Limfoma Maligna

Oleh:Kelompok C7 Florentina Dwi Etania Tulis (102009264) Mutiara Meilyn Pane (102010149) Lukfintia Filia (10201080) Fitry Hardiyanti (102011059) Chintia Septiani T (102011083) Karinna Marcella Widjaja (102011183) Samsu Buntoro (102011194) Heidy Natalia N (102011269) Hendra Sucipta (102011403)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaTahun Ajaran 2014-2014

PendahuluanSeorang laki-laki 60 tahun datang ke poliklinik RS ukrida dengan keluhan utama benjolan pada leher sejak bulan SMRS. Pasien mengaku benjolan ini tidak nyeri dan kelainan ini disertai demam dan keringat dingin terutama pada malam hari, adanya batuk disangkal. Pasien mengaku hanya mengkonsumsi makanan alami tanpa adanya pengawet. Dikeluarga pasien tak ada yang sakit seperti ini.Berdasarkan letaknya, kelenjar limf di leher terdiri atas kelenjar preaurikuler, retroaurikuler, submandibuler, submental, juguler atas, juguler tengah, juguler bawah, segitiga leher dorsal dan supra-(retro)klavikular. Biasanya tumor ganas bermetastasis dahulu ke kelenjar superfisial baru ke kelenjar dalam, kecuali tumor yang letaknya di hipofaring laring dan tiroid. Pembesaran kelenjar getah bening dapat disebabkan oleh banyak sebab, seperti halnya infeksi sistemik, peradangan, bakteri maupun virus. Manifestasi klinis tersebut pun berbeda-beda dari etiologi penyakit tersebut. Virus yang biasanya menginfeksi kelenjar getah bening dan menimbulkan manifestasi yang berbahaya ada virus EBV (Epstein-Barr Virus).

21

AnamnesisAnamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yuang profesional dan optimal.1Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting yang meliputi identitas pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya. Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaiatan dengan masalah klinik maupun gangguang sistem organ tertentu. Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya.1Pembesaran KGB sering ditemukan menyertai infeksi virus yang sembuh sendiri, tetapi bisa juga timbul akibat kondisi serius seperti keganasan atau TB. Penting untuk mempertimbangkan patologi pada daerah yang dialiri oleh KGB yang membesar.2Riwayat penyakit sekarang 2 Kelenjar getah bening mana yang diperhatikan membesar dan sudah berapa lama? Apakah masih bertambah besar? Apakah nyeri? Adakah gejala penyerta (misalnya penurunan berat badan, demam, keringat malam, pruritus, nyeri akibat alkohol, batuk, nyeri tenggorokan, dan ruam)? (Penurunan berat badan, demam, keringat malam adalah gejala 'B' dari limfoma.) Adakah kontak dengan demam kelenjar, TB? Infeksi lain?Riwayat penyakit dahulu 2 Adakah riwayat penyakit serius lain? Adakah riwayat keganasan. TB, bepergian, atau memelihara hewan?Obat-obatan 2 Riwayat pemakaian obat jangka panjang atau alergi terhadap suatu obat? Pemakaian obat epilepsi seperti fenitoin?Tabel 1. Penyebab limfadenopati yang sering. 2Umum Lokal

