L’infirmière face à l’Etat Confusionnel Aigu (ECA) Agir c’est avant tout Prévenir Carol Bapst /Formation clinicienne généraliste 2011-2014 Intervention

L’infirmière face à l’Etat Confusionnel Aigu (ECA)

Agir c’est avant tout Prévenir

Carol Bapst /Formation clinicienne généraliste 2011-2014 Intervention à la formation DAS en PV (Populations Vieillissantes)26.05.2014

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Contexte

Source image : http://www.fr.ch/hfr/fr/pub/lhfr/siteshosp.htm

HFR = Réseau Hospitalier Fribourgeois

6 sites avec des missions diverses et complémentaires

• Fribourg : site de référence, site de soins aigus avec services de soins intensifs, continus et d’urgences, 346 lits, 11’000 patients par an

un hôpital en restructuration

Carol Bapst - Intervention DAS en PV 26.05.2014

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La clinique de médecine sur le site de Fribourg

Unité pilote : le G1• 23 lits• Depuis janvier 2013 Contexte de restructuration CHANGEMENTS

Carol Bapst - Intervention DAS en PV

3 étages pour la médecine interne, soins aigus 5 unités de soins francophone (110 lits) + 1 unité germanophone (12 lits)Total de 122 lits de médecine

26.05.2014

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Définition de l’ECA


Alté

ratio

n Etat conscience

Attention

Cognition

Activité psychomotrice

Cycle veille-sommeil

REFLEXE pour penser à un ECA

Apparition SOUDAINE et TRANSITOIRE

26.05.2014

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L’ECA en chiffre

• Son incidence varie entre 6% et 56% en médecine, 15% et 61% en chirurgie, 70% et 80% en unité de soins intensifs (Inouye SK, 2006)

• Son incidence varie de 3% à 42% durant le séjour l’ECA toucherait jusqu’à 40% des patients âgés hospitalisés (statistiques du CHUV)

Touche un grand nombre de patients âgés hospitalisés


26.05.2014

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Constat de départ

• Les soignants se sentent démunis

• La prise en soins face à un patient agité et/ou confus est peu optimale


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Conséquences de l’ECA pour le patient

Morbidité et mortalité Autonomie Durée d’hospitalisation Risque institutionnalisation


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Problématique

Le manque de connaissances spécifiques et l’absence d’outil en soins infirmiers concernant l’ECA engendrent une diminution de l’offre en soins de qualité envers le patient confus ou à risque d’ECA en médecine au HFR.


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Hypothèse

L’apport de connaissances spécifiques sur l’ECA et la mise en place d’un outil d’interventions infirmières pour faire face à l’ECA favorisent une prise en soins adaptée auprès d’un patient confus ou à risque d’ECA en médecine au HFR.


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La Recherche EBN

«Le delirium est un problème répandu et grave, mais trop peu reconnu»


Freter & Rockwood, 2004.

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«Les infirmières sont aux 1ères loges!»

• «Les infirmières occupent une place privilégiée pour déceler tout changement de l’état mental» (Freter & Rockwood,2004)

• …malgré cette position «idéale» le taux de reconnaissance du delirium reste faible. (Steis & Fick,2008)


Place privilégiée Difficulté à

dépister

26.05.2014

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Recherche EBNCe que recommande la littérature

• Améliorer les connaissances pour permettre la reconnaissance précoce du delirium. (Milisen et al., 2005; Steis &Fick, 2008; Lemiengre et al., 2006)

• Évaluer l’état cognitif de la personne systématiquement avec la même expertise que les signes vitaux. (Steis & Fick, 2008)

• Repérer précocement pour être pris en charge le plus rapidement possible. (Cornette et al., 2003)

• Les échelles de dépistage devraient faire partie de la routine de prise en charge. (Ebbing, Giannakopoulos & Hentsch, 2008)

26.05.2014Carol Bapst - Intervention DAS en PV

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Objectif général

Permettre aux soignants du G1, d’ici fin 2013, de reconnaître et d’évaluer les premiers signes d’un ECA, afin de mettre en place des interventions adaptées et ainsi favoriser le maintien de la qualité de vie du patient.


