L’impatto assistenziale delle infezioni emergenti ... assistenziale delle... · localizzazione cerebrale…

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Limpatto assistenziale delle infezioni emergenti, riemergenti,

difficolt nella gestione del bambino febbrile immigrato

nellambulatorio del pediatra, TBC, malaria, AIDS, parassitosi

intestinale e zoonosi

Alberto Villani Ospedale Bambino Ges Roma

Innocenza Rafele Pediatra di famiglia Roma

Laura Lancella Ospedale Bambino Ges Roma

Uno sguardo al mondo ...

Febbre e leishmaniosi

Febbre e parassitosi ... ma non sempre!!

Febbre e tubercolosi forse febbricola..

https://www.google.it/url?q=http://www.centromissionario.net/mondo-e-stili-di-vita.html&sa=U&ei=eHo-U9iIOoaBtAbc04GwCw&ved=0CEgQ9QEwDQ&usg=AFQjCNHCHhQbs3oNVHLt5tB6alMcn7zUDA

Febbre e astenia

Bambino di 5 anni albanese, in Italia da 4 mesi, inviatoci dal PS per febbre persistente da 1 mese, cefalea, astenia, inappetenza e calo

ponderale

Dal colloquio con i genitori emerge che la sintomatologia del bambino negli ultimi giorni era accompagnata da intense sudorazioni notturne

Il piccolo era pallido e astenico: la madre diceva che il bambino non era pi lui, non giocava, mangiava poco

EO : tachicardico, pallido, astenico, poliadenia laterocervicale e ascellare e inguinale epatosplenomegalia con milza marmorea

Febbre e astenia

Radiografia del torace: negativa per addensamenti

Ecografia addominale : conferma l'epatosplenomegalia

Gli esami ematici mostravano una pancitopenia (GB 2900-neutrofili 800, linfociti 1800, monociti 300-Hb8.2 g/dl MCV 73 fl, piastrine 79.000), con rialzo degli indici di flogosi (PCR 5.84 mg/dl VES 98), transaminasi alterate (TGO 92 U/L TGP 133 U/L) acido urico nella norma e lieve aumento LDH (316 U/L vn

Febbre e astenia

Viene eseguito aspirato midollare che nega la presenza di una patologia ematologica ma mostra la presenza di ... amastigoti . leishmaniosi ...

Nel frattempo PCR e sierologia per leishmania positive

Iniziata con amfotericina B liposomiale per 5 gg con ripetizione di un'unica dose al 10 giorno e per magia l'epatosplenomegalia se ne vola via!

Le condizioni del bb erano comunque molto compromesse e abbiamo ricercato altre 2 situazioni ...

Una su AM e una sul sangue

Amastigoti allinterno di macrofagi

Febbre e astenia

Su AM la presenza di macrofagi attivati nel sospetto di MAS) Sindrome da attivazione macrofagica), ma nessun macrofago attivato

Su sangue la ricerca di coinfezioni: uno degli aspetti pi preoccupanti della leishmaniosi la sua tendenza a manifestarsi, anche nelle forme pi devastanti, soprattutto nelle persone gi immunodepresse in seguito allinfezione da Hiv o in corso di infezioni da CMV e da Mycobacterium tuberculosis

La presenza del virus Hiv incrementa il rischio di contrarre la malattia di 100-1000 volte nelle zone endemiche

Eravamo di fronte ad un quadro di Kala-azar, di quelli che si leggono sui libri:

et tipica sotto i 5 anni

terra d'origine un paese del bacino del mediterraneo dove la malattia endemica

condizioni socio-economiche precarie

febbre, epatosplenomegalia e pancitopenia

Leishmaniosi viscerale : Kala-azar

Leishmaniosi

Parassitosi a diffusione mondiale Causata da venti specie diverse di protozoi del genere Leishmania e

trasmessa dalle punture di almeno una trentina di diverse specie di moscerini flebotomi (mosca della sabbia, sandfly).

Endemica in 88 paesi. Si stimano ogni anno 1.6 milioni di nuovi infetti, mortalit pari a 47.000

casi. Tre forme cliniche: cutanea, mucocutanea,viscerale

First WHO report on neglected tropical diseases 2010

https://www.google.it/url?q=http://www.medicoebambino.com/_leishmaniosi_forme_macrofagi_malattia_linfociti&sa=U&ei=8Yk-U73nH4jKtAaJp4DwAw&ved=0CDIQ9QEwAg&usg=AFQjCNEHymK2XprKtDm6Y5jj1-QOShjuKAhttp://www.bvgh.org/Portals/0/life_cycles/Leishmania615.png

Leishmaniosi

La leishmaniosi una patologia opportunistica in cui la Leishmania (l.donovadi in Africa e Asia, l. infantum nel bacino del Mediterraneo, l.chagasi nell'America del Sud) viene inoculata nella cute dell'uomo da parte di alcuni flebotomi.