LimfomaInfeksi bakteri

Demam kelenjarKanker

Infeksi lain (misalnya: infeksi virus lain, bruselosisTB

SLE

Obat-obatan

Sarkoid

Pemeriksaan FisikPalpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikular, aksiler dan inguinal. Perbesaran / kelainan organ, seperti lien dan hati yang teraba membesar. Perlu diperhatikan pula penyakit gastrointestinal, pulmonalis, dan gigi.1,3,4,5,Inspeksi: Kesimetrisan, massa, dan jaringan parut pada regio servikal Pembesaran kelenjar ludah parotis atau submandibular Nodus limfatikus regio servikalPalpasi: raba nodus limfatikus secara berurutan, preaurikuler, aurikular posterior, oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial, servikal posterior, servikal profunda, supraklavikular.Perhatikan ukuran, bentuk, batas (dsikrit atau menyatu), mobilitas, konsistensi, dan setiap nyeri tekan pada nodus limfatikus. N = shotty kecil, mobile, diskrit, tidak nyeri. 1,3,4,5,Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin (DPL dan GDT), uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit dan keterlibatan oragan bersangkutan. Aspirasi sumsum tulang (BMP) pada spina iliaca juga dapat dilakukan untuk menunjang pemeriksaan dan untuk keperluan staging.Pada pasien penyakit hodgkin, non-hodgkin, penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau meningkat di sumsum tulang. Eosinofilia, dan trombositosis, LED meningkat, hiperkalsemi (karena osteoklas) dan hiperurikemia.3Pemeriksaan Biopsi dan HistopatologiBiopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) sering digunakan pada diagnosis pendahuluan limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma malignum. Penggunaan BAJAH juga dapat menghindari pemeriksaan menggunakan laparotomy.3,4Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsy aspirasi LH ataupun LNH adalah adanya negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multiple hole di beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi. 3,4Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtype histopatologi walaupun sitologi biopsy aspirasi jelas LH ataupun LNH. Biopsi biasanya dipilih pada rantai KGB di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher bagian belakang dan submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsy dilakukan dibawah anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairan obat suntik local terhadap arsitektur jaringan yang dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan. 3,4Pemeriksaan PAKelenjar limfe merupakan bagian utama system imun perifer dan menjadi bengkak akibat spectrum luas penyakit-penyakit infeksi, keganasan, autoimun, dan penyakit metabolic. Pembengkaakn kelenjar limfe merupakan temuan klinis yang dapat menyebabkan sejumlah tindakan diagnostic dan terapeutik.6 Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi pembuluh limfatik aferen dan eferen. Fibroblast adalah tipe sel dominan pada kapsul dan trabekula kelenjar limfe. Sel retikula yang berasal dari fibroblast adalah sel