Linee Guida per la codifica Scheda Dimissione Ospedaliera guida UMBRIA 2008.pdf · codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera” ... La responsabilità della corretta

Collana:STRUMENTI per il controllo

interno ed esterno del Servizio

Sanitario Regionale

a cura di:

Servizio V Sistema Informativo e Mobilità sanitariain collaborazione con

le Aziende Sanitarie della Regione Umbria

2

PARTE GENERALE

Linee Guida per la codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera

Collana: STRUMENTI per il controllo interno ed esterno del Servizio Sanitario Regionale

VOLUME n.2: Linee guida per la codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Parte generale.

Prodotto da: Direzione Sanità e Servizi Sociali - Regione Umbria Servizio V - Sistema Informativo e Mobilità sanitaria

Dirigente: Paola Casucci

Coordinamento: Giuliana Alessandrini Direzione Sanità e Servizi Sociali - Regione Umbria

Gruppo di lavoro: Enrica Ricci ASL3

Leonardo Sergio Guido ASL4

Donatella Bologni Azienda Ospedaliera di Perugia

Francesca Mannaioli, Ambleto Visciola Azienda Ospedaliera di Terni

Stefano Cusco Case di cura private (AIOP-ARIS)

Per la stesura del documento sono inoltre state consultate le Linee Guida delle Regioni: Lombardia, Provincia Autonoma di Bolzano, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Marche, e le Linee Guida del Ministero

Edito da: Agenzia Umbria Sanità Via Mario Angeloni, 61 - 06124 Perugia

Coordinamento editoriale: Giovanni Santoro

Progettazione grafica: Promovideo ADV - Perugia

Stampa: Idealgraf - Città di Castello

NOVEMBRE 2008

edizioniAUS2008

IntroduzIone

pag. 5

rIferImentI normatIvI

pag. 6

ContenutI e peCulIarItà della CompIlazIone pag. 6

parte anagrafICo - ammInIstratIva pag. 9

parte sanItarIa pag. 20

la ClassIfICazIone InternazIonale delle malattIe e delle proCedure pag. 20

la dIagnosI prInCIpale dI dImIssIone pag. 26

le dIagnosI seCondarIe dI dImIssIone pag. 29

InterventI ChIrurgICI e proCedure pag. 32

rIabIlItazIone pag. 39

utIlIzzo deI CodICI v - ClassIfICazIone supplementare deI fattorI Che Influenzano lo sato dI salute e Il rICorso aI servIzI sanItarI (v01 - v82) pag. 45

pag.

IN

DI

CE

INT

RO

DU

ZIO

NE

Lo scopo delle Linee guida è quello di contribuire a migliorare la qualità delle informazioni cliniche riportate sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e di raggiungere una maggiore appropriatezza nell’utilizzo dei codici ICD-9-CM. Ciò al fine di ridurre la variabilità esistente sul territorio regionale tra le diverse tipologie di istituti di ricovero per quanto riguarda gli stili di codifica e, nello stesso tempo, migliorare l’equità distributiva delle risorse messe a disposizione dal Servizio Sanitario Regionale, che rappresenta un obiettivo esplicito del sistema di pagamento a prestazione.Il miglioramento nelle attività di codifica permette inoltre di disporre di informazioni cliniche di più elevata qualità, necessarie per la valutazione delle diverse dimensioni dell’assistenza ospedaliera: efficacia, appropriatezza, efficienza, equità ed esiti di salute. Queste attività di valutazione, condotte sulla scorta dei dati amministrativi e sanitari generati dai sistemi informativi, hanno un ruolo di rilievo sempre maggiore nel governo della sanità regionale e nel governo clinico dei presidi e dei dipartimenti ospedalieri.

È in corso di adozione da parte del Ministero la 24° versione dei DRG che porta a 560 il totale dei DRG utilizzati con l’introduzione di 45 nuovi raggruppamenti e l’eliminazione di 22. L’utilizzo di tale versione prevede l’aggiornamento del manuale di codifica all’ ICD-9-CM del 2007 che sta per essere pubblicato. Le presenti Linee Guida sono state elaborate tenendo conto anche degli aggiornamenti in corso di adozione pertanto conservano la loro applicabilità anche con il nuovo manuale.

Collana: Strumenti per il controllo interno ed esterno del SSR - vol. n. 2

6

Riferimenti normativi

D.M. Ministero della Sanità 28-12-1991 “Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera”Linee guida- Ministero della Sanità 17-06-1992 “La compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera” D.M. Ministero della Sanità 26-07-1993 “Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati.D.M. Ministero della Sanità 27-10-2000 N. 380 “Regolamento recante l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”.Conferenza Stato Regioni 06-06-2002 “Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)”D.M. Ministero della Salute 21-11-2005 “Aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere”

Contenuti e peculiarità della compilazione Alla compilazione delle SDO sono soggette tutte le strutture ospedaliere presenti sul territorio nazionale, pubbliche e private, accreditate e non accreditate.Sono escluse le strutture di riabilitazione (ex art.26 della Legge 833/1978) o di lungodegenza che non compilano i modelli HSP del sistema informativo sanitario.La normativa nazionale vigente prevede il controllo della congruenza tra le due fonti informative in un campione casuale di almeno il 10% dei ricoveri effettuati [art. 79, comma 1septies, Legge n.133/2008]. La compilazione della SDO presenta le seguenti peculiarità:

Linee Guida per la Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera - parte generale

7

a) La SDO costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale.b) La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa.c) La compilazione della SDO e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto delle linee guida nazionali e regionali.d) La responsabilità della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico responsabile della dimissione o ad un medico individuato dal Responsabile della Struttura Organizzativa dalla quale il paziente è dimesso; la scheda di dimissione reca la firma e il timbro dello stesso medico dimettente.e) La responsabilità dei controlli sulla completezza, la congruità delle informazioni in essa riportata e la rispondenza alla cartella clinica competa al Direttore Sanitario dell’Ospedale/Istituto di cura.f) Ciascuna SDO deve rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’Ospedale/Istituto di cura; essa, conseguentemente, deve descrivere le sole patologie e cure che hanno determinato consumo di risorse durante la degenza del paziente all’interno dell’Istituto di cura.g) L’eventuale trasferimento interno del paziente da una struttura organizzativa (Struttura Complessa, Unità Operativa, Reparto etc…) ad un’altra dello stesso Ospedale / Istituto di cura non deve comportare la sua dimissione e successiva riammissione, fatto salvo che per il trasferimento in Riabilitazione o Lungodegenza.


8

h) Ne consegue che il medico dimettente deve tenere in considerazione, nel compilare la SDO, l’intero percorso diagnostico e terapeutico del paziente e non limitarsi a segnalare i trattamenti e le diagnosi effettuati nel proprio reparto.i) Nel caso, invece, di trasferimento del paziente dal regime di ricovero diurno (Day Hospital, Day Surgery) ad altro regime di ricovero, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovrà essere compilata una nuova cartella clinica e una nuova SDO.


9

PARTE ANAGRAFICO - AMMINISTRATIVA

Nella compilazione della cartella clinica e della relativa SDO debbono risultare per ogni ricoverato le generalità complete derivanti dalla Tessera Sanitaria e/o da un valido documento di riconoscimento che per i soggetti non presenti in anagrafe dovrà essere fotocopiato e conservato in cartella. In caso di documento scaduto si dovrà acquisire la dichiarazione dell’assistito attestante il dato relativo alla residenza.Pur essendo in uso dal 1991 la SDO presenta ancora qualche problema di compilazione sia nella parte “anagrafico-amministrativa” che in quella relativa alla codifica dei dati sanitari.Per quanto riguarda la parte anagrafica si ritiene opportuno focalizzare l’attenzione sulle variabili di seguito riportate.

