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Linee evolutive del Servizio Sociosanitario Lombardo:
dal governo della domanda il riordino della rete d’offerta
Dott.ssa Mara Azzi
Riferimenti provvedimentali per percorsi evolutivi
L.R. 23/2015
DGR n. X/6551/2017 Riordino della rete di offerta e modalita’ di presa in
carico di pazienti cronici e/o fragili in attuazione
dell’art.9 della legge n. 23/2015
DGR n. X/4662/2015 Indirizzi regionali per la presa in carico della
cronicità e della fragilità in Regione Lombardia
2016-2018
DGR n. X/7600/2017 Determinazioni in ordine alla gestione del servizio
sociosanitario per l’ ‘esercizio 2018
DGR n. X/5954/2016 dell’art.9 della legge n. 23/2015
DGR n.X/6164/2017 Dal governo dell’offerta
al governo della domanda
2 Dott.ssa Mara Azzi
DGR n. X/5954/2016 Determinazioni in ordine alla gestione del servizio
sociosanitario per l’ ‘esercizio 2017
DGR n. XI/754/2018 Nuove modalità di gestione ed attuazione del percorso di presa in
carico del paziente cronico e/o fragile ed approvazione del protocollo
d’intesa tra l’assessorato al welfare e la federazione regionale degli
ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri della Lombardia
DGR 4662 del 23/12/2015
Indirizzi regionali per la presa in carico
della cronicità e della fragilità
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/20183
della cronicità e della fragilità
in Regione Lombardia 2016-2018
DGR 4662/2015. Aspetti generali
Da sempre ospedale e territorio identificano luoghi distinti della cura, essendo l’ospedale considerato
alternativo al territorio.
Sino ad oggi, infatti, la realtà si è fondata sulla segmentazione di ruoli, strutture, reparti, specializzazioni:
lavorando per distinguere e articolare parti funzionali sempre più piccole e circoscritte, si è strutturato
un sistema incrementale, che ha sub-articolato l’offerta marcando più le peculiarità che le reciproche
funzionalità.
Finalità del Piano è quella di delineare nuovi modelli di organizzazione delFinalità del Piano è quella di delineare nuovi modelli di organizzazione del
sistema sanitario che consentano di affrontare al meglio la cura delle persone
con condizioni croniche, in un’ottica di semplificazione per il paziente e di
sostenibilità generale del sistema.
Gli indirizzi forniti dalla Regione per la gestione della cronicità e della fragilità
si collocano nel contesto avviato dalla L.R. 23/2015 di evoluzione del sistema
sociosanitario regionale. I riferimenti strutturali e organizzativi a livello
territoriale, in fase di dinamica trasformazione, andranno ricondotti a quanto
previsto dalla nuova Legge .
Dott.ssa Mara Azzi4
DGR 4662/2015. Nodi chiave
Le malattie croniche in Lombardia incidono per più del 70% sulla spesa sanitaria globale e riguardano circa
3,5 milioni di pazienti, pari al 30% della popolazione.
Al centro: evoluzione dalla cosiddetta ‘medicina d’attesa’, adatta alla gestione delle malattie acute, verso il
nuovo paradigma della medicina d’iniziativa (proattiva), che garantisce continuità delle cure e una presa
in carico personalizzata, fondata su Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) per migliorare
l’appropriatezza clinica e organizzativa.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/20185
di attività fisica.
Malattie ad eziologia multifattoriale, legata a fattori di rischio complessi derivanti
dall’interazione tra fattori genetici e ambientali, per le quali l’obiettivo principale della
cura non può essere la guarigione, come nel caso delle malattie acute, quanto
mantenere una buona qualità di vita e prevenire un aggravamento o possibili
complicanze. I soli fattori di rischio comportamentali sono responsabili per circa l'80%
delle malattie coronariche e cerebrovascolari. Si tratta per lo più di malattie prevenibili, o
per lo meno di malattie delle quali si può posticipare la comparsa intervenendo sui
fattori di rischio, quali ad esempio il fumo, l’abuso di alcool, fattori dietetici o la mancanza
di attività fisica.
DGR 4662/2015 Poligono delle cronicità
Una cornice di lettura adatta a rappresentare il variare della risposta organizzativa al variare dei bisogni
assistenziali del paziente, é schematizzata graficamente dal Poligono della Cronicità che rappresenta le
malattie croniche secondo un modello evolutivo-gerarchico che tiene conto della progressione di malattia in
termini di severità clinica e bisogni assistenziali.
Ogni lato del poligono identifica le condizioni morbose a
carattere cronico più rilevanti in termini di impatto sul
sistema sanitario (per frequenza e severità) suddivise per
branche specialistiche (ad esempio branca cardiovascolare,
malattie endocrine e del metabolismo, malattie respiratorie,
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/20186
malattie endocrine e del metabolismo, malattie respiratorie,
tumori, etc.).
All’interno di ciascuna branca specialistica è effettuata una
classificazione clinica delle malattie croniche, rappresentando
in termini di severità e complessità assistenziale l’evoluzione
di ciascuna condizione morbosa (malattia meno complessa in
area verde, livello intermedio di complessità in area
arancione, elevata complessità in area rossa - consentono una
modalità di lettura unitaria dell’impegno economico-
organizzativo richiesto, indipendente dalle specificità della
malattia e dei setting).
