LINFOADENOPATIAS CERVICOFACIAIS

PROFESSOR DOUTOR RODOLFO FAGIONATO 2017

RF

ANATOMIA! Os linfonodos cervicofaciais constituem um complexo

conjunto de estruturas que compõe o sistema linfático, interligados pelos incontáveis vasos linfáticos distribuidos pelo corpo, exceto na córnea.

! Os linfonodos cervicofaciais se interligam, tanto anatomico quanto fisiologicamente com outras estruturas linfóides cervicofaciais, como o anel de Waldeyer, que é composto pelas estruturas:

! Amígdala faríngea, amígdala tubária, amígdala palatina e amígdala lingual.

Componentes do sistema linfático

!A. Capilares linfáticos: constituídos por uma só estrutura endotelial.

!B. Redes periféricas de origem: formadas pelas anastomoses dos capilares linfáticos.

!C. Pré-coletores linfáticos: união entre as redes linfáticas periféricas e os coletores eferentes e aferentes.

Componentes do sistema linfático

!D. Coletores Linfáticos:

➢a. Pré-Linfonodo ou aferentes: drenam a linfa para os linfonodos regionais.

➢b. Pós-Linfonodo ou eferentes: drenam para outros linfonodos e linfonodos inter-regionais.

E. LINFONODOS! Os linfonodos representam parte significativa

do tecido linfóide. Essas estruturas tem a forma ovalada, medindo entre 1 a 25 mm nos maiores diâmetros (normalmente são impalpáveis). Pelo hilo, saem os vasos eferentes e nutridores e em torno da cápsula penetram os vasos aferentes coletores que interligam os linfonodos da mesma ou de outra cadeia.

Linfonodo

A estrutura dos linfonodos é complexa e comporta:

! a. Cápsula: de origem colágena, cuja face interna penetra no interior da estrutura, na forma de trabéculas fibrosas, e dividem o linfonodo de maneira não homogênea;

! b. Córtex: formado de agregados de células B;

! c. Paracórtex: constituído de células T (constituídos de 80% de células CD4 e células T helper e 20% de CD8 (células citotóxicas supressoras), células apresentadoras de antígenos, com a presença de Ag MHC da classe 2 nas suas superfícies;

A estrutura dos linfonodos é complexa e comporta:

! d. Medula: comporta parte desse tecido linfóide disperso no tecido conjuntivo predominante, células plasmáticas, células fagocitárias.

! Os linfonodos podem ser inicialmente divididos em superficiais, situados acima da fáscia muscular, e em profundos, acompanhando os feixes vasculonervosos. Contudo, esses grupos não devem ser considerados isoladamente, já que os que perfuram a fáscia promovem intercomunicação entre eles.

! e. comunicação venosa-linfática.

e. comunicação venosa-linfática! Apesar da imensa váriedade de forma e da

localização dos componentes do sistema linfático, é possível separar alguns componentes, mais ou menos identificáveis, que exercem importância fundamental para a compreênsão das loinfoadenopatias cervicais:

! CANAL TORÁCICO:

! Do ponto de vista anatômico, é a primeira e mais importânte comunicação direta entre o sistema linfático e o venoso.

a. Canal Torácico

! Essa importante estrutura pode se iniciar, em cerca de dois terços dos seres humanos, em localização intratorácica, na dilatação sacular, denominada cisterna de Pecquet, e nos restantes, em localização intra-abdominal, como resultante da reunião dos dois troncos lombares.

a. Canal Torácico! A partir de sua formação, segue ascendente

entre a coluna e a aorta, cruza a artéria subclávia em concavidade caudal e desemboca próximo da confluência da veia jugular interna com a subclávia. Nesse trajeto, recebe os vasos eferentes dos linfonodos intercostais, vertebrais e mediastínicos. Desse modo, drena a linfa oriunda dos compartimentos infra-diafragmàticos.

b. Grande Veia Linfática ! Apesar de ser inconstante, a grande veia

linfática é formada pelos linfáticos da porção direita do pescoço, do membro superior direito e, algumas vezes, dos supradiafragmáticos direitos.

! Nessa circunstância, como o canal torácico, desemboca nas proximidades das veias jugular e subclávias direitas e é a segunda comunicação direta entre o sistema linfático e o venoso.

b. Grande Veia Linfática

!Contudo, existem vários estudos indicando que em certas situações onde ocorre bloqueio da drenagem linfática, como na doença de Hodgkin, podem aparecer novas comunicações linfático-venosas não encontradas normalmente.

