� l’indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) esprime il peso in funzione dell’altezza

� la misura del giro vita (circonferenza addominale) o il rapportocirconferenza addominale/circonferenza fianchi (WHR) esprimono il tipo di distribuzione del grasso corporeo.

� Il BMI si calcola dividendo il peso in Kg per il quadrato dell’altezza in metri: Peso (Kg) / altezza2 (metri). Il BMI va interpretato come segue:

Indice di massa corporea

Sottopeso < 18.5

Normale 18.5 – 24.9

Sovrappeso 25 – 29.9

Obesità > 30

• La circonferenza addominale è determinata misurando con un metro da sarta il “ giro vita” . Una circonferenza addominale > a 102 cm per l’uomo e > 88 cm per la donna indica una obesità viscerale.

• Il rapporto fra circonferenza vita e circonferenza fianchi è un altro indice: un valore > 1 nel maschio o > 0.9 nella femmina indica una distribuzione viscerale del grasso.

COME VALUTARE IL PESO CORPOREO E LA DISTRIBUZIONE D EL GRASSO

Il bilancio energetico• Il peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del

bilancio energetico tra entrate e uscite caloriche.• Se si introduce più energia con il cibo di quanto se ne

consuma, l’eccesso si accumula sotto forma di tessuto adiposo con un aumento del peso corporeo.

• Se si introduce meno energia rispetto al fabbisogno si ha una riduzione del peso corporeo.

Energia introdotta

Energia consumata

BILANCIO ENERGETICO

Introito calorico Dispendio calorico

1 g di CHO = 4 kcal

1 g di Prot = 4 hcal

1 g di grassi = 9 kcal

Bilancio energetico positivo

Bilancio energetico negativo

Aumento di peso Riduzione di peso

IL CONSUMO ENERGETICO TOTALE

=Dispendio energetico a riposo

+

Costo energetico per attività fisica e lavorativa

Calcolo del dispendio energetico a riposo

• Uomini = peso corporeo di riferimento (kg.) x 24

• Donne = peso corporeo di riferimento (Kg.) x 22

Calcolo del peso corporeo di riferimento

• Uomini adulti: 48 Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 1.1 Kg. per ogni cm al di sopra di 152

• Donne adulte: 45Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 0.9 Kg. per ogni cm di altezza oltre i 152

Il MET

• Il MET viene utilizzato in formule metaboliche quale unità di misura del dispendio energetico umano.

• 1 MET = quantità di O 2 necessaria all’organismo per 1 minuto in condizioni di riposo

• 1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / min = = 0.0175 kcal/kg/min = 1 kcal / kg / h

• Il MET rappresenta un multiplo del Metabolismo Basale: allenarsi a 2 METS significa fare un esercizio che richiede il doppio dell’ossigeno che è richiesto a riposo

Dispendio energetico di alcune attività (kcal per 10 min./ora per una persona di 70 Kg e intensità dell’esercizio in MET)

Attività Kcal MET Attività Kcal MET

Riposo a letto 10 / 60 1 Corsa (15 Km/h) 180 / 1080 18

Stare seduti 14 / 84 1.4 Bici (ricreativa) 60 / 360 6

Stare in piedi 17 / 102 1.7 Ciclismo (21 Km/h)

110 / 600 10

Pulire pavimenti

36 / 216 3.6 Nuoto 100 / 600 10

Stirare 25 / 150 2.5 Calcio 120 / 720 12

Spolverare 22 / 132 2.2 Tennis 90 / 540 9

Danza (valzer) 50 / 300 5 Sci fondo 120 / 720 12

Marcia (4 kM/h) 25 / 150 2.5 Sci discesa 80 / 480 8

Corsa (9 Km/h) 100 / 600 10 Ginnastica 50 / 300 5

Costo energetico di alcune attivitCosto energetico di alcune attivit àà fisiche fisiche negli uomini (40negli uomini (40 --64 aa)64 aa)

1 MET = 3.5 ml O2/kg/min = 1 kcal/kg/h

<2,5 2,5-4,4 4,5-5,9 6-8,4 8,5-10 >10

MET/ora

Sforzo vigoroso: > 6 METSforzo lieve-moderato: 2,5- 6 MET

La Piramide Alimentare

Linee guida per la corretta alimentazione

• Consumare regolarmente pane (meglio se integrale), pasta, riso integrale e altri cereali

• Aumentare consumo di: verdura, frutta e legumi

• 2 porzioni di verdura ogni giorno

• 2-4 pezzi di frutta ogni giorno

• 3 porzioni di legumi/settimana

Linee guida per la corretta alimentazione

�Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3) e ridurre quello di carne rossa

