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L’interface entre les services formels et informels des soins :
Les proches aidants et l’Alzheimer
Normand CarpentierInstitut universitaire de gériatrie de Montréal
CLSC Bordeaux-Cartierville
Mardi, 10 février 2009
Avec le vieillissement de la population, les maladies chroniques imposent des changements
“The ageing of populations has been linked with profound changes in healthcare needs, demands and delivery capacities” (p.27)
Taylor, D. and Bury, M. (2007) Chronic illness, expert patients and care transition. Sociology of Health & Illness 29, 27-45.
December 30, 2008
New Model of Care Is Needed, Experts Say
By JANE E. BRODY
American medicine is already in a crisis mode when it comes to geriatric care, and the problem will only become worse unless new approaches are found, experts say.
Plan de la présentation
1. Problématique
2. Une conception de la société
3. Le projet « RSRS » (Brève description du projet principal)
4. Le point de vue des intervenants
5. Conclusion
1 - Problématique
Personne âgée – maladies chroniques
Avec le vieillissement des populations, les sociétés occidentales sont plus que jamais appelées à poser une réflexion sur les personnes âgées, sur leur condition, leur sort ou les façons de les assister dans les épreuves qu’eux et leur famille auront à traverser.
Une de ces épreuves est l’apparition et le développement d’une maladie chronique, parmi celles pour lesquelles la médecine n’a pas encore de réponse et qui, par conséquent, vont mobiliser d’importantes dimensions sociales.
Un modèle social des soins
Le Modèle social des soins se trouve, sous bien des aspects, à l’opposé du Modèle institutionnel. On est en présence d’organisations constituées en réseaux, dispersées géographiquement, sans tête dirigeante, et basées sur des approches ou des méthodes d’intervention qui peuvent se situer en opposition les unes avec les autres. Certains services peuvent être programmés par des décideurs alors que d’autres peuvent émerger d’une expérience issue de la communauté et ainsi inspirer des groupes d’intervention ou même générer des mouvements sociaux
1 - Problématique
Modèle social des soinsParadigme
Changement neurologique, dégénérescence cellulaire, atrophie du cerveau, etc.;
Les personnes expérimentent la détresse psychologique, de la peine, des deuils, etc. Elles ont besoin d’aide personnalisée;
Majorité des personnes vit à domicile
Elles vont être soignées dans la communauté pour de longues périodes de temps
• Organisation des soins
• Émergence de nouveaux services
• Politique d’intervention
• Politique sociale
• Planification urbaine
1 - Problématique
BIO -
PSYCHO -
SOCIAL -
2 - Concevoir la société
1. Société hiérarchique2. Société de classes
3. Société plus individualiste et horizontale dans ses aspirations relationnelles
(problématise davantage l’espace d’un face-à-face) (1)
L’univers de l’analyse par variables, grands concepts globalisants (normes, exclusion, domination, etc.)
(1) Martuccelli (2006) Forgé par l’épreuve. Armand Colin (page 279)
(2) Boltanski & Chiapello (1999) Le nouvel esprit du capitalisme, Gallimard, (pages 163-4, 179)
Cité industrielle (2)
Le principe supérieur est l’efficacité
Outils, méthodes, mesures, procédures, ingénieur, spécialiste, contrôle, etc.
Travaille avec des dimensions plus proches de l’individu : support, respect, subjectivité, rôle, confiance, qualités relationnelles, réciprocité, reconnaissance, acteurs faibles, etc.
Cité par projets
Support: les relations sociales ont des liants différents
Respect dans la relation pour comprendre les tensions contemporaines
Subjectivité
Les rôles établissent le lien entre les structures sociales et l’acteur (…) chacun ayant « sa » manière de jouer son rôle.
L’établissement de la confiance dans les relations
Les acteurs sociaux sont en lutte de ou pour la reconnaissance.
Acteurs faibles
« Là où tout se formulait dans le langage de l’avoir, de la possession, de la matérialité et de l’objectivité, tout se cherche désormais dans le registre de l’être, de l’identité et de la subjectivité » (Caillé, 2007, p.5)
Caillé, A. (2007) La quête de reconnaissance nouveau phénomène social total, La découverte.
Martuccelli, D. (2002) Grammaires de l'individu, Paris Gallimard.Weber, L.R. and Carter, A.I. (2002) The Social Construction of Trust, New York Springer.
