Linfoadenectomia selettiva radioguidata per il … selettiva radioguidata per il carcinoma papillare della tiroide Università degli Studi di Ferrara Dipartimento di Morfologia, Chirurgia

Linfoadenectomia selettiva radioguidata per il carcinoma papillare

della tiroide

Università degli Studi di FerraraDipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale

Prof. Paolo Carcoforo

Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina

Sperimentale

Introduzione

Carcinoma papillare della tiroide

Strategia ottimale

Asportazione completa della malattia

Appropriato uso della radioiodioterapia

Soppressione postoperatoria del TSH

Corretta stadiazione

Identificazione dei pazienti con metastasi linfonodali subcliniche

(riscontrate nel 50 – 60% nel livello VI)

Adeguato trattamento

Sopravvivenza a 5 anni: 90 – 95%

Cooper DS et al. Thyroid 2006;16:109-142Wada N,et al. Ann Surg 2003;237:399-407

G. H. Sakorafas, et al. Surgical Oncology 2010;19:57-70


Sperimentale

Linee guidaCarcinoma papillare della tiroide

Introduzione


Sperimentale

Linee guida

“Central Neck Dissection”

S. E. Carty,et al. Thyroid 2009; 19 (11):1153-1158D. S. Cooper. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214

Central Neck Dissection

Terapeutica: N1a preoperatorio

Profilattica: T3/T4 – N0 preoperatorio(Grado di Raccomandazione: C – opinione di esperti)

Introduzione


Sperimentale

Introduzione

Persistent disease(≤ 12 months)

7.1%

Recurrent disease(> 12 months)

1.4%


Sperimentale

Introduzione

Carcinoma papillare della tiroide e linfonodo sentinella

FNR

Blu dye 7,7%Radio 16%

SLN excisedMedian > 4,5

14 studies1 > 150 pts4 > 50 pts

Other < 40 pts


Sperimentale

Introduzione

Carcinoma papillare della tiroide e linfonodo sentinella

FNRFrozen Section

SLN

31.3%


Sperimentale

Perché la tecnica radioguidata?

“Le metastasi linfonodali sono presenti nel20-90% dei pazienti,prevalentementenelcompartimento centrale.

Anche quando il tumore primitivo èpiccolo ed intra-tiroideo.

Il rischio di recidiva locoregionale èaumentato in pazienti conmetastasi linfonodali, specialmente nei casi che presentanomultiple metastasi e/o estensione tumorale extra-capsulare.

Eventuali linfonodi metastatici residui rappresentano il piùcomune sito di persistenza/ripresa di malattia”.

Introduzione

D. S. Cooper. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214


Sperimentale

Studio prospettico per valutare

1. Sede del linfonodo sentinella nei compartimenticervicali

2. Distribuzione delle metastasi linfonodali neidiversi compartimenti del collo

3. Fattori predittivi di metastasi linfonodali

4. Persistenza e recidiva di malattia dopolinfoadenectomia cervicale compartimentaleselettiva radioguidata

Introduzione

Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157


Sperimentale

Follow-up 35.5 mesi (range 7 – 88 mesi)

Febbraio 2004 – Ottobre 2011374 pazienti (301 F – 73 M)

Ecografia preoperatoria negativaper linfoadenomegalie patologiche

Materiale e Metodi

Carcinoma papillare della tiroide

Sospetto carcinoma papillareFNAC

Dal Novembre 2007 mutazione gene BRAF (19 pz solo BRAF+ )



Sperimentale

Iniezione intratumorale di 74 MBq di TC99m

Introduzione dell’ago

Nodulo tiroideo sinistro

Radioactive (57Co) pen

Localizzazione del Linfonodo Sentinella

Materiale e Metodi



Sperimentale

Linfoscintigrafia160 ± 61 min SPECT – TC

Materiale e Metodi




Sperimentale

ScintiProbe (MR-100, Pol.hi.technologies)

Tiroidectomia totale+

Exeresi radioguidata di linfonodo sentinella

+Linfoadenectomia

selettiva del medesimo comparto radioattivo

Materiale e Metodi




Sperimentale

Carcinoma papillare – 345 pz Lesione benigna – 27 pz

Carcinoma follicolare – 2 pz

Infiltrante – 182 pz (48.7%)Multifocale – 108 pz (31.5%)Bilaterale – 61 pz (17.7%)