•Pesce almeno 2-3 porzioni/settimana

•Preferire carni bianche (pollo, coniglio) alle carni rosse

�Preferire il latte scremato o parzialmente scremato

�Limitare il consumo di formaggi

Linee guida per la corretta alimentazione

� Limitare l’apporto calorico proveniente dai grassi (< 30% delle calorie totali), ridurre grassi saturi (<10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die)• Limitare il consumo di

grassi/ alimenti di origine animale

• Evitare i grassi transidrogenati

• Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% calorie)

• Scegliere oli di origine vegetale, in particolare l’olio d’oliva extravergine

Linee guida per la corretta alimentazione

� Moderare il consumo di alimenti e bevande dolci

� Moderare il consumo di alcool• 2 bicchieri di

vino/giorno (maschi)

• 1 bicchiere di vino/giorno (femmine) salvo controindicazioni specifiche)

� Moderare il consumo di sale: <6g/giorno• Limitare l’aggiunta

di sale, l’uso di alimenti conservati e acque minerali gassate

1. Limitare l’apporto calorico proveniente dai gras si (< 30% delle calorie totali), spostare il consumo dai saturi agli insaturi e tendere all’eliminazione degli acid i grassi transidrogenati.

• I grassi saturi alzano il livello del colesterolo LDL, la loro sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio.

• Gli acidi grassi transidrogenati si formano con la parziale idrogenazione (è un procedimento industriale usato per migliorare la capacità di conservazione dei grassi polinsaturi). I grassi trans rendono il profilo lipidico siericoancora più aterogenetico rispetto ai saturi (alzando il colesterolo LDL e abbassando il colesterolo HDL). Gli acidi grassi trans sono stati quasi eliminati dai grassi venduti al dettaglio, ma sono tuttora largamente utilizzati per gli alimenti fritti dei fast food e i prodotti da forno.

LINEE GUIDA PER L’ALIMENTAZIONE

• Sono da EVITARE i prodotti contenenti grassi vegetali idrogenati

• La dizione “grassi/oli vegetali” indica una dubbia qu alità degli ingredienti (oli di palma, cocco, colza sono grassi v egetali ma saturi e sono molto utilizzati nella confezione di m erendine e prodotti da forno)

• Le margarine sono prodotti di scarsa qualità anche se n on idrogenati:1. sono ottenute da oli che vengono solidificati att raverso

procedimenti industriali a partire da grassi vegetali o animali. Gli oli vegetali utilizzati sono diversi fra loro (possono essere di ricchi di acidi grassi insaturi, ma anche di saturi). Il burro va assunto con moderazione, ma all o stesso tempo è un grasso pregiato quando utilizzato ne lla pasticceria di qualità. Non si può dire lo stesso del l’olio di palma o di cocco, del cotone o della colza .

2. Un prodotto da forno (merendina) di cui non si speci fica la natura dei grassi utilizzati è dal punto di vista nu trizionale un’incognita importante.

VALUTAZIONE QUALITATIVA

• Leggendo molte etichette nutrizionali di prodotti da forno risulta spesso un contenuto di grassi > 20 grammi per 100 di prodotto e di questi quasi la metà sono saturi. Poiché i prodotti da forno sono confezionati con farine che sono a bass o contenuto di grassi, questa quantità di grassi saturi d ipende con tutta probabilità dalla natura degli oli vegetali contenuti nell’alimento (es. oli di palma o cocco).

• Tra gli additivi nocivi o sospetti i casi più comuni sono gli addensanti della categoria dei polifosfati (E452), usati per dare consistenza a grassi di scarsa qualità, acido ortofos forico e derivati e, per le merendine elaborate (farciture, glas sature), anche coloranti e conservanti.

VALUTAZIONE QUALITATIVA

Cosa controllare sulle etichette

• Il contenuto calorico• Il contenuto di grassi• Il tipo di grassi

� saturi/insaturi� è dichiarata l’assenza di grassi idrogenati?� la dizione “grassi/oli vegetali” non è

rassicurante (oli di cocco, palma, colza sono oli vegetali di bassa qualità e ad alto contenuto di grassi saturi)

� evitare margarine• Contenuto in fibre• Conservanti

La Terapia Medica Nutrizionale secondo gli “Standar d Italiani per la Cura del Diabete 2007”

• Le raccomandazioni relative alla Terapia Medico Nutrizionale non si limitano agli aspetti strettamente connessi alla alimentazione come la composizione della dieta ideale, ma danno indicazioni più ampie, parlano infatti di modificazione dello stile di vita e di esercizio fisico, indicano nuovi approcci alla pianificazione alimentare nuovi (conteggio dei carboidrati) e introducono concetti nuovi (propensione al cambiamento).

