Sesi6n del día 17 de enero de 1970

LINF ACIOMA DE MESENTERIO DE INTESTINO DELGADO !LEO)!

A. SARRIAS BATISTA

lKT.RODUCCIÓK.- Entre los tumores quJsticos del mesenterio se presenta, aunque con rara frecuencia, ellinfagioma, higroma quístico o quiste quiloso.

Ellinfangioma es un lumor benigno de los linfáticos, generalmente loca­lizado en el cuello, aunque se presenta en otras partes del cuerpo humano. Se trata de un lurnor blttnclo, semi811ctuante, lleno de liquido seroso y de paredes finas. Generalmente aparece en niños ele corta edad, pero también se presenta en el adulto y su crecimiento puede ser lento o rápido.

La mayoría ele los linfangiomas aparecen en el cuello y con menor frecuencia en la cara, tórax, ingle, axila y en casos aislados en riñón, bazo, pared abdominal y cavidad abdominal. En la revisión practicada por CA­LOFRÉ en tma serie de 141 casos de linfangioma, en 1962, en la clínica "Mayo", en el período de 1928 a 1957, recogió 104 casos localizados en el cueUo. El 60 ~ tenían una edad comprendída entre los primeros 15 años.

Los linfangiomas localizados en el mesenterio generalmente son multi­saculares, pudiendo tener forma de reloj de arena y hacer prominencia en ambas superficies del mesenterio rodeando el intestino como una silla de montar y de tamaño variable.

La localización abdominal puede plantear problemas de diagnóstico en­tre los tumores quísticos del mesenterio como hemos podído comprobar en las diferentes referencias publicadas .

. REVJSlÓN lrlSTÓRlCA.- La primera referencia histórica que tenemos de los qu1stes o linfangiomas abdominales se debe al patólogo florentino BENIVJENE, en 1507, citado por BHAQIJEHAYE, en 1892, en un examen post-mortero. SLocu~f c~~a los u·abajos de ROKITA..'ISKY, en 1842, donde se hace una detallada descrip­dlon ele los quistes rp1ilnsos en nPc:rop~in~. Las primeras intervenciones correspon-en a TILLAUX (1880) y l'.EAN (1883) sobre un caso tratado con marsupialización. ~11 1~90, CARSON presenta 1.111 caso ele quiste ele mesenterio. SARVAY, en 1898, 1~tervmo con éxito a una niiia de 9 años de edad, a la cual extirpó un linfan­fi•oma quístico teb·oper.itoneal. Según HE~,..,mL, son sumamente raros los casos de dnfangiomas abdominales compról)~\dos al microscopio. Según este autor sólo e ~n 5 a un lO% de los quistes adominalcs l1an sido comprobados al micros­

j.P~o corno verdaderos linfangiomas. BEHAEIS, en 1950, en una revisión en la e ~ruca Mayo en el período de 1911 a 1947, citó 9 casos de linfangiomas abdo­mmales, de ellos 4 casos de mesenterio ele intestino delgado y todos ellos com­probados histol6gicamentc. ENcEr., en 1961, completó los trabajos de BEHARS

6.

74 ANA T.ES. SECCIÓN Clllt:CÍA

hasta el afio 1959, aportando l2 casos de linfangioma abdominal y de ellos 5 de mesenterio de intestino delgado. Según E."cEL, de 316 casos de quistes abdomi­nales en la clhúcn 1\layo en el periodo 1911-1959, sólo 23 eran quistes linfan­giomatosos, o sen un 7,3% y de ellos sólo 9 eran de mesenterio de intestino delgado. BAXER, en 1961, recogió 8 casos de quiste de mesenterio y sólo 3 eran linfangiomns. F ARRELL (1964) en una revisión en el "Hospital Ellis y St. Clare's" conjuntamente, en el período 1951-1961, recogió 8 casos de linfan· gioma adominal y de ellos 4 de mesenterio de intestino delgado. Los demás casos citados en la literatura son casos únicos. En España, GIL TUR."ER (1956), presentó un caso de linfangioma de mesenterio. Y PrER .. \, en 1968, presentó un caso de linfangioma intestinal. SERRADA DÍAZ, en 1950, en una revisión de 106 casos de quistes ele mesenterio no especificó ]a histología ele los casos pre­sentados. ACKEnMAN (1954), publicó sobre hrmores benignos de mesenterio, tres casos de linfangiomas de mesenterio en una revisión de la Universidad de Colum. bia desde el año 1905 al año 1951.