DGR 4662/2015 Le tre aree della cronicità
Area verde malattie croniche in stadio iniziale, non complicate, solo supporto
all’auto-cura (self-management), monitoraggio frequente (es. fasi iniziale di
un’ipertensione non complicata), o interventi di promozione della salute (es. educazione
sanitaria a corrette abitudini di vita) o di prevenzione secondaria (es. screening); naturale e
prevalente risposta nell’ambito territoriale delle cure primarie.
Area arancione malattie già complicate oppure casi con più condizioni
morbose concomitanti, che richiedono l’intervento dello specialista, a volte anche in
Dott.ssa Mara Azzi 13/12/20187
morbose concomitanti, che richiedono l’intervento dello specialista, a volte anche in
degenza ospedaliera per indagini diagnostiche o interventi terapeutici di maggiore
complessità; presa in carico e continuità delle cure, cioè una gestione sinergica e integrata
tra livello specialistico e territoriale (disease management).
Area rossa necessità di forte integrazione tra l’area sanitaria e sociosanitaria;
situazioni di complessità tale da richiedere cure ospedaliere (in emergenza-urgenza o in
reparti ad alta intensità di cura o di alta specializzazione), seguite da una lunga fase
riabilitativa e di follow-up territoriale nei casi in cui la malattia superi la fase acuta, con
possibili interventi di tipo sociosanitario (ADI, etc.), oppure cure palliative domiciliari e
hospice per i casi terminali; identifica spesso pazienti fragili, non autosufficienti, che
richiedono interventi da parte di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di cura.
DGR 6164 del 30/01/2017
Governo della domanda:
avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/20188
avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili.
Determinazioni in attuazione
dell'art. 9 della legge n. 23/2015
DGR 6164/2017 I bisogni della persona e la domanda di salute
L.R. 23/2015 - ripensamento radicale del sistema nella prospettiva della personalizzazione delle risposte
(specificità dei bisogni) e della differenziazione territoriale (territori diversi esprimono domande diverse).
Ripensare alla rete dei servizi
a partire dai bisogni della persone
Articolazione dei servizi
Dott.ssa Mara Azzi 13/12/20189
Appropriatezza rispetto alla domanda
Superamento logica “verticale” delle cureModelli di cura e presa in carico
Articolare la rete sulla base dei bisogni di salute dei cittadini e sulla diversa intensità del
livello di cura e di accompagnamento, significa strutturare risposte che siano
costantemente guidate dalle informazioni sullo stato della persone durante tutto il
percorso di presa in carico.
DGR 6164/2017 L’evoluzione organizzativa
Cambio di paradigma introdotto dalla L.R. 23/2015
Da un sistema orientato al Governo dell’offerta Regolamentazione dell’offerta di prestazioni
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201810
Governo dell’offerta
Governo della
domanda Garantire continuità di
cura, accessibilità ai
servizi, presa in carico,
gestione integrata.
A un sistema (proattivo) orientato dai bisogni delle persone
DGR 6164/2017 L’evoluzione organizzativa
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Remunerazione
a prestazione
Remunerazione
a presa in cura
Accreditamento
istituzionale
Accreditamento
dei percorsi
Appropriatezza
( PDTA)
Adeguatezza
(PAI)
Razionamento
dell’offertaPersonalizzazione
Dott.ssa Mara Azzi 13/12/201811
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dell’offerta
Libera scelta
erogatore
Libera scelta
gestione percorso
• Sviluppo di un nuovo modello governance teso a superare l’attuale frammentazione dei servizi per realizzare un’effettiva
integrazione del percorso del paziente
• La risposta assistenziale non deve essere centrata solo sulla malattia, ma va programmata in funzione della domanda di salute,
diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale.
• Non più solo regolamentazione dei servizi (procedure di accreditamento istituzionale e tradizionali strumenti di
programmazione, negoziazione e controllo) - vanno previste modalità aggiuntive di regolamentazione finalizzate anche a
validare i soggetti idonei a gestire la presa in carico.
• Sviluppo di un nuovo modello governance teso a superare l’attuale frammentazione dei servizi per realizzare un’effettiva
integrazione del percorso del paziente
• La risposta assistenziale non deve essere centrata solo sulla malattia, ma va programmata in funzione della domanda di salute,
diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale.
• Non più solo regolamentazione dei servizi (procedure di accreditamento istituzionale e tradizionali strumenti di
programmazione, negoziazione e controllo) - vanno previste modalità aggiuntive di regolamentazione finalizzate anche a
validare i soggetti idonei a gestire la presa in carico.