oentokong yang sering ditemukan dalam folikel dan pusat germinativum, misalnya sel B pada kelenjar limfe. Makrofag jaringan berasal dari monosit sirkulasi berada di seluruh kelenjar yang sehat. Pada perbesaran kelenjar limfe, dibutuhkan biopsi untuk menegakkan diagnosis. Salah satu diagnosis banding limfadenopati servikal adalah limfoma Hodgkin, yang ditemukan gambaran khas yaitu sel Reed-Stenberg. Sel ini menghasilkan faktor yang menginduksi akumulasi dari reaksi limfosit, makrofag, dan granulosit. Pada kebanyakan LH, sel neoplastik Reed Sternberg dibentuk dari sel germinal atau pusat sel B post-germinal. Pembahasan lebih lanjut mengenai gambaran PA limfoma Hodgkin ada di bagian diagnosis banding. 6Pemeriksaan radiologi saluran limfatik.a. Limfografi. Limfografi merupakan pemeriksaan yang sensitive yang mempelajari saluran limfatik dan arsitektur internal dari KGB. Kadang-kadang dapat juga mendemonstrasikan micrometastase pada KGB yang berukuran normal dan dapat digunakan untuk pemeriksaan follow-up pada kelainan KGB karena kontras tetap berada di KGB selama 6-12 bulan. Limfografi merupakan pemeriksaan yang cukup spesifik, tetapi false-positive juga tidak jarang ditemukan, terutama pada pasien usia tua, karena adanya deposit fibrofatty pada KGB dan sering salah dinilai sebagai focal metastase. Limfografi hanya dapat memeriksan KGB dan duktus yang menyaring dari bagian kaki dan tangan. Oleh karena itu, pemeriksaan limfografi tidak dapat memeriksa KGB pada daerah pelvic. Kontraidikasi pemeriksaan ini adalah alergi terhadap agen kontras, anestesi local; penyakit jantung dan paru, terutama gagal jantung, angina, fibrosis paru atau emfisema; dan riwayat radiasi paru. Limfografi dianggap sebagai perlakuan terhadap pasien rawat jalan, tetapi observasi selama 24 jam di rumah sakit dapat bermanfaat. Duktus limfatik pada kaki harus dilakukan kanulasi terlebih dahulu melalui prosedur cut-down.Indikasi utama penggunaan limfografi adalah untuk untuk mendiagnosis kelainan KGB. Penggunaan limfografi kini sudah banyak digantikan oleh pemeriksaan imaging cross-sectional, seperti CT scan, yang dapat menilai semua KGB pada tubuh dengan kenyamanan yang lebih tinggi bagi pasien dan operator.7b. Limfoscintigrafi Indikasinya termasuk investigasi dari limfoedema primer dan untuk menilai drainage utama dari tumor (sentinel node imaging/ mapping). Karena system limfatik merupakan satu-satunya mekanisme untuk melakukan transport makromolekul dari jaringan, injeksi intradermal makromolekul seperti 99mTc-radiolabelled serum albumin akan menggambarkan system drainage limfatik dan nodusnya. Tekniknya cukup sederhana dan dapat dilakukan di hamper seluruh pusat-pusat nuclear medicine. Teknik ini dapat digunakkan untuk mempelajari system drainage tumor pada semua bagian tubuh. Teknik ini dapat dilakukan dengan imaging gama camera atau menggunakan probe untuk mengidentifikasi nodus untuk pemeriksaan histology secara langsung dengan menggunakan frozen section.