PATOGÉNESIS.- Sobre el origen del linfangioma existen varias teorías. Según SABIN, citado por GoETSCH, en el injcio del desarrollo se forma un plexo capilar a partir de la vena yugular en cada lado, formándose unos es­pacios aislados limitados con endotelio. McCLURE y SJLVESTEn l1an mos­trado que porciones de los sacos yugulares pueden no establecer comunica­ción con el sistema venoso. Las zonas de tejido linfático retienen el poder de crecimiento y su habilidad para penetrar todos los tejidos. Según GoETsca, estos tumores crecen por proliferación y fmmación de brotes de endotelio y tejido conjuntivo a partll· de las paredes de los quistes. Esta teoría puede ser válida para los linfangiomas de cuello, cara y mediastino.

Otros autores atribuyen su origen a la estasis y dilatación de los linfáticos como consecuencia de rotura, obstrucción e inflamación de los ganglios lin· fáticos adyacentes. Por otro lado se asigna un papel primordial a la persis· tencia de anomalías embrionarias del sistema linfático o de los mesos, des· pués del crecimiento. Según PEAN, es un defecto de fusión de los mesos pri­mitivos, que se traduce por espacios virtuales susceptibles de transfor­marse en cavidades reales en el momento en que varios linfáticos o quillferos rotos vierten su contenido. WESTMA..'IN considera los linfangiomas quísti005 como verdaderas neoplasias.

En cuanto al contenido líquido de los l:infangiomas su composición de· pende de su situación en el organismo y las relaciones con los órganos veci· nos. Según BA:KER, el liquido del quiste puede llegar a modificar o destruir el revestimiento celular.

Los linfangiomas abdominales y retroperitoneales por lo que a su origen se refiere los consideramos como alteraciones de tipo congénito.

CLASIFICACIÓN. -Los linfangiomas se clasifican generalmente en tres [ tipos:

- Linfangiomas simples. - Linfangiomas cavernosos. - Linfangiomas qu1sticos.

Esta clasificación se fundamenta en su forma histológica. En el meseute­do aparecen los dos últimos tipos y con mayor frecuencia el qufstico. A veces pueden presentarse formas de transición entre los tres tipos. Se­gún WEGNER, NrcuoLS y HARnow se han visto casos de linfangiomas ca­

vernosos que se han transf01·mado en quísticos tras la rotura hipertensiva de sus paredes constituyendo una gran cavidad.

Los linfangioendoteliomas, que tienen proliferación tumoral del endotelio, no pueden considerarse como linfangiomas estrictos, sino como formas mixtas al igual que los hemolinfangiomas.

HISToLOGÍA. - Macroscópicamente se tratan de tumores uní o multisacu­lares de diversos tamaños y paredes .6nas, de color blanquecino, semi:Buc­tuantcs y contenido de líquido claro. A veces el contenido puede ser quiloso y parecido a la leche.

En la composición química del líquido se encuentra (Gnoss) sodio, clo­ruros, nitrógeno no proteico, proteínas y colesterol. Microscópicamente, según LANDIG y FARBER, los linfangiomas simples

están compuestos de canales linfáticos pequeños y paredes delicadas. El linfangioma cavernoso está compuesto de canales linfáticos de mayor cali­bre y de paredes en ocasiones fibrosas. El quístico está compuesto de quis­tes de mayor tamaño recubiertos de endotelio a veces de paredes gruesas conteniendo sustancia colágena y fibras musculares lisas en p1·oporciones diversas. Se observan acúmu1os linfocitaríos de tamaño variable hasta for­mas folículos germinativos y células espumosas en abtmdancia.

