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Linhas de Cuidado
Hipertenso Arterial e Diabetes
Braslia DF2010
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADEOrganizao Mundial da Sade Representao Brasil
2010 Organizao Pan-Americana da Sade Representao BrasilTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 1. edio 2010 500 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASILSetor de Embaixadas Norte, Lote 19CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasilhttp://www.paho.org/bra
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE DIADEMA-SPAv. Antonio Piranga, 655 CentroCEP:09911-160 Diadema/SP Brasilwww.diadema.sp.gov.br
MINISTRIO DA SADECoordenao Nacional de Hipertenso e Diabetes CNHD/DAB/SASSAF/Sul, Trecho 02, Lote 05/06 - Torre II, Auditrio Sala 03 - Edifcio PremiumCEP: 70070-600 Braslia/DF Brasilhttp://www.saude.gov.br
Coordenao e editorial:Enrique Gil e Alfonso Tenrio-Gnecco
Elaborao tcnica:Micheline Marie Milward de Azevedo MeinersAparecida Linhares PimentaFatima LivoratoDouglas SchneiderLidia Siqueira
Reviso Tcnica:Micheline Marie Milward de Azevedo MeinersAparecida Linhares PimentaRosa Maria Sampaio Villa-Nova de Carvalho
Capa e Projeto Grfico:All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Organizao Pan-Americana da Sade. Linhas de cuidado: hipertenso arterial e diabetes. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2010. 232 p.: il. ISBN 978-85-7967-049-7
1. Ateno Sade 2. Hipertenso 3. Diabetes 4. Redes de Ateno 5. Melhoria da qualidade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo.
NLM: W 84.6
Unidade Tcnica de Informao em Sade,Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
Ficha Catalogrfica
SumrioApresentao...................................................................................................................................................................5
Justificativa .......................................................................................................................................................................7
Finalidade, propsito e objetivos ..............................................................................................................16
Marco lgico...................................................................................................................................................................18
Resultados de Diadema para a Avaliao do Cuidado s Doenas Crnicas (ACIC) ...................................................................................................................................................................................24
Ferramenta de mudanas..................................................................................................................................29
Indicadores......................................................................................................................................................................33
Fluxograma e Cronograma de Atividades..........................................................................................35
Fluxogramas de atendimento de usurios no municpio de Diadema....................39
1. Hipertenso.........................................................................................................................................................................412. Diabete..................................................................................................................................................................................463. Altadeinternaodoprontosocorroouhospitalmunicipal......................................................50
Anexos.................................................................................................................................................................................53
Anexo 1- Caderno de Ateno Bsica 14:prevenoclnicadedoenacardiovascular,cerebrovascularerenalcrnica
Anexo 2- Caderno de Ateno Bsica 15:hipertensoarterialsistmica
Anexo 3- Caderno de Ateno Bsica 16:diabetesmellitus
Anexo 4- Integrao da rede municipal de ateno
Anexo 5- Formulrios
QuestionriodeAvaliaodaAtenosDoenasCrnicas(ACICverso3.5)
FolhadeCompromissodaUBSparaoPerododeAo
RelatrioMensaldeProgressodaUBS
FichaparaAvaliaodeProjetosColaborativosqueutilizamoModelodeCuidadodeDoenasCrnicasMCC
Apresentao
Estimado Profissional de Sade,
Um dos maiores desafios da sade hoje em Diadema melhorar a qualidade da ateno bsica, e trabalhar com maior integrao entre os servios, construindo linhas de cuida-do e avanando no sentido da integralidade.
Para enfrentar este desafio necessrio contar com trabalho interdisciplinar das equi-pes, investir na maior resolutividade das UBS, com oferta de aes diversas e que com-provadamente colaboram com a melhoria da qualidade de vida e autonomia dos pa-cientes nos seus processos de adoecimento, tais como acolhimento, grupos educativos, terapia comunitria, grupos de atividade fsica, atividades comunitrias, entre outros.
A implementao deste trabalho exige processos de Educao Permanente, que prope mudanas das prticas profissionais baseadas na reflexo crtica sobre o processo de trabalho e incorporao de novos saberes no cotidiano das equipes.
Considerando o aumento expressivo da incidncia e prevalncia da Hipertenso Arte-rial e do Diabetes Mellitus, a Secretaria Municipal de Sade de Diadema decidiu priorizar em 2010 a reorganizao de linhas de cuidados destes pacientes em todo sistema local de sade.
Baseado nos dados do VIGITEL 2008, pesquisa telefnica realizada pelo Ministrio da Sade em todas as capitais brasileiras, Diadema conta atualmente com uma populao estimada de 71.037 pacientes portadores de Hipertenso Arterial e 17.557 pacientes portadores de Diabetes Mellitus, levando-se em conta a populao com idade igual ou superior a 18 anos.
Com o estabelecimento de parcerias com o Ministrio da Sade, com a OPAS (Organi-zao Pan-Americana de Sade) e com a Faculdade de Medicina do ABC, iniciamos esse Projeto que visa o diagnstico atual de nossos servios, reorganizao dos processos de trabalho, educao permanente e a pactuao de protocolos e condutas das equipes mul-tiprofissionais.
5Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Construir um novo paradigma no sentido de responsabilizar as equipes pelo cuidado integral, superando a idia de que nosso papel tratar determinadas patologias parte essencial de nosso plano de trabalho.
Nosso objetivo com este projeto melhorar o cuidado oferecido aos portadores de Hi-pertenso Arterial e do Diabetes Mellitus, realizando diagnstico precoce, tratamento adequado, preveno de seqelas e diminuio de internaes, atravs de projetos teraputicos individualizados, com linhas de cuidados que permeiem todos os nossos servios, e que contribuam para a autonomia dos pacientes.
Aparecida Linhares PimentaSecretria de Sade de Diadema
6 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Justificativa O Plano Municipal de Sade de Diadema 2009/ 2012 foi aprovado pelo Conselho Muni-cipal de Sade em 22/10/2009, e tem como finalidade estabelecer o que vai ser realiza-do na Sade em Diadema no perodo de quatro anos, para garantir a ateno em sade aos usurios, segundo os preceitos de universalidade, equidade e integralidade do SUS. No Plano est expresso o compromisso poltico com a estruturao e implantao das linhas de cuidado para DM e HA. Assim sendo, parte do texto do presente Projeto foi extrado do Plano de Sade de Diadema, e complementado pela parceria com OPAS.
O Plano, alm de aprofundar o diagnstico da situao de sade da populao residen-te em Diadema e detalhar as diretrizes, objetivos e aes prioritrias a serem desenvol-vidas pelos servios, programas e setores do Sistema Municipal de Sade de Diadema SMSD, explicita as referncias de Mdia e Alta Complexidade, de Urgncia e Emergn-cia, Hospitalar, e define as referncias pactuadas regionalmente no Colegiado de Gesto Regional - CGR e na Programao Pactuada Integrada (PPI). O Plano de Sade foi elabo-rado pelo Colegiado Gestor da SMSD, que responsvel pelo planejamento e gesto da Sade no municpio e pela execuo do Plano (PMD, 2010)
Diadema pertence Regio Metropolitana de So Paulo, mais especificamente Regio do Grande ABC, formada por sete Municpios: Santo Andr, So Bernardo do Campo, So Caetano do Sul, Mau, Ribeiro Pires e Rio Grande da Serra e Diadema. Possui uma rea total de 30,7 Km2, e apresenta uma densidade demogrfica de 12.687 habitantes por Km2, uma das maiores do pas. Para efeitos de comparao a Regio do Grande ABC apresenta uma densidade demogrfica de 3.078 habitantes por Km2, e a Regio Metro-politana de So Paulo, 2.410 habitantes por Km2.
Os dados no Censo 2000 mostram que a taxa de urbanizao do municpio corresponde a 100%, e a taxa de alfabetizao a 80,9%. No que diz respeito ao saneamento bsico, 99,1% dos residentes recebem abastecimento de gua pblico, 92,0% possuem rede esgoto e gua pluvial e 99,6% tm coleta pblica de lixo.
O municpio vem acompanhando a transio demogrfica apresentada no Brasil, com mudanas rpidas na composio etria que evidenciam o envelhecimento populacio-nal acelerado. A populao residente estimada de 397.734 habitantes, na proporo de 93,1 homens para cada 100 mulheres, segundo projees divulgadas pelo DATASUS IBGE, para o ano de 2009, como pode ser observado na tabela a seguir (Tabela 1).
7Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Tabela 1: Distribuio demogrfica do municpio de Diadema em 2009, por idade e sexo (segundo projees DATASUS/IBGE)
Faixa Etria Masculino Feminino Total
0 a 09 anos 34.116 33.095 67.211
10 a 19 anos 33.352 33.090 66.442
20 a 29 anos 36.950 39.289 76.239
30 a 39 anos 33.561 36.552 70.113
40 a 49 anos 24.747 27.780 52.527
50 a 59 anos 16.313 19.476 35.789
60 a 69 anos 8.354 9.997 18.351
70 a 79 anos 3.351 4.796 8.147
80 anos e mais 1.035 1.880 2.915
Total 191.779 205.955 397.734
Fonte: DATASUS/IBGE
Os dados dos censos de 1980 a 2000 mostram que no Brasil a proporo dos menores de 15 anos na populao se reduziu de 38,2% para 29,6%. Em Diadema essa queda tam-bm foi observada visto que em 1980 a proporo de menores de 15 anos era de 37,8% e em 2000 passou para 28,45%.
Quanto s principais causas de internao hospitalar (morbidade) no municpio de Dia-dema, verifica-se que nos dois ltimos anos (2007 e 2008) a distribuio foi muito se-melhante: 1 causa relacionada gravidez, parto e puerprio com 20,7%, em 2007, e 20,6% em 2008; seguida das causas respiratrias com 12,8%, em 2007, e 12,7% em 2008; doenas circulatrias com 9,8%, em 2007, e 9,7% em 2008, e causas externas com 7,7% em 2007 e 8,7% em 2008.
No que se refere s doenas do aparelho circulatrio houve predominncia das insu-ficincias cardacas com 20,21%, sendo a maioria em homens com idade acima de 50 anos, seguida de 15,71% de causas por doenas varicosas de membros inferiores em mulheres de 30 a 59 anos de idade, e 11,7% relacionadas a outras doenas isqumicas do corao em homens com idade acima de 50 anos.
8 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
No caso de dados de mortalidade geral (tabela 2), segundo as causas mais frequen-tes, pode-se observar que as doenas do aparelho circulatrio ocupam o primeiro lugar (35,4% em 2008) seguidos de causas externas e neoplasias.
Tabela 2: Mortalidade em residentes no municpio de Diadema, segundo causas mais freqentes por captulo do CID-10, no perodo de 2004 a 2008
Causa Captulo (CID 10)
Ano
2004 2005 2006 2007 2008
N % N % N % N % N %
II. Neoplasias 317 15,8 300 15,3 320 16,7 311 15,6 165 12,2
IX. Doenas do aparelho circulatrio
575 28,6 595 30,3 599 31,2 690 34,7 480 35,4
X. Doenas do aparelho respiratrio
205 10,2 192 9,8 197 10,3 193 9,7 154 11,3
XI. Doenas do aparelho digestivo
127 6,3 119 6,1 130 6,8 118 5,9 74 5,5
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
396 19,7 409 20,9 321 16,7 296 14,9 181 13,3
Outras causas 387 19,3 346 17,6 351 18,3 381 19,2 303 22,3
Total 2007 100,0 1961 100,0 1918 100,0 1989 100,0 1357 100,0
Fonte: SEADE
Com relao s doenas do aparelho circulatrio, 56% dos bitos ocorreram no sexo masculino, sendo as doenas isqumicas do corao responsveis por 44,2% dos bitos entre os homens e 33,4% entre as mulheres (tabela 3). Em ambos os sexos a mortali-dade por essa causa mais freqente aps 45 anos de idade.
9Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Tabela 3: Mortalidade por Doenas do Aparelho Circulatrio em residentes no municpio de Diadema, por sexo, segundo grupos mais significativos de causas (CID-10), no ano de 2007.
CID-10Homens Mulheres
N % N %
I20-I25 doenas isqumicas do corao 173 44,2 100 33,4
I60-I69 doenas crebro vasculares 89 22,8 81 27,1
I10-I15 doenas hipertensivas 18 4,6 24 8,0
outras causas de doenas cardiovasculares 111 28,4 94 31,4
I00-I99 doenas do aparelho circulatrio 391 100,0 299 100,0
TOTAL GERAL 690Fonte: SEADE
Esse cenrio local, tambm observado no Brasil, onde a hipertenso arterial e o diabe-tes so responsveis pela primeira causa de mortalidade (DCV) e, nas hospitalizaes e procedimentos de alto custo do SUS, so responsveis por grande parte de amputaes de membros inferiores, dilises (representam mais da metade do diagnstico primrio em pessoas com insuficincia renal crnica que so submetidas dilise) e procedimen-tos cardiovasculares.
A anlise epidemiolgica, econmica e social do nmero crescente de pessoas que vi-vem com ou em risco de desenvolver HA e DM estabelece a necessidade de estabelecer programas e polticas pblicas de sade que minimizem as dificuldades dessas pessoas, de suas famlias e de seus amigos, e propiciem a manuteno da sua qualidade de vida. Fatores de risco, como o aumento do sobrepeso, obesidade e sedentarismo e a mudan-a de estilo de vida da populao observados nos ltimos anos esto associados ao incremento na prevalncia e complicaes da HA e DM (OMS, 2005).
As aes integradas de preveno e cuidado Hipertenso Arterial e ao Diabetes Melli-tus ocorrem prioritariamente na ateno primria, que no Brasil se d, principalmente, atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), funcionando como a porta de entrada do Sistema de Sade e onde as aes de carter comunitrio apresentam possibilidade de serem muito mais eficazes. Os processos de trabalho para produo do cuidado na ESF pressupem que os profissionais de sade capacitados trabalhem de forma inter-
10 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
disciplinar, que estabeleam vnculos com os usurios e que se responsabilizem pela Ateno Integral dos cidados.
Quando se trata do cuidado de DCNT, o modelo tradicional, hospitalocntrico, de orga-nizao dos servios no consegue trazer a resolutividade e eficincia necessria ges-to. A proposta de Mendes (2009) que o sistema de sade seja organizado de forma a uma rede polirquica, onde a ateno primria de sade (APS) ocupe a posio central, devendo trabalhar de forma articulada e organizando a rede de ateno dentro de uma linha de cuidado pactuada entre todos os nveis envolvidos.
Figura 1: Organizao polirquica em rede
APS
Ateno Especiali-
zada
Urgncia e Emergncia
AtenoHospitalar
Vigilncia e Monitoramento
VigilnciaSanitria
Fonte: Mendes, 2009
11Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
O Sistema Municipal de Sade de Diadema est estruturado da seguinte maneira:
19 Unidades Bsicas de sade UBS com 67 equipes de Sade da Famlia, 44 equipes de sade bucal, e 6 Ncleos de Apoio em Sade da Famlia NASF (ver figura 1 abai-xo a distribuio territorial no municpio);
03 Unidades de Pronto Atendimento- UPA; Um Pronto Socorro Central, que funciona no prdio do Quarteiro da Sade; Um Hospital Municipal de 206 leitos, com Pronto Socorro; Servio de Atendimento Mvel de Urgencia- SAMU Quarteiro da Sade, onde funcionam o Centro Mdico de Especialidades ( CEMED),
o Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), o Laboratrio Municipal de An-lises Clnicas, Servio de Fisioterapia e Reabilitao; Servios de Apoio Diagntico, Centro Cirrgico;
Trs Centros de Ateno Psicossocial CAPS tipo III; Um CAPS de Alcool e Drogas; Um CAPS Infantil; Centro de Referncia em DST/AIDS e Hepatites; Centro de Referncia de Sade do Trabalhador; Vigilncia Sade: Vigilncia Sanitria e Vigilncia Epidemiolgica; Centro de Controle de Zoonoses; Setor de Transporte de Pacientes; Central Municipal de Regulao, Avaliao, Controle e Auditoria
Para construir, equipar e colocar em funcionamento esta ampla e complexa rede de ser-vios, o municpio vem investindo valores significativos de seu oramento prprio em Sade em torno de 30%, o que representa o dobro do percentual definido na emenda Constitucional 29.