Pemeriksaan KGB.7a. Ultrasound Ultrasound dapat bermanfaat dalam menilai massa KGB tertentu sebagai bantuan untuk biopsy. Staging KGB pada kepala dan leher mungkin dapat menggunakan ultrasound dengan kombinasi dengan biopsy jarum halus (BAJAH). Ultrasound endoscopic dapat menghasilkan imaging dengan resolusi yang tinggi untuk mendeteksi adanya limfadenopati regional pada esophagus, pancreas dan carcinoma rectal.7b. CT dan MRISekarang staging formal dari penyakit malignant pada pasien kebanyakan dilakukan dengan menggunakan CT, dibantu oleh MRI dan USG. Observasi daerah inguinal dengan CT mungkin dapat berguna untuk investigasi limfedema. CT secara umum adalah metode pilihan utama, menghasilkan demonstrasi langsung dan dapat diproduksi kembali dari KGB normal maupun abnormal. MRI mempunyai potensi untuk menggantikan CT dalam penilaian penyakit KGB, tetapi dengan harga yang lebih tinggi. Masalah mengenai dosis radiasi membuat MRI menjadi pilihan yang penting untuk follow-up remisi penyakit KGB. Pembesaran KGB adalah cirri tipikal dari adanya metastasis. Perbesaran dari KGB sugestif untuk kelainan malignant tetapi bukan diagnostic. Hasil imaging harus selalu diinterpretasikan dengan keadaan klinik dan ciri-ciri tumor tertentu. Sebagai contoh, sedikit perbesaran pada KGB paracaval kanan mungkin tidak ada hubungannya dengan pasien testicular teratoma sebelah kiri, tetapi pembesaran KGB para-aortal kiri pada pasien dengan testicular teratoma sebelah kanan mungkin merupakan suatu metastase. Ini disebabkan cross-flow dari system drainage limfatik pada retroperitonium lebih memungkinkan penyebaran dari kanan ke kiri daripada kiri ke kanan. 7 c. Teknik radionuklirImaging sentinel node dengan 99mTC-labelled human serum albumin dapat digunakan seperti yang sudah dibahas di atas. Radiofarmaka lainnya juga dapat berkumpul pada saluran limfaktik dan KGB. Salah satu yang terbaik adalah gallium-67, yang merupakan suatu isotop tumour-avid yang diuptake oleh tumor dari system limfatik, hati, dan paru. Teknik ini telah diaplikasikan pada pasien dengan linfoma. Sensitivitas dari tes untuk menilai limfoma jaringan yang aktif tergantung dari volume tumor, lokasi injeksi, dosis dan instrument. Imaging dengan gallium-67 sensitif terhadap limfoma pada pasien tetapi telah dibuktikan kuran efektif dibandingkan dengan CT dalam menentukan seberapa jauh penyakit telah berlangsung. Kurang lebih 5% dari hasil positif dengan gallium-67 tidak benar, biasanya akibat infeksi. Sekarang ini, peranan klinik dari gallium-67 scanning pada limfoma adalah untuk follow-up pada pasien dengan hasil scan positif sebelumnya.7d. PETMerupakan teknik imaging fungsional. Kegunaan paling umum dari PET pada pencitraan KGB adalah dengan menggunakan analog 18-FDG, (2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose). Ini mendeteksi peningkatan metabolism dari kelenjar yang terdapat tumor dan oleh karena ini PET lebih spesifik dan sensitive daripada CT. PET juga dapat digunakkan bersamaan dengan CT untuk memberikan gambaran anatomical dan informasi metabolic secara bersamaan. PET bahkan dapat lebih berguna dalam follow-up dari penyakit karena dapat membedakan apakah ini rekuren, reaktif, atau hanya residual scar pada KGB yang membesar. Kekurangan dari PET adalah tidak menggambarkan secara spesifik suatu keganasan, tetapi hanya menggambarkan adanya peningkatan metabolism. Dan juga PET tidak dapat membedakan tumor yang secara mikroskopik dapat dibedakan melalui histology. Oleh karena itu PET digunakan sebagai teknik tambahan. 7Etiologi Faktor penyebab limfadenopati secara umum dapat berupa infeksi, penyakit autoimun, malignansi, histiosit, storage disease, hyperplasia jinak, dan reaksi obat.5 InfeksiInfeksi yang dapat menyebabkan antara lain infeksi mononucleosis, Roseola infantum (human herpes virus 6), cytomegalovirus (CMV), varicella, and adenovirus all cause generalized lymphadenopathy. Infeksi bakteri seperti Salmonella typhi, syphilis, plague, and tuberculosis. MalignansiLimfadenopati sistemik muncul pada 2/3 kasus anak acute lymphoblastic leukemia (ALL) dan 1/3 kasus anak acute myeloblastic leukemia (AML). Nodul pada malignansi biasanya lebih keras dan susah digerakan, tetapi hal ini mungkin saja salah karena nodul jinak biasa dihubungkan dengan reaksi fibrotic sehingga jadi lebih keras. Storage diseasesLimfadenopati timbul