Presentamos en el cuadro I, las diferencias macroscópicas y microscópi­cas características de los linfangíomas más importantes, así como la localiza­ción más frecuente de los tres tipos, según HENZEL. Así vemos que el lin­fangioma quístico puede localizarse en la región abdominal, no es compren­sible, es multisacular, es seroso o quiloso, de origen congénito,. no encap­sulado, los linfáticos muy dilatados al microscopio, con el endotelio recu­briendo irregularmente los espacios, infiltración inflamatoria muy abundante Y con componente muscular en la pared. Existen abundantes células es­pumosas, tiene poder de crecimiento y es posible la transformación maligna, aunque no es conocida.

. DrAcxósnco. - El diagnóstico de linfangioma de mesenterio, sólo es po­Sible hacerlo en el cm·so de la intervención quirúrgica o en la necropsia y ~espués de la confirmación histológica. Con los medios actuales no es po­Sible el diagnóstico preoperatorio. En la revisión practicada por SERRADA D.ÍAZ sobre 106 casos de quiste ~ mesenterio, el 20% no dan diagnóstico preoperatorio, el 60% dan el diagn~stico erróneo y sólo el 10 % dan el diagnóstico de quiste de mesenterio, pero sm especificar la naturaleza histológica. El 15% de diagnósticos erróneos eran de apendicitis.

í6 .\1-:AL~. SECUÓ:-; CUlt;GÍA

Cl' \ono 1

Diferencias macroscópicas y microscópicas característica,v del linfangioma

SnlPL~ C,\\'E RNOSO Qulsnt o

Localización Pie l y tejido Mejilla, lengua, Cuello, región en cara tejido bucal, ínguiual y axilar, y cuello cuello, retroperilonc~l abdominal y re-

s ubcutúneo y abdominal lroperitanetll

Compresible . . . si sí no Unilocular-multilocular uni multi multi Seroso o quiloso . no sí sí Origen congénito . st sí sí Encapsulado . . no no DO Linfáticos dilatados al mi-

croscopio . . . . Endotelio recubriendo los

+ ++ ++++++ espacios . . . . • si irregularmente irregularmente

Infiltración inflamatoria . insuficiente ++ ++++++ Componente muscular en

pared . . . . . . . poco frecuente sí. sí Frecuencia de células es-

pumosas . . . . no + ++ Poder de crecimiento insignificante sí si Potencia de transformación

maligna desconocido raramente posible

CLÍNICA. -El linfangioma de mesenterio se caracteriz.'l por aparecer en todas las edades, pero con preferencia en la pubertad. Un 30 % en la década de 1 a 10 años. A veces el enfermo percibe una masa abdominal o el exa­men médico la descubre. Otras veces el cuadro clínico se inicia a raíz de un traumatismo o de una complicación provocada por el -desarrollo del quiste. En el período clínico el signo más sobresaliente es el dolor (MmiZZI). Por lo general éste es difuso, próximo al ombligo, de variada intensidad y localiza­ción. Existen manifestaciones gastrointestinales con náuseas, vómitos, ple­nitud epigástrica y meteorismo, estreñimiento pertinaz o diarreas, que suelen ser de orden mecánico, debidas a la presión, tracción y desplazamiento del intestino. Si la masa quística entra en contacto con la vejiga, los enfermos se quejan de disuria, polaquiuria y pesadez hipogástrica. El dolor abdominal se intensifica en la complicación del quiste: rotura, infección, adherencias Y hemorragias, simulando otros cuadros abdominales (apendicitis, vólvulo ... ).