Il flebotomo si infetta pungendo animali affetti come roditori o cani (reservoir abituale in India), che fungono da reservoir e a sua volta la patologia viene trasmessa all'uomo, che accidentalmente viene a contatto con il ciclo zoonotico:

1. amastigote - di forma rotondeggiante, 2-5 di diametro, priva di flagello, si osserva regolarmente nell'ospite vertebrato all'interno dei macrofagi;

2. promastigote - di forma allungata, 15 di lunghezza, dotato di flagello libero. Si ritrova nell'insetto vettore e nei terreni di coltura

Leishmaniosi Cutanea 90% of cases in Afghanistan, Algeria, Brazil, the Islamic Republic of Iran, Peru, Saudi Arabia, Sudan and the Syrian Arab Republic

Leishmaniosi mucocutane 90% of cases in Brazil, Peru and the Plurinational State of Bolivia

Leishmaniosi viscerale 90% of cases in Bangladesh, Brazil, Ethiopia, India, Nepal, and Sudan

Leishmaniosi: clinica

Cutanea: la forma pi diffusa e presente; lesioni sulle parti esposte del corpo, dalle braccia alle gambe fino al viso, lasciando cicatrici permanenti.

Mucocutanea: lesioni distruttive, anche molto estese, delle mucose del naso, della bocca e della cavit orale; viene definita anche espundia.

Viscerale: la forma pi grave, nota anche come kala-azar, se non trattata, pu raggiungere una mortalit praticamente del 100 per cento; si manifesta con febbri irregolari e improvvise, perdita di peso, epatosplenomegalia, anemia.

Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale

Un uovo spinoso

Caso clinico di Innocenza Rafele pediatra di famiglia

Presentazione

Mittu una bambina di 6 aa che viene dallEtiopia ed in Italia da c.ca 1 mese. Viene alla mia attenzione per disuria associata ad episodi di ematuria macroscopica da circa 2 settimane, dal colloquio con i genitori emerge:

La mancanza di documentazione clinica Un trattamento per parassitosi non meglio

specificata e verosimile tinea capitis Gi da circa 2 mesi nel suo paese lamentava

dolore e bruciore alla minzione

Nel sospetto di cistite

IU localizzata alle basse vie urinarie, sintomatica (pollachiuria, disuria, stranguria ecc)

Per definizione non accompagnata a febbre Frequente soprattutto nelle b.ne dallet

prescolare Ricorrenza legata quasi sempre a un disturbo

della dinamica vescico-uretale

Eseguo

Prescrivo

Disinfettante urinario, fosfomicina trometamolo, in monodose (le LG ne permettono lutilizzo nelle cistiti in alternativa allamoxicillina + clavulanico 50-70 mg/kg in 3 somministrazioni giornaliere o ad una cefalosporina II o III generazione, cefixime o ceftibuten, 8-10 mg/kg in unica dose giornaliera)

Invio Centri di riferimento GLNBI-SIP per laccoglienza sanitaria Policlinico Gemelli: Servizio per lassistenza al bambino

adottato. Ambulatorio di etnopediatria dott Piero Valentini tel 063015-4391 e-mail etnopediatria.gemelli@gmail.com

INMP (istituto per la promozione delle popolazioni migranti e il contrasto delle malattie della povert) servizio di accoglienza per il bambino adottato allestero ed immigrato dott.ssa Lia Marrone tel 3478479485 liamarrone@inmp.it

Prestazioni previste nel protocollo diagnostico-assistenziale GLNBI (Pisa 2007)

Ospedale pediatrico Bambino Ges: Gianicolo padiglione Paolo II, San Paolo via di San Paolo 15 tel 0668592434

mailto:etnopediatria.gemelli@gmail.commailto:liamarrone@inmp.it

Dopo 1 settimana

Ritorno No ambulatorio b.no immigrato Sintomatologia migliorata Eseguo stick (sempre microematuria)

Rifletto MICROEMATURIA transitoria, intermittente, persistente Cause Glomerulari glomerulonefriti, sindrome di Alport, malattie delle

membrani sottili (esami di lab) Non glomerulari IVU (prevalentemente nelle femmine) calcolosi,

aumentata escrezione di calcio con le urine (prevalentemente maschi), malformazioni vascolari, tumori (molto rari)

Prendo tempo

Non prescrivo esami Fisso un appuntamento dopo 2 gg

assicurandomi di avere un recapito telefonico

Studio

Patologie pi frequenti in base al paese dorigine (Africa) Parassitosi Malattie infettive in particolare Tubercolosi Anemie

Imparo

La schistosomiasi la seconda malattia tropicale a maggiore prevalenza del mondo dopo la malaria

endemica in molte zone dellAfrica sub- tropicale e medio oriente

Causa principale della patologia dellapparato delle vie urinarie

Zone endemiche

Schistosoma: ciclo vitale

Approfondisco

Lanamesi telefonicamente La b.na era solita lavarsi in un piccolo corso

dacqua vicino al suo villaggio

Diagnosi quasi certa

Chiamo

il laboratorio danalisi per la ricerca di avrei raccolto le urine tra le ore 10-14 e fatto

correre la b.na prima della raccolta (condizione ottimale per lescrezione: orario ed esercizio fisico)

Un uovo di schistosoma con la tipica spina

Terapia

Praziquantel cpr 40mg/kg in 2 dosi per un giorno a distanza di 6 h e ripetuta prudenzialmente dopo un mese

Graduale scomparsa dei sintomi e normalizzazione del sedimento urinario al controllo dopo una settimana

Conclusioni

Tenere presente la diagnosi