• L’educazione terapeutica sembra lo strumento attraverso cui tentare di implementare le raccomandazioni terapeutiche

Come trasformare le indicazioni terapeutiche in comportamenti?

Diabetes Medical Nutrition TherapyAmerican Dietetic Association / American Diabetes As sociation 1997

Promoting changes in personal eating habits constitutes one of the gratest challenges of daily diabetes self management. One of the reasons that clients with diabetes have difficulty with “diet-related issues” may be because they are not referred to dietitians or educators for diabetes self-management training. They may instead experience one of the following scenarios:– They are given a diet sheet thet provides only very

basic information– They are given a list of “good” and “bad” foods– They are told to avoid sugar orl limit fat– They are given an exchange list list booklet with

minimal education or individualized instructions

Intervento Prescrittivo

Prescrizione di uno schema dietetico e raccomandazioni finalizzate ad incrementare l’Attività Fisica

Intervento Educativo

Percorso di apprendimento finalizzato ad aumentando le conoscenze, le abilità e la capacitàdel paziente di fare autonomamente scelte alimentari sane.

Terapia Cognitivo ComportamentaleE’ un approccio educativo multidimensionale finalizzato a:

� migliorare conoscenze e abilità� favorire modificazioni cognitive,

emotive e comportamentali che aiutino a raggiungere atteggiamenti positivi riguardo all’autogestione

� affrontare il problema del cambiamento utilizzando tecniche che derivano dalla psicologia cognitiva (ristrutturazione cognitiva, problem solving, training di assertività)

Come si sviluppa la dieta prescrittiva personalizzata

1. Fare una completa valutazione della alimentazione usuale per capire abitudini e gusti alimentari

2. Identificare specifici alimenti o pasti che il cliente gradisce mangiare nella giornata.

3. Trasformare i cibi consumati abitualmente in porzioni all’interno di liste di scambio

4. Questo approccio al menù pianificato è utile a convincere il paziente che non è necessario seguire una dieta speciale completamente avulsa dalle sue abitudini, ma che deve fare alcune variazioni al modo abituale di mangiare per migliorare il controllo della glicemia

Tempo di apprendimento • E’ un approccio pensato per essere effettuato in una

unica seduta ( circa 45/60 minuti)

• E’ un approccio semplice• I pazienti che hanno abitudini alimentari costanti sono

probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna routine

• Lo svantaggio maggiore di questo approccio è la scarsa flessibilità:– per molti pazienti il più delle volte è impossibile

pianificare il pasto come descritto sul menù– molti trovano i menù individualizzati troppo restrittivi,

poco flessibili e monotoni – in molti casi lo schema dietetico non esce mai dalla

“carpetta” in cui sono contenuti i referti clinici

Vantaggi / svantaggi

Intervento Nutrizionale Elementare(4 incontri a gruppi di 20 pazienti)

• E’ un percorso educativo in gruppo

• E’ strutturato in� Un incontro iniziale motivazionale

del Medico� 4 sessioni settimanali di 120

minuti a conduzione da parte di una Dietista

• Ausili Didattici:� presentazione in Power Point� manuale cartaceo suddiviso in 4

sessioni� schede per l’auto-monitoraggio

del peso corporeo � schede per l’educazione alla

corretta nutrizione

Obiettivi

� Acquisire la consapevolezza dei propri comportamenti alimentari

� Fornire uno strumento pratico per l’applicazione delle Linee Guida della corretta alimentazione (insegnare come fare scelte alimentari corrette in autonomia)

� Rinforzare il concetto della necessità di fare attività fisica regolare e dei benefici ad essa connessi

� Insegnare come svolgere un’attività fisica in sicurezza

Contenuti dell’Intervento Nutrizionale Elementare: Sessione 1

• Auto-monitoraggio del peso corporeo

• Principi nutritivi

• Il bilancio energetico

Calorie introdotte

Calorie consumate

Sessione 2

La Piramide Alimentare Il Diario Alimentare

• Monitorare gli alimenti consumati nella giornata

• Confrontare le scelte alimentari fatte rispetto a quelle raccomandate

� Le differenze tra le proprietàorganolettiche degli alimenti crudi e cotti

� Come realizzare una cucina con pochi grassi

� Come esaltare il gusto di alcune ricette iposodiche

Sessione 3: La spesa, le etichette alimentari, i metodi di cottura

Sessione 4: Attività Fisica

� Attività fisica ed effetti sulla salute

� Esercizio fisico “furtivo” e strutturato

� Informazioni relative a frequenza, intensità e durata dell’esercizio

Intervento Cognitivo-Comportamentale

•• Condotta da un team Condotta da un team multimulti --disciplinare disciplinare (dietiste, infermieri (dietiste, infermieri professionali, medici professionali, medici e psicologi.e psicologi.