Los grandes maestros (PEAN, TtLLAux) que se han ocupado de los carac­teres clinicos de los tumores ele mesenterio, en general coinciden con los signos siguientes: posición mediana, periumbilical, francos movimientos la­terales y estrecha movilidad vertical y ausencia de movimiento o desplaza­miento respiratorio, obscuridad percutoria central rodeada de un halo timpá­nico. Los quistes poco desarrollados generalmente se encuentran en el he-

1

SAl\RlAS. LU\'FAGIO~IA MES.E.'(TE1\IO 77

miabdomeu derecho. Igualmente pueden tener asiento pelviano. En los casos de gran desarrollo ocupan todo el abdomen, pudiendo crear un problema de diagnóstico díferencial con la ascitis (caso de Gli:PHART). Los quistes medianos son de movilidad notoria, lo que puede crear problemas de diagnóstico con otros órganos. Generalmente, no producen fenómenos obstructivos, pero pueden darlos. En algw1os casos las paredes quísticas son tan flácidas que el tumor no se percibe, induciendo a errores de diagnóstico, fundándose únicamente en las molestias gastrointestinales, dolor abdominal derecho y contractura; se piensa en la apendicitis (VERT~\N y JACKMAN), en ocasiones se sospecha la peritonitis tuberculosa (caso citado por CoRNIOLEY, enviado a sanatorio climático). La existencia de hidatidosis visceral y las pruebas bio­lógicas positivas son de gran valor para decidirse en pro de la natwaleza parasitaria del tumor abdominal.

La radiología permite apreciar los contornos de ciertos quistes del me­senterio, sin que existan calci6caciones, pero es difícil el diagnóstico de tu­mor quístico, si no presenta imágenes claras. El estudio del tránsito iñtes­tinal, previa ingestión de bario en aquellos casos en que sea posible, puede a veces demostrar el desplazamiento y deformidad gástricos en los quistes localizados en la parte alta del mesenterio. El tránsito de intestino delgado revela que un asa yeyunal se destaca del resto de las asas intestinales despla­zadas hacia. el lado opuesto, observándose un espacio libre entre el apelo­tonamiento intestinal, y el asa desplazada (MmiZZI).

Todos estos signos y exploraciones pueden llevarnos a veces al diagnós­tico de un quiste de mesenterio, pero difícilmente nos indicarán su etiolo­gía. Sólo la laparotomía exploradora nos solucionará el problema en aquellos casos de cuadro agudo en los cuales no son posibles las exploraciones I·a­diol6gica..~.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. - Según GROSS, debe hacerse el diagnóstico diferencial, en el acto quirú1·gico con la duplicación del tubo digestivo. Tam­bién debe hacerse con la enfermedad quística múltiple del mesenterio de patogenia bastante desconocida.

Histológicamente debe hacerse el diagnóstico diferencial con los tumo­res sólidos y los tumores quísticos de mesenterio. Dejando aparte los pri­meros vamos a tratar de clasificar los quistes de mesenterio, ya que son de gran variedad y los que más problemas de diagnóstico nos pueden plantear. En muchas de las revisiones que se han hecho y de los casos publicados no se hace la diferencia histológica, englobando en el término de quistes de mesenterio a tipos histológicos muy diferentes, considerándolos linfangiomas cuando en realidad pertenecen a otras formas histológicas o presentando casos sin la confirmación histológica.

Según Down los quistes de mesenterio pueden dividirse en tres grupos: embrionarios, hidatldicos )' malignos. Otra clasificación es 1a descrita para los

78 ANALES. SECCIÓN CmUGÍA

quistes de los espacios retroperitoneales por CAucci: epiteliales, linfáticos, seudoquistes o quistoides y parasitarios.

MIRJZZI establece una clasificación que engloba los diferentes tipos hete­rogéneos y nos parece la más indicada (cuadro II). Los divide en dos gran­des grupos. El primero lo forman los quistes congénitos o embrionarios que comp1·enden los linfáticos o quilíferos, los entéricos o enterocistomas, los uro­genitales y los dermoides o teratomas. En el segundo grupo engloba los tu­mores adquiridos seudoquísticos que comprenden los parasitarios, los quis­tes hemáticos y los quistes gaseosos.