Comune di nascitaIl comune di nascita individua il comune italiano, oppure lo Stato Estero, presso il quale il paziente è nato.Se il paziente è nato in territorio italiano utilizzare il codice ISTAT a 6 caratteri, di cui i primi 3 individuano la provincia ed i successivi 3 il progressivo del comune nell’ambito della provincia. Per i dimessi nati all’estero utilizzare il codice “999” al posto del codice della provincia, seguito dal codice dello Stato Estero definito dal Ministero dell’Interno. http://www.istat.it/strumenti/definizioni/comuni

Comune di residenza Il comune di residenza individua il comune italiano, oppure lo Stato Estero, presso il quale il paziente risulta legalmente residente.Se il paziente è residente in territorio italiano, come per il comune di nascita, utilizzare il codice ISTAT a 6 caratteri.Per i dimessi residenti all’estero utilizzare il codice “999”, seguito


10

dal codice dello Stato Estero definito dal Ministero dell’Interno.Per gli apolidi e senza fissa dimora utilizzare il codice “999999”.Per i neonati deve essere indicato il comune di residenza della madre, fatto salvo quanto previsto dalla L. N. n. 127 del 15 maggio 1997. Per gli stranieri non residenti ma domiciliati in Italia, iscritti al SSn (lavoratori regolari di qualsiasi nazionalità), va inserito il codice del comune di domicilio ed analogamente vanno inserite le relative informazioni sulla ASL e Regione in quanto, per la mobilità sanitaria, la fatturazione per gli iscritti al SSN deve essere fatta alla regione di residenza che in questo caso è assimilata a quella in cui il soggetto è domiciliato.Non devono essere utilizzati i codici dei comuni cessati. (http://www.istat.it/strumenti/definizioni/comuni/)

Codice sanitario individualeIl codice sanitario individuale è quello riportato sulla tessera sanitaria e si identifica con il codice fiscale a 16 caratteri.Il codice fiscale da inserire nell’archivio SDO deve essere quello attribuito dal Ministero dell’Economia e non deve mai essere calcolato automaticamente.Per gli stranieri non in regola con le norme relative all’ingresso e al soggiorno sul territorio italiano deve essere riportato il codice regionale con sigla STP (Straniero Temporaneamente Presente) a 16 caratteri (es.: STP1001030000001).Il codice fiscale può essere omesso per i neonati e nei casi previsti dalla normativa vigente (L. N. n. 135 del 5 giugno 1990 per i casi di HIV e AIDS, Decreto del 16 luglio 2001 per le donne che vogliono partorire in anonimato, per le patologie relative a dipendenze, per IVG).


11

Data di nascitaLa data di nascita non deve essere successiva alla data del ricovero. La differenza tra la data di nascita e la data di dimissione non può essere superiore a 125 anni. Per i neonati nati in ospedale, la data di nascita deve coincidere con la data di ricovero.

Medico che propone il ricovero Per il medico di medicina generale riportare il codice regionale del medico. Per i medici dell’ospedale riportare la codifica interna dei sanitari che effettuano la proposta di ricovero.

Regime di ricovero ordinarioUn ricovero ordinario riporta la data di ammissione o ricovero e la data di dimissione. La prima può essere riferita al massimo all’anno precedente l’anno di dimissione.

Regime di ricovero in Day Hospital e variabili correlate.Il Day Hospital costituisce una modalità di ricovero ospedaliero diurno ad accesso programmato da indicare con il codice “2”.Il ricovero diurno è costituito da uno o più accessi (ciclo di contatti o accessi) durante i quali si effettuano prestazioni multidisciplinari e plurispecialistiche che richiedono una permanenza nella struttura ospedaliera compatibile con questo setting assistenziale e non sono configurabili come una normale prestazione ambulatoriale.La SDO relativa deve comprendere l’intero ciclo diagnostico-terapeutico, specificando nell’apposito campo numero di giornate di presenza in ricovero diurno il numero di accessi giornalieri effettuati.Nel caso di Day Hospital la Data di dimissione corrisponde alla data dell’ultimo accesso alla struttura, a conclusione dell’intero ciclo assistenziale. Il 31 dicembre rappresenta comunque la data


12

convenzionale per la chiusura della SDO in Day Hospital; sono pertanto considerate valide le sole SDO di Day Hospital che presentano l’anno di ricovero coincidente con l’anno di dimissione. Nell’eventualità quindi che il ciclo di accessi diurni non si concluda alla data del 31 dicembre, occorre comunque chiudere sia la cartella clinica che la corrispondente SDO entro il 31 dicembre dell’anno di rilevazione, per poi aprire una nuova cartella clinica ed una nuova SDO nell’anno successivo.Il campo traumatismi o intossicazioni deve essere omesso nel caso di ricovero in Day Hospital.Ai fini della compilazione della SDO non è corretto sovrapporre più regimi di ricovero diversi tra loro (ordinario e Day Hospital e viceversa) all’interno della stessa struttura ospedaliera: per un paziente inserito in un percorso ospedaliero diurno e successiva necessità di ricorso alla degenza ordinaria nello stesso istituto, si dovrà procedere alla chiusura della SDO in ricovero diurno per poi aprirne una nuova in degenza ordinaria.Le attività ospedaliere di Day Surgery (interventi chirurgici o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi invasive) rappresentano modalità di ricovero ospedaliero diurno ad accesso programmato, da indicare anche esse con il codice “2”.Le SDO con modalità di ricovero diurno devono correttamente riportare il Motivo del ricovero in regime diurno compilato utilizzando i seguenti codici:

“1” ricovero diurno diagnostico (ivi compreso il follow up), da utilizzare in caso di Day Hospital medico per fini diagnostici;

“2” ricovero diurno chirurgico (Day Surgery), da utilizzare in caso di interventi chirurgici o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi invasive;

“3” ricovero diurno terapeutico, da utilizzare in caso di Day Hospital medico per fini terapeutici;


13

“4” ricovero diurno riabilitativo, da utilizzare in caso di Day Hospital a fini riabilitativi.

Data di ricoveroLa data è costituita da 8 caratteri e tutti devono essere compilati, secondo il formato GGMMAAAA. Essa rappresenta la data di ammissione o ricovero. In caso di ricovero diurno va indicata la data del primo giorno del ciclo dei contatti con la struttura. Nel caso di ricoveri programmati con preospedalizzazione, la data di ricovero deve comunque coincidere con la data di inizio della degenza ospedaliera. Nel caso di nati nella struttura la data di ricovero coincide con la data di nascita.

Onere della degenzaCon onere della degenza si intende specificare su chi ricade l’onere di rimborso dei costi relativi al ricovero. Se durante il ricovero cambia il soggetto su cui ricade l’onere della degenza, nella SDO sarà riportato il codice relativo all’onere della degenza alla dimissione del paziente.

“1” - ricovero a totale carico del SSN:cittadini italiani; • cittadini stranieri con permesso di soggiorno che svolgono • attività lavorativa in Italia e sono iscritti al SSN;lavoratori di diritto italiano residenti all’estero;• cittadini italiani iscritti alla AIRE, per urgenze in assenza di • polizza personale stipulata in Italia o iscrizione volontaria; cittadini stranieri iscritti al S.S.N., in quanto aventi permesso • di soggiorno che ne consente l’iscrizione volontaria;neonati figli di madri iscritte al SSN;• cittadini stranieri che nell’ambito dei progetti umanitari • arrivano in Italia per cure medico-ospedaliere.


14

“2” ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (differenza alberghiera);

“3” ricovero con successivo rimborso (totale o parziale) a carico del SSN;

“4” ricovero senza oneri per il SSN con cittadino pagante (o con assicurazione personale stipulata nel paese di origine):cittadini solventi;• cittadini stranieri o italiani residenti all’estero con assicurazione • personale stipulata nel paese di origine o di residenza o in Italia;cittadini stranieri o italiani assicurati con Istituzioni • Estere provenienti da Paesi UE, SEE, Svizzera e Paesi convenzionati;

“5” ricovero, a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (libera professione);

“6” ricovero a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (libera professione e differenza alberghiera);

“7” ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri provenienti da Paesi UE, SEE, Svizzera e Paesi convenzionati in possesso degli attestati di diritto che consentono l’iscrizione al S.S.N..