DGR 6164/2017 Evoluzione verso modelli predittivi
• Gestore responsabile della presa in carico;
• Da remunerazione per prestazione a remunerazione dell’intero percorso;
• Approccio bottom-up: valorizzazione di modelli predittivi (correlazione di variabili già utilizzate -cronicità
principale e numero di co-morbilità- con altri dati quali, ad esempio, l’età anagrafica, l’indice di fragilità, le
condizioni economico sociali;
• Implementazione di modelli gestionali diversificati e sviluppo di sanità d’iniziativa in rapporto ai livelli
diversificati della domanda e dei bisogni;
• Empowerment del gestore e del paziente ( responsabilizzazione clinica ed economica): sottoscrizione Patto di
Cura per attuazione PAI sempre più corrispondente alla domanda di salute.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201812
Cura per attuazione PAI sempre più corrispondente alla domanda di salute.
La nuova modalità di gestione non elimina la modalità tradizionale di prescrizione ed erogazione
delle prestazioni, ma vi si affianca, andando gradualmente a farsi carico solo di alcune fasce di
popolazione.
Target: persone in condizioni morbose e/o di fragilità irreversibile, a
lento decorso e senza possibilità di risoluzione che
necessitano di un modello durevole e continuativo di cura e
assistenza
DGR 6164/2017 Le principali cronicità
Le patologie che saranno progressivamente oggetto di presa in carico sono 62 e rappresentano tutte
patologie che sono emerse come principali dalle ultime valutazioni epidemiologiche.
In fase di prima applicazione, al fine di coniugare la garanzia di efficacia per i pazienti e la sostenibilità del
processo dal punto di vista organizzativo, il modello di presa in carico si rivolgerà alle seguenti 11 principali
cronicità che riguardano oggi circa 2 milioni di cittadini: Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso
cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa,
vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica.
Inoltre, in una fase successiva si rivolgerà a quelle situazioni che richiedono cure prolungate e persistenti e
supporti prevalentemente di tipo socio sanitario (es. ADI, centri diurni, attività ambulatorialie/o
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201813
supporti prevalentemente di tipo socio sanitario (es. ADI, centri diurni, attività ambulatorialie/o
semiresidenziali, cure intermedie) quali anziani fragili con diagnosi di demenza, soggetti in età evolutiva con
sindrome di autismo o soggetti tossicodipendenti con doppia diagnosi.
In questa prima fase non sono incluse nel modello di presa in carico le attività di
tipo sociosanitario residenziale persistente (RSA, RSD, comunità per
tossicodipendenti)
Per quanto riguarda le patologie neurodegenerative più frequenti (SLA, SMA, SM,
distrofie muscolari ...) gli attuali algoritmi di classificazione verranno aggiornati in
modo da avere una stratificazione della complessità e dei bisogni correlati più
adeguata ad un percorso efficace di presa in carico
DGR 6164/2017 Ruolo e funzioni dei principali attori del modello
Regione Lombardia Direzione Generale Welfare
ATS
• Ruolo di indirizzo;
• Definisce: i tempi e le modalità di sviluppo e attuazione del modello gestionale, i requisiti per la presa in carico e i
criteri per l’idoneità dei gestori, la tariffa per la presa in carico;
• Opera la stratificazione della popolazione e ne cura gli aggiornamenti;
• Coordina la predisposizione degli strumenti.
• Valida i PAI.• Ruolo di regia rispetto all’attuazione del modello;
• Verifica la stratificazione e classificazione della popolazione in relazione ai bisogni individuati e aggiorna eventuali
riclassificazioni;
• Valuta a seleziona i gestori;
• Monitora e controlla l’attività - anche attraverso apposita Commissione - e verifica i flussi di rendicontazione;
• Cura l’informativa ai pazienti e il raccordo con i MMG
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Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201814
Soggetti gestori Erogatori sanitari e sociosanitari
pubblici e privati accreditati e a
contratto
MMG
Paziente
• Cura l’informativa ai pazienti e il raccordo con i MMG
• Liquida i gestori e i Clinical Manager.
• Responsabili della presa in carico dovranno garantire intensità ed accentuazioni differenziate a seconda dei diversi
livelli di stratificazione della domanda (cfr. approfondimento soggetti gestori) Tra le zzioni: sottoscrizione del Patto di
Cura, definizione del PAI, coordinamento e attivazione nodi della rete, erogazione diretta o tramite partner delel
prestazioni afferenti ai LEA, monitoraggio aderenza paziente al percorso, case management
• Ruolo di riferimento per il paziente
• Può essere gestore diretto della presa in carico o raccordo per livelli 1 e 2. Il terzo livello, fermo restando libertà di
scelta, è riservato in via preferenziale ai MMG in forma associata che possono candidarsi anche per altri livelli (cfr.
tabella domanda – bisogni - pertinenza) ,
• Clinical Manager• Sceglie il gestore del suo percorsi di cura con il quale sottoscrive il Patto di Cura – annuale – e si responsabilizza
all’attuazione del PAI.