• Si sviluppa in 14 incontri con gruppi di 10 – 15 pazienti

• Ausili Didattici:• presentazioni in Power

Point• manuale cartaceo

suddiviso in 4 sessioni• schede per l’auto-

monitoraggio del peso corporeo

• schede per l’autocontrollo (diari)

Aspetti Caratteristici della TCCAspetti Caratteristici della TCC

•• non fornire alcuna prescrizione dieteticanon fornire alcuna prescrizione dietetica•• enfatizzare lenfatizzare l ’’ importanza di piccole, graduali importanza di piccole, graduali

modifiche dello modifiche dello ““ stile di vitastile di vita ””•• proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso

del 5del 5 --10%)10%)•• stimolare lstimolare l ’’autocontrollo costanteautocontrollo costante•• la terapia in gruppo permette di:la terapia in gruppo permette di:

–– condividere informazioni ed esperienzecondividere informazioni ed esperienze–– misurarsi con situazioni che stimolano la consapevol ezza e misurarsi con situazioni che stimolano la consapevol ezza e

la sperimentazione di nuovi stili comportamentali la sperimentazione di nuovi stili comportamentali –– aumentare il proprio repertorio di comportamenti asserti viaumentare il proprio repertorio di comportamenti asserti vi–– ricevere e fornire supporto e ascolto empatico ricevere e fornire supporto e ascolto empatico

Programma delle sessioniProgramma delle sessionisessionesessione Argomenti e attivitArgomenti e attivit àà

11 La motivazione. TCC vs dieta. Lo yoLa motivazione. TCC vs dieta. Lo yo --yo. La metafora della scalatayo. La metafora della scalata

22 Il diario alimentare. La rilevazione del peso Il diario alimentare. La rilevazione del peso

33 Le difficoltLe difficolt àà legate al diario alimentare: esercitazione in aulalegate al diario alimentare: esercitazione in aula

44 Il conteggio delle calorie, le etichette degli alim entiIl conteggio delle calorie, le etichette degli alim enti

55 Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giornali ero. Le proteObiettivi ragionevoli: il livello calorico giornali ero. Le prote ine alimentari ine alimentari

66 Alimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentariAlimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentari

77 LL’’attivitattivit àà fisica: effetti su peso e glicemia. La sazietfisica: effetti su peso e glicemia. La saziet àà e la famee la fame

88 Mangiare fuori casa: contare le calorie e controlla re gli stimolMangiare fuori casa: contare le calorie e controlla re gli stimol i. I carboidratii. I carboidrati

99 Gestire la spesa. LGestire la spesa. L ’’ambiente domestico e le ripercussioni ambiente domestico e le ripercussioni sullsull ’’alimentazionealimentazione

1010 I pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cogn itivaI pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cogn itiva

1111 La famiglia e il supporto. La fibraLa famiglia e il supporto. La fibra

1212 La catena del comportamentoLa catena del comportamento

1313 Gestire le cadute, prevenire le ricadute, evitare lGestire le cadute, prevenire le ricadute, evitare l ’’eclissieclissi

1414 Il mantenimento del peso e gli alleati Il mantenimento del peso e gli alleati

Il diario Il diario alimentarealimentare

La tabella del La tabella del

pesopeso

Conteggio delle Conteggio delle caloriecalorie

Fasi:Fasi:�� Ai pazienti viene Ai pazienti viene

insegnato a contare le insegnato a contare le calorie della calorie della alimentazione abitualealimentazione abituale

�� Viene fornito un obiettivo Viene fornito un obiettivo di introito calorico di introito calorico personalizzatopersonalizzato

�� I pazienti vengono aiutati I pazienti vengono aiutati a gestire a gestire quotidianamente il quotidianamente il proprio obiettivo calorico proprio obiettivo calorico in maniera flessibile e a in maniera flessibile e a ggestire con flessibilitestire con flessibilit àà le le situazioni convivialisituazioni conviviali

