti, kad vide takovu promjenu na snimci svoje kičme, počnu si su­gerirati poteškoće i osobito kod osiguranih može iz toga nastati teška rentna psihoza. Općenito možemo reći, da je mijelografija opravdana samo tamo, gdje postoje kompresivni simptomi sa strane kičme te je ona potrebna radi indikacije za operaciju.

Kod tih slučajeva, kod kojih sliku oboljenja stva­raju u prvom redu simptomi kompresije moždine, može terapija biti samo jedna: operativno odstranji­vanje prolabiranog diska. U slučajevima, gdje to nije moguće, zadovoljavam o se dekompresivnom laminek- tomijom. Sasvim je drukčije kod onih pacijenata, koji pokazuju u prvom redu ishialgične i spondilartritične simptome. Tu operacija nije bez daljnjega indicirana i m ože se na nju pomišljati tek nakon neuspjele kon- zervativne terapije. Mirovanje, medikomehanika, di­jatermija obična i kratkovalna pomažu u velikom bro­ju slučajeva, i ako se takva konzervativna terapija do­sljedno i ustrajno provede, ima i dovoljan broj trajnih uspjeha. Svaki se slučaj mora pretražiti na eventualno postojanje infekcioznih žarišta i ta odstraniti, jer b o ­lesti naravno mogu i pored postojanja hernije diska poticati iz infektne artritide.

Kod rezistentnih slučajeva, koji se ne poboljša­vaju na konzervativnu terapiju, moramo pristupiti operaciji. Laminektomija kod tih slučajeva je daleko manje indicirana, nego kod prve skupine sa kompre- sivnim znacima, jer poteškoće, kako smo vidjeli, potječu iz suženja vertebralnog foramena i sekundar­nih upalnih procesa U subluksiranim zglobovima. Iz patologije vertebralnog ischiasa znamo, da osobito ti upalni procesi igraju veliku ulogu pri iritaciji nerva u foramenu, i da se oni kao i upalni procesi svakog drugog zgloba, pokretima u zglobu pogoršavaju. P o­trebno je stoga oboljeli zglob isključiti i njegovu funk­ciju onemogućiti, što se postizava osteosintezom, koja je u tim slučajevima jedina indicirana, S tim ujedno postizavamo i to, da oboljeli disk više ne nosi tjelesnu težinu, te se dalje ne snizuje tj. i subluksacija zglo­bova se ne pojačava. Takva je terapija izvedena i kod slijedećeg pacijenta.

F. B. od 35 god. po zanim anju sportski učitelj, podučava po ljetu tenis, a po zim i skijan je. S tim e se bavi v eć 15 god. U januaru 1936. pa:o pri sk ijan ju tijelorp n ap rijed i u padu udario bokom o jed no stablo. K ad je ustao oću tio je jak e b o lov e u križima, k o ji i kasnije nisu popustili, tako da je 14 dana m orao ležati u krevetu. B olov i su c ije lo vrijem e b ili tako jaki, dte, se n ije m ogao uspraviti, pa ni umiti. Uz to je bio u križim a iskrivljen i tije lo m u je bilo nagnuto na lijev o i naprijed. Nakon 14 dana počeo je pom alo ustajati, a lije č io se dalje top lim ob lo- zima i nekim prascim a. 3 tjedna po ozljedi se je stanje b ilo toliko poboljšalo, da je m ogao izlaziti na skijam a i nadzirati druge, ali sâm n ije bio u stanju sportski voziti. Od tog vrem ena ima stalne bolove u križima, k o ji misu u vijek jednaki, nego su sad jači sad slabiji. M aja 1936. lije č io se u Jâchÿmovskdm kupkama i po tom mu je oko m jesec dana b ilo bolje . U ljetn im m jesecim a igrao je tenis, ali radi bolova n ije m ogao igrati kao prije. K oncem janu­ara 1937. nekoliko je puta oštro skočio na skijam a i pri tom e jedinom učin io nagli pokret, a iz tog razm jerno m alog uzroka pojačali su se opet bolovi u križim a i ponovno se je iskrivio.

171

Iz izloženog nalaza očito proizlazi, da se radi o jednom traumatskom rastrgnuću diska između V. lum- balnog i I. sakralnog kralješka sa prolapsom nucleus pulposusa. Iz te traume je slijedilo sniženje diska, subluksacija prema nazad i suženje foramena. Artri- tične promjene, vidljive na rentgenogramu nam po­staju jasne, ako se sjetimo, da je od momenta traume

vost napadnutog dijela kičme, a time i daljnje iriti­ran je nerva, što je postignuto osteosintezom, koja je izvršena 14. X. 1937., a obuhvatila je IV. i V. lumbal, i I. i II. sakralni kralježak. Postoperativni tok bio je bez komplikacija, te je pacijent mogao nakon 20 dana biti otpušten kući. Dva mjeseca nakon operacije pa­cijent navodi, da je stanje znatno bolje, ali da još ima lake bolove, no pri tome treba imati na umu, da je pacijent osiguran i da traži rentu.

Opet je m orao ležati 14 dana, dok se je kičm a izrarvnala i dok je opet m ogao, ali oprezno, skijati. U m jesecu m artu nakon jednog teškog pada na skijam a ponovno je radi bolova m orao odležati 14 dana, dok je m ogao opet skijati. U m aju se lije č io u Trenčanskim Toplicam a i stanje se je opet poboljšalo. 1. juna p očeo igrati tenis i 26. jula pri jednom naglom pokretu oćutio jake bo love u križim a i opet m u se kralježnica iskrivila. Pokret k o ji je izazvao bolove, u čin io je tako, da se je sagnuo, da podigne loptu s poda i nag lo se ispravio. Ovaj put im ao je osobito jake bolove i m orao je ležati c ije li m jesec. Od tog vrem ena n ije više radio nego je ležao kod kuće na tvrdom ležaju. Tokom vrem ena se stanje donekle poboljšalo. Na klin iku prim ljen 6. oktobra 1937.

N a l a z p r i p r i m i t k u n a k l i n i k u : U nutrašnji or­gani b. o. W aR neg. G o neg. Sedim entacija: 6— 18.

K r a l j e ž n i c a : um jerena osjetljivost zadnjih dvajulum balnih kralježaka. P okretljivost u tom predjelu , osobito pri naklonu na lijevo , skraćena. Inače je kralježnica norm alno @i- biva. O sjetljivost postoji i u lijevom sakro-iliakalnom zglobu, osobito u n jegovom gorn jem dijelu . K ad se pacijent nagne na­prijed, dosegne prstim a do 30 cm od poda.

N e u r o l o š i n a l a z : Lassègue obostrano pozitivan tek u ekstrem nom položaju . N eri negativan. Thom ayer naznačen. Refleksi fiziološki, osjetljivost neporažena.

R t g . n a l a z : anteroposterlorna p ro jek cija (sl. br. 1.) p o ­kazuje lako iskriv ljen je k ičm e na lijevo , asim etriju vert. lumb.V. k o ja je desno niža nego lijevo , suženje m eđuprostora izm eđu lumb. V. i sacr. I. i sklerozu izm eđu ta diva kralješka. Na late- ralnoj p ro jek c iji (si. br. 2.) suženje m eđuprostora postaje još b o lje v id ljivo , a uz to se vidi, da je V. lum balni kralježak u cijelosti posunut za 3 mm prema nazad, u slijed čega su zglobovi izm eđu tog kralješka i prvog sakralnog subluksirani, što je na snim ci osobito dobro v id ljivo . Foram en intervertebrale izm eđu ta dva kralješka je znatno sužen.

do prijema na kliniku prošlo dvije godine. Kompre- sivnih znakova nije bilo, a iz anamneze proizlazi, da se je stanje mirovanjem svaki put poboljšalo, a reci­div je nastupio uvijek nakon jedne nove traume. U ovom slučaju je očito bilo potrebno eliminirati giblji-

Literatura:

J. B a r r : »Sciatica« caused by in tervertebral-d isc lesions Journ. B one & Joint Surg, vo l. X IX str. 323. — N. F r a n c e - s c h e l l i : Le sciatiche vertebrali. Rom a 1936. — B. F r e j k a : Bolesti v križi. Slov. sbor. ortop. X . 1935. str. 136. — P. G l o r i ­e u x : La hernie postérieure du m énisque in tervertebral Paris 1937. — E. G ü nt z : Schm erzen u. Leistungstörungen bei Er­krankungen d. W irbelsäule. Stuttgart 1937. — M. L a n g e : D ie W irbelgelenke. Stuttgart 1934. — G. L o v e & C a m p : R oof pain resulting intrasplnal protrusion of in tervertébral discs. Journ. B one & Joint Surg. vol. X IX str. 776. — G. M a u r i c : Le disque intervertebral. Paris 1933. — G. Mich e l , M. M a r ­t e l , R. R o u s s e a u : Les traumatismes ferm és du rachis. Paris 1933. — W. M ü l l e r : Pathologische P hysiologie der W irbelsäule. Leipzig 1932. — V. P u t t i : L om boartrite e sci­atica vertebrale. Bologna 1936. — G. S c h m o r l — H. J u n g - ha n s : D ie gesunde u. kranke W irbelsäule im Röntgenbild. Leipzig 1932. — P. W i l l i a m s : Lesions o f the lum bosacral spine. Journ. Bone & Joint Surg. vol. X IX . str. 343, 690,

172

Iz Higijenskog zavoda u Splitu. Ravnatelj: dr. J. Skarić.

A m e b n a d i z e n t e r i j a u D a l m a c i j i .Dr. Josip Š k a r i ć .

Am ebna dizenterija kao bolest tropskih i sub­tropskih zemalja mogla je i u našim subtropskim krajevima uhvatiti dubokog korijena zbog slabih so­cijalnih i higijenskih prilika, u kojima živi naš narod.

Kad se je po prvi put amebna dizenterija pojavila u Dalmaciji i na koj inačin, ne može se sa apsolutnom sigurnošću ustanoviti; ali je na temelju postojećih podataka više nego1 sigurno, da je ona već davno kod nas udomaćena.

U pomanjkanju stručnih laboratorija (bakterio­loška stanica u Splitu započela je radom 1922 go­dine) nije se u predratno doba uopće razlikovala amebna dizenterija od bacilam e, pa se jedna kaO' ni druga nisu niti liječile specifičnim sredstvima, već simptomatski, dijetetski kao i raznovrsnim adstrin- gencijama i opijatima. Osim nekoliko liječnika veli­kog znanja, koji su bili upoznati i sa m ikroskopira- njiem, ostala velika većina liječnika bila je u nemo­gućnosti da se upozna sa disciplinama iz bakteriolo­gije i serologije, te da na temelju raznih stručnih pregleda postavlja sigurne dijagnoze.

Da su i naši stariji liječn ici u D alm aciji, i to oni velikog znanja, b ili slabo upoznati sa uzročn ikom i uopće epiđem iolo- g ijom am ebne dizenterije, ne treba nas čuditi, ako se uzme u obzir, da je S c h a u d i n n tek 1903 od ije lio patogenu Entamoebu histolyticu od nepatogeme A. coli, prem da je po prviput L ö s c h još godine 1875. v id io ameb. u stolici bolesnika, a K o c h i K a r - t u l i s godine 1883u jetrenom ognojku, ne znajući ni jedan ni drugi za tu važnu razliku.

Za u stanovljen je prvih slučajeva am ebne dizenterije u D alm aciji im am o 2 dragocjena izv ješta ja naših starijih m edicin­skih kapaciteta dr. La l i ć a i dr. P e r i č i ć a istovrem eno kirurga i interniste i liječn ika sa općom m edicinskom praksom , kao što su to m nogi naši stariji liječn ici bili.

Ovi se izv ješta ji odnose na god. 1890— 1894 ili oko 10 godina prije nego je uopće Schaudinn otkrio patogenu Entamoebu histolyticu.

Jetreni apscesi, nastali kao posljedica amebne dizenterije, operirali su se, a da n ije bila tačno poznata patološka poveza­nost izm eđu tih jetrenih apscesa i nastalih patoloških prom jena, uzrokovanih amebama u crijevim a i drugim organima. Ove su patološko-anatom ske prom jene spom enuti liječn ici tačno i stručno opisali. Samo po nekim opisim a izgleda, kao da su te prom jene nastale p r ije iza bacilam e n ego iza am ebne dizenterije.

U tim izv ješta jim a opisano je ukupno 7 operiranih slučajeva jetrenih apscesa i to u prvom izv ješta ju : »B ericht über die Chi­rurgischen Operationen, w elche w ährend des Triännium s Juli 1890 — Juli 1893 im Landesspitale zu Sebenico (Dalmatien) ausgeführt wurden. Dr. F reiherr von Lal i ć und dr. B. P e r i - ć i ć — Agram . 1893. god. opisana su 4 slučaja a u drugom izv je ­štaju »L iečn ičk i Izv ještaj Obće Javne Zem aljske B oln ice u Šibe­niku za god. 1893 i 1894 — Izdalo R avnateljstvo Bolnice.

U Zagrebu 1895. opisano je 7 operiranih slučajeva od jetre­nog apscesa i to 4 iz prvog izv ješta ja i 3 nova.

U drugom izješta ju nalazi se posebna radnja dr. L a l i ć a »V iđarske operacije uslied bolesti na jetrim a« u k o jo j je obra­đeno 16 operacija a od tih 7 radi m icine u jetrim a.

D ijagnoza za svih 7 operacija glasila je »Abscessus hepatis e dysenteria«, pa se prem a tom e m ože zaključiti, da su operateri ipak predpostavljati povezanost izm eđu apscesa u jetri i pato­loških dizenteričnih prom jena u debelom crijevu (coecum i fle - xura sigm oidea), a u koliko se n ije tada još znalo za uzročnika am ebne dizenterije, n ije im m ogao biti poznat ni put in fekcije izm eđu amebnih čirova u crijev im a i abscesa u jetri, t. j. kroz venu portae ili, što je rjeđe, kroz lim fe.

Da se kod operiranih apscesa radilo doista o amebnim apscesim a, dokaz je i to, što su neki apscesi p o operaciji bili potpuno izliječen i, a ipak je nastupila sm rt zbog daljn jeg tra­jan ja dizenterije.

K od ovih dizenteričnih bolesnika sa jetren im abscesima, u k ojim a je pronađena »surutkasto-crvena tekućina tamno gno­java« prethodile su kratko vrijem e, nekoliko m jeseci ili čak

godine đefekaeije, k o je »bijahu pom iješane sa sluzinom i sa su - krvicom « a kod nekih bolesnika, i ako je operacija dobro uspjela te »rana na jetrim a u kratko vriem e zacielila«, ipak je lijav ica (proljev) suikrvicom trajala još uz prkos opija i enteroclysm ata«.

Svi ovi podatci i precizni opisi govore tako jasno, da se u svim slučajevima jetrenih abscesa u šiben­skoj bolnici radilo već 1890 godine o posljedicama amebne dizenterije, pa o tome ne može postojati ni najmanja sumnja. Važno je još istaknuti, da su u sp o­menutim izvještajima imenom označeni operirani bolesnici upravo iz onih mjesta, u kojim je mjestima ili najbližoj okolini sve do posljednjih godina harala amebna dizenterija i u kojima još uvijek ima spora- dičkih slučajeva ili povremenih malenih epidemija amebne dizenterije, a ta su mjesta: Vodice, Tribunj, Tijesno i Šepurine. U opisima operiranih ne spominju se jedino imena osoba iz Primoštena i Zatona, t. j. mjesta, koja su u posljednja 2 decenija bila neobično jako zaražena amebnom dizenterijom. Odakle su opisani slučajevi ameb. dizenterije uneseni, kako su se dalje širili, nisu se mogli iz citiranih izvještaja dobiti nikakvi podatci.

Kako su se iz zaraženih mjesta, koja se nalaze u okolini Šibenika, rekrutirali mornari, koji su p lo­vili na trgovačkim ili ratnim brodovim a po svim kontinentima svijeta, sigurno je da je preko tih m or­nara amebna dizenterija prenešena iz tropskih ze ­malja u naše krajeve, a mogla se je zadržati i pro­širiti samo u onim mjestima, gdje su postojali uvjeti da se dalje širi. M jesto Zlarin, poznato sa svojih prvo­razrednih svjetskih mornara, nije se vjerojatno zbog loših uvjeta jače zarazilo, jer su higijenske prilike od cijele okoline Šibenika upravo u Zlarinu najpo­voljnije.

Prvi slučajevi amebne dizenterije kod nas, kako je istaknuto, potječu od prije 48 godina, a temelje se na izvršenim jetrenim operacijama u šibenskoj bolnici. 1926, godine utvrdio sam druge najstarije slučajeve amebne dizenterije u Dalmaciji i to u ma­lenom mjestu Sveta Nedjelja na Hvaru, gdje je p o ­stojalo jedno žarište spomenute bolesti od 7 zara­ženih osoba, od kojih je jedna bolovala već 23 godine od sluzavo-krvavo-gnojnog prolieva, i kojoj nikakva dijetetska ni adstringentna sredstva nisu mogla p o ­moći. Ova bi lokalna epidemija amebne d ’zenterije datirala iz godine 1903, t. j. upravo one godine, kad je S c h a u d i n n otkrio patogenu Entamoebu histo­lyticu ili pred 35 godina. Zašto kod spomenute b o ­lesnice nisu nastupile posljedice od amebne dizen­terije, osobito jetreni apsces, nisam mogao protuma­čiti. Poznato je, da u nekim tropskim krajevima, gdje imade 100% akutnih i kroničnih bolesnika od amebne dizenteriie. ipak veliki dio ne oboli od ietrenog ognojka. Energičnim liječenjem emetinom i Yatrenom ova teška kronična bolesnica, kao i ostali oboljeli, za kratko vrijeme su ozdravili, a poduzimanjem pro­filaktičnih mjera i uslijed prilično dobrih mjesnih prilika zaraza je u istoj godini (1926) potpuno ugušena.

Podatci, k o je sam prim io od dr. D. M o n t a n e , kotarskog liječnika u Šiben-'ku, potječu iz god ine 1913. ili pred 25 godina. Prvi slučaj odnosi se na jed nog m ornara iz V odica k o je g je štabni liječn ik , šef unutarnjeg od je la bivše austro-ugarske m or­narske bo ln ice u Poli odpustio pism enim saopćen jem da je isti

173

u Poli bo lovao od »Abscessus hepatis« nakon p rebolje le anaebne dizenterije i kod k o jeg se apsces in jekcijam a Emetina resorbi- rao. M ornar iz V odica in fic ira o se u K ini, gd je je bio tam o u. službi na stacioniranem ratnom brodu »K aiserin Elisabeth«.

Po prim ljen im podatcim a dr. M ontane proističe dalje, da je dr. N e u m a n n , sada patološki anatom u Brnu, za vrijem e svjetskog rata uredio bakteriološki laboratorij i da je godine1916. u svježim .izmetinama bolesnika, k o je bi dr. Montana istom e upućivao, ustanovio kod 4 bolesnika iz V odica am ebnu dizen- teriju.

U pogledu lije čen ja utvrđenih slučajeva am ebne dizenterije postojalle su tada neprilike, radi velik ih poteškoća dobave eme­tina iz N jem ačke, a m nogo slučajeva n ije ni b ilo ustanovljeno, iako se dr. Neumann m nogo za tu bolest interesirao. Dr. M on­tana je m išljen ja , što je i vrlo v jero ja tn o , da se zaraza ameb. dizenterije proširila poslije rata za vrijem e talijanske okupacije, kad je rad bio dozvoljen sam o talijanskim liječnim a.

Dr. Neumann u sv o jo j radnji »O am oebové dysenterii v Dalm aeii« govori o prvim slučajevim a ameb. dizent. iz 1916. god. ustanovljenim u n ekoliko m jesta šibenske okolice , a osobito o ob o lje lim u V odicam a, gd je je bila dom obranska posada, k o ja je sva ob o lje la od am ebne dizenterije, te ističe, kako je to ribar­sko m jesto poznato radi s v o je velike nečistoće.

P o podacim a dr. M ontane, em etin je godine 1916. bio n epo­znat u D alm aciji, a n ije 6e m ogao ni od kud dobiti osim iz: N jem ačke, k oja je m eđutim zabranila n jegov izvoz.

K ad je jednom ipak preko M inistarstva izvanjskih poslova bivše Austro-U garske m onarh ije bila odobrena narudžba em e­tina i unaprijed plaćena, taj odobreni em etin u slom u sv jetskog rata b io je na austrijskoj granici zaplijen jen .

Nakon rata su došli Talijani u naše kra jeve, a »pošto tali­janski vo jn i liječn ici n ijesu priznavali ovu bolest i lije č ili su je sa tinctura op ii«, n ije se m og lo uvesti lije čen je em etinom p rije odlaska Talijana.

Kad se sve to znade, razumljivo je, da su negdje pred 50 godina i pojedini uneseni slučajevi amebne dizenterije preko naših mornara mogli dati povoda kasnijim epidemijama, tim više, što je specifično liječenje poče lo tek iza 1920. godine, t, j. nakon što je preko 30 godina postojala ova. bolest.

Daljnjem širenju amebne dizenterije u Dalmaciji mogli su dati povoda i vojnici, koji su se vraćali sa sviju europskih ratišta, osobito iz Albanije kao i ta­lijanski vojnici za vrijeme okupacije. Svakako naj­važnija činjenica je ta, da su prvi slučajevi uneseni od naših mornara, koji su putovali po svim kontinen­tima svijeta na trgovačkim ili na ratnim brodovim a bivše Austro-Ugarske monarhije i da su ti mornari, zaraženi u tropskim zemljama, zarazu u svoje kuće prenijeli, koja se potom dalje širila, pogodovana od neobično slabih socijalnih i higijenskih prilika u nekim našim primorskim mjestima.

Ograničen broj operacija jetrenih apscesa nije mogao sa epidem iološkog stanovišta ni najmanje pridonijeti uništavanju zaraze, kao ni primitivno medikamentozno liječenje, jer se zaraza isključivo preko amebnih cista dalje prenosila i pojavljivala sad snoradički sad opet u epidemijskoj formi.

Da bi se upoznala proširenost amebne dizente­rije u Dalmaciji, potrebno je da spomenem i moj rad na proučavanju, ispitivanju i suzbijanju te zaraze:

U svojstvu šefa bivše bakteriološke stanice u Splitu započeo sam radom oko ispitivanja amebne dizenterije 1922. god. To ispitivanje ima se podijeliti u 2 zone i to na zonu šibenske i na zonu splitske okoline. Kod ispitivanja i proučavanja amebne di­zenterije u Dalmaciji trebalo je mnogo opreznosti i sistema, dok se mikroskopski, serološki i kulturelno diferencirala u pojedinim mjestima bacilarna, osobito Shiga-Kruse-dizenterija od amebne dizenterije, jer se je u to vrijeme jedna i druga vrsta dizenterije u mnogim mjestima sporadički ili u epidemijskoj formi pojavljivala, pa se kod ispitivanja u nekoliko godina moglo tako reći unaprijed znati kod pojave dizente­rije, gdje se radi o bacilarnoj, a gdje o amebnoj dizen-

teriji. Amebnu i bacilarnu dizenteriju nisam nikada pronašao istovrem eno k od iste osobe. Jedino mi je b ilo upadno, da sam u nekim slučajevima amebne dizenterije nalazio pozitivnu agiutinaciju na Strong i ako u niskom titru 1/so— Vso, koju pojavu nijesam m ogao protumačiti niti u literaturi naći.

Ispitivanja sam vršio mikroskopski na samom mjestu u najprimitivnijim higijenskim prilikama. Radio sam na terenu u 18 raznih mjesta i to na teri­toriju šibenske okoline u 5, a na teritoriju splitske okoline u 13 mjesta. Većina mjesta, u kojima sam vršio ispitivanja amebne dizenterije, nalaze se na moru kao: Pučišće, Sveta Nedjelja na Hvaru, Primo- šten, Vodice, Zaton, Rasline, Postira, Milna, Sućuraj na Hvaru, Sumartin, Bol. U zaleđu istraživao sam amebnu dizenteriju u mjestima Rasatica opć. Selca, Vrbanj na Hvaru, Žm ovnica općine Split, Dolnji Humac opć. Sutivan, Ložišće opć. Milna, Nerežišće, Čista Velika opć. Stankovac. Spomenuta su mjesta većinom samo nekoliko kilometara udaljena od mora. U 16 mjesta prije mog ustanovljenja amebne dizenterije nije nitko klinički ni mikroskopski usta­novio tu zaraznu bolest, niti se znalo da ista u tim mjestima postoji. Kad sam saznao, da neke osobe boluju od krvavo-sluzavog proljeva, otišao sam na samo mjesto i tražio Entamoebu histolyticu isklju­čujući bac. dizenteriju.

Broj zaraženih osoba bio je mnogo veći u pri­morskim mjestima, a u koliko je bilo moguće epide­m iološki ustanoviti, veći dio boljelih u zaleđu zara­zio se u primorju.

U početku rada naišao sam u nekim mjestima kod pregledavanja na nerazumijevanje, a po negdje i na otpor pučanstva. No odmah poslije prvih uspjeha liječenja emetinom, a m alo zatim i Yatrenom, pučan­stvo je vrlo rado dolazilo na pregled.

Higijenske prilike u većini zaraženih sela su teške. Nigdje zahoda ni javnoga ni kućnog, pa ni najprimitivnijeg.

Izmetine se mogu vidjeti svukud na otvorenome. Kanali razrovani i otvoreni, zagađeni, svakom nečisti pa i ljudskom. U dvorištima, đubrištima, kanalima i po kućama ogromna množina muha. Čatrnje primi­tivne uz često pomanjkanje vode, a podzemna gorska voda u Vodicam a sa redovito visokim Colititrom uslijed sliva plitkih kanala, koji se zagađuju sa okol­nim đubrištima i štalama. K tome prenapučenost zaraženih sela sa neobično uskim ulicama.

Radi naglog porasta pučanstva u nekim zara­ženim primorskim mjestima, a slabih izvora za pre­hranu, standard života je veom a nizak. Razumljivo je, da je rad u takvim prilikama bio oteščan.

Sasvim druge prilikei i bolji higijenski uvjeti vla­dali su u zaraženim mjestima splitske okoline, gdje je radi toga i uspjeh rada bio mnogo bolji i brži i može se reći potpun. Tako se m ože danas ustanoviti da na otocim a Braču i Hvaru i okolini Splita, gdje je broj zaraženih mjesta bio mnogo veći, već više go­dina nema nikakvih ili povrem eno po koji spora­dični slučaj amebne dizenterije, dok se u šibenskoj okolini još uvijek, iako u mnogo manjoj mjeri, p o ­javljuje od godine do godine po nekoliko slučajeva, a negdje i po koje iako maleno žarište, ameb. dizen­terije. Ipak nema sumnje, da je postignuti uspjeh i u šibenskoj zoni velik.

Osim boljih higijenskih prilika u splitskoj zoni i bar nekakve mogućnosti izolacije oboljelih po ku­ćama, oni su se i redovito liječili i uzimali cijelu

174

propisanu kuru, dok su oboljeli u šibenskoj zoni kcd poboljšanja ili prestanka proljeva, napuštali liječenje i odlazili na rad u polje. K ao cistonoše, razumije se, da su širili dalje zarazu. Rad u splitskoj okolini bio je lakši i uspješniji i radi toga, što je na otocima Braču i Hvaru kao i u okolini splitskoj svaka općina imala, svog liječnika.

U godinam a sistem atskog rada zalazio- sam svakog ili sva­kog drugog m jeseca u pojedina zaražena m jesta, a najviše u V odice i Prim ošten, nekoć najzaražeuija m jesta am ebnom dizen- terijom . N astojao sam. kako b i došao do pregleda đejekat.a ne sam o onih, k o ji su im ali za v rijem e m og izlaska krvavi proljev , već i sv iju onih o-soba, k o je su u opće bilo kada prebolje le đizen- teriju, ili bilo kada im ali sum njivi krvavcnsluzavd pro ljev . Na taj način je u nekoliko izlazaka pregledan velik i dio pučanstva u m jestim a V odice, Prim ošten i Zatoin, a najveća pažnja kod tih pregleda posvećivala se pregledu na ok o zdravih ljudi, k o ji su kao cistonoše bili glavni izvor širen ju ove zaraze. Sam o kod jednog takvog sistem atskog pregleda u godini 1925. pronašao sam kod 12 osoba degenerativne form e a-meb. dizenterije. K od ovak­vog stanja m oralo se poduzeti sve ono što je b ilo u našoj m o­gućnosti, kako- bi se ova teška tropska zaraza ugušila ili bar reducirala. K ućnu izolaciju b ilo je nem oguće ili u pojedin im slučajevim a vrlo teško provesti. Zarazno od je ljen je banovinske boln ice u Šibeniku uspostavljeno je tek 1928. godine.

U pom anjkanju zahoda trebalo je im provizirati bilo kakve pa 1 najprim itivnije kućne jam e, kako bi se nečist raskuživala vapnom i drugim dezin fekdon im sredstvim a. U tu svrhu p o­stavljene su in teligentnije osobe iz zaraženih m jesta za praktične pom oćne dezinfektore, većinom bivše v o jn e bolničare, k o ji su podučen i u profilaksi i dezinfekciji nadzirali rad ok o rask-uživa- nja i uništavanja nečisti, dijelili yatren. i p rijavljiva li pojavu sum njivih krvavih proljeva. Ovakvi pom oćn i dezinfektori bili su od velike koristi u suzbijanju o-ve teške zaraze.

Rad na suzbijanju am ebne dizenterije b io je m nogo olak­šan od vrem ena kada se uz emetim, k o ji je uništavao vegeta- tatiivne form e, počeo upotrebljavati i Yatren B ayer 105, k o ji uni­štava i ciste.

Yatren se davao u glavnom terapeutski, a u nekim slučaje­vim a, gd je je broj kućne in fek cije b io velik , i profilaktički. Y a­tren je neobično m nogo pridon io prestanku, odnosno velikom ogran ičenju slučajeva am ebne dizenterije u zaraženim mjestim a D alm acije, ra-dli jednostavnosti upotrebe tog lijeka kao i radi n jegove ve lik e djelotvornosti.

Rad u cilju dijagnoze sastojao se većin om od mikroskopskih pregleda u nativnom preparatu. U tu svrhu pregledao sam 2792 de jek ta i ustanovio što akutnih vegetativnih form a (tetragena- form a) što m inuta-form a i cista 482 pozitivna slučaja, k o ji su se odnosili na 286 osoba.

Postignutim iskustvom odabirao bih u akutnom stadiju iz krvavo-siuzavih -gnojn ih d ijelova đejeka-ta neznatni kom adić i redovito kod p rvog m ikroskopskog pregleda -nalazio tipične am ebe i to u početku radi or jen tac ije k od slabog povećanja. U k ron ičnom sta-diju bolesti uzim ao sam p o više proba, d-ok se ne bi našle ili isk lju čile degenerativne form e. N a jbolje rezultate postizavao sa-m k od pregleda u visećoj kapi, inače na običnom predm etnom staklu sa pokrovnim stakalceto-m. U nejasnim slu ­čajevim a, osobito kod sum njivih cista, pravio sam iz sluzi pre­parate na predm etnim staklima, k o je sam naknadno u bakte­riološkoj stanici bojađ isao sa G iem som ili Eisenhäm atoxilinom ,

U pogledu proširenosti amebne dizenterije u D alm aciji uvjeren sa-m, da osim spom enutih 18 m jesta ima još m jesta, gd je po-stoiji ili je postojala amebna dizenterija.

Selo N evid jane na otoku U gljanu na pr. m ora da je jako zaraženo a-me-b. dizent., kako to proističe iz radn je dr. P a s i n a »K om plik acije amebne dizenterije«, a iz k o jeg je m jesta samo u decen iju 1927.— 1937. operirano 29 osoba od jetrenog a-pscesa. S igurno je da će biti i drugih m jesta sa pojed in im ili više slu ­ča jeva ameb. dizenterije, k o ji ne b iva ju otkriveni uslijed p o ­m anjkanja liječn ika u tim m jestim a, kao 1 zbog neznanja i s iro­m aštva pučanstva u takovim mjestim a.

Da bi se m ogla dobiti približna slika o proširenosti amebne dizenterije u D alm aciji, vrijed n o je Istaknuti i one statističke poda-tike, k o je sam dobio o d banovinske bo ln ice u Šibeniku i župskih u-ređa. Podatci, k o ji se odnose na sm rtnost od dizenterije, potječu isk lju čivo iz o-nlih m jesta, gd je m i je kod raznih izlazaka b ilo om ogućeno ustanoviti, da se radi o am ebnoj, a ne i o baci- la m o j dizenteriji. Bacilarna dizenterija, a osobito toksična Shiga K ruse po jav ljiva la se pojed inačno ili u epidem ijskoj form i u sasvim drugim m jestim a, naim e u onim a, u k ojim a se n ije m o­gla ustanoviti am ebna dizenterija. R azum ljivo je , da će u tim podatcim a biti i pogrešaka, uzevši -u obzir on e statistike o sm rt­nosti, k o je se tem elje na iskazima nestručnih osoba, što osobito

vrijed i u slučajevim a, gd je n ije bilo liječnika, kad se smrtnost župskim uredim a prijavljiva la . Na tem elju podataka uprave Banovinske boln ice u Šibeniku pro-i-stiče, da je u godinam a1917. do incl. 1937. u šibenskoj boln ici operirano od jetrenog apscesa kao posljed ice am ebne dizenterije 138 osoba i to u prvom deceniju približno isti b ro j kao i u drugom . N ajveći je broj operiranih u godinam a 1921., 1922. i 1932. Na tem elju tih podataka m ože se razabrati, da -osobe, operirane posljedn jih godina, potječu većin om i-z -onih m jesta, gd je se n ije radilo na epidem iološkom Ispitivanju i suzbijan ju am ebne dizenterije, dok iz nekoć najza-raženijih m jesta vrlo su rijetki operirani slučajevi od jetrenog ognojka. O vako velik i bro-j operiranih jetrenih a-pscesa dokaz je teških i čestih posljedica te opasne zaraze kao i nekoć neobično velike n jen e proširenosti u našim krajevim a.

Br-o-j -operiranih iz split-ske zone vrlo je m alen i odnosi se samo na nekoliko slučajeva, dok je ogrom na većina operiranih iz šibenske zone odnosno n jenog zaleđa, što i to dokazuje, da je p ostojan je amebne dizenterije u Š ibenskoj zoni m nogo starije od onog u splitskoj zoni.

Podatci 16 Zu-psklih ureda m nogo su teži. P o ovim je u de­cen iju 1917,— 1927. b ilo 376 sm rtnih slučajeva kao posljedica dizenterije (griže), a od toga bro ja sam-o u 1917. i 1918. god. 169, dakle u godinam a, kada su se v o jn ic i vraćali iz raznih zem alja1 ratišta, kada je p osto jao glad, kada n ije b ilo liječnika p o se­lim a ni specifičn ih lijek ova i kada su h igijenske p rilike u dal­m atinskim selim a bile ipak oča jn ije nego što su to danas. Od 376 smrtnih slučajeva b ilo je u tom deceniju u V odicam a 113, a u Prim oštenu 141 ili ukupno- 254 t. j. p rek o 2/3.

U drugom deceniju 1927.— 1937., dakle za vrijem e kad je in tervencija -bivše Bakteriološke stanice, a potom H igijenskog Zavoda bila v rlo aktivna, po podacim a istih 16 Župskih ureda bilo je 60 slučajeva smrti i to opet u Prim oštenu i Vodicam a 49 slučajeva ili preko 81% sv iju sm rtnih slučajeva.

Istaknuo bih, da u posljedn jih 5 godina, t. j. o-d go-đ. 1933. do danas, u ovim nekoć najz-araže-nijim m jestim a ame-bnom dizenterijom n ije iskazan o-d župskih ureda Prim ošten i V odice niti jedan sm rtni slučaj od am ebne dizenterije.

Svakako, iako n e sasvim tačna, ali ipak približna sm rtnost kod 436 osoba o d am ebne dizenterije za vrijem e od 1917.— 1937. god. dokazuje n seb ičn o veliku proširenost te teške zarazne bo­lesti u našim prim orskim krajevim a.

Da bi se m oglo saznati za približnu proširenost ameb. dizent. u državi, obratio sam se za potrebne podatke kod Cen­tralnog H igijenskog Zavoda u Beogradu i ostalih 9 H igijenskih zavoda. Od početka- rada pojedin ih Zavoda do incl. 1937. usta­n ov ljen o je 50 slučajeva ameb. d izenterije i to na parasitoltoškom od je ljen ju Centr. H igijenskog zavoda ustanovljeno je 4 slučaja (izvor zaraze n ije označen), na teritoriji Hig. Zavoda B anja­luka 1 (bolesnica iz Zetske banov.), na teritoriji H. Z. N ovi Sad2 slučaja (u 1 slučaju in fek cija u A lbaniji), na teritoriji H. Z. L jubljana 2 slučaja (jedan in ficiran u Turskoj, k od drugog izvor nepoznat). H igijenski Z avod Zagreb saopću je da je od 1. IX . 1921. d o 1938. ukupno liječeno 6 slučajeva am ebne dizenterije i to u po jednom slučaju izvor in fek cije b io je u M aroku, u V o­dicam a i u Južn-o-j R usiji, u 2 slučaja u Crnoj G ori, a u jednom Izvor nepoznat. N ijedan slučaj n ije im ao izv or u Savskoj bano­vini. Upadan je b ro j pozitivnih slučajeva ameb. dizenter. (35) po podacim a H igijenskog zavoda Sarajevo na teritoriji bivše Bosne, k o ji su slučajevi ustanovljeni 9 nalazom u laboratoriji Hig. Zav. 7 u boln ici, a 19 sekcion im nalazom u prosekturi.

M išljen ja sam da veći broj obolje lih o d amebne dizenterije na teritoriji Hig. Zavoda S ara jevo p o tječe o d hodočasnika, k oji red ovito posjeću ju M eku. Ostali H igijenski Zavodi dali su ne­gativan odgovor izv ijestivši, da na n jih ovom teritoriju n ije b-ilo obo ljen ja o d ame-biie dizenterije. Prem a tom e am ebna dizente­rija u c ije lo j državi ne dolazi u obzir kao -autohtona bolest enđe- m ijskog karaktera, a po-jedini im portirani slučajevi nisu dali povoda daljn jem širen ju po svo j prilici radi klim atskih prilika u tim krajevim a.

Amebna dizenterija ostala je lokalizirana na te­ritoriju Dalmacije i to u šibenskoj i splitskoj okolini, t. j. u kraju svakako subtropskog karaktera. Ova bolest, koja je nekoć u velike ugrožavala zdravlje pučanstva mnogih mjesta, danas je u glavnom ogra­ničena na sporadične slučajeve. Iako se pojavljuje povrem eno sad sa više sad sa manje slučajeva i to u glavnom u šibenskoj zoni, ipak, upoznata -od liječ­nika i naroda, ne prouzrokuje kao nekoć -one teške posljedice u pogledu smrtnosti i gnojnih komplikacija.

Da će se, uzevši u obzir naše higijenske prilike i nekoć neobično veliku proširenost, još za dugo vre­mena ova bolest zadržavati u našim krajevima, to je

175

više nego sigurno., tim više što ova zaraza uslijed slabog ili nepotpunog liječenja ostane tako dugo la­tentna, dok specijalni uvjeti, a osobito dijetetske pogreške, ne prouzrokuju ponovne dizenterične po­jave i tek time upozore oboljele na kroničnost bolesti.

Da li kod amebne dizenterije s vremenom na­stupa imunitet, kao što se to može ustanoviti kod malarije u endemijskim malaričnim krajevima, pa uslijed stečenog imuniteta amebna dizenterija kod kronično zastarjelih oboljenja ne pokazuje nikakve teže simptome, već samo povrem eno lagane proljeve, to se ne može sa sigurnošću ustvrditi, ali je vrlo vjerojatno. Činjenica je, da sam kod sistematskih pregleda izmetina nailazio na osobe, koje su privi­dno bile potpuno zdrave, a već više godina imale povremeni krvni proljev, koji bi kod liječenja prestao time da se poslije nekoliko mjeseci opet povrati i kod kojih sam osoba nailazio na degenerativne, a ponekad i akutne forme ameb. dizenterije.

Ovakve osobe su mogle imati nekakav aktivno stečeni imunitet, koji nije dozvoljavao teške simp­tome ameb. dizenterije, kao što je to slučaj kod svje' že oboljelih osoba, osobito onih, koje bi se iz zdravih predjela zarazile u mjestima sa endemijskom ameb. dizenterijom,

Dijagnozu ameb, dizenterije postavljao sam is­ključivo na osnovu m ikroskopskog pregleda. Klini­čka dijagnoza, na temelju kliničke slike, m ože se samo u iznimnim slučajevima postavljati i to u mje­stima, gdje je ameb. dizenterija endemijska i od lo ­kalnog liječnika dobro upoznata, osobito u koliko se odnosi na diferencijalnu dijagnozu sa bac. dizen­terijom. Am ebna dizenterija nema onaj akutni ka­rakter kao što ga ima bacilam a dizenterija. Broj stolica, koji u akutnom stadiju dosiže 15— 20, ipak je manii od bac. dizent., koji dosiže 60— 80. Stolica je karakteristične sluzavo-gnojno-tamno krvave sadr- žine, često sa sluzavim-crijevnim odpatcima. Sluzavo- gnojno-krvavi proljev od nastalih čireva u crijevima je po W e s t p h a l u posljedica destruktivnog djelo­vanja ameba na tkivo uslijed izlučivanja fermenta, a ne toksina, kako se dosada mislilo. Protivno od bacil, dizent. opće zdravstveno stanje nije osobito porem ećeno, kao ni temperatura povišena. Razumije se, ima i teških fudrojantnih slučajeva, kod kojih nastupa smrt za nekoliko dana. K od djece ameb. dizenterija ima akutniji karakter nego kod odraslih,

U kroničnom stadiju amebne dizenterije osobito kod neliječenih slučajeva, vrlo su česte komplika­cije, pa je i u tim slučajevima klinička dijagnoza oteščana, osobito kod metastaza u spolnim i uroge- nitalnim organima, plućima, gnojnim apscesima jetre, žlijezda i zglobova. Potvrda dijagnoze u ovim sluča­jevima treba da se temelji isključivo na m ikroskop­skom nalazu.

K od komplikacija od amebne dizenterije u k o ­štanoj moždini, slezeni, mozgu, m ože se ova bolest ustanoviti na temelju anamneze i kirurških podhvata.

Simptomi, kao kolike, tenesmus, slabost, blje- doća, apatija, suha koža, pomanjkanje apetita, nijesu dovoljni za postavljanje dijagnoze amebne dizente­rije kao ni »amebna maska« po Trabaudy-u kod kroničnih slučajeva. I povremeni krvavi proljevi slični dizenteriji kod Kala-Azara, pelagre, malarije, ankilostomoze, lambliaze intestinalis, Balantidium coli, strongylus stercoralis, otrovanja živom, arsenom, olovom , gljivama, mesom i slično mogu dati povoda

pogrešnoj dijagnozi ameb. dizenterije. Dijagnoza putem kultiviranja (slabo alkalične podloge, koje sadržavaju ljudski serum ili bjelančevinu od jajeta) kao i eksperimentalna infekcija na mačke, pse, maj­mune, štakore i zam orčad ne dolazi u praksi i kod terenskog rada u obzir.

R o d r i g u e z u Chile-u kultivirao je razne sojeve amebne dizent. koji su se držali na specijalnim podlogama (Tanabe-Chiba, Simić) 100 do' 225 dana. Autor ističe, da kultiviranje ameba ima više znan­stvenu nego praktičnu vrijednost.

Ja sam samo u 2 nejasna slučaja upotrebio kul­turu, koja je u jednom slučaju ispala pozitivna, U kulturama nalaze se samo minuta-forme.

K e l o g g , W i l f r e d , S c o t t (Kalifornija) ističu, da pregledi na ameb. dizent. moraju biti izvr­šeni samo od stručnjaka, koji su dobro upoznati sa tom bolešću kao i sa dijagnozom bacil, dizenterije. Schaudinnovu Entamoebu histolyticu lako je usta­noviti u tipičnom akutnom stadiju. Ona je tako ka­rakteristična, da je svaki stručnjak na prvi pogled može upoznati. Minimalne m orfološke razlike u po­jedinim dijelovima svijeta dale su povoda nepotreb­nom nazivu Entamoeba tetragena, africana, mippo- nica i t. d. Naziv Entamoeba histolytica Schaudinn m orao je ostati jedini stručni naziv. M ikroskopski prepoznaju se 3 forme ameb. dizent. i to vegetativni stadij (tetragena forma), minutastadij i ciste. Za mi­kroskopski pregled najbolja je upotreba sluzavih i gnojnih dijelova stolice. U toplim danima amebe zadrže kod sobne temperature pokretnost za dulje vrijeme. U vegetativnom stadiju parasit ima kuglastu formu, koja kod jačeg gibanja pom oću pseudopodija uzima raznovrsne forme, te se sad produljuje sad izbočuje. Entoplasma ameb, histol. ima sitna zrnašca te se kod žive amebe, a osobito kod gibanja, jasno odjeljuje od homogene jako svijetle ektoplasme. Am eb. hist, u vegetativnom stadiju sadrži kao pri­mljenu hranu toliko crvenih tjelešaca uz rijetke bakterije i biljne niti, da izgleda često kao crvena loptica. Am eba Coli nasuprot ispunjena je samo bakterijama i gljivicama i kod nje nije odijeljena ento od ektoplasme. Kretanje kod Am ebe Coli je sporije i kreće se bez karakterističnog izbočivanja.

M o r i t a je eksperimentalno dokazao, da ame­be probavljaju eritrocite u 30 minuta uzimajući pe ­riodično p o 5— 7 eritrocita u jedanput. Am ebe pro- ždiru i sve moguće bakterije, ali nikada žive već samo mrtve, I druge amebe kao Jodam oeba Biit- schlii, Entamoeba Hartmanni, Dientamoeba fragilis, Endolinax nana kao neškodljivi crijevni parasiti mogu često kod m ikroskopskog pregleda da dadu neiskusnome povoda pogrešnoj dijagnozi. K od ne­povoljnih prilika i propadanja pretvara se ameb. histol. u degenerativnu minuta-formu ili precistični stadij, te postaje pri tome potpuno okrugla. Kod ovakve degenerativne minuta-forme, kod koje se ento od ekto-plasm e slabo odjeljuje, kod koje nema više eritrocita, već se ona hrani otopljenim tvarima, postavljanje dijagnoze za nestručnjaka je mnogo teže, u koliko nema vegetativnih forma na vidnom polju. (

Minuta forma je tipična dizenterična ameba, koja živi u crijevnom kanalu. Minuta forma ne do. lazi kod E. Coli. Još teža je dijagnoza, kad se u sto­lici u kroničnom stadiju nalaze samo potpuno dege­nerativne forme ameb. dizent., t. j. ciste, koje nastaju kod nepovoljnih prilika i nakon liječenja, pa su izraz

176

obrane i održanja. Iako su one karakteristične, pot­puno okrugle, sa 4 zrnca, a rijetko sa 2 ili jednim zrncem, ipak je ciste u svježem preparatu bez oso­bite vještine teško ustanoviti, tim više, što se karak­teristična 4 zrnca teško mogu naći osim u obojenom preparatu. Ciste kod E. Coli su veće nego E. histol. i imaju 2 do 8 zrnaca, a katkada i do 16.

Prema tome sigurna dijagnoza ameb. dizent. može se postaviti jedino mikroskopski i to u vege­tativnom stadiju u nativnom preparatu, a u kronič­nom stadiju kod pomanjkanja vegetativnih i minut forma u obojenom preparatu. O vo vrijedi za predjele, gdje se pojavljuje sporadički, kao i za one, gdje je endemijska.

K od sviju crijevnih oboljenja sa krvavim prolje­vom potrebno je radi diferencijalne dijagnoze u svim subtropskim krajevima uz ostale bakterio-serološke preglede vršiti i m ikroskopske na ameb. dizenteriju. M ikroskopski nalaze se u stolici osim amebnih forma često i Leyden-Charcot-kristali uz eritrocite i gnoj­na tjelešca.

Dijagnoza putem vezivanja komplementa nema praktične vriiednosti. U naučne svrhe vršena je s uspiehom, a kao antigen upo+rebljava se kultura ljudske Ent. histolytike. Serološki putem aglutinacije ne vrši se diiagnoza ameb, d’zent. a krv bolesnika od amebne dizenterije ne aglutinira bacilam u dizen­teriju. U nekoliko slučajeva us+anovio sam kod amebne dizenterije serološki pozitivni Strong, u kojim se slučajevima po svoj prilici radilo o mije­šanoj infekciji.

U pogledu dijagnoze ameb. dizent. u našim kra­jevima vrlo se m nogo griješi. U endeanijski zaraženim predjelima svaki pa i obični proljev često se liječi specifičnim antiamebnim sredstvima, koja su veoma skupa, a često .i štetna po ljudsko zdravlje, osobito emetin kod neracionalne upotrebe.

K od terapije amebne dizenterije upotrebljava­mo običnu dijetetsku hranu, kao kod ostalih enteri- tida, a osobito rižu, sago, kašu od zobi ili ječma, mli­jeko, uslijed kojeg nastaju mliječne kiseline, u kojima amebe propadaju, zatim žumanjac, kakao, crno vino, čaj i ribu. U akutnom stadiju topili oblozi i ležanje.

U početku oboljenja ricinovo ulje. Specifični lijek u pravom smislu riječi protiv amebne dizente­rije ne posjedujemo, ali postoje 2 lijeka, koja se mogu smatrati skoro specifičnim, a to su emetin i Yatren. Emetin je jedna komponenta Radix Ipecacuanha. Emetin djeluje izvrsno u svim akutnim slučajevima i u stanju je da uništava vegetativne forme ameb. dizent., dok na degenerativne trajne forme — ciste— ne djeluje.

Slično kao što je odlično djelovanje kinina i Atebrina kod malarije tropike na shizonte, dok na— gamete — rezistentne spolne forme malarije ovi lijekovi ne djeluju. Specifično sredstvo za uništava­nje amebnih rezistentnih forma u unutrašnjosti orga­nizma nemamo, ali imamo Yatren, koji uz vegetativne forme uništava i ciste u crijevima. Injekcijama eme- tina postizavamo, da vegetativne forme ameb. dizent. bivaju uništene, ili da se pretvaraju u degenerativne forme i tako zaustavljamo u akutnim slučajevima unutarnje gnojne procese a osobito jetreni absces. U mnogo slučajeva pom oću emetina svježi jetreni apsces nestaje, a oboljele osobe potpuno ozdrave.

G r e c o ističe, da emetin djeluje ne samo na amebe već i na Coli-baoile, koji se redovito nalaze u ameb. apscesima. Emetinom se postizava uništa­

vanje vegetativnih ameb. forma u tkivu cijelog orga­nizma, ali ne minuta-forma u crijevnom kanalu. Eme­tin se daje intravenozno ili potkožno. Radi toga treba nastojati kod ameb. dizent. da akutno stanje ne pređe u kronično, već da se u zametku sve vegeta­tivne forme unište i time zapriječi stvaranje gnojnih komplikacija.

Emetin ima kumulativno djelovanje, pa je po­trebno biti oprezan, osobito kod djece, srčano b o ­lesnih i trudnih žena, kako ne bi došlo do intoksika­cije. Daje se u dozama od 0,01 do 0,06 prema težini bolesti i godinama i to dnevno kroz 3 do 5 dana, zatim7 dnevna pauza, a potom ponoviti isti broj injekcija. K od djece daje se emetin 0,0025 za godinu života ili 0,01 kod djeteta do 4 godine. Liječenje eme­tinom uveo je 1912 g. R o g e r s , K od prve i najmanje pojave otrovanja emetinom (pad krvnog tlaka, ubr­zanje pulsa, smetnje u govoru, bljeđoća) treba odmah prestati sa injekcijama, Emetin kod kroničnih sluča­jeva slabo djeluje, tako da B o s s kaže: Omiljela injekcija emetina u kroničnim slučajevima nema svrhe.

Yatren, puriss. Br. 105 Bayer neobično je mnogo pridonio u praktičnom liječenju amebne dizent., a osobito kod teških terenskih prilika uslijed jedno­stavnog davanja u terapeutske i profilaktične svrhe. Jedina nepodesnost Yatrena je ta, što je prilično skup. Higijenski Zavod je u mogućnosti, da ga daje oboljelima uvijek besplatno, što je mnogo pridonijelo saniranju ove teške tropske bolesti. Yatren je Jođ- derivat benzolpyridina (28% Joda) i vrlo je podesan lijek kod akutne kao i kod kronične ameb. dizent., pošto uništava uz vegetativne i sve rezistentne forme, što se emetinom ne postizava. Yatren na­vodno ima uspješno djelovanje i u unutrašnjosti o r ­ganizma na amebne forme. On nije toksičan. Yatren se daje per os ili putem kliizme i to 2 do 3 gr, dnevno. Prvih dana proljev bez podražaja, potom redovita stolica. Kod Yatrena nema nikakvih neugodnih p o ­java, Daje se u prašku, u oblatima po 14 gr. ili u pilu­lama od 0,25 gr. (9— 12 pilula dnevno) poslije jela za 8 dana, a poslije pauze od 3 dana ponovno 4 dana liječenja i tako dalje do ukupno 25 do 50 gr. Yatrena prema mikroskopskom nalazu i težini slučaja. Yatren ne djeluje kumulativno. Yatren u klizmi daje se oso­bito u zastarjelim kroničnim slučajevima kod rekto- skopski ustanovljenih crijevnih čireva i to 100 do 500 cm3 u razrjeđenju od 1% štren a na tem pera­turu tijela ili li—5 grama. Daje se u svemu 10 do 15 klizma po 1 dnevno u pauzama od nekoliko dana (7 dana po 1 klizma. 3 dana pauza, 4 dana klizma, 3 dana pauza i još 4 dana p o 1 klizma). Kod amebne cistitide ispiranje sa 2% Yatrenom. Yatren djeluje u crijevnom kanalu i duboko u tkivo tako da uništava sve amebe u otvorenim crijevnim čirevima. Na me- tastatične apscese ne djeluje. Za Yatren kaže dr B r o d e n , profesor Tropskog Instituta u Brüsselu, da je »kod kronične ameb, dizenterije daleko naj­bolji lijek«, a prof. Nocht u Hamburgu »da kod za­starjelih, o+pornih i emetinrezistentnih slučaja daje odlične rezultate«.

Sa postignutim rezultatima i ja sam došao do uvjerenja, da Yatren dolazi na prvo mjesto kao lijek u liječenju i suzbijanju amebne dizenterije i da se u kroničnim slučajevima ima samo davati Yatren, a u akutnim slučajevima i kod gnojnih komplikacija uz Yatren i emetin. Preporučljivo je, da se Yatren u endemski zaraženim krajevima daje u profilaktične

177

svrhe 2— 3 puta sedmično po 1 gr dnevno. Spominje se da bi Yatren u nekim slučajevima prouzrokovao oštećenje jetre što je od važnosti za daljnje kliničko i patološko-aantom sko proučavanje.

U liječenju amebne dizenterije upotrebljavaju se i drugi lijekovi kao: stovarsol, treparsol, acety- larsan, rivanol, spirocid (povoljno djeluje na ciste), amebarsen, carbarson, jotrenal, klistiri od kinina 1:200. R i v a s kod kronične amebne dizenterije daje klizme od otopine kuhinjske soli i to najprije 250, 500, 700 cm3 na 42— 44°, a potom do 1500 na 45— 47°. K o l l e r ističe, da je najbolje uspjehe imao sa klizmama od 200— 300 cm 3 1%— 3% kali-hiper- manganske otopine, koju treba zadržati cijelu noć i to za 6— 8 dana, a poslije pauze od 6 dana opetovati istu kuru do potpunog izlječenja. C a s t e l l a n i i S c o t t i daju jodoform u kapsulama od 0,05 do 0,3 gr. s dobrim uspjehom i bez poteškoća. Lijek prepo­ručuju radi jeftinoće. Daju se i: Thymol. 01, cheno- Dodii, Chinosol, Naphtol i Santonini. Prvih godina kod liječenja ameb, dizent,, kad još nije bio uveden Yatren i ostali današnji više ili manje dobri lijekovi, liječio sam kronične bolesnike od ameb. dizent. po receptu prof. M e y e r a dnevno po 4 žlice sa slije­dećim lijekom (Cort. Simarubae, C o r t. Granati aa 10.0; spirit. 90,0; Tinct. aromat. 20,0; aq. destil. aa 750,0 mace-ra per horas 20/. Ovaj lijek se davao u većim količinama direktno oboljelima od ameb. di­zenterije, ili preko pom oćnih dezinfektora.