(12 pz preoperatorio – 3.5%)

Risultati

Esame istologico definitivo

Carcinoma papillare in 17 su 19 pz solo BRAF+



Sperimentale

Compartimento di RSCND

Livello VI omolaterale 270 (72.2%)

Livello III – IV omolaterale 86 (23%)

Livello VI controlaterale 7 (1.9%)

Livello III – IV controlaterale 4 (1.1%)

Livello VI bilaterale 2 (0.5%)

Livello VI + Livello III – IV omolaterale 4 (1.1%)

Livello III – IV omolaterale + Livello VI controlateral e 1 (0.2%)

Drenaggio linfatico alternativo –27.8%

“Lateral neck dissection” profilattica non è indicata e non è dimostrato che migliori la sopravvivenza.B. C. Stack,et al. Thyroid 2012;22 (5):501-508

Risultati

Linfoadenectomia radioguidata – Sede



Sperimentale

Metastasi linfonodali totali riscontrate – 27% (93/345 pz)

L’ecografia preoperatoria identifica linfonodi sospetti nel 20-31% dei casi.D. S. Cooper,ey al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214.

N NLNS (+) (%) NLNS ( – ) (%)

Pazienti con CPT 345

LNS (+) 55 (15.9%) 28 (50.9%) 27 (49.1%)

LNS (–) 290 (84.1%) 38 (13.1%) 252 (86.9%)

Risultati

Linfoadenectomia radioguidata – Metastasi

Casi FN

Linfonodo sentinella asportato | mediana = 1



Sperimentale

Una linfoadenectomia funzionale compartimentale in blocco è da preferirsi ad una escissione linfonodale isolata (“berry picking”)

D. S. Cooper,et al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214

Biopsia del linfonodo sentinella

FNR= [FN/(VP+FN)]*100

LNS – | NLNS +

FNR = 40.9%

Risultati

Tecnica radioguidata – Falsi Negativi



Sperimentale

Metastasi linfonodali in sedi alternative– 22,6%

Metastasi linfonodali nei compartimenti laterocervicali senza interessamento del compartimento centrale si riscontrano nel 20%

Machens A, et al. Arch Surg 2004;139:43-45.

N pazienti con

metastasi linfonodali

(N=93) (%)

Compartimenti interessati dalle metastasi

Livello VI omolaterale 72 (77.4%)

Livello III – IV omolaterale 17 (18.3%)

Livello VI controlaterale 3 (3.2%)

Livello VI + Level III – IV omolaterale 1 (1.1%)

Risultati




Sperimentale

Non c’è correlazione statisticamente significativa tra sede del tumore e sede delle metastasi

Tumori dell’istmo, del terzo medio e del terzo inferiore comunemente metastatizzano nel compartimento centrale (Livello VI),

mentre i tumori del terzo superiore ai compartimenti laterocervicali omolaterali. Qubain SW, et al. Surgery 2002;131:249-256

Fish SA, et al.. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37:401-417

Risultati

Sede del tumore nel lobo tiroideo | Sede delle metastasi


Terzo superiore

(N=13)

Terzo medio

(N=30)

Terzo inferiore

(N=20)

Istmo

(N=7)

Sede delle metastasi

Livello VI omolaterale 10/56 (17.9%) 25/56 (44.6%) 17/56 (30.4%) 04/56 (7.1%)

Level III – IV omolaterale 03/12 (25.0%) 05/12 (41.7%) 03/12 (25.0%) 01/12 (8.3%)

Level VI controlaterale – – – 2


Sperimentale Fattori che possonoinfluenzare la metastatizzazione linfonodale

sono l’età, le dimensioni del tumore, la mutazione del gene

BRAF e l’estensione extracapsularedel tumore.

Lorne Rotstein. Journal of Surgical Oncology 2009;99:186–188

Risultati

Variabili Linfonodi metastatici (%) P

Negativi Positivi

Età N=252 N=93 0.065

≤ 40

41 – 60

> 60

52 (20.6%)

138 (54.8%)

62 (24.6%)

29 (31.2%)

36 (20.7%)

28 (31.1%)

Dimensioni del tumore (mm) N=252 N=93 n.s.