12 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Figura 2: Mapa das reas de abrangncia das Unidades Bsicas de Sade (UBS) do municpio de diadema
UBS Maria Tereza
UBS Parque Reid
UBS Centro
UBS Parque Real
UBS Serraria
UBS Eldorado
UBS Vila Paulina
UBS Jardim Inamar
UBS Jardim Ruyce
UBS Casa Grande
UBS Jardim Promisso
UBS Vila Nogueira
UBS Piraporinha
UBS Vila Nova Conquista
UBS Vila So Jos
UBS Jardim Canhema
UBS Jardim das ABC
UBS Jardim das Naes
UBS Jardim Paineiras
Os servios e aes oferecidas nesta rede de Ateno Sade so desenvolvidas por cerca de 4000 profissionais, incluindo 550 mdicos, 293 enfermeiros, 550 profissionais de nvel universitrio de outras cataegorias; 1.000 auxiliares e tcnicos de enfermagem, 450 agentes comunitrios de sade, 500 administrativos, entre outros.
O grande desafio do SUS de Diadema hoje investir na melhoria da qualidade da aten-o oferecida populao, aperfeioando o acolhimento dos usurios, aumentando a resolutividade em toda a rede de servios, incentivando a responsabilizao dos profis-sionais e equipes de sade pelo cuidado dos pacientes, integrando os servios atravs de linhas de cuidado e maior articulao entre os vrios nveis do sistema local de sade. Neste sentido a qualificao da ateno aos usurios com DCNT fundamental, tendo em vista a morbimortalidade do municpio.
13Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Para esta qualificao a Secretaria Municipal da Sade de Diadema estar combinando estratgias de capacitao para todos os profissionais de sade, de pactuao das linhas de cuidado na rede de ateno e de planificao de aes/ intervenes. Na capacita-o, foi iniciado a implementao do Telessade no ms de maro de 2010, em articula-o com o Ncleo de So Paulo, estruturado pela Faculdade de Medicina da Universida-de de So Paulo. J foram realizadas as capacitaes das equipes de todas as UBS, para que os profissionais possam acessar e utilizar os recursos do programa. Nessa etapa de implementao a SMS centrou suas demandas por cursos e capacitaes nos temas da Hipertenso Arterial e da Diabetes. Para apoiar o desenvolvimento de todo o projeto a SMS criou um grupo assessor formado com profissionais de toda a rede municipal para elaborao de propostas e operacionalizao da integrao entre os vrios nveis do Sistema (Anexo 4).
O modelo de gesto que hoje se apresenta como mais apropriado para o cuidado de doenas crnicas, por ter sido validado e estar sendo utilizado em mais de 10 pases, o Modelo de Cuidado de Doenas Crnicas (MCC) desenvolvido por Wagner e colabo-radores no MacColl Institute for Health Inovation de Seatle, EUA. Esse modelo identifica como elementos essenciais de um sistema de sade, para incentivar a alta qualidade do cuidado: a comunidade, a organizao do sistema de sade; o apoio ao autocuidado; o desenho da linha de cuidado para a gesto integrada, o apoio deciso clnica e o siste-ma de informao clnica (WARNER, 1998; OMS, 2003).
O MCC faz uma abordagem organizacional da gesto integral de pessoas com doenas crnicas e avalia-se que poder ser utilizado em municpios brasileiros para a imple-mentao de atividades de estruturao, capacitao e avaliao de linhas de cuidado. Por este motivo se props como modelo a ser desenvolvido no projeto em Diadema, que contar com o apoio e a cooperao tcnica da OPAS e do Ministrio da Sade, que estaro colaborando tecnicamente nas suas etapas de implementao.
14 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Referncias BibliogrficasMENDES, E. V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte, Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2009
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE - Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia, 2003.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Preveno de doenas crnicas: um investimento vital. Braslia, 2005.
PREFEITURA MUNICIPAL DE DIADEMA. Plano Municipal de Sade de Diadema 2009/ 2012. Diadema, 2010
WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998.
15Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Finalidade, propsito e objetivos O Brasil detm uma forte estrutura para integrar a preveno e controle do diabetes e hipertenso, com protocolos estabelecidos e um sistema nacional de cadastro de pes-soas com diabetes. O Ministrio da Sade prioriza entre suas aes do Mais Sade a es-truturao de redes de ateno, assim como aes de preveno e ateno do diabetes e da hipertenso, uma vez que representam para estados e municpios um alto custo, devido ao aumento da prevalncia das DCNT e suas complicaes na populao, assim como da morbidade e mortalidade associadas a estas enfermidades. Os problemas de sade como a HA e DM, que demandam atendimento na AB so em geral pouco estru-turados, esto relacionados com o modo de viver das comunidades e no respondem favoravelmente somente oferta de consultas mdicas - exames de apoio diagnstico medicamentos. Para enfrentar e resolver estes problemas as equipes de sade de-vem trabalhar de maneira interdisciplinar, utilizando conhecimentos dos vrios ncleos profissionais para, por meio de uma clnica ampliada e a regulao com a ateno es-pecializada e os servios de urgncia e emergncia, criar um campo compartilhado de saber fazer que contribua para melhorar o quadro de morbimortalidade e a qualidade de vida da populao.
Finalidade
Expandir a capacidade da estratgia de sade da famlia (ESF) em DCNT em Diadema e qualificar a rede de ateno sade atravs da gesto integral de linhas de cuidado.
Propsito e objetivos
Fortalecer e qualificar o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes na Ateno B-sica, gerindo e regulando de forma integrada suas aes com os servios especializados, de Urgncia e Emergncia, garantindo a avaliao contnua e a melhoria da gesto do cuidado, atravs do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperao tcni-ca e compartilhamento de experincias.
16 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Os objetivos so:
1. utilizar o conceito de territrio como base para a gesto municipal de sade na linha de cuidado de hipertenso e diabetes: identificar debilidades, planejamen-to local e para o enfrentamento dos principais problemas de sade;
2. atualizar e qualificar os profissionais de sade da ateno primria na preveno e cuidado ao diabetes e hipertenso;
3. construir, em conjunto com os pacientes, estratgias para adquirirem graus cres-centes de autonomia para lidarem com seus processos de adoecimento;
4. utilizar o conceito de vulnerabilidade psicossocial para trabalhar a promoo e preveno da HAS e DM;
5. promover a disseminao de informaes sobre a doena e seus fatores de risco para a populao visando promoo da sade e preveno das referidas doen-as;
6. avaliar continuamente a qualidade do cuidado em diabetes e hipertenso na ateno primria;
7. estimular a formulao de solues atravs da colaborao dos profissionais das equipes de sade locais, com elaborao de modelos para a gesto do cuidado para a preveno e controle de hipertenso e diabetes com base no Modelo de Cuidados de Doenas Crnicas (MCC);
8. integrar as aes de APS com os demais nveis do Sistema, mediante as linhas de cuidado.
17Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
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19Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
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20 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
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21Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Estrutura do projeto
A organizao do projeto consistir de um comit executivo, um comit consultivo de especialistas locais e nacionais, um coordenador geral, consultores tcnicos con-tratados e pontos focais locais.
Durante os primeiros 2 meses do projeto, ser criada a infra-estrutura necessria para o desenvolvimento das atividades propostas e a elaborao do plano de tra-balho.
Coordenao Geral: Ter a funo de assegurar a sustentabilidade poltica-estrat-gica do projeto no municpio de Diadema e articular com as diferentes instncias da SMS. Dra. Aparecida Pimenta, Secretria de Sade.
Comit Executivo: Ter como funo planejar e tomar as decises sobre o projeto e assegurar o cumprimento dos processos de acordo ao cronograma de atividades estabelecido. O comit ter como membros Secretria/SMS Diadema, CAB/SMS, Re-gulao/SMS, Quarteiro da Sade/SMS, CNHD/MS e OPAS/OMS Brasil.
Comit Consultivo de Especialistas: Membros deste comit incluem especialistas da rea de diabetes, hipertenso, nefrologia, educao, etc. Este comit apoiar o comit executivo na tomada de decises relativas ao projeto, proporcionar e va-lidar materiais tcnicos, educativos etc, necessrios para o desenvolvimento do projeto.