Nema sumnje da je i ovakvim liječenjem, dok se nije uveo Yatren, bar nešto pomognuto u uništavanju degenerativnih rezistentnih forma ameb, dizent.

Dr J. Lal i ć i Dr M. Š k a r i c a (Banovinska bolnica Šibenik) preporučuju kao sredstvo protiv amebne dizenterije plod dom aće višnje (cerasus ma- rasca) od kojeg se prave i poznati likeri maraschino i chery. Oni su postigli vrlo dobre rezultate i u više slučajeva potpuno' izlječenje bez ikakvih drugih lije­kova. Višnja se daje u obliku kompota, marmelade, ili u obliku osušenih i pulveriziranih višanja.

Autori su dobili dojam, da višnja priječi razvoj amebama u crijevima čovjeka, ili djelujući na njih direktno, ili tako da stvara nepovoljne prilike za njihov razvoj. Slažem se sa spomenutim autorima da je višnja vrlo dobro sredstvo kod amebne dizente­rije, te je u svim formama i svakom prilikom propa­giram i preporučujem kod amebne dizenterije.

S epidem iološkog stanovišta amebna dizenterija pripada, grupi zaraznih bolesti, koje se sporadički ili endemijski pojavljuju i nemaju tendenciju širenja u epidemijskoj formi kao bacilam a dizenterija. Am eb. dizent. drži se u tropskim i subtropskim krajevima, a kod nas, u koliko je dosada ustanovljeno, u glavnom na otocima i primorju Dalmacije, odnosno u nepo­srednom zaleđu. Am ebne dizenterije ima najviše u ljetnim mjesecima, iako postoji mogućnost oboljenja kroz cijelu godinu. Infekcija nastupa tako, da ciste prodru u želudac i crijeva. Vegetativne form e ne dolaze praktički u obzir za infekciju, pošto van tijela ostanu vrlo kratko vrijeme na životu, a ako i prodru u želudac, bivaju uništene od kiselog želučanog soka. Rezistentne ciste, nasuprot, prolaze neoštećene kroz želudac i razvijaju se u crijevnom kanalu u vegeta­tivne forme. Deschien ističe, da prodiranje vegeta­tivnih forma amebne dizenterije u tkivo može na- nastupiti samo, ako su za to prodiranje spremile teren druge klice, n. pr. Coli-bacili. U koliko druge klice ne povrijede crijevno tkivo, amebe ostanu kao

neškodljivi elementi u crijevima. Tako se W e s t - phal dobrovoljno inficirao sa cistama patogene ameb. dizent. i našao je potom ciste i minuta forme bez ikakvih dizenteričnih simptoma. W estphal ističe, da E. histolytica živi kod čovjeka u crijevnom ka­nalu normalno kao bezopasna Am eba u minuta- formi. K ao minuta-forma stvara ciste, koje služe za prenošenje. Tek onda kada nastupi crijevno ošte­ćenje, počinje i štetno djelovanje ameba. Primarno funkcionalno crijevno oštećenje putem bakterija prouzrokovano je uslijed klimatskih prilika, radi kojeg razloga i jest najčešća infekcija od amebne dizenterije u tropskim i subtropskim krajevima.

Oboljele osobe od amebne dizenterije predstav­ljaju direktno ili indirektno izvor zaraze. Ciste putem dejekta izlučuju akutno i kronično oboljele osobe od ameb. dizenterije kao i rekonvalescenti. Ci­stonoše su mnogo pogibeljniji za prenos zaraze nego akutno bolesni, kojih se okolina zna čuvati. Osim nečisti, pljuvačka i mokraća bivaju često zarazni i zadržavaju ciste, dok se u gnoju iz raznih apscesa rijetko nalaze ciste. Am ebne bronhitide mogu da nastanu kao metastaza ili udisanjem prašine, u kojoj ima cista. Kašljanjem se amebna dizenterija kod ovakvih ameb. bronhitida m ože dalje prenositi. Meni je samo jednom uspjelo u sputumu naći amebe, a jednom u gnojnom apscesu zgloba koljena. U m o­kraći (amebna cistditida) našao sam amebne forme u nekoliko slučajeva. Najčešća zaraza nastaje putem ljudske nečisti, u kojoj se nalaze ciste i to tako, da se sa istima zarazi voda za piće ili da pomiješana ljudska nečist sa životinjskom zagadi povrće i voćke sa cistama nakon đubrenja polja i bašta. Razumije se, da je infekcija od ameb. dizenterije vrlo česta putem cista i direktnim dodirom sa bolesnikom, ali svakako manja nego kod bacilarne dizenterije.

K od pomanjkanja higijenske svijesti i potrebe za čistoćom ciste se često prenose rukama na hranu. Taj prenos najviše prouzrokuju osobe, koie imaju veze sa živežnim namirnicama. Muhe i ostali insekti isto tako su izvor zaraze prenošenjem amebnih cista sa nečisti na hranu ili utapljanjem zaraženih muha sa cistama u vodi, mlijeku i ostalim tekućinama za piće.

Sa epidem iološkog stanovišta važno je znati, da ameb. dizent. ima tendenciju da postane kronična. Recidive su česte poslije m nogo mjeseci i godina. Opaženi su slučajevi ameb. dizent., koji su trajali 10— 30 godina. Ja sam kod terenskog rada pregledao osobe, koje su bolovale preko 20 godina. K od jedne bolesnice, koja je bolovala 12 godina, poduzeto je bezuspješno liječenje svim priznatim najradikalnijim sredstvima. Ova je osoba, koja se liječila i na klinici, bila izvorom infekcije jednog većeg okoliša.

Kako ameb. dizent. može uzrokovati teške po­sljedice osim jetrenog abscesa, i to na peritoneu, apendiksu, mokraćnom i žučnom mjehuru, bubrezi­ma, plućima, slezeni i mozgu opet u formi apscesa, to je potrebno epidemiološki sve te komplikacije od amebne dizenterije imati pred očima.

K od profilakse ameb. dizent. ima se u prvom redu poduzimati stalno uništavanje cista kod akutno oboljelih, a osobito kod rekonvalescenata od ameb. dizent. kao i kod trajnih cistonoša. Yatren je u tu svrhu najpodesnije sredstvo, dok Emetin, kako je spomenuto, ne djeluje na ciste i podesan je samo za liječenje kao i za sprečavanje jetrenog ognojka. Kako ciste u dejektima m ože samo stručnjak da ustanovi,

178

uputno je kod ameb. dizent. po preboljenju uzimati za dulje vremena u raznim razmacima, a svakako kod svakog recidivnog pa i najmanjeg proljeva, za nekoliko dana po 2 do 3 gr, Yatrena dnevno.

‘Profilaksa kod ameb. dizent. sastoji se u ras'. kuživanju nečisti i m okraće za vrijeme bolesti, a osobito u rekonvalescenciji. Isto tako potrebno je raskuživanje posteljine, rublja, jedaćeg pribora i okoline bolesnika. U našim selima, gdje je bilo ili još ima ameb. dizenterije, postoje svi preduvjeti za ši­renje ove bolesti zbog potpunog pomanjkanja osobne i opće higijene, pa je trebalo m nogo napora, da se u tom pogledu bar nešto postigne. Improvizirani su primitivni kućni zahodi u formi dubokih jama, gdje bi se vapnenom rastopinom dnevno raskuživala ne­čist ili samo zakopavala i običnom zemljom pokri­vala. Postepeno se uvela raskužba dejekta i sa klornim vapnom ili toplim pepelom.

Voda za piće može često biti uzrokom širenju ameb. dizent. a vodeni objekti za piće u mjestima zaraženim sa ameb. dizent. su većinom nehigijenski i u direktnom dodiru ili putem filtracije sa dejektima, U tim slučajevima nije preostalo drugo nego prepo­ruka pića prokuhane vode ili čaja, osobito ako se uzme u obzir, da ciste ostanu u vodi na životu do 4 sedmice.

Muha je od velike važnosti u profilaksi ameb. dizent. Njeno uništavanje nailazi na ogromne poteš­koće, pošto primorska mjesta, specijalno ona u ok o ­lini Šibenika, pružaju najidealnije uvjete za njihovo razmnožavanje, a narod malo ili ništa ne poduzima, kako bi ih istrijebio. Te mjere se ne poduzimlju u početku, kad se pojave prve muhe, a kad nastupe već prvi rojevi muha, onda je uzaludno išta poduzi­mati. U koliko je u naprednijim mjestima ustanov­ljena ameb. dizent., borba protiv muha imala je us­pjeha uništavanjem larva u pramaljeću na đubrištima i dvorištima sa običnim ili klornim vapnom. Uništa­vanje već postojećih muha postizavalo se raznim insekticidima, a ponajviše sa buhačevim praškom, formalinskim rastopinama, ljepenkama, uništavanjem i odstranjivanjem odpadaka hrane te raskuživanjem dvorišta, đubrišta i kanala,

Am ebna dizenterija često se prenosi direktnim kontaktom od osobe do osobe. T o vrijedi osobito kod nas, uzevši u obzir nehigijensko držanje i baratanje sa rukama, zatim primitivno pranje te slaba ili ni­kakva dezinfekcija ruku. Kao primjer direktne infek­cije kod ameb. dizenterije zaslužuje spomenuti Či- kašku amebnu epidemiju u 2 hotela, gdje je od 1409 oboljelih gostiju % oboljelo uslijed kontaktne infek­cije. Kod personala hotela ustanovljeno je 378 od­

nosno 47.4% amebnih cistonoša. Kada voće, zeleno povrće, salata, kruh i t. d. dođu u dodir sa ovakvim cistonošama, onda je razumljivo, kako m ože nastati amebna epidemija. A k o se pak hrana ispire zaraže­nom vodom sa cistama te potom uživa, onda će isto tako nastati zaraza od amebne dizenterije. U profi­laksi ameb. dizent. radi toga od velike je važnosti neprestano pranje i dezinfekcija ruku, kao i izbjega­vanje jela, voća, salate, povrća kao i svake druge sirove hrane te pića sumnjive vode, u koliko nije bakteriološki pronađena ispravnom.

Sa ovim radom bila mi je namjera, da prikažem približno stanje amebne dizenterije u Dalmaciji i svratim pažnju svim liječnicima, kako bi u bolnicama, ambulantama i kućnim posjetama kod svakog paci­jenta sa krvavo-sluzavim proljevom ili sa jetrenim i ostalim gnojnim komplikacijama pomišljali i na amebnu dizenteriju i u svakom slučaju, nakon isklju­čenja bacilarne dizenterije, dali izvršiti mikroskopski pregled na amebne forme.

O vo vrijedi oisobifo za one pacijente, koji su rodom ili koji su neko vrijeme boravili na otocima i primorju srednje Dalmacije i njenog zaleđa.

Literatura

1. Dr. L a l i ć - D r . P e r i č i ć : Bericht über die Chirurgi­schen Operationen (Agram D ruck der A ct:en-B uchdruckerei 1893). — 2. L iečnički Izv ještaj O bće Javne Zem aljske B oln ice u Šibeniku (za 1893. i 1894.) Zagreb — Tisak D ion ičke Tiskare 1895.— 3. Spom en-kn jiga o pedesetgodisnjäci B anovinske boln ice u Šibeniku 1883.— 1933. Izdala uprava banovinske boln ice u Š b e - ndfeu 1933. god. — 4. K o l l e-H e t s c h : D ie E xperim ente!1© Bak­teriologie und Infektionskrankheiten, B erlin u. W ien 1919. i 1938.— 5. G. J o c h m a n n ; Lehrbuch der Infektionskrankheiten, B erlin 1924. — 6. R u g e - M ü h l e n s : K rankheiten und Hygiene der w arm en Länder 1930. G eorg Thiem e V. Leipzig. — 7. Dr.A lbert W e s t p h a l ; Betrachtungen zur A rbeit von K oller über Amöbiaslis in N eu-G uinea (A rch iv fü r Sch iffs-und T ropen -H y- giene B. 41 H eft 9. Sept. 1937. — 8. F o n t a n e l -M il l i s c h e r : L e stovarsol dans la D ysenterie A m ibienne (Société m édicale des H ôpitaux de Lyon 30 okt. 1923). — 9. Van Den B r a n d e n ; Sur Quelques cas de D ysenterie am ibienne traités par le Stovarsol (Annales de la Société Belge de M édecine T ropica le T. V. No 1. 1925 p. 109). — 10. Dr. W a lth er-F is c h e r : Ü ber A m öbiasis in Deutschland (A rch iv für S ch iffs- und T ropen-H ygiene B. 42 H eft 4 April 1938). — 11. Dr. A lbert W e s t p h a l ; D ie Pathoge­nese der A m öbenruhr bei M ensch und T ier (A rc lrv für Sch iffs­und T ropen-H ygiene B. 42 H eft 8. August 1938., H eft 10 O ktober 1938). — 12. Dr. V aclav N e u m a n n : O am oebové dysenterii v D alm acii (Časopis Lékarû Ceskych 1919. god.). — 13. Dr. Jozo L a l i é : N ekoja iskustva sa am ebnom đizenterijom kod nas (Srpski arhiv 1928). — 14. Dr. A nte M e r d ž o : D izenterija (Li­ječn ičk i V jesn ik Zagreb god. 59. br. 8. k o lovoz 1937). — 15.I v e r s o n et J o h n s t o n e ; A m ibiase et personel' manipulant les a ments à San Francisco (O ffice In tem ationel D 'H ygiene Puhlique T. X X X No 9 Sept. 1938). — 16. G. B e n z o n i ; Le problèm e des porteurs d ’ amibes, le siège dans 1’ intestin e la viru lence de 1’ Entam oeba h istolytica (O ffice Inter, d ’ Hyg. Pu­b lique T. X X X N o 7 Juillet 1938). — 17. Dr. K osta T o d o r o - v i c: Akutne infektivne bolesti, B eograd Narodna Štam parija 1933. god.

Iz sveuč. očne klinike u Zagrebu. Predstojnik prof. dr. A . Botteri.

Slučaj ret init is exudativa externa (Coats).Dr. P. S o k o l i ć , klinički asistent, Zagreb

Iz naše klinike publicirana su već dva slučaja vanjske eksudativne retinitide. Prvi od ovih publi­ciran je godine 1928. u Klin. M onatsblätter (Dr. Č a v k a ) , a drugi je nedavno demonstriran u Zboru Liječnika (dr. P a v i š i ć). Oba publicirana slučaja bila su u svojim osnovnim svojstvima manje ili više

tipični primjeri ovog oboljenja, dok slučaj, o kojem je ovdje riječ, pokazuje neke osebine, koje vrlo rijetko susrećemo kod ove bolesti. Toga radi zaslužuje naš slučaj, da se podrobnije analizira u svrhu što boljeg upoznavanja ove, za nas još u mnogočem zagonetne bolesti.

179

Eaidi. se o pacijentu D. J. 46 ged. starom, gostioničaru iz Kule, k o ji je došao dne 2. IX . 1936. na našu kliniku.

Anam neza: Otac m u je bio a lkoholičar i um ro je uslijed slabosti srca. Bolesnik je kao dijete bio zdrav. Sa 26 god. obolio je od luasa, radi čega je b io lije čen u vojsc i. Tada je dobio n a ­vodno i5 in jek cija bismuta. Za sve to vrijem e n ije im ao n ika­kovih poteškoća sa strane očiju . God. 1933. ustanovljeno je u N ovom Sadu, da b o lu je od šećerne bolesti. Iste godine lije čen je protiv luesa bism utom i neosalvarsanom . Bolesnik kaže, da mu je iza in jek cije neosaLvarsana ispucala koža na rukama i da je u to v rijem e izgubio osjet na nogam a, a osim toga razvili su se na n jim a m jehurići uslijed prevruće vode. Pred godinu i pol osjetio je prviput sm etnje na očim a i to kod čitanja. Pošao je liječniku, k o ji mu je rekao, da je to u slijed šećerne bolesti. Iza toga v id m u se na1 oba oka postepeno pogoršavao. Prošle godine amputiran m u je u V rbasu palac desne noge, navodno radi in fek cije žulja. Radi šećerne bolesti lije čen je d ijetom i insuli- nom k o d kuće. M jeseca travnja ove god. bio je u Budim pešti kod specijaliste za oči, k o ji m u je prepisao nekakve pilule. Pošto mu se u zadnje vrijem e vid stalno pogoršavao, došao je ovamo da potraži pom oć.

Status praesens: N orm alno razvijen i ugojen.D e s n o o k o: Adneksa b. o. Očna jabučica zaokrenuta

je prem a van (strah. điverg. cone.). K ut šk iljen ja iznosi p o peri- m etru za blizinu 15°, a za daljinu 25°, R ožn ica i prednja sobica b. o. Z jen ica je šira nego lijevo , sredn je je široka, nešto n e- okrugla, na sv ije tlo trom o i neizdašno reagira. Leća je normalna. Staklovina je difuzno lagano zamućena, tako da se pozadina vidi kao kroz maglu. Očna pozadina: u centralnom području nalazi se b ije lo -žu to dugoljasto žarište, k o je ide u sm jeru odozgo prem a dolje , te zahvaća papilu, tako da se od ove ništa ne vidi. Spom enuto žarište ne nalazi se u razini m režnice, n ego strši prem a staiklovini, na nekim m jestim a i do 15 D. (Sl. 1) Žarište je k od m icanja oka sasvim nepom ično. Površina žarišta je n e­ravna, a sam o žarište im ade m jestim ičn o ob lik dugih, b jelkasto- žutih izbočen ih pruga, k o je sv o jim izgledom pots jeća ju na krvne žile. (SI. 2) G ranice ovog žarišta prilično su oštre s nazalne i tem poralne strane, dok se prem a gore i d o lje n eda ju ustanoviti, jer se nalaze u »kra jn oj p eriferiji. Širina žarišta u sredin i iz ­nosi oko 2.5—3.0 pap. prom jera. K rvn e žile pokazuju velike p ro ­m jene, a kak o je i papila potpuno izm ijen jena, to je orijentacija na pozadini oteščana. P rom jene na krvn im žilam a izražene su n ajjače u pod ručju spom enutog izbočenog žarišta. O vdje upada u oči m noštvo novotvorenih , v ijugavih krvn ih žila razne v e li­čine, k o je idu u svim sm jerovim a preko o v o g žarišta, te su m e­đusobno povezane na v iše m jesta anastomozam a. Ž ile se m je s ti­m ično granaju u sasvim fine ogranke, k o ji čine m alene crvene m režice. Izvan ovog žarišta im ade na ostalom d ije lu pozadine znatno m an je novotvorenih krvnih žila. U tom d ije lu v id ljive su m režničke krvne žile, k o je su većin om bez refleksa, a u g lav ­nom su tan je i nejednolike debljine. Na pojed in im m jestim a izg ledaju ven e d eb lje nego norm alno. Na nekim m jest:m a su krvne žile u pod ru čju izbočen og žarišta prekrivene m jestim ično b ije lo žutim slo jem organiziranog eksudata, a izvan ov og a m je ­stim ice m utno crvenim . Na m nogo m jesta je ^voj tako jako izražen, da se na n jim a o d krvni-h žila u opće ništa ne razabire. Uz krvn e žile v id i se na nekim m jestim a krvaren je. K rvaren je je v id ljiv o i na izbečenom žarištu u obliku nepravilno okruglih crvenih m rlja, k o je su m anje, nego na ostalom dijelu pozadine. Osim opisanog žarišta v ide se i druga žarišta na pozadini, koja su u razini m režnice, te su b ije lo žute boje . (SI. 3). Od ov ih su neka sasvim m alena poput b ije lih točaka i s ja jn o svjetlucava (kristali holesterina), a neka dosežu po veličin i i p o lov icu papile, te su m utno žu to-b je lkastog sja ja. Na nekim m jestim a su žari­šta tako grupirana, da nas potsjeća ju na prom jene pozadine, kakove susrećem o kod nephritisa i diabetesa. Izm eđu navedenih žarišta v id e se po- čitavoj pozadini dosta m nogobrojne crvene m rlje, k o je su u glavnom n epraviln o okruglog ob lika i razne veličine; m a n je od n jih drže se završetaka krvnih žila, a veće ne pokazuju veze s n jim a. Neke od ov ih m aienih crven ih m rlja na završecim a žila d ov od e nas sv o jim izgledom u sum nju, da se ov d je radi o cirkum skriptnim ektazijam a m alenih žila. B oja pozadine je izm eđu opisanih prom jena m utno crvena', a m jestim ice lagano smeđa. C rvene m rlje i b ije lo žuta žarišta dadu sa slijed iti sve do skra jne p eriferije , talko da je čitava pozadina zauzeta ov im raznolikim prom jenam a.

Tlak norm alan.V id desnog oka : Razabire m ahanje ruke na 40 cm. Osjeća

sv ijetlo sv ijeće na 6 m, p ro jek c ija je nesigurna.V idno p o lje : postoji u neznatnim ostacim a u tem poralnpm

i nazalnom dijelu . B o je n e razabire.L i j e v o o k o : Adneksa b. o. Očna jabučica, rožn ica i

prednja sobica b. o. Z jen ica je nešto uža nego na desnom oku. Na sv ije tlo reagira trom o i neizdašno. Staklovina je kao i na desnom oku difuzno lagano zamućena. Očna pozadina: prom jene

su analogne on im a na desnom oku , samo su ovd je slabije izra­žene. K ao i na pozadini desnog oka p osto je i ov d je prom jene u centralnom dijelu , k o je se protežu kroz čitavu dužinu poza­dine odozgo prem a dolje , te su izbočene prem a staklovini, samo su s lab ije izražene nego u desnom oku. U w o rn oku naziru se konture papile, a i po toku krvnih žila dade se o v d je odraditi m jesto papile, dok je to na desnom oku skoro nem oguće. Izbo­čenost žarišta je u ovom oku također znatno m anja (1.5—2 D). K rvaren ja p ostoje i ov d je i to uz krvne žile, te u obliku razno- velik ih okruglih crvenih m rlja izm eđu krvnih žila. B ijela žarišta u razini pozadine i malena žarišta poput oštro svjetlucavih točk ica v ide se također u ovom oku, a prom jen e se dadu s lije ­diti sve do skrajne periferije . M eđutim je tem poralna polovica pozadine difuzno m u tn o-crven o zam ućena, tako da se na tom dijelu n e m ogu razabrati n ikakove pojedinosti. N ovotvorene krvne žile i anastom oze posto je također i u ovom oku, ali m anje nego u desnom. K rvn e žile m režnice izgledaju kao na desnom oku.

Tlak norm alan.V id lijev og oka: 0,35/60 s. c.V id no p o lje : postoji defekt, k o ji obuhvaća čitav don ji na­

zalni kvandrant. Na osta lim dijelovim a postoji koncentrično suženje od 10°. B o ju razabire samo na većim objektim a počam od 4 cm 2.

Serološka reakcija k rv i:P o W asserm annu: negativna Po K ahnu: neodređena P o M edn:oke-u: negativna P o M ülleru: neodređena K rvaren je 7 Ü ’Zgrušavanje 2’R eakcija na 1 ccm Tbc. AO. I. vakcine: slabo pozitivna. Intem ističk i nalaz: P luća b. o. Srce: nešto povećano, aorta

nešto šira. U rin: šećer u tragovim a. K rvn i šećer: 154 m g% . K rvn i tlak 170/100. H em ogram : E.: 4,020.000; 1.: 4,020.000; T.: 6.800; eos.: 3%'; segm.: 58% ; lim f.: 36% ; m on.: 3 % ; H b.: 80»/o; i. b. 1.

O tor in olarin gološk i nalaz: D eviatio septi nasi. Am ygdal. çhron, gradius levis.

Neurološki nalaz: Tabes dorsalis.Poznato je, da retinitis exudat. externa dolazi

u velikoj većini slučajeva samo na jednom oku i ova je osebina diferencijalno dijagnostički važna naprama drugim sličnim oboljenjima, U našem slučaju među­tim imamo izrazitu kliničku sliku ove bolesti na oba oka, što je velika rijetkost, kako smo to već naveli. Spomenuli smo već u početku velike promjene u našem slučaju na papili desnog oka, koja je toliko izmijenjena, da se od nje gotovo ništa ne razabire. Poznato je međutim, da papila kod ovog oboljenja obično pokazuje neznatne promjene u smislu hipere- mije ili je neoštro ograničena. Nadalje je u našem slučaju interesantna jaka prekrivenost krvnih žila, na pojedinim mjestima očne pozadine, kako je već u početku napomenuto. Obično su kod ove bolesti krvne žile mjestimično sasvim lako prekrivene, tako da se njihov tok može dobro slijediti i na tim mje­stima, dok se u našem slučaju žile na nekim, mjestima sasvim gube,

C o a t s je upozorio na to, da glavnu ulogu kod tog oboljenja igra masivni eksudat na vanjskoj strani mrežnice i radi toga je dao oboljenju ime retinitis exudat. externa. Kako je pak bio mišljenja, da ove promjene nastaju uslijed krvarenja na vanjskoj strani mrežnice, nazvao je ovo oboljenje još i retinitis haemorrhagica externa. Međutim s vremenom se pokazalo, da eksudativni proces na vanjskoj strani mrežnice ne dolazi samo kod ove bolesti, nego i kod nekih drugih. Tako su A x e n f e l d , C o p p e z i drugi pronašli kod senilnih procesa u makuli kli­nički i patološko-anatom ski promjene, koje odgova­raju opisanoj bolesti po Coatsu. I neka druga obo ­ljenja mrežnice, koja pokazuju slične simptome, do­vođena su u isti red s ovom bolesti. Tako pokazuje sličan nalaz angioidno stvaranje pruga na mrežnici, a isto tako i centralne promjene kod retinitis circi­nata, K od tbc: mrežnične periflebitide može doći do

180

stvaranja sličnih masivnih eksudata, a i angiomatosis retinae ( H i p p e l ) ima zajedničke osobine s Coats- ovim oboljenjem.

U početnom stadiju angiomaitoze retine dife­rencijalna dijagnoza naprama Coats-ovom oboljenju ne pravi poteškoća, dok je u kasnijem stadiju ova oteščana, jer se angiomatozi retine pridružuju simp­tomi, koji su svojstveni Coats-ovom oboljenju. Ka­snije naime dolazi također i kod angiomatoze do stvaranja neke vrste masivnog eksudata, koji je uz­rokom, da neka mjesta na pozadini prominiraju je­dnako kao kod eksudativne retinitide Coats. Što više, ove prominentne promjene mogu biti tako jako izražene, da potpuno zakrivaju pravu bit oboljenja — angiome. Prema tome nije nikakvo čudo, da se je u ovakvim slučajevima postavila prava dijagnoza tek nakon patol. anatom, pretrage oka. U tom po­gledu je interesantan slučaj G o u f r e in - W e l t , koja spominje jednog 18 godišnjeg pacijenta, kod koje­ga je na desnom oku u predjelu makule postojao jedan mali angiom, dok su na lijevom oku promjene odgovarale potpuno Coats-ovom oboljenju. Isto oko je kasnije anatomski pretraženo i tom prilikom se ustanovilo, da je i tu postojao ang’ om na mrežnici, ali potrmno zakriven od izbočenih eksudativnih masa. Također ie poučan E r r g e l e t o v slučaj, u kojem je na lijevom oku postojala tipilčna angiomatoza retine, a na desnom oku eksudaMvna retinitida. Kod djece mogu također izbočene eksudativne mase na mrežnici, koie su pogrešno smatrane za gliom. za­krivati angiomatozne tvorbe, što dokazu’e C a r l E m a n n u e l kod jednog dvogodišnjeg djeteta.

S L 1.

Ipak je naziv retinitis exudat. externa ostao u upotrebi, jer se klinička slika bolesti, ako je jasno izražena, razlikuje od svih gore spomenutih obolje­nja, koja se s ovim stavljaju u isti red. Tako nepra­vilnost u grupaciji žarišta, koja se nalaze razbacana posvuda na pozadini, dijeli ovo oboljenje od senilne eksudativne retini'ide i od degeneracije makule u obliku ploče, te od retinitis circinata. K od svih ovih su promjene lokalizirane na centrumu mrežnice. Je­dino angiomatosis retinae imade svojstvo, da su pro­mjene na pozadini razbacane bez ikakove pravil­nosti. Po Le b e r u dolazi Coatsovo oboljenje u 80% slučajeva u dobi ispod 25 godina. M ože doći i u naj­ranijoj dobi, što dokazuju slučajevi VA godišnjeg i dvogodišnjeg djeteta. Naš bolesnik međutim imade 46 godina i izjavljuje, da do prije 2 godine nije nikad osjećao nikakvih smetnja na očima. Bolest je prema tome kod njega nastala mnogo kasnije, nego što obično dolazi, pa je i radi ove atipičnosti naš slučaj vrijedan pažnje.

Što se tiče patološke anatomije i patogeneze same bolesti, mora se u prvom redu istaknuti mišlje­nje Coats-ovo, prema kojem imade ovdje glavnu ulogu masa vezivnog tkiva između mrežnice i žilnice. Tkivo u početku sadrži mnogo stanica, a kasnije p o ­staje gušće i slabije vaskularizirano. U njem nastaju šuplji prostori, koji isprva sadrže krvna tjelešca, a

kasnije ostatke pigmenta, kristale holesterina, te kalcij. M režnica je iznad ovog masivnog eksudata degenerirana i često puta sadrži malene ciste. U p o ­četku ne postoji nikakva veza sa žilnicom, koja kasnije postaje lagano infiltrirana, a osim toga dolazi na pojedinim mjestima i do sraštenja između nje i mrežnice. U početnom je stadiju masivni eksudat opskrbljivan krvlju jedino iz mrežniičnih žila, a kad

dođe do mjestimičnih sraštenja sa žilnicom, dolazi krv i s ove strane, što čini eksudat obilatijim na krvnim žilama i stanicama. Dolazi do proliferacije i sa strane pigmentnog epitela. M ikroskopske pro­mjene na krvnim žilama, koje su jako raznolike, do­laze često, ali mogu i manjkati. Jedna od najčešćih promjena na žilama kod Coats-ovog oboljenja je enormna dilatacija i kongestija, ali s malim promje­nama na stijenkama. Često se ove proširene krvne žile nalaze u grupama i pružaju utisak kavem oznog angioma, a mogu se zamijeniti i s krvarenjima. U tim proširenim žilama vide se trom boze i organizacija. U drugim slučajevima su stijenke žila odebljane i hialino degenerirane. Katkada pokazuju perivasku- larnu infiltraciju, proliferaciju endotela, te nepot­puno bojadisanje i fragmentaciju njegovih jezgara. U svim tim slučajevima može biti mrežnica degeneri­rana i uzdignu*a. Što se tiče šarenice, m ože ona biti normalne strukture ili atrofična. U kasnijim stadi­

jima m ože doći do stvaranja jedne vaskularizirane membrane na šarenici, bez stražnjih sinehija. U našem slučaju ne daju se ustanoviti, osim trome i ne- izdašne reakcije zjenice (tabes) nikakve osobite promjene na šarenici, premda je sam proces već u poodm aklom stadiju.

C o a t s drži, da su sve promjene posljedicom eksudacije, koja potječe iz mrežnice, jer je očigledna

181

veza između nje <i eksudata, dok žilnica u početku ne pokazuje nikakve veze s ovim procesom . On smatra, da je uzrok za eksudaciju u mrežnici, krva­renje u vanjskim slojevima mrežnice i u subretinal- nom pros'oru. Po njegovu mišljenju odigrava se proces slično kao kod izljeva krvi u mozgu, gdje do­lazi do izlučivanja fibrina i do stvaranja brazgotina- stog tkiva. K ao što 11 mozgu, tako i u mrežnici dje­luje krvarenje na okolinu, koja reagira s edemom i drugim upalnim znakovima. Prema Coats-ovu mi­šljenju leži suština ovog oboljenja u poremećaju mrežničnog krvnog sistema, a sve ostalo je njegova posljedica. Ustanovljeno je, da krvarenje najprije dolazi u kapilarnom području mrežnice, pa je m o­guće, da porem ećenje zahvaća u prvom redu kapi­lare. U zrok ovim promjenama na krvnim žilama nije jasan, ali po svemu izgleda, da nije jedinstven za sve slučajeve ove bolesti. M oguće da u nekim slučaje­vima igra ulogu krvarenje, nastalo za vrijeme poroda, a u drugim pak patološki sastav krvi, ili se možda kod nekih slučajeva radi o posljedicama jednog čisto lokalnog porem ećenja krvnih žila mrežnice. A na­tomske nalaze Coats-a potvrdili su u glavnom i drugi autori. Vrijedno je spomenuti autore, čiji nalazi u nekoliko divergiraju s Coats-ovima i koji su došli do drugih zaključaka o naravi ovog oboljenja. Rado s , koji je mikroskopski istraživao jedan slučaj Coatsove bolesti u ranom stadiju, našao je u stražnjim sloje­vima mrežnice i u subretinalnom prostoru tekućinu, koja je sadržavala mnogo bjelančevine, ali nije mogao ustanoviti nikakvog krvarenja niti upalnih promjena na mrežnici. Na malim, krvnim žilama m režnice usta­novio je na više mjesta hialmizaciju i obliteraciju. On je prem a tome zaključio, da glavnu ulogu kod ovog oboljenja igraju patološke promjene malih žila, koje izazivaju eksudaciju, nekrozu i krvarenje. Međutim on ne pridaje krvarenju toliku važnost kao Coats. Ipak u prilog Coats-ova mišljenja govore slučajevi, kod kojih nijesu osim krvarenja, pronađene nikakove značajnije promjene na krvnim žilama.

Sasvim drugo stanovište 0 . uzroku ove bolesti zauzima L e b e r . On dovodi, to oboljenje u vezu s tuberkulozom. Kraj toga on ističe, da se ne smije shvatiti, da je samo mrežnično tkivo tuberkulozno promijenjeno. P o njemu' se k od ovih slučajeva radi o potpuno latentnoj tuberkulozi, koju je teško doka­zati i zato nije čudo, što većina pacijenata, kod ob ič­nih m etoda pretrage, pokazuje u tom pogledu nega­tivan nalaz. L e b e r misli, da se ovdje radi o im por­tu detritusa tuberkuloznog tkiva, koji sadrži izumrle i jako oslabljene bacile. Ovi posljednji sadrže još toksine, koji mogu prouzročiti nekrozu i upalu. Ovakav detritus dođe iz jedne limfne žlijezde u kr- votok, a pacijent kraj toga ne pokazuje nikakovih znakova tuberkuloze, pa čak ne mora reagirati ni na tuberkulin. Kao dokaz opravdanosti svojega mi­šljenja navodi L e b e r abnormalni sadržaj, kojega često nalazimo u mrežničnim žilama kod ovoga ob o ­ljenja, nadalje promjene na stijenkama krvnih žila i srećemo kod pacijenata u mladim godinama. Ovu u tkivu mrežnice. V eć je spomenu+o, da bolest, s.i-- poiavu tumači L e b e r pom oću fiziološke kongestije tkiva u organizmu, kola postoii za vr'leme razvoja. A k o negdje u organizmu postoii tuberkulozno žari­šte, postaje ono uslijed konges+iie mekanije i lakše dođe do mogućnosti, da se dijelovi tog patološkog tkivu otkinu i dođu u krvotok. Po Leberovu mi­šljenju događa se ovo osobito za vrijeme puberteta.

Žene su relativno pošteđene od ove bolesti i tu p o ­javu tumači L e b e r opet pom oću kongestije za vri­jeme razvoja, koja je kod njih, kako on misli, više koncentrirana na genitalnu regiju i prema tome od manjeg utjecaja na eventualna tuberkulozna žarišta. U prilog tuberkuloznoj etiologiji govore slučajevi, kod kojih je nastupilo poboljšanje za vrijeme anti- tuberkuloznog liječenja. S a n d e r - L a r s e n na­vodi 1 teški slučaj, koji je bio liječen Ponndorfovom vakcinom, sanocrysinom i rentgenovim zrakama, te se vid znatno poboljšao. Isti pacijent je b io prije lije­čen bez uspjeha s Tebeprotinom. Fuimura je kod jedne 14 godišnje djevojke također postigao znatan uspjeh injekcijama tuberkulina. Vrlo je interesantan slučaj, kojega spominje J u n i u s . Devet godina nakon ozljede na iednom oku dobio je njegov paci­jent subretinalni eksudat na drugom oiku. A utor do­vodi ovaj slučaj u vezu sa simoatičnom oftalmiiom i vidi ovdie jedan dokaz za tuberkuloznu etiologiju ekisudativne retinitide (Coats).

U novije vrijeme iznio je O rz a l ez i svoje mi­šljenje o patogenezi Coatsove bolesti. To se mišljenje potpuno razlikuje od svih prije spomenutih shvaća­nja, te je ova oprečnost najbolji dokaz za to, kako još premalo poznajem o samu bolest. Na temelju svojih opažanja došao je O r z a l e z i do zaključka, da se kod ove Bolesti radi o primitivnoj afekciji pigmentnog epitela. Pod utjecajem raznolikih po­dražaja, čija nam narav nije poznata i koji dolaze preko žilničnih krvnih žila* pojavljuje se sa strane pigmentnog epitela sekretomd proces zajedno s pro- liferativnim i degenerativnim pojavama. Kao poslje­dica toga stvara se između oba dijela mrežnice amor­fna supstacija, vjeroiatno koloidalne naravi, kojoj se obično pridružuju elementi proliferirani sa strane pigmentnog epitela. Ovdje se mogu naći i crvena krvna tjelešca, koja ali ne potječu iz krvnih žila mrežnice, nego dolaze per diapedesin iz žila žilnice, koia je hiperemična i čije su žile proširene. Ova subre+inalna tekućina ne biva resorbirana, nego se raspada. Spomenuta tekućina može biti zastupana u tolikoj mjeri, da već samim mehaničkim podra­žajem na nutarnji dio mrežnice izazivlje nekrozu, upalne i degenerativne promjene, te neoforma+ivne procese na krvnim žilama. Sve to ima za posljedicu reaktivnu proliferaciju glije i obrazgotinjenie. Po Orzalezijevu mišljenju u tom procesu stradaju i krvni sudovi mrežnice, čime se proces još više p o ­goršava. Bolest bi trebalo prema njegovu mišljenju nazvati retinitis prolifero-degenerativa vanjskog di­jela mrežnice. Nakon svega navedenog postaje vje- rovatno, da se kod ove bolesti ne radi o istovjetnoj patogenezi i o jedinstvenoj etiologiji. Slučaj J a s u - t a k e govori tome u prilog. On je opisao slučaj 14 godišnjeg dječaka, koji je bolovao na desnom oku od pigmentozne retinitide, dok je na lijevom oku oslijepio nakon jedne febrilne bolesti. Na tom oku radilo se je o eksudativnoj retinitidi (Coats). A utor je tom prilikom iznio mišljenje, da je retinalni eksu­dat jedan simptom, koji m ože biti izazvan raznim uzrocima.

Kod našeg pacijenta utvrđen je lues i diabetes. Osim toga reagirao je na tbc. A O vakcinu pozitivno. Interesantno je, da je već bolovao od luesa i diabe­tesa, kad je osjetio smetnje na očima. Ovi momenti nas upućuju na to, da u našem slučaju tražimo uzrok između ove tri bolesti.

182

Neka mi bude dozvoljeno na koncu, da se za­hvalim mojem uvaženom šefu g. prof. dr.* A . Botte- riju', koji mi je svojim znanjem i iskustvom mnogo pomogao.

Literatura

1.) B erg: Beitrag zur Kenntnis der Retinitis exudativa. Gr. Arch. Bd. 78. 1919. 2.) Coats: U eber Retinitis exudativa. Gr. Arch. Bd. 81. 1912. 3.) Čavka: Beitrag zu den exudativen Netzhautenkran- kungen. K l. M bit. f. Aug. Bd. 81. 1928. 4.) D oeschaete Ten: Ueber Retinitis exudativa externa. K lin. Mbit. f. Aug. Bd. 79. 1927. 5.) Harns: D rei F älle von Pseudotum or des Auges m it Beiträgen seltener Befunde m yopischer V eränderung und zur Frage der Retinitis exudativa Coats. K lin. M bit. Aug. Bd. 65. 1920. 6.) H ip­pel: A natom ische Befunde bei einem F a lle Retinitis exudativa Coats. Gr. A rçh : Bd. 86. 1923. 7.) Em anuel: A natom ische Befunde bei einem Falle von Angiom atosis der Retina. Gr. A rch : Bd. 90. 1925. 8.) Ergellet: Angiom atosis retinae. Klin. Mbit. Aug. Bd. 59. 1920. 9.) L eber: Retinitis exudativa externa Coats. Retinitis et Chorioretinitis serofibriinosa degeneranz. Gr. Saem isch Hand­

buch d. g. Aug. VII. A. II. T. 1267. 10.) L eber: U eber eine durch V orkom m en m ultipler M iliaraneurysm en characterisierte Form von Retinadegeneration. Gr. A rch. Bd. 8. 1912. 11.) M eller: Ueber das W esen der sog. H ippelschen Netzhauterkrankung. Gr. Arch. Bd. 85. 1913. 12.) Orzalezi: Retinitis prolxfero-degenerativa des äusseren Blattes. Zentrblt. f. d. g. Ophth. Bd. 32. 1935. 13.) R a­des: U eber die Veränderungen im Frühstadium d er Retinitis exudativa externa. Gr. Aroh. Bd. 105. 1921. 14.) Sch ieck : Pe­riphlebitis retinae tuberculosa. Juvenile N etzhaut- und Glass- körperblutuinig. Kurz. Handb. d. Ophth. Schdeck Brüokner Bd.V. 1930. D ie A ngioiden Netzhautstreifen. Kurz. Handb. f. Ophth. Sch ieck -B rückner Bd. V. 1930. Retinitis circinata. Kurz. Handb. f. Ophth. Sch ieck B rückner Bd. V. 1930. Retinitis exudativa externa. Kurz. Handb. f. Ophth. Schieck B rückner Bd. V. 1930. Die Isolierten spontanen Erkrankungen der Makula. Kurz. Handb. f. Ophth. Sch ieck -B rückner Bd. V. 1930. Die A ngiom a­tosis retinae (v. H ippelsche Erkrankung). Kurz. Handb. f. Ophth. Sch ieck-B rückner Bd. V. 1930. Das Pseudogliom . Kurz. Handb. f. Ophth. Schieak-B rüekner Bd. V. 1930. 15.) W ölfflin : Beitragzur pathologischen Anatom ie der Retinitis exudativa externa. Gr. Arch. Bd. 117. 1926.

Iz sveuč. očne klinike u Zagrebu. Predstojnik prof. dr. A . Botteri.

Prilog s im ptom atol ogij i i e t io log i j i retinitis exudativae externae (Coats).

Dr. Zvonimir Pa v i š i ć , klinički asistent.

Jedna od glavnih karakteristika Coatsove b o ­lesti jest masivna eksudacija na stražnjoj ploštini re­tine i u subretinalnom prostoru. Etiološka geneza te bolesti još uvijek nije tačno poznata, jer stvaranje ovakovih masivnih subretinalnih eksudata nastupa također i kod drugih oboljenja mrežnice. C o a t s je smatrao krvarenja uzrokom masivne eksudacije u vanjskom sloju mrežnice, dok L e b e r drži, da je primaran duboki upalni i nekrotizirajući proces vanj­skih slojeva mrežnice sa serofibrinoznom eksudaci- jom uslijed nespecifičnog djelovanja vjerojatno tu­berkuloznih toksina, koji dolaze u mrežnicu krvnim putem u kongestivnoj periodi puberteta, a krvarenja su sekundarne prirode. Eksudat u prvome redu p o ­tječe iz mrežnice, a iz žilnice tek onda, kada i ona bude zahvaćena uznapredovalim procesom . Iz pig- metnoga epitela stvaraju se fiksne i slobodne masne stanice, koje u subretinalnoj tekućini prelaze u mas­ni detritus s kristalima holesterina i štapićima fusci- na. Hemosiderin, koji se razvija uslijed krvarenja prema Leberu sekundarnog je karaktera. Cjelokupni pak proces imade konačnu tendenciju začahurenja i obrazgotinjenja bujanjem vezivnog i glioznog tkiva mrežnice. R. C o r d s smiješta Coatsovu bolest za­jedno s tuberkuloznom periflebitidom u grupu juve- nilnih angiopatia retine zbog česte kliničke sličnosti procesa. K od »periflebitis retinae tuberculosa« raz­vijaju se također često masivni subretinalni, prolife- rativni eksudati s novotvorenim anastomozama krvnih žila i bjelkastim popratnim ovojnicam a vena, tako da je više puta teško razgraničiti oba oboljenja. Često se i tumorozne formacije eksudativ­ne upale mrežnice, koje nastaju uslijed toksičnog djelovanja bacila, teško mogu odijeliti od Coatsove retinitide (E. V e i t e r, J. B l u m). U tom slučaju je vrlo važan pozitivni ispad tuberkulinske probe, koji govori u prilog tuberkuloznog procesa, a protiv izrazitog Coatsovog oboljenja. O r z a l e s i govori o primitivnoj afekciji pigmentnog epitela nepoznatom noksom krvnim putem, koja bi imala dovesti do pro- liferativnoga degenerativnoga procesa vanjskog di­jela mrežnice i neoformativnih promjena krvnih ži­

la bez ikakovih znakova specifične upale. Ko y a- n a g i drži, da toksično oštećenje pigmentnog epitela nastupa putem krvnih žila žilnice, a sama se sub- retinalna tekućina izlučuje sekrecijom istoga toga pigmentnog epitela.

U nekrotičnom se području na krvnim žilama često cirkularno odljušti endotel, stijenka se izboči i rascjepka u lamele, između kojih prodre krv. V je­rojatno se tu radi o početnim discendirajućim aneu- rizmama ( L e b e r ) . Milijarne aneurizme nastaju raz- mekšanjem stijenke krvne žile uslijed djelovanja ne- krotičnog eksudata. Rad o s pak, koji je patološko anatomski ispitao svježi slučaj Coatsove retinitide, nalazi, da baš primarni proces leži u hialinizaciji sti­jenke i obliteraciji malenih krvnih žila mrežnice, a tek sekundarno nakon toga stvara se eksudat, ne­kroza tkiva i krvarenje.

U uzročnu vezu s promjenama krvnih žila do­vode Coatsovo oboljenje naročito J u n i u s i M y - l iu s, koji smatraju milijarne aneurizme primarnom hereditarnom anomalijom, osobito J u n i u s drži, da samo na kongenitalnoj bazi porem ećenja .''izgradnje krvnih žila može nastupiti proces Coatsove he­moragične eksudativne klasične retinitide. Ove z a ­ključke on stvara s osobitim obzirom na generalizi­ranu angiomatozu (J. M a d d e n ) , koja dolazi u tri forme. 1) kao primarna hemoragična forma, 2) kao sekundarne teleangiektazije i 3) u formi nevusa. S time u vezi N a t a n s o n je često našao kod Coat­sove bolesti jako krvarenje iz nosa. M o t o m u r a također drži, da se radi o prirođenoj anomaliji u sti- jenci krvnih žila u smislu defekata elastičnih elem e­nata. J u n i u s ipak ističe i pored hereditarnih pro­mjena krvnih žila vjerojatnost oštećenja kapilara i malih vena, pa postepeno sve većih žila mrežnice nekom infekciozno-toksičnom noksom, koja može da bude tuberkulozne prirode. Č a v k a u svome slučaju publiciranom iz naše klinike također ističe v jero­jatnost da se bolest razvila uslijed promjena tuber­kulozne geneze na retinalnim krvnim žilama.

Patološko anatomski nalazi na krvnim žilama dovode ovu bolest u bliži dodir s v. H ippelovom an-

183

giomatozom retine, gdje uslijed embrionalnog pore- mećenja razvoja mesodermalnog tkiva, blastomatoz- no bujaju kapilarne krvne žile, endotel krvnih žila i glija. Zbog toga se razvijaju u centralnom nervnom sistemu i mrežnici multipli tumori krvnih žila s kon­sekutivnim proširenjem vena, cistoidnom degenera­cijom, jakom subretinalnom eksudacijom i ablacijom retine. Z i n s s e r je našao kod angiomatoze retine stvaranje jakih zavoja i malenih aneurizama na kož­nim kapilarama, dok su kod Coatsove bolesti ove promjene bile mnogo slabije izražene.

U našem se slučaju radi o 15 god išn joj d jevo jc i, seljak in ji St. R., k oja je liječena na klinici od 18. I. do 28. I. 1937, Na jednom je oku postojala retinitis exudativa externa Coats s ablacijom retine, dok je na drugom oku ustanovljeno periferno plitko od ljep ljen je m režnice s inkom pletnom pukotinom m rež­nice.

A n a m n e z a : O biteljska anamneza b. o. D ječjih bolesti se ne sjeća. M enses nastupile prije 3 m jeseca. Od unatrag 4 m jeseca opazila je , da naglo opada v id na lijev om oku, dok na desno oko dobro ‘vidi. Ne s jeća se, da bi se udarila u oko. Oči je n e bole i n ikad nisu b ile crvene.

S t a t u s p r a e s e n s : Srednje visoka, dobro građena, ja ­kog' kostura i m uskulature. Na koži lica jedan sitni hem angio- matozni naevus.

D e s n o o k o : Adneksa b. o. P redn ji d ije lov i oka b. o. Optičkj m ed iji prozirni. Fundus: oko papile posto ji skleralni i pigmentni prsten, s tem poralnog ruba pap ile izlaze d v ije c ilio - retinalne arterije. G orn ja tem poralna vena u p er iferiji izvan ekvatora -postaje jak o vijugava bez refleksa, te se sakriva uz periferni rub ovalne inkom pletne pukotine m režnice cistoidne naravi i pokrivena je n jim e poput pc.klopčića. K roz prozračnu mem branu, k o ja prekriva ovu cistoiđnu form aciju , prosijavaju dv ije horioidej-ne krvne žile, k o je se paralaktički pom iču spram nešto pigm entiranoga ruba ove inkom pletne pukotine. Periferno od toga m jesta m režnica je sivo narančaste b o je i plitko odig- nuta. Inkom pletna pukotina se proteže izm eđu m eridijana 130° do 150° (Tabo) pod kutom 60"—70°, a veličine je V A pap. pro­m jera (slika br. 1). Tonus po Schiötzu 7.5/7.5 — 21.5 m m Hg. Visus o. d. : 6/6 s. corr. Astigm atizam po Javalu os 80° 1.5 D. Vidno p o lje za crvenu, b ije lu i plavu b o ju norm alno. Central­nih skatom a nema.

L i j e v o o k o : Adneksa b. o. Prednji d ije lov i oka b. o. Z jenica reagira vrlo tromo. Leća b. o. U staklovini nešto flo ti- raj.ućih finih mutnina.

Fundus (eii-ka br. 2 i 3): Očna pozadina u cijelosti je pa ­tološki prom ijen jena, tako da sam o još u periferiji nazalnog gorn jeg kvadranta posto ji uska zona norm alnog izgleda tabu- lirancg fundusa. C ije li nazalni don ji kvadrant izm eđu m eridi­jana 160° i 285° (Tabd) zauzet je velik im od ljep ljen jem m rež­nice, k o je prom inira sve do u b lizinu stražnje ploštine leće,

flotira ' i 's i v o je zelenkaste boje. U gorn jem predjelu -postoje dva široka, nešto niža nabora, dok je don ji d io od ljep ljen ja izbočen u ob liku polukugle i prekriva predio papile, koja se ne vidi. Na -površini ođ ljep ljene m režnice razgranju ju se v i­jugave retinalne tamne žile bez refleksa i poniru u dubinu prem a pred jelu papile. U slojevim a ispod krvnih žila odcijep­ljena m režnica fin o je točkasto tingira-na poput ugrušanog mlije-, ka. Iz potoritog pred jela papile izlaze prem a gorn jo j, don jo j i tem - poralnoj strani kom plicirani pleteži proširenih krvnih žila i obliku vi-tica i zm ijolikog klupka. Ž ile m eđusobno anasto-

m pziraju m noštvom novostvoren ih -većih i m anjih ogranaka u obliku mreže. Na anastomozam a a i na kra ju ogranaka krvnih žila posto je aneurizm atična proširenja s točkastim krvarenjim a. A rterije se od vena ne m ogu razlikovati, osim u gorn jem dijelu m režnice, k o ji n ije izbočen više od 2 D, a zauzet je od bjelkaste plosnate form acije u obliku zem ljopisne karte, gd je je došlo d o taloženja masnih substanca i eksudacije u van jske d ije love m režnice, sa degeneracijom sp ecifičn og m režničkog tkiva. Tek periferno od te eksudativne degenerativne ploštine jav lja se još ostatak norm alnog tkiva m režnice s v id ljivom strukturom krvnih žila žilnice. Tu su tek krvne žile m režnice norm alnog kalibra i -izgleda. Parapapilarno prem a dolje neposredno uz -odlijepljenu m režnicu izd iže se velik i konvolut proširenih ana- stomozirajiućih krvn ih žila preko jed ne sivo-zelenikaste grom ade .subretinalnog eksuđata, k oja prom inira oko 6 D. Prem a tem ­poralno i -đlolje postoje jo š otoci m anje prom ijen jen e m režnice, à na periferiji don jeg tem poralnog kvadranta izdižu se opet sivo-zelenkaste tum orozne valovite eksudativne m ase d o visine od 10 D, preko ko jih prelaze gore opisane krvne žile. U gor­n jem tem poralnom kvadrantu strši eksudat oko 5 D poput gruda snijega. K rvn e žile s-u nejednakog kalibra, u vijen e d jelom ice u bjelkaste popratne -ovojnice, te prelaze preko aksuđativnih masa ili su m jestim ice u n jih uronjene. U tem poralnom gornjem p red jelu n a jb ro jn ije su .zastupana točkasta i aneurizm atička krvaren ja krvnih žila.

Tonus po Schiötzu 7.5/7 — 23 mm Hg.Strabismus divergens conc. o. sin. za blizu 8", za daljinu 15",Visus o. s.: O sjet svijetla na 5 m, p ro jek cija neuredna.

Astigmatizam po Javalu os 110° 2.5 D. B oje ne raspoznaje, samo m ali problem atični ostatak vidnoga p olja širok 10— 40°, k o ji se dade ustanoviti velik im značkama od 1600 m m 2.

U rin: b. o. S eroreakcije u krvi negativne. Rentgenski na­laz pluća: hilusna šara pojačana. K lin ičk i lagana bronhitida C or b. o. R. R. 110 m m Hg. N eurološki nalaz uredan. H em ato­loški nalaz: E = 4,620.000, H aem oglobin 86%, Indeks b o je 0.9, U eukociti 5.600, D iferencija lna slika: Eosin. 3%', Segm entirani 58%, lim fociti 30—31%, m onociti 7—9% . V rijem e krvarenja i zgrušavanja krvi n ije produženo.

A. O. X. 1 cm m 1. reakcija slabo pozitivna, 2. reakcija ne­gativna.

Ovaj slučaj ponajprije je ‘interesantan stoga, što na lijevome oku postoji Coatsova bolest s odljeplje- njem mrežnice, dok na desnome oku, gdje je vid nor­malan, postoji plitko idiopatsko odljepljenje mrež­nice u periferiji s inkompletnom pukotinom mrežni­ce cistoidne naravi. Odljepljenje mrežnice kod Coat­sove bolesti dolazi uslijed sekrecije subretinalne sero- librinozne tekućine, koja potječe u prvome redu iz same mrežnice, jer u cistoidnim prostorima degene­rirane mrežnice i u subretinalnom prostoru nalazi se slična bjelančevinasta masa ( L e b e r ) . Tek u kas­nijim stadijima sudjeluje i žilnica kod produkcije sub- retinalnog eksudata, koji je tada bogatiji na bje­lančevinama, na masnom i pigmentnom detritusu.