CADRO II

Clasificación de los quistes de mesenterio

I. Quistes congénitos o embrionarios

11. Tumores adquiridos seudoquisticos

quillferos Cavernoso A. Linfáticos o { Simple

(linfangiomas) Quístico

B. Entéricos o enterocistomas

e U 'tal \ Epitelio genninal del ovario, · rogeru es ) conducto de Wolf y de Müller

D. Dermoides o teratomas

A. Parasitarios B. Quistes hemáticos e o Quistes gaseosos

TRATAMIENTO. -En cuanto al tratamiento a seguir y como norma gene­ral, dependerá del tamaño del linfangioma, de su situación y de las rela­ciones íntimas con los órganos vecinos.

l. -Extirpación quirúrgica del linfangioma, teniendo cuidado de no lesionar los vasos mesentéricos y extirpar cuidadosamente las paredes finas procurando no romper las mismas, pues al vaciarse el quiste es más difícil la extirpación total. Salvo en los casos de linfangiomas muy pequeños pocas veces podemos utilizar este método.

2. -Extirpación del linfangioma y resección intestinal con anastomosis. Este tratamiento es el seguido en el 90% de los casos publicados y que tuvi­mos que seguir nosotros en el caso que .presentamos.

3. - Cuando no es posible la exthpación, ya sea por su comunicaci6n con el espacio retroperitoneal o la imposibilidad de una 1·esecci6n, puede hacerse la marsupialización. Este método se ha seguido en un 5% de los revisados.

4. - La inyección de agentes esclerosantes, como el morrhuato sódico recomendado por HAROVER, es peligrosa, pues, como dice Gnoss, son po­sibles las lesiones vasculares o la necrosis de los tejidos vecinos.

SARniA$. LL'-lFAGlO~IA ~IESENTERIO 79

5.- El radiurn o radioterapia puede usarse en las Tecidivas o como h·a­tamiento coadyuvante en aquellos casos en que l10 fue total la extirpación, aunque en el caso del linfangioma de mesenterio vemos difícil la aplica­ción del radium. Según GALOFRÉ, de los 141 casos revisados por él en la clínica Mayo, 57 fueron tratados por este método.

6. - La aspiración o la infección del quiste son de poca utilidad, aun­que en algún caso aislado se deba recunir a ellas .

Caso personal.-N. P., niño de 6 años de edad, al cual visitamos el 16 de julio de 1969 y gue nos fue remitido con el diagnóstico de apendicitis. Hacía 15 <lías había sufrido un cuadro abdominal agudo con vómitos, contractma en el lado derecho sin temperatura, el cual le iluró unos 5 horas. Este cuadro abdominal le repitió a los 12 días y las dos veces fue despué.~ de una comida abundante. Anteriormente no había sufrido ninguna molestia abdominal. En sus antecedentes, nada anormal; era un niño que comía mucho, pero estaba delgado. Los padres manifestaron después de la intervención que el niño, de pequeño, presentaba abdomen distendido. Al examen físico presentaba abdomen algo dilatado con ligera conb·actma derecl1a depresible aunque con cierta renitencia. El examen hematológieo era normal salvo una ligera leucocitosis (10.500 leuco­citos). El examen en orina era normal. No se fe practicó examen radiológico con bario.

FrG. l.- El tumor quístico rod•ando ti intestino.

!ntel'·o~nci6n quirúrgica. - Incisión pararreetal derecha infraumbilical y al abur pentoneo observamos una masa flotante sbb're las asas ileales de color ~lanque~íno, ~orm.ando unos sacos quísticos intercomunicantes de paredes finas y e co~s1stencra flaccida (Rg. 1). Se prolonga la incisión, pudiendo exteriorizar la

masa. ileal~ situada a un metro de la vákula ileocecal. La masa quística hacía promrnenc1a por ambos lados del mesenterio y rodeaba el intestino adyacente como una silla de montar, quedando éste más delgado y aplanado, como una

80 A.'IALES. SECClÓX ClHUGÍA

cintilla. Puncionando el quiste salía líquido incoloro y fluido. Se comprueba la imposibilidad de resecar el quiste sin lesionar los vasos mesentéricos, por lo cual se hace resección intestinal y extirpación de la masa quística en bloque, sin dejar ninguna parte de las paredes quísticas, y a continuación anastomosis intestinal. Revisada la cavidad abdominal no se observa ninguna otra formación quística. Las paredes del tumor qufstico eran libres y no había adherencias ni derrame líquido. Se practica apendicectomía. Sutura por planos y sin drenaje. El contenido líquido era de un litro y medio y se guarda para su examen. Den­tro de la cavidad quística aparece un cálculo libre de color blanco grisáceo (fig. 2).