Grupo de Coordenao Local: Ter como funes coordenar as diferentes aes e atividades estabelecidas pelo comit executivo e relacionadas aos resultados espe-rados, de forma a garantir o cumprimento do cronograma, supervisionar as ativida-des dos apoiadores, elaborar os relatrios tcnicos do projeto e garantir a dissemina-o de documentos e experincias por meio de diferentes veculos de comunicao.
Grupo de Apoiadores das UBS: Profissionais da CAB responsveis pelo desenvol-vimento de atividades com as Unidades de Sade, como oficinas e levantamentos locais. Daro assessoria ao Grupo de Coordenao Local na superviso e monitora-mento dos compromissos e metas assumidos pelas UBS para os perodos de ao do projeto, apoio aos gerentes de UBS no preenchimento dos relatrios mensais, o
22 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
preenchimento das fichas de avaliao de progresso e a coordenao de oficinas e reunies locais.
Pontos Focais locais: Profissionais de sade das Unidades Bsicas de Sade, in-seridos no projeto e tero como funo desenvolver as atividades no nvel local, coordenando os planos de ao, as estratgias de capacitaes locais, os grupos teraputicos de pacientes.
23Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Resultados de Diadema para a Avaliao do Cuidado s Doenas Crnicas (ACIC) Uma ferramenta prtica para medir a melhoria da qualidade
Os sistemas de sade requerem ferramentas prticas de avaliao para guiar os esfor-os de melhoria da qualidade e para avaliar mudanas feitas na ateno s doenas crnicas. Em resposta a esta necessidade, desenvolveu-se o Questionrio de Avaliao da Ateno a Doenas Crnicas (Assessment of Chronic Illness Care - ACIC) (Bonomi e outros, 2002).
O ACIC proposto para ser utilizado por equipes de sade para: (1) identificar reas para a melhoria da ateno em doenas crnicas antes da implementao de aes/ projetos de melhoria de qualidade, e (2) avaliar o nvel e a natureza das melhorias feitas em res-posta s intervenes adotadas.
O questionrio ACIC derivou de intervenes especficas, baseadas em evidncia, para os seis componentes do modelo de ateno para doenas crnicas, conforme figura3 (recursos da comunidade, organizao do sistema de sade, apoio para o auto-cuidado, desenho da linha de cuidado, suporte para decises clnicas e sistema de informaes clnicas) (Wagner, 1998). Como o modelo, o ACIC aborda os elementos bsicos para me-lhorar o cuidado s doenas crnicas na comunidade, no sistema de sade, na prtica clnica e no nvel do paciente.
24 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Figura 3: Modelo de cuidado para doenas crnicas
InteraesProdutivas
PacienteInformado e
Empoderado
SISTEMA DE SADE
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Recursos &Polticas
Apoio paraAuto-cuidado
Organizao daAteno Sade
Desenho daLinha de Cuidado
Apoio Decises
Sistema deInformaes
Clnicas
MELHORIA DOS RESULTADOS
Equipe de SadePreparada e
Proativa
A atividade de avaliao foi realizada atravs do preenchimento do questionrio ACIC Verso 3.5 por todas as 19 unidades bsicas de sade (UBS) e pela Coordenao da Aten-o Bsica da SMS de Diadema durante o ms de dezembro de 2009.
Os resultados demonstram uma perspectiva de um local (UBS) e municipal (CAB/SMS), quanto disponibilidade dos servios que se oferecem nas unidades de sade para o cuidado das pessoas com hipertenso e diabetes e esto representadas por valores que variaram de 0 a 11, onde 0 corresponderia a no desenvolvido e 11 plenamente de-senvolvido, com estgios que so representados pelos nveis D, C, B ou A (3 em cada nvel).
Conforme pode ser observado no Grfico 2, existem resultados bastante discrepantes en-tre as unidades - valores compreendidos entre 2,5 e 7,7 -, que devem refletir o processo
25Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
que foi utilizado para preencher o questionrio, que foi a mdia de cada membro da equi-pe/ UBS e no o consenso aps a discusso de cada componente. O valor mdio para o municpio foi de 4.
Grfico 1: Escore mdio final do ACIC por UBS/CAB do municpio de Diadema
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4.7
2.5
3.2
3.94.3
3.1 2.9 3.0
4.54.2
3.6 3.5
4.9
3.3
Quanto aos resultados mdios do municpio de Diadema para cada um dos componen-tes do modelo, pode-se observar no grfico 3, que a mdia variou entre 5 (organizao do sistema de sade, apoio para o auto-cuidado e desenho da linha de cuidado) e 4 para os demais componentes.
26 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Grfico 2: Escore mdio final do ACIC por componente do modelo no municpio de Diadema
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Recursos Comunitrios
Apoio para o Auto-Cuidado
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5 5
Desenho da Linha Cuidado
Sistema de Informao Clnica
Integrao dos Componentes do MCC
27Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
De acordo com os componentes do modelo de doenas crnicas, os indicadores que tiveram menores pontuaes entre as unidades de sade foram:
Organizao do Sistema de Sade Capacitaes, materiais educativos e de apoio
Metas organizacionais para a ateno s DC
Recursos Comunitrios: Planos de Sade Regionais ou Locais
Associar os pacientes com recursos da comunidade (externos)
3a Apoio para o Auto-cuidado Suporte psicossocial aos pacientes e familiares
Avaliao e documentao das necessidades de auto-cuidado e atividades realizadas
3b Desenho da linha de cuidado Educao das Equipes em Ateno s DC
Informao aos Pacientes sobre as Diretrizes
3c Suporte para Decises Clnicas Sistema de Agendamento
Monitoramento
3d Sistema de Informao Clnica Registro (lista de pacientes com condies especficas)
Planos Teraputicos dos Pacientes
Estes indicadores foram levados em considerao no momento de se programar as in-tervenes que sero realizadas pela SMS de Diadema, para implementar a melhoria da qualidade de ateno nas linhas de cuidado da hipertenso e diabetes.
28 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Ferramenta de mudanas
Capacitao eImplementaode Protocolos
Clnicos
Gesto de
Medicamentos e Insumos
Programas deEducao em
Sade ao Usurio
Sistema deInformao
MELHORIA DOCUIDADO HA e DM
Alcanar Metas Teraputicas
Preveno deComplicaes
Linhas decuidado para
HA e DM
Objetivo Geral
Fortalecer e qualificar o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes na Ateno B-sica, gerindo e regulando de forma integrada suas aes com os servios especializados, de Urgncia e Emergncia, garantindo a avaliao contnua e a melhoria da gesto do cuidado, atravs do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperao tcni-ca e compartilhamento de experincias.
29Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Objetivos Especficos
1. Utilizao do conceito de territrio como base para a gesto municipal de sade na linha de cuidado de hipertenso e diabetes: identificar debilidades, planeja-mento local e para o enfrentamento dos principais problemas de sade;
2. Atualizar e qualificar os profissionais de sade da ateno primria na preveno e cuidado ao diabetes e hipertenso e promover a disseminao de informa-es sobre a doena e seus fatores de risco para a populao visando promoo da sade e preveno primria;
3. Avaliar continuamente a qualidade do cuidado em diabetes e hipertenso na ateno primria;
4. Estimular a formulao de solues atravs da colaborao dos profissionais das equipes de sade locais, com elaborao de modelos para a gesto do cuidado para a preveno e controle de hipertenso e diabetes com base no Modelo de Cuidados de Doenas Crnicas (MCC);
5. Empoderar usurios e familiares: implementar programa de educao em sa-de para o auto-cuidado s pessoas com HA e DM e estimular a participao em grupos de apoio (terceira idade, atividade fsica, etc) na comunidade de forma a contribuir com aspectos emocionais e estimular hbitos de vida saudveis;
6. Buscar o controle dos niveis glicmicos e pressricos entre os usurios (A1c < 7% e presso arterial < 130X85mmHg) para prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicaes crnicas.
Estratgias de mudanas a ser implementadas
1. Organizar capacitao das equipes de sade utilizando atividades presenciais e distncia: Mdicos e enfermeiros Tcnicos e auxiliares de enfermagem Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
2. Priorizar educao em sade aos usurios em cada UBS e elaborar um programa de educao e monitorar as atividades desenvolvidas.
3. Identificar grupos de pacientes com maior risco de complicaes e oferecer cui-dado diferenciado (obesos, alto valor de glicemia, no adeso ao tratamento, alto Framinghan ou risco renal).