Inkompletna ovalna pukotina retine u tempo- ralnom gornjem kvadrantu perifernog plitkog odljep- ljenja mrežnice desnoga oka prekrivena je pelucid- nom membranom kao u formi prozirne ciste s demar- kiranim rubovima, koji djelomice pokrivaju gornju temporalnu venu. Cistoidna formacija je vjerojatno kongenitalnog podrijetla, te je potpuno prozirna, tako da prosijavaju dvije horioidealne krvne žile. G o n i n navodi, da ciste mogu biti predstadij rupture mrež­nice, a isto tako i L e b e r , W e v e smatra, da ciste dovode do opsežnijeg odljepljenja mrežnice samo onda, ako rastu ili mrežnica naprsne. No može da naprsne i samo jedna stijenka ciste, dok druga ostane čitava, tako da odljepljenje mrežnice ne progrediira. W e v e drži, da su ciste retine često ne samo po­sljedica udarca ili retinalnog krvarenja, nego i pore­mećenja razvoja mrežnice. V o g t smatra temporalni predio mrežnice kao predilekciono mjesto za stva­ranje cistoidne degeneracije starijih i za razvoj cista mlađih individua uslijed slabije ishrane mrežnice zbog najveće udaljenosti od centralnih ogranaka arterija retine. Patološko su anatomski N a u m o f f i G i n s ­b e r g našli kod mrtvorođenčadi i kod anomalija razvoja umrlog novorođenčeta cistoidnu degenera­ciju mrežnice zbog zastoja limfe.

Znakova za v. H ippelovo oboljenje u našem slu­čaju nije se moglo ustanoviti ni na jednom oku. Ta­kođer se nije mogla ustanoviti pukotina na odljep- Ijenoj mrežnici 1. o., gdje je bila razvijena potpuna slika Coatsove eksudativne retinitide. Osim lokal­noga nalaza na oku, koji je tipičan, interesantan je u našem slučaju nalaz diferencijalne krvne slike. Broj se leukocita nalazi na donjoj granici normale (5.800). Osim toga postoji relativna limfocitoza (30% ) i mo- nocitoza (9% ) uz naznačeni mali broj neutrofilnih leukocita (58%).

Iz opće je hematologije poznato, da pom oću k rv ­ne slike možemo lakše razlikovati infekciozne od ne- infekcioznih procesa. Aktivni infekciozni proces utječe na broj krvnih stanica i mijenja brojčani omjer pojedinih vrsta stanica. Jedino u onom slučaju, kada je upaljeno ognjište začahureno, m ože biti krvna sli­ka skoro normalna. Lim focitoza kraj normalnog ili subnormalnog broja leukocita u krvi dolazi ne samo

kod endokrinih smetnja štitnjače, pernicioznih ane­mija, protozoičnih bolesti i gastričnih ahiličnih smet­nja, nego naročito kod nekomplicirane benigne for­me tuberkuloze i sifilisa (I. H. B o t t e r i-Nov a k ) M onocitoza se također nalazi u toku slabo virulent­nih dugotrajnih infekcioznih bolesti.

Kako u našem slučaju možemo da isključimo endokrine, gastrične, anemične i protozoične smet­nje, a također i sifilis, to nam preostaje još jedino latentna tuberkuloza kao infekciozni agens, koji bi utjecao na promjenu diferencijalne krvne slike našeg slučaja u smislu relativne lim focitoze uz naznačeni subnormalni broj leukocita.

U jednom slučaju obostranog Coatsovog obolje­nja, koji je obradio S o k o l i ć s naše klinike, posto­jala je također limfocitoza (36%) uz normalan broj leukocita i donju granicu neutrofilnih leukocita (58%), ali je bolesnik također imao tabes dorsalis i diabetes, pa su i ove bolesti doprinijele svoj dio u razvoju krvne slike toga slučaja;

Svakako nalaz relativne lim focitoze u oba slu­čaja te m onocitoze u našem slučaju govore za to, da se i kod Coatsove bolesti radi o kroničnom infek- cioznom procesu. U prilog infekcioznog agensa go­vore i patološko-anatom ski nalazi leukocitarne infil­tracije u stijenci vena i perivaskularnih limfnih pro­storija, te limfocitarne infiltracije arterija, koje su opisali C o a t s i L e b e r na svojim patološkim pre­paratima.

R y c r o f t je u jednom slučaju juvenilne eksu­dativne retinitide makularnog predjela u početnom stadiju našao normalnu krvnu sliku uz negativan W aR. i Mantoux. Budući da ova bolest zasijeca u granično područje disciformnih degeneracija maculae luteae, kako su ih opisali K u h n t i J u n i u s , to nam pogotovo diferencijalna krvna slika u smislu relativ­ne lim focitoze i eventualne m onocitoze, ako se p o ­kaže i kod daljih opažanja drugih slučajeva Coatso­vog oboljenja kao stalan simptom, m ože da posluži u razgraničenju ove bolesti spram čisto degenerativ­nih procesa mrežnice, koji svojim promjenama kat­kada potsjećaju na Coatsovu bolest. Kako još uvijek nije poznata jedinstvena etiologija i patogeneza eksu­dativne vanjske retinitide p o Coats.u, to će svakako i proučavanje diferencijalne krvne slike donijeti svoj udio k razbistrenju infekciozno-toksične nokse, koja dovodi do karakterističnog eksudata vanjskih sloje­va mrežnice na bazi hereditarno manje vrijednog sistema krvnih žila retine, koje su sklone stvaranju milijarnih ameurizama i mrežolikih novostvorenih anastomoza, pa s time izazi vaju i krvarenja u vanj­ske sloieve retine s konsekutivnim promjenama masne degeneracije.

Najtoplije se zahvaljujem mom vrlo uvaženom šefu g. prof. Dr. A . Botteriju na odstupljenom slučaju za publikaciju.

Literatura

1) A xen fe ld : Gr. Arcli. Bd. SO—452, 2) A rruga: Die Netz­hautablösung 1936. — 3) B otteri-N ovafc H em atologija 1935. —4) Brand: Gr. Arch . Bd. 106.— 127. — 5) Coats: Gr. A rch. Bd 81.—275. — 6) C oppez-D anis: Arch. d. Ophth. 43.— 461. — 7) Cavka: KI. Mbl. f. Ang. Bd. 87.—33. — 8) D oeschatte: KI. Mbl. f. Aug. Bd. 73.—505. — 9) Ergelet: K l. Mbl. f. Aug. Bd. 59.—413.— 10) G ourfein -W eit: Kl. Mbl. f. Aug. Bd. 65.— 105. — 11) Heine: Zeitschr. f. Aug. Bd. 31.— 1. — 12) Heine: K l. M bl. f. Aug. Bd. 76.—875. — 13) v. H ippel: Gr. Arch . Bd. 95.— 173. — 14) Junius- Kuhnt: Die Scheibenförm ige Entartung der Netzhautm itte 1926.— 15) Junius: K l. M bl. f. Aug. Bd. 92.—748., A rch. f. Augenheil­kunde Bd. 106.—475. — 16) K oyanagi: Gr. Arch. Bd. 133.— 173.— 17) L eber: Die K rankheiten d er Netzhaut (G raefe-Saem isch :

Handb. d. ges. Augenheilkunde). — 18) Lindau: Acta O phthalm o- logica 4.— 193. — 19) M otam ura: Zentralbl. f. Oph. X X V III.—248. — 20) M urrakam i: Gr. Arch . Bd. 53.— 439. — 21) M ylius: Kl. M bl. f. Aug. Bd. 95.—257. — 22) Natanson: Arch . f. Oftalm. 8.— 719. — 23) Orzalësi: B oll. Ocul 13.—833. — 24) Rados: Gr. Arch. Bd. 105.—973. — 25) Röhne: Gr. Arch, Bd. 95 .-97. — 26) R ycroft:

Zentralblatt f. Aug. X X X I. 1924. — 27) S ch ieck-B rückner: Kurz. Handb. d. Augenheilkunde. — 28) Sokolić: izaći će in extenso. — 29) V elter: Arch . d. Ophth. 43.—461. — 30) V ogt: D ie opera­tive Therapie und Pathogenese der Netzhautoblösung 1936. — 31) W eve: Arch . f. Augenheilk. Bd. 109.—49. — 32) Zinsser: Gr. Arch. Bd. 121.—686.

T E R A P E U T S K E B I L J E Š K E

(Banovinska Bolnica Čakovec. Ravnatelj Dr. A. Blašić.)

Sl uča j tbc. l u p o s a cut is i z l i j e č e n R u b r o p h e n o m .Dr. M. B r o d n j a k , asistent.

1937 godine uvela je domaća tvornica Kaštel novi kem ote- rapeutikum za lije čen je ekstrapulm onalnih tuberkuloznih obo­ljenja.

Preparat je dz reda organskih , boja , p od im enom R ubro- phen.

Rubrophen, pronađen i uveden u terapiju p o doe. Dr. Say- leru, organska je kristalizirana boja , tam no crvenog izgleda, koja je kem ički trim etoxy dioxy-oxotritan . R ubrophen je dat u prom et u obliku dražeja sa 0,15 d jelotvorne tvari, zatim u ampulam a kao prašak, k o ji sadržava 0,30 R rubrophena u form i spoja natrijskcg bisulfita sa b o jom te kao 5% mast. O dgova­rajući raznim oblicim a aplicira se Rrubro-phen peroralno, paren- teralno i lokalno.

Toksicitet Rubrophena je prem a opisu pridodanom uzorku tako m alen, da kod terapeutičko;g doziranja uopće ne dolazi u obzir. K ako se 80% parenteralno i per os uzetog Rulbrophena u roku 24 sata izluču je sa m okraćom iz organizm a, ne postoji bojazan kum ulacije. Usprkos toga što u laboratorijsk im poku ­sima Rubrophen ne d je lu je direktno baktericidno na K ochove bacile, k lin ičk i su pokusi dali v r lo lijep e usp jehe kod raznih form a ekstrapulm onalne tuberkuloze u razm jerno kratko v r i­jem e.

Uzevši u obzir ova od drugih stečena iskustva kod liječen ja raznih tuberkuloznih a fekcija aplicirali smo priposlani nam pre­parat kod jedne bolesnice, k o ja je iveć dugo bolovala od tuber­culosis luposa cutis. Rezultat lije čen ja se vid i iz niže opisane h istorije bolovan ja te pacijentice.

A na U., 46 g. stara, uđata, p o ljod jelka , rod jena u Lici, sada nastanjena u Medj.imurju.

B olest postoji već više od 10 godina i zahvatila je sve ekstrem itete. 1935. godine amputirana jo j je lijeva don ja noga zbog destruktivnog fungusa stopala i gležnja. P r ije dolaska u bolnicu bolesnica 4 m jeseca n ije m ogla hodati, a m jesec dana imala je tako velike boli, da n ije m ogla ni jesti ni spavati, te je jak o oslabila. D estrukcija stopala i gležnja bila je tako velika (v. sliku 1) da se na konzervativno lije čen je uopće n ije m oglo pom isliti. A m putacija je izvedena Had koljenom , gdje se

SI. 1. K cd prim itka u boln icu 1935 g.

je našlo još nešto zdrave kože, tako da se je m oglo računati na zacje ljen je . P oslije operacije se bolesnica oporavila, n o tokom zadnje 2 godine su kožne prom jene zauzim ale sve veće dim en­zije, te su se usprkos centralnog zarašćivanja periferno širile u takvoj m jeri, d a je bila prisiljena p on ovn o potražiti bolničku pomoć.

Z iv i u sređenim prilikam a, rodila je d v o je zdrave d jece. U ob ite lji nem a n ikakvog tuberkuloznog oboljen ja .

Status praes, kod prim itka 29. I. 1938. SI. 2.

Visoka, sredn je uhranjena žena, b lijed e kože i v id ljiv ih sluznica. Na koži desne podlaktice volarno i na laktu, na lijevo j nadlaktici m edijalno, na desnoj nadkoljen ici od ing. luka prema unutra do glutealne brazde u širini od 15 cm. te na bataljku am putiranog lijev og bedra nalaze se, zauzim ajući cijelu vanjsku stranu n ađkoljen ice i glutealni predjel, circinarne, ulcer-o-zne, m jestim ice krastom pokrite, u sredini a fekcije brazgotinasto

SI. 2. K od prim itka u bolnicu 1938. god. 29. I.

za liječene prom jene m odričasto crvene bo je u ve lič in i 50 dinara do muške ruke, k o je n igd je ne sižu dulblje od subcutisa. Na lijevom se bedru vidls tamno crvene' bu jno h ipertrofične gra­nulacije, k o je lagano krvare i nem aju tendence zarašćivanja, nego še radija lno šire prem a periferiji. Na rubovim a se nalaze crvene i žućkaste-, m ekane kvržice, m jestim ice izdignute iz razine kože, m jestim ice u razini iste. Uz to im ade nekoliko većih i m anjih fistula k o je secern iraju zaudarajući gnoj. Na desnojstrani vrata i ispod lijeve, k lju čn e kosti vide se 2 ožiljka većzaraslih starih fistula. Pulm o, cor, abđ. i gen. nalaz b. c. T. 37, B. 84.

U rin: sv ije tlo žute bo je , mutan, na grijan je se razbistri, kisele reakcije spec. tež. 1022. A lb. 0 Pus. 0 Sach. 0 U sedi­m entu am orfni urati i u gljikok iselj kreč.

S ed im en ta cija 'po W estergreenu 0-84-120-180 mm.Radi vrlo m ale k oličin e priposlanog uzorka ne provede se

lije čen je strogo prem a prepisanoj šemi, to jest dnevna lokalna aplikacija m asti i svakog drugog dana in jek cije , te peroralno tablete, nego se 3 x n ed je ljno aplicira mast i svaki drugi dan daje 0,30 Rubrophena venozno.

Od 29. I. — 15.11. 1938. dobije pacijentica ukupno -10 ven. in jekcija 0,30 Rubrophena i 3 X n ed je ljn o mast. Od lokalnih reakcija zapažena je jača sekrecija fistula i ja če crven ilo gra­nulacija, a od općih reakcija pov išen je tem perature nakon in jek ­cije; ponajv iše 37.5° C. K od lokalne ap likacije masti bolesnica se žali na žaren je u ranama, no 2 sata nakon p revo ja više nem a nikakvih tegoba. Nakon sedm e in jek cije pacijentica osta je i na dane in jekcija afebrilna, te fistule m an je secerniraju .

Od. 15. II. — 15. III. 1938. A febrilna , površne egzulceracije počin ju epitelizirati, bolest ne napreduje n igdje. G ranulacije

186

postaju sv ijetle i b lijede, ne krvare više, h ipertrofija se sma­n juje. Sedim entacija 0-96-116-127 mm. L iječi se sam o lokalnom aplikacijom masti.

16.-31. III. A febrilna. O sjeća se v rlo dobro. Opisane prom jene gornjih extrem iteta su skoro zacijeljene, h ipertrofične partije lijevog bedra su znatno sm anjene, b lijeđoružičaste su b o je , kod prevoja uopće ne krvare više. Seđ: 0-90-100-120 mm. L iječ i se samo R. mašću.

SI. 3., 15. III. 1938.

1.—30. IV, A febrilna. Na gorn jim okrajninam a još po koji ne epitelizirani otočić. Na desnom bedru otvorene rane nema, svuda svježe brazgotine svijetloružičasfe b o je , ogran ičene površnim defektim a epitela pokritim krastom . H ipertrofičnog tkiva na bataljku lijev e nadkoljen ice nestalo i ovd je počim a epitelizacija. Fistule m anje secerniraju , a neke su potpuno zarasle.

Sekret ne zaudara više. 1.—31. V. P oboljšan je dalje napre­duje, egzu lceracije su sve apitelizirane, osim 3 mala površna defekta epitela na 1. bedru gdije su se nalazile fistule. A fe ­brilna. D obila 3 x n ed je ljn o R. mast.

1.—4. VI. Sve je zaraslo, u lceracija nema. Svuda na m jestu rana nalazi se svježi snažan epitel. A febrilna.

Sedim entacija 0-74-97-111 mm,4. VI. otpuštena klin ičk i zdrava v. si. 4.K ako kod bolesnice osim Rubrophena. nism o upotrebili

n ikakvu drugu — ni fizikalnu, ni m edikam entoznu — terapiju, m ožem o uspjeh pripisati isk lju čivo Rubrophenu. M akar se sedi­m entacija E. skoro n ije ništa popravila, m ožem o prema k lin ičkoj

R e fe

InternaD oc. Jaroslav T e i s i n g e r : Bolesti uslijed liječničkoga

zvanja. (Cas. lék. česk., br. 7. 1938).

L iječn ičk o je zvan je karakterizirano zahtjevom poveća ­noga rada uprkos um oru. O vo je važan faktor kod razvoja b o ­lesti uslijed liječn ičkoga zvanja. Ove bolesti m ožem o uvrstiti u više skupina.

1) Nema valjda i n f e k c i o z n e b o l e s t i , od k o je ne bi m ogao da oboli ili čak da um re liječn ik kod izvršivanja svoga zvanja, ali je broj ovih ob o ljen ja kod liječnika relativno m anji nego li kod bolničkoga personala. U literaturi je saop­ćeno svega (do 1923. god.) 669 slučajeva ekstragenitalnoga 1 u e- s a kod liječnika. Od ovoga b ro ja otpada 51% na prste, ruke i oči. U glavnom e stradaju ginekolozi, akušeri i kirurzi. Od ovih slučajeva ekstragenitalnoga šankra otpada na liječn ike 3.3%, ali u istinu će ovaj b ro j biti znatno veći, je r m nogi li ­ječn ici taje svo je oboljen je . Veliki b ro j ovako profesionalno in ficiranih oboli i um ire od m etaluetičkih bolesti. K od t u b e r -

slici pacijenticu sm atrati izliječenom . D jelovan je preparata kod naše pacijentice je tako očigledno, da m ožem o reći, da smo 1935. god :ne imali Rubrophena, bila bi se noga spasila, te bism o m anjim konzervativnim operacijam a uspjeli pacijen ticu potpuno osposobiti za n jen kućni i ratarski rad, dok je ova k o uslijed gubitka noge ipak za 59% oštećena. Za vrijem e 4 m jesečnog liječen ja potrošili sm o 10 in jekcija i 3 tube Rubrophena (à 50 gr.). Pacijenticu sm o držali za vrijem e c ije log liječen ja u bol-

Sl. 4. Nakon iz liječen ja 3. VI. 1938.

nici, da m ožem o dnevno kontrolirati d je lovan je lijek a i reakciju organizm a, n o kako se vidi, reakcije tako m alo porem ećuju organizam , da bi se liječen je , kad se je sa intravenoznom apli­kacijom prestalo, m og lo m irne đluše bez ikakve opasnosti za bolesnicu provesti am bulatom o.

M a da je sam preparat v r lo skup, ipak su izdaci oko lije ­čen ja m nogo m anji, nego što je to slučaj sa dosadanjim raznim fizikalnim i ostalim m edikam entoznim sredstvim a. Poznato je, kako velik i broj žitelja bolu je od raznih a fekcija ekstrapulm o- nalne tuberkuloze, te su u slijed toga isk ljučen i iz privrede, a današnje teške životne prilike nalažu nam, da pokušam o sve, što je m oguće, svaki m odus lije čen ja i sva sredstva, kako bismo te lju de osposobili i postavili u red za život punovrijednih ljudi.

Znam o, da se iz jednog slučaja ne m ože zaključiti apsolutna djelatnost i vrijednost jednog preparata, n o iz v r lo povoljnog d je lovan ja Rubrophena kod našeg tako teškog i zanem arenog slučaja jasno se vidi vrijednost tog novog sredstva, te držimo za poželjno, da se preparat 'dalje iskušava i uvede u dnevnu terapiju.

rati.

k u l o z e n ije profesionalni riziko liječn ik a suviše velik i — m orbiditet i m ortalitet ne razlikuje se m nogo od pripadnika drugih zvanja, pa po nekim statistikama je čak niži — po jednoj češkoj statistici um re od tbc 6.2% liječn ik a naprama 21.6% činovnika! K od navedenih sm rtnih slučajeva liječnika od tbc im a sigurno izv jestan bro j, gd je je profesionalna etio­logija dvojbena. O posve profesionalnom ob o ljen ju radi se m e­đutim kod in fek cije patoloških anatoma kožnom tuberkulozom . B roj liječn ika k o ji ob o le uslijed svoga zvanja od t r b u š n o g a t i f u s a , e r i z i p e l a , d i f t e r i j e , šk r l et a , mo r b il a, a n t r a k s a itd. n ije statistički određen. A li su slučajevi ovih oboljen ja dosta česti, naročito kod erizipela. Relativno često je ob o ljen je o d trbušnoga tifusa kod bakteriologa i kod labo­ratorijskih saradnika, naročito kod pipetiranja kultura. N aj­veća je skupina profesionalnih in fekcija bez sum nje oboljen je od s t r e p t o - i s t a f i l o k o k a povodom operacije flegm ona, panaricija kao i kod sekcije septičkih lješina i si. R iziko zvanja je ovd je veom a velik : ako i ne svrši ob o ljen je u v ijek upravo nesretno, tada dovodi naročito kod kirurga do dugotrajne radne nesposobnosti i do gubitka zarade. O vam o spada još veom a

187

često ob o ljen je od a n g i n e , k o je je veom a često čisto p ro ­fesionalno, ali je veom a teško dokazati u svakom slučaju pro­fesionalnu etiologiju . N apokon spadaju ovam o, iako se ne radi o in fek ciji, slučajevi ob o ljen ja od i n o k u l a c i j e r a ­li o m; Opisan je slučaj m edicinara ( L e t z è m e i L a c a s - sa g u e , 1926), k o ji se ranio na prstu s iglom , što ju je upo- trebio kod pu nkcije karcionom atozm e lim fne žlijezde. Rar.a je bila kauterizirana % sati. N ije im ao zatim nikakovih poteškoća, dok se n ije iza 2 god. razvio na onom m jestu karcinom , k oji je na^lo metastazirao u aksilarne žlijezde, zbog čega je trebalo izvršiti eksartikulaciju u ramenu. Z ak ljučno treba reći da je rizitoo in fek cije u liječn ičk om zvanju veom a visok. R e­lativno m alen bro j nekojih in fek cija kod liječnika slijed i iz toga, što se lije čn ic i većin om brinu za što bo lju profilaksu. K atkad m eđutim to ne m ože uspjeti i kod najvećega opreza. To dokazuje na pr. velik i broj obo ljen ja kod laboratorijskih radnika kod ispitivanja t u l a r e m i j e .

2) D alje velik riz iko nose r e n t g e n o l o z i i r a d i o ­l o z i . P odvrgnuti su u tjecaju zračenja na hem atopoetički apa­rat. Iza dugotrajnoga bavljen ja sa ren tgenologijom i radiolo­g ijom opisane su: polig lobu lija i toksične prom jene leukocita sa leukopen ijom sa ev. sm rtnim svršetkom , nadalje aplastička anem ija, m ijeloična i lim fatična leukem ija. D obro su poznati s luča jevi derm atitida u slijed rentgena i radiuma i veći broj liječn ika ufnro je ' od rentgenkarcinom a.

3) Profesionalna akutna o t r o v a n j a su kod liječnika rijetka i samo slirčajna. A li treba uočiti m ogućnost kroničkih otrovanja. K irurzim a prijeti pog ibe lj kroničnoga trovanja e t e r o m i k l o r o f o r m o m . K lin ička slika ovih otrovanja n ije karakteristična — radi se uglavnom e o ob o ljen ju m iokarda. A kutno trovanje ov im plinovim a da se spriječiti ispravnom ventilacijom , ali n ije sigurno da li se time dade spriječiti k ro- n ičko trovanje. Opisane su također eksplozije aparata za nar­kozu, što je dovelo do ozljeda . Tako je opisana eksplozija R oth- D raegerova aparata za eter-k isik i eksplozija pri upotrebi m je­šavine narcilena i etilena. N adalje m ože doći u laboratoriju do kron ičnih otrovanja ž i v o m . Opisana su dva slučaja k ro ­ničnoga m erkurijalizm a kod liječn ika — u laboratoriju , gd je su radili, nađeno je m noštvo živinih kuglica-, što su se razlile kod pun jen ja R iva -R occijeva aparata. Jednako su ugroženi zubni liječn ici, k o ji rade sa živinim amalgam ima. Do teških otrovanja dolazi kod naročito osjetljiv ih ljud i kod um ivanja sa rastopinam a s u b l i m a t a i ž i v i n o g a o k s i c i j a n a - t a. N ajčešće je lokalni dermatitis^ ali ja v lja ju se također teške generalizirane derm atitide sa porem ećen jem bubrega, grozni­com i t. d. P reosjetljivost prem a živi da se lako dokazati kož­nim testom (utrljavan jem l % o rastopine sublim ata ili 2°,oo ras- topine živ inog oksicijanata). Osim od žive nastupaju često der­m atitide ili ekcem i od uporabe nekih dezinfekcionih sredstava: od form alina i fenolovih derivata (lizol, k rezolov sapun i t. d.) i od denaturiranoga alkohola. N aročito podražu ju kožu m etil- alkohol, fta lova kiselina, dijatilester i dr. Također od kloram ina m ože nastupiti ekcem ruku. K od zubara su m otreni ekcem i uslijed novokaina kod naročite individualne osjetljivosti, k oja se m ože dokazati u trljavan jem 1A % 0 rastopine novokaina.

4. Sve češće su o z l j e d e zbog autom obilskih nezgoda kod vršen ja liječn ičk og a zvanja, česte su također ozljede u laborato­riju i ozljede od električne stru je u elektroterapeutskim i radio­loškim zavodim a. K od kirurga i zubara ja v lja ju se češće p l o ­s n a t e n o g e i v a r i k s i . K od zubara nastupa često defor­m acija grudnoga koša i isk riv ljen je hrptenjače, što m ože da dovede čak do ozbiljn ih porem ećen ja srca.

5. N apokon treba još uočiti on e bolesti, k o je nastupaju kod liječnika češće nego li k o d pripadnika drugih zvanja zbog iz­v jesn ih pom oćn ih faktora. P o statistikama am erikanskih osigu­ravajućih društava je radna nesposobnost kod liječn ik a češća n ego li kod drugih zvanja. P o statistici A m erican M edica! A sso- ciati-on-a u m ire u U. S. A . god išn je 17— 17.9% o liječn ika kod svekupnaga bro ja od nekih 135.000. God. 1926. um rlo je tamo 2.677 liječn ika , i to od bolesti srca i- krvnih žila uk ljučivo apopleksiju 1.109 (41.4%), od toga 110 od angine pectoris, zatim od pneum onije 303 (11.3%), od nefritisa 224 (8.3%), od raka 190 (7% ), od tuberkuloze 70 (2.9%), i t. d., a 37 je svršilo sam oubij- stvom . God. 1930. um rlo je u U. S. A . svega 2.943 liječnika, od toga u slijed bolesti srca i krvnih žila u k lju čivo apopleksiju 1.412 (47%), odnos ostalih uzroka sm rti je isti kao gore, samo je sam oubijstvom svršilo ih znatno više, naim e 66. Prama statistikama u C. S. R. um iru lije čn ic i od oboljen ja srca i krvnih žila u k lju čivo apopleksiju nerazm jerno češće nego li pripad­nici drugih zvan ja : God. 1928.— 1933. um rlo je u Č. S. R. svega 794 liječnika, od toga od spom enutih bolesti 292 (36.5%), dok je u istom razdoblju um rlo svega 4.939 činovnika, a o d toga od spom enutih bolesti 27.9%. I iz ove i iz am erikanskih statistika proizlazi velik i m ortalitet liječn ik a od b o l e s t i s r c a i k r v n i h ž i l a , naročito upada u oči u am eričkim stati­

stikama velik i broj obo ljen ja od angine pectoris i velik i broj nagle smrti. Iz navedenih i raznih drugih statistika proizlazi da je koronarna skleroza kod liječn ika znatno češća nego li koa drugih zvanja. To se tumači napornim i odgovornim liječn ičk im radom , k o ji znatno utiče na vegetativno živčevlje , te prouzrokuje tako a-rteriijalne spazme. Od ob o ljen ja krvn ih žila stradaju uopće naročito duševni radnici, dek su od njih tjelesni radnici najv iše pošteđepi. Osim ovih uzroka treba svakako još uočiti kod liječnika česti abusus nicotin i i etilismius. K od kirurga, k oji naročito često um iru o d porem ećen ja m iokarda i koronarne cirku lacije , treba također još uočiti kroničnu intoksikaciju ete­rom i k loroform om .

K od liječnika je također znatno rašireno k r o n i č n o u ž i v a n j e n a r k o t i k a (naročito m orfina i kokaina). Lam ­bert m otrio je k o d 1.700 slučajeva narkom anije 405, M ayer od 64 sluča jeva 21 liječnika. V ećinom se razvija narkom anija oko 30 godine života, a uzrok su većinom velik i napori i brige.

Po starijo j literaturi ne đoživlljuju liječn ici visoki vijek . N ovije statistike pokazuju ov e rezultate: u H olandiji je poprečni v jek liječn ika 59.6 god. pram a 64.8 kod drugih zvan ja; u N jem a­čk oj um iru lije čn ic i ranije nego li pripadnici drugih sloboidnih zvanja, ali u svem u je m ortalitet liječnika jednak onom ostaloga stanovništva, dok je u Engleskoj 1910.xl912.) čak niža nego li kod ostalih zvanja; u U. S. A. i Kanadi je poprečan vijek lije č­nika 62.8, poprečna radna sposobnost 32.5 god.

Specifična ob o ljen ja u slijed zvanja, kao in fekcije , Roentgen i dr. ističu se znatno u lije čn ičk om zvanju. A li m nogo veću štetu nanose liječn icim a nuzgređni faktori, što leže u samom karakteru zvanja, a k o ji se naročito ističu u teškoj gospodarskoj situaciji. S da ljn jim pogoršan jem gospodarskih uvjeta lije čn i­čkog staleža, od kojega se zahtijeva stalno veći rad uz stalno nižu nagradu, m ožem o očekivati stalno niže poprečno doba života.

B. S t e i n .

Doc. dr. H. S e e l : Konstitucijsko-terapijska i privredna gledišta kod liječenja kroničnih upalnih oboljenja želuca (Ther. Gegenw. 1938, sv. 8.)

N aročito u velegradskoj praksi se opaža stalan porast k ro ­n ičnih oboljen ja želuca, a u vezi s tim i porem ećen ja crijeva i upale žučnog m jehura. G otovo svaki treći bolesnik dolazi zbog toga u ordinaciju . K rivn ju za to nose u glavnom slijedeći uzroci:

1. Konstitucionalna m anja vrijednost probavnog aparata.2. N epodesan način života.3. Z loupotreba duhana i alkohola.4. N epodesno lije čen je probavnih smetnja.U zroke kroničnih upalnih porem ećen ja probavnog kanala

ne treba tražiti sam o u konstitucijsko-patološkoj organskoj m a- n jevrijednosti, u stalnim oštećenjim a uslijed neredovita i ne- svrsishodna načina života, kao i zloupotrebi otrovâ za uživanje, nego također i u trajn im oštećen jim a uslijed nepodesnih poku­šaja liječen ja . To vrijed i naročito za kem oterapiju alkalijam a, k o ju bolesnici rado provode, ili za trajnu supstitucionu tera­p iju solnom kiselinom kod subacidnih želučanih tegoba, koju često lije čn ic i savjetuju. Sa gledišta konstitucijske terapije tre­ba pokušati ton iziranje želuca i želu čane sluznice pom oću gorkih sredstava i ov d je nam dobro služi Tinc. stom achica (Tinct. Chin, cpt., Tinct. Z ingiberis, Tinct. Rhei vinos, aa 10,0 3 put dnevno po 30 kapi u vodi). Još bo lja je dugotrajna pri­m jena v r u ć i h , gorkih ili arom atičkih ča jeva, kao što su Species stom ochicae am arse i t. d. Na svaku šolju treba uvijek uzeti izravnanu čajnu žlicu speciesa, -ako se drukčije ne odredi, prelijem o tu količinu speciesa k ipućom vodom i ostavim a 10 m inuta da vuče. K od n edovoljne probave solne kiseline-pepsina podesno je uzeti C itropepsin um jesto Tinct. Pepsin, k oja sadrži solnu kiselinu. Od pepsinskih preparata, k o ji se nalaze u p ro ­metu, taj je preparat najpođesn iji, je r on proizvodi koncentra­ciju solne kiseline, k oja je potrebna za aktiviranje pepsina i ne podstiče samo sekrecionu djelatnost žlijezda, nego i m otilitet želuca.

TuberkulozaK l a r e : O konstituciji kod tuberkuloznog zbivanja. (D.

m. W. 1938. br. 24. i 25.).

Do pred kratko vrijem e tuberkuloza se prom atrala kao zarazna bolest i v jerov a lo se, da će se razmoliik teča-j pojedin ih oblika tuberkuloze m oći protum ačit na tem elju raznolike v iru ­len ce K ochova bacila i češćih i m asivnih zaraza kao i soci­ja ln im okolnostim a. Unatoč svega znanja n ije b ilo m oguće odgovoriti, zašto je školska m ladež protiv tuberkuloze otpornija nego odrasli i zašto d jeca r jeđ e obole od plućne ftize. K ao i kod drugih bolesti treba čov jek a prom atrati kao cjelinu , za

tuberkulozno zbivanje su odlučne sve unutarnje sile i snage organizm a i čitava konstitucija. Individualno razne konstitu­cije ne odražavaju se samo na vanjštini, na habitusu, već na čitavom reagiranju čov jeka , na načinu kako reagira na pojedine podražaje, na n jegovom psihičkom i funkcionalnom reagiranju. K onstituciju nekog čov jeka određuju nasljedna masa (nasljedna konstitucija) i u tjeca ji okoline. Nasljedna masa je u v ijek stalna, m ijen jati se m ogu samo u tjeca ji okoline. U nauci o kon ­stituciji se habitus prvobitno smatrao bitnim d ije lom konstitu­cije i na n jem se osnivaju razdiobe konstitucionalnih tipova po K r e t s e h m e r u i S i g a u d u . No za konstituciju i pojam konstitucije nisu odlučni samo som atski znaci (habitus) već i način reagiranja i psiha čov jeka . Funkcionalni način reagiranja je najvažn iji dio konstitucije i predstavlja k lju č, prem a kojem čov jek reagira u zdravlju i bolesti. Različne reakcije na bol, zimu, vrućinu, prom jene vrem ena također su posljedica raz- ličnog načina reagiranja. Da bi liječn ik m ogao u v ijek rasuditi raznolikosti u reagiranju, potrebno je , da pozna cije log čovjeka. Funkcionalnu tjelesnu konstituciju nekog čov jek a m ora liječn ik osjetiti. M jeren jem i vagan jem m ože se ustanoviti m orfološka struktura, ali ne način reagiranja na podražaj. K od čovjeka im ade ob ilje skretanja od norm ale. Poznata su porem ećen ja sekrecije žlijezda, štitnjače, h ipofize, nuzbubrežnih žlijezda i dr., k o je su uzrokom izrazitih bolesnih stanja. M anje su p o ­znata, ali za dnevni život važnija porem ećen ja norm alnog reagi­ranja u m ezenhim aliiom sistemu. L jude s norm alnim načinom reagiranja označujem o norm om ezenhim aticim a, ljude s p o ja ­čanim načinom reagiranja hiperm ezenhim aticim a, a ljude s n e­dovoljn im načinom reagiranja na podražaj, k o ji reagiraju trom o, hipom ezenhim aticim a. Ono, što smatramo »norm alnom konsti­tucijom « n ije ni kod svih rasa isto. Tako j e . plava nordijska rasa os jetljiv ija na podražaj nego tamno pigm entirana dinarska rasa, što se vidi već i po ustrojstvu kože. P ojačani način reagi­ranja hiperm ezenhim atičara predstavlja »podraživu konstitu­ciju« (reizbare Konstitution), u k o ju spadaju eksudativna i lim - i'atička dijateza, neurolim fatizam , spazm ofilija , vagotonija , aler­gična dijateza i artritizam. N edovoljn i trom i način reagiranja bipom ezenhlm atičara je asthenia universalis congenita. K od ovih obih konstitucionalnih anom alija radi se m anje o tjelesnim stanjim a, k oja bi se m ogla točno ustanoviti, već se više radi o porem ećajim a funkcije , o h iper- odnosno h ipofun kciji tkiva, o pojačanom ili um anjenom načinu reagiranja. »Podražajna kon ­stitucija« n ije samo svojstvo d ječ jeg doba, već ostane kroz c ije li život. Sam o se ona kod m ladeži drugačije očitu je nego kod odraslih. K od d jece se podražajna konstitucija očitu je kao osjet­ljivost kože i sluznica u obliku urtikarija i vazom otornih pore­m ećaja, dok se kod odraslih očitu je pod slikam a bolesti kao uloge, reuma, dijabetes, ulcus ventriculi, kam enci, migrena, arterioskleroza i dr. D ijateza se naslijeđuje, i m ijen ja se kod pojedin ih generacija sam o slika, pod k o jom se ta dijateza očituje. Astenija je protivni konstitucionalni tip od podražive konstitucije, predstavlja um anjenu tjelesnu funkciju , prema S t il l er u ona se osniva na h ipoplaziji i funkcionalnoj sla­bosti m išičja i vezivnog tkiva, pa odatle rezultira paralitički oblik prsnog koša. P rotivno od podražajne konstitucije kod astenije. gd je je reagiranje na podražaj slabo, nedovoljno je stvaranje antitjelesa i novog stvaranja tkiva, a to je baš za tuberkulozu od osobitog značenja. U d je č jo j dobi ne igra aste­n ija bitnu ulogu, je r se p o ja v lju je tek iza 10. godine i najjače je razvita izm eđu 15. i 30. Izrazita astenično«! nađe se među d jecom v rlo rijetko ili se uopće ne nađe. Poznavanje konstitucije nekog čovjeka u punom zdravlju je važno, da bi se m oglo rasuditi stanje dotičnog čov jeka u bolesti. Osobito važnu ulogu igra konstitucija kod postanka, vrste i tečaja tu­berkuloze. Raznolike slike tubei’kuloze i ob lici u raznoj go­dišn joj đbbi m ogu se protum ačiti samo na tem elju načina reagiranja na podražaje, što je vezano uz nasljednu masu. K od tuberkuloze susrećem o gotovo uvijek stanovite, oblike, k oji pokazuju stanovitu jednoličnost. K ako da protum ačim o, zašto d jeca, osobito školska, tako rijetko obolijev a ju i um iru od tuberkuloze? Na to pitanje ne m ože nam odgovoriti specifičn i im unitet, k o ji se stvorio nakon prve zaraze. Cini se, da ovd je ufaze u igru drugi faktori, k o ji su vezani na individualni način reagiranja kao uzrok konstitucije. Eez pojm a konstitucije i s time u vezi pojm a načina reagiranja ne bism o m ogli n ikad odgovoriti na pitanje, zašto je tečaj p lućne tuberkuloze jed noć benigne na­ravi, drugi puta brz i letalan, u nekom slučaju nastupi tuberku­lozna upala m ozgovnih opna. Takove po jave m ogu se razum jeti samo tada,, ako se im a u vidu individualno različni način reagi­ranja kao uzrok konstitucije. Sam o sa u tjeca jem okoline ne m ože se na ta pitanja nikada odgovoriti. Na ta ćem o pitanja m oći odgovoriti samo na tem elju naslijeđene konstitucije, k oja leži u nasljednoj m asi, a k oja je izražena u načinu reagiranja na p o ­dražaj. K onstitucija čov jeka je nešto apsolutna: ona se očitu je u sasvim određenom načinu reagiranja na podražaje endogene i eksogene naravi. D ispozicija naprotiv je nešto relativna: ona znači naginjanje ili sposobnost nekog čovjeka za ob o ljen je od

ove ili one bolesti. D ispozicija je ovisna od konstitucije. Na te­m elju m nogobrojn ih pojedinačnih opažanja raznih autora, a p o ­glavito na tem elju istraživanja odnosa k od blizanaca m ožem o smatrati, da postoji dispozicija za tuberkulozu. N epregledna je literatura o tom pitanju. K od traženja veza izm eđu tjelesne- kon ­stitucije i tuberkuloze, razum ljivo je i s van jlski-h uzroka, da se u prvom redu tražilo u habitusu izraz tjelesne konstitucije, i n a ­stojalo ju se sa m jerilom i šestarom izm jeriti. A li rezultati nisu odgovarali očekivanjim a, š to je i razum ljivo , ako znam o, da je na pr. uskogrudnost jedan puta karakteristika neke rase, a drugi puta može biti posljed ica astenije. Tuberkuloznu konstituciju putem habitusa n ije se m oglo utvrditi, i ako nema sum nje, da broj leptosom a m eđu ftizičarim a n ije malen, Friedrich M ü l l e r drži, da kod odraslih nem a sigurnih vanjskih konstitucionalnih znakova, k o ji bi b ili znak d ispozicije za tuberkulozu, a jo š m anje ih ima kod djece. D rugačije je , ako način reagiranja organizm a na tuberkulozno zbivanje, stavim o u središte prom atranja. Vèliki b ro j autora zastupa gledište, da astenija t. j. konstitucibnalno um anjeni i slabi način reagiranja na podražaje d je lu je nepovoljno na tečaj tuberkuloze. Uzrok, da su asteničari slabo otporni na tuberkulozu, leži v jero ja tn o u biti astenije, u slabom načinu rea­giranja, u m anjkavom reaktivnom bubren ju vezivnoga tkiva i u n ed ovo ljn o j produkciji .antitjelesa. M jerodavan za tečaj, tuberku­loznog oboljen ja je s t e p e n dotične . konstitueione anom alije. A ko astenija n ije vrlo izražena, m ogu kondicionalni m om enti u p ovoljn om i n epovoljnom sm islu u velike utjecati na, tečaj tuber­kuloze. K od benignih ob lika tuberkuloze dugo se m islilo na n or­malnu konstituciju , dok, iskustvo n ije pokazalo, da upravo djeca kao i odrasli sa izrazitom podražajnom konstitucijom ne ob o lije ­va ju od teških oblika tuberkuloze. Izraženi lim fatizam je odraz podražive konstitucije i d je lu je izrazito p ov o ljn o na tuberkulozno zbivanje. Tq su dokazali o s i m . K l a r e - a i razni drugi autori, kao P f a u n d l e r , C z e r ny, Friedrich M ü l l e r , K l e i n - s e h m i e đ t j dr. Važno je znati, da je b ro j d jece sa podraža j­nom konstitucijom veći nego je broj d jece bez te konstitucije. Lim fatička hiperplazija od rž i se kod m nogih ljud i do u visoku starost. Ti ljud i ostanu kroz čitav život lim fatičari. S t e f k o i Puzig su kod M ongola ustanovili jake lim fatičke h iperpla- z ije u plućim a i to ne samo kod d jece već i kod odraslih, .pa se prem a tom e kod M ongola nađu sam o takov i ob lici tuberkuloze, kakove nalazim o kod djece. Prave ftize nisu m ogli S t e f k o i P u z i g ustanoviti k od svoga m aterijala. S o r g o je upozorio na to, da su hiperplastičari i lim fatičari, protivno od astenićara radi toga, što jako naginju na hiperplaziju vezivnog tkiva, zašti­ćeni od ftize. K al l os je upozorio na to, da status thym olym - phaticus disponira doduše za akutne zarazne bolesti, ali štiti od tuberkuloze. S a l t y k o w je na sekeionom m aterijalu umrlih od otvorene tuberkuloze našao vrlo m ali broj lim fatičara. A ste­n ija je dakle đisponirajjući mom enat, dok je eksudativno lim fa- tička konstitucija zaštitni faktor kod tuberkuloze. A sten ija di- sponira, eksudativno lim fatička konstitucija u je če na razvoj tu­berkuloze p o v o ljn a To n e znači naravno, da su lim fatičari a priori zaštićeni od tuberkuloze. Osim konstitucije svakako treba uzeti u obzir i ekspoziciju i kondiciju . E kspozicija i kondicija m oraju se k od rasuđvanja tuberkuloznog zb ivan ja svakako uzeti u obzir. Ekspozicija je kod tuberkuloze dojenčeta kao i kod su- perin fekcije od velikog značenja. Kondiciona-lni m om enti, kako su dugo trajale i kako -su bile česte zaraze, akutne in fekcije , intoksikacije, nedovoljna ishrana, pom anjkanje svježeg zraka i kretanja, trudnoća, brige, duševne depresije, razni napori, tera­pijski zahvati, dobri s o c i ja ln i . odnosi i dobri klim atski odnosi, oporavci, duševni odm or, nem aju m ali u tjecaj na tečaj tuber­kuloze. Tuberkuloza kod um jerene astenije, a pod povoljn im životnim okolnostima, i socija ln im prilikam a, se m ože izliječiti, dok tuberkuloza kod lim fatičara sa lim fatizm om um jerenog ste­pena a nepovoljn im okoln im i socija ln im prilikam a, m ože biti smrtonosna. K od slučajeva naprotiv, kod kojih je konstitucional- na anom alija vrlo razvijena, kondicionalni mom enti nisu od bitnog značenja, tuberkuloza se razvija u povoljn om ili nepo­voljnom smislu, kako jo j je;.konstitucija dosudila. K o ji su uzroci otpornosti ljud i sa podraživom konstitucijom , k oja se in a če rado smatra kao neka m anje^vrijedna konstitucija, n e znamo. Znamo, da se ta konstitucija m anifestira kod jednog čov jeka negativno,sa eksudativnim pojavam a, pr.eosjetljivošću kože i l i sluznica, dok je kod drugog čov jeka osobito os jetljiv lim fatički aparat; kod trećih se opažaju vagotonični, kod četvrtih neurolim fatički, kod petih alergički, kod šestih artritički znaci i pojave. T e se pojave često prem a dobi života m ijen ja ju . Bitno je za tu konstituciju pojačan i način reagiranja na podražaj. K od d jece sa podraživom konstitucijom nalazim o pog lavito tuberkulozu u obliku tuber­kuloze kosti i zglobova, skrofu loze, skrofulođerm e i lupusa. — Jedini m aligni oblik tuberkuloze kod eksudativno lim fatičke konstitucije je m eningitis tuberculosa. To je Damo-klo-v mač, k o ji lebdi nad eksudativnim djetetom , osobito ako pripada ere- tičko-m tipu. Prim arne i sekundarne in filtracije nastupaju kao i skrofuloza na bazi eksuđativno-lim fatičke konstitucije. P re­os jetljivo plućno tkivo kod eksuđativno-lim fatičke konstitucije

189

odgovora na tuberkulo-toksički podražaj uvijek sa više ili m anje opsežnom nespecifičnom upalom serozno iim i'ocitarnog karak­tera. Te benigne plućne in filtracije najčešće se nađu kod d jece izm eđu 4. i 7. godine. Eksudativne lim fatička konstitucija p og o­duje razvitku plućnih in filtracija, a s druge strane štiti od po­stanka otvorenih plućnih tuberkuloza. Do puberteta obolijeva ju od plućnih in filtracija d ječaci češće nego d jevo jč ice . Od početka puberteta i već u prepubertetu, k o ji je kod d jevo jč ica m nogo intenzivniji i nastupa kod d jev o jč ica ran ije nego kod dječaka, rrpjenjaju se i povoljn i u vjeti obrane od tuberkuloze. U to v r i­jem e ulazi naim e lim fatički sistem u regresivnu fazu, a horm o­nalni procesi uzto u organizm u p olju lja ju obranbeni siistem protiv tuberkuloze. Od n ajvećeg je značenja regresija lim fa- tičkog sistema. A ko ipak i nakon puberteta preostane u glavnom lim fatička konstitucija, tada lim fatizam d jelu je i nadalje za v r i­jem e i nakon puberteta p ov o ljn o na tuberkulozno zbivan je. A ko pak lim fatizm a bez traga nestane, organizm u je oduzet važan zaštitni faktor od tuberkuloze. K onačno ističe autor, da je kako konstitucija tako i tuberkuloza usud, n o to ne znači, da treba zapaisti u terapijski nihilizam, već treba čov jeka shvatiti kao cjelinu i podvrći ga individualnom liječen ju i polazeć sa toga gledišta ne treba se u terapiji tuberkuloze odviše zanositi v r ijed ­nošću kirurških terapijskih m jera.

Fi c k : Pogrješke i pogibli kod liječenja gnojenja pluća i porebrice. (Zentrbl. f. Chirurgie, 1939., br. 2.>

Prem a iskustvim a Sauerbruchove klinike 20—40% plućnih apscesa iz liječi se spontano bez ikakvog liječen ja . Ipak se m ože upotrebiti i ob iča jna interna terapija salvarsanom , kal. jodat. ii dr. obzirom na to, da je to lije čen je relativno bezopasna, l i je č e n je plućnih apscesa kratkim valovim a je napušteno radi pogibli krvarenja. L iječen je p lućnog apscesa pneum otoraksom , k oje se ponovno preporuča, pog ibeljn o je radi stvaranja eksudata i em pijem a, i ako dođe u p itanje operativno liječen je , ono je kod postojećeg pneum otoraksa nem oguće. Em pijem , koji se stvori kod lije čen ja pneum otoraksom , m ože lako p rod rijeti u apsces i bolest svršiti smrću. U natoč upozoren ja još se u v ijek izvode punkcije kod plućnih apscesa. Niti klin ički niti rentgenološki nije m oguće sa sigurnošću utvrditi stanje p leuralnog prostora. Ako pleuralni prostor n ije obliteriran, m ože doći do teške sm rto­nosne slike pleuralne sepse. Nakon prvih 6— 8 tjedana izgledi za spontano iz liječen je p lućnog apscesa postaju sve m anji. Nakon toga vrem ena dolazi u pitanje operativno lije čen je . K od boles­nika sa jakim napadajim a kašlja, k o ji sami po sebi m ogu biti uzrok sm rti kao i kod naglog napredovan ja procesa u smislu gangrene, bit će potreban operativni zahvat. P rije operacije treba učiniti novu rentgenološku sliku, je r apscesi vrlo lako m ijen ja ju svoj položa j. K od operacije je teška pogrješka, ako se dovoljn o ne otvori operaciono polje . A k o pleure nisu dovoljn o sraštene, može se kod jednokratnog operativnog zahvata razderati s lo­bodna pleura i prouzrokovati sm rtonosna in fekcija . Z ato treba kod slobodnog pleuralnog prostora n a jp rije um etnuti kod prve operacije parafinsku plom bu, k oja uzroči, da se ob je p leure srastu, a tek nakon 2—3 tjedna u drugoj operativnoj sjednici otvori se apsces pom oću term okautera. Radi pogibli eksplozije ne sm ije se operirati u narkozi eterom, već u lokalnoj anesteziji. D aljn ju pog ibelj kod op eracije predstavlja ju krvaren je i zračna em bolija. K od v rlo velikih količina sputum a u anam nezi mora se m isliti i na popratni em pijem . Takovi slučajevi m ogu se izli­ječiti jednostavnom drenažom p o Bülau-u. P ostoperativno k rva ­ren je je osobito pog ibeljn o s dva razloga, radi gubitka krvi i aspiracije. Tam pon, k o ji se stavi kod operacije , odstrani se 8 dana nakon operacije . Sputum doskora izgubi loši zadah, ali k o ­ličina isp ljuvka ostano često kroz du lje vrijem e ista. To se ne smije smatrati znakom , da apsces n ije d ovoljn o otvoren ili da se stvaraju n ov i apscesi. U takovim slučajevim a ne treba nakon operacije štedjeti sa m orfijem . Preostale bronhijalne fistu le ne sm iju se prerano zatvoriti. M ale bronhijalne fistule m ogu se spontano zatvoriti i nakon godine dana. Treba čekati najm anje pola godine. K od jednostavnih slučajeva sastoji ta operacija u jednostavnoj eksciziji i šivanju, u težim se slučajevim a učini plastika m išicom , a sam o k o d opsežnih rešetastdh piuća dolazi ev. kao posljedn je u obzir odstranjen je c ije log p lućnog režnja.

P leuritićki em pijem se često previdi. Svako rentgenološkd zasjen jen je od l cm su m n jivo je na nakupljanje tekućine. V rlo često stavlja se kriva diagnoza kožure. P ogriješno je kod em pi­jema nakon gripe kod m ladih lju d i široko otvarati pleuralni prostor, je r tim e m ože nastati karđijalni egzitus. U takovim slu­čajevim a je potrebno, da se gnoj ispražnju je punkcijam a. Ne samo kod d jece, v eć i k od odraslih m ože se izliječiti em pijem . osobito toksični, sam im punkcijam a. Ako. se izvede ispravna B iilau-ova drenaža, m oguće je kod em pijem a, k oji se tim n ači­nom liječe , izb jeći sve kom plikacij e. Bülauovu drenažu treba radi ispravnog funkcioniran ja učiniti tako, da se učini dosta veliki rez u koži, da se otvori fascija oprezno učin i ubod na gornjem rubu rebra, šav n ije potreban, ali je važno, da oko cijevi ne m ože ući zrak u pleuralni prostor. C ijev se kod Bülau-

ove drenaže i u slučajevim a, gd je je u početku porem ećeno oti­canje gnoja, ne sm ije m ijen jati p r ije 14 dana. O tvorena drenaža dolazi u obzir samo u konačnem stadiju liječen ja , kad se je pluće opet gotovo potpuno proširilo. A ko uslijed prerane drenaže preostane šupljina u pleuralnom prostoru (Resthöhle), može n je- žino operativno odstranjenje činiti v r lo vefđkih teškoća. Samo kod gn jilog (jauchig) em pijem a treba pleuralmu šupljinu široko otvoriti i tam ponirati. N aprotiv kod tuberkuloznog em pijem a treba provoditi konzervativno lije čen je osobito prvih m jeseci, ako je plućni proces još aktivan. U toj fazi je upravo pogrešno uopće em pijem dirati. K od m ješovite in fekcije m ože se postići iz liječen je ispiranjem . U takovim slučajevim a je otvorena dre­naža kontraindicirana, je r m ože postati uzrokom akutnog akti­viranja plućnog procesa. Zato ćem o se kod tuberkuloznog em pi- jen^a češće odlučiti za ekstrapleuralnu torakoplastiku. A k o se ipak m ora pri tom otvoriti pleuralna šupljina, ne će se rana m nogo šivati niti će se staviti kom presivni zavoj. Treba uvijek m isjiti kod takovih zahvata i na pogibelj metastatičkih m enin- gitida.

VI. Ć e p u l i ć .

PedijatrijaC a n t a t C h s . Kem oterapija poliomyelitisa ant. ac.

(Schw. med. W schr. 1938. I. 669-674).