��Controllo degli StimoliControllo degli Stimoli((uso di strategie uso di strategie finalizzate a prevenire finalizzate a prevenire disinibizione ed disinibizione ed iperalimentazione)iperalimentazione)

��Ristrutturazione dei Ristrutturazione dei pensieri disfunzionalipensieri disfunzionali

��Problem SolvingProblem Solving per per stimolare i soggetti a stimolare i soggetti a cercare soluzioni efficaci cercare soluzioni efficaci per affrontare le situazioni per affrontare le situazioni problematiche e problematiche e migliorare la capacitmigliorare la capacit àà di di prendere decisioniprendere decisioni

Tecniche cognitiveTecniche cognitive

•• 822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi:822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi:–– Prescrizione Dietetica (n 405)Prescrizione Dietetica (n 405)–– Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)–– Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)

•• Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su 564564

•• Outcomes:Outcomes:–– Perdita di peso > 7%Perdita di peso > 7%–– % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per

le nuove terapie con insulina) le nuove terapie con insulina)

–– Incidenza di Nuove Terapie con InsulinaIncidenza di Nuove Terapie con Insulina

Efficacia comparativa e costi di diversi approcci Efficacia comparativa e costi di diversi approcci di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2

Atti del XVI Congresso Nazionale AMD Atti del XVI Congresso Nazionale AMD –– Sorrento 2007Sorrento 2007

0

1

2

3

4

5

1 anno 2 anni 4 anni

Calo ponderale medio (kg)

P<0.001 Anova per misure ripetute

TCC

Terapia Cognitivo Comportamentale

INE

Intervento Nutrizionale Elementare

PD

Prescrizione Dietetica

% di soggetti a target per HbA1c (HbA1c ≤ 7)

0

10

20

30

40

50

60

70

1 anno 2 anni 4 anni

P<0.001 Anova per misure ripetute

TCC

INE

PD

Percentuale di soggetti che

vanno incontro a nuova terapia insulinica in relazione al gruppo di

trattamento

PD

INE

TCC

ProbabilitProbabilitàà di raggiungere un calo di peso del 7% di raggiungere un calo di peso del 7% in relazione al gruppo di trattamentoin relazione al gruppo di trattamento

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1 anno 2 anni 4 anni

PD

INE

TCC

* °

* °

** *

* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

1 anno 2 anni 4 anni

PD

INE

TCC

ProbabilitProbabilitàà di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al gruppo di trattamentogruppo di trattamento

**

* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE

Impegno del TEAM per Paziente e tempo di Impegno del TEAM per Paziente e tempo di Esposizione del Paziente alla TerapiaEsposizione del Paziente alla Terapia

TempoTempo(min) (min)

Dietista/Dietista/PzPz

Tempo Tempo (min) (min)

PsicoPsico --logo/Pzlogo/Pz

Tempo Tempo (min)(min)

Medico/pzMedico/pz

Tempo Tempo (min) (min)

Team/PzTeam/Pz

Tempo di esposizione

(min)

Pz/Team

PDPD 6060 -- -- 6060 60

INEINE 2020 -- 11 2121 480

TCCTCC 4848 2424 1212 8484 12601260

La Terapia Medico Nutrizionale nel Diabete tipo 2

• Nel DM2 programmi educazionali strutturati finalizzati a modificare lo stile di vita sono efficaci sostenibili come impegno assistenziale

• La TCC è più efficace sul peso corporeo, migliora il controllo glicemico e riduce la necessità di nuovi trattamenti insulinici.

• L’INE ha risultati migliori della Prescrizione Dietetica su calo ponderale, controllo glicemico e differimento della terapia insulinica e ha un impegno assistenziale inferiore

• L’INE rappresenta quindi uno strumento costo-efficace e può essere suggerito come primo approccio alla TMN nel DM2.

GI = global index

Anx = ansietà

Dep = depressione

WB = well being

SC = self-control

GH = general health

VT = vitality

GH = general health

SF = social functioning

Percorso educativo e qualità della vita salute correlata (PGWB ed SF36)

7,4

7,5

7,6

7,7

7,8

7,9

8

8,1

8,2

HbA1c

primadopo

Lifestyle Intervention

Percorso Educazionale Elementare su Alimentazione

e Attività Fisica

Conteggio dei Carboidrati (3

livelli)

Pz. in terapia insulinica

intensificata

Conteggio delle calorie/grassi

Pz. con DM2 insovrappeso/obesi

Menù personalizzatocon liste di scambio

Tutti

Tecniche di supporto psicologicoTerapia Cognitivo Comportamentale