Ind
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DGR 6164/2017 Stratificazione e livelli di complessità
A partire dal modello di classificazione CreG soggetti sono stati raggruppati sulla base dei seguenti elementi:
• la patologia principale;
• la presenza di eventuali elementi di fragilità sociosanitaria;
• il livello di complessità, definito in base al numero delle comorbilità o alla presenza di particolari condizioni di
fragilità
5 livelli di classificazione dei cittadini lombardi, in base alla loro domanda di salute ( cfr. tabella domanda- bisogni –
pertinenza)
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201815
La creazione di cluster omogenei di domanda è stata realizzata utilizzando due assi dimensionali:
• la patologia cronica prevalente (codice CreG) – Algoritmi Banca Dati Assistito BDA
• la presenza o meno ,ovvero la quantità, di comorbilità, ovvero condizioni di fragilità di tipo sociosanitario
associate a patologie croniche - strumenti già in uso.
Per la presa in carico dei soggetti appartenenti ai primi tre livelli di complessità si definisce un modello di
remunerazione in cui la “tariffa modulabile” viene composta in base al bisogno specifico del singolo soggetto
(ad esempio per un bisogno ambulatoriale e ospedaliero la tariffa sarà composta dalla somma delle due
componenti).
DGR 6164/2017 Stratificazione della domanda e classificazione dei pazienti
N. pazienti/utenti Domanda (DGR5954/2016) Bisogni Pertinenza prevalente
Livello 1 150.000
Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni
prevalenti di tipo ospedaliero,
residenziale, assistenziale a
domicilio
Integrazione dei percorsi
ospedale/domicilio/riabilita-
zione/sociosanitario
• Struttura di erogazione
• Strutture sanitarie e
sociosanitarie pubbliche
e private accreditate
Livello 2 1.300.00
Cronicità poli-patologica con
prevalenti bisogni
extraospedalieri ad alta
richiesta di accessi
ambulatoriali integrati/ frequent
users e fragilità sociosanitarie
Coordinamento e
promozione del percorso di
terapia (prevalentemente
farmacologica e di supporto
psicologico-educativo e
gestione proattiva del
• Struttura di erogazione e
Mmg
• Strutture sanitarie e
sociosanitarie pubbliche
e private accreditate Mmg
in associazione
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201816
di grado moderato follw-up (più visite ed esami
all’anno)
Livello 3 1.900.000
Cronicità in fase iniziale prevalentemente
monopatologica a richiesta
medio bassa di accessi
ambulatoriali integrati e/o
domicliari/frequent users
Garanzia di percorsi
ambulatoriali riservati/di
favore e controllo di
promozione dell’aderenza
terapeutica
• Territorio
• (Mmg proattivo)
Livello 4 3.000.000
Soggetti “non cronici” che
usano i servizi in modo
sporadico (prime visite/ accessi
ambulatoriali veri)
Accessibilità a tutte le
agende ambulatoriali
disponibili sul territorio
• Territorio
• (Mmg )
Livello 5 3.500.000
Soggetti che non usano i servizi
ma sono comunque potenziali utenti sporadici
Sono solo “potenziali utenti” • Territorio
• (Mmg)
Stratificazione della domanda
- costruita sui dati storici -
rappresenta un’istantanea che
comprende pazienti in condizioni
stabili (prevalenti), pazienti aggravati
e pazienti all’insorgenza della loro
patologia (incidenti).
DGR 6164/2017 Gli strumenti del modello
Patto di CuraAtto con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico.
Piano Assistenziale IndividualePredisposto annualmente dal medico referente della presa in carico, rappresenta uno strumento clinico-
organizzativo di “presa in carico” del paziente e in particolare:
• di pianificazione di interventi personalizzati;
• di comunicazione e coordinamento organizzativo tra
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201817
• di comunicazione e coordinamento organizzativo tra
tutti coloro che intervengono, a vario titolo, nel percorso
di cura all’interno della rete d’offerta (MMG, specialisti,
servizi sociali, ecc.);
• di empowerment del paziente;
• utile al monitoraggio e verifica dell’appropriatezza.
DGR 6164/2017 Gli strumenti del modello
Supporta il Gestore a tutela dell’aderenza del PAI e assicura al paziente:
• supporto nella gestione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie previste dal PAI;
• gestione dell'agenda sanitaria (prenotazioni, contatto telefonico per ricordare appuntamenti e
• accertamenti, fornitura a domicilio di presidi sanitari e sociosanitari, ecc.); supporto a eventuali servizi di
Telemedicina;
• supporto alle richieste personali e/o del care giver attraverso interventi di operatori esperti, d'intesa con il
medico responsabile della presa in carico.
Il Centro Servizi
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201818
medico responsabile della presa in carico.
Garantisce la gestione dei flussi informativi
Al fine di massimizzare l’efficienza del modello del Centro Servizi, la Giunta provvederà
all’adozione di uno specifico provvedimento volto a garantire una copertura minima di
popolazione presa in carico presso ciascun Centro che consenta ottimizzazioni di costo a
parità di risultati dell’efficacia.
DGR 6164/2017 Indicatori di valutazione
La DG Welfare definirà con successivo provvedimento gli indicatori da utilizzare per le attività di
monitoraggio e valutazione del percorso.
Saranno presi in considerazione i seguenti ambiti di valutazione:
• Arruolamento (raggiungimento di valori soglia da definire)
• Selezione (rappresentatività del case-mix)
• Presa in carico (congruenza nella fase di programmazione e di erogazione del PAI)
• Esito (efficacia del percorso in termini di salute, qualità percepita, utilizzo dei servizi, ecc.).