U jesen 1938 godine lije čen o je sa K alium ch loricum 35slučajeva poliom yelitis ant. acuta u prvim satovim a preparali- tičkog stadija. K od 8 slučajeva od 11 liječen ih iščezle su k lje - nuti za n ekoliko dana, k od 2 slučaja nakon 5—10 faraddzacija. K od jednog dvom jesečnog djeteta nastalo je nakon 3 m jesecaznatno poboljšan je . P rvih 19 slučajeva dobilo je osim Kaliumchloricum i Pettitov serum , posljedn jih 16 slučajeva samo K a­lium chloricum . K od teških slučajeva sa visokom tem peratu­rom, konvulzijam a i jakim m eningitičkim sim ptom im a pala je tem peratura i popustili su znatno m eningitični sim ptom i i to redovito 18— 92 sata nakon početka liječen ja . K od 80 d jece i mlađih odraslih osoba, iz fam ilije gd je su se pojavili slučajevi poliom ijelitide, provedena je profilaktična kura sa K alium chloricum . Znakovi obo ljen ja se nisu p o jav ili ni kod jedne od ov ih osoba. U urinu na taj način liječen ih pacijenata nisu na­đeni ni jedam put album en, cilindri ili eritrociti. — Češće je zapaženo povra ća n je i pro ljev i, za k o je n ije m oglo biti sigur­no utvrđeno, da su prouzrokovani m edikam entom . Prem a p o­kusim a drugih autora izgleda, da kalium ch loricum probije pregradu izm eđu krvi i likvora i da ima osobiti afinitet prema centralnom živčanom sistemu. K alium chloricum se daje u po­stepeno sniženim dozama u toku 3—6 dana. Pojedinu dozu odre­đu ju prem a starosti pacijenta. P očetne doze jesu 0,3 (kod 1 m jesečnog djeteta), do 6 g (kod odraslih). Ove doze se poste­peno snizuju, tako da na kra ju lije čen ja iznose 0,25 gr.—2,5 gr. N ajradije uzim aju d jeca lijek u sirupu (n. pr. 2,5— 5 gr. Kalii ch lorici na 250 gr. sirupa sim.pl.). Od ove m iksture dobiju djeca n a jprije svaki sat, a kasnije svaka dva sata 1 kavenu do jednu desertnu žličicu (t. j. 5— 10 gr.). D oziranje m ože biti u prvim satima što je m oguće više, da se kasnije postepeno sm anjuje. Istodobno ukapavaju 5 kapi 2 postotne otop ine kalii ch lorici u nos. D obiven i rezultati su jako dobri i vrijedn i pažnje s obzirom da je epidem ija bila vanredno m alignog karaktera. O trovnost kalii ch lorici, sa k o jom se u op će pretjeriva , ne igra k od ove dozaže n ikakovu ulogu. Strah pred otrovnošću m ora iščeznuti pred slikom teških posljedica poliom ijelitide. P rofilaktično li­je čen je sa dv ije trećine terapeutskom dozom traje 4—5 puta u 24 sata i p oželjn o je da se u slučaju epidem iie proširi na sve stanovništvo. U tom e slučaju potrebna je bolnička njega samo za slučajeve sa k ljenutim a, za ostale je dovoljna i kućna njega.

D o x i a d e s L. S c h m o c k I. O teškim općim infekcija­ma septičkog karaktera kofl djece. (Kinderärtz. Pr. 9. Jahrg.H. 3 u. 4).

Septična oboljen ja dojenčad i i m ale d jece kako akutnog tako i kron ičnog toka sim ptom atološki su nekarakteristična. Po K leinschm idtu ne postoji n ikakova tem peraturna krivu lja ka­rakteristična za sepsu. Sa groznicom reagiraju d jeca katkada već u p rv o j i drugoj godini života. — Groznica je znak bak- teriem ije, a ne sepse; ali svakako dolazi najčešće kod d jece za vrijem e sepse, te je zbog toga dijagnostički važna. A utor je opazio kod 100 d jece sa klin ički izrazitom sepsom , 40 puta septične, odnosno p ijem ične, kod 48 nekarakteristične, kod je d ­nog djeteta tem perature tipa kontinue, dok je kod 11 nedonoš­čad! tok sepse bio afebrilan. D jeca sa septičnem tem peraturom (40 djece) bila su stara uglavnom preko 6 m jeseci. P oslije isk ljučen ja m ogućnosti akutnih bolesti, kao što su gripa, p i- jurija , otitis itd. tip je tem perature za dijagnozu sepse ipak

190

važan. Ostale sm etnje općenitog stanja kod sepse jesu : inape- tenca,. p rom jen ljiva b ljed oća i loš izgled, b lijeda m odrina kože usnog trokuta. Cijanoza sluznice usta, tipičan suhi obložen jezik, petehijalna krvaren ja na koži ili v eće ekhim oze, smanjen m išićni tonus. K od dojenčadi su važne gastrointestinalne sm et­n je: Stalno povraćanje, m n ogobrojne vodenaste, često krvave stolice, te akutni pad tjelesne težine. K rvn i optok je izrazito p o ­rem ećen, što se izražava u oštećenju najm anjih krvnih žila i toksičnim sm etnjama kapilarne fun kcije (bljedoća, krvarenja). R ijetko dolazi kod dojenčadi do endocarditide. M etastatička gn ojen ja su česta. Tako n. pr. peritonitis poslije otogene sepse, abscedirajuće pneum onije, em pijem a itd. A utor je opazio tri slučaja trom boze bubrežnih vena kod sepse m lade dojenčadi. Od afekcija centralnog živčanog sistem a i meninga dolazi kod sepse na, |prvo, m jesto a k u t n i tj o k i s i č nii h y d r o q e p - h a l u s . Term inalni grčevi su skopčani sa hiperpireksijom , što je znak toksičnog oštećenja centra za regu laciju tem perature. Ostale kom plikacije sa strane centralnog živčanog sistem a jesu m eningitis purulenta (rijetka), abscessus cerebri i purpura ce­rebri. B akteriološke pretrage su pokazale slijed eći nalaz: Od 67 pacijenata je hem okultura ispala kod 51 pozitivno (kultura je pravljena intra vitam ili odm ah post m ortem ). N ajčešće su nađeni streptokoki, dalje stafilokoki, pneum okoki i co li bacili. Negativni nalaz kulture n e . govori protiv dijagnoze »sepsis«. K lin ičk i je važna progrediientna, konzekutivna anem ija (kod 50 od 60 slučajeva), sa polihrom azijom po ik ilo - i anisocitozom . Loši znak je akutan pad leukocita (na pr. od 20.000 na 6.000). P r o g n o z a je kod sepse infaustna. Od 100 d jece ostalo je na životu sam o 11. K od streptokokne sepse dolazi terapeutski u obzir Prontosil i . to u velik im dozama n. pr. kod dojenčadi 10— 15—30 ccm intram uskularno. K od Viriđans sepse »D etoxin«, Važna je ishrana sa ženskim m lijekom . D obro d je lu ju vitam ini; transfuzija krvi svakako produ lju je život. P rofilaktičk i je važno, da kauzalno ne sto je na prvom m jestu afekoije pupka, nego gripozna oboljen ja d ječ je okoline, što je za profilaksu od pre­sudne važnosti.

Dr. L e b a n .

Dermatovenerologija

D o c . G. D a d d i : Pokušaji specifičnog lokalnog liječenja u slučajevim a tuberkuloznih kožnih afekcija (Annali dellTnstituto »C arlo Forlanini« No. III. 1938.)

Poznato je , da među raznim tuberkuloznim afekcijam a upravo kožne tuberkulozne prom jene n a jp ovo ljn ije reagiraju na specifičn o lije čen je tuberkuli,nskom terapijom .

O sobito povoljn i u tjecaj m ožem o opaziti kod tuberkulida, kod ko jih postoji jaka anitibakterična obrana. Isto tako dobre rezultate postizavam o kod t. b. c. colliquativa cutis, sa pustu- lozruim kom plikacijam a ili bez njih , pretpostavivši naravno da sm o u stanju d jelovati terapeutski na prim arno žarište, odakle su te prom jene i nastale. Slabo' m eđutim m ožem o utjecati na razne form e lupusa ili na one tuberkulozne prom jene kože eksogenog podrijetla , je r je u tim slučajevim a otpornost orga­nizm a većin om v rlo slaba.

Tuberkulilnskoj specifičn oj terapiji pridaje se danas dosta važnosti, također kao adjuvansu ostalim terapeutskim zahva­tima. K ao i kod ostalih m etoda liječen ja naravno igra važnu ulogu način aplikacije i to što se tiče vrste preparata kojega želim o upotrebiti, kao i načina kako ga prim jenju jem o.

Shematski razlikujem o opću i lokalnu tuberkuilinsku tera­piju. Ova razdioba dakako je sam o d jelom ično točna, je r je nedvojbeno, da opća tuberkulineka terapija ima povoljan u tje­caj i na kožne spec, prom jene, kao što, nasuprot tom e, lokalna tuberkulinska terapija bezuvjetno d je lu je ne samo lokalno, već 1 na duboke sp ecifičn e prom jene u organizm u i time uzrokuje u n jem u opći im unobiološki proces.

M nogo se autora bavilo pitanjem lokalnog specifičnog l i je ­čenja. D obre su rezultate postigli O s t r o w s k i zatim R i c h ­t e r , kojii je pred ložio specifičn o lokalno liječen je , kom binirano otasjavan jem krem enom lampom.

Poznato je iz literature, da prim jenom tuberkulina na spe­cifičn o obolje lim žarištim a kože nemam o nikad općih reakcija usprkos jakih lokalnih reakaija.

A utor je isprobao na raznim tuberkuloznim kožnim p ro ­m jenam a (najčešće na skrofuloderm ijam a) jedan tuberkulinski preparat, napravljen u institutu »Forlanini« k ojim je u preko 50% slučajeva postigao dobre i potpuno zad ovoljava juće re­zultate.

Pacijenti su liječen i isk lju čivo lokalnom tuberkulinskom terapijom .

Dr. M arin Gaz z a r i

Neurologija i psihijatrijaR. P e r s c h : Shizofrenija (katatonija) i encelalitida. (Allg.

Zeisch. f. Psych, u. Gr. sv. 170 V ,, str. 246-256, 1938.)

P. raspravlja na osnovu 2 sluč. o odnošaju shizofrenije o so ­bito katatonije i letargične encefalitide. — U l . slučaju radi se o jednom starom katatonom ebizofrendčaru, k o ji se je u svo jim častim periodam a stanovite rem isije u pravo pretjerano bavio oko jed n og već posve obnem oglog akinetićnog parkinsonizma. Nakon 3 godine obolio je isti taj shizofreniča-r od tipične som - nolentno-oftalm oplegične form e encefalitide. S vo je m išljen je, da je encefalitida in fekciozna još u stadiju parkinsonizm a, i da je ov d je zaraza uslijedila kontaktom , podupire P. navodim a iz literature. O slanjajući se na K leistovu k on cepciju shizofrenije, prem a k o jo j bi kod te bolesti postojala labilnost i m anja otpor­nost određenih sistem a na bazi m ozga, m isli P., da kod shizo­fren ije posto ji povećana prijem ljivost za virus encefalitide. Tu hipotezu brani i drugim slučajem ; radi se o dv jem a sestram a iz shizofreno opterećene obitelji, od ko jih jedna b o lu je od izra­zite katatonije, a druga od kron ične encefalitide sa stanovitim psihotičnim m anifestacijam a. U tom bi se slučaju, m isli P., ra­dilo o fam ilijarnoj slabosti m oždanog debla (Stammhirn).

K. L e o n h a r d : Kronička tvorba ludila (W ahnbildung) jednog epileptičara iz ekstatične religioznosti. (Allg. Zeitschr. f. Psychiatrie, sv. 170 str. 232-246, 1938).

R ijetke su kron ične psihoze kod ep ilepsije i još. n ije pri­hvaćeno neko jed instveno tum ačenje, u koliko su one izražaj epilepsije same ili kom plikacija sa sh izofren ijom ili se uopće radi o sh izofreniji s epiieptičk im napadajim a. L. opisu je jednog ep ileptičara . sa stalnim sistem om ludih m isli. Bolesnik je sm a­trao godinam a liječn ik a B ogom i p r i susretu s n jim e pokazivao ushićenje. K asn ije je , p očeo i ostale liječn ike smatrati božan­skim bićim a, a sebe Isusom , odgo jen im u Naizaretu. Boles, ne p o­kazuje n ikakovih shizofrenih crta, n ikako n ije dementan, ali pokazuje jasne epileptične karakterne prom jene, L. drži, da je značajno za epileptičare uopće, da im adu zanosno-etestatični afektivitet, k o ji u ov om slučaju naročito naglašen daje podlogu za tvorbu ludih misli.

H. Sp em a n : Tok ozdravljenja kod liječenja shizofrenijeinzulinom. (A llg. Zeitschr., sv. 170, str. 282-313, 1938.)

K ao najsnažniji dokaz za d je lova n je inzulinskog liječen ja na shizofreniju , m isli autor, da nisu toliko statistični podaci, nego više prom jen e slike same psihoze, k o ju terapeut m ože dne­vno doživjeti. Sp. d ije li sam tok ozd rav ljen ja u 3 stadija. U prvom stadiju postoji oslab ljen je pojava , opaža se sm irenje, svi su shizofreni sim ptom i b lijed i, m anje izraženi. Drugi je stadij oslobađanja ličnosti, u kojem u dolazi p on a jp rije do probijan ja autizma: bolesna je ličnost ojača la i m ogla zauzeti neko k ri­tičko stanovište prem a bolesnim sadržajim a. To još ne znači uvid u bolest, nego zauzim anje stanovite distancije, često uopće subjektivno zapažanje bolesnih doživ lja ja . U istom stadiju do­lazilo bi kasnije do potiskivanja bolesnih sadržaja: sadržaji, k o ji tvore sv ijet ludila (W ahn), gube na važnosti, m iču se na periferiju po lja svijesti. Potisk ivanje shvaća Sp. — prem a Jas­persu — kao razum ljivo zaboravljan je neugodnih stvari. Ono ide uz aktivnu suradnju ličnosti. Probuđena je tada v o lja za životom u zazbiljnosti. K onačn i je stadij: izlišnost (Unnötig­werden) potisnuća, — bolesnik je stekao potpuni uvid u bolest. — Sp. misli, da su ti stadiji tipični i da predstavlja ju stanovite, preform irane m ehanizm e u strukturi psihe. Zv. S u š i ć .

Oftalmologija.M a i l i n g B i r g e r : Siva mrena (cataracta) i mijena

C-vitam ina. (Med. Rev. 55. 1938.)

Pisac se osvrće na sastav i m ijenu tvari leće, te se dotiče uloge C-vitam ina s obzirom na m ijenu tvari, k o ja se zbiva u predn joj sob ici i leći. K od toga se bavi naročito pitanjem , u ka­kovom odnosu stoji staračka m rena (cataracta senilis) prema porem ećajim a m ijene tvari odnosno relativne C-vitam inoze. On kaže, da rezultati kod lije čen ja sive m rene n ijesu predbježno još jasni, ali on ipak ja v lja o povoljn im rezultatim a terapijom pom oću C-vitam ina (lim unov sok) kod in traokulam ih postope- rativnih krvaren ja iza operacija mrene.

F a v a l o r o : Prednji glaukon sec. Contino. (Klin. M. f.Augenheilk. 100. 1938.)

Pisac razlikuje slijed eće klin ičke vrste p redn jeg hem ora- gičnog glaukoma, kojega je prvi opisao Contino, a autor je o

191

taom izdao već 2 radnje. 1. P redn ji glaukom , k o ji dolazi većinom kod. m lađih osoba bez novotvorenih žila u šarenici, k od čega postoji m iješana ili venozno-cilijarna h iperem ija, duboka pred­n ja sobica i znatno proširen je zjenice. 2. Iritativni predn ji glau- Kom sa novotvorenim venam a u šarenici, k o ji se p o jav lju ju većinom kod starijih osoba. 3. P redn ji glaukom sa novotvorenim venam a ili k rvaren jim a u šarenici, te ga m ožem o nazvati angio- patičnim hem oragičnim glaukom om . Ova vrsta nastupa obično kod starijih ljudi. 4. P redn ji hem oragični glaukom sa precipita - tima na stražnjoj stijenci rožnice. Za ovu vrstu predlaže autor: »pravi upalni (inflam atorni) glaukom .« 5. P redn ji hem oragični glaukom bez šarenične vaskularizacije. 6. Posthem oragični glau kom ili očna angiopatija sa sekundarnim povišen jem intraoku- larnog tlaka kao p osljed icom trom boze centralne m režnične vene. R azum ije se, da im ade također i prelaza izm eđu pojedinih vrsta. K od velikog bro ja slučajeva m ože se ustanoviti atero­skleroza, lues, tuberkuloza, sm etnje m ijene tvari (šećerna b o ­lest), klim akterične kao i sm etnje vegetativnog sistema. Duboka prednja sobica je p osljed icom staze u prednjem dijelu oka i retencije kod nedovoljne filtracije lim fn im i krvn im putevim a. L iječen je je različito v eć prem a pojed in im vrstam a. K od prve vrste dolaze u obzir m iotika i eventualno kirurški zahvati. K od drugih vrsta d je lu ju n a jb o lje m idriatika, n o kod toga s vrem e­nom ipak v id opada. Na samu terapiju osvrnuti ću se kasnije.

A. Š p a n i ć .

Patološka anatomijaU n t o U o t i l a i O promjenama, štitnjače kod A - , B -, C - i

D-avitam inoza. (V irchow s A rch iv 1938. Bd. 301, S. 535).

P redm et ovog rada izrečen je u sfijedećim pitanjim a; 1) k od k o je avitam inoze je najjasnija i najstaln ija h iperfunkcija tireoideje, 2) kod k o je h ipofunkcija i 3) k od k o je avitam inoze je n a jja če izražena atrofija i degeneracija?

A -vitam inoza : (15 štakora i 5 zam oraca). T ireoideja je p o ­većana, sa inaktivnim partijam a, dakle u h ipofunkciji. V ide se i degenerativne prom jene.

A -hipervitam inoza: (5 m ladih štakora). Štitnjača je h iper- plastična u lakoj hipersekreciji.

B -avitam inoza: (10 štakora) Štitnjača je sm anjena, epitel atrofičan, postoji h ipofunkcija . D egenerativne prom jen e izra­žene.

C-avitam inoza: (12 zam oraca). K od akutnih se radi o lakoj

hžperplaziji i h ipersekreciji, a kod kron ičnih postoji jaka h iper- plazija, h ipersekrecija i h ipertrofija .

D -avitam inoza: (15 štakora). Štitnjača je lako hiperplasti- čna sa relativno inaktivnim partijam a.

A - i B - avitam inoze izgleda da su u etiološkom odnosu pri postajanju atoksičnih, koloidnih struma sa hipofunkcijom . B -avitam inoze igra ju v jero ja tn o ulogu kod atrofičnih prom jena štitnjače. C - i v jero ja tn o D -avitam inoze m ogu biti o d značenja za postanak hipertireoza. A utor naslućuje u ovim rezultatima m ogućnost profilaktične vitam inske terapije spom enutih pro­m jena štitnjače.

U n t o U o t i l a i P . E. S i m o l a : O odnosu vitamina iretikuloendotelijalnog sistema (V irchow s A rch iv 1938. Bd. 301,S. 523).

Autori obrađu ju odnos A, B, C-avitam inoza i A -hipervita ­m inoza prem a retikularnom i endoteJnom sistemu. Eksperim e- nat obuhvaća 44 avitam inotične i 20 kontrolnih životinja. A -a v i- tamiinoze (10 štakora i 5 zam oraca): K up f f e r ’ove stanice u jetrim a su povećane i um nožene, m jestim ično grupisane. L i- thium carm in uzim aju intravitalno slabije, a n jegova raspodjela u stanici govori za n jene degenerativne prom jene. Slezena je često povećana, stanice pulpe su um nožene i sadrže ostatke eritrocita. M akrofaga ima više nego norm alno, a također i pla- zm a-stanica. L im fatično tkivo slezene je jak o atrofično.

A -hipervitam inoza (8 m ladih štakora, kojim a je davan V o- gan): K u p f f e r 'o v e zv jezđaste stanice je tre su povećane, sa­drže sudanofilne masne kapljice, ali je broj stanica smanjen. U slezeni je lim fatični aparat hiperplastičan, a pulpa smanjena. Ove prom jen e RES govore za n jegovo oštećenje (toksično d je ­lovan je A vitamina.

B -avitam inoza (13 m ladih štakora): Zvjezđaste stanice je ­tre su malene, a jezgra im je tamna. Pulpa u slezeni je atrofi­čna, količina pigm enta jako povećana, a vezivo um noženo.

C-avitam inoza (8 zam oraca): K up p f f e r ’ove stanice sum an je nego norm alno, a u slezeni stanice pulpe ja če fagotici- ra ju eritrocite nego inače.

Iz ov ih rezultata zak ljuču ju autori da posto ji h ipertrofično- hiperplastična reakcija RES samo kod A -avitam inoza. Kao even­tualni uzrok m ože se uzeti kom penzatorna reakcija RES radi pom anjkanja A vitamina, ili su prom jene slične kao kod um no­žavanja epitela i n jegove m etaplastične keratinizacije.

Dr. K o p a č .

Rad s k u p š t i n a i sek ci ja Z b o r a L i j e č n i k a .

Z apisn ik za jed n ičk e sjedn ice Z a g re b a čk o g odbora za organ izaciju XI M eđunarodnog k on gresa za povijest m edicine i S ekcije Zbora liječn ik a za pov ijest m edicine

održane u subotu, dne 8 listopada 1938. u 18 sati u čitaonici Hrvatskog liječničkog doma.

Predsjeda: predsjednik odbora i pročeln ik sekcije g. dr.VI. K a t i č i ć ,

Zapisničar: ta jn ik g. dr. VI. B a z a l a .

Na dnevnom su redu izv ješta ji o X I. M eđunarodnom kon ­gresu za pov ijest m edicine:

Dr. B a z a l a izv ješću je , da je dao u štam pu iscrpan izv je ­štaj o kongresu, k o ji će im ati 3 štampana arka i sadržavati sve podatke o kongresu. B it će razd ijeljen svim učesnicim a kon­gresa i svim organizatorim a.

Dr. T h a l l e r izv ješću je , da je raspolagao sa dotacijom G radske općine Zagrebačke u iznosu od 150.000,— dinara i još svotom od 23.000.— dinara, dobivenom od članova kongresa na im e k otizacije (po pravilim a M eđunarodnog društva). S tom svotom organiziran je kongres i još je preostalo skoro 20.000.— dinara, k o ji će se m oći upotrebiti za priprem e i troškove oko štam panja glavnog izv ješta ja kongresa, k o ji će — prem a pred­računima — stajati oko 150.000.— dinara.

Predlaže, da g. pročeln ik dr. K atičić, kao predsjednik za­grebačkog organizacionog odbora pregleda i parafira račune i potvrde, pa da posebni revizionalni odbor pregleda c ije lo finan - sijsko poslovan je. Izv ješta j toga odbora pročitao bi se na sli­jed ećo j našoj sjednici, k oja b i prem a tom e bila zaključna sjed ­nica Zagrebačkog odbora za organizaciju X I. M eđunarodnog kongresa za pov ijest m edicine.

Izv ješta j b lagajn ičkog poslovan ja sa izv ješta jem reviz io- nalnog odbora štam pao bi se u »L iječn ičkom vjesn iku«, u za­pisniku naših sjednica, da bude svakom e na uvid.

Z ak lju ču je se um oliti gg. Rudolfa E r b e r a , mons. dra L ovru R a d i č e v i č a i prof. dra F. S m e t ank u , da udju u revizionalni odbor.

Pročeln ik g. dr. K a t i č i ć zahvalju je na podnesenim re­feratim a, naglašuje, da je kongres odlično uspio i zahvalju je organizatorim a, te otvara diskusiju , u k o jo j sud jelu ju g. prof. dr. Z a v r n i k , doc . dr. J. K ö r b l e r , dr. L. G l e s i n g e r , dr. H. Löw y i m ons. Janko B a r l è .

K ak o će se dalji rad sastojati sam o u radu sek cije , izv ješ­ću je pročeln ik o sm jernicam a rada u sekciji, a g. prof. dr. Z a v r n i k traži neka razjašn jen ja o organizaciji sekcije , na­ročito u p itanju članova sekcije.

T a jn ik dr. B a z a l a odgovara, da po pravilim a Zbora li­ječnika i po poslovn iku sekcije ne m oraju članovi sek cije biti samo liječn ic i i članovi Zbora liječnika, već u sekcijam a p o­stoje i suradnici sek cije , k o ji im aju unutar sek cije ista prava i dužnosti kao ostali članovi sekcije, a n isu članovi Zbora lije č ­nika, je r nisu liječn ici.

P rof. dr. Z a v r n i k n a ja v lju je suradnju veterinarskih hi­storičara, pa kako u sek ciji rade gg. Barlè, Szabo, N ovak i drugi h istoričari, a m an jkaju apotekari, to predlaže, da se i ovim a ponudi saradnja u Sekciji Zbora liječn ika za pov ijest m edicine, kako bi ta sekcija zaista bila zajedn ički forum svih h istoričara m edicine, veterine i farm acije.

Dr. B a z a l a izv ješću je , da je ta saradnja već uspostav­ljena, je r je na n jegov poziv prisustvovao X I. M eđunarodnom kongresu za pov ijest m edicine profesor farm aceutske historije u Baselu J. A . Häfl ige r , podpredsjedn ik M eđunarodnog društva za pov ijest farm acije , k o ji je u Zagrebu dao potica j i upute za organizaciju farm aceutsko-h istorijskoga m uzeja, koga već dulje vrem ena polagano organizira i sastavlja mr. ph. D ra­gutin S r e p e l , urednik A potekarskog vjesnika, k o ji je u stal­nom kontaktu sa S ek cijom Zbora. Dr. T h a l l e r i Dr. B a z a - 1 a bili su pozvani i na K ongres farm aceutske h istorije u Bu-

192

đimpešti, ali je taj kongres u posljedn ji čas otkazan. U Z a­grebu je g. H ä f l i g e r održao predavan je »Zu r Ehrenrettung obsoleter A rzneim ittel«, k o je izlazi prevedeno na hrvatskom jeziku u A potekarskom vjesniku. K ao tajnik sekcije stoji u stal­nom kontaktu sa apotekarskim historičarim a, ne sam o u Z a ­grebu ( B a r t u l i ć , J u g o v i č , S r e p e l , A c k e r m a n n ) , nego i izvan n jega (K. Si f er u Beogradu, A . K r a j a n s k i u Varaždinu, F. M i n a r i k u M ariboru, B. L a v i č k a u T r­žiču) — k o ji posjedu ju prekrasne zbirke farm aceutske h istorije, — S. S i l o v i ć u Trogiru, Petar T o r r e u K rašiću, L j. R i ­k a t t i u Legrađu, A. M i r k o v i č u N ovom Sadu itd). Misli, da je tim e suradnja s apotekarim a-historičarim a valjano uspo­stavljena, i da su u H istoričkoj sek ciji Zbora liječnika zaista sakupljeni sv i h istoričari, k o ji im aju bilo kakove veze s histo­rijom medicine.

Dr. T h a l l e r predlaže, da se najveća važnost u sekciji posveti pitanjim a, k oja su stavljena na dnevni red slijedećega kongresa za pov ijest m edicine, k o ji će se održati u Berlinu god. 1940:

1) P ov ijest m edicine prosv jetnoga doba (X V III stoljeće),2) P ov ijest pjegavca,3) P ov ijest sifilisa. (S obzirom na škrljevo im at ćem o u toj

tem i m nogo da kažemo).Prim a se jednoglasno.B udući da se nitko više n e ja v lja za riječ, pročeln ik za­

k lju ču je sjednicu u 20.10 sati.

Z apisn ik za jedn ičk e sjedn ice Z a g re b a čk o g odbora za organ izaciju XI M eđunarodnog kon gresa za pov i est m edicine i S ekcije Zbora liječn ik a za povijest m edicineodržane u srijedu, dne 28. prosinca 1938. u 18 sati u čitaonici

Hrvatskoga liječničkog doma.

Predsjeda: P ročeln ik sek cije i predsjednik odbora g. dr. V ladim ir K ati č i ć .

Zapisničar: ta jnik g. dr. V ladim ir Bazal a.

P redsjedatelj otvara sjednicu , pozdravlja prisutne i k on ­statira, da je sjednica pravovaljano sazvana i da jo j prisustvuje dovoljan bro j članova.

T ajn ik čita zapisnik prošle sjedn ice , k o ji se ov je rov lju je i određuje, da se štampa u »L iječn ičk om vjesniku«.

Prelazi se na dnevni red:1) V erifikacija zaključnih računa X I. M eđunarodnog kon­

gresa za pov ijest m edicine. R iječ dobiva g. dr. L. T h a l l e r , k o ji čita ova j izv ješta j:

»F inansiranje X I. M eđunarodnog kongresa za pov ijest m e­dicine služilo se novcem , dobivenim iz dvaju vrela :

1. Od kotizacije sam ih članova kongresa,2. Od subven cije Kr. slobodnog i g lavnog grada Zagreba.Na prvi račun dobiveno je i potrošeno je 23.000.— dinara.Na drugi račun dobiveno je 150.000.— dinara, a potrošeno

je 131.264.80 dinara. Ostatak n ovca 18.735.20 dinara nalazi se kod m ene i ima biti upotrebljen za štam panje izv ještaja kon­gresa, odnosno za režiju oko priredbe toga štampanja.

Finansijsko poslovan je pregledao je nadzorni odbor, k oji je o tom poslovan ju sastavio slijedeći

Zapisnik

sastavljen u prostorijam a Gradske štedionice u Zagrebu dana 21. oktobra 1938. o pregledavan ju računa Priređivačkog odbora za X I. M eđunarodni kongres za pov ijest m edicine u Zagrebu. Prisutni: potpisani.

G. dr. L judevit T h a l l e r , predsjednik priređivačkog odbora, predlaže prisutnim a račune sa đokaznicam a o potrošku novaca, dobivenih iz kotizacije članova kongresa i iz subvencije Grada Zagreba.

Prinos kotizacija b io je . . . . Prinos gradske općine Zagrebačke

Ukupno i Potrošak sveukupni b io je . . .

Ostatak i z n o s i

Din. 23.000.— Din. 150.000,— Din. 173.000 — Din. 131.264.80 Din. 18.735.20

Potpisani pregledali sm o sve stavke izdataka, te sm o konstato- vali, da su sve stavke propisno obložene đokaznicam a i prem a tomu da je cjelokupni obračun propisno sastavljen, što mi pođ - jed no potpisom ovoga zapisnika potvrđujem o.Od zaprim ljenih novaca preostala je gotovina od 18.735.20 di­nara, slovim a osam naest h iljada, sedam stotina trideset i pet

dinara i dvadeset para, koju nam je svotu računopoložitelj g. dr. L jud ev it T h a l l e r u gotovom n ovcu pokazao, te ju je za dalju upotrebu štam panja rada održanoga kongresa kod sebe pridržao.

Zaključeno i potpisano.Mons. Dr. L ovro R a d i č e v i č Prof. dr. F. S m e t a n k a R udolf E r b e r Dr. T h a l l e r L u jo

Molim , da m i se na osnovu izv ještaja odbora, k o ji je ra­čune pregledao dade apsolutorij za novčani rad i da se o tom e obavijesti: Z bor liječn ika, Općina grada Zagreba i javnost, a ovaj izv ješta j ob javi u »L iječn ičk om vjesn iku« u zapisniku da­našnje sjednice«.

Budući da na taj izv ještaj nem a prigovora, pročeln ik dr. K a t i č i ć konstatira, da se izv ještaj prim a na znanje i daje apsolutorij O dboru za organizaciju X I M eđunarodnog kongre­sa za pov ijest m edicine. U jedno još jednom zahvalju je g. dru T h a l l e r u za sav n jegov trud.

Budući da je tim e izvršen sav rad oko kongresa, pročeln ik dr. K a t i č i ć određu je L ikv idaciju Zagrebačkog odbora za organizaciju X I M eđunarodnog kongresa za pov ijest m edicine, a arhiva kongresa, kad bude sva sređena, predat će se na

čuvanje Jugoslavenskoj akadem iji znanosti i um jetnosti u Zagrebu.

Prelazi se na izb or n ove uprave S ek cije Zbora liječnika za pov ijest m edicine, pa se per aclam ationem izabiru:

za pročeln ika : g. dr. V ladim ir K a t i č i ć , za zam jenika pročeln ika : g. dr. L u jo T h a l l e r za tajnika: g. dr. V ladim ir Bazal aza zastupnika sekcije u odboru Zbora liječn ika g. dr. H in­

ko L ö w y .Prelazi se na R eferate:

1. Dr. L avoslav G l e s i n g e r čita svo ju raspravu:

BILJK E N A Z V A N E PO LIJEČ N IC IM A

(Imena liječnika u botaničkoj terminologiji)

L ijep je ob iča j, da znanost ov jek ov je ču je im ena svo jih v e ­likana, gd jegod jo j se za to pruži prilika. I m edicina se n a . taj način odužuje svim onim velik im liječn icim a i učenjacim a, k o ji su pridon ije li n jezinu napretku i razvitku. P r ije nekoliko go­dina ob jelodanio je tadanji docent za pov ijest m edicine na b e ­čkom sveučilištu, dr, Isidor Fischer, jednu opširnu radnju pod naslovom »D ie Eigennam en in der Krankheitsbenennung«, u k o ­jo j je n abrojio sve one liječn ike, č ija im ena žive za sva v re ­mena u nazivim a bolesti ili simptoma, k o je su oni prvi opisali. Svaki la jik znade danas za Basedow a i W assermanna, za Q uin- ckea i Bechterew a, a u sam oj m edicinskoj term inologiji postala su ta i bro jn a druga im ena tako bitn im sastavnim dijelom , da kod većine liječn ika danas v iše i ne bude n ikakove asocijacije . K o ji od današnjih liječn ika pom išlja na K arla Basedow a, okruž­nog fizika u M erseburgu, kad govori o bolesti, k o ja je n jegovo im e učin ila besmrtnim ?

Im enim a liječn ik a prozvano je bezbroj bolesti i sim ptom a, lijek ova i operativnih zahvata, bakterija i čo v je č jih organa, k e ­m ijsk ih i seroloških reakcija. N o liječn ička im ena nalazim o i u term inologiji nekih drugih znanosti, b ilo da su se lije čn ic i — kao što to tako često b iva — proslavili u k o jo j drugoj struci, pa su n jihova otkrića prozvana n jih ov im im enim a, b ilo da je ’ time samo izrečeno priznan je za zasluge tih liječn ika na polju m edicine i tim e za cije lo čovječanstvo. K ad su tokom prošlog stoljeća m alo pom alo otkriveni po jed in i krateri na m jesecu, tre­balo je naći podesnih im ena za n jih . Astronom i pom ogli su si tako, da su po jed in e kratere okrstili im enim a velik ih ljud i i to nesam o im enim a astronoma, k o jih naTavno im a u većin i, nego i im en 'm a pripadnika drugih zvanja. Začudo nalazim o m eđu tim nazivim a i im ena nekih liječn ika ili takovih ličnosti, k o je su b ile zaslužne za m edicinu. Uz Aristotela, Bacona, Darwina, Helmholtza, L iebiga i Linnéa naći ćem o na šarolikoj karti m je ­seca i im e Fracastorius. T ako je i astronom ija za sva vrem ena ov jek ov ječila im e glasovitog osnivača s ifiliđo log ije , Girolam a Fracastora.

N o n ijedna m edicinska znanost n ije podigla liječn icim a to ­like spom enike kao što je to učinila botanika. Šaroliki su nazivi b ilja , k o ji su nastali od Linnéa naovam o. B ogatstvo flo re na našoj zem lji stvorilo je potrebu, da se izm isle im ena za sve te b iljke, k o je su otkrivene i opisane u toku posljedn jih stoljeća. L innéova binarna nom enklatura pokazala se najpodesn ijom u tu svrhu: svaka b iljka nosi dva im ena, od ko jih prvo ozn aču je rod, a drugo vrst, dok kratica iza oba im ena ozn aču je im e autora, k o ji je b iljk u prvi pod tim im enom opisao. B ezbroj tih im ena stvoreno je prem a im enim a liječn ik a : i im ena, k o ja označuju

193

rod (na pr. H ippocratea com osa Sw.) i im ena, k oja označuju vrst (na pr. Tulipa Gesneriana L.). U popisu b ilja naći ćem o blizu dvjesta naziva, ko-jd su nastali iz im ena liječnika. Tu se ođrazuje čitava pov ijest m edicine i botanička je term inologija pravi pan­teon m edicinske znanosti.

Nama liječnicim a taj je panteon najm anje poznat. T ko od nas pom išlja kod im ena Lobelia na doktora M atiju L obela ili kod im ena Scopolia na rudarskog liječn ika u Idriji, Ivana Antuna Scopolia? Tko se je od nas ikada pitao, odakle potječu im ena Dahlia i Fuchsia? Z acije lo ima m alo liječnika, k o ji znadu, da su te d v ije b iljk e prozvane p o liječn icim a Vladim iru Ivano­viču Dahlu odnosno po Leonhardu Fuchsu.

Odnos liječn ik a k botanici je m nogostruk. Nesamo da je botanika sam a donekle sastavni dio m edicine (prije je ona to bila u još većo j m jeri), n ego su se m nogi liječn ici uz m edicinu bavili s uspjehom i botaničkim studijama. Neki od n jih stekli su čak u botanici veću slavu nego li u sam oj m edicini. V odilo bi predaleko, da govorim na ovom m jestu o zaslugama Fuchsa, Gesnera, Linnéa, Bauhina, MunUnga i drugih za botaničku zna­nost. N ije stoga čudo, da ćem o m eđu onim im enim a, k o ja su ušla u botaničku nom enklaturu, naći u prvom redu im ena lije č - n ika-botaničara, od kojih su m nogi b ili samo usput liječn ici odn. doktori m edic'ne. N o mi susrećem o m eđu ov im imenim a i imena takovih liječnika, k o ji se u botanici n ičim nisu istakli, nego ih je zapala ova čast isk lju čivo radi n jihovih zasluga za samu m edicinu. Teško je naći jednog od velik ih liječnika p r i­jašn jih stoljeća , č ije im e n ije na taj nač'n ov jek ov ječen o . U ovom prikazu ogran iču jem se na one b iljke, k o je nose imena liječnika na prvom m jestu (našaio sam ih blizu d v ije stotine!). O svim a ostalim drugom prilikom .

Aeglnetia Paulus Aegineta (7. stolj. poslije Kr.) Jedan od p o ­sljed n jih liječn ika aleksandrinske škole.

Alibertia Jean Louis A libert (1766— 1836). G lasoviti derm atolog u Parizu, tjelesni liječn ik Lu ja X V III. B avio se i farm akolo­gijom .

Alstonia Charles A lston (1683— 1760). P rofesor farm akologije i botanike, reform ator m edicinske škole u Edinburgu.

Ambrosinla B artolom eo A m brosin i (1600—1657). P rofesor m edi­care, botanike i filo zo fije u Bologni.

Àverrhoa A verroes (1126— 1198). G lasoviti arapski liječn ik i f i ­lozof.

Avicennia A vicenna (Ibn Sinma) (980— 1037). G lasoviti arapski liječn ik i filozof.

Baconia Francis B acon V iscount o f V erulam (1561'—1626). L orđ- kancelair, prirodoslovac i liječn ik .

Barbieria Joseph Athanase B arbier (1767— 1846). P rofesor anato­m ije i k iru rg ije u Parizu. B avio se i botanikom .

Barkhausia Johann Conrad Barkhausen (1666— 1723). Profesor kem ije u Utrechtu, pov jesn ičar medicine.

Bauhinia K aspar Baiühin (1560— 1624). P rofesor anatom ije i bota­n ike u Baselu.

Bellinia L orenzo Bellini (1643— 1704). G lasoviti anatom, profesor u Pisi.

Besleria Basilius B esler (16. stoljeće). L iječnik , farm aceut i bota­n ičar u N üm bergu.

Bischofla Chr. H. E. B ischoff (1781— 1861). P rofesor farm akolo­g ije u Bonnu.

Blumenbachia Johann Friedrich Blum enbach (1752—1840). G la­soviti anatom, profesor u Göttingenu.

Boehmeria G eorg R udo’f B öhm er (1723— 1803). P rofesor anato­m ije i botanike u W ittenbergu.

Boerhavia Herm ann B oerhaave (1668— 1738). G lasoviti liječn ik , p ro fesor u Leydenu.

Bontia Gerardus Bontius (1536— 1599). P rofesor m edicine u L ey - denu.

Bouvardia Charles B ouvard (1572— 1658). Tjelesni liječn ik Luja X III., p ro fesor m edicine i direktor Jardin des plantes u Parizu.

Brayera N icolas B rayer (1604— 1676). L iječn ik u Parizu.Breynia Jakob Breyn (17. stoljeće). L iječn ik i botaničar u Dan-

zigu.Broussonetia P ierre M arie Auguste Broussonet (1761-—1807). L i­

ječn ik i pro fesor botanike u M ontpellieru.Brugmansia Sebald Justinus Brugmans (1763— 1819). L iječnik ,

pro fesor botanike i prirodnih znanosti u Leydenu. Brunfelsia Otto Brunfels (16. stoljeće). L iječn ik i botaničar u

Strassburgu i Bernu. A utor prve n jem ačke botanike »H isto- ria plantarum«.

Caesalpina A ndrea Cesalpino (1519— 1603). P rofesor botanike i farm akologije u Pisi. Papinski tjelesni liječnik.

Cameraria Joachim Cam erarius (1534— 1642). G lasoviti liječn ik i botaničar u N üm bergu.

Castiglionia J. H. C. Castiglioni (17. stoljeće). M edicinski i far­m aceutski pisac.

Celsia Cornelius Celsus, glasoviti rim ski liječn ik iz doba Hrista.

Conringia Herman Conring (1606— 1681). P rofesor m edicine u Helmstädtu, polihistor.

Cordia Valerius Cordus (1515— 1544). L iječn ik , farm aceut i bota­ničar, autor »Dispensatorium a«, prve farm akopeje u N je­m ačkoj.

Cunninghamia James Cunningham (17. stoljeće). L iječn ik i p ri­rodoslovac, proputovao K inu i Indiju.

Dahlia V ladim ir Ivanovič Dahl (1801— 1872). P odrijetlom Danac, liječn ik u Rusiji. Svestran prirodoslovac.

Deeringia K arl Deerimg (18. stoljeće). N jem ački liječn ik u L on ­donu. Bavio se m nogo botanikom.

Dieffenbachla Johann Friedrich D ieffenbach (1792— 1847). G laso­v it kirurg, profesor u Berlinu.

Dillenia Johann Jakob D illen (1687— 1747). P rofesor botanike u Giessenu, kasnije u O xfordu.

Dioscorea D ioscorides Peđanius (za vrijem e Nerona i Vespazi- jana). N ajznam enitiji farm akolog i botaničar staroga vijeka.

D ođonea R em bert D odonaeus (1517— 1585). T jelesni liječn ik M ak­sim ilijana II. i R udolfa, pro fesor botanike u Leydenu.

Dorstenia Theodor Dorsten (1492— 1552). P rofesor m edicine u M arburgu, pisac botan ičkog djela.

Duboisia Jacques Dubois (Jacobus Sylvius) (1478—1555). Čuveni anatom, profesor anatom ije u Parizu.

Dum erillia A ndré M arie Constant Dum éril (1774— 1860). Profesor in terne patologije i prirodnih znanosti u Parizu.

Ebermaiera Johann C hristofor Eberm aier (1769— 1825). Liječnik.botaničar i farm aceutElsholtzia Johann Sigism und Elsholtz (1623— 1688). Dvorski lije č ­

n ik u Berlinu. B avio se i botanikom .Eschscholtzia Johann Friedrich Eschscholtz (1793— 1831). Profesor

anatom ije u Dorpatu. Bavio se i prirodn im znanostima.Fothergillea John Fothergiil (1712—1780). Znam enit engleski li­

ječn ik (prvi je opisao neuralgiju trigem inusa!). Osnovao v la ­stiti botanički vrt, da prouči droge.

Fouquiera P ierre Eloi Fouquiex (1776— 1850). P rofesor m edicine u Parizu, tjelesni liječn ik L u ja Filipa.

Fourcroya Antoine Francois F ou rcroy (1755— 1809). P rofesor ke­m ije u Parizu. N apoleon mu je p ov je r io reorganizaciju sve­učilišta.

Frankenia Johann Frankenius (1590— 1661). P rofesor prirodnih znanosti u Upsali.

Frasera Thom as R ; chard Fraser (19. stoljeće). P rofesor farm ako­log ije u Edinburgu.

Fuchsia Leonard Fuchs (1501— 1566). P rofesor m edicine u Ingol- stađtu i Tübinigenu. A utor ve lik og djela »Historia stirpium «.

G erardia Gerardus Crem onensis (1114— 1187). Poznat sredovječn i liječn ik i prevodilac m edicinskih djela.

Gerberia Traugott G erber (18. stoljeće). L iječn ik i botaničar u M oskvi.

Gilbertia G ilbertus Anglicus. Engleski liječn ik 13. stoljeća.G leđitschia Johann Gottlieb Glečlitsch (1714— 1786). L iječn ik i

botaničar u Berlinu. P rija telj Linnéa.Gm elinia Johann G eorg Gm elin (1709— 1755). L iječn ik , botaničar

i kem ičar, pro fesor u Tübingenu.G olđbachia Leo G oldbach (početak 19. stolj.). P rofesor farm ako­

log ije i botanike u Petrogradu i M oskvi.G ordonia Bernard de G ordon (konac 13. i početak 14. stolj.).

G lasoviti liječn ik , profesor m edicine u M ontpellieru.Grewia N ehemiah G rew (1641— 1712). L iječn ik , botaničar i pri-

rodoslovac u Londonu.G riffithsia Handsel G riffiths (1846— 1877). Farm akolog, botaničar

i docent za k em iju u Dublinu.G rim m ia Johann F riedrich K arl G rim m (1737— 1821). L iječn ik u

Gothi. B avio se m nogo botanikom .G rindelia Dawid H ieronym us Grindel (1777— 1836). L iječn ik , ke­

m ičar i farm aceut. P rofesor u Dorpatu.Gullelma. GuHelmus de Saliceto (13. stoljeće). G lasoviti sredo­

v ječn i liječn ik , profesor m edicine u Veroni.H am iltonia Thomais H am ilton (18. stoljeće). P rofesor anatom ije

i botanike u G lasgowu.H asselqvlstia F ređrik Hasselqvist (1722— 1752). L iječn ik i priro­

doslovac, pro fesor u Upsali.Hasseltia A lexander W illem M ichiel van Hasselt (1814 ?). P ro­fesor toksikologije i k irurgije u Utrechtu.Hedwiga, Johannes H edw ig (1730— 1799). P rofesor m edicine i

botanike u Leipzigu.H eim ia Ernst L udw ig H eim (1747-1834). N ajglasovitiji berlinski

liječn ik svoga vrem ena. B avio se i botanikom .Heisteria Lorenz H eister (1683— 1758). P rofesor anatom ije i bota­

nike u A ltdorfu , kasnije profesor k iru rg ije u Helmstadtu.H ernandia Francisco Hernandez. Španjolski liječn ik 16. stoljeća .

Istražio prirodu u M exiku.H euchera Johann H einrich v . H eucher (1677— 1747). P rofesor m e­

dicine u W ittenbergu.

Hippocratea H ippocrates (460—377 p r ije Hr.). N ajslavniji liječn ik staroga vijeka.

Hosackia D avid H osack (1769— 1835). P rofesor botanike i farm a­kolog ije , kasnije pro fesor 'kirurgije i porodništva u New Yorku.

Hottonia Petrus H otton (1648— 1709). L iječn ik i pre fek t bota­n ičkog vrta u Am sterdam u.

H ovenia Friedrich W ilhelm v. H oven (1760— 1838). P rofesor m e­dicine u W ürzburgu.

Hugonia H ugo Senensis (Ugone Benzi) (14. i 15. stoljeće). G laso­viti liječn ik , profesor u P aviji, Bologni, Padovi i F irenci.

Hunteria W illiam H unter (1718— 1783). G lasoviti anatom , pro­fesor u Londonu.

Jacobaea Oligerus Jaeobaeus (H olger Jacobsen) (1650— ).P rofesor anatom ije u Kopenhagenu.

Jacquinia Nicolas Joseph Jacquin (1727— 1817). P rofesor kem ije i botanike u Beču.

Jaegeria Christian Friedrich Jaeger (1739— 1808). P rofesor bota­n ike, kem ije i m edicine u Tübingen».

Ingenhausia Jan Ingenhousz (1730— 1799). L iječn ik u Londonu, c ijep io d jecu M arije T erezije p rotiv bogin ja . Bavio se i pri­rodn im znanostima.

Jussiaea Porodica Jussieu (17. i 18. stolj.). Znam eniti botaničari i liječn ici iz Lyona.

Kaem pfera Engelbrecht Kaerapfer (1651— 1716). L iječn ik i pr iro­doslovac. proputovao Orijent.

Koelreuteria Josef Theophil K oelreuter (1733— 1786). Profesor prirodn ih znanosti i nadzornik botaničkog vrta u Karlsruhe.

Kunzea Gustav Kunze (1793— 1851). P rofesor m edicine i botanike u Leipzigu.

Labatia Pierre .Augulste Léon Labat (1803— 1847). Francuski li ­ječn ik i putnik.

Laennecia René Théophile Hyacinthe Laennec (1781— 1826). P ro ­fesor m edicine u Parizu, uveo m etodu auskultacije.

Lallemantia R obert Christian B arthold A vé-L allem ant (1812— 1884). L iječn ik , putnik i prirodoslovac.

Lichtensteinia Martin K arl H einrich Lichtenstein (1780—1857). L iječn ik i profesor prirodnih znanosti u Berlinu.

Linnaea K arl von Linné (1707— 1778). G lasoviti švedski prirodo­slovac i liječn ik .

Listera Sir Joseph Lister (1827— 1912). P rofesor k irurgije u G las- gowu, Edinburgu i Londonu, u veo antisepsu u m edicinu.

Lobelia Matthias L obel (1538— 1616). L iječn ik i botaničar u Delftu, kasnije u Londonu.

Loeselia Johann Loesel (1607— 1655). P rofesor anatom ije i bota­n ike u K önigsbergu.

Loiseleuria Jean Louis Augustin Loiseleur-D eslongcham ps (1775— 1849). Francuski liječn ik i botaničar.

Lonicera A cam Lonitzer (1528— 1586). Gradski fiz ik u Frankfurtu i zaslužan botaničar.

Ludolphia H ieronym us L u dolf (1679— 1728). P rofesor anatomije, k iru rg ije i botanike u Erfurtu.

Ludwigia Christian G ottlieb L udw ig (1709— 1773). P rofesor m edi­cine u Leipzigu. B avio se m nogo botanikom .

Lysimacha Lysim aohus iz Kosa. Starogrčki m edicinski pisac.Machaonia M achaon. R anam ik u trojanskom ratu.Malpighia M arcello M alpighi (1628—1694). G lasoviti anatom, pro­

fesor u Bologni i papinski tjelesni liječn ik .Marcgravia Christian M arkgraave (17. sto ljeće). L iječn ik i far -

m akognost u Leydanu.Martiusa Theodor W ilhelm Martins (1796— 1863). L iječn ik i pro­

fesor farm acije u Erlangenu.Marum ia Martinus van M arum (1750— 1837). L iječn ik i p r irod o­

slovac u Haarlemu.Matthiola Pietro Andrea M attioli (1500— 1577). Znam enit liječn ik

i botaničar, tjelesni lije čn ik cara M aksim ilijana II.Maxim owiczia Nestor M aksim ovič (oko 1740—1812). P rofesor

ginekologije u Petrogradu. B avio se m nogo botanikom .Mentzelia Philipp M entzel (1546—'1613). P rofesor m edicine u In -

golstadtu, uspješan botaničar.Mercurialis Geronim o M ereuriali (1530—1606). P rofesor m ed i­

cine u Padovi, B ologn i i Pisi. G lasovit m edicinski pisac.Mesue. M esue stariji i m lađi. Arapski lije čn ic i 8., odnosno 11.

stoljeća .M etteniusa G eorg H einrich M ettenius (1823—1866). L iječn ik i

p ro fesor botanike u Freiburgu i Leipzigu.Miconia Francisco M icon (1528— ). Znam enit španjolski li ­

ječn ik i botaničar.M illeria G erhard Andreas M iller (1718— 1762). P rofesor anato­

m ije, k irurgije i botanike u Giessenu.Moi^arda N icolas M onardes (1493— 1588). L iječn ik u Sevilli, m e­

dicinski pisac i prirodoslovac.Montia G iovanni Battista da M onte (1498— 1551). P rofesor m ed i­

cine u Padovi, najg lasovitiji praktičar svoga vrem ena.Montinia Lars M ontin (1723— 1785). Švedski liječn ik , istražio

f loru Laplandije.

Mulđera Claas M ulđer (1796— 1867). P rofesor botanike, k em ije i farm acije u Franekeru.

Munnicksia W ynoldus Munnidks (1744— 1806). P rofesor anatom ije i k irurgije, kasnije i botanike, g inekologije i fiz io log ije u Groningenu.

M untingia Obitelj Mumting. Holamđeski liječn ici i botaničari.Murraya Johann Andreas M urray (1740— 1797). P rofesor m edi­

cine i botanike u Stockholm u.M utisia José Bruno Mutiš (1732—- ). P rofesor m edicine i k i­

rurgije u M adridu, botan ičar i prirodoslovac.Neesia Christian G ottfried Nees von Esenbedk (1776— 1858). L i­

ječn ik i botaničar. P rofesor botanike u Erlangenu i Breslau-u.

Pam philia Pam philus. Starorim ski liječn ik , autor d je la »T rac- tatus de harbis«.

Pauletia Jean Jacques Paulet (1740—'1826). L iječn ik u Parizu. Odličan botaničar.

Paullinia Sim on Paulli (1603— 1680). P rofesor anatom ije, k irur­g ije i botanike u K openhagenu. Veom a zaslužan botaničar.

Perezia Lorenzo Perez (16. stoljeće). Znam enit španjolski farm a­k o log i botaničar.

Piqueria Andrés P iquer (1711—1772). P rofesor anatom ije i m e­dicine u V alenciji. K raljevsk i tjelesni liječn ik i protom edik.

Pison'a W illem Piso (1611— 1678). L iječn ik u Am sterdam u, p r i­rodoslovac.

Pođaliria Pođalirius, brat M achaonov (vidi tam o!). R anam ik u trojanskom ratu.

Rabelaisia Francois Rabelais (1494— 1553). G lasoviti francuski pisac i liječn ik .

Rehmannia Josef Rehimann ( — 1831). P rofesor patologije iterapije na bečkom Josephinum u, kasnije carski ruski t je ­lesni liječn ik . Svestran prirodoslovac.

Reichardia Johann Jakob R eichard (1743— 1782), L iječn ik i bota­ničar u Frankfurtu.

Richarđia A chille R ichard (1794— 1821). G lasovit botan ičar u Pa­rizu. Isprva liječnik .

Robinia Charles Philippe R obin (1821— 1885). P rofesor kompara­tivne anatom ije i h istologije u Parizu.

Roemeria Johann Jakob R oem er (1761— 1819). L iječn ik i direktor botan ičkog vrta u Zürichu.

Roeslinia Eucharius R oeslin ml. (16. stoljeće). F izik u Frank­furtu, autor botaničkog djela.Ronđeletia Guillaum e Rondelet (1507— 1566). P rofesor m edicine

u M ontpellieru, anatom, ihtiolog i botaničar.Rothboellia Christian Friis R ottboell (1727— 1797). P rofesor m e­

dicine i botaničar u Kopenhagenu.R uđbeckia O lof R uđbeck (1630— 1702). P rofesor anatom ije i bota­

nike u Upsali.Ruđolphia K arl A sm und Ruđolphi (1771— 1832). P rofesor medi­

cine i botanike u G reifswaldu, kasnije profesor anatom ije u Berlinu.

Ruellia Jean de la R uelle (1474— 1537). P rofesor m edicine u Pa­rizu, tjelesni liječn ik Franje I.

Sauvagesia Francois Boiesier Sauvages (1706— 1767). P rofesor m edicine i botanike u M ontpellieru.

Schm iedelia K asim ir C hristof Sohm iđel (1716— 1792). Profesor m edicine i botanike u Erlangenu.

Schultesia Josef August v. Schultes (1773— 1831). P rofesor spe­cijalne terapije i botanike u Landishutu.

Scopolia Joannes Scopoli (1723— 1788). Rudarski lije čn ik u Idriji, kasnije u Ščavnici. G lasovit botaničar.

Serapias Serapion stariji i m lađi. Arapski liječn ici 9., odnosno11. stoljeća .

