INTRODUCCIN

Antes de revisar los diferentes estudios que se realizan actualmente en el lquido amnitico, es necesario recordar su origen, composicin, reabsorcin e intercambio, lo cual no es fcil, debido a que est constituido por muy distintos componentes, que se producen en diferentes lugares, que circulan a distintas velocidades, por distintas vas y que varan de acuerdo a la edad gestacional.En condiciones normales su aspecto fsico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio.

La densidad es de 1007 y la reaccin ligeramente alcalina (h. 7,4).

El volumen de lquido amnitico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas (1000 a 1500 ml) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al trmino de la gravidez, 500 a 800 ml.

En el embarazo el lquido amnitico permite los movimientos fetales y ejerce su mecanismo sobre las paredes uterinas, hacindolos indoloros, protege al feto contra traumatismos externos, impide la compresin del cordn y facilita la acomodacin fetal. En el parto contribuye a la formacin de la bolsa de aguas y a la distribucin regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin.

LQUIDO AMNITICO

I.- Origen del Lquido Amnitico:

Aparece en la bolsa amnitica hacia la 8 semana de gestacin un lquido que inicialmente tiene composicin similar al lquido extracelular, porque proviene del lquido intersticial del huevo. Desde la nidacin hasta que aparece la circulacin placentaria (28 - 30 das) se agrega por osmosis a travs de la membrana un lquido con una composicin similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudacin a nivel del amnios, por el carcter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estados.Despus de esto se pueden distinguir claramente tres orgenes:Amnitico

Fetal Materno

Origen Amnitico.

Se ha confirmado la presencia de lquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y tambin en los huevos carentes de embrin. Vacuolas de secrecin de lquido han sido encontradas en las clulas del epitelio amnitico.La membrana amnitica al comienzo de la gravidez est revestida de una sola hilera celular, muy apta para la trasudacin de lquidos.

El aparato secretorio celular amnitico constituye la principal fuente del lquido amnitico hasta la 20 semana de gestacin, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, adems antes de la 20 semana de gestacin, la composicin de lquido amnitico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de lquido a travs de la membrana amnitica puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios acta como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; pequeas modificaciones de presin hidrosttica, osmtica u onctica, podran movilizar grandes volmenes de lquido.

Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1.200 cms cuadrados

b) Origen Fetal:

Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestacin, el volumen del lquido amnitico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlacin entre el peso fetal y el volumen del lquido Se piensa que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal.El feto orina en la cavidad amnitica desde las 20 semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composicin del lquido amnitico, cambia con respecto a la del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/h r. Campbell y col. midieron la capacidad vesical fetal in tero mediante ecografa y encontraron en la semana 22 de gestacin 22 ml. de orina, y 28 a 30 ml. en la semana 40. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al lquido amnitico .Se piensa que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal al trmino de la gestacin. La orina fetal es cualitativamente importante para la constitucin del lquido amnitico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribucin al volumen no es tan fundamental.

Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempean un papel importante en la regulacin del volumen de lquido amnitico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipdicos. El rbol traqueo - bronquio alveolar tambin contribuye a la formacin de lquido amnitico, por medio de la trasudacin y ultra filtracin del plasma fetal por el lecho pulmonar, slo, despus de la semana 20, poca en la cual el pulmn empieza a funcionar histolgicamente.La piel fetal representa un rgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinizacin (20 semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces.

Se acepta que los electrolitos pasen por va trasamnitica, ya que en la orina fetal no se ha encontrado fsforo inorgnico ni potasio y su concentracin de cloro es muy baja.

c) Origen Materno

Se piensa, que el tero grvido por su amplia irrigacin, su acumulo de lquido, su activa circulacin y la dilisis de agua hacia la cavidad amnitica, contribuye al volumen de lquido amnitico, lo que se confirmara con la inyeccin de ciertas sustancias colorantes, como el azul de ndigo, y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amnitica evidencindose en el lquido.

II.- Composicin:

El Lquido amnitico posee un peso especfico de 1006 y una composicin acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyndose por igual entre sustancias orgnicas e inorgnicas.