pada penyakit penyimpanan lipid. Pada Niemann-Pick disease, sphingomyelin lipid lainnya terakumulasi di limpa, hati, KGB, dan SSP. Pada penyakit Gaucher terjaid akumulasi glukoseramid di limpa, KGB dan sumsum tulang. Drug reactions: Fenitoin, mefenitoin, pirimeta,im, fenilbutazon, alopurinol, dan isoniazid. Sementara untuk limfadenopati servikal penyebabnya dapat dibagi menjadi dua, yaitu infeksi dan noninfeksi. Penyebab Infeksi5 Kebanyakan berupa infeksi virus, seperti mononucleosis infeksiosa, adenovirus, herpesvirus, coxsackievirus, and CMV dengan perbesaran yang tidak hangat, dan tidak ada kemerahan. Infeksi bakteri juga dapat menyebabkan limfadenopati, dengan perbesaran yang hangat, eritematous dan lunak. Penanganan yang tepat berupa antibiotic dan drainase. Antibiotic yang diberikan harus dapat mengcover Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes yang biasa bergejala demam, sakit tenggorokan, dan limfadenopati servikal anterior. Mikobakteria atipikal menyebabkan limfadenopati servikal subakut dnegan nodul besar, indurasi tetapi tidak lunak. Catscratch disease, yand disebabkan oleh Bartonella henselae, timbul dengan limfadenopati subakut di leher. Penyakit ini timbul setelah hewan peliharaan yang terinfeksi (biasanya kucing) mencakar tubuh host. Sekitar 30 hari kemudian, timbul demam, sakit kepala, malaise yang timbul berbarengan dnegan limfadenopati. Penyebab Noninfeksi5 Peyebab maligna yang mungkin adalah neuroblastoma, leukemia, non-Hodgkin lymphoma, dan rhabdomyosarcoma Penyakit Kawasaki. Anak yang terinfeksi ini menderita demam selama 5 hari, dan limfadenopati servikal adalah 1 dari 4 kategori yang perlu ada untuk menegakkan diagnosis.Epidemiologi Kebanyakan menyerang pada usia 15-34 tahun, kemudian pada usia > 50 tahun. Lebih sering pada laki-laki (pada masa kanak-kanak, >80% kejadian pada laki laki), orang kulit putih dan orang orang dengan social ekonomi yang tinggi. Angka kejadian dari Hodgkins lymphoma di Amerika Serikat adalah 4 dari 100,000 orang. Disana terdapat >8000 kasus baru dari Hodgkins lymphoma yang di diagnonsa setiap tahunnya di AS. PatofisiologiLimfadenopati atau perbesaran kelenjar limfoid adalah perbesaran limfe sebagai respon terhadap proliferasi limfosit B atau limfosit T. Penyebab yang mungkin adalah respon terhadap peradangan di nodul (limfadenitis), limfosit atau makrofag neoplastik (limfoma) atau makrofag metabolite-laden di penyakit Graucher. Limfadenopati regional biasanya menandakan adanya infeksi local, sementara limfadenopati generalisata menandakan adanya penyakit sistemik. Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. Nodul servikal ada di lidah, telinga luar, glandula arotis, dan struktur leher bagian dalam termasuk laring, tiroid, trakea. Proses peradangan yang terjadi di daerah tersebut dapat menyebabkan hyperplasia kelenjar yang bersangkutan sehingga menyebabkan limfadenopati servikal.Kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan antigen, sel T dan sel B berkontak dengan antigen, yang dengan struktur tertentu meningkatkan interaksi sel T, sel B, dan sel yang mempresentasikan antigen secara optimum. Dalam keadaan normal, interaksi seperi itu menyebabkan efisiensi pengenalan antigen, aktivasi dengan reaksi imun seluler dan humoral, dan berakhir dengan pembasmian antigen. Dalam respon imun normal, stimulasi antigen dan makrofag dan limfosit di kelenjar limfe sangat mempengaruhi peredaran limfosit. 4Salah satu efek paling awal dari antigen adalah meningkatkan aliran darah melalui daerah yang terkena, yang dalam selama stimulasi antigen dapat mencapai 10-25 kali nilai normal. Limfosit mengelompok di nodus yang terstimulasi antigen dengan meingkatkan peredaran melalui nodus, menurunkan keluarnya limfosit dari nodus yang terstimulasi antigen, dan proliferasi dari sel T dan B yang berespon. Kelenjar limfe membesar mencapai 15 kali normal dalam 5 sampai 10 hari setelah stimulasi antigen.4Diagnosis KerjaLimfoma malignaLimfoma maligna terbagi menjadi Hodgkins limfoma dan Non-Hodgkins limfoma. Limfoma hodgkin dan non-hodgkin dibedakan dengan keberadaan reed-sternberg sel dan T atau B-cell associated antigens. Sel RS mempunyai ekspresi CD15 (antigen golongan darah lewis x yang berfungsi sebagai reseptor adhesi) dan CD30.3Tabel 2. Perbedaan limfoma hodgkin dengan limfoma non Hodgkin.3Limfoma hodgkinLimfoma non-hodgkin