Sethia Sim eon Seth. Bizantinski R ječnik 11. stoljeća.Siegesbeckia Johann G eorg S iegesbeck (1686— 1755). L iječn ik u ’

Helmstädtu. Bavio se i botanikom i astronom ijom .Sieversia Johann. Friedrich Ernst Si evens (1768— ? ). Profesor

m edicine i botaničar u Helmstädtu.Slevogtia Johann A drian Slevogt (1653— 1726). P rofesor anato­

m ije, k irurgije i botanike u Jenii.Sloanea S ir Hans Sloane (1660—1753). G lasoviti engleski prirodo­

slovac j liječn ik .Spigelia Ađriaan Spigelius (1578—1625). P rofesor anatom ije i k i­

rurgije u Padovi.Stapelia Johannes Bodaeus van Stapel (17. stoljeće). L iječn ik

i botaničar u Am sterdam u.Stillingia Beneđikt StilUng (1810— 1879). G lasovit anatom i kirurg

u Casselu.Stobaea K ilian Stobaeus (1690— 1742). L iječn ik i pro fesor pri­

rodnih znanosti u Lundu.Swietenia G erard van Sw ieten (1700— 1772). T jelesni liječn ik

M arije T erezije i inspektor m edicinske nastave u Beču.Tabernaemontana Jakob T heodor Tabem aem ontanus (1520—

1590). G lasovit n jem ački R ječn ik i botaničar.

195

Theophrasta Theophrastus Eresius (4. sto ljeće prije Hr.). G la­soviti grčki prirodoslovac.

Thunbergi.a K arl Peter Thunlbeng (1743— 1828). P rofesor m edicine i botanike u Upsali.

Tragia H ieronym us Book (Tragus) (1498— 1554). G lasoviti n je­m ački botaničar i liječn ik , autor čuvenog »Herbariuma«.

Turnera W illiam Turner (16. stoljeće). G lasoviti engleski liječn ik , prirodoslovac i teolog.

Usteria Paul Usteri (1768— 1831). L iječn ik i botaničar u Zürichu. Vandellia D om enico Vaudelli (1732— ? ). L iječn ik i prirodo­

s lovac u Padovi.Vateria A braham V ater (1684—1751). G lasoviti anatom. P rofesor

anatom ije i botanike u Wittenibergu.Vestia Lorenz Chrysanth von. Vest (1776—-1840). P rofesor bota­

n ike i kem ije, te šef zdravstva u Grazu.Villarsia D om inique Villans (1745— 1814). P rofesor botanike i

m ed icine u Strasslburgu.Voigtia Johann K arl V oigt (1714— 1763). Prof. anatom ije, k irur­

g ije i botanike u Giessenu.Volkameria Johann G eorg V olkam er (1616— 1693). U gledan n iim -

berški liječn ik , pretsjeđnik Prirodoslovne akadem ije. W achendorfia Eberhard Jacob v . W achendorff (18. stoljeće). P ro­

fesor k em ije i botanike u Utrechtu.Wahlenbergia G öran Wahlentoerg (1780—1851). P rofesor m edi­

cine i botanike u Upsali.W ebera G eorg H einrich W eber (1752— 1828). P rofesor m edicine i

botanike u Kieta.W edelia Johann W olfgang W edel (1708—1757). L iječn ik i bota­

n ičar u Jeni.W eigelia Bernhard Nikolaus W eigel (1748— 1831). P rofesor ke­

m ije , farm acije i botanike u G reifsw aldu i liječn ik . W intera F redrik W inter (1712— 1760). P rofesor m edicine, kem ije

i botan ike u Franekeru, kasnije u Leydenu.Witheringia W illiam W ithering (1741— 1799). G lasoviti engleski

liječnik . U veo digitalis u terapiju .W orm ia Ole W orm (1588— 1654). G lasoviti danski liječn ik i pri­

rodoslovac, profesor u K openhagenu,Zinnia Johann G ottfried Z inn (1737— 1759). Anatom i botaničar,

p ro fesor u Göttimgemu.

Ovaj popis ne obuhvaća n i izdaleka sve one b iljke , k oje su prozvane p o liječn icim a. Našao sam ih barem još 50, za ko je je vrlo v jero ja tn o , da lm im ena potječu od im ena liječnika, no nažalost to ne m ogu dokazati.

Botanička se dakle term inologija izdašno poslužila im enim a liječnika. Tu su zastupam n a jveći liječn ici staroga vijeka (Hipo­krat, Celsus, Diioskorid, Teofrast i t. đ.), najslavniji liječn ici srednjega v ijek a (Paulus Aegineta, B em arđus de Gordon, Hugo Senensis, A vicenna, A verroes, Serapion), te nepregledan niz n ovov jek ih liječnika.

U botan ičkoj nom enklaturi odrazuje se prem a tom e dobar dio p ov ijesti m edicine i u tom e leži bez sum nje neki duboki sm isao. M ožda će tokom stoljeća nestati spom ena na k o je veliko im e iz naše m edicinske h istorije, — u nazivu brojn ih biljaka živ jet će ta im ena dalje, tako dugo, dok se ljud i budu bavili botan ičkom naukom i dok bude postojala potreba, da se svaka, pa d najčedm ija b iljka naziva jedn im imenom.

Dr. V ladim ir B a z al a čita svoju raspravu o:

Bibliografiji literature iz područja povijesti medicine, veterine i farm acije.

»O pćenito vlada u vjeren je , da je pov ijest m edicine — kao nauka ili kao m edicinska struka, — kod nas u povojim a i da je n jom e se baviti, u glavnom , razbibriga egzotičnih besposličara. V aljda se zato pov ijesti m edicine niti ne pridaje ona važnost na našim m edicinskim fakultetim a, k o ju ta nauka ima u svijetu, a malena je i važnost n jezina u m edicinskoj nastavi. Pokušao sam je dokazati u opširnom članku u »A lm a m ater croatica« br. 2. god. II, 1938, ali je uspjeh toga dokazivanja do danas pot­puno izostao.

K ad se, m eđutim saberu autori, k o ji se kod nas bave p o ­v iješću m edicine i djela, k oja su napisali, onda se vidi, da je kod nas radilo ili još u v ijek radi na povijesti m edicine, farm a­cije i veterine preko 100 autora, k o ji su dali preko 250 radnja, a upravo p osljedn jih nekoliko godina nalazi se kojih 30—35 autora sa okruglo 100, što većih , a što m anjih prikaza. Mislim, da se tako obiln im radom ne m ože kod nas pohvaliti ni jedna m edicinska struka, pa ni one, k o je se tako na prečac i p o ne­kom zastarjelom nazoru sm atraju kao »glavne« m edicinske struke.

Sto više: danas im am o u pov ijesti m edicine, — kao u ri­jetko k o jo j drugoj m edicinskoj disciplini, — udžbenike i naša standard-djela iz m edicinske pov ijesti naših kra jeva i ranijih vrem ena, kao i iz m eđunarodne pov ijesti m edicine, k oja ne za­ostaju ni za k o jim stranim d jelom svo je vrste. M islim ovd je :

T h a l l e r L u jo : P ov ijest m edicine H rvatske i S lavonije od 1770— 1859, Zagreb, 1927,

T h a l l e r L u jo : D ie Entw icklung der M edizin in Jugo­slaw ien (Compte rendu IX -èm e Congrès international d ’Histoire de la M édecine, Bucuresti, 1932),

T h a l l e r L u jo : Od vrača i čarobnjaka do m odernog lije č ­nika, Zagreb, 1938,

J e r e m i ć R isto: Zdravstvene prilike u Jugoslavenskimzem ljam a. Izdanje škole narodnog zdravlja u Zagrebu, 1935,

B a z al a V ladim ir: Sam ozvani liječn ici. Slike Iz povijesti nađriliječništva. Izdanje škole narodnog zdravlja, Zagreb, 1936..

N aročiti zamah u radu oko istraživanja i obrađivanja naše pov ijesti m edicine dan je onoga časa, kad se kod nas počeo priprem ati X I M eđunarodni kongres za pov ijest m edicine, pa je mnogo- pobuda za taj rad dala suradnja sa inostranim učen ja ­cima, k o ja se i ovoga puta pokazala vrlo korisnom i d je lotvor­nom. V elik dio radnja posljedn jih godina štampan je povodom toga kongresa i to u »L iječn ičkom Vjesniku« (br. 9. god. 1938), u M edicinskom pregledu (br. 7-9, 1938) i u zbirci pod naslovom »Prilozi za istoriju zdravstvene kulture Jugoslavije i Balkan­skog poluostrva«, od k o je je do rečenoga kongresa izašlo 9 ov e ­ćih svezaka. P ojedinačne radnje štampane su već prije u časo­pisima, od kojih treba spom enuti »L iječn ičk i V jesnik«, »A pote­karski V jesnik«, »Farm aceutski V jesnik«, »Zdravniški Vestnik«, »Farm acija, Ars therapeutica«, »A lm a' mater croatica« itd. Neke su radn je štampane u stranim časopisima, na pr.: u A rch iv international Hist, méd., Leyde, Bulettin Soc. franç. Hist, Méd. (Kör b l er), G iom ale di clinica m edica (VI. B a zal a), Revue Osé (L. G l e s ing e r ) , W iener med. W ochenschrift, C iba- Z eit­schrift, Folia m edici, M onatsschrift für G eschichte und W issen­schaft des Judentums (L. G l e s i n g e r ) , W iener pharm a­zeutische W ochenschrift ( J u g o v i č ) itd. Neke su izašle u v la ­stitoj nakladi, osobito starije, a od n ov ijih R e ž e k o v a : »Iz prošlosti Rogaške Slatine« i G j. K o v a č e v i č a : »Historische Darstellung der Sanitätsverhältnisse der jugoslaw ischen P rov in ­zen«, k oja je služila, dapače, za inauguralnu disertaciju u Münchenu.

V ećina radnja, u originalu napisanih na m aterinjem jeziku, poznata je u širokom svijetu, je r su radnje d ije lom prevedene ili u izvatku donesene na stranim jezicim a, naročito na francu­skom , n jem ačkom ili talijanskom , ili je originalnoj radnji pri­dodan sadržaj na stranom jeziku.

M oram spom enuti i to, da su naše novine u vijek sa m nogo sim patija pratile razvoj naše naučne povijesti m edicine, te su m noge radn je ne samo registrirane u dnevnoj štampi, nego i odgovara jući popraćene, a m noge su baš tu ugledale svijetlo svijeta. I drugi kulturni časopisi povrem eno su se na to osvrtali. (U posljedn je vrijem e im a toga i više, tako se Fran jevački v je ­snik — Visoko — u bro ju listopad-studeni god. 1938 osvrnuo na str. 362-3 opširno na m oju radnju : S većenici kao liječn ici. Na­brajati sve te osvrte n ije m oja zadaća).

Dapače posto ji i neke vrsti b ib liografija d jela iz područja pov ijesti m edicine i to onoga dijela, k o ji se odnosi na radnje izašle u izdanjim a Zbora liječnika do godine 1937., sakupljenoga u kn jizi »B ib liogra fija m edicinske literature u izdanjim a Zbora liječnika« I svezak, izašloj u Zagrebu god, 1937., sam o je šteta, da u tom d je lu pov ijest m edicine n ije sustavno prikazana, nego razbacana na raznim m jestim a, a sam o na str. 144-145 u poseb­nom pog lav lju sastavljena, no ne sva, nego su po jed in e posve pov ijesne i fo lk lorne radn je uvrštene pod raznim m edicinskim strukam a na str. 118, 156, 198 ( R e p a , P r e i n d l s b e r g e r itd.). N e znam, da li je b ib liogra fija naših d jela iz povijesti m edicine -osim ovoga još gd je obrad jena.

U pov ijesti m edicine kod nas — a i drugdje u sv ijetu — ne surađuju samo liječn ici, već im se redovno v rlo b rzo pri­druže i ljekarn ici i veterinari, pa je tako, — hvala Bogu — i kod nas bilo. Uz liječn ik e danas u m edicinskoj pov ijesti surađuju v rlo m arljivo i ljekarn ici (G j. A c k e r m a n n , E. G o t t ­f r i e d , Lj . R i k a t t i , A. M i r k o v i č , VI. J u g o v i č , V. S i - f e r , P. T o r r e , A. V r g o č , B. Lav ič k a, F. M i n a r i k, A K r a j a n s k i , S. Š i l o v i ć , VI. B a r t u l i ć i dr.) i veterinari (F. Z a v r n i k , L. B r o z o v i č i dr.), pa sam zato odlučio, da saberem ne samo pov ijest m edicine, organičeooga oblika, nego i pov ijest veterine i pov ijest farm acije , koliko je to b ilo m oguće. Mislim , da se ni u buduće neće m oći b ib liogra fija naše m edicin ­ske pov ijesti drugačije iznositi. B it će mi drago, ako sam ovoj sv o jo j nam jeri potpuno u dovoljio , a m olim za obzir, ako sam štogod izostavio ili previdio.

No, kad govorim o piscim a i istraživačim a naše povijesti m edicine, m oram spom enuti još jednu osobitost u tom radu, a to je ta, da su p r v i p r o p a g a t o r i po v i j e s t i m e d i ­c i n e b ili stručnjaci, k o ji s m edicinom nem aju n ikakove d i ­rektne veze, već su kao h istoričari, m arljivo izučavajući našu

196

ili opću povijest, nalazili — kao uz put — i dragocjene podatke iz m edicinske povijesti i priopćivali ih u m edicinskim časopi­sima. Tako među prve naše h istoričare m edicine treba ubrojiti na prvom m jestu mons. Jauka B a r l è - a , te don Frana B u ­l i č a , don Franu I v a n i š e v i č a , Budu B u d i s a v l j e - Vi ć a i dr., pa još danas aktivne h istoričare i h istoriografe F. S i š i ć a , G. N o v a k a , R. H o r v a t a , F. F a n c e v a , H am - diju K r e š e v l j a k o v i ć a i druge, od k o jih i danas dobivam o dragocjene priloge pov ijesti m edicine, te lingviste i filo loge D. B o r a n i ć a, M ilana B u d i m ira, VI. C o r o v i ć a , J. T a d i č a i dr., a i m oj otac, prem da po struci filozof, dao je svoj obol pov ijesti m edicine u nedavno održanom referatu: »Značen je mistike u životu ljudskom « na X I M eđunarodnom kongresu za pov ijest m edicine. I m nogi drugi kulturni radnici pom ogli su svojim radnjam a (J. M e d v e d : : Stari hrvatski p o ­pularni liečn ičk i naputci, M. Š. E k r e m o v : K uga u Bosni iH ercegovin i, L. S i k : Jevrejski lije čn ic i u Jugoslaviji, A.W i s s e r t : N ekoliko podataka o varaždinskim liječn icim a itd.). M islim , da m i je bila dužnost i na ovom m jestu ovu osobitost naše pov ijesti m edicine kao nauke istaknuti i zabilježiti.

Osim toga je pov ijest m edicine, u koju i po m om shvaćanju ulazi i pučka m edicina, takova struka, k oja često zalazi u druga naučna područja , pa se m nogi korisni podatci o n jo j nalaze u radnjam a, k o je se bave narodnim životom i običajim a, narod­nom starinom, narodnim pjesm am a i uopće narodnom kulturom, kao što se to nalazi u »Zborn iku za narodni život i ob iča je Južnih slavena« ili »Radu«, što ih izdaje Jugoslavenska akade­m ija znanosti i um jetnosti u Zagrebu, pa u »N arodnoj starini«, što ju Izdaje J. M a t a s o v i ć ili u St. S t a n o j e v i č a »Na­rodnoj encik lopediji«, napokon u »Zgodovina naroda sloven­skoga« i u sličnim zbirkam a. M noge od tih radnja uspio sam pokupiti i u svo jo j b ib liogra fiji spom enuti, ali se bojim , da su mi m noge izmakle.

Još treba reći i to, da su — u prvo vrijem e, kad se p ov i­jest m edicine kod nas počela razvijati, a još više onda, kad se iza rata počela i pov ijesti m edicine podavati veća važnost, te je na čas, dapače, izgledalo, da će pov ijest m edicine i na našim m edicinskim fakultetim a dobiti veću ulogu — rado priskočili i strani učenjaci sa svo jim djelim a, k oja su u našim časopisim a ob jav ljiva li ili s predavanjim a, k o ja su u našim liječn ičk im društvima održali, da b i ovaj novonastali zamah poduprli, ne zato, možda, što ne bi b ilo dosta naših dom aćih historičara, pa se trebalo tražiti strane, nego zato, je r su nam strani uče­n jaci h tjeli u nesebičnom radu pom oći i našim se pozivim a za suradnju sprem no odazvaše. Tako su kod nas ob javljena djela T. B i l i k i e w i c z a , V. B o l o g e , E. S c h i c k l e r a , H. E. S i g e r i s t a , S. T r z e b i n s k o g a J. A. H ä f l i g e r a i dr., k o jih se trebam o u v ijek sa zahvalnošću sjećati i čija sam djela, koliko m i je god b ilo m oguće, u svo jo j b ib liogra fiji spom enuo.

Tako danas već izgrađena pov ijest m edicine, veterine i farm acije, jednog ne m alog niti neznatnog područja , kakovo je naše, i još k tom e pov ijest m edicine, k o ja je kod nas kao nauka uhvatila dubokog korijena i nalazi se sveđ u neprestanom izgrađivanju, — zavređuje, m islim , da ima i svoju b ib liografiju . Zato sam ju sastavio', koliko sam m ogao i znao, a obratio se i na sve naše v iđ en ije autore, da m i i sami dadu podatke o svo­jim radnjam a i djelim a, te ovaj apel ponavljam . Uz to ću i g o ­tov rukopis za štampu dati na pregled prvacim a naše povijesti m edicine, veterine i farm acije , kako bi d je lo b ilo što potpunije.«

Pročeln ik zahvalju je predavačim a na održanim predava­n jim a, te poslije stavljenih prim jedaba i debate zaključu je s je ­dnicu u 20 sati i određu je slijedeću za konac siječn ja 1939 sa dnevnim redom :

1. P rof. Grga N o v a k : Iz stare dalmatinske m edicine,2. Dr. K a č i ć : Neka data o životu B a g l i v i j a (Cita dr.

T h a l l e r ) ,3. Dr. VI. K a t i č i ć: Stopama m edicine po Starom zavjetu

b ib lije .4. Dr. L. G l e s i n g e r : Basna o rodi.

Zapisn ik predkonferencije o suzbijan ju buke u Z agrebuodržane dne 9. X I . 1938. u 18 sati u predavaonici Hrvatskog liječ­

ničkog doma u Šubićevoj ulici 9.

Predsjeda: prof. dr. V ladim ir Ć e p u l i ć . — Zapisničar: dr. P.T o m a š i ć

Dnevni red:

Pozdrav predsjednika Zbora liječn ika g. prof. dr. V ladi­m ira Ć e p u l i ć a .

Poštovane gospođe i gospodo!

Z b or liječn ika sazvao je za danas ovaj sastanak sa dnevnim redom : S uzbijan je buke u Zagrebu.

V eć p r ije 8 godina poveo je Z bor L iječn ika akciju za suz­b ijan je buke u Zagrebu i uspjeh te akcije bila je zabrana trub- ljen ja po noći.

Ove je godine nakon referata g. dra. K a r m i n s k o g pod naslovom : Uz problem suzbijanja u lične buke u okolin i klinika i boln ičkih zgrada, na izvanrednoj m jesečnoj skupštini 9. VI.a. god. ponovno zaključeno, da se opet povede akcija za suzbi­jan je buke u Zagrebu.

U tu svrhu izabrani od b or priredio je ovu predkonferencu, na k o ju su pozvani gg. delegati na problem u suzbijanja u lične buke zainteresiranih ustanova.

Osim članova Zbora liječn ika pozvani su gg. delegati ban­ske uprave, gradiškog fizikata, gradskog turističkog odsjeka, pro ­m etnog redarstva, advokatske, inženjerske, liječn ičke, trgovačko- inđustrijske i zanatske kom ore, delegati SU ZO R-a, k lin ičke bo l­nice, električnog tram vaja, U druženja inženjera i arhitekata, autokluba, društva za putove, kućevlasnika i novinarskog udru­ženja. Gg. delegatim a zahvalju jem na odazivu, da s nama su­rađuju na ovom važnom problem u narodnoga zdravlja i s igur­nosti građana, i želim im dobrodošlicu u našem društvu.

Gg. delegati i gg. kolege!Problem suzbijanja buke u gradovim a diskutira se u ja v ­

nosti i na raznim m jerodavn im m jestim a od vrem ena sve jačeg razvoja prom eta a u vezi sa napretkom tehnike i sve većeg bro ja m otornih vozila. Č ovjek današnjice ne da se zaustaviti u služenju vozilim a, k o je m u napredak tehnike stavlja na raspo­laganje. Zato se za osiguranje života i zdravlja pučanstva u vrtlogu m odernog prom eta traže putevi i načini sigurnosti p ro ­meta i m ogućnosti što bezbučn ijeg i m irn ijeg odv ijan ja prometa. Jer. dok se s jedne strane osigurava život i zd rav lje pučanstva, dotle s druge strane sigurnosne m jere u tječu n epovoljno na zd rav lje pučanstva. Zato se i pronalaze m jere u odv ijan ju pro­meta u velik im gradovim a, k o je se m ogu n a jbolje uskladiti i sa sigurnošću pučanstva i nisu na uštrb ljudskoga zdravlja.

I kod nas u Zagrebu su nastupile takove prilike, da l i je č ­nički krugovi treba da zajedno sa svim a zainteresiranim fakto­rim a rasprave pitanje suzbijanja u lične buke. Da bi se taj p ro ­blem za naše prilike u interesu zaštite i zdravlja života pučan­stva raspravio što potpunije i s tim u vezi don ijeli potrebni predloži, stavili sm o na dnevni red današnje predkonferenee ras­prave o u tjeca ju buke na slušni aparat čov jeka i na n jegovo živčano zdravlje. O tim će tem ama referirati gg. doc. Gu š i ć i dri K a r m i n s k i . Na dnevnom redu je nadalje referat o metodam a m jeren ja buke, o čem će dobrohotno referirati g. prof. ing. Josip B o n c e l j , i konačno je g. dr. Josip P l i v e r i ć dobrohotno prihvatio referat o adm inistrativnim i zakonodavnim m jeram a za suzbijan je buke.

Gg., k o ja su prihvatila ponuđene referate, srdačno zahva­lju jem za sprem nost na suradnji, te odm ah prelazim o na dnevni red današnjeg sastanka.

Doc. dr. m ed. B ranko G u š i ć :

Uticaj buke na slušni aparat čovjeka

Doc. dr. Branko G u š i ć , n a jp rije daje kratak pregled razvoja slušnog organa. Uho je postalo iz prim itivnih organa za taktilni osjet. Takav organ je na pr. statocista kod raka. D ok Se sav život odigravao samo u m oru, n ije trebalo kom plikovane aparature za percepciju titranja zvuka. M eđutim kada se i na kopnu počeo razvijati viši organski život, postali su slušni organi, kako ih danas poznajem o. Ovi su organi dosegli svo je savršen­stvo kod čov jeka i k od ptica. Opseg zvučnih titraja, k o je naše uho može da percipira, opseže 11 oktava, n o ču jem o sam o one tonove, k o ji su nastali titranjem uzduha u frek ven ciji do 18.000 odnosno 20.000 p ro seeunđ. Prem a tom e postoji gorn ja i donja granica sluha. T e su granice najviše razm aknute kod d jece, tako da gornja granica za percepciju tonova kod djeteta leži otprilike kod frek ven cije o d 20.000. Pom alo onda gorn ja granica pada. U pubertetu je već 19.000, sa 30 godina 15.000, sa 47 god. 13.000 titraja u sekundi. O sjetljivost pojed in og slušnog organa n ije ni kod iste osobe potpuno jednaka. P ostoje m ale varijacije , tako da je na pr. jedno uho os je tljiv ije za cca. par stotina titraja, što nam om oguću je plastično, prostorno slušanje. M jeren ja kod v e li­kog bro ja ljud i su pokazala, da je ljudsko uho n a jos je tljiv ije za tonove, k o ji se nalaze u IV. i V. oktavi. Početkom ere industri­ja lizacije um nožila se buka pa se p očelo opažati, da štropot i trešnja strojeva, na pr. željezn ice, prouzrokuje nagluhost i time stvara opasnosti. H aberm ann je i histološki m ogao na unutar­njem uhu kovača, k o ji su um rli iz drugih razloga, pronaći đege- nerativno-atrofične prom jene u G orti-jevu organu. W ittm aack dražio je du lje vrem ena stalnim tonom pužnicu zam orčeta i našao, da to prouzroku je degenerativne prom jene na C orti- jevu organu, analogne onima, što ih je opisao Habermann. Ispitivanjem oštećenja sluha u slijed industrijske buke naročito

197

se bavi Obuh Institut u M oskvi. U slijed buke ne propada samo osjetljiv i živčani dio unutarnjeg uha, nego i sama koštana kap­sula se m ijen ja i stvara nešto slično ostitis hyperplastica. Za­nimivo je, da samo visoki tonovi dovode do atrofije, a duboki ne.

Jačinom tona zovem o onu količinu energije, izraženu u Erg- ima, koja u 1 sek d je lu je na 1 kvadr. centim etar plohe okom ite na sm jer valova. V rlo važno za prosuđivan je bučnosti je frek ­vencija titraja nekog tona, je r je uho v r lo različito os je tljiv o za razne frekvencije . Tako je uho na pr. 100 m ilijuna puta os jetljiv ije za frek ven ciju od 2000 titraja u sekundi, nego što je osjetljivo za frek ven ciju od 50 titraja u sekundi. M nogo se istra­živao također i u tjecaj trešn je na unutrašnje uho. U tom p o­gledu su učin jeni vrlo zanim ivi eksperim enti. P op ov je jednu skupinu b ije lih m iševa izvrgnuo dugotrajnoj industrijskoj tre­šnji, dok je druge u istoj prostoriji dobro izolirao od trešnje. Prva je skupina pokazivala teške degenerativne prom jene na unutarnjem uhu. Drugi eksperim entatori su čak našli, đ!a v ibra­cija od samo 9 titraja u sekundi m ože da proizvede trajna ošte­ćen ja unutrašnjeg uha. Prem a tom e nem a sum nje, da oštećenja uslijed buke i trešnje zaista posto je pa je vrijedno, da ih nasto­jim o ukloniti.

Dr. m ed. Đ uro K a r m i n s k i :

Buka i živčano zdravlje

Općenito se m ože reći, da buka pođgrizava živčano i du­ševno zdravlje na 3 načina, n avalju je — da se služimo savre- m enim izrazom — s tri fronte istodobno.

1. neposredno preko slušnog aparata u s ljepočnoj kosti.2. posredno preko slušnog organa na više duševne funkcije ,

kao što su sposobnost apercepcije (pažnje) i koncentracije misli.3. posredno preko slušnog organa na one centre u mozgu,

k o ji regulišu ritam sna i jave i čitav onaj ogrom ni fiziološk i rad, k o ji mi kratko nazivam o odm or organizm a i obnova život­nih energija, rad k o ji se vrši bez našeg znanja, bez učestvo­vanja naše svijesti u snu, ali rad, k o ji je ništa m anje neophodno potreban za život organizm a.

Preko uha, pa dalje slušnim živcem dolaze nam do svijesti sve one v ibracije m aterije, k o je se zb iva ju u našoj b ližo j oko­lini i k o je im adu akustičan efekat, k o je se prom etnu u zvukove. Uzduh pako je glavni prenosioc ovih titraja i v ibracija ; iz uzduha naše uho crpi akustične dojm ove. Rekao sam p rije »sve v ibracije m aterije« s akustičnim efektom , a to je u jedno punc­tum saliems za borbu protiv buke. Naš je slušni aparat, naim e — reknim o nažalost — tako konstruiran, da čov jek s norm alnim sluhom, t. j. čov jek , k o ji n ije nagluh, ni potpuno gluh, m o r a da prim a sve akustične dojm ove, k o ji se oko n jega zbivaju, mora da sluša, hoćeš nećeš, sve zvukove, k o ji se oko n jega pro­izvode, zanimali ga ti zvuci ili ne, htio ih slušati ili ne. On se doduše, m ože donekle zaštititi od neželjen ih zvukova time, što si začepi uši, a netko tko se tuži na galamu često i dobiva ovakav dobronam jerni, ali naivni savjet: »pa začepite uši, ak ’ Vam ni prav ’ «. Nu zaštita od buke začep ljivan jem ušiju sasvim je nedostatna, i to zbog nesretnog ustrojstva našeg uha. Slušni aparat, naime, prim a akustične dojm ove i kroz kost. Zvučn i va­lovi,, k o ji udaraju o kosti lubanje, m ogu da proizvedu akustičke dojm ove, a ovi naši dobri savjetnici sa svojim : »začepite si uši« morali bi nam p rije kazati, kako da si začepim o lubanju. No ima još jedan osjet pom oću kojega je čov jeku om ogućeno da percipira titraje čvrste m aterije i uzduha, a to je vibracioni osjet, k o ji je razvijen po čitavom tijelu. A ko biste ovu glazbenu viljušku stavili u titran je i onda ju prislonili na glavu, ili na k oji članak ruke, onda ćete u glavi i pred uhom osjetiti zvuk. Ako ju prislonite na pr. na ruku osjetiti ćete vibraciju . A ko ju prislonite na grudni koš, osjetit ćete osobito jaku vibraciju , i to zbog toga, što pluća, puna zraka, pretstavljadu neku vrstu re - sonantne škatulje, kao kod glazbenih instrumenata na pr. v io ­lončela. Ta resonamtna škatulja pojačava v ibraciju , odnosno zvuk. Kada ste učinili ova j jednostavan pokus, biti će Vam odmah jasno, zašto autom obilska sirena, koja zasvira u nepo­srednoj blizini, pretrese čov jeka čitavim tijelom . To je zato, što čov jek ne sluša samo uškom, nego i kostim a glave, a vibraciju osjeća posvuda po tijelu.

A ko sada razgledam o drugu frontu, preko k o je nam prijeti opasnost od buke, onda ćem o opet na najeksponiranijem mjestu naći naš slušni aparat. V eć po svo jo j konstrukciji, im ade on dužnost, upravo neum itnu i n eprom jen ljivu funkciju , da sve akustične do jm ove iz naše okoline sabere i da nam ih dovede u svijest bez obzira na to, da li nas ti dojm ovi interesiraju, da li nas se tiču, da li ih želim o čuti ili ne. M oglo bi nam se či­niti, da je naš slušni aparat veom a nesavršen i Slabo prilago­đen prilikam a našega života. N aročito ako ga se uspoređuje s vidnim aparatom, s okom . A ko nas svijetlo smeta, m i zaklo­pimo v jeđe, pokrijem o oči, zabra-čimo prostorije, u kojim a se nalazima, i stvaram o si na vještački način mrak. A ko ham pako

ne polazi za rukom , da si stvorim o umjetni' mrak, tješi nas či­n jenica, da će u roku od nekoliko sati, nem inovno, nastupiti astronomska noć i donijeti mrak. Na taj ritam svijetla i mraka tako smo navikli, da ga pravo ni ne opažamo, a naš vidni apa­rat izvrsno je akom odiran na tu periodu mraka, kada se on odmara. Tek ako se taj ritam porem eti, dolazi nam do spoznaje, kako nam je nužno potreban mrak. K aže se, da ljudim a, k o ji iz um jerenih pojasa zem lje dolaze u arktičke krajeve, tako dojadi neprestano danje svjetloi, da se -skrivaju u najm račn ije kuteve kuće ili broda, samo da se sklone od nesm iljenog dana, koj-i traje više nego obični dan, a trajati će još i m jesecim a. N ji­hov prem oreni vidni aparat im perativno traži odm or t. j. mrak, a kad nema prirodnog mraka, stvaraju si ljud i um jetni. D ru­gačija je stvar sa slušnim aparatom. Nama, k o ji živim o u atmo­sferi, gd je se dnevno kroz 24 sata proizvode -akustični dojm ovi, dolazi bolno do svijesti, kako je sluh perm anentno u službi i stalno na dužnosti. Stvarno, slušni aparat time pokazuje, da je loše prilagođen savrem enim potrebam a života, ali nesavršen, to on n ipošto nije. Naprotiv, naš je slušni organ jedan od n a jfi­n ijih i -naj,savršenijih instrumenata, k o ji su ikad bili izrađeni. A ko nam u skali intenziteta zvuka nula označuje apsolutnu tišinu, onda će 1 ili 2 Phona već biti zvuk, priim jetljiv za naše uho i dovoljan da privuče našu pažnju. A mi se u prilikam a savrem enog života krećem o stalno u atm osferi, u k o jo j vlada bučnost od 50—120 Phona.

Prem a tom e n ije nesavršena aparatura, nego — ka-o toliko puta u životu — njena prim jena. Zato će pasti i ev. drugi pri­govor, t. j. da n ije prilagođena potrebam a m odernog života. Ispravnije bi b ilo : m oderan život n ije prilagođen potrebam a na­ših -organa. Naš slušni aparat je tako građen, da reagira već na zvukove m alog intenziteta i to iz v rlo bitnih razloga. V i treba da se sjetite, gospodo, da uho i sluh prvenstveno nisu imali zadaću da budu iritirani govorim a iz radio zvučnika, ili auto­m obilskim sirenama ili m otorim a m otocikla, čak niti slušanje ma i najuzvišenije glazbe n ije b ilo u program u stvarateljice prirode, kada je počela razvijati slušni organ kod životin je i kod čovjeka. Sluh je im ao zadaću da posluži obrani, da upozori na prijeteću opasnost. Šuštamj lišća, na kojem gazi div lja zv ijer, urlik ili zov iz daljine, huk vjetra , k o ji n a jav lju je olu ju — to su b ili zvuci, k o ji su se jav lja li u am bijentu prvih ljudi, to su bili signali, k o ji su nešto značili, čestoputa odluku o životu ili smrti. Svi ti zvuci b ili su relativno m alo intenzivni, kao što uopće u prirod i osim grom a, vodopada ili olu je na m orskoj obali, iznimn-o tutnjave potresa, nema intenzivnih zvukova. S prim itivnim , rekao bih seoskim, zvucim a i štropotim a rasle su i ž iv je le visokorazvijene, više tisućljetne kulture (egipatska, m ezopotam ska, grčko-rim ska). Cvilež užeta i kolotum ika, k lo ­potanje vodenog mlina, zveket kovačn ica i oružarna, glasovi dom aćih životin ja i ljudi, zvuci n ekojih relativno tihih glazbala, to je akustična atm osfera, to je buka, s k o jom je ž iv je lo čo v je ­čanstvo desetke h iljada godina, sve do u kasni srednji v ijek , kada je puknula prva puška, sve do početka 19. v ijeka , kada je eksplodirao prvi parni kotao. N eprirodnu i u ve lik o j m jeri suvišnu buku izum io je čov jek pretprošle generacije. U 500 godina se m nogo toga m ijen ja , ali slušni organ, osjetila čovjeka u opće ne m ijen ja ju se, ne m od ificira ju se tako brzo, i dok smo m i pokročili u 20. v ijek i toliko se n jim e ponosim o, dotle je naše uho još ostalo u sta-rome vijeku , da u prethistorijsko doba, a s našim uhom i fizio logija našeg duševnog života.

Nu taj način organizacije naših ćutila ne dade se prom i­jeniti, najm anje ga m ožem o m ijen jati m i sami. To su tehničari i konstrukteri dobro uočili, poslužili su se tim ustrojstvom na­šega sluha i stvorili nam sijaset akustičnih sign-ala. Danas više ne prijeti opasnost od đ iv ljh zv ijeri, ne puše tigar i ne urla mastodont, ali zato im am o čitav niz raznih brzov-oznih prometala-, -koja siju smrt. P rijeteću opasnost, pako n a ja v lju ju — po uzoru na predhistorijskog tigra — akustičnim signalima. I dok je čo ­v jeku iz kam enog doba, recim o, svaki dan jedanputa prijetila pogib ija , ako se ne b i obazreo na akustične signale, onda savre- m enom čov jek u prijeti sm rt odprilike 100 i više puta dnevno. Sada m eđutim dolazi u račun jedan faktor, s k ojim savrem eni konstruktori nisu kalkulirali, a to je navika i um or. Neka je špiljski čov jek čuo dnevno jedan opasan šum, recim o u jakosti od 20 fona, on m u je posvetio svu svo ju pažnju, napeo čitav svoj mozak, da dokuči sm jer, odakle šum dolazi i šta on znači. Savre­m eni čov jek ču je dnevno samo prom etnih signala nekoliko- sto­tina u intenzitetu od 50— 120 fona. Prirodno je , da im n e posve­ću je, nego jednu m alu frak ciju svo je pažnje, ili se uopće na n jih n e obazire, a i ne m ože; on je zasićen, navikao i izm oren akustičnim dojm ovim a. N jegova pažnja kvantitativno n ije veća od pažnje, k o ju je u stanju da upotrijeb i špiljski čov jek . I sa­vrem eni čovjek , nažalost m ože da svrati svoju p ozorn ost. sam o na jedan jed in i predm et u pojed inom m om entu. Spom enuli sm o samo štropot saobraćajnih signala, k o ji se savrem enog čovjeka tiču. G dje su sad još oni štropoti, za k o je savrem eni čov jek iz iskustva znade, da ga se ne tiču, a ipak ih je prim oran slušati, svratiti im svo ju pažnju. N ebrojeni štropoti, k o je m oram o da

198

slušamo, je r nas na to sili ustrojstvo našega uha, sm anjuju našu unutrašnju pažnju, rasijavaju našu pažnju prem a vani, ne d o ­zvo ljava ju ono nam toliko potrebno sm irenje u svrhu kon cen ­tracije m isli. Buka, kako se sada proizvodi, tako reći na veliko, grijeh je protiv zakona našeg duševnog života.

A ko u nekom e gradu nestane na pr. kruha, m ože se doskora očekivati da će stanovnici toga grada p od ići oštar protest i bunu, ako se uskoro ne stvori h ljeb. A k o u tom gradu ponestane m ira i potrebnog počinka, valjanih uslova za diobar san — što će biti? N a jp rije će pojedinci, a onda sve veći b ro j um ornih ' i neispa­vanih, zahtijevati rem eduru. N a jp rije će, dakako, protestovati oni, k o ji im aju lagan san. Od tih je opet većina ljud i iznad 40-te godine života, ali i m nogi bolesnici, k o ji su preko dana prikovani uz postelju i k o ji očeku ju besanu noć, kao kakovu m oru. A ko pogledam o historijat borbe protiv buke, onda ćem o vid jeti, da se upravo na ovo j, trećoj fronti, odu vijek vo.dfila najžešća borba. B orba protiv buke, k o ja razara san, je v rlo stara. Na sektoru, gd je je trebalo osvojiti spokojstvo za m iran n oćn i počinak, bili su ljudi najuporn iji, je r je svakome, iz vlastitog iskustva b io poznat onaj neugodni opći 'osjećaj um ora i iznem oglosti nakon neprospavane noći, k o ji onesposoblju je za svaki viši i kreativni duševni rad. Kao slom ljen, kao izlupan — tako se opisu je osjeća j, što čov jeka obuzim a ju trom iza noći bez odmora. K tom e u d o­brom dijelu slučajeva još dolazi ljutina. Ništa ne srdi čovjeka toliko, nego kada izgubi san tuđom krivn jom . V eć su naši d je­dovi, k o ji nisu znali n i za teretni auto ni za tram vaj ni za cir - kularnu pilu, bili poveli razne akcije, da se stiša noćna galama u gradskim ulicam a. V eć se i u ono doba znalo, da je zaštita sna i odm ora jedan o d bitnih uslova za život uopće, kao i hrana i piće.

Sada će opet netko zapitati: A k o je san toli potreban orga­nizmu, kako to, da priroda n ije stvorila takove m ehanizm e, da čov jek može m irno da spava i pod n a jn ep ovoljn ijim prilikama, daikle i za vrijem e n a jveće buke? Poznati su slučajevi, da su ljud i čvrsto spavali i za vrijem e n ajveće buke, na pr. u ratu usred bubnjarske vatre. No, to su iznim ni slučajevi, k o je ne m ožem o uzeti kao prim jere, a radilo se o ljudim a, iscrp ljen im 1 prem orenim uslijed teških napora. N orm alno je , da osrednje um oran čov jek zaspi u p rvo j p o lov ic i noći osrednje dubokim snom, iz kojega se prem a jutru sam probudi, ili ga probudi neki glasniji štropot. Poznato je , da svaki čov jek im ade svo ju indi­vidualnu form ulu sna. Popularno se kaže, da netko im ade »lagan« san, ako ga bude slabiji štropoti, da im ade »tvrd«, »čvrst i zdrav« san, ako treba glasnijih budilnih podražaja. O sebina t. zv. »la­ganog sna« je posvem a norm alna, im ade na h iljade naših sugra­đana, k o ji su potpuno zdravi, tek im adu »lagan san« i m nogo pod time pate, jer imati »lagan san« znači biti loše prilagođen prilikam a savrem enog gradskog života. N ije stoga nikakovo čudo, što se u industrijskim zem ljam a, na pr. u N jem ačkoj, sasvim ozb iljno govori o u ređivan ju posebnih »Schlafsanatoria«, u kojim a bi ovi, inače zdravi lagani spavaoci, im ali prilike, da se kroz 8, 14 dana, što li, svaku noć tem eljito ispavaju, jer im to u n jihovim gradskim kvartirim a n ije m oguće zbog trajne buke. Imati »lagan san« je jedna od onih osebina, k o je kvalificira ju nosioca za prethistorijsko doba. Tada je lagan san b io izvrstan branič od iznenadnih opasnosti. Naše uho, k o je ne spava ni u snu, taj nesretni organ, k o ji je dan i n oć u poslu, im alo je tada zadaću, da svog nosioca probudi i sprem i za obranu, čim bi se p ojavio kakav neobični ili sum njivi šum. N ekoć koristan zbog te osobine, postao je »lagan san« i s tim e vezani perm a­nentni stražarski rad uha, prava napast za svog nosioca, i m i v id im o m odernog čovjeka, kako nastoji »prevariti« svoju vlastitu narav, kako izm išlja razne m etode za dozivanje i oču ­van je sna, kako pribjegne stalnom uzim anju kem ijskih i opojn ih sredstava, samo da otupi oštrinu svo jih ćutila. Uzalud se o p i- rem o prirodi. Ne m ožem o m ijen jati fun kciju svojih organa. Preosta je nam jed ino, da prom ijenim o sadanje neprirodne uslo- v e za život naših organa u prirodne i da način života u m o­dernom gradu prilagodim o ustrojstvu naših ćutila i našeg živ ­čanog sustava. A ko, dakle, hoćem o sačuvati zdravlje našeg sluha, naših organa za regu laciju sna i odm ora i naših organa intelektualnog života, onda m oram o povesti energičnu borbu protiv buke, a tehnika, k oja je tu neprirodnu buku i stvorila, m ora nam pokazati puteve i sredstva, da tu suvišnu i štetnu buku suzbijem o.

P rof. ing. Josip B o n c e l j :

Metode m jerenja buke sa demonstracijama.

M edicinska istraživanja pokazala su vanređno štetni u tje­caj buke na slušni aparat i na živčani sistem, pa vid im o da se radna sposobnost radi buke znatno sm anjuje. Potrebno je radi toga tražiti sredstva, k oja nam služe u borbi protiv ovog m uči­te lja čovječanstva.

U glavnom se služim o trim a sredstvim a: t. j. žurnalistikom, tehničkim metodam a i zakonskim odredbama.

Zadaća žurnalistike sastoji se u tom e, da odgaja pučanstvo, k o je m ože s nešto dobre v o lje sâmo sm anjiti odnosno spriječiti nepotrebnu buku. N ovinarstvo dalje potpom aže propagandom za borbu protiv buke tehničkim m etodam a i finansijalnim sred­stvima, te iznaša zahtjeve, k o ji se odnose na podesne zakone i naredbe. Tehnika ima zadaću istraživati karakter buke i n je ­zinu jakost. Na osnovi dobivenih razultata tehnika predlaže konstruktivne preinake strojeva, uzročnika buke, ili pak zaštitne m jere, t. zv. izolaciju od zvuka.

K onačno ima pravnik da doprinese svoj dio ovoj borbi. Na osnovi zahtjeva i predloga, k o ji dolaze iz m edicinske struke, on zasniva zakone i naredbe, kojim a se sa strane vlasti propisuju m jere protiv buke, kako b i se u n ekojim slučajevim a i zvanič- nim pritiskom nešto pom oglo u tom pitanju.

U ovom predavanju im am da izložim samo rad tehničara ok o ovog pitanja, pa ćem o v id jeti da je taj rad raznovrstan prem a vrsti same buke.

U glavnom im adem o tri vrste buke, nadime uličnu buku, stam benu buku i pogonsku buku. U lična buka nastaje radi razli­čitih vozila, kao što su autom obili, m otorkotači, tram vajska kola, te obična kola ručnim pogonom ili životin jskom spregom ; osim toga m otorne pile, dalje šum, k o ji dolazi od gostionskih glazba i radio aparata itd. prouzrokuje u ličnu buku. Tehnika se je vazda trudila da ukloni buku, koja je baš i nastala radi n jezinog razvitka, pa je i tu već u m nogočem ublažila jakost zvuka. K od tram vajskih kola na pr. upotrebljavam o danas trač­nice, k o je na dodirnim m jestim a ublažuju sudar točkom , a s time i šum. E lektrom otori, k o ji su prije im ali dosta jako1 zu­jan je, usavršeni su tako, da rade posve tiho. K od prijašn jih tram vajskih kola došao je veom a jak i žam or od zupčanika. U sadašnje doba upotrebljavaju se samo precizno obrađeni zup­čanici, č iji rad se jedva prim jeću je . Tako dolazi n a jveći dio šuma još od trenja kotača na tračnicam a. Izgleda da će se i ovaj šum sm anjiti na m inim um , budući da postoje već razni izum i t. zv. bezbučnih kotača. Slična poboljšan ja načinjena su i kod drugih tehničkih objekata, tako na pr. trublje sa prigu­šenim zvukom kod autom obila kao i prigušači za ispuh m otora kod teretnih kola, kotači sa gum enim obodom itd. M nogo ima tih pitanja još neriješenih (kao na pr. kod m otornih pila), a k oja će se sigurno riješiti točnim opažanjem i m jeren jem buke podesnim aparatima za m jeren je.

Slika 1.Dijagram po Fletcher-M unson-u.

Na abscisi (na vodoravnim pravcim a) nanizane su frek ­ven cije zvuka u sekundi vrem ena t. j. H ertzi od 20 do 10.000. L ijev o »niski« tonovi, desno »visoki« tonovi.

Na ordinati (uspravnoj crti) sasvim s kraja lijev o nanizane su vrijednosti tlaka, što ih proizvode uzdušni va lovi kad uda­ra ju o bubnjić. Te su vrijednosti izražene u gram im a na kva­dratni metar. (Od 0,001 do 10.000 g).

Na ordinati u sredini crteža nanizani su PHONI. Oni su sračunati prem a standard tonu od 1000 Hertza, zato se ta ordi­nata i nalazi na m jestu označenom sa 1000 Hertz.

K rivu lje označuju osjetljivost ljudskog uha za titraje razne frek ven cije i razne amplitude odn. s različitim tlakom zraka. Te su k rivu lje dobivene ispitivanjem velikog bro ja ljudi. Titrajod 100 Hertza na pr. s tlakom od 0,1 g na m 2 se uopće ne čuje.Titraj od 5000 Hertza s tlakom zvuka 1000 g na m 2 proizvodi tako jak glas, da kod čov jek a izaziva osjeća j boli.

Druga vrsta buke, koja n ije m anje važna, je stambena buka. Ovam o spada šum u običnim stam benim prostorijam a, pa u školama, bolnicam a, hotelim a i poslovn im prostorijam a. Tehnika tu pokušava sm anjiti jakost zvuka izolacijam a izm eđu jedne i druge prostorije kao i izolacijom prem a ulici, je r buka, k oja nas smeta, dolazi ne sam o od susjeda nego i od ulice, a osim toga naročito još o d stanara, k o ji se nalaze iznad nas, kao t. zv. buka hodanja. Pronašli su se najraznovrsniji novi m ate­rija li, k o ji u srazm jerno m aloj širini snizuju jakost zvuka na onaj minim um , k o ji je dopustiv u odnosnim prostorijam a. Osim pom enutih izolacija , tehnika je i tu pronašla preinačenja u kon­strukciji uzročnika buke, tako da im adem o na pr. danas već t. zv. bezbučne pisaće strojeve, k o ji znatno olakšavaju rad u poslovn im prostorijam a.

Slika 2.Dijagram razine buke

registrirane aparatom za grafičku registraciju buke. Na abscisi vrijem e, na ordinati jakost buke u PH ON IM A. N ajveća galama bila je u 11 sati i 46 m inuta; najtiše b ilo je u 12 sati i 20 min.

O vam o spadaju i sva poboljšan ja u konstrukciji ventila­tora, liftova , vodenih instalacija s istim ciljem t. j. sm anjenja bučnosti.

Pogonska buka u glavnom e d je lu je n epovoljno na rad i zdravlje radnika, a smeta i susjedna stambena naselja. Tehnika tu m ora u prvom redu sm anjiti buku, k o ju proizvode pojedin i strojevi, a uvele su se i n ove razne m etode, k o je su tiše. Tako m ožem o na pr. već samo fundam entiranje mašina praviti bez- bučno tim e da mašine sm jestim o na posebno konstruirane te­m elje u svrhu akustične izolacije . Slično kao kod tram vajskih kola m ožem o upotrebljavati tihe zupčanike i elektrom otore. U vađanjem svardvamja um jesto zakivanjia također se veom a m nogo doprin ijelo rješavan ju ovoga pitanja, na pr. upotrebom bezbučnog rem enja, prim jenom elastičnih odbojn ika za ublaže- n je udaraca itd.

Sva ova iskustva tehnike o postanku buke i n jezine jakosti te načinu sm anjivanja i ublaživanja buke dolaze do izražaja kod raznih lokaln ih propisa ili kod zakona i naredaba sa opće­n itom važnošću. M eđu lokaln im propisim a jedan je od najvaž­n ijih urbanistički princip za gradnju novih naselja i za pre­građuju starih, tako da se d ije lov i grada sa teretnim prom etom od ije le od čistih stam benih dijelova , a ov i opet od poslovnog i

od industrijskog dijela grada. Tako nalazim o i zahtjeve tehnike u građevinskim propisim a, k o je izdavaju pojedinačne -lokalne vlasti, naročito u pogledu izoliranja ventilatora i raznih stro­jeva od zvuka kao i glede sm ještavanja prostorija, k o je pro- uzrokuju m nogo buke, na pr. kupaonice, praonice, kuhinje, m ale radionice i si. U zakonskim m jeram a nadalje se p o jav lju ju pro­pisi, k o ji se odnose na u ličnu buku, na jakost zvuka, ko ju m o­raju imati trublje, na buku, koju proizvode gostkmdčki vrtovi, glazbe, javn i zvučn ici itd.

Sva poboljšan ja , k o ja je don ijela tehnika, m ogla su se p o­stići samo radi toga, što je tehnika istodobno pronašla veći broj raznih aparata i instrumenata, kojim a se m ože m jeriti jakost zvuka, pa je s tim e otpala nesigurnost, koja se sastojala u tome, da jedna osoba šum smatra dopustivim , a druga prejakim . Malo je poznato, da p osto je i za zvuk jedinice, kao što postoje za struju, vodu i plin, pa se m ože prem a tom e egzaktno odrediti veličina neke buke. Od jedinica, k o je služe kod m jeren ja za prosuđivan je buKe, najvažnija je jed in ica p h o n , koja se osvrće na različite osjetljivosti ljudskog slušnog aparata kod različitih sekundnih titraja, kod t. zv. različitih frekvencija . Prem a tom e je ova jedinica fiziološko-tehnička vrijednost. P ri­vidno b i m oralo ljudsko uho osjećati to ja či zvuk, što je veći tlak zraka ili tlak zvuka, k o ji dolazi akustičnim valom posred­stvom uzduha. M nogobrojna istraživanja pokazala su međutim, da je ljudsko uho n a jos je tljiv ije kod približno 2000 Hertza, t. j. kod 2000 titraja na sekundu. K od ove frekvence uho već osjeća šum kod najm anjeg pritiska, k o jim uzduh tlači na bubn jić. K od m anje frekvence, što znači kod nižeg tona, ili kod više frekvence, dakle kod visokog tona, m ora pritisak, što ga proiz­vodi akustični val da bude ja či i v eći nego kod frekvence 2.000 H, ako hoćem o postići akustički efekat. N a jbolje to vid im o u gorn jem diagram u (slika 1.) po F letcher-M unson-u , k o ji predo­čuje, kako je osjetljivost uha za zvuk ovisna od tlaka uzduha i od frekvence titraja. N ajm anji šum, k o ji se jedva m ože osje­titi, označujem o sa nul — Phon. To je donja granica osjetljivosti. Danas uzim am o kao norm alni zvuk onaj, k o ji nastaje kod 1.000 Hertza. A ko ostajem o kod ove frek vencije , ali pojačam o zvuk toliko, da radi silnog intenziteta (jakosti) sam og zvuka već osje­ćam o bol u ušima, onda smo došli na drugu granicu zvučnog m jerila , k oja se zove granica boli. M eđu obim granicam a je skala razdijeljena na 130 dijelova , ili 130 Phona. Subjektivni osjeća j zvuka kod v išeg ili m anjeg bro ja Phona nazivam o ja ­kost glasa (Lautstärke), a ta m ože biti različita kod istog zrač­nog tlaka, a kod različitih frekvencija . Na gorn jem diagramu vid im o da jakosti glasa od 30 Phona kod 1000 Hertza odgovara tlak uzduha od 0,1 gr/m 2. K od 200 Hertza, a pri istom tlaku, im ali bism o jakost glasa od samo 10 Phona. To odgovara van - ređno slabom zvuku, kojega jedva još m ožem o da čujem o. K od 100 Hertza i gorn jeg spom enutog tlaka uzduha uopće ne ču jem o ništa, je r taj tlak v eć leži ispod don je gran ice osjetljivosti na­šega uha.

Jedinica Phon je fizio loško-tehničko m jerilo , k o je se izra­čunava prem a »norm alnom « tonu t. j. tonu od 1000 Hertza. K od svih drugih tonova sa m anjim ili v išim frekvencijam a određu­jem o jakost glasa na taj način, da uspoređu jem o n jih ov fiz io ­loški učinak sa učinkom što ga dob ijem o kod frek ven cije od 1000 Hertza.

Instrum enti i aparati, k o ji su b ili iznađeni za m jeren je jakosti glasa, treba da su baždareni u Phonskom m jerilu , iz gore spom enutog razloga, tako, da kod različitih zračnih tlakova i frek ven cija uzim aju u obzir osjetljivost slušnog aparata, pa od­mah registriraju u Phonima.

199

Slika 3. O bjektivno m jerilo buke za očitavanje. M odel tvrtke Siem ens Halske, Berlin

200

Praktički najvažn iji aparati su slijedeći:1. M jerilo šuma po Barkhausenu. Ovaj aparat građen je

ovako, da u n jem u posebna sprava m ože da proizvodi tonove glasnoćom od 0 do 100 Phona. T on se telefonskom slušalicom sluša na jedno uho, a drugim slobodnim uhom slušamo buku. U spore­đujući subjektivni osjeća j buke s jakosti tona, k o ju uđešavam o na aparatu, m ožem o ustanoviti jakost ili glasnoću buke. M je­ren je iziskuje prilično iskustvo.

2. O bjektivno m jerilo šuma. Taj aparat im ade skalu s ka­zaljkom kao na ko jem drugom instrum entu na pr. na am per- metru. K azaljka na skali pokazuje glasnoću u Phonima. K od ovog instrumenta je prem a tom e izlučen osjeća j prom atrača. M jeren ja ovim aparatom su lakša, ali je on zato i znatno skuplji.

Slika 4.M jerilo buke po Barkhausenu. M odel tvrtke Siem ens-Halske, B erlin u posjedu T ehničkog Fakulteta u Zagrebu. Ovim apara­

tom vršena su m jeren ja u predavaonici H rv. L iječ. Doma.

3. R egistrirajući aparati, k o ji grafičk im prikazivanjem traj­no registriraju razinu buke, pa se n jim e m ože tem eljito studirati u lična i pogonska buka kroz dulji vrem enski razm ak i time ukloniti pojed inačne nepotrebne i previsoke zvukove. Slika 2. nam prikazuje buku u nekoj radionici oko podneva.