Nel caso il ricovero venga effettuato per un paziente straniero non iscritto al SSN, proveniente da un paese non convenzionato, non pagante in proprio o non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soggiorno e con dichiarazione di indigenza si potranno avere le due evenienze di seguito riportate:


15

“8” ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza e per gli stranieri temporaneamente presenti con codice sanitario STP ricoverati per i seguenti motivi:tutela della gravidanza e della maternità;• tutela della salute del minore;• profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive.•

Rientrano in questo gruppo le IVG, le patologie della gravidanza, il parto, l’assistenza al neonato e il trattamento di tutte le affezioni nell’età pediatrica, il trattamento di tutte le malattie infettive.Nel caso invece che il ricovero venga effettuato in urgenza per un altro problema si dovrà segnalare il codice A.

“A” ricovero a carico del Ministero dell’Interno di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza. Cittadini stranieri STP per prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali, per malattia ed infortunio anche erogate con ricovero diurno;

“9” altro comprende prestazioni richieste da altri enti ai quali fatturare l’onere.

Per i casi relativi a cittadini stranieri si ricorda che :nel caso di paziente straniero con - onere “1” (SSN) nel comune di residenza deve essere riportato il comune italiano di residenza o di domicilio;in tutti gli altri casi deve essere riportata l’effettiva residenza. -Se il paziente è residente all’estero nel campo “comune di residenza” deve essere riportato il codice “999” seguito dallo stato estero di provenienza, nel campo “regione” deve comparire il codice dello stato estero mentre la variabile “ASL di residenza” non dovrà essere compilata;per i neonati, nell’ episodio di ricovero della nascita, relativamente -alla residenza, devono essere riportate le stesse informazioni presenti nella SDO della madre.


16

(http://www.stranieriinitalia.it/news/guideviminale2007/L.pdfhttp://www.saluter.it/wcm/saluter/dedicatoa/stranieri.htm).

Provenienza del pazienteQualora il paziente acceda alla struttura su proposta dei Medici della Continuità Assistenziale (ex guardia medica) utilizzare il codice “2 - Paziente inviato all’istituto di cura con proposta del medico di base”.Il codice utilizzato per la variabile Provenienza del paziente deve essere coerente con il codice relativo al Tipo di ricovero (es.: se Provenienza “1 - Paziente che acceda all’istituto di cura senza proposta di ricovero formulata da un medico” allora il Tipo di ricovero dovrà essere “2 - Ricovero urgente”, se Provenienza “3 - Ricovero precedentemente programmato dallo stesso istituto di cura” il Tipo di ricovero dovrà essere “1 - Ricovero programmato, non urgente“).Il passaggio da ricovero in Day Hospital a ricovero ordinario o viceversa deve essere segnalato con il codice “7” (Paziente trasferito da altro tipo di attività o da altro regime nello stesso istituto) così come il passaggio dai reparti di riabilitazione e lungodegenza alla degenza ordinaria e viceversa. In entrambi i casi il paziente deve essere dimesso e riammesso con una nuova SDO.

Tipo di ricoveroIl tipo di ricovero deve essere riportato per tutti i ricoveri in regime ordinario. La codifica da utilizzare è la seguente:

“1” - ricovero programmato, non urgente;“2” - ricovero urgente;“3” - ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO);


17

“4” - ricovero programmato con preospedalizzazione (ai sensi dell’art. 1, comma 18, della Legge 23 dicembre 1996, n. 662). Il codice della “preospedalizzazione “ deve essere utilizzato nei casi in cui il ricovero così segnalato sia stato preceduto da una preospedalizzazione per esecuzione di esami preoperatori; in questo caso nella SDO possono essere riportate procedure con data precedente il ricovero.

Questa variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla loro nascita.Se il paziente accede tramite Pronto Soccorso il codice da utilizzare è “2 - Ricovero urgente”. In tal caso l’informazione relativa alla Provenienza del paziente deve riportare il codice “1 - Paziente che accede all’istituto senza proposta di ricovero formulata da un medico”.

Traumatismi e intossicazioniIl campo traumatismi o intossicazioni deve essere compilato solamente in caso di ricovero in regime ordinario e le diagnosi principali e/o secondarie, sono quelle relative al capitolo XVII – Traumatismi ed Avvelenamenti della Classificazione ICD-9-CM vigente (categorie 800-904 e 910-995).Questa informazione deve essere indicata solamente nella SDO relativa al primo ricovero anche nel caso in cui il paziente abbia necessità di successivi ricoveri per la cura del medesimo traumatismo.Quindi se un paziente viene ricoverato per postumi di trauma, il campo traumatismi o intossicazioni non deve essere compilato e per la descrizione della diagnosi vanno utilizzati i codici relativi a postumi o sequele.

Unità operativa di dimissioneIndica l’unità operativa dalla quale il paziente è dimesso a


18

prescindere da dove viene ammesso al momento del ricovero, oppure da eventuali trasferimenti interni. I codici da utilizzare sono quelli previsti nell’elenco delle discipline del Ministero e deve trovare corrispondenza con i modelli HSP.12, HSP.12/bis e HSP.13 inviati annualmente al NSIS (Nuovo Sistema Informativo Sanitario).

Modalità di dimissione

“1” nel caso in cui il paziente sia deceduto;“2” dimissione ordinaria al domicilio del paziente;“3” dimissione ordinaria presso una Residenza Sanitaria

Assistenziale (RSA);“4” dimissione al domicilio del paziente con attivazione di

ospedalizzazione domiciliare (dimissione protetta : medici dell’ospedale che si spostano al domicilio del paziente per i controlli);

“5” dimissione volontaria (da utilizzare anche nei casi in cui il paziente in ciclo di trattamento diurno non si sia ripresentato durante il ciclo programmato);

“6” trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura, pubblico o privato, per acuti;

“7” dimissione per trasferimento ad altro tipo di attività o ad altro regime nello stesso istituto, in particolare, ci si riferisce al passaggio da degenza ordinaria a Day Hospital o viceversa (es.: paziente in cui viene posta la diagnosi in degenza ordinaria e programmato un ciclo di terapia in Day Hospital, paziente trattato in Day Surgery per il quale intervengono complicazioni che richiedono il ricovero, paziente trattato per una patologia acuta per il quale si evidenza la necessità di un ricovero in riabilitazione nello stesso presidio);


19

“8” dimissione per trasferimento ad istituto di riabilitazione (paziente trattato per una patologia acuta per il quale si evidenza la necessità di un ricovero in riabilitazione in un reparto di altro istituto di cura);

“9” dimissione ordinaria con attivazione di ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), medico di medicina generale che segue il paziente a domicilio da solo o insieme al personale infermieristico del distretto oppure attivazione dei servizi territoriali quali ad esempio il Dipartimento di Salute Mentale, il Servizio per le Tossicodipendenze (Ser.T) o i centri di Neuropsichiatria Infantile).

Peso alla nascitaL’informazione va riportata solamente nella scheda del neonato relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita. Il peso va espresso in grammi ed il campo è composto da 4 caratteri. L’informazione deve essere coerente con gli eventuali codici di diagnosi compresi nelle categorie 764-766, relativi a problemi di crescita fetale, prematurità, immaturità e postmaturità.

Data di prenotazioneL’informazione è inserita nel tracciato regionale per monitorare le liste d’attesa e deve essere compilata per tutti i ricoveri con l’esclusione di quelli con Tipo ricovero “2 – Urgente” o “3 - TSO” e di quelli relativi ai neonati per l’evento nascita.