Identité
2 – Concevoir la société
3 – Une contribution : le projet RSRS
• AD, Perspective de l’aidant (nécessaire pour couvrir l’ensemble de la trajectoire);
• Recrutement de 60 aidants dans deux cliniques spécialisées;
• Entrevues face-à-face à 18 mois, depuis 2001;• Trois techniques d’analyse.
Question de départ : Comment s’articulent les liens entre les différents acteurs du système de soins communautaires et comment ces liens, réputés avoir des fonctions de soutien, de régulation et de conflit, évoluent dans le temps afin de répondre aux besoins de l’aidant, de la famille et de la personne souffrant de démence.
Caregivers follow-up2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Sep-01 Oct-01 Nov-01 Dec-01 Jan-02 Feb-02 Mar-02 Apr-02 May-02 Jun-02 Jul-02 Aug-02 Sep-02 Oct-02 Nov-02 Dec-02 Jan-03 Feb-03 Mar-03 Apr-03 May-03 Jun-03 Jul-03 Aug-03 Sep-03 Oct-03 Nov-03 Dec-03 Jan-04 Feb-04 Mar-04 Apr-04 May-04 Jun-04 Jul-04 Aug-04 Sep-04 Oct-04 Nov-04 Dec-04 Jan-05 Feb-05 Mar-05 Apr-05 May-05 Jun-05 Jul-05 Aug-05 Sep-05 Oct-05 Nov-05 Dec-05 Jan-06 Feb-06 Mar-06 Apr-06 May-06 Jun-06 Jul-06 Aug-06 Sep-06 Oct-06 Nov-06 Dec-06 Jan-07 Feb-07 Mar-07 Apr-07 May-07 Jun-07 Jul-07 Aug-07 Sep-07 oct-07 nov-07 déc-07 Jan-08 Feb-08 mars-08 Apr-08 May-08 Jun-08 Jul-08 Aug-08 Sep-08 oct-08 nov-08 déc-08 janv-09 févr-09 mars-09 avr-09 mai-09 juin-09 juil-09 août-09 sept-09 oct-09 nov-09 déc-09 janv-10 févr-10 mars-10 avr-10
1 1111 2222 3333 F2 1111 2222F3 1111F4 1111 2222F5 1111 2222 3333 F6 1111 2222F7 1111 2222F8 1111 2222 3333 44449 1111 2222F
10 1111 2222 3333 444411 1111 2222 3333 4444 555512 1111 2222F13 1111 2222 333314 1111A 1111B15 1111 2222 333316 1111A 1111B17 1111 2222 333318 1111 2222 333319 1111 2222 333320 1111 2222 333321 1111 222222 1111 2222 333323 1111 2222F24 1111 2222 3333F25 1111F26 1111 2222 3333F27 1111 2222 3333F28 1111A 1111B 222229 1111 222230 111131 1111F32 1111 2222 3333F33 1111F34 1111 2222 3333F35 1111 2222 333336 111137 1111 2222 333338 1111 222239 111140 1111 222241 1111 222242 1111 2222 333343 1111 2222 333344 1111F45 1111 222246 111147 1111 2222 333348 1111 222249 1111 222250 111151 1111 222252 1111F53 111154 1111 222255 1111F56 1111 222257 1111 222258 1111 222259 1111 222260 1111
FundingCIHR CIHR CIHR SSHRCCanadian Institutes of Health Research Canadian Institutes of Health Research Canadian Institutes of Health Research Social Sciences and Humanities Research Council
f6g7
h8
i9
a1
c3
b2
e5
j10
d4
f6
g7
h8
a1
c3
b2
e5
i9
f6k11
l12
m13
n14a1
b2c3
k11
m13
g7
i9
o15c3
p16
q17
b2
r18
n14f6
g7
h8
k11
n14
o15
a1
r18
b2p16
i9
e5h8
n14o15
a1 b2
p16s19
t20u21
Première technique : analyse des réseaux sociaux
Suivi longitudinal de 60 aidants de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer
3 – Le projet « RSRS »
Ami (dis) aidant (de) médecin (cs) (ref) gériatrie (cs)
T12
1
6
T22
1
3
4
5 5
T12
1
6
T22
1
3
4
5 5
T1 (dia)2
1
6
(dec) T22
1
3
4
5 5
(cs, dx)(con) 7
(ref)
T1 (dia)2
1
6
(dec) T2
Séquences d'action
Esp
ace
déci
sion
nnel 2
1
3
4
5 5
(cs, dx)(con) 7
(ref)
Deuxième technique : analyse narrative
3 – Le projet « RSRS »
Reference point
NETWORKat Time 0
Processes in motion
16278345
Reference point
NETWORKat Time 1
Reference point
NETWORKat Time 2
18925
Processes in motion
a
c
b d
1
2 3
451
2
5
15
Carpentier, N., Ducharme, F., Kergoat, M.-J., Bergman, H. (2008) Barriers to care and social representations early in the career of caregivers of persons with Alzheimer disease, Research on Aging, Vol.30, no.3, pp.334-357
Troisième technique : perspective des représentations sociales
3 – Le projet « RSRS »
Représentations
Système de justifications plus ou moins élaboré, toujours en évolution. Les attitudes et valeurs se transforment…
4 - Le point de vue des intervenants
Thèse de la déconnexion entre les services formels et informels des soins
(Lyons & Zarit, 1999, Formal and Informal Support : The Great Divide).