F1c. 2. - Las paredes quísti· cas totalmente :lbiertas, des· plegadas sobre el intestino ¡•

el cálculo fuera.

La pieza extraídn, así como el liquido, son relnitidos al anatomopatólogo y el cálculo se envía al patronato "Juan de la Cierva" para su examen químico. ,

El curso postoperatorio fue normal y dado de alta de clínica a los 8 d•as. Anatomía patológica (Dr. MucA). - Macrosc6picamente: Pieza de intestino

delgado de 19 cm de largo, abierto longitudinalmente, que muestra una muco· sa normal sin ulceraciones aparentes ni otros trastornos. Adherido al borde me· sentérico, presenta, en la mitad de su longitud, un conjunto de cavidades in~er­comunicantes de paredes delgadas sin contenido por haber sido vaciado antenor· mente. No existe ninguna comunicación macroscópica entre la luz intestinnl )' las cavidades quísticns.

Examen del líquido: Cristales de colesterina, no se observan gérmenes, nlgu· nos linfocitos y hematíes.

Microsc6pícamente: Pared intestinal con totlas sus capas y <tdheridas a su borde mesent6rico las paredes de una cavidad multi.sacular (vis ta panorámica mi· croscópica) (fig. 3) . La pared intestinal presenta mucosa, submucosa y m_uso~tlar normales. Las pa rceles quísticas están constituidas por tejido fibrocon¡untJvo, manojos ele fibras musculares lisas continuas o discont inuas según diferentes :zonas. En su espesor se observa algún folículo linfoide y abundantes c~l11llls espumosas localizadas preferentemente en los tabiques más delgados de d1chns paredes c¡uísticas. A nivel de In vared Jimitante con el iotestino existe unn :zonn

1

SARRlAS. U:-:F ACimlA ~IESENTER!O 81

Ftc. 4. - lllicrofotografia en la cual se observa un nódulo linfoide circunscrito, fibras musculares lisas, tejido con· j~ntivo y ''arios acúmulo!\ rle t:elulas espumosas preferente· 111ente cerca de la tu~ cavit..,ria.

FIG. 3. - Vista panoranuca. microscópica observando el in­testino y adheridas a él, las

paredes quísticas.

FIG. 5. - Fibras musculares y células es¡mruosns.

82 ANAI.ES. SECCIÓN CIRUGÍA

de infiltración inflamatoria constituida por elementos preferentemente linfoides. Las distintas cavidades presentan un epitelio plano del tipo endotelial discontinuo según las zonas y en general edematizado (figs. 4, 5, 6 y 7).

Diagnóstico: Linfangioma guístico de mesenterio. Examen del cálculo: Cálculo esferoidal de 1,5 cm de diámetro, de consisten-

P tG. 6. - Endotelio edemali· zado que tapiza una de las

cavidades.

cia dura, con una capa superficial de color blanco-grisáceo y el interior negro. El examen espectrográfico nos da como datos provisionales, que la parte superficial está formada por carbonatos cálcicos, y la parte interna de materia orgánica, principalmente grasas.

Fu;. 7. Zona. de iJJfiltración in.flamatoria correspondiente a la región proxi111al del intes·

tino.

El estado actual del paciente es normal, no habiendo sufrido ninguna moles· tia. Fue visitado por nosotros hace un mes con motivo de haber ingerido, 1.1ll3

bola de madera del tama1ÍO de una cereza. Puesto en observación expulso es­pontáneamente la bola a los dos ellas y sin molestias abdominales.

SARRL-\S. LlNFACIOMA MES~'OTERTO 83

BIBLIOGRAF!A

1. GALOFl<É, :M.; Juoo, E. S.; PÉREZ, P. E., y liAR RISO N, J r .: Results of surgie:J.l treat· ment of cystic hygroma. Surg. Gyn. Obst., 115, 319, 1962.