20

PARTE SANITARIA

la ClassIfICazIone InternazIonale delle malattIe e delle proCedure

La Classificazione Internazionale delle Malattie ICD-9-CM versione 2007 (volume unico) rappresenta lo strumento di lavoro fondamentale per la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e/o delle procedure diagnostiche e terapeutiche ai fini della corretta compilazione della SDO degli Ospedali/Istituti di diagnosi e cura.La classificazione riportata nel manuale “Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche” – versione 2007, è la traduzione italiana della International Classification of Disease – 9 th revision – Clinical Modification-2007. Essa contiene oltre dodicimila codici di diagnosi ed oltre tremila codici di procedure.I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle diagnosi sono costituiti da caratteri numerici o alfanumerici in numero di tre, quattro o cinque; nei codici con più di tre caratteri, un punto decimale è interposto dopo il terzo carattere. I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle procedure sono costituiti da caratteri numerici, in numero di due, tre o quattro. Il punto decimale, in questo caso, è interposto dopo il secondo carattere.

Il manuale è così strutturato:

Indice alfabetico delle malattie• Elenco sistematico delle malattie• Indice alfabetico delle procedure• Elenco sistematico delle procedure•


21

L’indice alfabetico e l’elenco sistematico delle due classificazioni sono concepiti per integrarsi reciprocamente, quello alfabetico deve essere consultato sempre per primo nelle operazioni di codifica.

L’indice alfabetico • consente la ricerca della singola voce.L’elenco sistematico • contiene tutte le indicazioni accessorie per verificare la correttezza del codice scelto.

L’indice alfabetico delle malattie e dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricorso ai servizi sanitari, comprende, classificazioni specifiche per:

Tumori• Ipertensione arteriosa.•

Organizzazione dell’indice alfabeticoUna formulazione diagnostica è, in generale, composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori.

Il termine principale descrive una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresenta la voce di accesso alla classificazione; viene evidenziato in grassetto e può essere:- un sostantivo “generico”: shock, vertigine, paralisi;- un sostantivo “specifico”: otite, polmonite, pleurite;- un aggettivo: piatto (a), acuta, gialla;- un nome proprio (eponimo): Hodgking, Pick, Alzheimer.I modificatori (sotto-voci) forniscono informazioni aggiuntive al codificatore. L’elenco alfabetico li riporta, al disotto del termine principale, in parentesi o rientrati.L’elenco sistematico riporta in ordine progressivo i codici delle malattie, dei traumatismi, dei sintomi e di altre cause di ricorso ai servizi sanitari con relativa descrizione.


22

L’elenco sistematico comprende:

1 la classificazione analitica delle malattie e dei traumatismi: è articolata in 17 capitoli, dei quali 10 sono dedicati a specifici organi o apparati, mentre gli altri 7 descrivono diverse condizioni morbose che interessano l’intero organismo. La classificazione contiene codici unicamente numerici, compresi fra 001 e 999.9.

2 la classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso alle strutture sanitarie (codici V) è composta da codici alfanumerici che iniziano con la lettera “V”. Sono usati per descrivere le circostanze, diverse da malattie o traumatismi, che rappresentano una causa di ricorso ai servizi sanitari o che comunque influenzano le condizioni di salute del paziente.

Organizzazione dell’elenco sistematicoCiascuno dei 17 capitoli è articolato in:

Blocco: • insieme di condizioni tra loro strettamente correlate (es.: Tubercolosi 010-018).Categorie: • codici a tre caratteri, alcuni dei quali molto specifici e non ulteriormente suddivisibili (es.: 024 Morva, 463 Tonsillite acuta), mentre altri (la maggior parte) sono ulteriormente suddivisi a quattro o a cinque caratteri.Sottocategorie: • codici a quattro caratteri; il quarto carattere fornisce specificità o informazione relativamente ad eziologia, localizzazione o manifestazione clinica.Sottoclassificazioni: • codici a cinque caratteri; anche questi forniscono maggiore specificità alla categoria di riferimento.

Regola generale da seguire è quella di utilizzare sempre il


23

massimo livello di approfondimento possibile (codice a cinque caratteri se presente).La classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche contiene l’indice alfabetico e l’elenco sistematico.È articolata in rubriche comprese fra 00 e 86 che riguardano interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie. Queste rubriche sono raggruppate in 16 sezioni, identificate sulla base del criterio anatomico (sede dell’intervento o della procedura).Il capitolo 16 Miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche contiene le rubriche comprese tra 87 e 99 (Altre procedure diagnostiche e terapeutiche)Il sistema dei codici utilizzato è articolato in quattro caratteri numerici, dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il terzo e il quarto specificano la sede e il tipo di intervento. In alcuni casi i codici sono soltanto a tre caratteri.Il terzo e il quarto carattere sono separati dai primi due con punto decimale.Anche per questa classificazione l’indice alfabetico deve essere utilizzato per primo ed il codice scelto deve essere controllato nell’elenco sistematico che contiene le note relative alle condizioni di inclusione ed esclusione.

Simbologia convenzionale La simbologia utilizzata nella classificazione ICD-9-CM, finalizzata a facilitare l’attività del codificatore, è così suddivisa:

Simbologia convenzionale nell’indice alfabetico;• Simbologia convenzionale nell’elenco sistematico;• Simbologia convenzionale comune all’indice alfabetico e • all’elenco sistematico.


24

Simbologia convenzionale nell’indice alfabeticoModificatoriCome già descritto in precedenza, i modificatori forniscono ulteriori specificazioni al termine principale. Si trovano nell’indice alfabetico al di sotto di ciascun termine principale.Esistono due tipi di modificatori:

Essenziali • sono riportati al di sotto di ciascun termine principale, in ordine alfabetico e rientranti e devono essere utilizzati solo quando siano esplicitamente riportati nella formulazione diagnostica.non essenziali • sono riportati tra parentesi dopo il termine principale a cui si riferiscono e non influiscono sulla selezione del codice.

Riferimenti incrociatiI riferimenti incrociati aiutano a localizzare il codice corrispondente alla diagnosi o all’intervento segnalato e sono di tre tipi:- v. (vedi), indirizza il codificatore a consultare un’altra parte dell’indice alfabetico;

- v. anche (vedi anche), fornisce al codificatore la possibilità di verificare un ulteriore termine principale nell’indice alfabetico. Es.: Arnold-Chiari (v. anche spina bifida);

- v. seguito dall’indicazione di una categoria, che rimanda all’elenco sistematico. Es.: Parto completamente normale – v. categoria 650;Osteolisi – v. categoria 78.4.

NoteL’indice alfabetico contiene delle note che definiscono termini, forniscono od illustrano eventuali sottoclassificazioni; sono racchiuse in riquadri e sono presenti solo per le malattie.


25

Simbologia convenzionale nell’elenco sistematicoSegni di interpunzioneNell’elenco sistematico sono utilizzati quattro tipi di segni:[ ] le parentesi quadre racchiudono i termini alternativi, i sinonimi o le frasi di spiegazione;( ) le parentesi tonde racchiudono i termini supplementari che possono essere presenti nella formulazione diagnostica, senza per questo influenzare l’attribuzione del codice.{ la parentesi graffa racchiude una serie di termini, ognuno dei quali è modificato dalla informazione riportata alla destra della parentesi stessa.: due punti sono usati per indicare un termine incompleto; e indicano i modificatori necessari per poter attribuire la diagnosi ad una determinata categoria.

Simbologia convenzionale comuneLe abbreviazioni contenute sia nell’indice alfabetico che nell’elenco sistematico sono le seguenti:

N.I.A. “Non indicato altrove”;• S.A.I. “Senza altra indicazione”.•

Vanno usate esclusivamente quando non esistano altre possibilità più specifiche di classificazione.