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201819
DGR 6164/2017 Tariffe e remunerazioni
La stratificazione della domanda e la classificazione dei pazienti in classi:
• richiede la modifica/integrazione del sistema di finanziamento delle prestazioni oggi
prevalentemente basato sulle tariffe (DRG o sulle tariffe sociosanitarie) e sulle funzioni non
tariffabili
• permette di rivedere, ottimizzandolo, il sistema tariffario - non più basato esclusivamente sulle
prestazioni erogate (DRG), ma anche sulla tipologia di bisogni, cui le prestazioni, nel loro
complesso rispondono, attraverso l’introduzione di una tariffa di presa in carico per pazienti
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201820
complesso rispondono, attraverso l’introduzione di una tariffa di presa in carico per pazienti
cronici e budget di cura per pazienti fragili.
Evoluzione del sistema da una logica a “silos” a una logica di “processo integrato”.
Da costo per prestazione a costo per patologia.
La “tariffa di presa in carico” non è la definizione del totale dei costi necessari per sostenere la
conduzione del PDTA teorico specifico per la patologia, ma è calcolata sulla base dei consumi
storici osservati ed opportunamente normalizzati dal punto di vista statistico, comprende per i
tre diversi livelli di stratificazione della domanda tutti i costi relativi ad una presa in carico
complessiva del paziente affetto da una specifica patologia principale.
DGR 6551 del 04/05/2017
Riordino della rete di offerta e modalità di presa in
carico di pazienti cronici e/o fragili
Dott.ssa Mara Azzi 13/12/201821
carico di pazienti cronici e/o fragili
in attuazione dell'art. 9 della legge n. 23/2015
DGR 6551/2017
Governo della domanda
Conoscenza e approfondimento dei bisogni della popolazione
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Evoluzione degli assetti organizzativi
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aDott.ssa Mara Azzi 27/11/201822
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Reti integrate di erogatori e reti sussidiarie di supporto
Case manager, care manager e clinical manager
Capacità organizzative/gestionali per gestione integrata
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DGR 6551/2017 Network di network dell’offerta per la cronicità
Comprende una molteplicità di servizi, molti appartenenti alla
rete dei servizi consolidata da tempo, altri di recente
introduzione.
Ai nodi sanitari e sociosanitari si affiancano, integrando le
attività qualora necessario, i servizi della rete sociale.
.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201823
Figura del GESTORE: responsabilità specifica di:
• coordinare, semplificare, ottimizzare e facilitare le diverse fasi del percorso di cura (successione
coordinata e ininterrotta di eventi coerenti con i bisogni dei pazienti e comunicazione tra i diversi
nodi della rete);
• conseguire l'integrazione dei percorsi assistenziali, dall’ambito specialistico delle strutture
ospedaliere al contesto delle cure primarie.
DGR 6551/2017 Network di network dell’offerta per la cronicità
Principali nodi della rete dell’offerta per la cronicità:
• sistema delle Cure Primarie, anche con le nuove modalità organizzative delle AFT e delle UCCP,
• Strutture di Ricovero e Cura,
• reparti di assistenza sub-acuta, strutture di Cure Intermedie, reparti di degenza RIAbilitativa,
• degenze di comunità, Presidi Ospedalieri Territoriali (POT), Presidi Sociosanitari Territoriali (PreSST),
• Assistenza domiciliare integrata (ADI),
• Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), Centri Diurni Integrati (CDI),
• Residenze Sanitarie assistenziali per Disabili (RSD), Centri Diurni per Disabili (CDD),
• Strutture riabilitative ambulatoriali,
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201824
• Strutture riabilitative ambulatoriali,
• Strutture di assistenza specialistica ambulatoriale,
• Servizi di medicina di laboratorio (SMeL), Servizi di diagnostica
Farmacie
specifiche patologie
Farmacie (in raccordo con il gestore) sono nodo della rete di presa in carico in particolare per la
promozione dell’aderenza terapeutica attività per le quali rappresenta un valore aggiunto la
prossimità territoriale con i pazienti.
In relazione alle attività di prevenzione rientrano nel percorso gli interventi di screening oncologici, le
vaccinazioni, l’attivazione di interventi educazionali, individuali o di gruppo, per la gestione di
specifiche patologie
DGR 6551/2017 Funzioni e requisiti del gestore – modalità di erogazione della presa in carico 1
1. Valutazione del bisogno nel livello 3°;
2. Valutazione Multidimensionale del bisogno (VMD) nei livelli 1° e 2°;
3. individuazione dei diversi professionisti che la redigono, svolgendo la funzione di
coordinamento e coinvolgendo tutte o alcune delle seguenti aree: medica, psicologica, sociale,
infermieristica, riabilitativa, educativo-animativa, dell’assistenza tutelare.