2. DRAQUEIIAYB, J,: Des I<ystes d u 1.-tesentere, Arch. Gen . Med., 17(), 291, 1892. 3, SLoCUM1 i:lof. A.: Surgica.l reatment of Chylous Mesenlcric Cyst by Marsupialization.

An1er. J, Surg., 4-1, 464, 1938. 4. 1'ILL.AUX, y MILLA RO: I<yste du mesen le re chet. un bomme. Bull. Acad . Med., París,

17, 831, 1880. 5. CARSON, N. B.: Chylous Cysts of lhe Mesen lery wilh a Report of a Case, ]. A. M. A.,

14, 674 1890. 6. S.uwAY, O.: Ein Fall vou Retroperilonealer Chylus Cyste bei cinem li Jahrigen Mad·

cben Exlirpalion. Heilung., Cenlrabl. y Gynalc., 22, 4i7, 1898. ;. HEstr.L, H.; PeRlES, ].; BITRCET, E., y SMITI<, J.: Intraabdominal Lmphangiomala.

Archives of Surgery, 93, 3()4, 1966. S. Bunas, O. H.; Juoo, E. S., ]r., y DocK&RTY, M. B.: Chylous Cysts oí the Abdomen.

Surg. Clin. N. Amer., 30, 1.()81, 1950. 9. ENGRL, S.; GLAGETT, O. T., y H.•RRlSON, E. C.: Chylous cysts of the abdomen. Sur·

gery, SO, 593, 1961. 10. DA;:u, A. N.: Developmeutal Mesenteric Cysts, Brit. J. Surg., ~8, 5·34, 1961. 11. FARRELt, W. J., y GRUDE, P.: Intra-abdominal Cystic Lymphangiomas, Amer. J. Surg.,

108, 790, 1964. 12. GtL TuRNEil: Quistes de mesen terio. Cir. Gin. y Uro!., X, 71, 1956. 13. PlERA, J.: L infangiorna iutestinal. J;lucelona Quirú rgica, 12, 252, 1968. 14. SnanADA l)fJiz: Rev. Esp. E11i. A p. Digo., 9, 6, 641, 1950. 15. AcKER>~AN: Tumors of tbe Retroperitoneum, Mcsentcry and Peritoneuru, in ALias of

'l'umor Patbology, Washington, D. C.: United S tates Am1ed Forces I nstitute oí Pa­tltology, 1954.

16. SAlllN, F. R.: Citado por RAuca, R. F.: Relroperiloneal Lymphangioma, Arcb. Surg., 78, 45, 1959.

11. Gonscn, EMtL: Hygroma colli Cysticum and I!ygroma axillare, palhologic and clinical study and report of tuelve cases. Arcb. Surg., 36, 394, 1938.

18. ~fcCLuu, C. F. \V., y SrLVESTER, C. F. A.: Comparative study oí lhe lympbatico-venous communications in adults mammals-1, primates, carnívora, rodentia, ungulata and mar· supialia. Anat. Rec., 3, So34, 1909.

19. WEsT!.!.\N: Acl. Chlr. Scaod., 37, 1925. 20. WmNER, G.: Ueber Lympbangiome, Arch. Klin. Chir., 2(), 641, 1877. 21. NlCIIOLS, H. M.: Retroperitoneal Cysts, Ann. Sur~~:-, 126, 340, 1947. 22. HARRow, B. R.: Retroperitoneal Lymphatic Cyst. J. Uro!., 77, 83, 1957. 23. GROss, R. E.: Su•·gery oí Infancy and Childhood. W. S. Saunders Co. Philadelphin, 1953. 24. LANDtNG, B. II., y FARBER, S.: Tumors of lhe Cardiovascular System Atlas of Tumor

Pathology, Scction III, Fascicle 7, Washington, D. C.; Natioual Research Couucil , 1956.

25. MlRlZU, P .: Diagnóstico de los tumores nbclontinalcs, 559, 571. Salvat Editores, Ba,·ce­lonn, 1960.

26. GEPHART, R., y CHERRY, I<.: Omental Lymphangioma 11-lasquerading as Ascites . .Amer. Jour. Surg., 115, 86Jo, 1968.

27. ]ACEloiAN, W. A., y MAYSTON, E. A.: Cysts oí the mesentery, llrit. Med. Jour., 1.079, 1936.