26

la dIagnosI prInCIpale dI dImIssIone

La diagnosi principale di dimissione è la condizione morbosa, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell’impiego maggiore di risorse.Solo quando nel corso del ricovero non sia stato possibile formulare una diagnosi definitiva, per la codifica della diagnosi principale possono essere utilizzati i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel Capitolo 16 Sintomi, Segni e Stati Morbosi Mal Definiti (cod. 780-799). Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest’ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale.Al fine di individuare il codice corretto è indispensabile utilizzare sia l’indice alfabetico sia l’elenco sistematico: i due elenchi sono concepiti per integrarsi reciprocamente. L’utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell’individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione dello stesso; particolare attenzione va prestata nel controllare l’esistenza di note specifiche e di voci di inclusione o esclusione.È essenziale ricordare che una scelta dei codici fatta basandosi su schemi e “mini-guide” di reparto è possibile fonte di errore, per cui ogni dubbio di codifica deve indurre ad un attento riesame del Manuale. Le regole di codifica interne alla struttura organizzativa devono essere regolarmente discusse, aggiornate e validate almeno in occasione dell’adozione di una nuova versione


27

della classificazione delle malattie ed armonizzate con le linee guida nazionali e regionali.

Specificità della codificaI codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in particolare assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile. Il quinto carattere “0” non deve essere utilizzato quando sono presenti sotto-classificazioni più specifiche in quanto il suo utilizzo può generare DRG anomali.

Codici combinatiUn codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito “codice combinato”. I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell’indice alfabetico e come note di inclusione nell’elenco sistematico.I termini combinati sono spesso elencati nell’elenco alfabetico come sotto-voci, preceduti da espressioni quali: “associato (con), “complicato (da)”, “conseguente”, “secondario”.Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l’indice alfabetico lo richiede esplicitamente, senza aggiungere ulteriori codici.Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo.

Codifica multiplaQuando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla,


28

ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi.Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni “Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo”, “codificare per primo”, che possono essere riportate all’inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria.La nota “Codificare per prima la malattia di base” indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest’ultimo, riportato tra parentesi [ ] nell’indice alfabetico, non può essere utilizzato come diagnosi principale.


29

le dIagnosI seCondarIe dI dImIssIone

Le altre diagnosi di dimissione, sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata di degenza.Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l’assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. (D.M. 380/2000). La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell’assistenza al paziente nel corso del ricovero. Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più condizioni morbose, che rispondano ai criteri sopradescritti di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente. Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero.

Condizioni acute e cronicheNel caso in cui la stessa condizione è descritta sia acuta o subacuta che come cronica e nell’indice alfabetico sono riportati specifici codici, ambedue devono essere riportati codificando come diagnosi principale la forma acuta o subacuta che risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. Esempio: riacutizzazione di insufficienza renale cronica, si pone in diagnosi principale la forma acuta e in diagnosi secondaria quella cronica.


30

Osservazione e valutazione di condizioni sospetteI codici compresi tra V71.0_ e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala che, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero non risulta essere confermata.

Trattamento non eseguitoIn caso di un ricovero programmato per un determinato trattamento, in cui per motivi diversi il trattamento non viene eseguito, riportare in diagnosi principale il codice V64._ e come diagnosi secondaria la patologia che avrebbe dovuto determinare il trattamento stesso.

Avvelenamenti e intossicazioniNel caso di uso improprio di farmaci, inteso come errore di assunzione e/o somministrazione, deve essere utilizzato il codice dell’avvelenamento in diagnosi principale, e in diagnosi secondaria la manifestazione.

Complicazioni di trattamenti chirurgici e di altri trattamenti mediciSe il ricovero è finalizzato al trattamento delle complicazioni di cui sopra, comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice di complicazione va utilizzato in diagnosi principale. Se la complicazione è compresa tra 996 e 999 può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione.

Condizioni pregresseCome riportato alla voce diagnosi secondarie, tutte le condizioni che non influenzano il trattamento del ricovero non devono essere


31

riportate. Vanno riportate invece le condizioni anamnestiche, utilizzando i codici V10-V19, se l’anamnesi personale o familiare influenza il trattamento.

PostumiSono gli effetti che permangono dopo il superamento della fase acuta di una malattia o traumatismo. Non vi è limite di tempo entro il quale il codice di postumo, può essere utilizzato. Se la diagnosi principale è rappresentata da un postumo, il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria salvo che le note dell’indice alfabetico indichino diversamente.

UstioniQuando le ustioni sono identificate come diagnosi principale e sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l’ustione di maggiore gravità.

Traumi multipliRiportare in diagnosi principale quello di maggiore gravità.

Complicazioni della gravidanzaIn caso di ricovero per una complicazione di gravidanza, oppure la complicazione consegua alla gravidanza stessa, porre in diagnosi principale il codice relativo alla complicazione ostetrica.

Condizioni pregresseLe condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate o codificate.


32

Risultati anomaliI risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica.

InterventI ChIrurgICI e proCedure

L’intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica maggiore effettuata nel corso del ricovero. Il D.M. n. 380 del 27.10.2000 specifica le regole generali per la codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche ribadite nelle Linee Guida della Conferenza Stato Regioni del 2002.nel caso siano stati effettuati, nel corso dello stesso ricovero, più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta:

in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare ♦come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato un maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse in termini di uso di sala operatoria, équipe operatoria, medico anestesista, ecc.; ne deriva che non necessariamente l’intervento chirurgico principale è il primo effettuato in ordine di tempo.nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia ♦procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici;quando nella cartella clinica vengono riportati interventi e/o ♦procedure in numero superiore ai sei campi previsti dalla SDO, la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque presente il seguente ordine decrescente di priorità: interventi chirurgici a cielo aperto;•


33

interventi per via endoscopica e/o laparoscopica;• le seguenti procedure che determinano l’attribuzione a • specifici raggruppamenti diagnostici (DRG): 87.53 colangiografia intraoperatoria88.52 angiocardiografia del cuore destro88.53 angiocardiografia del cuore sinistro88.54 angiocardiografia combinata del cuore destro e

sinistro88.55 arteriografia coronarica con catetere singolo88.56 arteriografia coronarica con catetere doppio88.57 altra e non specificata arteriografia coronarica88.58 roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo92.27 impianto o inserzione di elementi radioattivi92.30 radiochirurgia stereotassica92.31 radiochirurgia fotonica a sorgente singola92.32 radiochirurgia fotonica multi-sorgente92.33 radiochirurgia particolata92.39 radiochirurgia stereotassica N.I.A.94.61 riabilitazione da alcool94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool94.64 riabilitazione da farmaci94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool

e farmaci95.04 esame dell’occhio in anestesia96.70 ventilazione meccanica continua, durata non

specificata96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di 96

ore consecutive96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore

consecutive o più98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica99.10 Iniezione o infusione di agente tromboliticoprocedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. • asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica);procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese • nel primo settore (cod. da 00 a 86) (es. gastroscopia);


34

altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel • secondo settore (cod. da 87 a 99), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative.

La classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, in modo analogo alle diagnosi, consta dell’indice alfabetico e dell’elenco sistematico.È articolata in rubriche, comprese fra 00 e 86, che riguardano interventi chirurgici maggiori, endoscopie e biopsie raggruppate in 16 sezioni e rubriche comprese fra 87 e 99 che riguardano altre procedure diagnostiche e terapeutiche.Il sistema dei codici utilizzato è articolato in quattro caratteri numerici, dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il terzo e il quarto specificano la sede e il tipo di intervento. In alcuni casi i codici sono soltanto a tre caratteri. Il terzo e il quarto carattere sono separati dai primi due con punto decimale.Le regole generali di codifica degli interventi e delle procedure sono analoghe a quelle da utilizzare per selezionare i codici di diagnosi: anche in questo caso l’indice alfabetico deve essere utilizzato per primo ed il codice scelto deve essere poi controllato nell’elenco sistematico che contiene le note relative alle condizioni di inclusione ed esclusione.