4. A nalizator za rastavljan je buke na zvukove različite frekvence. O vim aparatom m ožem o veom a m nogo postići za uklan jan je i ublaživanje buke. N aročitu ulogu igra analizator kod traženja stanovitih zvučnih frekvencija u buci, k o ju p ro - uzrokuju strojevi. Prem a frekvencijam a, k o je utvrdim o u buci, m ožem o preduzeti konstruktivne prom jene, pregrađnje i do­gradnje, k o jim snizim o skupni šum na snošljivi nivo,

5. Za naučna istraživanja u tehničkoj akustici trebam o još i m jerilo zračnog tlaka zvuka ili decibelm etar, k ojim određu­jem o direktnu vrijedn ost tlaka na kvadratni centim etar. Za uspoređivan je zvukova, k o ji su izraženi u tlačnom m jerilu , upo­trebljavam o naim e m jernu jed in icu d e c i b e l , k oja nam prem a tom e predstavlja apsolutno m jerilo za jakost zvuka. H oćem o li decibele preračunati na gore označeno m jerilo u Phonim a, to se služim o gore prikazanim krivu ljam a glasnoće.

U slijedećem želim da vam prikažem dva eksperim enta s aparatima, k o ji su vlasništvo T ehničkog Fakulteta u Zagrebu.

N a jp rije hoću da V am prikažem , kako osjećam o intenzitete zvukova različitih visina, izražene u Phonim a. U tu svrhu slu­žim se posebnim gram ofonskim zvučnim pločam a, kod kojih m ogu m ijen jati frek venciju od 300 pa sve do 4800 Hertza. Na zvučniku, k o ji se nalazi u predavaoni, proizvađam zvukove raz­lič ite jakosti. K ako osjećate, zvuk od 20 Phona gotovo ne smeta

kod predavanja, dok zvuk od 60 Phona posve onem ogućuje slu­šanje predavača. Buka od 90 Phona m eđutim je već tako jaka da je i nesnošljiva, iako još ne osjećam o bol u ušima.

Drugi eksperim ent neka Vam prikaže, na ku ji način m je­rim o zvučnu vrijedn ost akustične izolacije . U t u ,s v r h u je . iza zida, pred k o jim stoji predavač, t. j. u garderobi, sm ješten zvučnik iste konstrukcije, kakav se nalazi u predavaoni, pak m ogu ovim prekapčalom električnu stru ju spojiti ili sa jednim , ili sa drugim zvučnikom . Zvuk, k o ji se proizvod i u predavaoni i u garderobi, je istog intenziteta. O vim m jerilom Phona m ože- m o u predavaoni utvrditi glasnoću zvuka, k o ji se proizvodi, u garderobi, a dopire kroz zid i zatvorena vrata iz garderobe u predavaonu. Taj zvuk ima samo još glasnoću od circa 40 Phona, dok je prava glasnoća zvuka tam o u garderobi, istog, kojega eto ču jem o i prenašam o prekapčalom . na drugi zvučnik ovam o u dvoranu — 90 Phona. Prem a tom e, zid zajedno s odjelim a u garderobi uništuje 50 Phona, odn. izolaciona vrijednost ovoga zida je circa 50 Phona. V eć ovi m ali eksperim enti prikazuju, kako m ožem o uspješno zahvatiti, u razna pitanja iz tehničke akustike. Organizacija, k oja se bavi borbom , protiv buke, koja istodobno m ora da studira različite vrste buke i da podupire različite tehničke m jere za ublaživanje buke, mora: da ši nabavi barem najvažnije* gore spom enute instrumente. Instrum entarij, k o ji bi im ao najvažn ije aparate, stajao b i oko D in 150.000.—. A ko se uzm e u .Obzir vanredho kom plicirana građa ovih aparata i velika korist, k o ju im ade od n jih i javnost i nauka, m ora se kazati, da je to neznatna svota za ovakvu svrhu. A ko Organi­zacija za borbu protiv buke ne bi bila u stanju da sama nabavi sve ove aparate, onda bi b ilo uputno, da se to učini u zajedn ici s k o jim drugim zavodom , ili sa organizacijom za zaštitu civ il­nog pučanstva, koja također katkada treba n ajjednostavn ije od ovih aparata. Ja se nadam, da će akcija borbe protiv buke.-u.toku iduće godine ne samo pokazati rezultate u pogledu organizacije i sarađivanja sa pučanstvom i adm inistrativnim vlastima, nego da će mi biti m oguće, da Vam sa n ovo nabavljenim aparatima m ogu još pokazati i koju drugu interesantnu stranu iz velikog broja pitanja, koja se odnose na tehničku akustiku.

Dr. jur. Josip P l i v e r i ć :

Adm inistrativne i zakonodavne m jere u suzbijanju buke

P roblem suzbijanja buke u gradovim a sasvim je n ov pro­blem , k o ji je sa sobom donio današnji život sve veće m ehani­zacije rada, upotrebom strojeva i pronalaskom novih pogonskih sredstava, te n jih ovom prim jenom prouzročeni sve brži tem po svagdašnjeg života.

D ok je još koncem 18. i početkom 19. stoljeća upotreba parne, električne, plinske i t. d. energije kao pogonskog sred­stva bila gotovo nepoznata, to je u drugoj p olov in i 19. stoljeća sve šira prim jena tih pogonskih sredstava, pronalazak sve racio­nalnijih i prik ladnijih strojeva na pogon ovim sredstvim a dao ljudskom životu sasma novi pravac sa d o sada potpuno n epo­znatim problem im a.

Silan procvat industrije prouzročen ovom sve većom m e­hanizacijom rada te koncentracije industriie u gradovim a ima za posljedicu velik i priliv radništva u gradove, u slijed kojega se gradovi naglo šire i povećavaju .

L judi na ovako relativno m alenom prostoru grada stisnuti, im aju svo je posebne ciljeve , idu za svo jim posebnim interesim a, pak je jasno da doskora ti m eđusobni, a v r lo često protivni interesi dolaze n ajprije u doticaj a onda i u sukob.

Jedan od takovih sukoba izm eđu interesa pojed in ih grupa napose gradskog stanovništva predstavlja i p itanje buke današ­n jeg gradskog života, te stavlja na zakonodavstvo, k o je je zvano da pravnim poretkom sukobe izm eđu interesa pojedinaca ukla­nja ili ublažuje i pred taj novi problem uklanjanja suvišne buke. 1 i

Jedna od bitnih svrha države je briga o k o zdravlja vla ­stitog pučanstva, jer samo država sa zdravim pučanstvom m ože da očeku je napredak.

P itanje suzbijan ja suvišne buke u gradovim a je pitanie zdravlja pučanstva, je r je m oderna m edicinska nauka dokazala štetnost upliva gradske buke na zdravlje ljudsk og organizm a, napose slušnih i živčanih organa.

P ravo red ovito i norm alno ide iznad života, r ijetko za­jedno sa životom , a tek iznim no pred n jim . Znači, da život sâm stvara stanovite prilike i okolnosti, da on izbacu je stanovite problem e, k o ii ranije n ijesu postoja li i k o je prem a tom e 'ni pravo n ije m oglo regulirati.

Tek pošto su stanovite prilike i okolnosti nastale, pošto su stanoviti problem i izbili, dolazi pravo u položa j da prem a istima zauzme stanovište, da tim prilikam a i okolnostim a dade takav tok, k o ji će om ogućiti od v ijan je života bez jačih ili suvišnih sukoba izm eđu interesa pojedinaca.

201

Ovaj razvitak zbivao se je i u pogledu zakonodavstva, k o ­jem u je svrha suzbijanje buke.

A ko prom otrim o razvitak tog zakonodavstva — a ja ću to ov d je učiniti sam o letim ično u granicam a tako kratkog re­ferata — onda ćem o m oći jasno ustanoviti n jegov postepeni razvitak prem a tom e, kako su se razv ija li i u životu p o ja v ­ljiva li razni izvori buke u današnjem životu.

U ono tako reći patrijarhalno doba, na početku 19. stoljeća, kada m ehanizacija rada još toliko n ije napredovala, kada n ije bilo željezn ica ni parobroda, a kam o li aeroplana, kada n ije b ilo tako ogrom nih gradova sa m ilijunskim pučanstvom na jednom razm jerno m alenom prostoru, kada n ije b ilo najam nih kuća u kojim a b i u m alenim i zb ijen im stanovim a jedno uz drugo stanovali desetci i desetci fam ilija , problem buke n ije zadavao m nogo brige zakonodavcu.

Taj problem kretao se više oko pitanja, da li i koliko vlasnik stanovite stvari m ože sv o je pravo vlasništva izvršavati neograničeno, ili je u tom pogledu vezan obzirim a naprama pra­vima trećega lica ili napram a općem dobru, dakle i oko pitanja, da li vlasnik stanovitog zem ljišta m ože to zem ljište tako upo­trebljavati, da štetnim im isijam a, a takovim se smatra i buka, m ože sm etati svog susjeda.

U tom pogledu je stari austrijski opći građanski zakon od god. 1811., k o ji je i danas na snazi sa neznatnim izm jenam a na većem d ije lu državnog teritorija , ipak donio jedno tem eljno načelo, na osnovu kojega se m oglo riješavati i problem stišava- n ja buke, kada je odredio u § 364 da:

»uopće izvršen ju prava vlasnosti ima sam o u toliko m jesta u koliko se tim e ne v rijed ja ju prava trećega niti se pre- stupaju granice propisane u zakonima da se uzdrži i una­prijed i općenito dobro«.I ako se je ovo načelo po izr ičitom slovu zakona m oglo

prim ijeniti samo na pitanje izvršivan ja prava vlasnosti i to samo u pod ru čju t. zv. susjednih prava, ipak je u n jem sadr­žano jed no tem eljno načelo, na k o jem se m ože sazdati pravo suzbijanja buke — načelo da nitko ne m ože u vršen ju svojih prava tako postupati, da b i tim e vrijeđao prava drugoga ili općenito dobro

N em ajući m eđutim poš pred sobom problem suvišne buke, naravno da zakonodavstvo n ije m oglo baš u pogledu same buke postaviti općenita načela, nego je tom problem u pristupalo i taj problem rješavalo postepeno, kako su se pojed in e n jegove faze javlja le .

L jud i upućeni na privredan rad i v iđeći da se taj ne da obavljati bez stanovite buke, u prvo vrijem e naravno nijesu ni m ogli m isliti na rješavan je problem a buke kroz dan, je r je prema tadanjem stepenu privrednog života ta buka bila neznat­na i n ije zadavala n ikakovih poteškoća.

Zato je u p rv o vrijem e postojao jed ino p roblem suzbijanja suvišne buke po noći, k o ja je određena po naravi same stvari za počinak i od m or ljud i, te vid im o da stari naredbenici i propisi problem buke rješavaju jed ino tako, da zabran ju ju i kažnju ju povredu noćnoga mira.

U potrebom strojeva u stvaranju privrednih dobara i kon­centracijom tvorničkih pogona u gradovim a počeo se je po ja v ­ljivati problem uznem irivanja susjeda ili općenitosti samim tvorničkim pogonom , b ilo n jegovom opasnošću p o ljudski život i zdravlje, b ilo n jegov im uznem irivanjem ljudi.

Zato je i stari obrtni zakon od god. 1884. u §-u 25 odredio: »kada je tjeran je k o je grane obrta skopčano s podignućem posaonica k o je položa jem svo jim ili po kakvoći radnje im uznem iruju, ošteću ju ili u pogibelj stavlja ju susjedne p o­sjednike ili stanovnike ili općinstvo, sm iju se podići ova - k ove posaon ice tada samo, kada uz postupak niže naznačena obrtna oblast p od ije li dozvolu za podignuće posaonice«. O vdje zakon dakle prem a problem u buke uznem irivanjem

susjeda ili općinstva zauzima određenije stanovište, kada pred­viđa, da se ovakove radionice, k o je buku proizvode, m ogu p o­dignuti samo dozvolom nadležne vlasti i kada u § 30. daje obrtnoj vlasti pravo, da dozvolu za podignuće radionice uskrati, ako bi ova m ogla nanašati znatnije sm etnje, štete ili pog ibelji i ako ne odgovara posto jećim vatrogasnim i zdravstvenim pro­pisima.

Još precizn ije stanovište zauzeo je naprama pitanju buke u vezi sa tjeran jem obrtnog pogona novi Zakon o radnjam a od god. 1931., k o ji u § 105 određu je poseban postupak za pod ig­nuće radionica i postrojen ja takovih preduzeća, u kojim a se upotrebljavaju naročita ognjišta, parne mašine, m otori, vodena ili kakova druga privredna snaga, ili koja m ogu da budu za okolne stanovnike i javn e ustanove, te radnike u njim a, opasna ili neprijatna štetnim utica jem na zdravlje, ugrožavanjem si­gurnosti, neugodnim m irisom , n e o b i č n o m b u k o m i l i t r e š e n j e m , te k o ji u § 119 i 120 određuje postupak u slu ­čaju ako se v eć i nakon datog odobren ja za rad opazi, da od

pogona radionice i postrojen ja nastaju opasnosti i neprilike za okolne stanovnike, ili ako neobičnom lupom ili tresenjem smeta crkvam a, hram ovim a, bogom oljam a, javn im nastavnim zavodim a, bolnicam a ili drugim javn im ustanovam a, dakle je d ­nom r iječ ju onom e, što § 364 o. g. z. zove općenitim dobrom .

Nakon m ehanizacije stro jeva za proizvodn ju privrednih dobara slijed i m ehanizacija pogonskih sredstava upotrebom strojeva na paru, a kasnije onih eksplozivnih stro jeva na benzin ili teška ulja. Istodobno pronalazak strojeva za proizvodn ju elek­trične stru je visokih napetosti, a uz relativno je ftin pogon, p o ­godu je i razvitak pogonskih sredstava prim jenom električne struje.

Sve ovo u zrokuje sve jači razvitak i porast prom etnih sredstava unutar sam ih gradova kao osobnih i teretnih autom o­bila, tram vaja itd., k o ji opet uslijed same vrste svog pogona prouzrokuju silno po jačan je buke.

Zakonodavac stoji opet pred n ov im problem om suzbijanja buke, te ovlaštu je upravne vlasti, da poduzm u m jere potrebite da se ta buka ukloni.

Nastaju cesto-redarstveni redovi za pojed ine gradove, k oji s jed ne strane uređu ju sam o odv ijan je prom eta na javnim prom etnim površinam a, a s druge strane nastoje ukloniti odnos­no ublažiti buku na prom etnim površinam a.

Ti cesto-redarstveni red ovi sadrže odredbe o Upotrebi sig­nalnih sredstava za signaliziranje dolaska vozila u svrhu ukla­n jan ja opasnosti, odredbe o stišavanju buke k o ju proizvodi eksplozija vagona, odredbe o zabrani upotrebe slobodnih ispuš- nika na m otorim a itd.

No i ti cesto-redarstveni redovi rješavaju opet samo jedan dio problem a, nastojeći ukloniti buku, ko ju proizvode motorna vozila.

Ž ivot m eđutim teče dalje i dnevno nastaju novi problem i, dnevno se p o ja v lju ju novi izvori buke.

Pronalazak m odernih rotacionih strojeva i silni razvitak štam pe s jedne strane, a povećan je pism enosti s druge strane pogodu je razvitku novinstva ; novine ,se prodaju isprva u za­tvorenim lokalim a, a kasnije na u lici putem kolportera. K ol­porteri u nam jeri prodaje izv iku ju im ena novina k o je prodaju i tako stvaraju n ov i izvor buke, k o ji stavlja zakonodavca pred prob lem stišavanja buke sprečavan jem zloupotrebe kolportaže.

Razvitak h igijene i spoznaja da se zarazne bolesti ja v lja ju najlakše i n a jprije na m jestim a, na kojim a zgusnuto boravi velik i b ro j ljudi, zahtijeva, da se javne prom etne površine urede tako, da se onem ogući po m ogućnosti što više svako stva­ran je praha, uslijed čega se počin ju u gradovim a graditi um jetne i to u prvom redu kam ene ceste. O dvijan je prom eta preko tih cesta spo jeno je sa n ov im izvorom buke i zakonodavstvo biva stavljeno pred problem stšavanja buke zabranom upotrebe cesta od kam enih kocaka u središtu grada i prebacivanjem takovih cesta na periferiju .

Sve veći razvitak kulture p ogodu je silnom razvitku radio­fon ije . Sve veći b ro j radio slušača, b ro j radioaparata iz dana u dan raste, a taj razvitak rad iofon ije stavlja zakonodavstvo opet pred novi problem stišavanja buke zloupotrebom radio aparata.

I tako bism o m ogli nabrajati gotovo do beskonačnosti, jer su izvori buke u današnje doba doista gotovo neiscrpni.

Sve te problem e zakonodavac još n ije riješio, je r ž ivot teče brže nego li zakonodavstvo.

Van d v o jbe je , da te problem e treba riješiti i to što prije , je r zd ravlje stanovništva zahtijeva r ješen je tih problem a. P i­tanje je sam o, kako, da se ti problem i riješe.

M išljen ja smo, da treba taj problem rješavati na dva usporedna načina, t. j. izdanjem jed n og generalnog propisa i izdanjem specija ln ih propisa.

G eneralni propis im a da načelno zabrani svaku nepotrebnu suvišnu buku, a specija ln i da utvrdi propise za pojed ine slu­ča jeve specija ln ih izvora buke tako, da će u prvom redu važiti specija lni propis, a tek u pom anjkanju istoga ili u n jegovo j nedostatnosti stupati na snagu generalni propis.

Tako je postupio i austrijski zakonodavac. I on je postavio posebne propise o upotrebi vozila sa m otornom pogonskom sna­gom, propisu jući pri tom propise, k o ji im adu za c ilj sprječava­n je odnosno stišavanje buke upotrebom truba, uređaja za sagorjevan je p linova itd. itd.

On je postavio posebne propise za cestovno redarstvo u kojem je zabran jivao svako uznem irivan je bukom , k oja nastaje uslijed n edovoljne oprem e prevozn ih sredstava ili u slijed ne­prikladnog pakovan ja ili uslijed utovarivan ja i istovarivanje itd. itd.

On je postavio i druge specija lne propise, ali je postavio i generalni propis u zakonskom članku b ro j 273/925, kada je u

202

njegovom 8. čl. stavka 1. slovo a) odredio: » jede ungebürliche Erregung störenden Lärm es w ird m it G eld bis zu 200.— S. oder Arrest bis zu zw ei W ochen bestraft«.

Taj generalni propis je odraz već gore u § 364 opć. austrij­skog zakona istaknutog načela, da nitko ne m ože u vršenju svo jih prava tako postupati, da bi tim e vrijeđao prava drugoga ili općenito dobro.

Ovim putem držim treba da i m i pođem o, je r ćem o samo tako m oći riješiti problem stišavanja prekom jerne buke u gra­dovim a, k o ji je , kako je to rečeno u »S vojin i« od 20. oktobra 1938., dosegao gorn ju granicu onoga, što je još fiziološki pod ­nošljivo.

6. Eventualija i diskusija

U diskusiji uzima riječ dr. F o r e n b a h e r u im e T rgov .- industr. kom ore. Z ah valju je Zboru liječnika, k o ji je uzeo in i­cijativu, da se taj važni problem suzbijan ja buke obradi i da se nešto postigne, što će biti od praktične koristi. O bećaje p o­m oć i punu saradnju svo je m atične organizacije. Dr. K a r ­m i n s k i ob jašn ju je , k o ju je svrhu im alo sazivanje pretkon- ferencije . Trebalo je u v jeriti gg. delegate, da se upotrebom znanstvenih principa m ogu riješiti razni problem i, k o je život postavlja. Svi sada očeku ju i neke praktične rezultate toga rada. Treba se poslužiti iskustvom drugih naroda, da se dođe do stvarnih koristi. Englezi su nedavno osnovali L igu za suzbi­jan je buke, k o jo j je na čelu liječnik . To je priv. organizacija, pa je stoga n ajbolje , da se i u Zagrebu osnuje takova privatna organizacija, koja će prvenstveno studirati kom plikovani pro­blem suzbijanja buke i onda stavljati predloge. Dr. St a n k o- Vić, tajnik Zanatske kom ore pozdravlja in icijativu Zbora li­ječnika. Smatra, da bi budućem radu trebalo dati neke sm jer­

nice. Važna zadaća zapada policiju . O sobito neugodno se osjeća štropot m otornih vozila i tram vaja. Sum nja, da će se buka u radionicam a dati sm anjiti ili potpuno ukloniti. Svakako ima m nogo suvišne buke, k oja b i se dala sm anjiti. Zanatska kom ora podupirat će sva nastojanja Zbora. U im e udruženja arhitekata govori g. A n t o l i ć i ističe priprem ni i in form ativni karakter današnjeg sastanka. Ne smatra za shodno, da se ulazi u detaljnu debatu. Većina arhitekata i urbanista vrlo je m anjkavo upućena u problem e suzbijan ja buke, pa treba i tu raditi više odgojno.. Ing. M a j e r u im e uprave zagreb. tram vaja spom in je dobru volju , koju je tram vajska uprava u vijek pokazala, da sarađuje kod suzbijanja gradske buke. Nažalost je tram vaj po postojećim propisim a često puta upravo prisiljen , da pravi buku. U im e Društva kućevlasnika zahvalju je g. L e s k o v a r predsjedniku Zbora, obeća je punu saradnju svog društva i potporu putem društvenog glasila »Svojina«. V iši insp. Sad ž a k ističe interes saobraćajne p o lic ije na suzbijan ju buke. P reporučuje, da st m jeren je fonim a unese u pravilnike i da se stvore onakve naredbe, k o je će po licija m oći da vrši. I sada postoje propisi o autom obilskim trubama, ali ih je teško striktno izvršavati, je r je publika skra jn je nedisciplinirana. P ozdravlja in icijativu Zbora liječnika i obeća je punu potporu prom etne p o lic ije u tom radu. Zastupnik turističkog odsjeka gradskog poglavarstva pozdravlja akciju Z bora liječnika, k oja će sigurno biti od v e ­like koristi za razvoj turizma u Zagrebu. Stranci, k o ji dolaze u Zagreb, redovno se tuže na pretjeranu buku u okolin i hotela. P rof. B o n c e l j predlaže, da priprem ni odbor, k o ji je i do­sada funkcionirao, ostane na okupu, da izradi prijed log pravila za zam išljeno društvo i da onda sazove ponovnu kon ferenciju svih zainteresiranih ličnosti. P rijed log se prima. Nakon zavr­šene diskusije zaključu je predsjednik sastanak.

K o n g r e s i .

PSIH O TER APIJA U K U P A L IŠ T IM A I LJEČ ILIŠTIM A

Kongres Internacionalnog Društva za medicinsku hidrologiju.

P rošlogodišn ji kongres Internacionalnog društva za m edi­cinsku h idrologiju održan je u W iesbadenu i Frankfurtu, a d jelom ično i u kupalištim a N auheim -u i Em s-u 17. do 22. okto­bra. Glavne su tem e bile : b ioklim atologija , m ineralna blata i m uljevi, te osobito psihoterapija u kupalištim a i lječilištim a. D ok su prve d v ije tem e gotovo stalno tretirane na balneološ- k im kongresim a, a b iok lim aktologija postaje sve važnija za uspješnu balneo-terapiju , psihoterapija bila je do sada razm jer­no m alo tretirana. Ona je doduše u balneoterapiji kao uostalom i u svakoj drugoj terapiji bila od velike važnosti, no naučno do sada bila je u vezi sa balneoterapijom vrlo m alo obrađivana. U doba opće balneoterapeutske skepse, tj. početkom ovog sto­ljeća , pripisivali su m nogi lije čn ic i pov o ljn o d je lovan je m ine- ra 'nih voda u kupalištim a baš svijesnoj ili nesv ijesnoj psihote­rapiji. U terapeutsko d je lovan je samih voda n ije se neko v r i­jem e m nogo v jerova lo . Čisti som atičari opet padali su u drugu skrajnost, te su psihoterapeutskom utica ju porica li svako d jelovanje. M oderna balneologija postavila je shvatanje i tu­m ačenje d jelovan ja psihoterapije na pravo m jesto, ali još uvijek iskrsavaju različita pitanja u vezi odnosa psihoterapije i ba l- neoterapije, k o je treba riješiti i još više objasniti. Treba jed ­nom precizirati, koliko je m oguće tačnije, zadaću balneoterapije i psihoterapije uopće, kao i u konkretnim slučajevim a. Treba u tim slučajevim a tačno označiti, k oliko je potrebna jedna, a k o lik o je potrebna druga, b ilo zasebno ili zajedno. Treba reći, kada je potrebno provoditi jednu, a kada je opet m oguće pro­voditi drugu, a kada opet ob je zajedno. Treba znati, kada i koliko balneoterapeut m ože u opće započeti sa psihoterapijom u kupalištu; on od prilike treba da zna, k o lik o m ože u kratko vrijem e, što ga bolesnik u kupalištu provodi, psihoterapeutski da učini i u težim slučajevim a, treba da zna, da će bolesnika m oći samo donekle psihoterapeutski pripraviti i uputiti psiho­terapeutu u gradu, k o ji će onda pravu psihoterapiju do kraja provesti. Na sva takova i druga slična pitanja pokušalo se odgovoriti na ovom balneoterapeutsko-psihoterapeutskom sa­stanku hidrološkoga kongresa. K oliko je tema bila teoretski vrlo prim am ljiva i praktički interesantna, v id i se iz toga što se na kongresu sastalo pored balnèologa i nekoliko psihotera­peuta svjetskoga glasa. Spom in jem samo nekoliko: G o r d o n , (Eđm bourgh), W e y g a n d t (Hamburg), V e r a g u t h (Zürich), J H. S c h u l t z (Berlin) i drugi. G lavni referenti bili su V e- r a g u t h i G o r d o n , a naslov n jih ovog za jedn ičkog referata b io je : »Psihoterapija u lječilištim a i kupalištim a«.

V e r a g u t h polazi sa ispravnog osnovnog gled išta ,' da se

na organske bolesti dade psih ički u tjecati u izv jesnoj m jeri i na izvjestan način, a da opet s druge strane lije čen je organ­skih oboljen ja utječe i na psihično stanje. Sve to vrijed i oso­b ito u lječilištim a, gd je već postoji neko opće raspoloženje u tom sm islu i gd je se pored toga sugestija mase ne dade isk lju ­čiti d je lu jući većin om na sreću u pozitivnom smislu. Ipak li­ječn ik u lječilištim a i kupalištim a treba da gleda na psiho­terapiju sa nekoliko negativnih i pozitivnih gledišta. Od ne­gativnih je u prvom redu fakt, da bolesnik ne dolazi u prvom redu radi psihoterapije u kupalište, nego za to da lije č i neku organsku bolest. Zato kupališni liječn ik — da bi m ogao pro­vesti potrebnu psihoterapiju kod neurotičnog bolesnika — ima da svlada neki otpor, ili da ga barem pokuša svladati. Za pro­vođ en je psihoterapije u većin i je slučajeva potrebno dosta vre ­mena, kojega obično kupališni bolesnik nema. L iječn ik može da provede pak takozvanu »m alu psihoterapiju« za ko ju je do­vo ljn o 3—6 tjedana. P ored toga ni kupališni liječn ik sâm nema dovoljno vrem ena, je r potroši vrijem e sa som atskim pregledi­ma, a još više prem a današnjem m odernom shvatanju balneo­terapije u sam oj aktivnoj terapiji bolesnika, n e uzim ajući tu u obzir n i vrijem e za naučni rad, k o ji posta je barem tu i tamo sve veća potreba.

Od pozitivnih m om enata treba istaknuti, da se bolesnici k o ji dolaze u kupališna lječilišta , vrlo često nalaze u takozva­nom prem orbiđnom stanju, kod ko jih ne nalazimo još izraženih organskih bolesnih sim ptom a, ali nalazim o dosta karakteristične aberacije od običnog dnevnog funkcionalnog ritma raznolike h ipofunkcije u vazokardija lnom aparatu, probavi, endokrin iju i vegetativnom nervnom sistemu. K od ovako stigm atiziranih je psihoterapija na pravom m jestu i im ade često v rlo m nogo uspjeha. T im stigm atiziranim m ožem o pribrojiti m noge rekon­valescente poslije najrazličitij,ih, osobito in fektivnih bolesti, iza kojih se osjeća ju oni manjevrijedni, bo jažljiv i, a ja v lja ju se i razni kom pleksi hipohondrični.

N ekoja lječilišta poznata su kao osobito povoljn a za lije ­čen je nekih bolesti na pr. jetre, probave, tuberkuloze itd. V eć uslijed toga postoji u tima takova psihična atm osfera, koja olakšava psihoterapiju psihogenih kom plikacija, superponiranih na organska oboljen ja , a osim toga takova psihična atm osfera d je lu je podupirući lije čen je organskih sm etnja. Takav m ilje d je lu je zgodno i pov o ljn o na one psihoneurotičare, k o ji uslijed raznih životnih zapreka i neugodnosti »pob jegnu u bolest« ma­nifestirajući na oko organske sim ptom e. K od švicarske inter­nacionalne publike dolazi i tip nekih rasa ili naroda više ili m anje pov o ljn o u obzir radi opće psihoterapije. D ok su R o­mani više pristupačniji racionalnoj terapiji, Anglosasi su zgodni za terapiju . orijentiranu u sm islu »com m on sense«, N ijem ci i

203

Rusi za takozvanu T iefenpsychologie itd. Na kra ju sama l je č i­lišta i kupališta daju m nogo pom agala za uspješnu terapiju i time što §e bolesnici sm iruju od ob ičn og života, što im aju zgodnu društvenu okolinu , što su prom ijenili m ilje, a po ne­kada i to što su prom ijenili liječnika. Estetsko uživanje lijepe okoline nesum njivo također pov o ljn o utječe. Ipak najvažn iji je za uspješnu i dobru psihoterapiju na prvom m jestu lije čn ik - psihoterapeiut. N jegova vrijednost zavisi naravski o n jegovo j izobrazbi, ali i o sam oj n jegovo j ličnosti.

Postavlja se pitanje, koliko kupališni liječn ik m ože biti i dobar psihoterapeut. G lavni u v jet je taj, da se liječn ik uistinu za psihoterapiju interesira. Do sada je naim e kupališni liječn ik bio u prvom redu liječn ik som atičar, tj. liječn ik , k o ji je p o ­svećivao pažnju sam o ili barem u prvom redu obolje lom tijelu. U većin i s lučajeva ostat će kupališni liječn ik to i nadalje, ali zahvalju jući principu, k o ji je izražen u staroj rim skoj poslovici: mens sana in corpore sano, neće zanem ariti n i psihoterapiju , N jegova psihoterapija bit će ona m aloga stila, d je lu jući toni- zirajući. Da bi se in form irao o tome, bit će potrebno, da ku­pališni liječn ik obnovi za vrijem e zimske pauze sv o je tera- peutsko znanje usavršavajući se u psihoterapiji. U tu svrhu navodi au tor' neka odlična djela (Prinzhorn, Schultz, Janet, Klages, Freud, Dubois, K retschm er i druge), ali naročito upo­zorava na pohađanje kurzeva o psihoterapiji na klinikam a i psihoterapeutskim institutima. N ije svaki lije čn ik za psihote­rapiju, m ora za to biti skoro stvoren, m ora za to im ati dara, tako sobito fiziognom ični dar prom atranja, te sposobnost brzog upoznavanja ^osobina pacijenata. Pri sv im tim m etodam a treba liječn ik da raspolaže s d ov o ljn o vrem ena d m ora znati, koliko će pacijent ostati u kupalištu. M ora poznavati svoju psihote- rapeutsku m etodu, je r n ije u v ijek najvažn ija form a i vrsta m etode, a diletantizam vod i pogoršan ju oboljen ja . U spjeh je siguran onda, ako lije čn ik usp ije da svo jom psihoterapeutskom m etodom dođe do psihosinteze. Svaki m odern i kupališni liječn ik uvidjet će brzo, da m u psihoterapeutske m etode ili barem psi- hoterapeutski način liječen ja pom aže da brzo stekne p ov jeren je bolesnika i olakša mu lije čen je i organskih oboljen ja . Do njega lično stoji,, da li će u takvoj i m aloj psihoterapiji produžiti i dalje i sve više, te k oliko će to onda biti sigurno korisno za n jegove pacijente i za n jegov uspjeh. Iz svega izloženoga po­treba psihoterapije u kupalištim a i lječilištim a dolazi do sve većeg značenja, te razum ijevanja.

D ok se V e r a g u t h pozabavio u prvom redu ličnošću liječnika psihoterapeuta, G o r d o n je posvetio više pažnje pacijentu kao. ob jek tu psihoterapije. Pri tom si je postavio tri pitanja i pokušao na n jih odgovoriti.

Ili Koliko» pati bolesnik, k o ji dolazi u kupalište, od neke prave organske bolesti, još i od istovrem ene psihoneurotične ili psihične bolesti, a k o ju m ožem o psihoterapijom popraviti.

2) K oliko su sim ptom i, k o ji su nastali uistinu psihogeni i na jbolje pristupačni terapiji.

3) K oliko su ti sim ptom i uistinu konvertirani sim ptom i nekog em otivnog stanja i radi toga lječ iv i samo psihoterapijom .

Na prvo pitanje odgovara Gordon, da takovih slučajeva im ade m nogo, a osobito tam o, gdj,e p osto je uvjeti za teške psi­hične konflikte. Tako osobito kod radnika u industriji. Takove ljude ne sm ijem o nikako smatrati sim ulantim a, je r često svo jim psdhoneurotičnim žalbam a pretjeravaju sv o je prave organske simptom e, nego ih treba nastojati zgodnom terapijom organskih oboljen ja i zgodnom psihoterapijom istovrem eno riješiti n ji­hovih tegoba. Kupališta su u tu svrhu, čini se, vrlo zgodna. P sihoneurotične kom ponente opazio je i kod m ladih ljud i s neugodniip doživljajim a, pa i u ljubavi, a kod staraca, k o jj su izgubili v o lju za život.

Drugo, p itanje m ožem o zam ijeniti i pitanjem , da li organski bolesni sim ptom i m ogu uzrokovati i psihogene sm etnje i tako cijelu bolesnu sliku kom plicirati, odnosno da li m ogu psiho­geni m om enti uzrokovati i organske bolesne sim ptom e. T o je već davno jasno i poznato, iako ne sasvim d ovoljn o obrazlo­ženo. G. n avod i za prim jer m noga kronična oboljen ja izm jene tvari, k oja uzrokuju alteracije psih ične s jedne strane a s druge strane psihoneurotični konflikti m ogu opet da uzrokuju prom jenu u izm jen i tvari preko endokrinoga aparata i vege­tativnog nervnog sistema. Pri psihogenom postanku prom jena izm jene tvani treba p o n jegovu m išljen ju još razlikovati d je ­lovan je degenerativnih od d jelovan ja in fektivnih faktora.

Treće je p itanje slično pitanju, da li m anifestacije psihoge­ne ev. i h isterične m ogu sim ulirati na pr. kron ični reum atizam ili k o je drugo oboljen je . Na to p itanje odgovara pozitivno, traži da se takva ob o ljen ja smatraju uistinu oboljen jim a, a ne si- m ulacijom , te da treba ovakva ob o ljen ja liječiti u prvom redu psihoterapijom i u kupalištu i da treba u tom slučaju, ako nema u vrijem e kupališnog lije čen ja dovoljn o vrem ena, uputiti takvoga pacijenta psihoterapeutu u gradu ne upuštajući se ni u započin jan je kakove veće psihoterapije, nego se ograničujući

samo na takozvanu tonizirajuću psihoterapiju . N evaljalo orga- nizovana i prim ijen jena psihoterapija m ože dovesti do većih griješaka.

U diskusiji ove interesantne velike teme učestvovao je na­ročito J. H. S c h u l t z izloživši kao osobito korisnu form u psi­hoterapije svoju tezu o važnosti životnih ritama pri problem u tijelo-duša. Prem a toj n jegovo j tezi postoje u životu neki ritmi. Ž ivotni ritm i nižih organizam a uvršteni su pasivno u životni m ilje. Što je životinjia viši organizam , to posjedu je v iše rela­tivno autonom nu ritmiku. Č ovjek najviše. Ti ritm ički pokreti dolaze do izražaja u dnevnom životu pri vegetativnim fun kci­jama. Eksperim enat je pokazao, da dnevna ritm ika kod čo ­v jeka n ije sam o bezuslovno refleksna, nego i uslovno refleksna vezana na tjelesne funkcije , te da je prem a tom e vezana neu- rovegetativno i kortdkallmo. Baš to om oguću je psihoterapeutski utjecaj. Ž ivotn i ritm i m ogu da pokazuju prom jene u šest ka­tegorija (polariteta):

1) U brzavanje i usporenje (tem po), 2) uzbuđenje i kočen je (am plituda), 3) jačan je i s lab ljen je (intenzitet), 4) oživ ljavan je i otu p ljen je (kvalitet), 5) pokretljivost i zakočenost (m odulaci­ja), 6) napetost i popuštanje (zgrčenje i om litavljen je (ductus).

V eć iz ov ih po jm ova tj. prom jena životnih ritama vidi se, u k o jem pravcu m ože da h idrologija i balneologija im adu u tje ­caja i veze sa psihoterapijom i koliko m ože takva psihoterapija korisno utjecati na balneoterapiju. S c h u l t z misli, da n je ­gova m etoda »autogenog treninga« najviše vod i računa o život­nim ritmim a, te je preporu ču je kao osobito praktičnu i korisnu u balneoterapiji. Ta m etoda izrađena je na izvjesnom psiho­loškom principu, k o ji je nazvao »konzentrative Selbstentspan- nung«, a sastoji se iz potpunog duševnog sam ospuštanja u sm i­slu indijskih joga. Na žalost n ije za praksu tako jednostavna ta m etoda, kako nam to autor pokušava prikazati vrlo krasnom dijalektikom , jer zahtijeva od terapeuta i pacijenta jaku kon - centrativnu sposobnost, a k oja se m ože postići samo dugom vježbom , a kraillko vrijem e u kupalištu to potpuno onem ogućuje.

Rezimiram o' li sve iznešene m isli o psihoterapiji u kupa­lištim a i lječilištim a, k o je su iznešene u predavanjim a, refera­tim a ili u diskusiji, m ožem o ipak donekle odgovoriti na neka gore navedena pitanja.

1) U kupalište dolaze pacijenti, kojim a treba često pored liječen ja organskih ob o ljen ja i psihoterapeutsko liječen je .

2) Često je takovo lije čen je obzirom na prirodu sm etnja i glavno liječen je .

3) Radi toga se traži od balneologa da bude prilično izo­bražen u psihoterapiji, osobito, ako im ade dara za to. Svakako je ne sm ije provoditi diletantski.

4) Psihoterapeutska m etoda b ilo u k o jo j form i je dobra i n isu za to važne škole i sm jerovi, da b i bila uspješna i valjana.

5) V idi li liječnik , da lije čen je ne m ože izvršiti onako kako treba, naročito s obzirom na kratko vrijem e, ne sm ije psiho­terapiju u širem smislu ni započinjati', nego prim ijeniti samo takozvanu m alu psihoterapiju , k oja d je lu je tonizirajući psihu.

6) Balneuterapeut prestaje biti sam o som atolog, što je uostalom već p r ije b ilo nekim balneolozim a jasno, ali sada do­b iva taj princip svo ju naučnu form u.

7) Uska veza izm eđu ba lneolog ije i neurologije sa psihi­ja trijom postaje evidentna, ne sam o u teoretskom , nego i u praktičnom terapeutskom pogledu.

Ovaj kongres pridon io je m nogo, da su se gorn ji zaključci ob jasnili i utro je stazu uskoj kolaboraciji balneoterapeuta i neurologa.

R. Z. L o p a š i ć .

IN T E R N A T IO N A L CON GRESS ON R H E U M AT ISM AN D H Y D R O L O G Y L O N D O N -O X F O R D 25,— 31. M A R T A , 1938.

K ongres bio je dvostruk, i to godišn je zasjedanje M eđu­narodnog balneološkog društva (London) i proslava desetgodiš- n jice M eđunarodne lige protiv reumatizma, k o ja je god ine 1928. proizašia iz prvog društva, te im a sv o je sjed ište u Am sterdam u.

Zajedn ičko zasjedanje obaju društava n ije bilo slučajno; iskustvo je pokazalo, da je balneoterapija najvažn iji dio lije če ­n ja reumatizma, tako da su zadnjih godina balneo'.ozi u glavnom preuzeli istraživanje reum atičnih oboljen ja . Prisutno je b ilo više o d 200 prom inentnih balneo-reum atologa, k lin ičara i pato­loga iz 22 države.

U L ondonu smo razgledali St. John C linic i zavod za reum a­tizam britanskoga C rvenoga križa. U obadva zavoda lije č i se samo am bulatorno i to u prvom zavodu u glavnom e pom oću helioterapije, a u drugom hidroterapijam , giban jem i tuš- masažom. N adalje sm o razgledali d je č ju boln icu d specija lnu boln icu (Hospital for Juvenile Rheum atism W ickham and Carlshalton), u kojim a se d jeca , k o ja bolu ju od reumatičnih

204

kardiopatija, m ogu zadržavati po više godina, pa sè na taj način sačuva m nogi ljudski život. U O xfordu sm o posjetili m oderno uređenu gradsku i sveučilišnu boln icu »R ađcliffe In firm ary«. Značajno je za tu bolnicu, da se bolesničke poste’ je nalaze u staklenim »box«. U D roitw ich - Spa im ali sm o prilike, da sm o upoznali uređenje sanatorija za reum atičare. U Lem ingtonu po­laže se osobita važnost na kupke u p jen i i u parafinu.

U prvoj m edicinskoj s jed n ici govorili su P o u l t o n (Engle­ska) i R u d d e r (N jem ačka) o u lozi vrem ena kod postanka bolesti. K ao referent govorio sam o »K lim i i reum atizm u u Ju­goslaviji«. P rof. L a q u e r referirao je na sličan način o p r i­likam a u Turskoj. S c h u l h o f iz Budim pešte izv ijestio je o p ovećanoj galvanskoj razdražljivosti živaca kod vrem enskih pro­m jena. Iz svih tih predavanja i diskusija proizlazi, da na orga ­nizam ne u tječu posebni m etereološki faktori, već u glavnom e n ajvažn 'ji biotropni faktor »prolaz frontova« t. j. nastup hladnih odnosno toplih struja. — G i b s o n , K l i n g e , F i n d l a y , G r e ­n e t , V e i l , govorili su o k lin ici i patologiji reum atičnih obo­ljen ja . O pćenito se smatra, da je reum atizam jed n o jedinstveno, konstituciono oboljen je sa pojed in im fazama, tako da je i po- lyartbr. ac. sam o groznicom karakterizirana egzacerbacija čita­vog bolesničkog toka. Doc. B r o c k m a n n iz Varšave govorio je o m etodi vezan ja kom plem enta pom oću antigena reum atične

I. berlinski međunarodni tečaj

U srpnju 1938. održan je u B erlinu I. internacionalni tečaj za usavršavanje u predm etim a neurokirurškog područja . Na poticaj m oga uvaženog šefa g. prof. L o p a š i ć a posjetio sam taj tečaj, kako bi netko sa k lin ike m ogao lično upoznati teo ­retsko i praktično stanovište, što ga zauzima jedna od m lađih, ali vrlo aktivnih i danas već vodećih neuroloških škola, a to je berlinska škola prof. T ö n n i s a . Tečaj je organizirala berlinska Akadem ija za usavršavanje liječn ika u vezi s najpo­zvanijim stručnjacim a aktuelnoga područja , k o ji su gotovo svi profesori i docenti berlinskog m edicinskog fakulteta. Na čelu tečaju bio je prof. T o n n i s , direktor m lade sveučilišne neuro­kirurške klin ike i predstojn ik od je ljen ja za studij tum ora mozga (t. m.) i za operativno-eksperim entalnu patologiju na institutu za istraživanje mozga (m.) u B erlin -B uchu, u jedno jedna od centralnih ličnosti današnje n jem ačke neurokirurgije. Docenti tečaja, svi od reda m lađi ljud i — jedva dvojica , tro jica dosegli su 50. godinu života — unijeli su u svoja predavanja m nogo živahnosti i poleta, m oglo bi se reći borbenosti, odgo­vara jući tim e karakteru m lade neurokirurške discipline. U slijed toga nijesu n jih ove tem e izgubile niti onda u interesantnosti, kada su pokazivali općenite, a napose naprednom slušaču više ili m anje dobro poznate čin jen ice. No velik i broj predavača, pripadnika raznih berlinskih škola i grupa, neuroloških i neurokirurških, oduzeo je tečaju lin iju i b o ju prikaza jedne jed instvene škole. Tako su s.e jasno dala zapaziti različita gledišta pojedin ih predavača prem a izv jesnom pitanju, a b ilo je i dem onstrativno iznesenog izražavanja neodobravanja i ne­godovanja. Sve to naravno u akadem skom tonu i diskretnoj form i, pa tim e n ije štetovao niti opći utisak niti nastavna svrha tečaja. N aprotiv m oglo bi se reći, da je naučna strana od toga samo dobila, je r se je time opet pokazalo kao i na prošlo­godišn jem kongresu u M ünchenu, da gotovo ni u jednom neuro­kirurškom pitanju nema još jed instvenog gledanja sa stanovišta k lin ičke neurolog ije i posebne neurokirurške discipline, što više, da se i odnos posebne neurokirurške discipline prem a klin ičkoj k irurgiji, a napose prem a k lin ičkoj neurologiji još n ije jasno iskristalizirao.

B roj kurzista bio je ograničen, što je naročito za dem on­straciju kod operacija b ilo v r lo um jesno. Osim g. prof. Peičića i m ene b ilo je Belgijanaca, Bugara, Grka, Japanaca, Norvežana i Talijana. Interesantno je napom enuti, da je m eđu slušačima, i N ijem cim a i inostrancim a, b ilo nekoliko profesora n eurologije i k irurgije , sve starije gospode. To dokazuje velik i interes, k o ji danas općenito posto ji za neurokiruršku struku, no isto tako dokazuje i veliku discipliniranost tih ljudi, ko je n jih ov prom i­nentni akadem ski položa j ne smeta da budu obični slušači predavača m lađih od sebe. Za m ene kao neurologa bila je također interesantna konstatacija, da su veći b ro j slušača bili neurolozi, iako je praktična strana kursa bila za kirurge još m nogo interesantnija i poučn ija nego za neurologe. To je i opet potvrda, da se veći dio kirurga na pod ručju k irurgije m ozga još u v ijek zadovoljava sa starim gledištim a i operacionim m eto­dama, k o je su sigurno nedovoljne, ne želeći se tako opteretiti

* Prem a predavanju održanom u neurološko-psih ijatrijskoj sekciji 25. X . 1938.

jètrè, C o l l i n g b d iferen cija ln oj dijagnozi pom oću m jeren ja kožne tem perature, V a u b e l iz Frankfurta pokazao je lijepe slike, dobivene pom oću »arthroiscopije«, k o ja bazira na istom principu k ao i cistoskopdja. S h e l d o n polaže veliku važnost na lije čen je u zavodim a, P e l c z a r iz V ilne govorio je o l i je ­čen ju sa m ožđanskim ekstraktom »K efalinom «, dok Nizozem ci im adu dobre uspjehe sa preparatom zlata. Socija lnu stranu reumatizma osvijetlio je P o y . n t o n . , R other (Berliri); dokazao je na podlozi statistike, da je glavni uzrok reum atičnog invali­diteta p r im a m o k ron ičnog oblika. G lavni tajnik Lige dao nam je opširan izv ještaj o d je lovan ju L ige u godinam a 1928.— 1938. K ao rezultat najavio nam je m eđunarodni priručn ik reum atičnih ob o ­ljen ja . L igi sam p rija v io pristup »Društva za suzbijan je reum a­tizma«, k o je je b ilo p r ije kratkog vrem ena utem eljeno u Za­grebu. S vo jim sam predavanjem pokazao, da i m i im adem o ozbiljnu v o lju aktivno surađivati u m eđunarodnoj borbi oko pobijan ja reum atičnih oboljen ja .

Izgleda, kao da se cijela m aterija reum atizm a nalazi u predzadnjem stadiju evolucije . Na kongresu su bile postignute jedinstvene sm jern ice i perspektive budućega rada, a zadaća učesnika kongresa će biti, da utiske, k oje su prim ili, p lodonosno upotrijebe u interesu svojih naroda.

Dr. L. T r a u n e r .

za usavršavanje u neurokirurgiji.*

novim i sigurno m učnim studijem predm eta m oderne neuro­kirurgije.

Predavanja tečaja bila su razd ijeljena u tri grupe. Nakon vrlo interesantnog prikaza općih dijagnostičkih problem a t. m., prikazana su u drugom e dijelu specijalna pitanja, a treću grupu je predstavljao praktičn i dio kursa, t. j. operacije , od kojih sm o v id je li pet. Izvedene su b ile 4 operacije t. m., i to po jedna operacija astrocitom a tem poralnoga režnja, acidofilnog adenoma hipofize, epiderm oida stražnje udubine i Sturge- W eberovog hem angiom a okcipitalnoga režnja, te jedna ope­racija (t. m. sp.) tumora m edullae spinalis. O peracije izvodili su prof. Tön n is i prof. P e ip e r . O općim i specijalnim im presijam a s kirurškoga gledišta bit ćete izv ješten i s kirurške strane, no i ja kao neurolog ne m ogu, a da ne kažem, da su sve te operacije na m ene učinile duboki dojam . Neznam, k o ju oso­binu tih operatera bih m ogao više da istaknem : V eliku vještinu i sigurnost kod operiranja, tačno poznavanje operativnog terena, t. j. ne samo vanredno točnu anatomsku orijentiranost, nego i izvrsno oko za patološko-anatom ski p rom ijen jen o tkivo, s ja jno svladavanje krvarenja, veliku obazrivost prem a organu, u kojem u se operira, kao i tačno prom atranje općih bioloških fenom ena za vrijem e operacije . A ko kraj toga istaknem van - rednu uvježbanost pom oćn ih sila, m islim , da m ožete sebi pred­staviti prednost takove operacije.

Za nas slušače b io je to tjedan velikih napora, ako se uzme u obzir srpanjska vrućina i velik i b ro j dnevnih preda­vanja. U opće se m ora reći, da je vrijem e, k o je je b ilo određeno za toliko opsežnu temu, bilo odviše kratko. M nogi predavači m orali su se žuriti, a o nekim pitanjim a n ije b ilo uopće v re ­mena govoriti. No općenito se m ože reći, da je organizacija kursa bila vrlo dobra. Predavači, a naročito operateri kod praktičnoga dijela, m nogo su se trudili, da što više pokažu, a b ili su prem a inozem nim posjetiocim a kursa naročito susretljivi.

Nakon ovog kratkog prikaza općih utisaka ja ću pokušati prikazati Vam i pod robn ije tok samoga kursa. M oram odmah izričito naglasiti, da to naravno ne m ože biti iscrpan i potpun prikaz, je r je nem oguće i približno reproducirati u kratko sve ono, što sm o čuli za vrijem e čitavoga tjedna. T akođer neću da govorim o m nogim općenito dobro poznatim čin jenicam a, ko je su se u okviru toga kursa m orale također pertraktirati. A napokon lako se m oglo dogoditi, da i k o ju važn iju stvar nisam u bilježio ili upamtio.

Predavanje »O z n a č e n j u a n a m n e z e k o d d i ­j a g n o z e t u m o r a m o z g a « održao je prof. V o g e l , šef ne dugo osnovane posebne čisto neurološke klinike, k oja tijesno i idealno surađuje sa neurološkom klin ikom prof. T ö n n i s a . V o g e l , taj pon a jb o lji predavač našega kursa, prikazao nam. je svoju tem u u sasvim uskoj vezi sa pitanjim a dijagnpstike. t. m. i to zaista u m aniri velikoga stila. Odmah u početku predavač je naglasio veliko značenje anamneze, k oja usprkos, sja jn ih pom oćnih m etoda m oderne neurološke dijagnostike n ije izgubila svoju prvobitnu važnost. Iscrpna je i znalački sastav­ljena anamneza naprotiv i dobila u značenju, od kada znamo cijeniti i u d ijagnostici t. m. važnost čitavog razvitka bolesti, a ne samo n jene m om entane sim ptom e. Jedino pom oću anamneze uspijeva naim e aktuelnoj slici poprečnoga presjeka

205

bolesti (K rankheitsquerschnitt) dodati prikaz dosadanjeg raz­vitka bolesti i tako dobiti i p resjek bolesti (Krankheitslängs­schnitt). Tim e se neizm jerno m nogo dobiva, ne samo u sm jeru lokalizatom e dijagnostike, nego i dijagnoze vrste tumora, na što se danas polaže najveća važnost. U glavnom dade se u većem bro ju slučajeva ustanoviti tipični i danas već kod sta­novitih tum ora dobro poznati tok bolesti. Tako se i u anamnezi već m ože zapaziti, da se dijagnostika t. m. polagano raspada u dijagnostiku pojedin ih vrsta t. m. To nam je predavač na ne­koliko prim jera vrlo zorno m ogao pokazati. No dobru anamnezu je kadkada i v r lo teško načiniti i to ne baš rijetko zbog subjektivnog stava pacijenta prem a oboljen ju . K od nijedne vrste bolesnika m ožda n ije potrebna tolika vještina ispitivanja kao baš kod bolesnih od t. m. V rlo je važno tačno kronološko nizanje anam nestičkih događaja. Bolesnici znadu i hotim ično' zatajivati važne sim ptom e, kod čega imadu u tjecaj psihički razlozi kao sram i taština. Neke važne sim ptom e bolesnik dugo vrem ena sam ne zapaža. Takovi su m eđu ostalim na pr. jed n o­strane sm etnje sluha i vida, pa sm etnje njuha. Dosta je česta težini bolesti nerazm jerna indolencija pacijenata, što je u vezi sa već prom ijen jen om psihom. U opće je dobivan je anam neze kod psihički jače prom ijen jen ih pacijenata jako otežano. Tu naravno dolazi do važnosti ispitivanje okoline, čem u treba pridati veliko^ značenje. Često je teško, gotovo nem oguće, ustanoviti početak bolesti. Polagani razvitak t. j. duga anamneza govori za benigni tumor, kao što su to među ostalim najčešće m eningeom i, ađe- nom i hipofize, neurinom i akustikusa i neki astrocitom i. Kratka anamneza, t. j. dosta često i brzi razvitak bolesti, govori za m aligni tumor, kao što su na pr. glioblastom a m ultiform e i metastatički tumori. Ovi p osljedn ji počin ju kadkada sasvim, apoplektiform no, a im adu često pozitivnu anamnezu prim arnog neoplastičkog procesa. Važno je znati, da se sama slika bolesti često m ijen ja zbog fluktuacije jakosti patološki povišenog in - trakranijalnoga pritiska. Od općih sim ptom a treba i kraj da­našnje izgrađene specija lne sim ptom atologije istaknuti još u vijek kao najvažn ije : g lavobolju , povraćan je i epileptiform ne napadaje. N ajvažniji od n jih je svakako g lavobolja . Jedan od početnih općih simptom a m ože b iti produženje i p rodubljen je sna kao prvi izraz suženja svijesti u slijed povišenog intrakra- n ijalnoga pritiska. N eurološki sim ptom i inače su naravno ovisni0 m jestu razvitka tumora (žarišni simptom i) i n jegovom d je lo ­van ju na neposrednu okolinu, kod čega dolazi u obzir i direktno d je lovan je na krvne žile, a naročito na arterije.