1. Case manager: individuato dal gestore della presa in carico;
Valutazione
multidimensionale
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DGR 6551/2017 Funzioni e requisiti del gestore – modalità di erogazione della presa in carico 1
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201825
1. Case manager: individuato dal gestore della presa in carico;
2. svolge una funzione di coordinamento, principalmente gestionale-organizzativa, sulle
attività assistenziali di uno o più persone in carico;
3. garantisce la continuità del percorso e l’armonia degli interventi quando sono coinvolti
molteplici soggetti erogatori e/o diverse modalità assistenziali.
1. Medico referente o clinical manager - responsabile della presa in carico, per curare
predisposizione e aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI);
2. Patto di cura e PAI predisposti irrinunciabilmente per la sottoscrizione di ogni paziente.
Case
management
Definizione PAI e
Gestione clinica
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rete
DGR 6551/2017 Funzioni e requisiti del gestore – modalità di erogazione della presa in carico 2
gestione della presa in carico proattiva degli utenti, della formulazione del PAI e della
sottoscrizione del patto di cura
gestione e monitoraggio dell'aderenza al PAI, che preveda gli interventi da attuare nei casi di
scarsa compliance
gestione e archiviazione delle informazioni inerenti l’attività svolta nel pieno rispetto della
normativa vigente in materia di privacy (informativa e consenso al trattamento dei dati relativi alla
documentazione clinica dell’assistito, consenso al trattamento FSE, autorizzazione per l'accesso ai
dati dell'assistito arruolato)
gestione della continuità assistenziale attraverso l’attivazione dell'ADI e l’interazione coi servizi di
continuità assistenziale e di E-U.
procedure protocolli
documenti presenti e
accessibili agli operatori
Assicurare
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201826
continuità assistenziale e di E-U.
grado di soddisfazione dell’utenza (almeno il 10% di utenti, familiari o care giver)
formazione del personale sulle tematiche specifiche inerenti la presa in caricosistemi e atti
per rilevare
DGR 6551/2017 Idoneità dei soggetti gestori e set di riferimento
Si possono candidare quali gestori della presa in carico
1. singoli erogatori sanitari e sociosanitari accreditati e a contratto con il SSL
2. soggetti del sistema delle cure primarie.
I set di riferimento sono riconducibili alle
branche specialistiche per le quali sono
accreditati i soggetti che si candidano per la
presa in carico e quindi rappresentano un
parametro oggettivo di valutazione dell’ATS
Criteri guida per la valutazione (responsabilità ATS) della idoneità:
1. modalità di erogazione delle attività di presa in carico
2. garanzia delle funzioni di accompagnamento alla presa in carico;
3. garanzia della realizzazione dei set di riferimento per la presa in carico del
paziente.
4. completezza della filiera erogativa per i livelli e le aree di patologia per cui il
gestore si candida
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201827
parametro oggettivo di valutazione dell’ATS
relativamente all’idoneità dei soggetti gestori
a garantire, con il loro assetto accreditato (e
con quello di altri soggetti partner), la presa in
carico delle patologie nei tre diversi livelli di
complessità
I soggetti terzi possono essere:
erogatori (case di cura, unità d'offerta sociosanitaria, strutture ambulatoriali extraospedaliere) già contrattualizzati: il valorizzato delle prestazioni rese
a favore dei cronici concorre al budget già negoziato;
strutture accreditate ma non a contratto: in tal caso ATS le contrattualizza per l'erogazione delle sole prestazioni di cui il gestore si avvale (cd
contratto di scopo); i pagamenti per le prestazioni sono effettuati sempre e solo dall'ATS
gestore si candida
5. definizione dell’area territoriale di riferimento e capacità di erogazione di
prestazioni nella stessa area
6. coinvolgimento dei MMG/PLS (per i gestori erogatori) o degli erogatori (per i
gestori MMG)
DGR 6551/2017 Nuove strutture di offerta per la presa in carico
La L.R. n. 23/15 ha introdotto due nuove strutture, POT e PreSST, che nell’ambito
• della rete territoriale costituiscono “sedi privilegiate per l’esercizio della medicina di iniziativa
nei confronti delle cronicità e delle fragilità e concorrono a garantire la continuità delle cure”;
• del processo di presa in carico costituiscono importanti nodi della rete dell’offerta presente
sul territorio
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201828
POT – art. 7, comma 15
“strutture multi servizio deputate all’erogazione di
prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a
media e bassa intensità per acuti e cronici, e di
prestazioni ambulatoriali e domiciliari”
PRESST – art. 7, comma 16
“una modalità organizzativa di riferimento con lo scopo di
integrare le attività e le prestazioni di carattere sanitario,
sociosanitario e sociale e concorrono alla presa in carico della
persona e delle fragilità”
Dal disegno della L.R. 23 all DGR 4662/2015 Il POT e PreSST
Il modello di sviluppo verso il quale la Lombardia si è orientata prevede due livelli di erogazione del livello
territoriale: i Presidi Socio-Sanitari Territoriali (Pre-SST) e i Presidi Ospedalieri Territoriali (POT), oltre alle
Farmacie dei Servizi.