Codici combinatiAlcuni codici consentono di classificare simultaneamente due interventi, identificando completamente una prestazione. In tali casi, non devono essere utilizzati ulteriori codici.Ad esempio: Parto con forcipe alto, con episiotomia: 72.31

Codifica multiplaLa completa descrizione di un intervento può comportare l’utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi.


35

L’espressione “codificare anche”, indica la necessità di utilizzare un codice aggiuntivo per identificare le diverse componenti di un intervento, sempre che nel caso concreto esse siano state effettivamente presenti.

Codifica di interventi simultanei o di procedure complementariL’esecuzione di più interventi nel corso dello stesso atto operatorio può richiedere la codifica separata, qualora non sia previsto un codice combinato. Esistono codici che segnalano l’esecuzione di un intervento aggiuntivo che avvenga nel corso di un altro (ovariectomia monolaterale e appendicectomia: 65.39 + 47.19).L’espressione “codificare anche” viene utilizzata nel manuale anche per segnalare l’utilizzo di procedure o di strumentazioni complementari o di supporto ad un intervento.

Codifica di interventi bilateraliAlcuni codici consentono una distinzione tra interventi monolaterali e bilaterali. Quando tale possibilità non esista, è possibile utilizzare due volte lo stesso codice di intervento per descrivere l’intervento bilaterale. Tale regola deve essere seguita nei soli casi in cui la completa descrizione ha rilevanza sul processo di cura o sul consumo delle risorse; essa non è appropriata per i casi di procedure minori (ad esempio: escissioni di lesioni cutanee).Esempi:

Intervento per ernia inguinale bilaterale: 53.1_ Riparazione bilaterale di ernia inguinale

Protesi di ginocchio bilaterale nel corso del medesimo intervento:

81.54 Sostituzione totale del ginocchio (dx)81.54 Sostituzione totale del ginocchio (sin)


36

Descrizione dell’approccio chirurgico all’interventoIn molti casi i codici individuano specifici approcci per un intervento chirurgico e consentono di distinguere gli interventi a cielo aperto, da quelli effettuati per via endoscopica o da quelli per via laparoscopica.Esempi:

51.22 Colecistectomia51.23 Colecistectomia per via laparoscopica51.88 Rimozione endoscopica di calcoli del tratto biliare65.01 Ovariotomia laparoscopica65.09 Altra ovariotomia98.52 Litotripsia extracorporea della colecisti e/o dotto biliare

Nel caso non esista un codice che individui specificamente l’approccio endoscopico o quello laparoscopico, si ricorre alla codifica multipla riportando sia il codice dell’intervento (come principale) che quello dello specifico approccio utilizzato (come codice aggiuntivo).Esempi:

Meniscectomia mediante artroscopia80.6 Asportazione di cartilagine semi lunare del ginocchio80.26 Artroscopia del ginocchio

Plastica anti Reflusso vescico-ureterale per via cistoscopica56.74 Uretero-neocistostomia diretta con plastica antireflusso

o con flap vescicale57.32 Altra cistoscopia

Occlusione del dotto di Botallo con cateterismo arterioso38.85 Altra occlusione chirurgica di altri vasi toracici38.91 Cateterismo arterioso (o 37.22 Cateterismo cuore

sinistro)

Analogamente dovrà essere codificato come primo l’intervento a cielo aperto e come secondo l’approccio laparoscopico (o


37

endoscopico) ove, nel corso dell’intervento, si abbandoni la via mini invasiva.In questo caso è opportuno inserire, tra le diagnosi secondarie, il relativo codice V descrittivo dell’evento (V64.4 intervento chirurgico chiuso convertito in intervento a cielo aperto. Codificare la quinta cifra.)

BiopsieIl prelievo e l’analisi di materiale istologico prelevato nel corso di un intervento chirurgico non richiede la codifica aggiuntiva di biopsia.La codifica di biopsia è invece necessaria, come codice aggiuntivo, nei casi in cui nel corso di un intervento, sia effettuata una biopsia il cui risultato si attende per poter definire il tipo e l’estensione dell’intervento in corso.Sono parimenti da codificare le biopsie effettuate nel corso di un intervento su organi diversi da quello cui è rivolto l’intervento principale.Nel caso delle biopsie è possibile in molti casi utilizzare un codice combinato che individua sia la biopsia sia l’approccio utilizzato. In alcune situazioni, tuttavia, nella quali non si dispone di un codice combinato si osservano le seguenti regole:

quando si tratti di una biopsia endoscopica, è necessario • riportare sia il codice dell’endoscopia, come procedura principale, sia quello della biopsia, come procedura associata;quando si tratti di una biopsia effettuata mediante “brush” • o mediante aspirazione, è necessario utilizzare il codice della corrispondente biopsia chiusa.per le agobiopsie eseguite (su organi diversi da quelli operati) • nel corso di interventi chirurgici a cielo aperto, il codice da utilizzare è quello della biopsia chiusa.


38

È bene precisare che le biopsie osteomidollari vanno così codificate:

41.31 Biopsia del midollo osseo se effettuate per via percutanea -con agoaspirazione 77.4_ Biopsia dell’osso se effettuate a cielo aperto con i codici -della categoria.

La biopsia stereotassica cerebrale va codificata esclusivamente con il codice 01.13 “Biopsia percutanea (agobiopsia) di lesione cerebrale”.

Terapia del dolore post-operatorio di grado medio altoOltre alla codifica dell’intervento chirurgico, al fine della codifica dell’utilizzo dei dispositivi medici antalgici (elastomeri, PCA, PCEA, ecc.) utilizzare il codice 03.90 “Inserzione di catetere nel canale vertebrale per infusione di sostanze terapeutiche o palliative” associato al codice 99.29 “Iniezione o Infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche”. Si precisa che tale codifica, sebbene non esaustiva a descrivere tutte le modalità di controllo del dolore post-operatorio di grado medio alto, è da utilizzarsi per il monitoraggio delle raccomandazioni relative al trattamento del dolore post-operatorio.

Terapia del dolore cronicoIn caso di ricovero per la terapia del dolore cronico, utilizzare:

il codice 03.90 “Inserzione di catetere nel canale vertebrale • per infusione di sostanze terapeutiche o palliative” se il dispositivo medico antalgico è esterno alla cute; il codice 86.06 “Inserzione di pompa di infusione totalmente • impiantabile” se trattasi di pompa totalmente impiantabile con formazione di tasca sottocutanea.


39

rIabIlItazIone

L’attività dei reparti di Recupero e di Riabilitazione funzionale, prevede l’utilizzo, di norma, del codice di postumo in diagnosi principale in modo che il caso sia assegnato ad una delle 4 MDC cui fanno riferimento le categorie di riabilitazione (neurologica, ortopedica, cardiovascolare, respiratoria) in base alle quali il sistema di remunerazione regionale dei ricoveri prevede una diversificazione delle tariffe.Le principali categorie della classificazione ICD-9-CM che comprendono i postumi da utilizzare in diagnosi principale sono le seguenti:

categoria 438• postumi delle malattie cerebrovascolari; categoria 907• postumi di traumatismi del sistema

nervoso;categoria 905• postumi di traumatismi del sistema

osteomuscolare e del tessuto connettivo.

Quando non sia possibile disporre di un codice di postumo si utilizza un codice di patologia. Tra le diagnosi secondarie va segnalato il codice di riabilitazione V57._ (utilizzare la quarta cifra e, dove previsto, utilizzare la quinta).


40

Codici di postumi utilizzabili in diagnosi principale di pazienti trattati in riabilitazione

Malattie Infettive e Parassitarie137 • Postumi della tubercolosi138 • Postumi della poliomielite acuta139 • Postumi di altre malattie infettive e parassitarie.

Malattie del Sistema Nervoso e degli organi di senso326 • Postumi di ascesso o di infezione da piogeni intracranici.

Riabilitazione Post-Chirurgica per asportazione di lesione a carico del SNC

349.89 • Altri specificati disturbi del Sistema Nervoso.

