Lineamientos Fiebre Chikungunya CoNaVe-010714 F

5/21/2018 Lineamientos Fiebre Chikungunya CoNaVe-010714 F

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Fiebre Chikungunya


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Especificacindel tubo: Tubo

para serologa,

sinanticoagulante,

con gel

separador, enplstico,transparencia

cristal, con elinteriorrecubierto desilicona y

activador decogulo, con unvolumenaproximado de

aspiracin de 5.0ml, de 13 x 100mm, con tapa deseguridad

HEMOGARD ytapn siliconado


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hemorrepelente.

(Cat. 367986)


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I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. No. de afiliacin o expediente. __________________________________ Folio _______________________

Nombre:___________________________________________________________________ RFC:______________________ CURP: ________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

DATOS DEL NACIMIENTO

Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado de nacimiento: _________________________ Jurisdiccion de nacimiento ___________________________

Municipio de nacimiento: _______________________________ Sexo: M F Edad: Aos Meses Dias

RESIDENCIA ACTUAL

DomicilioCallle y Nm. Colonia o localidad

Localidad Municipio Estado

Entre: Calle: Y calle:

LUGAR LABORAL

DomicilioCallle y Nm. Colonia o localidad

Localidad Municipio Estado

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

CLAVE DE LA UNIDAD: Estado Jurisdiccin:

Municipio Localidad Institucin

UNIDAD O DELEGACIN

FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIN ____/____/____ FECHA DE NOTIFICACION AL ESTADO: ____/____/____MES AO MES AO

FECHA DE INICIO DE ESTUDIO: ____/____/____ FECHA DE TERMINACIN DEL ESTUDIO ____/____/____ MES AO MES AO

FECHA DE NOTIFICACIN A LA DGE: ____/____/____ FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO ____/____/____MES AO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO MES AO

DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL:

III. DATOS EPIDEMIOLGICOS

PROCEDENCIA: Local Foraneo

HA VISITADO OTROS LUGARES: EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO EN EL ULTIMO MES

LUGARES VISITADOS:

Pas Estado Municipio Localidad

CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO

EXISTEN ENFERMOS SIMILA RES EN LA LOCA LIDA D: SI NO HA RECIBIDO TRA NSFUSIONES SA NGUNEA S:

ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES EQUINO AVE OTRO

IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______ 0 C TEMP _______ 0 C TEMP _______ 0 C

Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____

Fiebre Fotofobia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello

Cefalea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor

Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin

Artralgias Conjuntivitis Inflamacin de prpado Temblor

Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones

Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular

Prurito Faringitis Ndulos Parlisis

Vmito Rinitis lceras Otitis

Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras

Escalof ros Esplenomegalia Ictericia

ESCAPE DE LQUIDOS HEMORRAGIAS

Fecha de inic io de s ignos y s ntomas: ____/____/____ Fecha de inic io de s ignos y s ntomas: ____/____/____

Petequias Asc itis Gingival Otras

Equimosis Derrame pleural Epistaxis

Hematomas Edema Hematemesis

Torniquete positivo Piel moteada Melena

FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____

NO

DIA

DIADIA

MES

Telfono (s)

NO

AO

SI

DA MES AO

MESDA AO

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Telfono (s)

DIA

SI

DIA

DIA

DIA

MES AO

AO

DA

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR

MES AODA MES D A


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FOLIO

V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL

ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN

En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*:

Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl






*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo

ESTUDIOS DE GABINETE:Fecha de ultrasonido: ____/____/____ Fecha de radiografa: ____/____/____

Lquido periv isceral y / o en cav idad abdominal Lquido en cav idad torc ica

VI. Estudio de laboratorio:

Dengue:

Otra ( )Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Resultado + - + - Serotipo Serotipo + -1 2 3 4 1 2 3 4

Valor de D.O Titulacin

Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum

Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -Titulacin:

Virus del O. NiloFechas: 1a Toma ____/____/____ Res ultado ____/____/____ + -

Fechas : 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Aspecto Clulas ___________mm3 Leucocitos ___________ % Linfocitos ___________ %

PMN ___________% Glucosa ___________mg/dl Protenas ___________%

Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____

Laboratorio donde se proces la muestra:

Diagnstico confirmado por laboratorio:

VII.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES

VIII. OBSERVACIONES

Not a: Las fechas se pondrn en el sigui ente orden da/ me s/ ao

CASOM F

DOMICILIO EDAD

ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR

Plasma o Suero

Suero

SEXONOMBRE

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ


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Casos probables

III.- DISTRIBUCIN POR PERSONA

Llene los espacios como se indica

Fecha de Inicio del Brote:

CASOS

NO.

Casos confirmados Hospitalizados: Defunciones:

Total

65 y ms45-64

ignorados

%

Y SIGNOS

E F

TotalIH

Masculino

G

FRECUENCIA DESINTOMAS Y

SIGNOSFemenino

D/A

Tasa de letalidad

E/B F/C

TotalMaculino

0

Tasa de ataque

0

25-44

15-24

Masculino

Para obtener las tasas de ataque y letalidad, se indica en cada columna (conletas), la operacin a realizar con base en las letras indicadas en el cuadro anterior

0 00

Maculino

D

Total

Grupo de

15-24

5-14

Total

1-4

edad


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IV.- DISTIBUCIN EN EL TIEMPOGarfique en el eje horizontal el tiempo (horas, dias, semanas, etc.) en que ocurri el brote, en el eje vertical la escala msadecuada del nmero de casos y defunciones que s presentaron, en caqso necesario grafique en hojas adicionales.

V.- DISTRIBUCIN GEOGRFICA:Anexar croquis co n la ubicacin de casos y defunciones por fecha de inicio. En caso de sernecesario agregue ms croquis. Seleccione slo el agregado o categora que mejor represente la distribucin de los casos endonde est ocurriendo el brote.

LOCALIDAD, ESCUELA, GUARDERIAS, O VIVIENDAS

VI.- ANLISIS EPIDEMIOLGICO

1.- Antecedentes epidemiolgicos del brote.

2.- Probables fuentes del brote

3.- Probables mecanismos de transmisin.

VII. ACCIONES DE CONTROL.

V. Bo. EpidemilogoNombre y cargo de quien colabor Vo. Bo. Director.

Acciones de prevencin y control realiza das (anote fecha de inicio)

00 00TOTAL

REA, MANZANA, COLONIA

N

CASOS% %N

DEFUNCIONES

1

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Casos

Fecha de Inicio

BROTE DE #######

#REF!

100%

Distribucion de los casos de acuerdo al genero

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1

Intervalo de e dad

Distribucion de los casos de acuerdo a la edad

#REF!


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