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LINHA DE CUIDADO
Carla Andries CrêsLígia Garcia LeonelMarília Ikeda Serizawa
2009
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
IDENTIFICAÇÃO
D. L., masculino, branco, 88 anos, casado, católico, natural de São Jerônimo da Serra-PR e procedente de Campinas há 30 anos, aposentado, trabalhou em lavoura de subsistência no Paraná, foi vigia por 2 anos em Campinas e cobrador de ônibus por 6 anos, alfabetizado.
GENOGRAMA
Francisca, 79 anos Dionízio, 88 anos
José, 51 anos
Valdeci, 47 anos
4 filhos 5 filhos
Clóvis (São
Paulo)
Alzira Joaquina Maria Devanilda
ANTECEDENTES PESSOAIS
Cirurgia p/ Catarata há +/- 15 anos. Nega outras cirurgias. Antecedente epidemiológico fortemente
positivo p/ Doença de Chagas, por área endêmica (São Jerônimo da Serra–PR);
Ex-tabagista de muitos cigarros de palha, por 20 anos. Parou há 30 anos.
Nega etilismo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe tinha bronquite.
Pai falecido por problema no estômago.
2 irmãos e 2 irmãs falecidos (não sabe a causa).
1 irmão vivo.
LINHA DO TEMPO
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Dor à deambulação, fraqueza muscular e “corpo dormente” há 2 anos.
HPMA: Paciente refere formigamento do braço (?) que melhora ao decúbito dorsal.
EXAME FÍSICO: PA: 130x90 mmHg IMC: 25,5 Kg/m2
Pulmonar: MV + e simétrico, presença de estertores crepitantes em base D.
Coração, abdome, MMSS e MMII sem alterações.
HD: - DM 2 controlada - Osteoartrose generalizada
- HAS controlada - Bronquite crônica
CD: - Dipirona 30 gotas 3x/dia, por 3 dias.
- RX-Tórax.
20 de Janeiro 1999
LINHA DO TEMPO
2000
PS da PUCC
QD: Dispnéia
CD: - Soro (EV) e Inalação;
- Metildopa suspenso;
- Captopril 25 mg ½ cp 12/12h;
- AAS 100mg 2 cp após almoço;
24 de Fevereiro 1999
C.S. IPAUSSURAMA
PA: 150x110 mmHg
CD:
- Introdução de Metildopa 500mg ½ cp 2x/dia
- AAS 100 mg 1cp/dia
- Orientação dietética.
LINHA DO TEMPO
Agosto 2000
QD: Paciente retorna com exames.
Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica moderada de VE. Sem demais alterações.
EXAME FÍSICO: sem alterações.
HD: - D. Chagas
- DPOC
- HAS – Cardiopatia
CD: - ECG - Solicito: Sorologia p/ D. Chagas; Ác. Úrico; Colesterol total e frações;
- RX-tórax Triglicérides; Glicemia de jejum e pós-sobrecarga; Uréia e
- Trará medicações em uso Creatinina; Na, K. Dra. Cristina Gurgel
GEDOCH
LINHA DO TEMPO
Novembro 2000
Resultados dos exames:RX-Tórax: ECG: - Taquicardia sinusal
- Área cardíaca normal - ADRV
- Compressão esofágica extrínseca (hipertrofia de AE?) - Bloqueio ramo interfascicular
- Alongamento aórtico
HAP + ELISA p/ D. Chagas: Reagente Medicações em uso:
Ác. úrico: 9,60 - Captopril 25 mg (1-1-1)
Colesterol total: 171 (HDL=29, LDL=99, VLDL=43) - HCTZ 50 mg 1 cp/dia
Triglicérides: 214 - AAS 100 mg 2 cp/dia
Glicemia: Jejum=108; Pós-sobrecarga=167
Uréia: 39; Creatinina: 1,4: Na: 141; K: 4,8
GEDOCH
LINHA DO TEMPO
HD: - D. Chagas Cardiopatia Batmopatia?
- HAS Cardiopatia
- Aneurisma de aorta torácica?
CD: - Solicito novo Ecocardiograma
- Retorno em 30 dias
Dra. Cristina Gurgel
LINHA DO TEMPO
Novembro 2000
C.S. IPAUSSURAMAQD: Retorno com exames.
PSA: 1,13
EXAME FÍSICO: MMII: discreto edema.