»O d i f e r e n c i j a l n o j d i j a g n o s t i c i t u m o r a m o z g a i t u m o r u s l i č n i h o b o l j e n j a « govorio je direktor R o s e n h a g e n , k o ji upravlja velik im gradskim »Ludw ig-H offm ann-H ospitalom « u B erlin -B uchu, gd je je sm je­šteno do hiljadu, većinom kron ičnih živčanih bolesnika. D ife ­rencija lna dijagnostika i prim arnih i sekundarnih oboljen ja mozga, čija k linička slika m ože u m nogočem u naličiti slici pravoga t. m., v eć je i za to važna, a je r takova oboljen ja nisu nim alo rijetka, važna je ta d iferencija lna dijagnostika i zato, jer se pravilnom klin ičkom dijagnozom m ože bolesniku zaštediti m nogo puta neugodni i po njega često opasni pom oćn i d ijagno­stički zahvat (ventrikulografija , arteriografija). Predavač je sva ta oboljen ja razdijelio u dv ije grupe,

I. U ovu grupu spadaju ova neekspanzivna oboljen ja :1. A rterioskleroza, čija psihička slika u obliku polaganog

m ijen janja prem orbidne ličnosti, gubitka podstreka, kao i opće usporenosti psih ičkog života, m ože dosta naličiti psih ičkoj slici kod t. m. Nagli početak neuroloških sim ptom a ne m ora govoriti za arteriosklerozu.

2. Esencijalna hipertonija, kod k o je m ožem o naći i p ro ­m jene na fundusu, k o je jak o naliče na početnu zastojnu papilu1 k o je prom jene i nakon dugog trajanja ne prouzrokuju ob jek ­tivne sm etnje vida. Inače esencijalna h ipertonija i po svojim glavoboljam a, psih ičkim prom jenam a u obliku um anjenja opće produktivnosti, a naročito po fluktuaciji sim ptom atologije m ože jako sličiti sindrom u t. m.

3. G im ptom atologija kron ičke nefritide m ože u stanovitom stadiju sasvim naličiti slici frontalnoga tumora. No česte i tipične prom jene na fundusu lako će nas uputiti pravim sm je­rom . K od kron ičke nefritide, esencijalne h ipertonije, kao i arterioskleroze će nam naravno točni in tem istički pregled pružiti najprije potrebnu građu na našu dijagnozu. Napom enuti treba, da slučajevi kron ične nefritide vrlo loše podnose encefa lografiju i arteriografiju , a slučajevi esencijalne h ipertonije naprotiv vrlo dobro. K od cerebralne arterioskleroze treba s arteriografijom biti na oprezu.

4. I kod sifilisa m ozga nalazimo tum oru sličnih stanja. To su većin om vaskularna specifična oboljen ja , kod kojih je Wa. R. u krv i često negativna, a i lik vor pokazuje negativni ili nekarakteristični nalaz. Tu i tamo valja i kod progresivne paralize m isliti na tum or. D ijagnostička uloga nalaza speci­fičnih seroloških reakcija u krvi i nalaza likvora je naravno i kod progresivne paralize kao i kod m nogih drugih sifilitičnih

oboljen ja od velikog , iako. ne uvijek odlučnog značenja. Treba naravno pom isliti, da i pacijent s tum orom mozga može biti luetičar sa svim dijagnostičkim konsekvencijam a. Specifična oboljen ja mozga podnose dobro encefa lografiju i arteriografiju .

5. R ijetko vaskularno oboljen je endarteriitis obliterans ( W i n n i w a r t e r - B ü r g e r ) m ože kadkada prouzrokovati sim ptom e t. m. K od općeg pregleda takovih pacijenata nalazimo m eđutim jako često vaskularne sim ptom e i drugdje, kao na pr. gangrenu na ekstrem itetim a.

6. Akutrik upalna oboljen ja mozga kao: encephalom yelitis disseminata, pa inflam atorni procesi drugog oblika mogu ići uz neuritis optica, koju često teško razlikujem o od početne zastojne papille.

7. M ultipla skleroza rijetko naliči na tumor. Važna je anamneza (egzacerbacije). Ovo oboljen je vrlo loše podnosi ence­falografiju ).

8. N eki toksički funkcionalni procesi kao za vrijem e gesta- c ije m ogu naličiti na t. m. M ožem o naći i papillu stagnans, k o ja nakon poroda redovito prolazi. Za to treba s indikacijom prek inuća graviditeta biti u ovakvim slučajevim a jako oprezan.

9. I kod nekih atrofičkih oboljen ja mozga najrazličitije etio log ije kao Pick -ov e i A l z h e im e r -o v e bolesti m oram o katkada diferencija lno dijagnostički pom isliti na tum or U tim slučajevim a će nam encefa lografija, koju ovi pacijenti podnose v r lo dobro, pom oći do dijagnoze.

II. Grupa ekspanzivnih »netum oroznih« procesa mozga, koji su procesi svi dosta teško pristupačni k lin ičkoj dijagnozi:

1. Subduralni hem atom , k o ji nastaje većinom iza lakših trauma glave na pr. kod sporta itd. T ipički anam nestički tok: trauma — interval — cerebralna sim ptom atologija, koja se često v r lo polagano razvija, dade se u većin i slučajeva ustanoviti. E ncefa logra fija je nedostatno diferencija lno dijagnostičko sred­stvo, je r ne isk lju ču je tumor.

2. Pachym eningitis haem orrhagica int. m ože također na­lič it i na tumor. D iferencija lna dijagnostika je vrlo teška. A rteriogra fijom m ožem o često polučiti lijep e i za diferencijalnu dijagnozu vrijedn e slike.

3. A rteriovenozna kongenitalna ' aneurizma. Ove su često karakterizovane epileptiform nim napadajim a fokalnog ili ge- neralizovanog tipa ili apoplektiform nim inzultom. A rterio­gra fijom dobivaju se krasne i za dijagnozu karakteristične slike tih vaskularnih pseudotum ora.

4. Parazitarna oboljen ja m ozga kao ehinokok i cisticerk jesu jako rijetka. Internim pregledom , pregledom stolice, a naročito krvne slike ćem o koristiti ispravnoj dijagnozi.

5. K od abscesa m ozga je dijagnoza često vrlo teška, a na­ročito je teška kod akutne form e. Tu je često anamneza od naročite važnosti. Treba tragati za otološkim , retroorbitaln im i tonsilam im procesim a, em pijem om pleuralne šupljine, bronhi- ektazijam a. Na pravi nas put dovodi često krvna slika. K ronički absces im ade v rlo polagani razvitak i sasvim naliči sim ptom a- to log iji t. m.

6. Tuberkulozni čvor je gotovo nem oguće dijagnosticirati. Zato biva često dijagnosticiran tek prigodom operacije supo- n iranog tum ora mozga.

7. Gumata se dadu po anam nezi i ev. pozitivnim serološkim reakcijam a u krvi, te po nalazu likvora lakše prepoznati.

8. V rlo su interesantne patološko-anatom ske prom jene k ron ičk e adhezivne arahnitide. N jim a se bavi klinika tek u n o v ije vrijem e. Sim ptom atologija im je često sasvim slična sim ptom atologiji tum ora. K od takovih procesa, k o ji su naročito često lokalizirani u pred jelu hijazm e i stražnje jam e imade često ventriku lografija odlučnu riječ.

V rlo koncizno predavanje » O r e n t g e n s k o j d i j a g n o ­s t i c i e k s p a n z i v n i h i n t r a k r a n i j a l n i h p r o c e s a u k l j u č i v o v e n t r i k u l o g r a f i j u i a r t e r i o g r a ­f i j u « održao je prof. T ö n n i s , dakle kliničar, a ne rent­genolog. Za m ene, k o ji već davno zauzim am gledište, da se neurološka rentgenologija zbog potrebe neposredne kontrole k lin ičara ne dade zapravo odijeliti od klin ičke neurologije , bilo je to predavanje ne samo zbog predavačeve osobe, nego i zbog interesantnoga sadržaja, u kojem u sam u m nogočem u našao potvrdu nazora, k o je sam m ogao steći vlastitim radom , u neku ruku izvjesna zadovoljština s autoritativnoga m jesta. Predavač je p r ije svega naročito naglasio k lin ičku važnost rentgenoloških dijagnostičkih m etoda za neurokirurško područje , a naročito ve lik o značenje pneum oencefa lografije i arteriografije . N o i rentgenski nalaz na kostim a luban je jest također u izv jesnom bro ju slučajeva važan i odlučan za dijagnozu t. m. Za točno prosuđivan je prave se ok cip ito -fron talna, bitem poralna i aksi- jalna snimka. V rlo se često prave posebne p ro jek c ije kao S t e n w e r s-ova i R h e se -o v a . T ö n n i s razvrstao je pato­loške prom jene nativne rentgenske snim ke lubanje, k o je m ogu nastati uslijed , tum ora (t.) na tri grupe.

206

I. Opći znakovi povišenoga intrakranijalnoga pritiska. To su udubljene digitalne im presije i rašireni švi dekalcinirana sella turcica i raširen je sellae ( » D r u c k s c h ä d e l « ) .

II. Od tumora udaljeni znakovi povišenoga pritiska (»F e r n z e i c h e n«). M eđu n jim a se nalazi dislokacija k a lci- ficirane glandulae pinealis, č ije m jesto norm alne lokalizacije se dade m jeren jim a tačno ustanoviti, te patološka vaskulari- zacija kalote uslijed pojačanog kolateralnog krvnog optoka.

III. Lokalni znakovi.1. R aširen je sellae uslijed intraselarnoga tumora. 2. D e-

kalcinacije . 3. Eazorenja. 4. H iperostoze. 5. A rterija lne ili ve ­nozne vaskularizacije. 6. O vapnjenja.

Da potkrijep i ovu razdiobu, pokazao je T ö n n i s čitavi niz vrlo lijepih snimaka ulazeći kod svake grupe u podrobnija tum ačenja. Nalazi nativne slike luban je m ogu imati ne samo odlučnu riječ kod postavljanja lokalne dijagnoze, nego i za dijagnozu vrste t. O sobito je to m oguće, naravno, u vezi sa anam nezom i k lin ičk im nalazom, na pr. kod t. u pred jelu h i- jazm e i pontocerebelarnoga kuta. N adalje om oguću ju dijagnozu vrste t. neka ovapn jen ja u t., kako ih nalazim o kod oligoden­drogliom a, ependim om a, kraniofaringeom a i astrocitom a. Na­ravno je , da kod toga m oram o diferencija lno dijagnostički uzeti u obzir fiziološka kao i patološka ovapn jen ja druge vrsti. L o­kalna venozna ili arterijalna vaskularizacija pa uzure ili h ip e ro ­stoze (»špica«) m ogu nam pokazati sije lo meningeom a.

Za encefa lografiju , ventriku lografiju i arteriografiju služi se T ö n n i s slijedećim indikacijam a:

1. K od nejasnih dijagnoza:a) K od slučajeva bez zastojne papile pravi se subokei-

pitalna encefa lografija ;b) K od slučajeva sa zastojnom papilom ventriku lografija .2. K od v jero ja tne lokalne dijagnoze t.:a) K od t. u području lateralnih kom ora, III. kom ore,

m ozgovnog stabla, IV. kom ore i m aloga m ozga pravi se ven ­trikulografija ;

b) K od t. hem isfere velikog m ozga pravi se zbog dijagnoze vrste t. arteriografija.

K od t. u pred ie 'u h iiazm e i on ntocerebelam oga kuta obično n ije potrebno praviti niti ven triku lografiju , niti arteriografiju .

Cerebralnom pneum o- i arteriografijom služi se T ö n n i s često, iako su za pacijenta neugodne, a m ogu biti i riskantne. One znače usprkos toga — kraj velike koristi po lokalnu di­jagnozu i poznavanje vrste t. — znatno m anju opasnost za pacijenta, nego operacija bez dovoljn e ili krive lokalizacije i bez poznavanja vrste t. P u n jen je zrakom vrši se u v ijek tik pred samu operaciju , pom oću k o je se m ože suzbiti pov išen je intrakranijalnoga pritiska, k o je nastaje u v ijek u vezi s tim punjenjem . T ö n n i s arteriografira sa m alim količinam a thorotrasta, a tehnika arteriografskog snim anja znatno je na­predovala u vođen jem Z e h n d e r -o v e m etode autom atskog snim anja, koja je izrađena u T ö n n i s - o v o j školi. Pneum o- encefaloerafirani pacijenti snim aju se na L ysholm ovu stolu u okcipitalnom i frontalnom položaju uvijek u 2 sm jera, t. j. u fron ta 'n om i sàsitalnom , ne m ijen ja ju ći položa j glave. T im e se dobivaju pouzdane slike okom itih pro jek cija jednog te istog položaja, u 2 sm jera, iz ko jih se slika m ogu velikom sigurnošću iskonstruirati prostorni odnosi zrakom napunjenih prostora i tako lokalizirati t. P neum oencefa lografijom dadu se povući često također i dobri zaključci obzirom na dijagnozu vrste t. i to baš na tem elju prvenstvene lokalne dijagnoze. To je osobito m oguće kod t , k oji rastu unutar ili u neposrednoj b lizini unu­tarnjih likvorskih prostora. N aročito značenje za dijagnozu vrste t. m ože imati arteriografija . T o se vid i naravno prven ­stveno kod vaskularnih t., k o ji su zapravo vaskularne nakaze (»Gefässm issbildung«), N o i kod m eningeom a često se v id i jaka vaskularizacija t. K od glioblastom a m ultiform e vide se u ve ­likom bro ju slučajeva patološki prom ijen jen e krvne žile tzv. arteriovenozne fistule. T ö n n i s je i svoja razlaganja o pneum oencefa lografiji, o arteriografiji upotpunio i podupro sa m noštvom karakterističnih i v r lo lijep ih rtg. snimaka, što je naročito za napredovaloga b ilo od velike koristi i značenja.

K ratki pregled »O u l o z i o t o l o g a i o k u l i s t e k o d d i j a g n o s t i k e t. m .« prikazali su profesor Klaus V o g e l , O berarzt otolaringološke klin ike i prof. V o g e l s a n g , šef očnog od je ljen ja bo ln ice sv. Gertraude. V o g e l drži p o­trebnim , da se u dijagnostici t. m. opsežnom i kom biniranom pregledu fun kcija oktavusa prikloni veća pažnja. Osim usta­n ov ljen ja spontanih razdražajnih vestibularnih fenom ena treba pretražiti vestibularne fenom ene iza vrtn je , iza ispiranja hlad­nom i toplom vodom , te galvanskim podražajn im m etodam a, anodom i katodom . N aočalim a za ispitivan je nistagmusa (Ny­stagm usbrille) dade se zapaziti već sasvim sitni nistagmus, k o ji inače izb jegne prom atranju prostim okom . M inucioznim pregle­dima funkcija oktavusa dade se ob jek tivn o konstatirati lezija oktavusa već sasvim u početku ob jektivn ih sim ptom a, dakle

davno prije nego što se je razvila inače dobro poznata slika napredovalog tumora akustikusa. U diferencija lno dijagnostičkim razm atranjim a o sim ptom im a tum ora oktavusa prem a drugim sličnim sindrom im a V o g e l je osobito opširno obradio sindrom M en ière-ove bolesti. U dijagnostici ti, k o ji su lokalizirani izvan akustikusa, potrebna je suradnja otologa u većem opsegu još i kod t. m aloga mozga. K od tog mora da se naglasi, da je sim pto- m atologija t. acusticusa i m aloga m., naročito u napredovalim stadijim a, jako slična.

Okulista istakao je odm ah u početku diferencija lno di­jagnostičke poteškoće naročito početne zastojne papile, toga najvažnijega okulističkog simptom a povišenoga intrakranijal­noga pritiska i neuritide vidnoga živca. B olje bi b ilo praktički govoriti samo o zastojnoj papili, a naziv neuritide pustiti uopće po strani. V rlo je važna dijagnostička m etoda ispitivanje pozi­tivnog, fiziološkog, venoznog pulsa na papili, k o ji već u početku povišenog intrakranijalnoga pritiska m ože nestati. P i­tanje d iferencija lne dijagnoze zastojne papile prem a sličnim stanjim a kod retinitis angiospastica i album inurica ne će neurolog m oći riješiti bez pom oći okuliste. V o g e l s a n g je istakao također d iferencija lno dijagnostičke poteškoće ofta l- m oskopskog nalaza kod glaukom a sim plex i nekih slučajeva atrofije očnoga živca, k o je nastaju uslijed direktnog pritiska na neurone optikusa na bazi mozga. F o s t e r - K e n n e d y - o v sim ptom važan je za lokalizaciju t. m. Osim ispitivanja cen ­tralnoga vida ne b i se kod dijagnostike t. m. nikada sm jela m im oići perim etrija i kam pim etrija i to ne samo za b ijelu , nego i za ostale boje . Centralni skotom , slično kao kod m ultiple skleroze, nalazim o i kod t. h ijazm e. Ispitivanju hem ianoptičkih porem etnja reakcije zjenica trebalo b i prik loniti veću pozornost. Isto tako je važno ispitivanje sm ještenja opće jabuke naročito kod nazalnih t., k o ji u tječu na sinus cavernosus. D ijagnostički važan je sim pton kadkada optokinetički nystagmus. Ispitivanje senzibiliteta rožnice treba izvršiti najtočn ije , kako se ne bi previd jela početna lezija trigem inusa. N aročito je upozorio na n jegu rožnice, poslije operacija, k o jom su za izv jesno vrijem e ili tra jno ledirani neuroni facija lisa . I poslije v rlo uspjelih ope­racija na pr. neurinom a akustikusa razvija se zbog nepažnje u tom pogledu često keratitis e lagophthalno sa svim opasno­stima za integritet oka. Sa m nogo pažnje i zapravo pesim izm a govorio je predavač o restituciji fu n k cije vida iza zastojne papile. Po n jegovu iskustvu dolazi m alo kada do restitucije već um anjenog vida iza inače usp jele operacije t. m. T im više je baš zbog toga važno kod papille stagnans što prije operirati t. j. dok funkcija vida još n ije bitno stradala.

Tem u »O i n d i k a c i j i o d u z i m a n j a c e r e b r o - s p i n a l n o g a l i k v o r a i l i k v o r s k o j d i j a g n o s t i c i « obradio je opširno doc. S c h e l l e r , O berarzt B on h öffer-ove neurološko-psih ijatrijske klinike. Nakon općeg fizio loškog uvoda0 m odernim naziranjim a, o nastajanju i svrsi, te raznim dru ­gim funkcijam a likvora, dotakao se među ostalim i likvorskog pritiska. Po S c h e l l e r u m jeren ju pritiska ne pripada v e ­lika dijagnostička važnost i to zbog u tjeca ja raznih mom enata na visinu pritiska, a k o ji m om enti nem aju veze s aktuelnim oboljen jem centralnog živčanog sistema. M eđu tim m om entim a je najvažn iji naravno psihički, kao i vrlo često nehotično na­p in jan je kod zahvata punkcije . Još u v ijek je p reporu čljivo punktirati lum balnim putem , pa i kod t. m., k o ji ne predstavlja kraj potrebnog opreza kontraindikaciju . D o sada se na berlin ­skoj k lin ici n ije nakon lum balne pu nk cije desio niti jedan, smrtni slučaj. L ik v or treba bezuvjetno odm ah pretražiti, što je važno naročito zbog h istološke slike i b jelančevine. K oličina od 6— 8 ccm mora dostajati za sve pretrage. Na klin ici se pre­tražuje zlatna i m aštiksova reakcija , globulini, sveukupna b je ­lančevina, k lorid i i šećer (uz ustanovljen je odnosa prem a k lo ­ridim a i šećeru u krvi), W asserm annova reakcija u raznim koncentracijam a, M ein icke-ova K. R. II. i K ahn -ova reakcija. Naravno, da se b ro je i stanice, a osobita pažnja posveću je se i citiloškoj slici.

P o p rilici Vs slučajeva t. m. im adu sasvim norm alni likvor. Ostale 2/s, dakle ipak većina slučajeva, pokazuje sindrom »k o m - p r e s i v n o g l i k v o r a« (povišen je b je lančevine i ispad zlatne k rivu lje više na lijevo), k o ji je naziv samo u v jetno ispravan, je r se ne zna zapravo, da li su patološke prom jene u lik voru u direktnoj vez i s » k o m p r e s i j o m«. M ožda su iste u vezi sa zastojem u venama. N ajjače prom jene pokazuju slučajevi p o ­vršnih t. naročito onih na bazi m ozga. K od takovih slučajeva nalazim o najčešće također i tum orne stanice. Za dijagnozu je od interesa također i citološka slika. T ipičnoga nalaza za absces m ozga nema. V elik i b ro j slučajeva abscesa m ozga im ade uopće negativni likvor, a' stanoviti b ro j pokazuje nalaz sličan kao kod tum ora mozga. Početak m eningealne upalne propagacije se dade lijepo u likvoru konstatirati. Ventrikularni lik vor n ije isto kao1 spinalni likvor. Ovaj je većinom i kod tum ora sasvim nor­malan, tek kod ventrikularnih procesa nailazim o na pozitivne nalaze.

207

Posebno značenje im ade pretraga likvora za dijagnostiku spinalnih- kom presivnih procesa. Velika većina slučajeva im ade jače izražene znakove staze, k oja je v jero ja tn o u vezi sa tran- sudacijom iz .krvnih žila. K od stanovitog bro ja slučajeva p o­kazuje lik vor i iznad t. (cisterna magna) patološki nalaz. Im ade sigurnih slučajeva spinalnoga tum ora sa sasvim norm alnim nalazom Q ueckenstedt-ov pokus trebalo bi kod svake lum balne punkcije izvršiti, je r im ade sigurno dijagnostičko značenje.

S c h e l l e r je svo ja razlaganja p otkrijep io pokazivanjem m nogih tipičnih nalaza kao i interesantnim k lin ičk im kom en­tarom, a, prikazavši i neke rijetke slučajeve učinio je svoju tem u i za napredovaloga vrlo interesantnom .

» O s im p t o m a t s k o j e p i l e p s i j i k o d e k s p a n ­z i v n i h p r o c e s a m o z g a « govorio je Oberarzt R e i s c h , šef neurološke polik lin ike boln ice Roberta K ocha. Obazrevši se na jprije na opće naučne poglede, k o ji danas v ladaju u pitanjim a tzv. genuine i sim ptom atske epilepsije, te na problem e odv i­jan ja epileptičkog napadaja kao takvog, kao na pitanja fiz io ­loške i patološke pripravnosti za g rčen je (K ram pfbereitschaft), prikazao je sim ptom atološku i dijagnostičku ulogu epilepti- form noga napadaja kod tum ora i tum oru sličnih oboljen ja mozga. D ifužna oštećenja m ozga uzrokuju više generalizirane napadaje, dole je kontralateralni Jacksonov napadaj uzrokovan lokalnim procesim a u stanovitim m jestim a m ozga. Tada govo­rim o i o napadajim a fokalnoga karaktera. Interesantno' je , da abscesi uzrokuju češće napadaje Jacksonova tipa, iako nisu tako blizu centralne regije , i to češće, nego se to v id i k od slično lokaliziranih t. m. Nažalost često je teško ili je uopće nem oguće razlikovati genuini epileptični napadaj od sim pto- m atičnog. Napadaj kod genuine epilepsije m ože početi vrlo slično kao pravi Jacksonov grč, a sim ptom atska epileptiform na konvulzija m ože od svoga početka sasvim naličiti tipičnom epileptičnom napadaju. I absansi nisu sasvim tipični za genuinu epilepsiju , nego dolaze i kod sim ptom atske D apače i na p ro ­m jene karaktera, a i na dem enciju nailazim o kadkada također i kod sim ptom atske epilepsije. V jero ja tn o je , da će se n ajnov ija dijagnostička m etoda izazivanja epileptiform nog napadaja p o ­m oću kardijazola m oći uvesti kao sigurno sredstvo dijagnostike. K od genuine ep ilepsije potrebne su naim e m anje doze k ard ija ­zola, da se izazove napadaj, nego kod sim ptom atske. Za d i­jagnozu bit će korisni i zaostatni sim ptom i (»Restsym ptom e«), k o ji se m anifestiraju tek nakon napadaja uslijed kardijazola u obliku laganih pareza, povišenih refleksa jed ne strane, ili po ja ve patoloških refleksa. No n ajvažn iji d ijagnostički oslonac ostaje i dalje u stanovljen je herediteta, pa vrlo točno k lin ičko pro­m atranje uz pom oć sviju dijagnostičkih m odernih pom agala.

P rvo predavanje specija lnoga dijela o t. m. održao je pro f. Tön n iš , prikazavši nam tum ore u pred jelu hijazm e vidnoga živca. N jegov vlastiti m aterijal nadm ašuje do sada bro j od 150 slučajeva. Zajedn ičke oznake tum ora ove reg ije različitih vrsti jesu : oštećen je vidnih puteva i rentgenske prom jen e kostura baze luban je, kao i prom jena slika bazalnih cisterna na en ce- falogram u. V eći dio tih tum ora, a naročitio adenom i h ipofize i m nogi ‘ m eningeom i dugo vrem ena ne prouzroku ju općih sim ptom a povišenog intrakranijalnoga pritiska, nego samo lokalne simptom e. G liom i h ipotalam ičke regije, k ran iofarin - geom i i m eningeom i olfaktoriusa p ov isu ju najvećim d ije lom intrakranijaln i pritisak. No ukupni b ro j ov ih tum ora jest daleko m anji, nego onih prije nabrojenih. M eđu adenom im a hipofize, k o ji su dosta česti (oko 25% tumora h ijazm atičke regije), im ade m anji b ro j hrom ofiln ih (acido i bazofilnih), a daleko v eći broj h rom ofobnih (1 :6 ). G lavni su im sim ptom i osim ev. oftalm o­loških i rentgenoloških: g lavobolja i sm etnje unutarnje sekre- cije. V rlo je važan rentgenski sim ptom : jednolično, balonski proširena sella turcica, što je tipično za intraselarni t. A k ro- m egalne sim ptom e nalazim o samo kod acidofiln ih , dok su gen i­talne sm etnje općenito oznaka sviju adenoma. U slučajevim a napredovalih t. jest sella više ili m anje sasvim razorena, a dorsum je često uopće nestao. Tu je rentgenska diferencija lna dijagnostika izm eđu intraselarnog i ekstraselarnog t. v e ć gotovo nem oguća. No im ade slučajeva adenoma h ipofize, kod kojih sella n ije raširena. O ftalm ološke su sm etnje atrofija optikusa, ako t. raste više napred, bitem poralna hem ianopsija, ako t. p r i- tište direktno hijazm u, a hom onim na hem ianopsija, ako isti raste prem a straga. G orn ji kvadranti vidnoga po lja nestaju često prije nego donji. D ok adenom i h ipofize dolaze većin om u odrasloj dobi, nalazim o 90% kraniofaringeom a kod d jece i m lađih ljud i ispod 20 g. života. K raniofaringeom i iznose 20% sviju tum ora hijazm atičke regije, te rastu većin om supraselarno u sm jeru III. kom ore i ponsa, te prouzrokuju ubrzo opće pov i­šenje intrakranijalnoga pritiska zbog stvaranja okludiranoga h idrocefalusa. Na ventrikulogram u često m anjka ili je uma­njena III. kom ora. T akođer se često vide k a lcifikacije iznad sele, k oja je uslijed uzure teško prom ijenjena. Važni k lin ički sim ptom jest porem etn ja unutarnje sekrecije. M eningeom a im ade također dosta m nogo (oko 25% cije le ove grupe), a rastu

paraselarno, supraselarno (tuberculum sellae), ili iz predjela etm oidalne kosti. Nalazim o ih u osredn joj dobi života. M enin­geom i rijetko prouzrokuju sm etnje vida. Ostalih 30% t. ove reg ije sačin javaju epiđerm oidi, gliom i hipotalamusa, prirođena aneurizm ata art. carotidis int. i W ilisijevog kruga, traumatska arteriovenozna aneurizmata, te konačno vrlo interesantne k ro- n ičke cističke arahnoidalne upale većinom sifilitičke etiologije, na k o je je u posljedn je vrijem e naročito upozorila francuska škola V i n c e n t - a . U glavnom e postoji za sve t. operativna indikacija. Danas se vrše transkranijalne operacije toga područja, dok je H i r s c h - o v a transsfenoidalna m etoda napuštena. C u s h i n g operira ekstraduralno, a . T ö n n i s se služi K r a u s e - , D a n d y -ev om intraduralnom m etodom . Operira se na strani lošijeg optikusa. Iza operacije m ogu nastati h iperterm ična stanja uslijed razdraženja ili oštećenja vegetativnih centara na bazi mozga. U glavnom im adu te operacije dobru prognozu. K od adenom a postoji apsolutna indikacija za operaciju , čim se jave sm etn je vida. Inače se m ogu izv jesni rezultati postići i rentgen­skim zračenjem , k o je d je lu je um anjujući sekreciju likvora.. K od m eningeom a dolazi u obzir samo operacija.

P rof. S p a t z , šef K aiser W ilchelm Instituta za istraživanje ' m ozga i poznati patolog govorio je n ajprije »O o p ć i m p r o ­m j e n a m a m o z g a k o d e k s p a n z i v n i h i n t r a k r, a n i- j a l n i h p r o c e s a « . N ajvažnija posljedica gotovo svih ekspan­zivnih intrakranijalnih procesa jest opće pov išen je intrakrani­ja lnoga pritiska i n jegove posljedice. P ovišen i intrakranijalni pritisak nastaje u v ijek uslijed prostorne n eproporcije šupljine koštane kapsule luban je i patološki povećanog n jenog sadržaja. P atološko povećan je mase m ozga nastaje naravno prvenstveno uslijed samoga t., k o ji n a jprije prouzrokuje lokalno povišen je pritiska. U najvećem bro ju m ozgovnih t. nastaje u vezi s tim lokaln im pov išen jem pritiska i opće povišen je. Ono m ože na­stati uslijed zastoja likvora stvaranjem okludiranog unutarnjeg hidrocefalusa i to kod t., k o ji svo jom ekspanzijom prekida fiz io ­lošku cirku lacju likvora iz kom ore prem a bazi mozga. T o su t. foram inis M onroi, III. kom ore, S ilv ijevoga akvedukta, IV. kom ore, m aloga m ozga, i pontinoga kuta. Drugi put, k o jim do­lazi do opće pov išenog intrakranijalnoga pritiska, jest stvaranje sekundarne nabubrelosti m ozga, k o ja nastaje osobito često kod m alignih gliom a hem isfera velikoga mozga. Patološki povećana masa m ozga širi se prem a rezervnim prostorim a, istiskajući . iz n jih likvor, a to su u glavnom subarahnoidalni prostori u po­dručju cisterna (Cysterna magna, ambiens, interhem ispherica, basalis). Tako dolazi do ispunjenosti cisterna (»V erquellung« der Z ystem en , p r ije »H im h em ien «. Na ovaj način na pr. ispunjaju tomzile m aloga m ozga cisternu magnu pritiskivajući oblongatu, a gym s cinguli interhem isferalnu cisternu. D olazi i do kom pre-, s ije kontralateralnoga pedunkulusa uz slobodni rub tentorija, pontin i kut biva splošten, a uslijed pritiska nastaje pareza abducensa i kom presija art. cerebelli inf. ant., sve naravno uz konsekutivne ispade funkcija . U interhem isferalnoj cisterni biva kom prim irana art. cerebri ant. U slijed pritiska m ozga na koštanu kapsulu nastaju poznati sim ptom i udubljenih digitalnih im pre­sija se eventualnim erozijam a i likvorejom . R entgenološki nala­zim o uslijed udubljenih digitalnih im presija t. zv. »W olken­schädel« kao i proširenje i eroziju turskoga sedla. Nastaje za- stojna papila. P og led na anatom ski preparat takvoga mozga daje tip ičnu sliku: v ijuge su sploštene, sulci nestali, vene proširene, površina i prerezi su suhi, a dura tanka. N abubrelost m ože biti difuzna u ob im hem isferam a, no ona m ože zauzim ati sam o jednu hem isferu ili samo pojed in e d ije love mozga. Bubri uglavnom sam o b ije la substanca, dok je siva substanca, a naročito m oz­govna kora bez prom jena. U histološkoj slici v ide se stisnuti V irch ov -R ob in ov i prostori, g lija je um nožena, a gliozne stanice pokazuju m noge nastavke. Takove prom jene nalazim o u velikom m ozgu kao i u m edulli oblongati i optikusu. Po fizikalno- kem ijskom shvaćanju jest nabubrelost m ozga reverzibilna p ore ­m etnja, k o ja nastaje u slijed koloidnog preobraženja m oždanoga tkiva. Osim kod tum ora m ozga nalazim o nabubrelost mozga naravno još i kod drugih patoloških m oždanih procesa.

U drugom kraćem predavanju govorio je S p a t z »Om e- n i n g e o m i m a i n e u r o f i b r o m i m a « , je r su se tih t. taknuli već i drugi predavači. M e n i n g e o m i se sastoje iz endotelija lnoga tkiva. Pokazuju histološki izv jesne podgrupe, k o je m eđutim nem aju veću praktičnu važnost. Oni su relativno dosta česti (oko 15% sviju tumora), te im adu predilekciona m jesta, k oja su danas dobro poznata. Na bazi m ozga nalazimo ih u pred je lu etm oiđne kosti, tractus olfactariusa ili u prednjem kutu hijazm e, zatim paraselarno i na m alom krilu sfenoidne kosti, a u pod ručju stražnje lubanjske udubine rastu sa tentorija i sa neuralnih ovo jn ica bazalnih živaca. M eningeom i konveksi- teta jesu najčešće lokalizirani u S ilv ijev o j udubini, uzduž falksa ,a dobro su poznati t. zv. parasagitalni m eningeom i. Svi su ti tum ori dobro ograničeni, im adu kapsulu i često bogatu vaskularizaciju , te su i po polaganom rastu izrazito benigni.

N e u r i n o m i rastu u pod ručju akustikusa, često imadu

208

produžak u meatus internus, a m ogu doći i bilateralno, što je za dijagnozu v rlo važno. Kadkada m ože se naći direktna veza sa inače razvitim m orbus Reklinghausen. Imadu tipičnu dobro poznatu sim ptom atologiju i rentgenski nalaz. Jako polagano rastu i vrlo su benignog karaktera. H istološka slika im je ne­obično tipična uslijed m asivnih konvoluta nurofibrila.

Zu l c h , histolog od je ljen ja za t. m. na K aiser W ilchelm Institutu, mladi, no danas već dobro poznati istraživač patologije mozga, prikaazo nam je kom plicirano područje t. m., k o ji ishode iz neuralnoga epitela. I za postanak tih t. m. v rijed e stare naučne zasade Cohnheima. G liom i čine n ajveću grupu t. m., jer im broj prema raznim statistikama iznosi oko 50% sviju tumora mozga. Interesantno je, da je impuls za m oderna histološka istraživanja toga područja došao sa strane kliničara, k o ji su ih u najvećem dijelu i sami izvršili (Cushing i Bailey). Razlog tom e treba tražiti u spoznaji, da je za prognozu i terapijsku indikaciju od neobične važnosti poznavanje vrste tumora. No za dijagnozu je od velikog interesa ne samo poznavanje histološke građe tumora, nego i lokalizacija i odnos prem a starosti pacijenta. Tek uzi­m anjem u obzir svih tih faktora m ogao ie biti učinjen velik i napredak u neurokirurškoj terapiji. V rlo veliku kom pliciranost sistem atike gliom a, ko ju su nam dali am erički autori, danas nastojim o pojednostaviti. N om enklatura izvršena je prema m i­kroskopskoj građi t. j. h istološkoj sličnosti glavnih stanica t izgledu pojedinih razvojnih stadija stanica, k o je potiču iz neuralnog epitela. Tako dolazim o do neuroepiteliom a, m edulo- blastoma, astroblastoma, glioblastom a m ultiform e, pinealoma, ependiom a, oligodendrogliom a i astrocitom a. No ima t. i m i­ješane građe i prelaznih form a. N ajčešći jest glioblastom a m ul­tiform e, pa astrocitom , m eduloblastom i ependim om . G l i o ­b l a s t o m a m u l t i f o r m e je najčešće lokaliziran u velik im hem isferam a, često na polovim a režnjeva, dolazi izm eđu 30 do 50 g. života, izrazito je maligan, te traje oko godinu dana od prvih početaka simptom a. Ovaj tum or raste izrazito in fil- trativno, te je zato u glavnom u inoperabilan. U histološkoj slici karakteristična je p olim orfija stanica, od sitnih do upravo gigantskih form a. Ceste su nekroze i krvaren ja u t. R ijetki O l i g o d e n d r o g l i o m građen je iz stanica o ligođenđroglije , lokaliziran je također u režnjevim a velikog mozga, te dolazi pretežno u sredn joj dobi. K arakteristične su m ultilokularne k a lcifikacije u t., k o je se većinom lijep o v ide na kraniogram u. Prognoza im je dobra. A s t r o c i t o m i velikog m ozga su dosta česti i dosta maligni. Oni su n ajčešće lokalizirani u hem isferam a velikog mozga, gd je preferiraju centralni i parijetalni predio. Nalazimo ih većinom oko 25 g života. Dosta često degeneriraju cistički. Nasuprot tom e su astrocitom i m aloga m ozga zbog svoga oštroga ograničenja i polaganijeg rasta prilično benigni, a na­lazim o ih u ve lik o j većini u d jetin jem dobu. H istološka slika astrocitom a pokazuje gliozne stanice poput zv ijezde i gliozne niti. M e d u l o b l a s t o m je jedan od najčešćih t. d ieč jeg doba, raste izrazito in filtrativno, najčešće u verm isu na krovuIV. kom ore. Često metastazira duž subarahnoidalnoga prostora na površini mozga i po m edulli spinalis. Z bog toga kao i nagloga infiltrativnoga rasta izrazito je m aligan, te traje oko dv ije godine. Metastaze na površini m ozga m ogu kod operacije p o­služiti dijagnozi vrste, je r su jako tipične. H istološki se m e- đuloblastom i teško razlikuju od benignoga astrocitom a maloga mozga. E p e n đ i m o m i jesu kao i m eduloblastom dosta česti, dolaze u blizini kom ora u velikom i m alom mozgu, te pre fe ­riraju d jetin ju dobu od 10 g. života. N ijesu suviše maligni, je r su dosta oštro ograničeni, a sadrže dosta često ciste. Dadu se operirati, osim nekih, k o ji rastu iz dna IV. kom ore. Ostale su vrste gliom a dosta rijetke. U posljed n je vrijem e priklanja se velika pažnja pin e al o m i m a je r ih je uspjelo u neko­lik o slučajeva uspješno radikalno operirati.

O vrlo interesantnom » P r o b l e m u d i f u z n i h t u m o ­r a m o z g a « , k o ji su naravno za sada od veće važnosti samo za patologa, govorio je prof. H a l l e r v o r d e n , patolog na K a iser-W ilch elm -Institutu. On je prije svega istaknuo, da se difuznim gliom im a priklanja suviše mala pažnja. N jim a se m ogu pribrojiti difuzne blastom atozne skleroze i patološke slike, ko je se nazivaju gliom atozam a. Radi se o difuznom bu jan ju malih nezrelih blastom atoznih stanica. M ikroskopski j e m ozak na- bubren, b ije la masa je proširena, crtež nejasan, corpus ca llo ­sum i septum pellucidum odeblja li, a v ijuge su raširene i p ro ­minentne. Često je jedna hem isfera ja če pogođena, a druga konsekutivno pritisnuta. Neka m jesta pokazuju osobito jako p ro - liferativna centra sa nekrozam a i krvarenjim a, tako da sasvim naliče m alignim spongioblastom im a. N astajanje im je razno, d je lom ično disontogenetske naravi. Im adu izv jesne odnose sa tuberoznom sklerozom i centralnom neurofibrom atozom . Radilo bi se dakle o patološkim procesim a, k o ji su nastali u ranom stadiju em brionalnog života na bazi prirođene sm etnje u raz­voju . Zato nalazim o kod takovih slučajeva i druge nakazne

sm etnje u razvoju, kao razne madeže, pedes excavati, a često i epilepsiju i im becilitas. Tam o, gd je se ne dadu takovi pri­rođeni mom enti dokazati, m ora se pom išljati na- d je lovan je nekog nepoznatog agensa u mozgu, k o ji prouzrokuje blastom a- tozno bu jan je g lije slično kako m oram o presum ptiräti neki iza­zovni agens i kod drugih enorm nih staničnih p roliferacija u drugim organim a kao na pr. kod lim fogranulom atoze. Iz p o jed i­nih proliferacionih centara m ogu onda narasti velik i t., koji uzrokuju žarišne sim ptom e i im poniraju na prvi .pogled kao samostalni t.

»O m e t a s t a t i č k i m t u m o r i m a m o z g a « govorio je prof. A n d e r s , patološki anatom velike pših ijatričke b o l­nice u Berlin -B uchu. Istaknuo je, da je m etastaziranje t. iz drugih d ijelova tijela u m ozak dosta rijetko. Tek oko 5 % svih carcinom a, a izm eđu 12 i 14% svih sarkom a čine metastaze u mozgu. V rlo često m etastaziraju u m ozak horioepiteliom i. N aj­veći broj hem iplegija iza graviditeta prouzrokovan je takovim metastazama. I kod m elanosarkom a često nastaju metastaze u mozgu. Iz karcinom atozne grupe m etastaziraju u m ozak najčešće rak dojke, prostate, bronhija i plućiju . M ultiple su metastaze češće od solitarnih. Interesantno je , da rak češće metastazira u lijevu hem isferu, nego u desnu, a češće u b ije lu substancu nego u koru mozga. N ajčešće m etastaziraju karcinom i u lijevu centralnu regiju . M etastaze dolaze ili kao ograničeni t. ili u obliku đifuznog širen ja u likvorskim prostorim a. Ima dosta slučajeva, kod kojih se prim arni tum or m ože tek vrlo mučnim traženjem kod obdu kcije naći.

P redavanje »O o z l j e d a m a l u b a n j e i z u z e v š i o z l j e d e t a n e t o m « održao je prof. P e ip e r, šef neuro­kirurškog odjela u boln ici u W estendu, poznati neurokirurg i neurorentgenolog. P eiper je odm ah u početku istakao, da je ovo područje nažalost od k irurgije dosta zanem areno, iako bi se prem a silnom porastu ozljeda glave m oralo očekivati p ro ­tivno. Tako je u S jevernoj A m erici god. 1929. b ilo 25.000 ozljeda glave samo .uslijed nezgode autom obilom , a već godine 1934. pen je se taj broj na 114.000. Pošto se m ortalitet kod tih ozljeda m ora računati sa oko 20%' jasno je , kako je to pod ručje k irur­gije postalo važno. Za težinu traum e kod ozljede luban je od m anje je važnosti sama fraktura lubanje, dok je naprotiv od najveće važnosti opseg i karakter povrede mozga. Ipak treba dijagnozi frakture poklon iti n ajveću pažnju. N aročito treba paziti na im presijonu frakturu, k o ju je kadkada i rentgenski teško prepoznati. Od osobitog su interesa im presione frakture lam inae internae sa ozljedom m ozga. Z bog toga i na oko naj­lakšu ozljedu glave treba sa toga stanovišta prom atrati. Po P eiperovu se m išljen ju još u v ijek prem alo kod im prim iranih fraktura operira. Operirati treba odm ah nakon što je prestao šok. Fraktura baze lubanje je češća, nego što se to m isli, te iznosi oko 40% od ukupnog bro ja fraktura lubanje. I u d ija ­gnozi frakture baze rentgenska pretraga često zataji. Potrebno je snimati zasebno bazu luban je u aksialnoj p ro jek ciji. Zbog dosta česte lokalizacije frakture u piram idi treba istu uvijek snimati u Stenw ers-ovom i S chüller-ovom položaju . K od tih piram idnih fraktura jesu ozljede labirinta dosta česte, što se očitu je naročitom sim ptom atologijom , k o ja je općenito dobro poznata. Osim drugih poznatih sim ptom a frakture lubanjske baze nalazimo često i porem ećen je fu n k cije bazalnih m ozgovnih živaca. Nesvi.iestice ne m ora biti. Svakako je potreban zbog ev. kom plikacija otološki konzilij. Terapija frakture baze je pretežno konzervativna. P rofilaktičn i se operira samo kod in fi­ciranih paranazalnih sinusa. K od kom ocije m ozga nas osobito interesira kasnija po java žarišnih simot.oma zbog ev. potrebnog zahvata. U glavnom e treba osim kod im presijone frakture u v ijek tek onda onerirati, kad se p o jave sim ptom i. I kod kontu­zije se operira tek onda. ako se po iave znakovi lokalnog p r i­tiska. Treba uzeti u obzir, da kontuzije frontalnog i desnog tem ooralnog režnja često idu bez žarišnih simptom a. K od sviju ozljeda m ozga najopasnija je pojava m oždanog edem a, k o ji se m ože javiti kasno, kadkada istom 4.—5. dana iza traume. Za diferencijalnu dijagnozu prem a kom presiji uslijed hematom a važno je znati da i edem m ozga pravi bradikardiju . K od kom o­cije i kod kontuzije treba pacijentovu glavu položiti najprije duboko, a tek kad je šok prošao, stavlja se glava u visoki p o­ložaj. In iek cije 50% groždanog šećera treba davati u velik im dozama. Prave se i ponovne lum balne punkcije, no također tek iza šoka. K od punktirania treba stalno kontrolirati tlak, jer postoji m ogućnost neugodnih incidenata. Pacijenta treba stalno držati pod strogim nadzorom (personal!) i registrirati svaku prom jenu stanja, a naročito disanja i pulsa. H em atom e treba operirati čim prije , no svakako treba sačekati dok prestane šok. K od diiaanoze hematom a treba m isliti i na to, da tzv. slobodni interval često ne postoii. a da se sim ptom slobodnog intervala m n?e konstatovati i kod kom ocije , ako se ovo j kasnije pridruži edem mozaa. To ie naravno od v rlo ve lik e d iferencija lno dija­gnostičke važnosti. Nažalost se hem atom usljeđ prsnuća art.

209

m eningeae med. još i sada često ne dijagnosticira. Važan je sim ptom trom ost ili ukočenost zjenice na strani hematom a. Za dijagnozu m ožem o se poslužiti i arteriografijom . R ekonvalescent iza k om ocije treba svakako odležati nekoliko sedmica. No treba upozoriti, da je pacijente zbog euforije , ko ju često vid im o kod moždanih povreda, teško sklonuti, da svoje stanje shvate ozb ilj­no i da leže. Od posttraumatskih simptom a još su u vijek u centru interesa g lavobolje i epileptiform ni napadaji, k o ji se često ja v lja ju tek iza duge latencije od nekoliko godina. Računa se, da ok o 8% svih traum atiziranih u glavu, pati od traum atske epilepsije. K od traumatske epilepsije trebalo bi što prije operi­rati. N o usprkos toga rezultati nisu još zadovoljavajući. O pe­racijom poboljšavaju se tek slučajevi 40% . N ajbolji su rezultati, iako još posve ne zadovoljavaju , kod posttraumatskih cista.

»O in o p e r a b il ni m t u m o r i m a m o z g a « predavao je prof. A l b r e c h t , šef neurološkog odjela boln ice W estend. Zapravo je to predavanje radilo o indikaciji i uspjesim a rent- genskog zračenja kod neoperabilnih t. N eoperabilnost t. m. u glavnom je u vjetovana ili vrstom t. ili zbog naročite lokalizacije t., a često zbog jednoga i drugoga. U strogom smislu uzevši ope- rabilni su sam o dobro ograničeni t., kao što su m en:ngeom i i neurinom i, dakle zapravo ekstracerebe 'am i t. m., dok su gliom i operaibilni samo uvjetno. Z bog s v o je lokalizacije, u glavnom e su neoperabnlni tum ori m oždanog stabla. S igurnošću se može operabilnoist ili neoperabilnost konstatovati i h istološkom pre­tragom komađiića t., k o ji je izvađen punkcijam m ozga. M eđutim taj zahvat n ije bez opasnosti, je r kađkada nastaju kod punk­c ije krva-renja. Po m išljen ju A lbrechta, k o ji je neurolog i ne- u rorentgenolog (učenik Schiillerov), treba gliom e, u koliko težina stanja ne traži apsolutno nužno operaciju , n a jprije zračiti i to radije m alim i češćim , nego velik im dozama, k o je m ogu u zro ­kovati teške incidente kao k rvaren je ilii nabubrelost mozga. B olji su rezultati kod glioblastom a m ultiform e, s lab iji kod astro- citom a i o ligodendrog ’ iom a. P oboljšan je nastaje uslijed uma­n jen ja t. kao i uslijed p ov o ljn og d je lovan ja rentgenskih zraka na nabubrelost m ozga Nažalost treba reći, da rezultati rentgen- skog zračenja t. m. još u v ijek u glavnom ne zadovoljavaju , jer se trajn iji uspjesi pokazuju tek u stanovitom bro ju slučajeva.

Drugo sv o je predavan je održao je prof. V o g e l »O n e ­u r o l o š k o j d i j a g n o s t i c i t u m o r a m e d u l l a e s p i ­n a l i s « . Radi se o području , k o je se, od kada je G o w e r s u i H o r s l e y u god 'n o 1888. u sp jelo prvi puta dijagnosticirati i operirati t. m. sp., ubrzo razvilo do zam jerne visine. K ao i kod t. m. od neobične je važnosti ne sam o tačna lokalizacija , nego i dijagnoza vrste t. Nažalost u dijagnozi vrste t. n ism o još tako daleko' kao u istom pitanju kod t. m. N ajveći broj efcsrameđu- larnih t. jesu neurinom i i m eningeom i. Razvitak sim ptom atolo- gije ekstraimedulamoga t. jest v 'š e ili m anje jednoličan, a ozna­čen je pritiskom n ajp rije na k orjenove . kasnije je i na moždinu. Zato i nailazim o n ajp rije tvz. neuralgični stadij bez organskoga nalaza. S lijede razdraža.ini sim otom i u ekstrem itetim a, bo lov i i parestezije, a konačno dolaizi do paraplegije i poprečne lezije senzibiliteta. N euralgični stadij traje obično prilično dugo, r i- jeđe je kratak lili uopće m anjka. Tada govorim o o akutnom tu­moru, kod k ojega se p o ja v lju ju naglo sim ptom i usT jeđ k rva ­renja u tumor. B olovi u p rvom stadiju im adu specija ln i neural- gički karakter stalne b o je i stalne lokalizacije. U početku su često jednostrani sa punctum m axim um na jednom mjestu. O b 'čno je to tipična točka interkostalnoga živca (»Druckpunkt«). Bol je većinom inkostantna i ovisna o nekim eksogenlm m om en­tima kao što su napin janje ii nagle kretnje. U stanovitim p o lo ­žajim a m ože bol nestati. Radikulam a bol m ože nastup'ti i kao bo1.1 u nekom unutarnjem organu, te tada im ade sasvim karak­ter bola, k o ji je tipičan za taj organ kao kod aortalgije, colica gaistriica, appendicitis. Oč'tdjih porem etnja osjeta u području pritisnutih radtksa ob ičn o ne nalazim o zbog poznatih kom oen - zatornih izjednačenja susjednih korjena. Z bog pretiska na p r e ­dnje k orjeu e m ogu nastati neurološki organski ispadi u p o­dručju m otilfteta k ao a tro fije m ale muskulature na ruci, pa H om erov sindrom . D ua^nom t. m so. je u tom stadiju vrlo te ­ška. većinom uopće nem oanća Shi^di stadij onće+nih m oždanih sim ptom a, k o ji m o"»i u početku pokazivati Izrazitu fluktuac:ju, što se n aročito v id i kod hem angiom a i kod arahnoiđalnih c'sta. Dosta često se dade u početku konstatirati B row n-Sequardov sindrom iako atipičan i neiasan. Uz snastičnu oaraoarezu na­lazim o kadkađ i a+aktične fenom ene. V rlo je važno ispitivanje naročito fin ijeg osjeta položa ja i prepo<znavanja po koži pisanih brojeva. U tom drugom stadiju trebalo bi svakako postaviti dijavnozu. je r su sim ptom i toga stanja još reverzibilni. U trećem su stadiju s'mptoimi pop rečn e .k’ jenuti potpuno razviti, a opera­tivna prognoza quoad restitutionem loša. K od klin ičke lokali­zacije treba m isliti i na to, da m ogu postojati simptom i i iz segmenata. k o ji leže iznad tumora, a to su na or. pojačani re­fleksi, a kod t. vratne med. sprnalis v r ],o opasni .simptom' gor­njih cervikalnih segmenata. Nalaz tzv. kom presivnog 'likvora

ide ob ično paralelno sa k lin ičk im kom presivnlm simptomima. Važno je znati, da poslije lum balne punkcije m ože doći do p o ­goršanja sim ptom a uslijed uklješten ja m edullae spinalis zbog sniženja likvorskoga pritiska kod punkcije . N aročito kod viisoke cervikalne lokalizacije m ože doći do neugodnih porem ećaja disanja i do hiperterm ije. Letalni svršetak kod takovih sluča­jeva n ije jako rijedak. Zato treba kod njih odm ah izvesti ope­raciju. M ije logra fija jest zapravo posljedn ji akt dijagnostike i to tik pred operacijom . Z bog diferencija lne dijagnoze potreban je osim m inucioznog neurološkog prom atranja također i točni in tem ističk i i rentgenološki pregled. K od slučajeva metatasta- tičkog karcinom a kao i specifičn ih kariniznih procesa m ogu se ob 'čn o na taj način naći pretum orozni odgovarajući anam ne­stički podaci. D ijagnoza je kod in tram edulam ih tumora obično ja k o teška. Od neuroloških oboljen ja dolazi diferencijalno di­jagnostički n a jčešće u obzir multipla skleroza i pachym eningitis hypertrophica, k o ja je često specifičn e prirode. Za operativnu terapiju ostaje najvažn ijom đijaignotisiičkom zasađom što ranije postaviti dijagnozu t. m. sp.

U drugom svom predavanju obradio je prof. P e i p e r temu »O k i r u r g i j i m e d u l l a e s p i n a l i s i m i j e l o - g r a f i j i « . Peiper je odm ah naglasio, da je malo k oja grana neurokirurgije napredovala kao baš k irurgija kičm enoga mozga. N aročito se to tiče operativne tehnike, k o jo j im am o da zahva­lim o današnje pozitivne terapijske uspjehe. P rije je bilo 40—60% operativnog mortaliteta. D aljn ji razvitak k irurgije med. spinalis m ogao bi se postići samo usavršavanjem dijagnoze, naročito poznavanjem vrste t. To je najvažn ije pitanje, č ije riješen je k irurgija očeku je od klin ičke neurologije . M ije logra fija je u području lokalizacije ekspanzivnih spinalnih procesa svakako najveći pronalazak posljedn jih vrem ena. Nastojalo se i drugim m etodama, kao što je metoda registriranja likvorskoga pri­tiska i dvostruka punkcija, postići slične rezultate, no bez istoga potpunoga uspjeha. Rentgenska nativna slika daje samo u m anjem procentu (15—20%) slučajeva pozitivni nalaz, kao što je raširen je spinalnoga kanala, pa uzure itd. Osim kod takovih jasnih slučajeva treba kod svih drugih napraviti m ijelografiju . Oko 64% slučajeva opstruktivnih spinalnih procesa daje kom ­pletni b lok kontrasta, kod 32% slučajeva blok je samo parci­jalan, dok 4% slučajeva ne pokazuje uopće bloka. Još se u vijek m ože cisternalna m ije logra fija sa 1—2 cm. kontrasta preporu ­čiti kao najbolja . Fotografirati treba odmah, kako nam ne bi izbjegao početni parcija ln i blok. Poznavaoc m ože iz oblika stopa m nogo toga zaključiti. K adkad se ne slaže visina stopa sa neurološkom segm entalnom lokalizacijom . K od takovih slu­ča jeva radi se o supraponiranoj sekundarnoj arahnitidi. Cesto dolazi do aseptične meningitide, a samo vrlo rije tk o do pravih lezija medullae. N ajčešći razlog kom presije je subduralni t. (74%), od kojih je polov ica benignih. Imade m eningeom a, neu­rinoma, angioblastom a, cista, lipom a, derm oida i drugih. M nogo m anje im ade ekstraduralnih t. (18%), od k o jih su najčešći osteomd, chondrom i i sarkomi, r jeđ e su metastaze. Intram eđu- larnih im ade samo 8% . N ajčešća je dorzalna lokalizacija. Ideal operacije je naravno totalna ekstirpacija. Po prilici 70% tumora dade se sasvim ekstirpirati. Inače im ade operacija samo svrhu dekom presije i ublaživanje neuralgičnih bolova. Operira se u v ijek u lokalnoj anesteziji, a kod rada na radiksim a daje se još i eunarkon. Otvaraju se u v ijek 3—4 arkusa. U dorsalnom dijelu kralježnice m ogu se skinuti bez štete za fun kciju 7 arkusa, u cervikalnoj samo 4. M ortalitet je jako malen. N ajveći je kod cervikalnih i in tram edulam ih tumora. Rezultati quoad sanationem su vrlo dobri, u koliko dijagnoza n ije prekasno p o­stavljena. Oko 90% pacijenata postaju sposobni za rad. P ri­m arno lije čen je sa rentgenom treba otkloniti, je r ne koristi m nogo, a m ože sam o zam agliti jasnoću k lin ičke slike. Rentgen­sko zračen je dolazi u obzir kao ev. naknadno lije čen je iza ope­racije nekih tum ora. P e i p e r dotakao se je i k irurgije syrin- gom ielije , koja daje u m alom procentu dobre rezultate kao i hordotom ije, k o ju izvodi zbog jakih bolova kod inoperabilnih t. m ale zd jelice, kod intram edulam ih i neoperabilnih ekstra- m edularnih tum ora. Izvodi je u don jim cervikalnim ili gornjim dorsalnim . segm entim a s ob je strane no u n ejednakoj visini. Nažalost je procent m ortaliteta (13%) još u v ijek jako visok.