Crise de la légitimité des systèmes d’assistance
(Martuccelli, 2006 p.278)
Modèle d’analyseSystème formel
Institutions de santé
(Autorité culturelle)
Impératifs technocratiques
Management
Luttes interprofessionnelles
Système informel
Modes d'intervention
ConséquencesIntérèt professionnel
Bien-être des familles
Proches
Aidants
FamillesMod
e d'
inte
ract
ion
Interface
Intervenant
4 – Le point de vue des intervenants
La vie professionnelle : le domaine par excellence de la rationalité
Dans Boltanski et Chiapello 1999, p.132
La vie privée : le domaine de l’affectivité, de la quête de sens, d’expression des valeurs personnelles
Cloison étanche ?
Étude sur sept organisations
• But : Comprendre l’arrimage entre les systèmes en début des trajectoires de soins du point de vue des intervenants
• Sélectionner sept groupes – s’adressant aux personnes avec démence de type
Alzheimer– qui ont été rencontrées par les aidants;
• Entrevue avec 20 intervenants de première ligne• Technique des réseaux sociaux
4 – Le point de vue des intervenants
FluxFort
MoyenFaible
Gr.1 : Clinique de cognition
E1
A1
E3
Gr.10
A9
A2
A3
Gr.2 : Clinique de mémoire
E2
Gr.3 : Centre de jour
E4
Gr.9 : Hôpital de jour
Gr.6 : Baluchon Alzheimer
LÉGENDE
Gr.7 : Société Alzheimer
Gr.4 : CLSC René CassinCentre de soutien au aidants naturels
Projet : Organisation des soins communautaires
A5
A4A10
A6
A7
A8
IUGM
Hôpital général juif
Gr.5 : CLSC Côte-des-NeigesServices de maintien à domicile
A11
Gr.8 : Centre des aînés
Représentants phamaceutiques
100 à 150 GPalimente la clinique
Unité d'évaluation de courte durée
Université de Montréal
Université McGill +Collègues de recherche
A12
A16
A13 A14A15
A17
A18A19A20
Liaison entre deux établissements
A22
A23
A24
A25
E5
E6
A26
A27
A28
A29
A30
A32
Milieux universitaires de recherche, Instituts, centre de recherche
FQSA
Représentants pharmaceutiques
E7 A32
E9
P.N.C.Réseau de professionnels pour les proches aidants (35 personnes)
Canadian Caregiver Coalition
A33
A34A35
E8
A36
A37
A38 A39
A40
A41
UQAM
1 CLSC qui ont trouvé une façon de financer les familles afin d'envoyer des balluchonneuses...
COMACORAANM
A43 A44
A45
A46
A47
Milieu de la recherche
E10
A50
A49
A48
A52A51
A53
A54
E11A55 A56
A57A58A59A60
Médecin de famille
Les ressources externes pour une Baluchonneuse1- La famille de l'aidant2- Les CLSC3- Centre de jour4-Le médecin traitant5- amis du couple6- femme de ménage, entretient, cuisinière
Service de gériatrie
E12
E13
A61
A62
E14
A63
A64
A65
E15
A66A67
A68
A69
A70A71A72
A73
A74
ADRLSS
RANNRéseau des aidants naturels
Réseau intégré des services : centre de jour, hôpitaux, etc.