HD: - HAS
- Cardiopatia por HAS
- Gota
- DM 2
CD: - Mantenho medicação;
- Manter seguimento na PUCC e, se necessário, será encaminhado ao C.S..
Dezembro 2000
C.S. IPAUSSURAMAQD: Leve dificuldade p/ iniciar ato miccional, gotejamento terminal e sensação de esvaziamento incompleto.
CD: - Solicito PSA
- Introduzo HCTZ 50 mg 1 cp/dia
- Retorno com exames.
LINHA DO TEMPO
05 de Março 2001
EXAME FÍSICO: sem alterações.
Resultado do Ecocardiograma:
- Hipertrofia concêntrica do VE leve;
- AE de dimensões normais;
- Aorta normal.
Resultado do RX-tórax:
- Área cardíaca normal;
- Espessamento pleural à esquerda.
HD:
- D. Chagas Cardiopatia Batmopatia
- HAS Cardiopatia
- Compressão extrínseca a/e Neoplasia de pulmão?
CD: Encaminhamento p/ Pneumo.
GEDOCH
LINHA DO TEMPO
09 de Março 2001
*Dr. José Henero conversou c/ a cardiologista Dra. Cristina p/ saber do caso, porque não tinha a pasta do paciente, que estava em acompanhamento no GEDOCH.
Resultado RX-tórax (perfil):
- Rechaçamento do esôfago p/ região anterior.
EXAME FÍSICO:
- Pulmão: MV em campo médio esquerdo; FR=28 irpm;
- Discreto baqueteamento dos dedos.
HD: Neoplasia de pulmão
CD: Solicito exames: Na, K, Ca; AST, ALT; TC de tórax.
PNEUMO
LINHA DO TEMPO
23 de Março 2001
Resultado TC de tórax:
- Mediastino centrado;
- Calcificação ateromatosa de crossa da aorta;
- Ausência de linfonodomegalia;
- Átrio esquerdo;
- Cardiomegalia;
- Ausência de coleções pleurais;
- Parênquima pulmonar normal.
CD: Alta
LINHA DO TEMPO
Julho 2001
QD: Tosse seca esporádica.
Nega dispnéia e sibilância
Resultados dos exames:
Ca: 9,5
Na: 142
K: 4,2
Uréia: 51
Creatinina: 1,3
AST: 18
ALT: 11
Hemograma:
Hb: 16
Ht: 46,5
Leucócitos totais: 9.300
Eosinófilos: 4,1.
PNEUMO
LINHA DO TEMPO
Novembro 2001
HD: - D. Chagas – forma inaparente
- HAS Cardiopatia
CD: - Solicito exames laboratoriais
- Solicito RX- tórax (PA e perfil), ECG, Teste ergométrico e controle de PA.
Carolina I1
Dra. Cristina Gurgel
GEDOCH
LINHA DO TEMPO
Janeiro 2002
C.S. IPAUSSURAMA
CD: - Alopurinol 100 mg 1 cp 8/8h
- Captopril 25 mg (2-0-2)
- HCTZ 25 mg 1 cp/dia
LINHA DO TEMPO
2003
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Persiste dificuldade de passos curtos, fraqueza MMII, dor articular.
EXAME FÍSICO:
MMSS: volume em cotovelo D.
MMII: Ausência de déficits motores e tremores.
CD: - Arnica tópico
- Suspendo HCTZ
2005
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Mantém fraqueza em MMII; deambulação lenta.
HD: - Osteoporose
- Hiperuricemia
- HAS
CD: - Captopril 25 mg (2-0-2)
- AAS 100 mg 2 cp após almoço
- HCTZ 25 mg 1-0-1
LINHA DO TEMPO
Fevereiro 2007
Abril 2007
C.S. IPAUSSURAMA
Resultados dos exames:
PSA: 1,08 Uréia: 54
TSH: 5,09 Controle PA alterado
Ác. Úrico: 8,9
HD: TSH, ác. Úrico e uréia aumentados; HAS descompensada.
CD: - Solicito TSH e T4livre
- Captopril 25 mg (2-1-2)
C.S. IPAUSSURAMA
Resultados dos exames:
TSH: 4,02 T4 livre normal
HD: Mantida - IVP
- ICC
CD: - Calcemia - Urina I
- Calciúria - ECG
- RX-Tórax
LINHA DO TEMPO
Agosto 2007
C.S. IPAUSSURAMA
Paciente retorna c/ resultados dos exames.
- Urina I: sem alterações.