POT - erogano prestazioni sia in regime ambulatoriale che in regime di
ricovero; integrano le funzioni del Pre-SST con ricoveri medici a bassa
intensità, subacuti, hospice, cure intermedie, chirurgia ambulatoriale,
MAC e Day Surgery; possono derivare dalla trasformazione di piccoli
ospedali, ma anche essere collocati all’interno di presidi ospedalieri di
base o di riferimento; nodo funzionale della rete dei servizi per il
ASST
Polo Rete
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201829
base o di riferimento; nodo funzionale della rete dei servizi per il
percorso di diagnosi e cura dei pazienti cronici anche per i malati più
complessi e problematici; possono essere un presidio di prossimità
diurno oppure funzionante h24.
Pre-SST - evoluzione degli attuali distretti, con forte impegno sulla presa in
carico e forte integrazione sull’area sociosanitaria; servizi a ciclo diurno,
possono essere collocati presso gli attuali distretti, o dei poliambulatori;
possono convergervi parte dei servizi che riguardano la cronicità, come
ad esempio l’ADI, la fornitura protesica, le prestazioni per l’invalidità
civile; collocato all’interno del Pre-SST un servizio di presa in carico per il
paziente.
Presidi Ospedalieri
Territoriali (POT)
Presidi Socio Sanitari
Territoriali (PreSST)
Presidi
Ospedalieri
Dipartimenti
Polo
Ospedaliero
Rete
Territoriale
Funzione di direzione attribuibile
al Direttore SanitarioFunzione di direzione attribuibile
al Direttore Sociosanitario
DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – POT 1/2
Presidio Ospedaliero Territoriale
Nodo funzionale della rete di diagnosi/cura/assistenza di pazienti cronici,
1. rivolto a pazienti poli-patologici, anziani e fragili, spesso poli-trattati con rischio di eventi avversi da farmaci,
caratterizzati da elevato rischio di riacutizzazione ed evoluzione di malattia, progressione della disabilità e
compromissione della qualità della vita;
2. anche per malati problematici con bisogni complessi, che devono effettuare ripetuti controlli dello stato di salute
per evitare lo scompenso della malattia e che richiedono quindi molteplici servizi / livelli del sistema sanitario e
sociosanitario.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201830
sociosanitario.
Vincoli DM 70/2015
I POT possono
• derivare da trasformazione complessiva di piccoli ospedali,
• derivare da trasformazioni o riconversioni all’interno di presidi
ospedalieri di ricovero e cura pubblici o privati già accreditati e a
contratto,
• essere realizzati ex novo, a condizione che ciò non comporti un
aumento del numero di p.l.
DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – POT 2/2
I POT devono erogare prestazioni sanitarie e sociosanitarie residenziali, tra le quali almeno una delle
seguenti attività, nel rispetto dei requisiti specifici già previsti dalla normativa vigente:
1. ricovero per sub-acuti;
2. ricovero di cure intermedie;
3. degenza a media e bassa intensità;
4. degenze di comunità, attraverso il coinvolgimento dei MMG/PLS per la gestione dei propri assistiti.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201831
Tenuto conto delle peculiarità territoriali, possono erogare anche prestazioni ambulatoriali e domiciliari
tra cui ad esempio:
• diagnostica di base (punto prelievi, POCT, radiologia tradizionale, ecografia, ecc.),
• prestazioni ambulatoriali di medicina fisica e riabilitazione,
• prestazioni ambulatoriali specialistiche,
• prestazioni di dialisi,
• servizi di tele-assistenza/telemedicina,
• prestazioni di prevenzione (screening, vaccinazioni).
DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – PreSST 1/2
Presidio Socio Sanitario Territoriale
1. Si rivolge prioritariamente ai soggetti del proprio territorio con fragilità clinica e/o funzionale, i cui bisogni
richiedono una risposta fortemente integrata tra l’ambito sanitario, sociosanitario e sociale.
2. Individuato - di norma - in coerenza con l’area delle aggregazioni funzionali territoriali per la Medicina Generale
(AFT) identificate da ciascuna ATS.
3. Realizzato in un quadro di riferimento organizzativo attento alle peculiarità territoriali, alle caratteristiche oro-
geografiche e alla rete di offerta esistente, per rispondere con appropriatezza ai bisogni sanitari, sociosanitari e
all’integrazione con quelli sociali dei cittadini.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201832
all’integrazione con quelli sociali dei cittadini.
Deve essere in grado di
erogare prestazioni sanitarie e sociosanitarie ambulatoriali, integrate con prestazioni sociali (cfr
accordi di rete con soggetti accreditati, ADI a media e bassa intensità prevista dal PAI)
attivare degenze sanitarie mediche a bassa intensità, cure subacute, riabilitative e sociosanitarie di cure
intermedie, ricoveri presso UdO sociosanitarie, ecc. (cfr PAI e logica della continuità assistenziale)
dare opportuna collocazione a studi di MMG/PLS del territorio e infermieri di famiglia.