2S. VI!.RTAN, E.: Ueber einen seltenen Fall von Chylangioma cysticum mes~nteri, Zentral· blatt fur Cbirurgie, 2, 86, 1936.

Z9. Co~SIOLIIY, M.: Contríbulion a I'élude des Ky•tes mesenteriques, Lyon Chirurgical, 23, 51í6, 1926.

30. C.wccr, H.: Delle cisti retroperitonMli. Un osservazione de cisti de ecbinococco. Archi­vio Italiano di Chirurgia, 6, 481, 1932.

Ji. HAilllOIVER, J, G.: Treatment of cystics hygronta oí the neck by sodium morrhuate. Brít. Med., 2, 148, '1·!133.

32. GALOFRÉ, l\I., y SALLJ>RAS, V. : Linfangiomas. Barcelona Quirúrgica, 13, 5, 1969.

DISCUSióN

Dn. Mou.Ns.- ¿Existía cuadro de abdomen agudo? . Dn. LóPEZ GlBEl\T. - Podría tratarse do un quiste de mesenterio. Le en-

\,¡alará t~na separata de casos presentados en el Congreso Nacional de Cirugía de enc1a.

84 AXALES. SECCIÓN CIDUGÍA

Dn. IsAMAT.- ~.Es necesario siempre resecar intestino? Dn. ARnAs. -Le repugna la marsupialización. En caso de no ser extirpable,

¿qué recomienda el comunicante?

CoNTESTA l::L CO~I UJ\ICANTE. - No existía cuadro agudo. A veces pueden con· fundirse con peritonitis tuberculosa, apendicitis. No se palpan porque son muy blandos.

Conoce los casos presentados en el Congreso, pero cree que son quistes de ) mesenterio, no linfangiomas. ,

1 Es posible la enucleación en casos pequeños, pero en los grandes es difícil. \ La marsupialización se hace en un 5 % de los casos, aproximadamente. Debe 1

hacerse resección. Sólo cuando comuniquen con el espacio retroperitoneal plan· 1

tcarán problemas.

HERNIA DE SPIEGEL

A. SUEIRAS FECHTENBURG

El motivo de esta comunicación es presentarles una hernia ventral late· ral o hernia de Spiegel, curiosa por su relativa rareza, por las circunstancias particulares que, como verán ustedes, concurren en este caso y para que tengan presente este tipo de hernia y les quepa la satisfacción, como tuve, de hacer el diagnóstico correcto preoperatorio, evitándose así errores tera· péuticos no infrecuentes en estos casos, como podrán comprobar en esta misma paciente, a lo largo de su evolución e historial clínico. El diagnóstico es fácil si se piensa en la misma, pues mal se puede diagnosticar una afección que se desconoce, o sin pensar en ella.

La hernia de Spiegel es una hernia espontánea a través de la parte ex· terna de la pared abdominal anterior que puede ocurrir a cualquier nivel de la línea semilunar, lú1ea que se extiende desde el cartílago de la novena costilla basta el tubérculo púbico a lo largo de los bordes externos de los músculos rectos, en donde la aponeurosis del oblícuo menor se divide para rodear el citado músculo, reforzada por delante por la aponeuwsis del oblí· cuo mayor y por detrás por ]a del transverso. Pero en la práctica aparecen estas hemias a In altura del pliegue semicircular de Douglas (arciforme, de concavidad inferior), situado en ]a unión de los 3/4 superiores con el 1/4 inferior y que marca el límite inferior de la cara posterior de la vaina rectnl, zona que, si pre.Seren dicho de esta otra forma, se halla en la unión del 1/3 medio con el 1/3 interno de la línea que une la espina iHaca úntero· superior con el ombligo, donde el cuerpo carnoso del músculo transverso se transforma eu aponeurótico. Aquí la aponeurosis del músculo oblicuo mayor