- RX-Tórax: área cardíaca normal, aorta alongada?, parênquima pulmonar normotransparente, seios costofrênicos livres.
- ECG: ritmo sinusal, BAV 1º grau.
LINHA DO TEMPO
EXAME FÍSICO: PA: 130x85mmHg FC: 96 bpm
Cardio: 2 BR hipofonéticas com SS ++/4+ em todos os focos
MMII: pulsos +, simétricos; ausência de edema; podagra em hálux D e E; hálux D com calor local e hiperemiado; força grau IV.
HD: - HAS - Ex-tabagista - IRC
- Gota - Hiperuricemia - Fraqueza MMII
CD: - Encaminho p/ Nutrição
- Suspendo HCTZ
- Captopril 25 mg (2-2-2) Mariana I1
Dr. José Maurício
LINHA DO TEMPO
Agosto 2008
REUMATO
Junho 2008
REUMATO
Acompanhamento de:
- Gota tofácea;
- Hipotrofia mínima de MMII.
CD: - Solicito exames: RX-Joelho
Ác. Úrico
- Retorno no dia 10/08/08.
Dr. Igor
Paciente não retornou.
LINHA DO TEMPO
11 de Outubro 2008
QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos.
EXAME FÍSICO: sem alterações.
PA: 140 x 90 mmHg Dextro: 180 mg/dL
HD: Convulsão ?
CD: - TC Crânio
- ECG
- RX-tórax
- Triagem p/ foco infeccioso e metabólico
- Avaliação da Neuro p/ dia seguinte
PS DA PUCC
LINHA DO TEMPO
12 de Outubro 2008
BEG, contactuante, orientado, consciente. Nega tremores.
EXAME FÍSICO:
• Cardio: 2BR hipofonéticas, s/ sopros audíveis.
• Pulmonar: MV +, simétrico, globalmente.
• Abdome e MMII: sem alterações.
HD: - HAS - Convulsão?
- Osteoporose
CD: Aguardo exames.
PS DA PUCC
LINHA DO TEMPO
Resultados dos exames:
• TC de Crânio: Imagem micronodular “neurocisticercose”?
• Hemograma:
- Hb: 14 - VCM: 90,9 - Leucócitos: 9.006 s/ desvio
- Ht: 42% - HCM: 30,3 - Plaquetas: 268.000
• Glicemia: 160
• Uréia: 46
• Creatinina: 1,0
• Na: 141
• K: 5,1
• Mg: 2,1
• Ca: 9,3Dr. Rafael R1
Urina I
• Hemácias: 16.000
• Leucócitos: 40.000
• Nitrato: -
• Células raras
• Bactérias raras
LINHA DO TEMPO
12 de Outubro 2008 NEURO
HPMA: Segundo familiares, paciente foi encontrado ontem cedo em casa, com alteração da fala.
HD: - AIT
- Neurocisticercose calcificada
- HAS
CD: - INTERNAÇÃO
- US Doppler de CarótidasDr. Rafael Scarpa
LINHA DO TEMPO
13 de Outubro 2008 NEURO
PAs: 90-140 mmHg
PAd: 60-80 mmHg
Paciente sem queixas.
CD: - Ecocardiograma
Dr. Rafael Scarpa
LINHA DO TEMPO
14 de Outubro 2008 NEURO
Controle: PAs: 100-120 FC: 84-88 Dextro: 10h30: 96 mg/dL
PAd: 60-90 FR: 19-20 16h30: 168 mg/dL
00h00: 139 mg/dL
EXAME NEUROLÓGICO: Tônus normal
Reflexos vivos em MMSS; difícil avaliação de MMII, devido à deformidade óssea.
Força muscular: preservada em MMSS; difícil avaliação em MMII.
Pares cranianos: sem alterações
Coordenação: preservada.
Sensibilidade: preservada.
LINHA DO TEMPO
HD: Mantida
CD: - Aguardo Ecocardiograma
- AAS 100 mg 3cp/dia
- Atovastatina 10 mg
- Captopril 25 mg (2-2-2)
- Enoxaparina sódica 40 mg
- Dipirona, se dor
- Metoclopramida 5?, se náuseas
- Diazepam 5 mg
- Insulina regular 100UI/mLMarília R1
Dr. Rafael R2
Dra. Helen R3
Dr. Junior
LINHA DO TEMPO
Resultado Ecocardiograma:
• Dilatação leve AE;
• Espessura normal;
• Função ventricular esquerda normal;
• Valvar: espessamento leve de folheto da valva aórtica, anel mitral hiperecogênico (calcificação);
• Fluxo mitral c/ escape, inversão do padrão E/A, TDE prolongado, sugerindo alteração de VE;
• Sem derrame pericárdico.