30 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
4. Fazer a gesto do cuidado na APS, registrando e monitorando as referncias e contrarreferncia.
5. Implantar apoio matricial com especialista para os casos de difcil manejo. 6. Distribuir e monitorar o seguimento dos protocolos estabelecidos pelo MS (CAB
14, 15 e 16).7. Contribuir para a construo de redes sociais, identificando recursos comunit-
rios para oferecer apoio aos usurios.8. Incentivar todos os usurios HA e DM em acompanhamento na UBS a participa-
rem de programas de educao em sade, e outras atividades desenvolvidas na unidade atividade fsica, alimentao saudvel, etc.
9. Monitorar os indicadores do sistema informatizado, para verificao da melhoria da qualidade da ateno e emitir relatrios a cada 6 meses.
Outras estratgias que podero ser implementadas nas UBS
a) Preveno de complicaes Dialogar e pactuar com o usurio em cada consulta suas metas teraputicas; Garantir seu controle mensal: glicose capilar ou PA nas atividades de educao em
sade ou consultas mdicas ou enfermagem. Garantir o acesso a medicamentos e insumos e monitorar a adeso ao tratamento. Garantir a realizao anual exames de urina (Creatinina/ Proteinria) assim como
perfil lipdico. Realizar Exame dos ps dos diabticos nas consultas mdicas ou de enfermagem. Encaminhar o usurio para consulta especializada quando necessrio. Orientar e anotar no pronturio, em cada consulta, as mudanas de estilos de vida
(alimentao e atividade fsica).
b) Integrao da equipe Garantir, na medida do possvel, a presena de um paciente nas reunies Nomear um relator que anote acordos e compromissos nas reunies
31Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
c) Apoio ao usurio Promover a incluso de usurios e familiares em atividades comunitrias identifica-
das no territrio. Incluir nas atividades de Educao em Sade estagirios ou residentes de Nutrio,
Educao Fsica, Psicologia, etc. Oferecer ao usurio e sua famlia avaliao e apoio psicolgico. Disponibilizar material educativo aos pacientes. Implementar consultas coletivas utilizando os grupos de auto-ajuda.
d) Vigilncia e monitoramento de informao Verificar a qualidade dos registros nos pronturios clnicos (claros e completos) Documentar todas as atividades desenvolvidas pelas ESF, ACS e Educao/ grupos. Elaborar relatrios e discutir resultados de cada equipe. Apoiar as supervises e avaliar seus resultados.
32 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
IndicadoresIndicadores a serem utilizados para medir o impacto da implantao das Linhas de Cui-dado de HA e DM em Diadema
Indicador Definio Fonte para a coleta da informao
Nivel basal
Meta a alcanar
Tipo de indicador
Internao por AVC
Taxa de internao por AVC da populao residente em Diadema
Pacto de Sade Impacto
Internao por DM e suas complicaes
Taxa de internao por DM e suas complicaes da populao residente em Diadema
Pacto de Sade Impacto
bitos precoces por AVC
Taxa de bitos precoces ( em < de 60 anos) por AVC
SMS de Diadema
Impacto
bitos precoces por DM
Taxa de bitos precoces ( em < de 60 anos) por
SMS de Diadema
Impacto
Controle glicmico
Cifra menor a 126 mg de glicose
Sistema Informtico ou Hiperdia
Resultado intermedirio
Hemoglobina glicosilada
Cifra menor que 7% Sistema Informtico ou Hiperdia
Resultado intermedirio
Presso arterial Cifra menor a 140/90 mm de Hg
Sistema Informtico ou Hiperdia
Resultado intermedirio
Registro de exame dos ps
Reviso da pele, unhas, temperatura, presena de pulsos e reflexos dos ps de pessoas com DM.
Pronturio Clnico
Processo
33Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Indicador Definio Fonte para a coleta da informao
Nivel basal
Meta a alcanar
Tipo de indicador
Participao em atividades de Capacitao
Interesse do usurio em conhecimentos para o auto-monitoramento da enfermidade
Registro e Controle de presena
Processo
Participao em atividades de atividade fsica
Adeso do usurio ao tratamento no farmacolgico
Registro e Controle de presena
Processo
Grau de adeso s consultas
Interao/ adeso de usurio ao SS
Registro e Controle de presena
Processo
Dispensao de medicamentos
Medicamentos dispensados aos pacientes em tratamento / medicamentos prescritos
Sistema Informtico ou Hiperdia e Sistema Horus
Estrutural
Cobertura de usurios com HA acompanhados nas UBS
Capacidade da UBS em diagnstico precoce e busca ativa de usurios com HA
SIAB (linha de base)Sistema Informtico ou Hiperdia
Estrutural
Cobertura de usurios com DM acompanhados nas UBS
Capacidade da UBS em diagnstico precoce e busca ativa de usurios com DM
SIAB (linha de base)Sistema Informtico ou Hiperdia
Estrutural
34 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Fluxograma de atividades
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35Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Cron
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36 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Atividad
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XX
XX
XX
A2.6 Disp
onibilizao de re
latrio
s tcnico
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de
qualidad
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cuida
do
XX
XX
XX
X
37Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
Atividad
e/ M
s1
23
45
67
89
1011
1213
1415
16
A3.1 Dispon
ibilizar o
con
ted
o do
AV
EA, p
ara os profissio
nais de sa
de
da SMS de Diadema.
X X
XX
XX
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A3.2 Distrib
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XX
XX
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A3.3 Realizar m
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XX
XX
XX
X
A3.4 Planejar e
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XX
XX
A3.6 Diss
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ncias
atravs de docum
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sX
XX
38 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Fluxogramas de atendimento de usurios com hipertenso no municpio de Diadema
A Secretaria Municipal de Sade de Diadema, no mbito da Ateno Bsica, adota como parte integrante de seus protocolos os seguintes documentos:
Cadernos de Ateno Bsica n 14 / Preveno Clnica de Doena Cardiovascu-lar, Cerebrovascular e Renal Crnica
Cadernos de Ateno Bsica n 15 / Hipertenso Arterial Sistmica Cadernos de Ateno Bsica n 16 / Diabetes Mellitus
Em relao s atribuies dos profissionais das equipes e os fluxos de ateno classifica-o e estratificao de risco, a SMS resolve:
1. Manter as atribuies e competncias da equipe de sade estabelecidas nos Ca-dernos de Ateno Bsica.
2. Adotar os Critrios Diagnsticos, Classificao e Estratificao de Risco adotadas nos referidos Cadernos de Ateno Bsica.
Investigao clnico laboratorial
A investigao clnico laboratorial tem como objetivo confirmar o diagnstico de hi-pertenso e/ou diabetes; identificar fatores de risco cardiovasculares; avaliar leses de rgo alvo e presena de doena cardiovascular; diagnosticar doenas associadas hi-pertenso; estratificar o risco cardiovascular do paciente e diagnosticar HA secundria.
Para atingir tais objetivos, so fundamentais:
- histria clnica - exame fsico - avaliao laboratorial inicial e complementar se houver indicao.
1. Exames laboratoriais iniciais (aps confirmao do diagnstico): urina I (em diabticos se protena negativa solicitar microalbuminria e se posi-
tiva, solicitar proteinria de 24 horas) potssio
39Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
creatinina (utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao) glicemia de jejum hemoglobina glicada (se for diabtico) colesterol total, fraes (LDL e HDL) e triglicrides acido rico plasmtico Eletrocardiograma(ECG) convencional RX de trax
Para investigao da FUNO RENAL realizar o clculo da filtrao glomerular es-timada pela frmula Cockroft-Gault:
TFGE (ml/min) = [140 idade] x peso (kg) / creatinina plasmtica (mg/dl) X 0,85 ( se mulher)
Funo renal normal: > 90ml/min Disfuno renal leve: 60-90ml/min Disfuno renal moderada: 30-60ml/min Disfuno renal grave: < 30ml/min
2. Exames de rotina para seguimento:
2.1 Para usurios com hipertenso arterial, solicitao anual dos seguintes exames:
urina I ( em diabticos se protena negativa solicitar microalbuminria e se posi-tiva, solicitar proteinria de 24 horas)
potssio creatinina glicemia de jejum colesterol total, fraes (LDL e HDL) triglicerdeos cido rico (a critrio clnico) eletrocardiograma - ECG (a critrio clnico)
2.2 Para portadores de diabetes, realizar os exames anuais propostos para os portadores de hipertenso ( relacionados acima ) e hemoglobina glicada semestral.