Médecins de famille
E15
A75
A83
Popote
Ville de Montréal
A76A77
A78
A79
A80A81
A82
4 – Le point de vue des intervenants
Arrimage entre les réseaux familiaux et les services…
1. Dépendrait du contexte de la pratique;
2. Des relations de proximité entre l’aidant et l’intervenant (dyade);
3. Des relations de l’intervenant avec ses partenaires de travail immédiats (environnement interne);
4. Des relations du groupe de travail avec les autres groupes (environnement externe).
4 – Le point de vue des intervenants
(1) Pratiques des soins des intervenants
Question : parlez-moi de votre contexte de travail, de votre pratique de soins…
• Je rencontre des personnes qui aiment leur travail, qui sont conscientes d’un risque d’épuisement, mais qui savent que leur aide peut être réellement appréciée;
• Contraste avec le discours (pessimiste) de certains aidants, de certains experts ou administrateurs;
• Le discours est centré sur la personne âgée, très peu sur l’aidant, sur la famille ou sur la notion de réseau de soutien.
4 – Le point de vue des intervenants : 4.1 – Pratique des soins
(1) suite…• Difficulté de parler des débuts de la maladie,
(prévention G3, 4, 5, 6), davantage centré sur les besoins urgents;
• Doute sur les bénéfices de l’intervention (est-ce que mon action provoque des effets pervers?)
Modèle traditionnel
Problème – action – issus
Modèle social des soins
Problème – action – perte d’information
L’effet de l’intervention peut se faire sentir dans plusieurs années seulement.
Permet des ajustements dans la pratique
4 – Le point de vue des intervenants : 4.1 – Pratique des soins
(2) Relations intervenant/aidant (dyade)
• Programme principal : difficulté de contact avec les professionnels et incertitude face à tout…
• Suite à un entretien, les intervenants ne savent pas s’ils ont brisé le lien avec les familles
• Il est difficile d’analyser les relations entre un intervenant et un client dans la pratique quotidienne. Les conditions permettant des observations sur de longues périodes, et à l’insu des participants, posent d’évidents problèmes éthiques ou introduisent un biais du fait que les partis se savent observés.
• Contenu du réseau : « respect »
4 – Le point de vue des intervenants : 4.2 – Relation dyade
Le respect (plusieurs définitions)• Le « respect » associé à la déférence que l’on doit aux
grands et à la crainte qu’on puisse avoir de leurs représailles• Le concept de respect s’inscrit dans la perspective
contemporaine basée sur l’égalité dans les rapports sociaux. Dans le processus d’individualisation propre à la modernité, on passe de rapports hiérarchiques, dans lesquels les interactions sont plus fortement codifiées, à un rapport égalitaire qui laisse souvent un vide quant aux manières d’approcher l’autre. C’est dans ce contexte que les risques de tension entre acteurs vont s’accroître.
• Dans le cas qui nous intéresse, l’intervenant doit avoir ce souci de respecter l’aidant, la personne âgée et sa famille dans son intervention : la survie de la relation en dépend.
Pharo, P. (2006) Respect.In Mesure, S. & Savidan, P. (Eds.) Dictionnaire des sciences humaines, 1011-1014. Paris PUF
Martuccelli, D. (2002) Grammaires de l'individu, Paris Gallimard.