Z ak ljučno je vrlo opširno predavanje »O O p ć o j o p e - r a c i o n o j t e h n i c i n a m o z g u , p o s t o p e r a t i v n o m l i j e č e n j u , n a r o č i t i m p o s t u p c i m a k o d p o j e ­d i n i h v r s t a t u m o r a , t e u s p j e s i m a o p e r a t i v ­n o g l i j e č e n j a t. m. s a d e m o n s t r a c i j a m a s l u ­č a j e v a « održao prof. T ö n n i s . Nakon ustanovljen ja loka­lizac ije i dijagnoze vrste tum ora postavlja se indikacija za operaciju . U zim ajući naravno u obzir kontraindikacije, k o je važe i za ostale kirurške struke, nastojati će neurokirurg isključiti iz operacije sve neoperabilne tum ore, a to su tum ori corporis callosi, septi pellucidi, m oždanog stabla. K od tumora u oralnom dijelu m oždanoga stabla i dna IV. kom ore m ože se

210

dekom prim irati .i iza toga rentgenom zračiti. O vaj postupak daje naravno samo prolazne uspjehe. Z bog svoga karaktera ne- operabilni su: m ultiform ni glioblastom i, m ultilobularne m eta­staze i veći broj kongenitalnih aneurizma. K od glioblastom a podvezu je se art. carotis int. na strani t. i to zbog opasnosti krvaren ja u t. za vrijem e kasnijeg zračenja. U svim drugim slučajevim a nastoji se radikalno operirati. N ajvažnije zasade za operaciju jesu : sigurni postupak prem a povišenom m ožda­nom pritisku, oprezno postupanje s m ozgom i svladavanje he- m oragije, da se uštedi što više krvi. Za to je potrebno im ati vrem ena, veliku opreznost, te uvježbani pom oćni personal i specija lni instrum entarij. O perira se u ležećem položaju , je r se tako b o lje štedi cirku latom i aparat i ako je ikako m oguće u lokalnoj anesteziji. O pijati se ne sm iju davati, je r potpom ažu nastajanje nabubrelosti mozga. K od jače povišenog m oždanog pritiska treba svakako punktirati kom oru i otpustiti m nogo likvora. Tokom operacije se stalno kontrolira krvn i pritisak, puls, disanje i tem peratura. Treba uvijek m isliti na pravodobnu i obilnu transfuziju krv i ev. i nekoliko puta redom . K oličina transfundirane krvi m ože doseći kadkada i nev jerojatnu k oli­činu od 2 i pol litre i više. Lubanju se otvara električnim bušačem i G ig lije -v om pilom , a najm anja se hem oragija iz m ekanih česti i diploe odm ah stišava. V oskom se obilato služi. Osim kod operacije u stražnjoj jam i operira se u v ijek osteo- plastički. Režanj koštane kalote kadkada se sasvim skine i kasnije opet metne, je r naročito kod radikalnih operacija treba nastojati luban ju opet koštano zatvoriti. Na kozm etski efekt treba naročito paziti. K rv se otstranjuje automatski sisaljkom , hem oragija iz vena ustavlja se dijaterm ijom , a iz arterija onih najm anjih srebrnom žicom . A rterije u dubini b o lje se pipaju nego vide. O peraciono p o lje u dubini rasv ijetlju je naročitom napravom . Reže se općenito samo dijaterm ijom . K od m enin­geom a n ajbolje je podvezati art. m eningeu i paziti m inuciozno na obično vrlo jaku hem oragiju iz dure i t. K od neurinom a akustikusa treba paziti na sekundarne ciste kraj t. Nerv. facia ­lis po m ogućnosti treba oprezno otpreparirati. Tako se m ože m im oići neugodna postoperativna paraliza. Površni gliom i nađu se lako. K od subkortikalnih gliom a jesu giri rašireni, a sama kora sužena i anem ična. K od subkortikalnih t. treba kadkada resecirati dio kore. G liom e nastoji svakako odstraniti ekstir- pacijom ili resekcijom cije lih režnjeva. K od toga treba na­ravno štediti specifičnu m oždanu masu i ekstirpirati samo ono,

što je infiltrirano ili uništeno uslijed pritiska. N aravno, da zbog takove opsežne resekcije m oram o računati sa neurološkim trajn im ispadima. Velika važnost polaže se na egsaktno zatva­ranje operacione rane. Postoperativne kom plikacije m nogo su rjeđe nego prije . N aročito su rijetke postale m eningitide, post- operativni hem atom i i fistule likvora. Postoperativnoj nabubre­losti mozga, k oja nastupa gotoov redovito, napravili smo m jesta ekstirpacijom t. To je svakako n ajbolja m etoda suzbijanja p o­sljed ica te nabubrelosti, k o ja m ože inače biti od katastrofalnih posljedica. Postoperativnoj n jezi pacijenata treba posvetiti n a j­veću pažnju. Od neobične je važnosti im ati uvježbani personal. Treba kontrolirati količinu uzete tekućine. Svaka veća količina tekućine per os ili putem klizm e m ože poduprijeti sklonost bubren ja m ozga i biti zbog toga od vrlo teških posljedica.

O uspjehu svojih operacija i operacija nekih drugih neuro- kirurga govorio je T ö n n i s na osnovu do sada ob javljen ih statistika. N a jbo lji su uspjesi naravno kod m eningeom a, neuri­noma, te adenom a hipofize. Dosta dobru prognozu im aju astro- citom i m aloga mozga, anglioblastom i m aloga m ozga (Lindau), neki ependim om i i kraniofaringeom i. Lošiju prognozu im aju protoplasm atički astrocitom i velikoga m ozga, a vrlo lošu m e- duloblastom i i glioblastom a m ultiform e. Na koncu pokazao nam je T ö n n i s čitav niz s usp jehom operiranih pacijenata. Ja naravno ne m ogu zaći u detalje te tako reći m asovne de­m onstracije slučajeva, ali bih završavajući svoj prikaz htio istaći, da smo svi prisutni b ili n jom e v rlo im presionirani. G le­dajući taj čitav niz ljudi, k o ji b i još p r ije kraćeg vrem ena — p r ije početka ere m oderne k irurgije — b ili osuđeni na sigurnu smrt, gd je se sada vesele životu, vršeći u zadovoljstvu svoje dužnosti prem a fam iliji i za jednici, n ism o m ogli, a da se sa zahvalnošću i u d iv ljen jem ne sjetim o m učnoga rada svih onih pionira, k o ji su doprin ije li i još u v ijek doprinose tom e uspjehu ljudskog h tijen ja i znanja i da ne osjetim o duboko zadovoljstvo nad postignutim uspjesim a. Pa b ili ma kako skeptički raspolo­ženi prem a ev. suviše optim ističkom shvaćanju konačne granice uspjeha i m ogućnosti neurokirurške terapije, m ogli smo, pri­sustvujući tom kursu naročito nakon tih dem onstracija osjetiti čistu radost, da je i nama usavršavanjem i b o ljim poznavanjem toga područja dozvoljeno doprin ijeti čednu česticu, da i tera­pijsk i uspjesi oko naših neurokirurških pacijenata budu što bo lji na korist pojedinaca i zajednice.

Dr. B r e i t e n f e l d J o s i p

Iz Z b o r a

Kalendar skupština i sekcija Zbora liječnika.

6. IV. 1939. u 18 sati:

I n t e r n i s t i č k a sekcija u predavaonici m edicinske kli­nike D raškovićeva 19.

4. IV. 1939. u 18 sati:N e u r o l o š k o - p s i h i j a t r i j s k a sekcija u predavao­nici očno-živčane klinike, K ukovićeva 1.

13. IV. 1939. u 18.15 sati:I z v a n r e d n a m j e s e č n a s k u p š t i n a Z b o r a L i ­j e č n i k a u predavaonici H rvatskog liječn ičk og doma, Šu­b ičeva 9.

U . IV. 1939. u 18 sati:E l e k t r o - r a d i o l o š k a sekcija u predavaonici o čn o - živčane klinike, K ukovićeva 1.

20. IV. 1939. u 18 sati:K i r u r š k a sekcija u predavaonici kirurške klinike, Draš­kovićeva 19.

18. IV. 1939. u 20 sati:O f t a l m o l o š k a sekcija u predavaonici očn o-ž ivčane kli­nike, K ukovićeva 1.

28. IV. 1939. u 18 sati:R e d o v i t a m j e s e č n a s k u p š t i n a Z b o r a L i j e č ­n i k a u predavaonici H rvatskog liječn ičk og doma, Šubi­čeva 9.

27. IV. 1939. u 18.15 sati:P e d i j a t r i č k a sekcija u predavaonici ped ijatričke k li­n ike na Salati.

l i j ečnika.

25. IV. 1939. u 13 sati:

D e r m a t o - v e n e r o l o š k a sekcija u predavaonici đer- m ato-venerološke klinike, Salata.

T očan raspored izlazi u dnevnim novinam a nekoliko dana prije skupština odnosno sastanaka.

Najavljeno predavanje za plenarne skupštine zbora:

Prim . Dr. M. K r m p o t i ć (D ubrovnik): N ozološke osebine Du­brovn ika i okolice.

Prof. Dr. L. T h a l l e r (Zagreb): Angina i pseudoangina pectoris. Prim . Dr. A . Ca r (Sušak): O skrofu loznoj upali oka s osobitim

obzirom na m orsku klimu.Prim . Dr. M. B e r g e r (Sušak): P rerano od ljušten je p lodve i

apopleksija uteroplacentaris.Prim . Dr. S. N o v a k (Sušak): Interna terapija uicus venitr. et

duođeni.Prim . Dr. J. K o m l j e n o v i ć (Sušak): N ovije aktivno lije če ­

n je plućne tuberkuloze.Dr. D. K a r m i n s k i (Zagreb): San R occo (Lugano), prim jer

ispravne akustične izolacije boln ičkih zgrada. P ovodom grad­n je novih boln ica u Zagrebu.

Sastanak gastro-enterološke sekcije.

G astroenterološka sekcija održat će u sv ibn ju o. god . svoj sastanak sa tem om : Carcinoma ventriculi.

R eferate će održati:Dr. Blaženka Pe i č i ć - M a r k o v i ć : C arcinom a ventriculi

sa pat.-anat. gledišta.Dr. D inko S u č i ć : Rak želuca sa internog stanovišta.Dr. H ugo D j a n k o v i ć : Rak želuca i trajn i rezultati ope­

rativnog liječen ja .

211

Doc. dr. Silvije K a d r n k a : Rak želuca sa rentgenološkog stanovišta.

Prim. dr. Vatroslav F l o r s c h ü t z . : Iskustva sa operativ­nim liječenjem raka želuca.

Prim. dr. Branko V i n e k : Operacije carcinoma želuca na kirurškom odjelu Bol. Mil. Sestara.

Kolege, koji žele iznijeti svoja iskustva u debati, umolja­vaju se, da se oiđlmah jave tajniku sekcije .g. dru Sokoliću, me­dic. klinika, telefon 24-253.

Seminar iz interne medicine. Prof. dr. Lujo T h a l l e r odr­žat će u Bolnici Milosrdnih Sestara seminar pod nasksvom: »Di­jagnostika prostim okom«. Vrijeme će se javiti nakmad.no.

*

Međunarodno društvo za povijest medicine uputilo je Zboru liječnika pismo, kojim se veoma srdačno zahvaljuje za pruženu pomoć kod prireidlbe XI. međunarodnog kongresa za povijest medicine u Zaigrebu.

R a z n e v i jes t i .

K ongres protiv tuberkuloze održava se 28., 29. i 30. svibnja 1939. god. u Lipiku. Tem e: 1. N ov ije m etode kirurškog liječen ja plućne tuberkuloze: 2. Tuberkuloza i selo; 3. O radnim uvjetim a ftizeologa s obzirom na štetni u tjecaj rentgenskih zraka i bacila tuberkuloze. O bavijesti daje ta jn ik : D. S. Jan o v i ć , Zagreb, D egenova ul. 7.

M eđunarodna kon feren cija o tuberkulozi održaje se u B er­linu od 16.-—20. rujna o. god. Na dnevnom redu su rasprave o v iru len oiji bacila tuberkuloze (glavni referenti B o q u e t i Sae n z ) , o značenju važnosti sistematskih pregledaba za p ro ­nalaženje plućnih tuberkuloza kod osoba iznad 16 godina (gla­vni referent B r a e u n i n g ) i o ponovnom osposobljen ju tu­berkuloznih za. rad . (glavni referenti V a r r i e r - J o n e s i Bac h m a n n ) . K oreferentom za drugu tem u izabran je prof. dr. V ladim ir Ć e p u l i ć .

*

M eđunarodni neurološki kongres održava se u K openha­genu od 21,—25. kolovoza o. god. Na dnevnom redu su rasprave o endokrino-vegetativnom sistemu i n jegovu značenju za neu­rologiju , nadalje nasljedne živčane bolesti sa osobitim obzirom na n jih ovu genezu, problem i avitam inoze sa osobitim obzirom na perifern i živčani sistem.

*

W iener m edizinische Gesellschaft. B ečko lije čn ičk o društvo »G esellschaft der Aerzte«, k o je je preklanjske godine (1937.) slavilo stogodišnjicu opstanka i im alo za sobom sja jnu tradiciju, likvid irano je, i na n jegovo m jesto osnovano je n ovo društvo pod im enom W iener m edizinische G esellschaft. Na čelu društva sto ji dr. O. P lanner-P lann, Gauam tsleiter.

*

M anifest liječn ika »U nion M édicale Balcanique.« Na svom petom zasjedanju u Carigradu don ijela je unija jednoglasno sli­jed eći zaključak:

S obzirom na strahovite patnje, što ih totalitaran rat nosi civilnom pučanstvu otvorenih gradova zbog potpuno n ed ovo lj­nih skloništa za n jih ovu zaštitu;

nadalje s obzirom na čin jen icu , da projekat »sanitetskih gradova« n ije usvojen ni u svom ograničenom obliku i da su sva dosadašnja nastojanja oko zaštite od kem ijskog rata ostala samo u stadiju projekta i da čak ni protokol o zabrani upotrebe zagušljivih plinova nisu još sve zem lje ratificirale,

obraćam o se na liječn ik e svih naroda s m olbom , da u d o ­v o lje sv o jo j lije čn ičk o j i ljudskoj dužnosti, k oja se sastoji u tom e, da probude i pokrenu javno m išljenje.

U nija v jeru je , da uspjeha m ože imati samo internacionalno ob jašn javan je o prijetećo j opasnosti i o potpuno dokazanoj bes­korisnosti, i za pobjedn ika, svih tih grozota.

Svim a se mora utuviti neprom jen ljiva istina: m ržnja rađa m ržnju, a grozota osvetu.

*

Izm jene, dopune i ispravci Jug. Farm akopeje. K om isija za izradu i dopunu Jug. F arm akopeje odlučila je na svo jo j prvoj sjedn ici: da izvrši izm jene, dopune i ispravke Jug. Farm akopeje, a k o je su se pokazale potrebne na osnovu stečenih iskustava.

K ako je do danas stigao vrlo m ali broj prim jedaba, to k o ­m isija još jedanput um oljava gg. liječn ike, da svo je prim jedbe pošalju najdalje do 1. V. ove godine na slijedeću adresu: M ini­starstvo socija lne politike i narodnog zdravlja — K om isija za izradu i dopunu Jug. Farm akopeje, Beograd, K nežev Spom e­nik 5/V.

N atječaj Stručnog propagandnog pododbora Saveza sportskih saveza u Zagrebu.

Stručno propagandni pod odbor SSS-a raspisuje natječaj za n a jbo lju knjigu » H i g i j e n a s p o r t a « . U sadržaju treba obraditi slijedeća pog lavlja : U v o d (b io log ija sporta), o p ć i d i o (anatom ija i fiz io log ija čovjeka , fiz io loško /(Djelovanje sporta, h igijena sporta, profilaksa sportskih ozljeda), s p e c i j a l n i d i o (higijena različitih sportova, sport kod om ladine, odraslih i kod starije dobe, sport kod žena, h igijensko u red jen je igrališta), d o d a t a k (organizacija zdravstvene službe, prva pom oć, zdrav­stveni nadzor).

O p s e g kn jige m ora biti na jm an je 140 stranica (veličina arka) pisanih na stroju s proredom , slike, crteži, tablice posebno.

N a g r a d a za n a jb o lje ocijen jen rad sa pravom štam panja je D in 6000.— (šest h iljada dinara). R o k n a t j e č a j a j e 1. o ž u j k a 1940.

P obliže upute o 9adržaju kn jige daje Stručno propagandni p od odbor SSS-a, Zagreb, G unduličeva u lica 22a.

*

Dr. A n drija Š t a m p a r , generalni inspektor M inistarstva n arodnog zdravlja u m., im enovan je redovitim profesorom za katedru h igijene na m edicinskom fakultetu Sveučilišta u Z a ­grebu.

*

T op lice Lešće

blizu željez. stanice G eneralski stol, s posjedom od cca 22 jutra, s kupališnom zgradom i sa 2 radio aktivna vrela

prodaju se ili se izdaju u zakup.

Upitati kod: Hrvatske poljodjelske banke, Zagreb, Smičikla- sova 17/1.

LIJEČN IČKI V JE SN IK izlazi svakog 15. u m jesecu . Članovi Zbora liječn ika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200.—, za inozem stvo D 250.—, za dake D 100.—, za inozem stvo D 200.— . Po/edini b ro j s to ji D 25.—. R ukopisi i svi

dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , Z a g r e b . Šubičeva 9. T elefon 85-79. Zaključak red akcije svakog 1. u m jesecu . — Članarina, pretplata i sve osta le n o v č a n e pošil/ke šalju se Zboru liječnika, Zagreb, Šubičeva ul. 9. — B roj ček . računa pošt. šted ion ice 33.362, Zagreb. — Z b o g r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a

m o l i m o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a

Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, S lavonije i M edum urja u Zagrebu.Predstavnik i odgovorni urednik dr. A n te V u l e t i ć , Zagreb.

Za štam pariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47.T i s a k » T i p o g r a f i j e « d . d . Z a g r e b .

2 1 2

Građa za medicinsku terminologiju*.

alembicus, lambik, kapica prekapnice, Destillierblasenhelm aleppo, orijentalska m icina, istočna guka, A leppobeule, Orient­

beulealeuronat, pšenična bjelančevina, W eizenm ehleiweiss alexia, nem oć čitanja, U nverm ögen zu lesen, W ortblindheit alexina, aleksini, branioci od klica, bakterienfeindliche Blut­

stoffealexipharmacum(-con), protivotrov, Gegengift alga, okrijek (biljka), A lge, W assermoos algema, (algesis, algia, algos), bol, Schm erzalgeoscopia, određivan je bola pritiskom , Schm erzbestim m ung,

Prüfung auf krankhaften D ruckschm erz algesia, pojačana os je tljiv ost bola, gesteigerte Schm erzem pfind­

lichkeitalgesimeter, ođređivač bola pritiskom , Druckschm erzbestim m er,

Instrum ent zur Prüfung d. Schm erzem pfindlichkeit algia, osjećan je bola, bolnost, Schm erzhaftigkeit algidus, hladan, kaltalgolagnia, požuda, pohota, za bolom , Schm erzgeilheit

» activa, vid i: Sadismus» Passiva, v id i: masochismus

algor, zim om ora, zim om ornost, zim ljlvost, Em pfindlichkeit ge­gen K älte» m ortis, m rtvačka hladnoća, Todeskälte

algos, bol, Schm erzalgospasmus, bolni grč, schm erzhafter K ram pfalienatio mentis, duševno porem ećen je, rastrojstvo, Geistes­

störungalienun corpus, strano tijelo , trun, Frem dkörper alimentatio, ishrana, hranjen je, snabdijevanje, V erpflegung alimentum, hrana, Nahrung, Nahrungsmittel

» calorem procreans, term ogena hrana, hrama kojaproizvodi toplinu, W ärm eerzeugende Nahrung, Therm ogene Nahrung

alkyla, alkili, jednovaljan i a lkoholni radikali, einw ertige K ohlenw asserstoff- oder A lkoholradicale

alkylena, alkileni, dvovaljan i alkoholni radikali, zw eiw ertige A lkoholradicale

allaehaesthesia, allaesthesia, alahestezija, alestezija, prenošenje osjetnog podražaja na drugo m jesto taknutog uda, Lokalisie­rung eines Em pfindungsreizes an eine andere Stelle

allantiasis, (botulism us), trovanje kobasicam a, W urstvergiftung allantois, (tunica), začedni, zametni m jehur, föta le Harnblase allantotoxin, kobasični otrov, W urstgiftallergia, alergija, prom jena stanja, koja nastaje u organizm u

radi stvaranja slobodnih ili na stanice vezanih antitvari, ve ­ränderte E m pfindlichkeit

allium sativum, b ije li luk, češnjak, K noblauch allocheiria, alohirija, prem ještanje nadražaja (osjetnog podra­

žaja), Reizverlegung allolalia, pogrešan govor, Fehlsprechen allomorphia, preobraženje, Um gestaltung allopathia, naučna školska m edicina, Schulm edizin allorytmia, izm ijen jen ritam (bila) veränderter Rythm us allosoma, strano tijelo, trun, Frem dkörper allotriogeusia, obmana okusa, Geschm ackstäuschung allotriophagia, jed en je koječega , neobičnih stvari: zem lje, krede

i t. d. Essen ungeniessbaren Dinge allotriosmia, obmana mirisa, Geruchstäuschung allotropia, osobina jednog elem enta da se jav lja u više oblika,

V orkom m en gew isser E lem ente in m ehreren Formen, die sich chem isch und physikalisch verschieden verhalten

alloxuria, m okrenje aloksura, (ksantina, purina), Ausscheidung von A lloxurkörpern

alluvium, m ulj, nanos, naplava, Schlam m» aluvijska form acija , A lluvium -Form ation

almateinum, alm atein, (zam jena za jod oform ), A lm atein alochia, nem anje m enstruacije, m jesečnice, m jes. čišćenja,

Fehlen der W ochenfluss aloë lucida, a lo j, sok lišća rajskog drveta; crni kam en, A loe alopecia, ispadanje kose, ćelavost, plješivost, lisina, lin jan je,

Haarausfall, Haarverlust » acquisita, stečena ćelavost, acquirierter, erw orbener

Haarasufall« adnata, prirođena ćelavost, angeborener Haarausfall,

angeb. m angelhafter Haarwuchs » areata, kružna, kolutasta ćelavost, um schriebener

Haarschwund» congenita, urođena ćelavost, angeborener Haarausfall» furfuracea (pjityrodes, seborrhoica), ljuskasta, peru -

tasta ćelavost, kleienartiger H aarausfall » praem atura, rana ćelavost, frühzeitiger H aarverlust» senilis, staračka ćelavost, Greisenkahlheit, Glatze» syphylitica, sifilitična ćelavost, syphylitischer Haar­

verlust

alphus, vid i: lepra anaesthetica alraun, vid i: m andragoraalsolum, alzol, glin ikov sriješ, a lum inijski octeni tartarat, A lu -

mindumazetotartrat (alum inium acetico tartaricum) alterantia, preinačni lijek ov i, um stim mende Arzneim ittel alteratio, preinačenje, prom jena, m ijen jan je, preobračan je, pre­

obrazba, Um änderung althaea officinalis, bije li sljez, Eibisch altruismus, altruizam , druželjublje , Nächstenliebe

» der Zellen (cellularum efficacitas com pensative) m eđusobno potpom aganje stanica

alumen, (elum inii et kalii sulfas), k oce lj, slanac, stipsa, Alaun » ustum, žeženi, paljeni, pečeni k ocelj (stipsa), gebrannter

Alaunalumina hydrica, (hydrata), vid i: A lum inium hydroxydatum aluminium, alum inij, glinik, glin, Alum inium

» aceticum solutum, B u rov ljeva otopina, rastvor, o to -» p ljen i a lum inijski acetat, essigsauere A lum inium ­

lösung» acetotartaricum , v id i: alsctum» B-naphtholosulfonicum , B -naftoln i sulfokiseli alum i­

n ij (glinik), B -N aphtholsulfosaures Alum inium » bcroform icicum , alum inijski boroform ijat, A lum i-

n ium boroform iat » chloratum , alum inijski k lorid , A lum inium chlorid» hydrooxydatum , alum inijski hidroksid, A lum inium ­

hydroxid , Tonerdehydrat » oxydatum , alum inijski oksid, A lum in ium oxyd, reine

Tonerde» paraphenolsulfonicum , parafenoln i sulfokiseli alu­

m inij, (glinik), paraphenolsulfosaures A lum inium » sulfuricum , alum inijski sulfat, Alum inium sulfat,

schw efelsaueres Alum inium aluminosis pulmonum, glinovitost pluća, zaprašenost pluća gli­

nastim prahom, Tonerdestaublungen alumnolum, alum ncl, vid i: alum inium B -naphtholosulfon icum alveatus (alveolatus), koritast, karličast, bopanjast, m uldenförm ig alveola (alveolus), dražica, koritance, koritašce, Ausbuchtung

» dentis (m axillaris), zubna jam ica, zubište, zu'bnica, Zahnhöhle

» pulm onalis, plućni m jehurić, puhlica, Lungenbläschen alveolaris, zubišni, puhlični, alveolaralveolitis, upala plućnih m jehurića, upala, puhlica, Entzündung

der Lungenalveolen » upala zubišta, upala zubišne pokosn ice, K nochenhaut­

entzündung der Zahnalveolen (Periostitis) alveus, korito, karlica, M uldealviducus, otvarajući (pospješu jući) stolicu, stuhlbefördernd alvus, trbuh, don ji trbuh, stolica, izmet, U nterleib, Stuhlgang,

Gebärm utteralvus. astiicta, napinjanje, napon, natezavica, Stuhlzw ang (vidi: tenesm us); alvi deiectio, b laćenje, ispražnjenje, stolica, Stubl- entleerung! alvi deiectio d ifficilis , teška stolica, zapeka, zape­čenost, zapeklost, schw erer Stuhlgang; alvi deiectio involun- taria, nehotična stolica, unw illkührlicher Stuhlgang; alvi deie­ctio retentia, zaustavljena stolica, angehaltener Stuhlgang, alvus dura, tvrda stolica, harter Stuhlgang; alvi exinanitio, izdašna stolica, ergiebiger Stuhl; alvus regulairla uredna sto­lica, regel näsisiger Stuhlgang; a lvi retardatio, spora stolica, sporost stolice, Stuhlretarđation; alvus segnis, trom a stolica, träger Stuhl; alvus soluta (non astricta), stolica, Stuhlgang; alvus m ihi descendit, ići od sebe, ići napolje , Stuhl haben; alvus (venter) n ihil redd.it, (alvo) ventre (sum suppresso), zatvoren biti, zapeći se, keinen Stuhlgang haben, stuhlverstopft (vi/di: obstipatio, obstructio a lvi); m ollia, m eka stolica, w elcher Stuhlgang; suppresio ventris pertinax, uporna zapeka, hart­näckiger Stuhlgang; voluntas alcui desidendi (desurgendi) est, napinje, tjera ga na stolicu, es drängt jem anden zum Stuhl

alymphia, nedostatak lim fe, Lym phm angel. v

*) U m oljavaju se kolege, da svoje prim jedbe i prijedloge dostavlja ju pism eno uredništvu.

R é s u m é s Z u s a m m e n f a s s u n g e n S u m m a r i e s

Dr. H. G jan ko v i ć : (Orig. pag. 157)

Ueber die Bauchfellentzündung.Aus den K rankengeschichten der durchgebrochemen M a­

gen und Z w ölffingerdarm geschw üre der an der chirurgischen Klin ik in der Zeit von Juni 1921 bis Ende Juni 1937 behandel­ten Fälle, w erden nur diejenigen besprochen, bei w elchen es sich um G eschw ürsdurchbrüche — laut dem Kongressthem a »Perforationsperitonitis« m it Ausnahm e »der appendikularen« — m it bei der Operation festgestellter, lokalisierter oder allge­m einer Peritonitis, hanldelt.

V erfasser m eint m it Recht, diese Fälle von den anderen G eschw ürsperforationsfällen ohne peritonealen Entzündungser­scheinungen gesondert besprechen zu dürfen, w eil es sich bei den letzten grösstenteils um Frühfälle handelt, w elche bis zur Zeitgrenze von 6 Stunden praktisch, — w orüber uns die Er­fahrung, der Befund, der K rankheitsverlauf und die bakterio­logischen und experim entellen Untersuchungen einer grösseren Anzahl v o n Autoren berichten , — als steril zu betrachten sind. Unter dem B egriffe »lokalisierte Peritonitis« w ird der autopti- sche Befund von nur sichtbaren, pathologischen anatom ischen Veränderungen an der D urchbruchstelle selbst, sow ie in ihrer nächsten Uimgebund seröse Exudate, F ibrinm em branenu. s. w., verstanden. U nter der Gesamtzahl von 109 klinischen Fällen von G eschw ürsdurchbruch, gab es im ganzen 58 (61.05%) solcher m it peritonitischen Veränderungen, w obei 40 Mal der Befund diffuser (68.96%) und 18 M al ein solcher lokalisierter peritonitischer Prozesse bei der Operation erhoben wurde. Die Gesam tm ortalität aller G eschw ürsperforationen beträgt 35.18% (28 Todesfä lle auf 108 Operierte). 7 Fälle w urden w egen trostlo­sen Zustandes bei der E ihlieferung n icht operiert. Von 40 Fäl­len m it diffuser Bauchfellentzündung starben 26 oder 61.5%, 11 genasen 32.5% w ährend von den 18 lokalisierten P erfora ­tionsperitonitiden 3 oder 16.6% starben und 15 oder 83.3% geheilt entlassen wurden. Die G esam tm ortalität der 58 P er fo ­rationsfälle mit deutlichen bei der Operation festgestellten Bauchfellentzündungserscheinungen beträgt 51.72%. Dem nach änderte sich im allgem einen die M ortalität der G eschw ürs­durchbrüche mit entw ickelter Peritonitis in den letzten Jahren überhaupt nicht. D ie gehäuften Berichte in der L iteratur über ein Ginken der M ortalität beim G eschw ürsdurchbruch im a llge­m einen, beziehen sich offenbar nur auf die operierten Früh­fälle, w elche bis zur Zeitgrenze von 6 Studen beinahe keine M ortalität, ob radikal oder paliativ behandelt, aufzuweisen haben.

Bei den 40 Fällen m it d iffuser Peritonitis, etnw ickelte sich diese 25 M al 64.1% in einem Zeittraum von über 12 Stunden und 13 Mai (33.3%) zw ischen 2 und 12 Stunden. In dien ersten 6 Studen entw ickelte sich eine diffuse Bauchfellentzündung nur 2 Mal (5.12%). In einem dieser zw ei beschriebenen Fälle, w ar die Ursache dieser sich im Bauchraum e so rasch en tw ickel­ten schw eren K om plikation , eine 200 ccm betragende M enge von Petroleum , w elche vom K ranken zum Z w ecke von Schm erzlin ­derung nach dem G eschw ürsdurchbruch ausgetrunken wurde. Auch in einem zw eiten Falle w urde Petroleum als die Ursache schw erer B auchfellveränderungen, w elch e in dicken, grünlich ­gelben, festhängenden Fibrinnetzen bestanden, m it ebensolchem schm utzigen Exudate, vorgefunden. Bei den 18 M al festgestellten lokalen Bauchfellentzündungen nach P erforation entw ickelte sich diese 15 Mal in der Zeit zw ischen 2 und 12 Stunden (88.23%) und nur 2 Mal (11.76%) nach diesem Term in. Es entw ickelte sich dem nach eine diffuse Peritonitis 2 M al so oft w ie eine lo ­kalisierte und 2 Mal öfters nach .12 Stunden, als v or dieser Z e it- grenze. Im Zeiträum e von 2 Stunden kom m t es zur Entwicklung einer d iffusen Peritonitis äusserst selten, und zw ar nur unter ganz aussergew öhnlichen Umständen.

Was die zw ischen P erforation und Operation vergangene Zeit in Bezug auf M ortalität und Heilung anbelangt, w urden folgende Zahlen festgestellt:

Zw ischen 2— 12 h nach der Perf., w urden 28 Fälle oper. davon w urden 20 geheilt, 8 starben; die M ortalität beträgt in diesen Fällen 28,81%.

Zw ischen 12—48 h nach der Perf., w urden 19 Fälle Oper., davon wurden. 7 geheilt, 12 starben; die M ortalität beträgt in diesen Fällen 63,12%.

V on 48 Stunden aufw ärts nach d er Perf. w urden 9 Fälle oper., 0 geheilt, Mort. 100%. Bei den 57 operativ behandelten Fällen, w urden folgende E ingriffe ausgeführt:

Eine E xplorationslaparatom ie 1 Mal, eine einfache U eber- nähung 15 Mal, Uebernähung m it Netzplastik 4 Mal, U eber- nähiung m it Jejunostom ie 4 Mal, Uebernähung mit GERP 17 Mal, m it G E A A A plus EA Braun 6 Mal, B illroth II 9 Mal (darunter ein perforiertes Carcinom ) U ebernähung mit Netzplastik und GERP 1 Mal.

Ein Fall w urde, überhaupt nicht operiert. Im ganzen zu­samm en 58 Fälle. D em unm ittelbaren Resultate nach, gab die R esection nach B illroth II. (Carciniomfall inbegriffen ) die besten Ergebnisse (22.2% M ortalität). Von 48 paliativ aus­geführten Operationen endeten 28 Fälle letal (58,3%). Zieht man von den 9 R esectionsfällen den Carcinom fall als nicht U lcusfall ab, b leibt eine M ortalität bei resezierten durch­gebrochenen G eschw üren m it Peritonitis (lokal und diffus) von 12,5%. — In dem einzigen T odesfall (diffuse Peritonitis 7 Stun­den nach G eschw ürsdurchbruch), w ar die Indikation für die R esection n icht richtig gestellt. Bei den übrigen 8 resezierten Fällen lag die Perforation je einm al 2, 4, 7, 8, 9 und 12 und 2 M al 10 Stunden zurück. Die in der letzten Zeit in der L i­teratur vorherschende Ansicht, dass blos der Zustand des K ranken und nicht die vergangene Zeitgrenze über die A rt des auszuführenden E ingriffes von Entscheidung sei, scheint ge­rechtfertigt. Immerhin, sollte man nach V erfasers M einung R esektionen nach 12 Stunden im allgem einen (besonders we­niger erfahrene Chirurgen) tunlichst meiden. Nach der O pera­tion soll w om öglich ein prim ärer Bauchverschluss angestrebt w erden. D rain ieren und tam ponieren soll man nur begrenzte Eiterungsherde. Schliessend stellt V erfasser die Erfahrungen der K lin ik in. 12 Punkten zusammen, die kurz w iedergegeben, folgendes enthalten: D er Schw erpunkt der chirurgischen B e­handlung der perforierten M agenzw ölffingerdarm geschw üre mit peritonealen K om plikationen muss auf die Peritonitistherapie konzertriert werden. Frische Perforationsfälle sind praktisch steril und sollen dem nach w om ög lich reseziert werden. Die Resection ist bis zur 12-Stundengrenze indiziert, später riskiert. Bei bereits entw ickelter d iffusen Peritonitis gibt es keine M ethode der W ahl, sondern nur eine solche der Not, und das ist die ein fache U ebernähung der Perforationsöffnung, die auch bei geringstem A nzeichen einer diffusen Bauchfellentzündung operative Behandlung der operierten Peritoniskramken, in Bezug auf den unm ittelbaren O perationserfolg m indenstens so w ich tig ist, w ie die Operation selbst. D ie Resultate können im allgem einen nur durch Besserung der Frühdiagnose und Früh­operation gebessert w erden, w as meistens le id er ausserhalb des M achtbereiches ch irurgischer Tätigkeit liegt.

(A . d. chir. U n iv . K l in . Vorst. Prof. D r . J. Budisavljević).

Dr. M. N e u m a n n und Dr. A. V a l e č i ć : (Orig. pag. 163)

Ileitis regionalis.

Unter Zugrundelegung dreier eigenen Fälle sow ie der Pu- blizierung in der Fachliteratur, w ird über Sym ptom athologie, D iagnostik und Therapie der Ileitis regionalis referiert. Es w ird die C rohn-K nappersche Einteilung in e in akutes und ein ch ro­nisches Stadium geschildert. Das chronische Stadium unterschei­det eine enteritisch-ulzeröse, stenotische und fistu lierende Form . Das pathologisch anatom ische B ild zeigt, dass es sich um eine unspezifische Entzündung, im gegebenen Falle um einen Schein­tum or aus G ranulationsgew ebe handelt. A lle geschilderten Fälle

Llj. VJes .

214 (è)

befanden sich im chronischen Stadium und zeigten eine enteri- tisch-stenotische Form . Nach Resection und Ileotransversostom ie, die ohne Ausnahm e gut.1 vertragen wurde, verliessen die Patien­ten geheilt und erholt das Sanatorium. Eine einheitliche Ethio- log ie w urde bis jetzt n icht gefu n den Es w urden die versch ie­densten Ursachen hervorgehoben, w ie Trauma, Infektion, A ller­gie, Z irkulationsstöhrungen u. s. w.

Nach Prof. Saltykow gehört pathologisch-anatom isch die Ileitis regionalis, in die grössere Gruppe 'der Neubildungen ähnlichen, plastischen Phlegm onen des gastro-intestinalen Trak­tes, in die Gruppe der so genannten Scheintum oren. D ie beson­ders starke N eubildungen-ähnliche W ucherung von B indgew ebe kann durch die fibröse Konstitution dieser Personen erklärt w erden, w elch e die Eigenschaft besitzen, bei allen B ildungen von B indegew ebe, dasselbe sehr reich lich zu produzieren. E thiolo- gisch kom m en jene M ikroorganism en in Betracht, w elch e akute, eitrige, phlegm onöse G astro-enteritis und K olitis hervorrufen , besonders Streptokokken.

Die D iagnosis stüzt sich hauptsächlich auf die R öntgenun­tersuchung des Dünndarms.

Um die regionale Ileitis zu erkennen, muss man m it dem W esen dieoer K rankheit vertraut sein, und es scheint dass sie viel öfter vorkom m t als es allgem ein angenom m en wird.

(A . d. röntg. Abt. C h e f -A r z t P r im . D r . M. Neum an u. d. chir. Abt. C h e f -A r z t P r im . D r . B. Vitauš, d. Sanat. M e rk u r in Zagreb).

Dr. M laden Mešt r i ć : (Orig. pag. 169)

Herniation des Nucleus pulposus.

B eschreibung eines Falles von Prolaps des N ucleus pu lpo­sus, w elch er in der orthopädischen U niversitäts-klinik in Brün behandelt wurde. D er Prolaps w urde aus der Anam nese, dem klinischen B efund vmiti dem R öntgenbild ’ (Erniedrigung des Zw ischenraum es zw ischen dem IV. und V. L endenw irbel, Sub­luxation der G elenke dieser W irbel m it entzündlichen V er­änderungen, diagnostiziert. V on einer L ip iodolfü llung des W ir­belkanals w urde abstand genom m en, da das Lipiodiol Jahrelang n icht resorbiert w ird , was bei V ersicherten zu schw eren Renten­neurosen führen kann.

D ie Schm erzen und B eschw erden bei solchen K ranken körmen zw eifachen Ursprunges sein. Erstens tipische K om p res­sionserscheinungen seiten des M arkes oder der Canda equina in folge von Raum beengung durch den Prolaps. Bei solchen Fällen w erden m otorische um<J sensible A usfallserscheinungen festgestellt. Zw eitens Lum balalgien und isch ialgische Schm er­zen radikulären Ursprungs. B eim Prolaps sinkt näm lich der Discus intervertebralis zusammen, was zu einer Subluxations­stellung der Intervertebralgelem ke führt. K om pression des Nervs im Zw ischenw irbelloch und entzündliche R eaktion im Gelenk verursachen dann die erwähnten Beschwerden.

D ie Therapie ist bei beiden Typen verschieden: B ei K om ­pression kom m t nur Lam inektom ie und w enn m öglich E ntfer­nung des prolablerten K erns in Frage. Bei radikulären Schm er­zen hingegen windl man m it einer V ersteifung des betretenden W irbelsäulensegm ents auskommen. D ie Reklination und Ruhig­stellung des betroffenen G elenkes führt zum V erschw inden der Erscheinungen,

Im beschriebenen Falle w urde eine V ersteifung vorgenom ­m en und der E rfolg w ar 3 M onate nach der Operation sehr gut.

(A . d: orthop. U n iv . K l in . B rün , Vorst. Prof. D r . B. Frejkau. a. d. orthop. U n iv . K l in . Zagreb, Vorst. Prof. Dr . B. Spišić).

D r. J, Skari ć : (Orig. pag. 172)

Die Amöbendysenterie in Dalmatien.

Die ersten Fälle von A m öbendysenterie in Dalm atien w ur­den den bezüglichen B erichten zu folge von den Ärzten aus dem Landesspitäle Šibenik Dr. L alić und Dr. P eričić in den Jahren 1890— 1894 beschrieben, d. i. 10 Jahre v or der Entdeckung der Entam oeba histolytica Schaudinn. D ie Beschreibung bezieht sich auf die operierten Laberabscesse. Aus diesem B erichten kann geschlossen w erden, dass d ie A m oebendysenterie schon vor 50 Jahren, d. i. also in der Zeit), a ls der U nterschied zw ischen der pathogenen Entam oeba histolytica und der A. Coli noch n icht bekannt w ar. in Dalm atien bereits bestanden hat.

W odurch die In fektion entstanden ist, kann n icht m it S icher­heit gesagt werden.; es lässt sich aber verm uten, dass die ersten A m öben fälle höchstw ahrscheintlich aus den tropischen Ländern durch dalm atinische Seeleute der K riegs- und H andelsm arine eingeschleppt w orden sind. Dalm atien als subtropisches Land, w o in einigen G egenden n icht besonders gute hygienische V er­hältnisse herrschen, w ar ein günstiger B oden fü r die W eiter- verbrentung der A m öbenruhr.

Eine k leine Epidem ie von A m äbendysenterie hat der A utor in der O rtschaft Sveta N edjelja auf der Insel H var, die der Anam nese nach aus dem Jahre 1903 bestanden hat, entdeckt und m it energischen therapeutischen und prophylaktischen M ass­nahmen in kurzer Z eit bekäm pft.

D ie A ngaben über die A m öbendysenterie in der Um gebung von Šibenik stammen von dem Bezirksarzte in Šibenik Dr. M on­tana aus dem Jahre 1913. Im Jahre 1916 hat Dr. Neumann in einem im provisierten bakteriologischen Laboratorium in Šibenik m ikroskopisch m ehrere Fälle von A m öbendysenterie konstatiert.

W ährend der K riegszeit w ar kein Em etin erhältlich, des­w egen musste auch die Bekäm pfung der Epidem ie unterbleiben.

Mit der epidem iologischen Untersuchung und Bekäm pfung der A m öbendysenterie in Dalm atien begann A utor als L eiter der bakteriologischen Station in Split im Jahre 1922 an Ort und Stelle in 18 verschiedenen O rtschaften (in der Um gebung Split 13, in Šibenik 5).

D ie intensievste A rbeit bezieht sich auf die Jahre 1925— 1927.Von 2792 untersuchten Stühlen w urden in 482 Fällen dte

vegetativen oder degenerativen Form en der A m öbenruhr ge­funden, die sich auf 286 Personen erstreckten.

Nach den Angaben des Landesspitales Šibenik w urden in den Jahren 1917 bis incl. 1937 an den Leberabscessen als Folgen von A m öbendysenterie 138 Personen operiert. I n . den damals am stärksten in fizierten Ortschaften, w ie V odice und Prim ošten, sind in den letzten Jahren Operationen an Leberabscessen sehr selten zu verzeichnen.

Nach den Angaben der Pfarräm ter sind in den Jahren von 1917— 1937 im ganzen 376 Personen an D ysenterie ges-orben. In diesen O rtschaften w urde n ie d ie B azillenruhr konstatiert.

In den Ortschaften, in denen aie /im ooen ru h r seur stark verbreitet w ar und w o diese tropische K rankheit am energi­schesten untersucht und behandelt w orden w ar, sind in den letzten 5 Jahren keine Sterbeiäile m ehr an A m öbenruhr b e o ­bachtet worden.

A lle oiese Zahlen sprechen dafür, dass die A m öbenruhr in Dalmatien, einstens sehr verbreitet gew esen war.

In verschiedenen anderen G egenden w urden nur einzelne im portierte rä lie lesigesteht, aie sich m io lge Klimatischer V er­hältnisse n 'ch t verbreiten konnten, so dass m an von endem ischer A m öbenruhr nur in Bezug auf Dalm atien sprechen kann.

Die D iagnose der positiv konstatierten Fähe w urde aus­schliesslich m akroskopisch sicherges.eilt, und zw ar die V ege­tativen- und M inutalorm en im hängenden T rop ien oder auf den O bjektträgern (Deckglase)i und die Zysten in. geiärbtcn Präpa­raten.

In einem verdächtigen Falle w urde die A m öbenruhr kulturell erwiesen.

D ie Therapie bei den m ikroskopisch sichergestellteri Fällen, w enn es auch eine M enge m ehr oder w eniger gute M ittel gibt w ie : Stovarsol, Treparsoi, R ivanol, A cetylarsan, Spirocid, A m e- barsan, carbason, Jotrenol, Jodoform , Thym ol, Naphtol, Chino- sol, Santondmi, Ol. C henopodii u. s. w . bestand im allgem einen aus den bestbekannten M itteln Em etin und Yatren.

M it Emetin erzielte m an sehr gute Resultate bei jenen aku­ten Fällen, in w elchen die G ew ebsform en und die vegetativen Form en bei den eitrigen inneren K om plikationen, insbesondere bei den Leberabscessen, vern ichtet wurden. D er Leberabscess ist o ft auf intravenöse oder subcutane E m etininjektionen hin zurückgegangen. Em etin hait keine W irkung auf die Zysten. Bei ausschliesslicher Em etinbehandlung öfters Recidive.

Yatren per os oder per klysm a w ar auf d ie vegetativen so­w ie auf die degenerativen M inuta-Form en. u n d Zysten in dem Darm lum en sow ie tie f ins G ew ebe an den D arm geschw üren von ausgezeichneter W irkung, so dans m an Yatren als das w eit beste M edikam ent bei chronischer A m öbendysenterie und bei em etin­resistenten Fällen bezeichnen kann. A u f die vegetativen Form en im Inneren des Organismus hatte Y atren keine besondere W ir­kung. Yaitren hat m an auch sehr gut zu prophylaktischen zw ecken benützt.

Sehr gute Resultate w erden im Krankenhause in Šibenik m it einheim ischen W eichsel-K irschen (ceraisus m arasca) erzielt. D ie W eichsel w ird als M arm elade, K om pot oder in getrockneter und pu lverisierter Form gegeben.

D ie A m öbenruhr in Dalm atien w ies einen mehr, endem i­schen als epidem ischen Charakter auf, und herrschte m ehr oder w eniger das ganze Jahr hindurch, nam entlich im Som m er . Da epidem iologisch zur Ausbreitung der A m öbenruhr die Zysten in Betracht kom m en, w urden system atisch einige endem isch ver­seuchte Gegenden aiuf Zystenträger hin untersucht, und zwar regelm ässig im Stuhle und beii einigen verdächtigen Fällen im Harne und Sputum,

In der Bekäm pfung der A m öbenruhr stiess m an auf grosse Hindernisse M angels genügender H ausaborte und gesunden Trink­wassers, w egen dem Vorhandensein einer grossen M enge von Fliegen und D esinfektionsschw irigkeiten , sow ie in folge schlech­ter hygienischer Verhältnisse überhaupt. D em zufolge hat m an

â i s

zw ecks iPäkalienbeseitigung grössere und kleinere Gruben h e f- gestellt und angeordnet, die Fäzes m it Erde oder K alk regel­mässig zuzuschütten.

Um die persönliche P rophylaxe und die allgem einen h ygie­nischen Verhältnisse zu verbessern, w urden grössere M engen verschiedener D ezinfektionsm ittel unentgeltlich beredtgestelt.

D ie Bekäm pfung der Fliegenplage ergab, ausser in einigen hygienisch vorgeschrittenen Ortschaften, schlechte Erfolge.

Um das Trinkw asser zu verbessern, w urden in m ehreren verseuchten Ortschaften entsprechende Assanierungsm assnahm en getroffen , bzw . w o das n icht m öglich w ar, angeordnet, gekochtes Wasser oder Tee zu gem essen sow ie den Genuss von Früchten, rohen Gem üsen und Salat zu meiden.

Prophylaktisch gelangte, Wenn auch in begrenzter M enge, Yatren zur Verteilung.

D er E rfolg in der Bekäm pfung der A m öbendysenterie w ar ausgezeichnet, w eil m an von den ehem aligen 18 als endem isch bekannten H erden in Dalm atien nur auf sporadische Fälle zu­rückgegangen ist.

A . d. hyg. Inst, in Split : D ire k t. D r . J . šk a r ić ) .

Dr. Petar S o k o l i ć : (Orig. pag. 178)

Ein Fall von retinitis exudativa externa (Coats).

Es handelt sich um einen interessanten Fall von Retinitis exudat. extern, bei einem 46 jährigen Patienten, bei dem Lu und Diabetes festgestellt w urde und der auf Tbc. V akcine AO I. positiv reagierte. D er A ugenhintergrund des rechten Auges zeigte folgendes B ild : Im zentralen G ebiet w ar ein bis 15 D. pro ­m inenter H erd zu sehen, der sich von oben nach unten erstreckte und der die äusserste P eripherie erreichte, so dass man seine obere und untere Grenze nicht übersehen konnte. A n diesem Herd sah m an überall neugeschaffene Gefässe verschiedenen Kalibers, die untereinander stellenw eise anastom osierten, w eiter­hin deutlich ausgedrückte, w eisse angioide Streifen und kleine Blutungen. V on der Papille w ar fast gar nichts zu sehen, die O rientierung am A ugenhintergrund w ar erschw ert, w eil d ie R e- tinalgefässe von den oben beschriebenen H erden bedeckt w aren. An anderen Stellen w aren Blutungen versch iedener Grösse, so­w ie auch gruppierte, m ittelgrosse, m eist scharfbegrenzte w eisse H erde und kleine glitzernde Punkte, zu sehen. Das linke A uge w ies analoge Veränderungen auf, d ie indes n icht so stark aus­

gedrückt w aren, w ie am rechten Auge. Das A ltër des Patienten, die Beiderseitigkeit der Erkrankung, die starke Bedeckrjng 0er Retinalgefässe und die starken Veränderungen an der Papille selbst, all das sind Erscheinungen, denen w ir sehr selten b e ­gegnen.

( A . d. U n iv . A u g . . K l i n . i n Zagreb, Prof, D r . A . B otteri ) .

Dr. Zvon im ir P a v i š i ć : . - ’(©rig. pag; 182)

Beitrag zur Symptomatologie und Etiologie der retinitis exudativa externa coats.

D er V erfasser berichtet über einen Fall von einseitiger Retinitis exudativa externa Coats bei einem jungen M ädchen von 15 Jahren.

A u f dem rechten A uge besteht eine idiopathische . flache N etzhautablösung in der Peripherie des tem poralen .oberen Netzhautkvadranten in fo lg e einer kongenitalen Netzhautcyste, w elch e 1)4 Papillendurchm esser gross ist. D ie Sehschäffe und das G esichtsfeld sind normal. Es ist kein Zeichen exudativer. Netzhautentzündung zu finden.

' A u f dem linken A uge ist eine typische Retinitis exudativa externa »Coats« mit der Netzhautablösung, grossen exudativen grauw eissen Exudatmassen, neugebildeten anastom osierenden G efässkonvoluten und aneurysm atischen H aem orrhagien ent­w ickelt. D ie Sehschärfe: Lichtem pfindung auf 5 Met. Distanz, unregelm ässige Projektion . Problem atischer k leiner zentraler G esichtfeldfest von 20°— 40°.

H am : o. B. Luetische Seroreaktionen sind negativ. R öntge­nologisch ist eine H ilusverschafung und klinisch leich te B ron­chitis gefunden w orden. N eurologischer Befund ist normal. H aem atologischer B efund: N orm ale Erythrocytenzahl und H ae- m oglobinprožent: Leukocyten 5.600. Im Blutbilde neben der sub­norm alen Zahl der segm entierten Leukocyten 58%, besteht eine relative Lym phocytose 30—31% und Moinocytose 7—9%. Blutungs- und K oagulationszeit ist normal. G ynekologischer B e­fund o. B. A. O. R eaktion schw ach positiv. Das diffeten tia le B lutbild im unseren Falle spricht fü r e 'ne chronischinfektiöse Etiologie der K rankheit neben der kongenitalen G efässm inder- w ertigkeit der Netzhaut, w ahrscheinlich einer latenten tuber­kulösen Genese.

( A . d. U n iv . K l in . f. A u g en k ra n k h . in Zagreb: ' Vorst. Prof. D r . A . Bo tteri ) .

1. Rukopisi neka budu čitljivo pisani rukom ili pisaćim strojem , ali uvijek samo n a j e d n o j s t r a n i p a p i r a ; reci da su razmaknuti a ne zbijeni; sa strane ostaviti po 3 cm širok rubrum.

2. Rukopisi neka budu što kraći. Gg. autori neka izbjegavaju duge predgovore, do­nošenje mnogih sličnih povijesti bolesti, isticanje opsežne literature itd., jer u obratnom slučaju uredništvo uzima sebi pravo nepotrebne stavke crtati iz manuskripta.

3. Slike neka se donose samo najpotrebnije, i to po mogućnosti dobri i jednostavni crteži, a gdje to nije m oguće fotografije, ali u što manjem broju. A u tor do um jerene granice ne nosi nikakva troška za objelodanjenje slika, ali uredništvo ima pravo odlu­čiti, da li će i koliko će slika tiskati, ako broj slika prelazi prostor i financijska sredstva, koja listu stoje na raspolaganje. Za veći broj slika autor nosi troškove (za izradu klišeja i štampanje).

4. Liječnički Vjesnik objelodanjuje samo takove članke, koji još nijesu objelodanjeni, pa ni u izvatku, a niti u stranom jeziku.

5. Samo iznimno se štampaju članci u stranom jeziku, ako to redakc. odbor zaključi.6. Uredništvo pridržaje sebi pravo umnožavanja i rasturivanja onih članaka, koji

su izašli u Liječničkom Vjesniku, još godinu dana nakon one godine, u kojoj je članak izašao. Na objelodanjenje prijevoda svoga članka u kojem stranom jeziku imade autor pravo, pošto je članak izašao u Liječničkom Vjesniku.

7. Svaki autor imade pravo na 50 posebnih otisaka svoga članka besplatno. Za otiske, koje autor traži preko tog broja ili u posebnoj oprem i (s om otom i t. d.) zara­čunava uprava svoje troškove. Broj otisaka treba označiti na rukopisu i na korekturi članka.