40 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
1. Hipertenso
1.1. Fluxograma de atendimento do usurio com suspeita de hipertenso (usurio no diagnosticado)
Busca Ativa Demanda espontnea
PA 120x80
Dispensar com
orientaes
PA 120-139x80-89
Solicitar aferio
diria por uma semana
3 medidas alteradas?
Sim
No
Encaminhar para a
equipe de Sade da
Famlia para orientaes sobre estilo
de vida
PA 180x 110 PA >140-179x90-109
Sintomtico?
Sim No Agendar CE
CM imediata
3 medidas alteradas? Sim No
CEOrientaes sobre estilo de vida
CM com resultados de exames
eSF: equipe de Sade da FamliaCE: Consulta de EnfermagemCM: Consulta Mdica
- Classificar HAS pelo escore de Framingham (fluxograma 2)- Iniciar tratamento medicamentoso e no-edicamentoso- Orientaes sobre estilo de vida
Orientaes:- Histria familiar- Solicitar aferio da presso arterial diria por uma semana
Orientaes: Solicitar exames GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, TGO, TGP, U1, ECG e radiografia do trax
41Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
1.2. Fluxograma de Avaliao de risco de Framingham modificado para usurios com hipertenso
Avaliao Inicial LaboratorialGLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, U1, ECG e radiografia
do trax.
Aconselhamento quanto a:Fumo- Nutrio: alimentao saudvel- Manuteno de peso/cintura- Atividade fsica- nfase em medidas no farmacolgicas- Prescrio mdica: diurtico de baixa dose para hipertenso, estgio 1, quando presente- Vacinao anual contra influenza em adultos >60 anos
Adicionar:- Intensificao de conselhos sobre estilo de vida- Nutrio: dieta com caractersti-cas cardioprotetoras- Considerar programa estruturado de atividade fsica- Prescrio mdica: considerar farmacoterapia contra tabagismo- Prescrio mdica: aspirina em baixa dose
Adicionar:- Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso- Prescrio mdica: Estatinas; Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina; IECA para pacientes diabticos e com doena renal crnica.
Escore de risco individual global de Framingham
Intercalar com CE
BAIXO RISCO20% em 10 anos
Intervenes de alta intensidade
NefropatiaHipertrofia de
ventrculo esquerdo
Avaliao Clnica Inicial (CM)
Doena vascular aterosclertica estabelecida ou doena renal crnica
42 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
1.3. Fluxograma de tratamento medicamentoso de hipertenso (somente para mdicos)
- - Diurticos para a maioria- Pode-se considerar IECA, inibidores de receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio ou combinao
- Combinao de dois medicamentos (usualmente diurticos tiazdicos e inibidores da ECA ou inibidores de receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio)
- Medicamentos direcionados para leses de rgo-alvo- Outros anti-hipertensivos (diurticos, considerar inibidores da ECA, inibidores dos receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloque-adores de canais de clcio), segundo necessidade
Mudanas de Estilo de Vida
Fora da meta de presso arterial (
1.4. Fluxograma de atendimento do usurio com hipertenso diagnosticado
CE: Consulta de EnfermagemCM: Consulta Mdica
PA>140x90
Sintomtico? Sim No CM imediata
Adeso ao tratamento?
CE
No
Discusso do caso em
equipe
Sim No
Curvapressrica alterada?
Dispensar com orientaes
Retorno em uma semana
Sim
CM
44 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
1.5. Fluxograma de acompanhamento do do usurio com hipertenso
Nveis pressricos controlados?
No
CM mensal intercalada com CE at controle
Sim
Sugere -se CM semestral intercalada com CE e grupo HAS
Sugere-se CM anual intercalada com CE e grupo HAS
Risco Moderado
Baixo Risco
Sugere-se CM trimestral intercalada com CE e grupo HAS
AltoRisco
CE: Consulta de EnfermagemCM: Consulta Mdica
Os encaminhamentos para o CEMED - Centro de Especialidades Mdicas - devero ser feitos mediante consulta aos Protocolos de Regulao e devero ser realizados somente por profissionais mdicos.
45Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
2. Diabete
2.1. Fluxograma de atendimento do usurio com suspeita de diabete (usurio no diagnosticado)
CE: Solicitar glicemia de jejum
Solicitar glicemia casualCM imediata
< 100 126 a < 200 200> 100 a 125
CM (considerar
outras causas)
CM imediata
CE com resultado
CM (considerar
outras causas)
Busca AtivaDemanda espontnea
CG )
Sintomas: polidipsia, poliria, polifagia e perda inexplicada de peso
GC >70 e 100 GC >100 a
2.2. Fluxograma de Avaliao de risco de Framinghan modificado para usurios com diabete
Avaliao Clnica Inicial (CM)
Doena vascular aterosclertica estabelecida ou doena renal crnica
Nefropatia Hipertrofia de ventrculo
esquerdo Escore de risco individual
global de Framingham
BAIXO RISCO 60 anos
RISCO MODERADO 10% a 20% em 10 anos
Intervenes de moderada intensidade
Adicionar: - Intensificao de conselhos sobre estilo de vida - Nutrio: dieta com caractersticas cardioprotetoras - Considerar programa estruturado de atividade fsica - Consulta mdica: considerar farmacoterapia contra tabagismo; aspirina em baixa dose
ALTO RISCO >20% em 10 anos
Intervenes de alta intensidade
Adicionar: - Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso - Consulta mdica: estatinas; beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina; IECA para pacientes diabticos e com doena renal crnica
Avaliao Inicial LaboratorialGLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, U1, A1c,
microalbuminria e ECG
47Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
2.3. Fluxograma de tratamento medicamentoso de diabete (somente para mdicos)
Diagnstico de DM2
Considerar metformina, se IMC 30kg/m2
Considerar insulina, se hipergligemia severa ( 270mg/dl), cetonria e cetonemia, doena renal, infeco, cirurgia e emagrecimento rpido e inexplicado
Mudana efetiva de estilo de vida (por 1 a 3 meses)
A1c 7% No Sim
+ Metformina (por 2 a 3 meses)
A1c 7% No Sim
+ Sulfoniluria
ou
A1c 7% No Sim
(por 6 a 12 meses)
Insulina intensificada +
Metformina +
Sulfoniluria (ou outro frmaco)
Manter a prescrio
anterior
Iniciar com 10U de insulina NPH ao deitar-se. Em pacientes idosos, considerar dose inicial menor. As doses podem ser ajustadas conforme controle glicmico (ver Caderno de Ateno Bsica n16)
+ Insulina
48 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
2.4. Fluxograma de atendimento do usurio com diabete diagnosticado
GC
Sintomtico (1)
Orientaes Verificar
adeso ao tratamento
(CM critrio da Enfermeira)
CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica
Assintomtico
CM imediata 70 ou 270
CM imediata
> 160 e < 270
CE
> 70 e < 160
CE
Orientaes Verificar
adeso ao tratamento
Avaliar outras causas (CM
critrio da Enfermeira)
(1) Hiperglicemia: polidpsia, polifagia, poliria, desidratao, vmitos, alterao do nvel de conscincia, viso turva, fadiga, nuseas, hiperventilao e dor abdominal.Hipoglicemia: tontura, taquicardia, sudorese, alterao do nvel de conscincia, fraqueza, tremores, cefalia, convulso e coma.Outros sintomas: considerar a possibilidade de leso em rgo-alvo e outras patologias.
- Usurio compensado - Intercalar CM e CE a cada 90 dias- Usurio descompensado intervalo de avaliao critrio clnico com CM e CE intercaladaOs encaminhamentos para o Centro de Especialidades Mdicas (CEMED) devero ser feitos mediante consulta aos Protocolos de Regulao e devero ser realizados somente por profissionais mdicos.
49Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
3. Alta de internao do pronto socorro ou hospital municipal
3.1. Fluxograma para os usurios hipertensos e/ou diabticos que ficaram internados no HOSPITAL MUNICIPAL (HM)
a) Uma vez por semana o HM enviar para as UBSs relatrios de alta hospita-lar, via malote.
b) Os relatrios sero feitos em duas vias. Uma das vias ser entregue para o usurio na sua alta junto com os exames realizados durante a internao e a outra via ser enviada para a UBS. Ficou acordado que o relatrio dever ter o nome completo e o endereo do usurio.
c) Nos casos em que os profissionais (responsveis pela interna identifica-rem a necessidade de seguimento, em breve, como consulta na UBS ou vi-sita domiciliar aps a alta, o agendamento ser feito por telefone.
d) A Coordenao da Ateno Bsica (CA ficar responsvel pela discusso do fluxo pactuado e pela elaborao da relao de profissionais (por UB que ficaro responsveis pelo recebimento das ligaes e agendamento de consultas.
e) Em relao aos medicamentos, o usurio sair de alta com prescrio de medicamentos contnuos para 30 dias. Nos casos agendados por telefone a prescrio dever ser da alta at a data da consulta.
3.2. Fluxograma para os usurios hipertensos e/ou diabticos que ficaram internados nos PRONTOS SOCORROS:
a) Pronto Socorro Municipal Enviar para cada UBS relao dos usurios com nome e endereo, de 15
em 15 dias, via malote. Incio a partir de 17/08/2010.b) Pronto Socorro do Hospital Municipal
Enviar para cada UBS relao dos usurios com nome e endereo a partir da implantao da classificao de risco, prevista para agosto de 2010.
c) Os relatrios sero feitos em duas vias. Uma das vias ser entregue para o usurio na sua alta junto com os exames realizados durante a internao e a outra via ser enviada para a UBS. Ficou acordado que o relatrio dever ter o nome completo e o endereo do usurio.
50 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
d) Nos dois Prontos Socorros os profissionais encaminharo os usurios para as UBS e faro a prescrio dos medicamentos contnuos ser para sete (07) dias.
51Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes
AnexosCadernos de Ateno Bsica (14, 15 e 16)
Integrao da rede municipal de ateno
Formulrio ACIC
Folha de Compromisso
Relatrio Mensal
Ficha de Avaliao
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
PREVENO CLNICA DE DOENA
CARDIOVASCULAR,
CEREBROVASCULAR E RENAL
CRNICA
Cadernos de Ateno Bsica - n. 14
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF
2006
II. Introduo
III. Risco Global - Conceito
IV. Risco Cardiovascular - ClassificaoEstratificao de riscoFluxograma de classificao de risco vascularAvaliao clnico-laboratorialEscore de risco globalEscore Framingham Revisado para HomensEscore Framingham Revisado para Mulheres
V. Risco de Doena Renal Crnica - Conceito e Classificao
VI. Intervenes preventivas1. Preveno no-farmacolgica1.1 Alimentao saudvel1.2 Controle de peso1.3 lcool1.4 Atividade Fsica1.5 Tabagismo2. Preveno farmacolgica2.1 Anti-hipertensivos2.2 Aspirina2.3 Hipolipemiantes2.4 Frmacos hipoglicemiantes2.5 Vacinao contra-influenza2.6 Terapia de Reposio hormonal3. Abordagem integrada das intervenes
VII. Intervenes preventivas renais
VIII. Atribuies e competncias da equipe de sade
IX. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia
X. Bibliografia
10
14
16161818202122
23
262626293031333636373840404040
44
47
51
53
SUMRIO
I. Apresentao 08
8CADERNOS DE ATENO BSICA
I. APRESENTAO
Ao longo dos dois ltimos
sculos, a revoluo tecno-
lgica e industrial, com con-
seqncias econmicas e sociais, re-
sultaram em uma mudana drstica
do perfil de morbimortalidade da
populao com grande predomnio
das doenas e mortes devidas s do-
enas crnicas no transmissveis
(DCNT), dentre elas o cncer e as do-
enas cardiovasculares.A carga eco-
nmica das DCNT produz elevados
custos para os sistemas de sade e da
previdncia social devido mortali-
dade e invalidez precoces, e, sobre-
tudo para a sociedade, famlias e as
pessoas portadoras dessas doenas.
A doena cardiovascular representa
hoje no Brasil a maior causa de mor-
tes; o nmero estimado de portado-
res de Diabetes e de Hipertenso
de 23.000.000; cerca de 1.700.000
pessoas tm doena renal crnica
(DRC), sendo o diabetes e a hiperten-
so arterial responsveis por 62,1%
do diagnstico primrio dos subme-
tidos dilise.
Essas taxas tendem a crescer nos pr-
ximos anos, no s pelo crescimento
e envelhecimento da populao,
mas, sobretudo, pela persistncia de
hbitos inadequados de alimentao
e atividade fsica, alm do tabagismo.
O Ministrio da Sade vm adotan-
do vrias estratgias e aes para re-
PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS9
duzir o nus das doenas cardiovas-
culares na populao brasileira como
as medidas anti-tabgicas, as polti-
cas de alimentao e nutrio e de
promoo da sade com nfase na
escola e, ainda, as aes de ateno
hipertenso e ao diabetes com ga-
rantia de medicamentos bsicos na
rede pblica e, aliado a isso, a
capacitao de profissionais. A cam-
panha do Pratique Sade um bom
exemplo como estratgia de massa
para a disseminao da informao
e sensibilizao da populao para
a adoo de hbitos saudveis de vida.
importante registrar que a adoo
da estratgia Sade da Famlia como
poltica prioritria de ateno bsica,
por sua conformao e processo de
trabalho, compreende as condies
mais favorveis de acesso s medidas
multissetoriais e integrais que a abor-
dagem das doenas crnicas no
transmissveis (DCNT) exige.
Esse protocolo uma proposio do
Departamento de Ateno Bsica/
Departamento de Ateno Especi-
alizada da Secretaria de Ateno
Sade, sendo a primeira iniciativa bra-
sileira de ao estruturada e de base
populacional para a preveno pri-
mria e secundria das doenas
cardiovasculares (DCV) e renal crni-
ca em larga escala. Foi rigorosamen-
te baseado nas evidncias cientficas
atuais e teve a contribuio efetiva de
profissionais de reconhecido saber e
das sociedades cientificas da rea.
Deve ser implementado na rede p-
blica de sade, sobretudo, nas cerca
de 25 mil Equipes Sade da Famlia
hoje existentes no Brasil. Isso exige um
esforo conjunto dos gestores pbli-
cos federal, estaduais e municipais,
sociedades cientficas, instituies de
ensino, profissionais de sade e soci-
edade em geral para o completo xi-
to na preveno e controle das do-
enas cardiovasculares e renais do
nosso pas.
Jos Gomes Temporo
Secretrio de Ateno Sade
10CADERNOS DE ATENO BSICA
II. INTRODUO
As doenas circulatrias so
responsveis por impacto
expressivo na mortalidade
da populao brasileira, correspon-
dendo a 32% dos bitos em 2002, o
equivalente a 267.496 mortes. As
doenas do aparelho circulatrio
compreendem um espectro amplo
de sndromes clnicas, mas tm nas
doenas relacionadas aterosclerose
a sua principal contribuio,
manifesta por doena arterial
coronariana, doena cerebro-
vascular e de vasos perifricos,
incluindo patologias da aorta, dos
rins e de membros, com expressiva
morbidade e impacto na qualidade
de vida e produtividade da
populao adulta. Em adio s
doenas com comprometimento
vascular, as doenas renais crnicas
tm tambm um nus importante na
sade da populao, sendo estimado
que 1.628.025 indivduos sejam
portadores de doena renal crnica
(DRC) no Brasil, e 65.121 esto em
dilise.
So inmeros os fatos que podem
estar relacionados com a importncia
cada vez maior destas doenas. Parte
pode ser devida ao envelhecimento
da populao, sobrevida das
doenas infecciosas, incorporao de
novas tecnologias com diagnstico
mais precoce das doenas e reduo
PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS11
de letalidade, mas uma parcela
importante pode ser atribuda ao
controle inadequado, e por vezes em
ascenso, dos fatores associados ao
desenvolvimento destas doenas.
Os principais fatores de risco esto
descritos no Quadro 1. A presena de
9 destes fatores explica quase 90%
do risco atribuvel de doena na
populao ao redor do mundo. Vale
ressaltar que muitos desses fatores de
risco so responsveis tambm pelas
doenas renais, sendo que a
hipertenso arterial sistmica (HAS)
e o diabete melito (DM) respondem
por 50% dos casos de DRC terminal.