Grupos de Linfonodos Cervicais

Grupos de Linfonodos Cervicofaciais - Shah

! Grupo I: engloba os linfonodos dos grupos submentoniano, submandibular e cervicais anteriores, situados no quadrilátero formado:

➢Superior: borda inferior da mandíbula;

➢Inferior: linha imaginária passando pela borda superior do osso hióide.

➢Lateral: borda medioventral do músculo ECM.

➢Medial: linha cervical mediana.

Grupo II ou Jugular Alto! Reune os linfonodos dos grupos cervicais laterais

superficiais e profundos, situados no quadrilátero formado:

➢ Superior: linha imaginária unindo o ângulo da mandíbula à borda mediodorsal do mm ECM;

➢ Inferior: linha imaginária passando na borda inferior do osso hióide à borda mediodorsal do mm ECM;

➢ Lateral: borda mediodorsal do mm ECM;

➢Medial: borda medioventral do mm ECM.

Grupo lll ou Jugular Médio! Linfonodos dos grupos cervicais laterais superficiais e

profundos do quadrilátero:

➢ Superior: linha imaginária passando na borda inferior do osso hióide à borda mediodorsal do mm ECM;

➢ Inferior: linha imaginária passando na borda inferior da cartilagem tireóidea do laringe à borda mediodorsal do mm ECM;

➢ Lateral: a borda mediodorsal do mm ECM;

➢Medial: borda medioventral do mm ECM.

Grupos de Linfonodos Cervicais

Grupo IV ou Jugular Inferior e Subclávio

! Agrupa os linfonodos dos grupos cervicais laterais superficiais e profundos, situados no quadrilátero:

➢ Superior: pela linha imaginária passando na borda inferior da cartilagem tireóidea do laringe à borda mediodorsal do músculo ECM;

➢ Inferior: borda superior da clavícula;

➢ Lateral: borda mediodorsal do músculo ECM;

➢Medial: borda medioventral do músculo ECM.

Grupo V ou triângulo posterior! Junta os linfonodos dos grupos cervical transverso e

espinal, situados no triângulo:

➢ Lateral: a borda medial do músculo trapézio;

➢Medial: borda medial do músculo ECM;

➢ Inferior: borda superior da clavícula.

Grupo VI ou compartimento anterior

! Congrega os linfonodos dos grupos cervicais anteriores no espaço que contém o lobo da tireóide e os tecidos e estruturas contíguas.

!Grupo VII: ! Agrupa os linfonodos dos grupos do mediastino

anterior e alto com os tecidos e estruturas contíguas.

Grupos de Linfonodos Cervicais

Grupos de Linfonodos Cervicofaciais

!Esses grupos de linfonodos tendem a drenar a linfa por meio dos vasos linfáticos que se dirigem no sentido crânio-caudal e médio-lateral. Dessa forma, é possível estabelecer certos padrões de previsibilidade quanto ao aparecimento das linfoadenopatias cervicofaciais.

Classificação! Normalmente, os linfonodos são impalpáveis.

Se estão palpáveis, pode significar a existência de linfoadenopatia. Fora duas excessões, a involução senil, que ocorre nos idosos, e a hipogamaglobulinemia alinfocítica do tipo suiço, todas as doenças que atingem os linfonodos, sejam superficiais, profundos ou ambos, evoluem com o aumento de volume.

Os Linfonodos podem aumentar de tamanho nas seguintes condições

A. Aumento do número de linfócitos e macrófagos normais no curso de resposta antigênica;

B. Infiltração de células inflamatórias, no curso de uma infecção – linfadenopatia;

C. Proliferação de linfócitos tumorais malignos – linfoadenopatia maligna primária;

D. Proliferação de células tumorais malignas de outras localizações – linfoadenopatia maligna secundária ou metástase;

E. Infiltração de macrófagos ligados à doença metabólica lipídica.

Classificação Clínica e Histopatológica

A. Alterações da temperatura corporal;

B. Manifestações orais de doenças sistêmicas;

C. Doenças cutâneas não tumorais;

D. Infecciosas-inflamatórias:

a. Gram Positivas; b. Gram Negativas; c. Micobactérias (tuberculose); d. Espiroquetas (sífilis, treponematose e leptospirose); e. Richettsia e Chlamydia; f. Virais (DNA vírus: varíola; RNA vírus: retrovírus, rubéola, arboviroses); g. Fungos: histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose; Protozoários: leishmaniose, tripanossomose, toxoplasmose, Pneumocystis carini; i. Helmintos (filariose).