Lokasi kelompok kelenjar limfe tunggal (servikal, mediastinal, paraaortik)Lebih sering terlibat kelenjar limfe tepi yang multiple

Penyebaran lewat kontakPenyebaran tidak lewat kontak

Kelenjar limfe mesentrik dan cincin waldeyer jarang terlibatSering ditemukan keterlibatan limfe mesentrik dan cincin waldeyer

Keterlibatan ekstranodal jarang terjadiBiasanya ada keterlibatan ekstranodal

Limfoma HodgkinLimfoma ini memiliki distribusi himodal dengan puncaknya pada dewasa muda dan puncak yang lain pada manula. Tanda khas pada penyakit ini adalah sel Reed-Stcrnhcrg. Penyebabnya tidak diketahui. Pemeriksaan epidemiologis/serologis menemukan kemungkinan adanya kaitan dengan EBV. Genom virus EBV ditemukan pada 80% spesimen biopsi. Terdapat sedikit peningkatan risiko pada anggota keluarga penderita. Sebagian besar pasien dalang dengan limfadenopati pada leher dan di tempat lain (lebih jarang). Gejala B dapat terjadi. Terkadang pasien dalang dengan keluhan akibat limpadenopati masif seperti obstruksi vena kava superior. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan biopsi pada nodus limfatikus yang terkena.8Tipe dan stadiumTelah dikenali empat jenis utama penyakit Hodgkin. Tipe nodular sklerosis dan selularitas campuran terjadi pada 80% kasus. Stadiumnya sama dengan NHL. Sistem Ann Arbor atau variasinya banyak digunakan.8Sistem penentuan stadium Ann Arbor: Stadium I: suatu daerah nodus tunggal atau lokasi ekstranodus tunggal Stadium II: dua atau lebih daerah nodus atau lokasi ekstranodus dengan keterlibatan nodus regional (IIE) pada satu sisi diafragma Stadium III: pembesaran limfatik pada kedua sisi diafragma. Stadium IV: keterlibatan hati atau sumsum tulang atau keterlibatan yang luas pada daerah ekstralimfatik A: menandakan tidak adanya keringat malam, >10% penurunan berat badan atau demam dan B: menandakan adanya satu atau lebih dari gejala-gejala tersebut.Klasifikasi limfoma Hodgkin berdasarkan WHO (2008)9:

LH sklerotik nodularSelularitas campuranReed-Sternberg multinukleus

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histologis. Limfoma Non Hodgkins (NHL)Limfoma non-Hodgkin (non-Hodgkins lymphoma [NHL]) merupakan kumpulan penyakit keganasan heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T. Insidensi NHL perlahan-lahan bertambah. Beberapa, tetapi tidak semua, dapat dihubungkan dengan NHL yang berkaitan dengan AIDS. Beberapa penyebab NHL yang diketahui ditunjukkan pada gambar, walaupun pada sebagian besar kasus tidak ditemukan penyebab yang jelas. Abnormalitas sitogenetik dapat ditemukan pada 85% pasien, sebagian besar melibatkan translokasi pada gen reseptor antigen.8Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL klasifikasi yang terbaru adalah klasifikasi Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL) yang telah diterima secara luas. Skema klasifikasi ini membedakan berdasarkan gambaran morfologi, imunologi, dan genetic. Namun, sebagian besar onkolog yang mengklasifikasikan NHL menjadi grup-grup yang luas yang dinamakan derajat rendah, derajat menengah dan derajat tinggi.8a. NHL derajat rendahIni termasuk penyakit seperti limfoma folikular dan makroglobulinemia waldenstrm. Biasanya kelaianan timbul lambat, dengan progresi yang lambat pula. Kelainan ini biasanya bisa dikontrol dengan kemoterapi oral. Sebagian besar pasien tidak dapat disembuhkan dengan harapan hidup 3-10 tahun.Limfoma folikular merupakan suatau limfoma sel B derajat rendah, yang terutama ditemukan pada manula. Translokasi terjadi antara kromosom 14 dan 18 [t(14;18)] sehingga ekspresi bcl-2 menjadi berlebih, akibatnya terjadi inhibisi terhadap apoptosis dan memperpanjang hidup sel-sel limfoma. Sebagian besar pasien datang dengan gejala limfadenopati dan telah mencapai stadium 3 dan 4; sepertiga menunjukkan gejala B pada saat diagnosis. Pasien asimtomatik tidak memerlukan terapi sampai gejala dan tanda progresi penyakit muncul. Pada keadaan ini diberikan terapi dengan obat oral seperti klorambusil. Terapi obat ganda dan penggunaan obat jenis baru seperti fludarahin semmakin banyak dilakukan. Transplantasi sumsum tulang terkadang juga dilakukan. Penyakit ini adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan pada sebagian besar kasus, dengan angka harapan hidup rata-rata 9 tahun.b. NHL derajat menengah dan tinggiPenyakit-penyakit ini adalah penyakit yang agresif dengan onset dan progresivitas yang cepat. Contohnya adalah NHL tipe sel B besar (derajat menengah) dan NHL Burkitt (derajat tinggi). Dengan kemoterapi intensif, 20-40% pasien berusia