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Roue de Deming

Plan: brainstorming, Ishikawa, littérature, hypothèses

Do: PowerPoint, outil, colloque, coacher benchmarking, conférence

Check: emploi sur le terrain

Act: rappels, modification outil, diffuser


La cale = rôle clinicienne

26.05.2014

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Stratégie«Agir c’est avant tout prévenir»

Repérer

Prévenir

Agir sur ECA


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Actions

Dispenser des connaissances

théoriques

Faire connaître les recommandations

Créer un outil


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Actions

Amener des Connaissances

Spécifiques

• 2 colloques d’informations théoriques sur ECA

• Intervention dans colloques

• Rappel lors de situations concrètes

Fournir des Interventions Infirmières

• Faire connaître les recommandations

• Coaching sur le terrain

• Analyse de situation faire un plan de soins

Créer un outil

• Co-construction (GT)

• Utile pour le terrain


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Dépister au moyen d’une échelle


• La CAM

(Confusion Assessement Method)

= un des meilleurs outils

• Autres échelles : NuDesc NEECHAM Confusion Scale

(Neelson et Champagne) DOS Scale (Delirium

Observation Screening Scale)

Pour être efficiente une échelle doit être bien utilisée

Comprendre son sensÊtre formé à son utilisationÊtre validée par institutionEquipe partisante

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L’algorithme diagnostique du CAM1 + 2 + 3 ou 4 = état confusionnel aigu

Les critères 1 et 2 sont obligatoires

1. Début soudain et fluctuation des symptômes ->Changement soudain de l’état mental2. Inattention –> Difficultés à focaliser l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites3. Désorganisation de la pensée -> pensée désorganisée ou incohérente (logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne»)4. Altération de l’état de conscience -> hypervigilance (sursaute très facilement), léthargie (somnolence, facilement réveillable), stupeur (difficile à réveiller), coma


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• Ranger la CAM dans ma boîte de la clinicienne

• Sortir un autre outil pour faire face à l’ECA : la Pocket Fichette


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Programme HELP Hospital Elder Life Program

Une stratégie de prévention :multidimensionnelle non médicamenteuse simple et applicable

Réduction de l’incidence de l’ECA de 60%


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Implantation sur le terrain

Démarche de soins

Facteurs précipi-tants

Facteurs de

risques


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Pocket Fichette ECA


24Carol Bapst - Intervention DAS en PV 26.05.2014

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Concept de soins du Caring de Swanson Kristen (1993)

Bien-être de la

personne

Croire

Connaître

Être avec

Faire pour


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Indicateurs et RésultatsIndicateurs Résultats Pratiquement

Traçabilité dans dossier soin

Présence de cible d’intervention infirmière

Recenser les dossiers de soins

Les soignants savent reconnaître l’ECA et ont des moyens d’interventions adéquats

Adhésion aux bonnes pratiques Meilleure prise en soins du patient confus Capacité à repérer un ECA

Faire une EPP Questionnaire d’évaluation de pratique professionnelle auprès des collaborateurs qui ont reçu la formation sur l’ECA et la pocket fichette


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Leviers et Obstacles


• Motivation de l’équipe• Dossier EBN• Soutien ICUS • Soutien ma référente• Soutien du pôle clinique • Formation à Espace

compétences

• Nouvelle organisation institutionnelle

• Début du rôle de clinicienne• Charge de travail élevée • Résistance au changement• Sujet complexe • Personne relais

26.05.2014

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Plus Values

• Amélioration de la qualité des soins image institutionnelle valorisée

• Repérage rapide temps de l’hospitalisation

• Mise en pratique de gestion de projet

• Personne de référence pour l’ECA

• Développement des soins infirmiers à partir de données probantes

• Connaissances spécifiques

• Sensibilisation• Outil à disposition

• Prise en soins adéquate• Mieux compris• Autonomie favorisée

• Famille : meilleure info, dédramatisation

Patient Soignant

InstitutionClinicienne


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Perspectives

Sensibilisation étendue au

HFR

Évaluation mentale

systématique

Echelle dépistage


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Conclusion

Réagir vite :c’est maintenir une qualité

des soins et de vie pour le patient


http://www.google.fr/imgres?start=88&biw=1680&bih=935&tbm=isch&tbnid=8rvKL72oqOcs2M:&imgrefurl=http://www.meteo-en-france.com/topic/les-arcs-en-ciel-explication-d-un-phenomene-meteo&docid=8L3VJIkuA0Ou9M&imgurl=http://www.meteo-en-france.com/home/getImage?id=4&w=279&h=185&ei=1zamUsyoGImItQaAgoHwBQ&zoom=1&iact=hc&vpx=1414&vpy=608&dur=3497&hovh=148&hovw=223&tx=117&ty=88&page=3&tbnh=137&tbnw=216&ndsp=49&ved=1t:429,r:11,s:100,i:37