Classificação Clínica e Histopatológica

E. Auto-imunes: Imunodeficiência primária; Imunodeficiência a vírus: HIV; Lúpus; Artrite Reumatóide; Vasculites; Sarcoidose; Psoríase.

F. Doenças das Células Plasmáticas: Mieloma múltiplo.

G. Metabólicas e endócrinas: Metabolismo dos aminoácidos; Lipodistrofias; Paratireóide; Tireoide (Doença de Basedow-Graves; tireoidite; hipotireoidismo); Paratireóide.

Classificação Clínica e Histopatológica

H. Tumorais Malignas Primárias: Linfoma de Hodgkin e Linfoma não Hodgkin.

I. Tumorais Malignas Secundárias ou Metástases de tumores primários originados nas estruturas cervicofaciais e/ou contíguas: Pele (pigmentados; não pigmentados), Vias aero-digestivas superiores.

J. Tumorais malignas secundárias ou metástases de tumores primários originados à distância.

Diagnóstico! Entre 1976 e 1999, o Serviço de ORL e CCP,

em Manaus, no total de 27.337 pacientes atendidos, registrou 967 pacientes portadores de linfadenopatias inflamatórias – infecciosas cervicofaciais, sendo 497 do sexo masculino e 470 do sexo feminino. Dessas, 217, isto é, 22,4% de etiologia tuberculosa. Nesses casos, semelhantes nos dois sexos, ocorreu a predominância de 70% na faixa etária entre 1 e 35 anos.

Diagnóstico! Fora os estorvos que implicam no diagnóstico

diferencial preciso das inúmeras condições clínicas determinantes do aumento do tamanho dos linfonodos cervicofaciais, incluindo muitas vezes as metástases de tumores primários desconhecidos, as doenças imunomoduladas e a s dificuldades inerentes à precisão da PAAF, nas áreas de elevada incidência de tuberculose, como no Amazonas, resta a importante questão de quando efetuar a biópsia a céu aberto.

Diagnóstico! Dados colhidos no exame físico da Linfoadenopatia:

tamanho, localização, número, sensibilidade, mobilidade-fixação e a pele que recobre o linfonodo.

! O diagnóstico das linfoadenopatias cervicofaciais:

A. Anamnese;

B. Exame Físico;

C. Exame Otorrinolaringológico;

D. Exames Auxiliares.

DiagnósticoTamanho Localizaç

ãoNúmero Sensibilid

adeMobilidade

Pele

Inflamatório Inespecífico

< 2 cm Superficial

Múltiplos Aumentada ou Normal

Móvel Normal

Inflamatório Específico

= > 2 cm Superficial ou profunda

Múltiplos Aumentada ou normal

Móvel ou semifixo

Normal ou ulcerada

Tumoral Primário

> 2 cm Profunda Único ou múltiplos

Normal Semifixo ou fixo

Normal

Tumoral Secundário

> 2 cm Profunda Único ou múltiplos

Normal Semifixo ou fixo

Normal ou ulcerada

Exame Otorrino❖Boca;

❖Rinoscopia;

❖Otoscopia;

❖Linfonodos

- Tamanho; - Sensibilidade

- Localização; - Mobilidade

- Número; - Pele

Exames Auxiliares

! A. Imagens:

- Rx da face; - TC;

- Rinofaringe; - RM;

- Endoscopia:

- Rígida; - Flexível.

Exames Auxiliares! B. Histopatologia:

- PAAF;

- Biópsia Incisional;

- Exérese do Linfonodo.

! C. Testes Dermatológicos:

- tuberculose.

! D. Hematologia:

- mononucleose - sífilis

Linfonodos metastáticos, estadiamento, considerando o número e o tamanho:

! NX – Não há acesso aos linfonodos;

! N0 – Sem metástase;

! N1 – Um linfonodo, até 3 cm, mesmo lado do tumor primário;

! N2a – Um linfonodo, 3 a 6 cm, mesmo lado do tumor primário;

! N2b – Mais de um linfonodo, até 6 cm, ipsilateral.

! N2c – Mais de um lnfonodo, até 6 cm, bilateral ou contralateral.

! N3 – Mais de um linfonodo, mais de 6 cm.

Tratamento! O tratamento das linfoadenopatias pode envolver

diferentes modalidades terapêuticas em equipes médicas multidisciplinares:

! - Clínico;

! - Cirúrgico;

! - Radioterápico;

! - Quimioterápico;

! - Combinado.

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