• Conclusão: - Dilatação leve AE
- Déficit relaxamento VE
LINHA DO TEMPO
15 de Outubro 2008 NEURO
Controle: PAs: 90-140 mmHg FC: 76-92 bpm
PAd: 60-80 mmHg FR: 16-20 irpm
EXAME NEUROLÓGICO: mantido.
HD: - AIT - Cardiopatia hipertensiva - Gota
- HAS - Osteoporose
CD: - ALTA - Encaminhamento p/ ambulatório de Cardio e UBS
- Orientação - Investigo DM 2
- Repouso - Prescrevo AAS 100 mg 2cp/dia; Captopril 25 mg 3 cp/dia
LINHA DO TEMPO
16 de Outubro 2008
Resultado US Doppler de Carótidas:
• Artéria comum D e E; externa D e E; e interna D e E tópica, pérvia, ? Espessada por placas.
• Estenose inferior a 50% em a. carótida interna D na porção bulbar.
• Estenose inferior a 50% em a. carótida interna E na porção bulbar.
• Velocidade pico sistólico e diastólico normal.
• Fluxo normal.
• Ausência de tortuosidades.
• CONCLUSÃO: - Ateromatose de aa.carótidas moderada.
- Estenose < 50% em aa. carótidas internas D e E.
RESUMO DE ALTA
Data da Internação: 12/10/08 Data da Alta: 15/10/08 Evolução: HAS; encontrada alteração na fala e força muscular à esquerda, com
reversão completa do quadro; interno para investigação AIT. Evolui bem. HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota ?; Neurocisticercose calcificada. Alta:
- Acompanhamento no C.S.- Captopril 25 mg 1 cp 8/8h.- AAS 100 mg 2cp/dia.- Sinvastatina 20 mg 1 cp/dia.- Encaminho p/ Cardio.- Investigar DM2 e DLP.- Holter 24h.- Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica para acompanhamento.
Dr. Rafael R2
Dr. Junior
LINHA DO TEMPO
03 de Fevereiro 2009 C.S. IPAUSSURAMA - VISITA DOMICILIAR
QD: Paciente sem queixas, voltou a andar há 2 dias, com dificuldade.
IDA: Paciente nega dor, dispnéia; HU: 6X/dia, com urina sem alterações; HI: 1X a cada 2 dias, com fezes ressecadas.
EXAME FÍSICO: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico.
PA: 180x110 mmHg Peso: 54 Kg FC: 80bpm FR: 24 irpm Dextro: 98 mg/dL
Cardio: 2BR hipofonéticas, sem sopros audíveis.
Pulmonar: MV + e simétrico; presença de estertores crepitantes em base D
MMII: ausência de edema; pulsos + e simétricos. Presença de tofos em hálux D e E.
HD: HAS, Gota sem crise, AIT, Intolerância à glicose, Ex-tabagista, DPOC, Doença arterial obstrutiva crônica.
CD: Mantida: Captopril 25 mg (2-0-2);
AAS 100mg 1 cp/dia
Marília I1
Dr. Everton
FLUXOGRAMA DA LINHA DE CUIDADO
ENTRADA - 11/10/08
PS da PUCCD.L., masculino,
88 anos.
QD: Tremor + salivação +
repuxamento de pernas + língua enrolada há 20
minutos.
AP: HAS, Gota, D. Chagas
RECEPÇÃO DECISÃO DE OFERTA
Exames Solicitados:- TC Crânio
- ECG- RX-tórax
- Triagem p/ foco infeccioso e metabólico
Paciente encaminhado p/
Neuroclínica
12/10/08
SAÍDA – 15/10/08
HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota; Neurocisticercose calcificada.
CD: Acompanhamento no C.S.;
Encaminhamento p/ Cardio;
Medicações;
Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica.
Internação hospitalar
do paciente
12/10/08
ENTREVISTA
Paciente Como avalia o Centro de Saúde?
“ Acho muito bom, estou satisfeito.”
Cuidador Quem cuida?
Esposa: Francisca, 79 anos.Filhos: José Maria, 51 anos; Valdeci, 47 anos; Alzira, 61 anos.
ENTREVISTA
Médico Como a pessoa foi vista?
OBRIGADA