31

MERCI de votre ATTENTION


Source image : http://www.actone.net/methodes/poser-des-questions/

26.05.2014

[email protected]

mailto:[email protected]

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BibliographieArticles de journaux

• Bélanger L, Coulombe R, Wanis L, Roch G. Confusion aiguë : un programme de soins basé sur le caring. Perspective infirmière. Mai/juin 2009 ; 6 (3) :28-32.

• Carballo S, Emery J. Etat confusionnel aigu : une approche systématique. Revue Médicale Suisse. 2009 ; 5 : 2034-2039.

• Cavagnoud S, Losson M, Rossel B. La confusion aiguë chez la personne âgée. Des moyens pour dépister et prévenir. Soins Infirmiers. Mai 2012 : 52-55.

• Eucher Ph, Laloux P, Swine Ch. Le syndrome confusionnel aigu à l’hôpital. Louvain Med. 2000 ; 119 : 134-141.

• Gentric, A, Le Deun P, Estivin S. Prévention du syndrome confusionnel dans un service de médecine interne gériatrique. La Revue de médecine interne. 2007 ; 28 : 589-594.

• Gentric A, Estivin S. Peut-on prévenir la confusion chez le sujet âgé hospitalisé ? Les Cahiers de l’Année Gérontologique. 2009 ; 1 (2) :109-113.

• Guihard N, Stefani L, Villard M-L, Mousseau M. Dépistage du syndrome confusionnel en soins palliatifs : étude prospective à l’aide de l’échelle Nu-Desc (Nursing Delirium Screening Scale) au centre hospitalier universitaire de Grenoble. Médecine palliative-Soins de support-Accompagnement- Ethique. 2008 ; 7 : 121-129.


33

Bibliographie• Inouye S.K, Bogardus S.T, Charpentier P.A, Leo-Summers L, Acampora D, Holford T.R,

Cooney L.M. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The New England Journal of Medicine. 1999; 340(9): 669-676.

• Laplante J, Cole M, McCusker J, Singh S, Ouimet M-A. Confusion Assesment Method : Validation d’une version française. Perspective Infirmière. Septembre/octobre 2005 ; 13(1) : 12-22.

• Michaud L, Büla C, Berney A, Camus V, Voellinger R, Stiefel F, Burnand B et al. Delirium: guidelines for general hospitals. J Psychosom Res. 2007 ; 62 :371-383.

• Milisen K, Lemiengre J, Braes T, Foreman M.D. Multicomponent intervention strategies for managing delirium in hospitalized older people : systematic review. Journal of advanced Nursing. 2005; 52(1): 79-90.

• Schoevaerdts D, Cornette P, De Saint Hubert M, Boland B, Swine C. Le delirium: un syndrome gériatrique frequent. La Revue de gériatrie. 2010; 35 (2): 111-120.

• Stang Z, Immer F.F, Allemann P, Immer-Bansi A.S, Rohrbach E, Hagi C, Eigenmann V. Etats confusionnels aigus. Forum Med Suisse. Octobre 2002; 43: 1021-1028.


34

BibliographieDocuments sur Internet

• Cavagnoud S, Losson M, Rossel B. La confusion aiguë chez la personne âgée : prévenir et dépister. Bachelor en soins infirmiers, Haute Ecole de la Santé La Source. 2011. Consulté le 29 mars 2012 à http://doc.rero.ch/lm.php?url=1000,41,26,20120308091527-OL/HEdS-LaSource_TB_Cavagnoud_Losson_Rossel_VolAut07.pdf

• Ebbing K, Giannakopoulos P, Hentsch F. Etat confusionnel chez la personne âgée: une détection laborieuse. Revue Médicale Suisse. 2008. Consulté le 9.02.2012 à http://titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=33083

• Gentric A. Le syndrome confusionnel, du dépistage à la prévention. Fiche pratique. Annales de Gérontologie. 2009. Consulté le 9.02.2012 à http://www.jle.com/fr/revues/medecine/age/e-docs/00/04/4C/0F/article.phtml