Malattie del Sistema Circolatorio438 • Postumi di malattie cerebrovascolari410 • Infarto miocardico acuto.

Riabilitazione Cardiologica Post-ChirurgicaV42.2 • Valvola cardiaca sostituita da trapiantoV43.3 • Valvola cardiaca sostituita con altri mezziV43.4 • Vaso sanguigno sostituito con altri mezzi. Tale codice va utilizzato per i casi di bypass per rivascolarizzazione cardiaca.

Malattie dell’Apparato RespiratorioLa riabilitazione effettuata per le patologie polmonari croniche prevede l’utilizzo dei rispettivi codici di patologia.

V55.0 • Controllo di tracheostomiaQuesto codice va utilizzato per descrivere la riabilitazione in


41

pazienti che hanno subito un intervento di tracheostomia.

Terapia Fisica Riabilitativa

905• Postumi di traumatismi del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo

907• Postumi di traumatismi del sistema nervoso.

Riabilitazione Post-Chirurgica per Sostituzione di Protesi Articolare

V43.6• Articolazione sostituita con altri mezzi.

Esempi: A) Ricovero per trattamento riabilitativo per un paziente con pregresso ictus o emorragia cerebrale

Diagnosi principale: • 438._ _ Postumi di malattia cerebrovascolare (completare il codice con la 4° e 5° cifra)altra diagnosi - V57._ _ Cure riabilitative (completare il codice con 4ª o 5ª cifra)altra diagnosi - codice di eventuale danno residuale o sequela (afasia, emiplegia ecc.)altra diagnosi - codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero

Intervento/procedura: • 93._ _ Trattamento Riabilitativo (completare con 3ª e 4ª cifra).

Si ricorda che il tipo di trattamento riabilitativo deve essere indicato negli appositi campi interventi/procedure della SDO utilizzando i codici della rubrica 93 che indicano i trattamenti riabilitativi e procedure correlate (completare i codici con la quarta cifra).


42

B) Ricovero per trattamento riabilitativo post-intervento chirurgico di sostituzione di valvola cardiaca

Diagnosi principale: • V42.2 Valvola cardiaca sostituita da trapianto (biologica) oppure V43.3 Valvola cardiaca sostituita da altri mezzi (sintetica)altra diagnosi - V57._ _ Cure riabilitative (completare il codice con 4ª o 5ª cifra)altra diagnosi - codice di eventuale danno residuale o sequelaaltra diagnosi - codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero


C) Ricovero per trattamento riabilitativo post intervento chirurgico di by-pass aortocoronarico o di sostituzione di altro vaso arterioso (aorta)

Diagnosi principale: • V43.4 Vaso sostituito con altri mezzialtra diagnosi - V57._ _ Cure riabilitative (completare il codice con 4ª o 5ª cifra)altra diagnosi - codice di eventuale danno residuale o sequelaaltra diagnosi - codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero


D) Ricovero per trattamento riabilitativo post trauma del sistema osteomuscolare o del sistema nervoso

Diagnosi principale: • 905._ Postumi di traumatismi del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo (completare il codice


43

con la 4ª cifra); 907._ Postumi di traumatismi del sistema nervoso (completare il codice con la 4ª cifra)

altra diagnosi - V57._ _ Cure riabilitative (completare il codice con 4ª o 5ª cifra)altra diagnosi - codice di eventuale danno residuale o sequelaaltra diagnosi - codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero


E) Ricovero per trattamento riabilitativo post intervento chirurgico di sostituzione di protesi articolare

Diagnosi principale: • V43.6_ Articolazione sostituita con altri mezzi (completare il codice con la quinta cifra)altra diagnosi - V57._ _ Cure riabilitative (completare il codice con 4ª o 5ª cifra)altra diagnosi - codice di eventuale danno residuale o sequelaaltra diagnosi - codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero


F) Ricovero per t rat tamento r iabi l i tat ivo in paziente tracheostomizzato

Diagnosi principale: • V55.0 Controllo di tracheotomiaaltra diagnosi - V57._ _ Cure riabilitative (completare il codice con 4ª o 5ª cifra)altra diagnosi c - odice di altra eventuale condizione morbosa



44

G) Ricovero per trattamento riabilitativo post-asportazione di meningioma cerebrale (o altre lesioni a carico del SNC)

Diagnosi principale: • 349.89 Altri specificati disturbi del Sistema Nervosoaltra diagnosi - V57._ _ Cure riabilitative (completare il codice con 4ª o 5ª cifra)altra diagnosi - codice di eventuale danno residuale o sequelaaltra diagnosi - codice di eventuale condizione morbosa complicante il ricovero


nB: nei rari casi in cui l’aspetto patologico da codificare non rientri negli esempi sopra riportati, il codice da utilizzare in diagnosi principale sarà quello della patologia acuta.


45

utIlIzzo deI CodICI v - ClassIfICazIone supplementare deI fattorI Che Influenzano lo stato dI salute e Il rICorso aI servIzI sanItarI (v01 – v86)

I codici V si utilizzano per descrivere le circostanze diverse da malattie o traumatismi, che rappresentano una causa di ricorso a prestazioni sanitarie, o che esercitano un’influenza sulle attuali condizioni di salute del paziente.Possono essere utilizzati come diagnosi principale nei seguenti casi:

paziente cronico o in via di guarigione trattato per specifiche • cure o procedure in relazione ad episodi di cura pregressi come, ad esempio, chemioterapia, radioterapia, dialisi, rimozione di un dispositivo ortopedico: in questi casi, deve essere indicata come diagnosi secondaria la patologia che ha determinato le cure pregresse;pazienti ricoverati come donatori (donatore sano V59._);• persona non malata che si rivolge alla struttura sanitaria • per specifici motivi come, ad esempio, per ricevere cure profilattiche o consulenza;per indicare lo stato o l’osservazione di neonato (V29._) in • assenza di segni o sintomi;i codici V devono essere ricercati nell’indice alfabetico • delle diagnosi utilizzando i seguenti termini principali: ammissione, esame, storia, osservazione, problema, screening, anamnesi, assistenza, controllo, sorveglianza, verifica, chemioterapia ed altri.


46

Esempi di codici V accettabili in diagnosi principale

V10._ _ Anamnesi personale di tumore malignoPuò essere utilizzato in diagnosi principale quando si effettua un ricovero per controlli in paziente già affetto da tumore maligno operato e non si riscontri evidenza di recidiva e/o metastasi né vengano effettuati cicli di terapia. Nel caso si evidenzi una recidiva questa sarà la diagnosi principale.

V20.0 Controllo della salute del neonato o del bambino abbandonatoIl codice V20.0 può essere utilizzato in diagnosi principale per giustificare la degenza di bambini o neonati sani che non possono essere dimessi perché in attesa di affido o adozione.

V24.0 Cure ed esami subito dopo il partoPer i casi in cui la paziente partorisce fuori dalla struttura ospedaliera e necessiti di ricovero per trattamenti successivi al parto, senza complicazioni, in diagnosi principale utilizzare il codice V24.0 Cure ed esami post partum subito dopo il parto.Se sono presenti complicazioni fare riferimento ai codici del capitolo 11 – complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio (Codici dal 630 al 677).

V29.0 – V29.9 Osservazione e valutazione di neonati per sospetto di condizioni morboseQuesta categoria deve essere utilizzata per i neonati sospettati, nel periodo neonatale, (i primi 28 giorni dalla nascita) di avere una condizione patologica, ma senza segni o sintomi, e di cui dopo l’esame e l’osservazione non si trovano segni.Al momento della nascita il codice deve essere utilizzato in diagnosi secondaria, successivamente alla nascita può essere


47

messo in diagnosi principale qualora non esista un codice più specifico relativo alla diagnosi.