Dos fatores potencialmente
controlveis, HAS e DM, so crticos
do ponto de vista de sade pblica.
No Brasil, dados do Plano de
Reorganizao da Ateno
Hipertenso Arterial e ao Diabete
Melitus de 2001 apontaram para
uma prevalncia destes fatores na
populao brasileira acima de 40
anos de idade de 36% e 10%,
respectivamente. Estima-se que mais
de 15 milhes de brasileiros tm HAS,
sendo aproximadamente 12.410.753
usurios do SUS. Mais de um 1/3
Quadro 1. Fatores de risco para doena cardio-
vascular.
Histria familiar de DAC prematura (familiar
1. grau sexo masculino 55 anos
Tabagismo
Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)
Hipertenso arterial sistmica
Diabete melito
Obesidade ( IMC > 30 kg/m)
Gordura abdominal
Sedentarismo
Dieta pobre em frutas e vegetais
Estresse psico-social
12CADERNOS DE ATENO BSICA
desconhecem a doena e menos de
1/3 dos hipertensos com diagnstico
apresentam nveis adequados de
presso arterial com tratamento
proposto. Em relao ao diabete
melito, dos 3.643.855 estimados
como usurios do SUS, quase metade
desconhecia este diagnstico e
apenas 2/3 destes indivduos esto
em acompanhamento nas unidades
de ateno bsica.
H consenso sobre a importncia da
adoo de estratgias de ateno
integral, cada vez mais precoces ao
longo do ciclo de vida, focadas na
preveno do aparecimento de HAS
e DM e suas complicaes. Esto bem
estabelecidas as aes de sade que
devem ser implementadas para um
efetivo controle desses fatores de
risco visando preveno da doena
e de seus agravos. O principal desafio
traduzir em aes concretas de
cuidado integral a indivduos e
comunidades o conhecimento
cientfico e os avanos tecnolgicos
hoje disponveis e coloc-los no
mbito populacional ao alcance de
um maior nmero possvel de
indivduos.
Com um espectro amplo de terapias
preventivas de benefcio comprova-
do hoje existentes e com uma
capacidade crescente de se
identificar as pessoas com maior risco
de doenas, a escolha deve obedecer
a critrios racionais de eficcia e
eficincia, no sendo possvel e nem
conveniente prescrever "tudo para
todos", levando-se em conta o risco
de efeitos indesejveis e a
necessidade de otimizar os recursos
para cuidados de sade.
Para maximizar benefcios e
minimizar riscos e custos, preciso
organizar estratgias especficas para
diferentes perfis de risco, levando em
conta a complexidade e a
disponibilidade das intervenes.
Felizmente, h muito que pode ser
feito na preveno cardiovascular de
menor custo e maior eficincia. A
diversidade de opes preventivas
reitera a necessidade de uma escolha
racional, levando em conta o risco
absoluto global, as preferncias e os
recursos do paciente. A velocidade
de mudanas nessa rea requer
ateno continuada para as
novidades, tanto nos esquemas de
classificao de risco quanto nas
intervenes.
PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS13
Este Manual tem como objetivo
nortear planos de ao de cuidado
integral, com foco na preveno
destas doenas, sistematizando as
condutas atuais recomendadas com
base em evidncias cientficas para a
identificao e manejo de indivduos
sem doena manifesta e em risco de
desenvolverem doenas cardacas
aterosclerticas, cerebrovas culares e
renais, aqui denominadas conjunta-
mente de doenas cardiovasculares,
se no especificadas. parte da
Poltica Nacional de Ateno Integral
a HAS e DM, seus fatores de risco e
suas complicaes e dirigido aos
profissionais da rede pblica do
Sistema nico de Sade, visando
reduzir o impacto destes agravos na
populao brasileira. A identificao,
manejo e respectivas condutas
preventivas em indivduos com
doena manifesta so importantes,
mas sero abordados nos Manuais
especficos de cada doena.
14CADERNOS DE ATENO BSICA
III. RISCO GLOBAL - Conceito
Mais importante do que
diagnosticar no
indivduo uma patologia
isoladamente, seja diabetes,
hipertenso ou a presena de
dislipidemia, avali-lo em termos de
seu risco cardiovascular,
cerebrovascular e renal global.
A preveno baseada no conceito de
risco cardiovascular global significa
que os esforos para a preveno de
novos eventos cardiovasculares sero
orientados, no de maneira
independente pelos riscos da
elevao de fatores isolados como a
presso arterial ou o colesterol, mas
pelo resultado da soma dos riscos
imposta pela presena de mltiplos
fatores, estimado pelo risco absoluto
global de cada indivduo.
Sob o enfoque preventivo, quanto
maior o risco, maior o potencial
benefcio de uma interveno
teraputica ou preventiva. O
benefcio de uma terapia na
preveno de desfechos no
desejveis pode ser expresso em
termos relativos (p. ex., pela reduo
relativa de risco com o uso de
determinado frmaco), ou em
termos absolutos que levam em
conta o risco individual ou a
probabilidade de um indivduo de
ter eventos em um perodo de tempo
PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS15
(p. ex., 2% de mortalidade em 3
anos). Embora tradicionalmente
terapias com redues relativas de
morbimortalidade sejam atrativas, o
uso racional de intervenes,
levando em considerao equidade
no sistema de sade, deve incorporar
estimativa absoluta de risco.
Por meio desta estimativa possvel
otimizar o uso de intervenes
implemantadas de acordo com o
risco cardiovascular global de cada
indivduo, uma vez que o grau de
benefcio preventivo obtido
depende da magnitude desse risco.
16CADERNOS DE ATENO BSICA
IV. RISCO CARDIOVASCULAR -
Classificao
Aintensidade das intervenes
preventivas deve ser determi-
nada pelo grau de risco cardio-
vascular estimado para cada
indivduo e no pelo valor de um
determinado fator. Em termos
prticos, costuma-se classificar os
indivduos em trs nveis de risco -
baixo, moderado e alto - para o
desenvolvimento de eventos
cardiovasculares maiores. Os eventos
tradicionalmente computados
incluem morte por causa vascular,
infarto do miocrdio e acidente
vascular cerebral.
A Estratificao de Risco baseia-se na
classificao inicial levando-se em
conta o exame clnico e avana para
a indicao de exames comple-
mentares quando o exame clnico
apontar que o grau de risco sugere
risco moderado a alto (Figura 1).
A classificao de risco pode ser
repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre
que eventos clnicos apontarem a
necessidade de reavaliao.
Estratificao de Risco
Avaliao Clnica
Conforme demonstrado no Quadro
2, a classificao inicial baseia-se em
dados clnicos como idade e sexo,
PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS17
histria clnica (principalmente, em
relao a manifestaes vasculares,
sintomas de diabetes), presso
arterial, circunferncia abdominal,
peso e altura (ndice de massa
corporal), e um exame clnico
focalizado em manifestaes de
aterosclerose.
Indivduos mais jovens (homens com
menos de 45 anos e mulheres com
menos de 55 anos), sem manifestao
de doena ou sintomas e sem
nenhum dos fatores intermedirios
descritos no Quadro 2 so
caracterizados como sendo de BAIXO
RISCO (Figura 1). Estes indivduos no
se beneficiam de exames
complementares, entrentanto,
devem ser encorajados a manterem
um perfil de vida saudvel.
Homens com idade superior a 45
anos e mulheres com mais de 55 anos
requerem exames laboratoriais para
estimar mais precisamente o risco
cardiovascular. Indivduos mais
jovens que j apresentam um ou
mais fatores de risco devem passar
para a avaliao clnico-laboratorial
subseqente. Pacientes identificados
nessa avaliao clnica como de alto
Quadro 2. Avaliao clnica: Achados no
exame clnico indicativos de alto risco ou da
necessidade de exames laboratoriais.
Indicadores de alto risco
Infarto do miocrdio prvio
Acidente vascular cerebral ou ataque
isqumico transitrio prvio
Doena aneurismtica de aorta
Doena vascular perifrica
Insuficincia cardaca congestiva de etiologia
isqumica
Angina de peito
Doena renal crnica
Indicadores intermedirios de risco
Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres
Manifestaes de at