• Freter S, Rockwood K. Le diagnostic et la prévention du delirium chez les personnes âgées. La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer. 2004. Consulté le 9.02.2012 à http://stacommunications.com/customcomm/Back-issue_pages/AD_Review/adPDFs/january2004f/04.pdf

• Zarate-Lagunes M, Lang P-O, Zekry D. Syndrome confusionnel du sujet âgé: les difficultés d’un diagnostic facile. Revue Médicale Suisse. 2008. Consulté le 9.02.2012 à http://rms.medhyg.ch/numero-178-page-2392.htm


http://doc.rero.ch/lm.php?url=1000,41,26,20120308091527-OL/HEdS-LaSource_TB_Cavagnoud_Losson_Rossel_VolAut07.pdf

http://doc.rero.ch/lm.php?url=1000,41,26,20120308091527-OL/HEdS-LaSource_TB_Cavagnoud_Losson_Rossel_VolAut07.pdf

http://titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=33083

http://www.jle.com/fr/revues/medecine/age/e-docs/00/04/4C/0F/article.phtml

http://stacommunications.com/customcomm/Back-issue_pages/AD_Review/adPDFs/january2004f/04.pdf

http://stacommunications.com/customcomm/Back-issue_pages/AD_Review/adPDFs/january2004f/04.pdf

http://rms.medhyg.ch/numero-178-page-2392.htm

35

BibliographieGuide de recommandations

• Bélanger L, Coulombe R, Wanis L, Roch G, Ducharme F. Programme de soins pour les personnes à risque ou présentant un état confusionnel aiguë (ECA). Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. 2008. Consulté le 26 octobre 2011 à http://www.hscm.ca/fileadmin/contenu/pdf/Confusion_aigue.pdf

• HAS, Haute Autorité de Santé. Recommandations de bonne pratique. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation. Recommandations. Mai 2009. Consulté le 26.10.2011 à www.has-sante.fr

• Joyal C, Collin F, Azizah Mbourou G, Côté F, Gagnon J. Prévenir, dépister et gérer le delirium surajouté à la démence. Université Laval, faculté des sciences infirmières : Bureau de transfert et d’échanges de connaissances (BTEC). Rapport 18. Mars 2012. Consulté le 9.02.2012 à http://www.btec.fsi.ulaval.ca/fileadmin/btec.fsi/pdf/Q%26R/Rappport%2018-GeriatrieII.pdf

• Prise en charge de l’Etat Confusionnel Aigu (Delirium) à l’hôpital général : Recommandations pour la pratique Clinique. Centre d’épidémiologie Clinique Service de Psychiatrie de Liaison. CHUV, Lausanne. Consulté le 16.03.2012 à www.chuv.ch/cepic/RecommECADoc.pdf


http://www.hscm.ca/fileadmin/contenu/pdf/Confusion_aigue.pdf

http://www.has-sante.fr/

http://www.btec.fsi.ulaval.ca/fileadmin/btec.fsi/pdf/Q&R/Rappport%2018-GeriatrieII.pdf

http://www.chuv.ch/cepic/RecommECADoc.pdf

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Annexes • Définitions de l’ECA :

• selon DSM-IV • selon Carpenito Juall Lynda

• 3 formes cliniques du délirium • Facteurs prédisposants / de risques • Facteurs précipitants • L’algorithme diagnostique du CAM • Programme HELP• Ishikawa • Roue de Deming • Gantt, projet ECA• EPP, questionnaire en cours d’élaboration


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Définition du Deliriumselon l’American Psychiatric Association

(critères du DSM-IV)

• Perturbation de l’état de conscience s’accompagnant d’une incapacité à soutenir l’attention

• Atteinte des capacités cognitives (déficit de la mémoire, désorientation, perturbation du langage) ou de perception (ne s’expliquant pas par une démence)

• Le court laps de temps que mettent les symptômes à s’installer (quelques heures à quelques jours) et leur fluctuation sur 24h

• Identification d’une cause organique


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Définition de l’ECAselon Carpenito Juall Lynda

(Manuel des diagnostics infirmiers, 2003, p.104)

Apparition soudaine et transitoire d’un ensemble de changements comportementaux accompagnés de perturbation touchant : • L’attention• La cognition• L’activité psychomotrice• Le niveau de conscience• Le cycle veille-sommeil


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3 formes cliniques du délirium

• Hyperactive (20%): agitation psychomotrice souvent accompagnée d’hallucinations, d’une

irritabilité et d’auto- ou hétéro-agressivité plus facile à reconnaître, changement brutal, «la personne n’agit plus

comme avant»

• Hypoactive (7-68%): diminution de l’activité psychomotrice, déficit attentionnel, troubles de

la vigilance (apathie, léthargie ou somnolence) souvent non détectée ou confondue (dépression)

• Mixte (12-35%): alternance hyper et hypoactive.