V51 Trattamento dopo intervento che richiede l’impiego di chirurgia plasticaSi consiglia l’utilizzo del codice in diagnosi principale sui pazienti che necessitano di trattamento di chirurgia plastica in seguito ad un intervento avvenuto in un precedente ricovero.

V52.0 – V52.9 Collocazione e sistemazione di protesiLa categoria comprende la collocazione, sostituzione e manutenzione ed estrazione di dispositivi e protesi e può essere utilizzata in diagnosi principale se l’attuale episodio di ricovero è successivo ad un intervento chirurgico demolitivo. Questi sono codici da tenere distinti rispetto a quelli dei malfunzionamenti (996 – 997).V52.4 Collocazione e sistemazione di protesi e impianto mammarioSi utilizza in diagnosi principale in caso di ricovero per impianto di protesi mammaria solo se il tumore è stato precedentemente asportato.

V53.0_ Rimozione di dispositivi relativi al sistema nervoso e agli organi di sensoUtilizzare in diagnosi principale solo in caso di rimozione di generatore del neuro stimolatore spinale non per cause specifiche (complicazioni), inserendo nelle procedure il codice 03.93 (collocazione o sostituzione di neuro stimolatore spinale).

V53.31 Collocazione e sistemazione di stimolatore cardiacoDa utilizzare in diagnosi principale solo per i ricoveri programmati per la regolare sostituzione di batterie di Pace Maker in assenza


48

di una patologia specifica. Per i casi di malfunzionamento del Pace Maker utilizzare il codice diagnostico 996.01.

V54.0_ – V54.8_ Altro trattamento ortopedico ulterioreQuesti codici si utilizzano in diagnosi principale se il paziente si ricovera per rimuovere un dispositivo di fissazione ortopedica interna. (L’aggiunta della quinta cifra rende superflua la segnalazione della patologia in diagnosi secondaria).L’utilizzo del codice V54.9 in diagnosi principale è quasi sempre ingiustificato.

V55.0 – V55.9 Controllo di aperture artificialiLa categoria comprende i codici da utilizzare per il controllo e la gestione di aperture artificiali. Si utilizzano in diagnosi principale nei casi in cui il paziente necessita di trattamenti specifici per la stomia o per la PEG in assenza di patologia ed in diagnosi secondaria per indicare la presenza di aperture artificiali che richiedono particolare sorveglianza e/o trattamento durante il ricovero. Le disfunzioni o le complicanze delle stomie dovranno essere codificate con i codici specifici (519.0_, 569.6_, 997.4, 997.5).

V55.0 Controllo di tracheostomiaIn diagnosi principale il codice si utilizza per la chiusura della tracheotomia accompagnata dal codice specifico di procedura (31.72). Il codice può essere anche utilizzato in diagnosi secondaria per i casi di svezzamento nei pazienti tracheostomizzati.V55._ In diagnosi principale quando vi è necessità di particolari procedure (chiusura, estrazione e sostituzione di sonde o cateteri etc) accompagnate dal codice specifico di procedura.


49

V56.1 Collocazione e sistemazione di catetere extracorporeo per dialisiIl codice si utilizza in diagnosi principale quando il ricovero avvenga per eseguire revisione/rimozione di shunt artero–venoso o revisione /sostituzione di catetere ,accompagnato da dialisi extracorporea, aggiungendo la rispettiva procedura ICD-9-CM.Il codice V56.0 si utilizza comunemente in diagnosi secondaria nei ricoveri in cui viene effettuata dialisi durante la degenza. In entrambi i casi occorre segnalare tra le procedure il codice della dialisi (39.95)

Sessione di Radioterapia e ChemioterapiaV58.0 In diagnosi principale quando il paziente esegue il ricovero per effettuare trattamento radioterapico. Si deve segnalare in diagnosi secondaria la patologia che richiede il trattamento.Descrivere sempre il codice ICD-9-CM delle procedure.V 58.11 Chemioterapia anti-neoplastica In diagnosi principale quando il paziente esegue il ricovero per effettuare esclusivamente trattamento chemioterapico. In diagnosi secondaria si deve segnalare la patologia che richiede il trattamento.Tra le procedure, codificare anche 99.25 Infusione di sostanze chemioterapiche per tumore.

V59.0_-V59.9 DonatoriQuesti codici vanno utilizzati in diagnosi principale, quando il ricovero avviene a scopo di donazione di organi. Codificare sempre anche le procedure eseguite.

V64.1-.2-.3 Intervento chirurgico/procedura non eseguita per ragioni specificate


50

Si utilizzano in diagnosi principale nei casi di intervento chirurgico programmato, che non viene eseguito per ragioni specifiche.Quando invece, sempre nei ricoveri con intervento programmato, subentra un problema clinico del paziente che, oltre a rinviare l’intervento, consuma risorse assistenziali per la cura della patologia sopraggiunta, si suggerisce di utilizzare in diagnosi principale la patologia e in diagnosi secondaria il codice V 64.1.Nel ricovero urgente che necessita di un intervento chirurgico, non eseguito nell’ambito dello stesso ricovero, si utilizza in diagnosi principale il codice della patologia e in diagnosi secondaria i codici V di questa categoria.

V71.0_ _ – V71.9 Osservazione e valutazione per sospetto di condizioni morboseSi sconsiglia l’uso di questi codici in diagnosi principale ad eccezione dei soli casi in cui non venga rilevata la presenza di una patologia o di un sintomo.

Altri codici V accettabili in diagnosi principale sono V08 stato infettivo asintomatico da HIV, V30-V39 nati vivi sani secondo il tipo di nascita, V45.6_ stati post-chirurgici successivi alla chirurgia dell’occhio e dei suoi annessi, V46.11 dipendenza da respiratore, V57._ _ cure riabilitative.


51

Esempi di codice V in diagnosi secondaria

V08 Stato infettivo asintomatico da HIVIl suo utilizzo non è necessariamente vincolato alla diagnosi secondaria, né entro i 28 giorni dalla nascita. Nei ricoveri contestuali alla nascita, se del caso codificare in diagnosi secondaria e in diagnosi principale utilizzare il V3_._ _

V22.2 Reperto accidentale di gravidanzaQuesto codice può essere utilizzato nel caso di riscontro casuale di gravidanza in una donna ricoveratasi per altri motivi.

V27.0 – V27.9 Esito del partoNel caso il ricovero sia esitato in parto è obbligatorio precisare tale codice nello spazio delle diagnosi secondarie nella SDO della madre. Non è consentito utilizzare questi codici per la diagnosi principale.

V58.61 Uso a lungo termine (in corso) di anticoagulantiIn diagnosi secondaria per segnalare l ’uso di farmaci anticoagulanti, (senza menzione di problemi emorragici) solo se ciò ha influenzato la degenza.

V66.7 Cure palliativeSi utilizza in diagnosi secondaria per ricoveri ospedalieri dedicati alle sole cure palliative, utilizzando la diagnosi di tumore come diagnosi principale.

VOLUME N.1Sperimentazione di un metodo automatico per l’individuazione di schede di dimissione ospedaliera con possibili anomalie di codifica. Umbria, anni 2005-2006 Perugia - Edizioni SEDES - Dicembre 2007

VOLUME N.2Linee guida per la codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Parte generale. Perugia - Edizioni AUS - Novembre 2008

Collana:Strumenti per il controllo interno ed esterno del Servizio Sanitario Regionale

Direz ione Regionale Sani tà e Serv iz i Socia l i

Servizio V

Sistema Informativo e Mobilità sanitariain collaborazione con

le Aziende Sanitarie della Regione Umbria

edizioniAUS2008

Edito da:

Via M. Angeloni 61 - 06124 Perugiatel. 075 5056987 - fax 075 5058796

e-mail: [email protected]

Finito di stampare nel mese di Novembre 2008

Documents

Linee Guida per la codifica Scheda Dimissione Ospedaliera guida UMBRIA 2008.pdf · codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera” ... La responsabilità della corretta