4 – Le point de vue des intervenants : 4.2 – Relation dyade
Trois temps dans les rencontres
Modes et contenus de la communication avec l’aidant basé sur …
(1) Premiers rendez-
vous
(2) Au moment
du diagnostic
(3)
Suivi
1. le transfert d’information;
2. l’utilisation de données scientifiques;
3. un rapport affectif ;
4. une valorisation de l’indépendance (empowerment) des aidants ;
5. la défense contre les injustices ;
6. se fixer des objectifs à long terme ;
7. l’écoute des difficultés expérimentées par l’aidant ;
1
3
2 3
3
2
2
1
1
4 – Le point de vue des intervenants : 4.2 – Relation dyade
Modes de discussion
Communication is about… G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7
1. Information Medium High Medium Medium High Medium
2. The transfer of scientific data Low Medium Low
3. Making “contact” with caregivers
Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium
4. Empowerment Medium Low Low Medium
5. Fighting against social injustice
6. Setting up long-term goals Medium Low
7. Listening High High High High Medium High
4 – Le point de vue des intervenants : 4.2 – Relation dyade
Logique derrière les « modes de discussion » et le « respect »
Mode de discussion à faible implication humaine
Mode de discussion à forte implication humaine
Peut éveiller de l’insatisfaction face aux services reçus
Plus de chance d’aborder des sujets qui toucheraient le respect ; possible inadéquation dans l’utilisation de codes d’interaction
2- Données scientifiques
1- Transfert d’information
7- Écouter
4- Discuter de l’autonomisation
5- Se défendre contre les injustices
6- Se fixer des objectifs à long terme
3- Rapport affectif / humain
4 – Le point de vue des intervenants : 4.2 – Relation dyade
Tester l’hypothèse d’un « effet réseau »Mécanismes permettant le maintien de la relation entre l’aidant et
l’intervenant malgré la perception d’un manque de respect
Réflexivité
Réseaux
4 – Le point de vue des intervenants : 4.2 – Relation dyade
• La réflexivité est un processus qui accompagne l’action;
• L’acteur a la capacité de se retourner vers sa propre activité pour en analyser la genèse, les procédés ou les conséquences;
• Le réseau serait un environnement tuteur à l’adaptation et à la réflexivité;
• Malgré des ratés au niveau du rapport respectueux, le dialogue soutenu entre l’aidant et les membres du réseau informel permettrait un ajustement des attentes et des valeurs;
• Ce mécanisme pourrait faciliter l’arrimage entre les systèmes formels et informels des soins.
• L’organisation est un espace de résistance et un lieu d’initiative;
(3) Liens dans l’environnement interne
Internal links External linksNames Position Description
1 Jennifer Geriatrician A Community center 1
2 Claudia Secretary B Day center
3 Mary Nurse C Pharmaceutic
4 Nancy Neuropsychiatrist D University departement
5 Peter Family doctor E University Hospital Center
6 Mario Neuropsychiatrist F Alzheimer Society
7 Nelson Family doctor G Memory clinic
8 Angella Clinic coordonator H Transportation services
9 Cindy Family doctor I Food services
10 Mark Family doctor J Community center 2
10
12
3
4
5
678
9
A
B
J
I
CD
E
F
GH
2 22 B1 A
4 – Le point de vue des intervenants : 4.3 – Environnement interne
Structure : homogénéité• L’homophilie suppose que les individus ont plus de
chance de maintenir des relations de soutien mutuel avec d’autres personnes qui leur ressemblent par rapport à certaines dimensions sociales importantes (l’âge, cycle de vie, la formation, les expériences, etc.)
• Un groupe homogène pourrait fournir plus d’empathie et être une source de soutien et de compréhension.
• Une trop forte homogénéité pourrait isoler le groupe, privilégier la stabilité au détriment d’une adaptation à l’environnement.
• L’homophilie pourrait aussi être liée à des propriétés connexionnelles dans lesquelles des systèmes homogènes auraient plus d’affinité et pourraient se lier plus facilement.
4 – Le point de vue des intervenants : 4.3 – Environnement interne
• Homogénéité d’équipe (137 acteurs). – Équipe multidisciplinaire: formation médicale,
biomédicale, gestion, sciences humaines, sciences sociales, autres.
• Homogénéité d’expertise (137 acteurs).– Présence de groupes d’intérêts : professionnels,
familiaux, groupes communautaires, privés, etc.
• Homogénéité d’expérience (20 intervenants)– Acquisition de l’expérience de soins en milieu privé,
communautaire, professionnel.
Trois types d’homogénéité4 – Le point de vue des intervenants : 4.3 – Environnement interne
Formation des répondants et des alter Respondents Total network members
(including respondents)
1. Nursing 4 17
2. Geriatrics 2 2
3. Family medicine 1 22
4. Specialized medicine 0 6
5. Other medical studies 1 12
6. Social work 1 9
7. Occupational therapy 0 5
8. Other community services 0 7
9. Support services (secretary, etc.) 0 11
10. Administration 1 11
11. Humanities/gerontology related 5 10
12. Humanities/other 3 15
13. High school or unknown 2 10
TOTAL 20 137
4 – Le point de vue des intervenants : 4.3 – Environnement interne
• Homogénéité d’équipe (137 acteurs). – 3 spécialistes biomédicaux, 2 intervenants
médicaux, 0 science humaine, 2 sciences sociales, 1 gestion, = Hétérogène sur le plan de la formation.