40

Facteurs Prédisposants

• Âge avancé (> 70 ans)• Démence avérée (Alzheimer) ou troubles cognitifs

chronique sous-jacents (état dépressif, trouble de l’humeur)

• Atteinte sensorielle (déficit visuel/auditif)• Déshydratation, dénutrition• Préexistence de lésions cérébrales (AVC, ATCD de

delirium)• Comorbidités multiples et leur sévérité• Polymédication, abus substances psychotropes


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Facteurs Précipitants• Infections : urinaire, pulmonaire, plaie • Douleur • Perturbations métaboliques/endocriniennes• Atteinte cérébrale : AVC, hémorragie cérébrale• Problèmes cardiopulmonaires : insuffisance, infarctus,

arythmie, EP, hypoxie• Médication : ajout de 3 médics et plus, sédatifs, hypnotiques,

opiacés, anticholinergiques• Immobilisation : alitement, cathéters, SV, contention


42

Facteurs Précipitants (suite)• Intoxication, sevrage• Occlusion intestinale, fécalome, rétention urinaire• Intervention chirurgicale, procédure diagnostique ou

thérapeutique • Environnement : surcharge ou privation sensorielle, absence

de repères• Stress psychosocial • Privation sommeil


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L’algorithme diagnostique du CAM1 + 2 + 3 ou 4 = état confusionnel aigu

Les critères 1 et 2 sont obligatoires

1. Début soudain et fluctuation des symptômes ->Changement soudain de l’état mental2. Inattention –> Difficultés à focaliser l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites3. Désorganisation de la pensée -> pensée désorganisée ou incohérente (logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne»)4. Altération de l’état de conscience -> hypervigilance (sursaute très facilement), léthargie (somnolence, facilement réveillable), stupeur (difficile à réveiller), coma


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Programme HELP


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Facteurs de risque Interventions

Immobilisation Mobilisation précoceÉviction des contentions, sonde à demeurePlanifier de la marche, physio mob

Perturbation du sommeil Boisson chaude le soirAdaptation des horaires de distribution des médicaments et regrouper les soinsMassageDiminution bruit


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Ishikawa


Gestion des soins non optimale face à un patient agité, confus

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Roue de Demingoutil de gestion de projet

Plan: faire ressortir éléments du terrain, brainstorming, Ishikawa, cibler projet, recherche littérature, hypothèsesDo: discussion informelle, groupe de travail, création outil, PowerPoint théorique, séance sensibilisation, rappel sur terrain, coacher soignants, mobilisation connaissances, benchmarking, conférence Check: utilité de l’outil, mise à jour connaissances, emploi sur le terrain, évaluer résistance Act: faire des rappels, modification outil, diffuser résultat, soutien équipe, interventions futures


La cale = rôle clinicienne

26.05.2014

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Gantt, projet ECA


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EPP questionnaire en cours d’élaboration

1. Les connaissances théoriques sur l’ECA m’ont permis de mieux comprendre le syndrome? OUI / NON

2. Les connaissances acquises me permettent de repérer un ECA? OUI / NON3. La Pocket Fichette m’est utile pour ma pratique? Si oui en quoi / si non pourquoi4. La Pocket Fichette m’aide à repérer un ECA? OUI / NON 5. La Pocket Fichette m’est utile pour mettre en place des interventions adaptées?

OUI / NON 6. Les connaissances et la Pocket Fichette me permettent :

a) de me sentir moins démuni(e) face à un ECA? OUI / NON b) de repérer le patient à risque d’ECA? OUI / NON

7. J’évalue régulièrement l’état cognitif du patient : a) à risque? OUI / NON b) confus? OUI / NON

8. J’aurais besoin d’un autre moyen pour m’aider dans ma pratique afin de gérer l’ECA? OUI / NON