DGR 6551/2017 Nuove strutture d’offerta – PreSST 1/2
I PreSSTa) erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie ambulatoriali e domiciliari a media e bassa intensità;
b) possono attivare degenze intermedie, subacute, post acute e riabilitative a bassa intensità
prestazionale ed in funzione delle particolarità territoriali, secondo la programmazione dell’ATS
territorialmente competente;
c) promuovono percorsi di sanità di iniziativa e di prevenzione
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201833
Tra le altre attività erogabili rientrano:
• cure primarie;
• valutazione multidimensionale del bisogno;
• diagnostica di base (punto prelievi, POCT, radiologia tradizionale, ecografia, ecc.);
• prestazioni di prevenzione (screening, vaccinazioni);
• prestazioni di riabilitazione;
• centri di dialisi;
• servizi di teleassistenza/telemedicina;
• attività sociosanitarie.
DGR 6551/2017 Ruolo del MMG
1. non può presentarsi singolarmente, ma deve organizzarsi in forme associative (società di servizio,
cooperative, aggregazioni di MMG dotate di personalità giuridica possibilmente in coerenza con gli
ambiti distrettuali per il rispetto del principio di prossimità territoriale)
2. è il responsabile del percorso di presa in carico (l’aggregazione di MMG è soggetto titolare della presa
in carico)
3. esclusivamente per i propri assistiti classificati ai sensi della DGR n. X/6164/2017.
1. se non intende svolgere direttamente la funzione di gestore può partecipare, singolarmente, alla
modalità di presa in carico dei propri assistiti cronici con una funzione di co-gestore (in collaborazione
MMG
soggetto gestore
MMG soggetto
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201834
modalità di presa in carico dei propri assistiti cronici con una funzione di co-gestore (in collaborazione
con altri soggetti gestori, ad esclusione di altri MMG in forma aggregata)
2. funzione di condivisione della gestione, esclusivamente in relazione a prestazioni non ricomprese in
attività istituzionale già remunerata in quota capitaria (tra le quali rientra tipicamente la definizione del
PAI)
1. di competenza le prescrizioni di farmaci e prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di
riferimento delle patologie croniche
2. formula - entro 15 giorni - parere sul PAI redatto dallo specialista dell’ente gestore della patologia cronica dei
propri pazienti
MMG soggetto
co gestore
MMG
che non partecipa alla
presa in carico
DGR 754 del 05/11/2018
Nuove modalità di gestione ed attuazione del
percorso di presa in carico del paziente cronico e/o
fragile ed approvazione del protocollo d’intesa tra
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201835
fragile ed approvazione del protocollo d’intesa tra
l’assessorato al welfare e la federazione regionale
degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri
della Lombardia
DGR 754/2018 Ruolo dei MMG e PLS
• favorire la piena adesione al processo da parte dei pazienti cronici;
• valorizzare il ruolo di referente clinico svolto dal medico di assistenza primaria;
• supportare il MMG/PLS clinical manager in questo compito, mettendo a disposizione strumenti/servizi
Il processo per la presa in carico del paziente cronico è stato avviato e gli MMG/PLS hanno aderito per circa il 50% a
livello regionale. Già in questa prima fase di implementazione si conferma l’importanza del ruolo del MMG/PLS, in forma
singola o socio di cooperativa, in quanto interlocutore privilegiato per via della conoscenza che ha del paziente e del suo
contesto familiare.
Sono pertanto individuate ulteriori modalità per favorire e supportare il coinvolgimento del MMG/PLS clinical manager
singolo con i seguenti obiettivi:
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201836
• supportare il MMG/PLS clinical manager in questo compito, mettendo a disposizione strumenti/servizi
che lo sgravino nelle attività non cliniche necessarie all’effettiva realizzazione dei percorsi di presa in
carico dei cittadini;
• semplificare il percorso di accesso alle prestazioni per il cittadino cronico;
• favorire i rapporti tra MMG/PLS clinical manager e specialisti ospedalieri,
Affinché il MMG/PLS, tenendo conto anche delle scelte libere
dell’assistito, sia di norma il redattore del PAI e clinical manager del
proprio assistito, fatta salva la possibilità che, in casi di pazienti
monopatologici e polipatologici complessi, il clinical manager, inteso
come coordinatore della presa in carico, sia il medico specialista di una
struttura;
DGR 754/2018 Ruolo dei MMG/PLS nel processo di presa in carico
Affianca alla modalità di presa in carico in forma associata una nuova ed ulteriore modalità di presa in
carico da parte del MMG/PLS in forma singola.
Precisa in oltre che:
• il MMG/PLS in forma singola non può appartenere ad una cooperativa;
• gli attuali MMG/PLS già riconosciuti idonei in qualità di cogestori, saranno automaticamente
convertiti come “medici in forma singola” senza necessità di presentazione di nuova candidatura.
Dott.ssa Mara Azzi 27/11/201837
Come già stabilito dalla DGR n. XI/412/2018, per ogni assistito arruolato
potrà essere remunerato esclusivamente un PAI all’anno per ogni anno di
presa in carico presso lo stesso gestore.
Vengono rinviate a successivi provvedimenti la definizione dei criteri che
evidenzino una nuova classificazione del paziente in riferimento a
specifiche patologie individuate dalla Direzione Generale Welfare ed
accertate dalla Commissione istituita presso le ATS.
Grazie per l’attenzione