≤ 10

11 – 20

21 – 40

> 40

195 (77.4%)

42 (16.7%)

12 (4.7%)

3 (1.2%)

71 (76.3%)

15 (16.1%)

6 (6.5%)

1 (1.1%)

Mutazione V600E di BRAFa N=146 N=50 n.s.

Presente

Assente

81 (55.5%)

65 (44.5%)

25 (50.0%)

25 (50.0%)

Tumore multifocale N=252 N=93 0.007

Sì

No

68 (27.0%)

184 (73.0%)

40 (43.0%)

53 (57.0%)

Tumore infiltrante N=252 N=93 0.003

Sì

No

120 (47.6%)

132 (52.4%)

62 (66.7%)

31 (33.3%)


OR2.58| 95%CI1.24 – 5.36 | p = 0.01

OR3.73| 95%CI1.78 – 7.80 | p < 0.001

Regressione logistica multivariataCarcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157


Sperimentale

Risultati

71/93 (76,3%) pz con metastasi linfonodali




Sperimentale

Sanguinamento con reintervento

Ipocalcemia sintomatica transitoria

Disfonia transitoria (< 6 mesi)

Disfonia permanente (> 6 mesi)

6/374 (1.6%)

19/374 (5.1%)

34/374 (9.1%)

5/374 (1.3%)

Risultati

Complicanze



Sperimentale

Risultati

Paziente 1 Paziente 2 Paziente 3 Paziente 4 Paziente 5

Classe di rischio ATAb Intermedia Bassa Intermedia Intermedia Intermedia

Età alla diagnosi 35 anni 84 anni 50 anni 63 anni 69 annis

Mutazione V600E di BRAF Presente Presente Non disp. Non disp. Presente

pTNM pT3bN1aM0 pT1bN0M0 pT3bN1aM0 pT3bN1aM0 pT1bN1aM0

Sede del CPT Lobo destro Lobo sinistro Lobo sinistro Lobo destro Lobo sinistro

Compartimento di RSCNDc Livelli III-IV

omolateraled

Livelli III-IV

controlateralee

Livelli III-IV

omolaterale

Livello VI

omolaterale

Livelli

VI+III-V

omolaterale

RIA f postoperatorio Sì No Sì Sì Sì

Tempo di persistenza/recidiva di malattia 9 mesi 12 mesi 13 mesi 29 mesi 30 mesi

Sede di persistenza/recidiva di malattia Livello II

omolaterale

Livello II

controlaterale

Livello VI

omolaterale

Livello IV

controlaterale,

costale

Livello VI

controlaterale

Trattamento Chirurgia,

RIA

Chirurgia,

RIA RIA

Chirurgiag,

RIA Chirurgia

Follow up dopo ricorrenza di malattia 37 mesi 27 mesi 84 mesi 56 mesi 20 mesi

Libero da malattia Sì Sì Sì Sì Sì

Follow up 35.5 mesi (range 7 – 88 mesi)

Persistenza di malattia (≤ 12 mesi) – 0,6%Recidiva di malattia (> 12 mesi) – 0,9%

FNR = 1.1%



Sperimentale

Bilateralità del tumore (3.5% vs 17.7%)

Facilitare il trattamento post-operatorio con iodio radioattivo(per l’ablazione del residuo o per il trattamento

di malattia residua o metastatica)

Permettere una accurata sorveglianza per la ripresa di malattia (la scintigrafia corporea totale (SCT) e la determinazione della Tg sierica

sono influenzate dalla presenza di tessuto tiroideo normale residuo).

Conclusioni

Tiroidectomia totale

D. S. Cooper, et al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214


Sperimentale

Corretta stadiazione nella sede corretta(Identificazione della eventuale sede di diffusione tumorale)

Modulazione della terapia radiometabolica(Raccomandata in pz con metastasi linfonodali documentate)

Ridurre la persistenza/recidiva di malattia linfonodale(Valido parametro per valutare l’efficacia della terapia)

Conclusioni

Linfoadenectomia Cervicale CompartimentaleSelettiva Radioguidata

D. S. Cooper, et al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214

Documents

Linfoadenectomia selettiva radioguidata per il … selettiva radioguidata per il carcinoma papillare della tiroide Università degli Studi di Ferrara Dipartimento di Morfologia, Chirurgia