• Homogénéité d’expertise (137 acteurs).– Double appartenance : au réseau interne et à un
réseau externe.
• Homogénéité d’expérience (20 intervenants)– Discours de l’intervenant: « J’ai été marqué par mon
rôle d’aidant »; « J’ai passé 5 ans dans un groupe communautaire avant de… »; « j’ai toujours travaillé en clinique ».
Trois types d’homogénéité4 – Le point de vue des intervenants : 4.3 – Environnement interne
Team Homogeneity Homogeneity homogeneity of expertise of experience
Group 1 Low High High
Group 2 Low High High
Group 3 Low High Medium
Group 4 Low High Low
Group 5 Low High Medium
Group 6 High Medium Low
Group 7 Medium High Low
Trois types d’homogénéité4 – Le point de vue des intervenants : 4.3 – Environnement interne
Les conséquences de l’homogénéité
• Système en changement qui cherche à s’ajuster afin de répondre à la diversité des points de vue et des situations des soins;
• Une trop forte homogénéité de l’équipe : – ne stimule pas le changement provenant de
l’intérieur (Le changement ne doit pas venir uniquement des décideurs…).
– Ne permet pas de comprendre le point de vue subjectif chez les familles (difficile à décoder);
• Hétérogénéité « moyenne » : créer une tension « saine » afin de stimuler le changement;
4 – Le point de vue des intervenants : 4.3 – Environnement interne
Étude 1 : Difficultés d’arrimage et de transferts entre institutions;
(4) Liens avec un environnement externe
Internal links External linksNames Position Description
1 Jennifer Geriatrician A Community center 1
2 Claudia Secretary B Day center
3 Mary Nurse C Pharmaceutic
4 Nancy Neuropsychiatrist D University departement
5 Peter Family doctor E University Hospital Center
6 Mario Neuropsychiatrist F Alzheimer Society
7 Nelson Family doctor G Memory clinic
8 Angella Clinic coordonator H Transportation services
9 Cindy Family doctor I Food services
10 Mark Family doctor J Community center 2
10
12
3
4
5
678
9
A
B
J
I
CD
E
F
GH
2 22 B1 A
4 – Le point de vue des intervenants : 4.4 – Environnement externe
• Idée de base : le nombre et la diversité des liens externes facilitent la circulation de l’information, et la redirection des personnes. – Éléments structurants dans la trajectoire des familles, – Note : pas de « gestionnaire de cas » dans les sept groupes;
• Les liens à l’externe vont supporter des mouvements vers l’intérieur et l’extérieur du groupe: ils favorisent le transfert d’informations, garantissent le financement, permettent de s’ancrer dans la communauté ou dans les milieux universitaires;
• Les liens qui vont favoriser le transfert des familles vers d’autres ressources sont un élément central à l’arrimage des systèmes. Un aidant insatisfait d’un service devrait être redirigé vers des services mieux adaptés, en espérant qu’ils existent ou qu’ils soient disponibles;
4 – Le point de vue des intervenants : 4.4 – Environnement externe
• La diversité des points de vue favorise le changement;• Quelle attitude prendre lorsqu’on redirige un aidant?
Doit-on être proactif ou simplement transmettre l’information? Il faut trouver l’équilibre entre l’intrusion et un souci d’efficacité (programme principal);
• Il y a des avantages de diversifier nos contacts extérieurs pour donner un choix à la famille; Faire attention aux chemins internes des institutions qui peuvent être perçus comme favorisant une trajectoire « médicalisée ».
• Possibilité pour tous les groupes d’intervenir à tout moment de la trajectoire. Un modèle social des soins demande de la flexibilité pour chaque organisation.
Gr1 Gr2 Gr3 Gr4 Gr5 Gr6 Gr7
4 – Le point de vue des intervenants : 4.4 – Environnement externe
5 - Conclusion
• Les trajectoires sont influencées par de très nombreuses dimensions : individuelles et collectives;
• Trois options en recherche: – Histoire de vie (qualitatif, psychosocial);– Données quantitatives (épidémiologie, management);– Temporalité, représentation sociales, réseaux et relations
réciproques.• La pratique clinique a besoin de ces trois niveaux
d’analyse;• Nécessité de s’outiller pour comprendre la
complexité. Il faut développer des concepts plus souples, mieux adaptés à l’étude des dynamiques et du changement.