Est constituido por albminas, sales, glucosa, lpidos, urea, cido rico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. En el sedimento se encuentran clulas epidrmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebceas. Se han hallado tambin hormona gonadotrfica, progesterona, estrgenos, andrgenos, corticoides, lactgeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc.La composicin de electrolitos en mili equivalentes en una gestacin de trmino es la siguiente:

Cloro-------------------------103 mEqReserva alcalina------------18 mEqFsforo-----------------------2 mEqAzufre-----------------------2 mEqNa----------------------------127mEqK-----------------------------4 mEqCa---------------------------4 mEqMg---------------------------2 mEqTotal262 mEq

269 mOsm

La composicin de protenas, lpidos y glucosa est expresada en la siguiente tabla:

Protenas totales----250 mg/100 mlLpidos totales------15 mg/100 mlGlucosa-------------20 mg/100 ml

Otros componentes del lquido amnitico:

Citologa: Las clulas presentes en el L.A. varan en cantidad y calidad durante la gestacin, siendo las clulas del epitelio pavimentoso las que se encuentran en mayor proporcin y la relacin de ellas se utiliza para el clculo de la edad fetal.

Pigmentos bilirrubinoides: La concentracin de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer hacia el tercer trimestre, la disminucin de este pigmento estara vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglucin fetal, a la disminucin progresiva de protenas del lquido amnitico y al desarrollo de sistemas enzimticos fetales.

Creatinina: La concentracin de creatinina aumenta en el L.A. progresivamente durante el embarazo y muestra la evolucin de la maduracin renal del feto, Entre las 36 y 37 semanas, los valores medios estn entre 1.40 y 1.60 mg/dl. Concentraciones mayores a 2.0 mg./dl de creatinina en L.A. sugieren gestaciones de ms de 37 semanas. y entre las 38 y 40 semanas oscila entre 2.0 2.5 mg/dl .

Otros: La concentracin de protenas, la osmolaridad y el PH de L.A. disminuyen progresivamente durante el tercer trimestre, pero no tienen utilidad clnica. Asimismo, carecen de inters diagnstico las concentraciones de iones, de la glucosa y de diversas hormonas.

Componentes tensioactivos del lquido amnitico

En el lquido amnitico aparecen elementos componentes del complejo surfactante, lo que posibilita su deteccin y por ende la estimacin del grado de madurez del feto, corresponden a la fraccin lipdica del L.A. y dentro de ella los fosforados, los componentes ms conocidos son la lecitina

(L) y esfingomielina, (E); si bien ambos aumentan en el tercer trimestre, la relacin L/E aumenta notablemente hacia la semana 35 de amenorrea por un aumento notorio de la lecitina.

Algunas patologas como la diabetes, interfieren en el proceso madurativo, y esto en un 5% a 10% de los casos alterara el estudio de la madurez pulmonar si se analiza solo el ndice L/E. Para evitar errores diagnsticos, se estudia la presencia del fosfatildilglicerol, compuesto de menor concentracin en el L.A. pero que aparece cuando el pulmn ya tiene el surfactante necesario. Cabe sealar que los fosfolpidos actan en el momento del nacimiento a nivel de la interfase lquido pulmonar aire, disminuyendo la tensin superficial y favoreciendo la permanencia de un residuo de aire en los alvolos para evitar la retraccin y atelectasia pulmonar.

Hormonas:

Hormonas como Cortisol, Cortisona, Adrenalina, Noradrenalina, Lactgeno Placentario, Gonadotropina Corinica y Estriol se han detectado en el lquido amnitico, el rol sobre la unidad feto placentaria no est establecido pero podran tener participacin en la regulacin paracrina de algunas funciones orgnicas fetales.

Enzimas:

Hacia el trmino de la gestacin puede comprobarse una escasa actividad de cistino-aminopeptidasa (degrada Ocitocina) en el lquido amnitico. Esta enzima no procede de la placenta sino del tracto digestivo fetal, pues se eleva en el Lquido amnitico que contiene meconio. Especial inters tiene la presencia de acetilcolinesterasa, debido a su relacin con defectos del tubo neural. ( Weaver, 1988).

III.- Circulacin del liquido amnitico:

Se han realizado diferentes estudios para poder comprender la produccin reabsorcin e intercambio del lquido amnitico.

El Lquido amnitico se renueva en forma continua y mantiene un volumen sensiblemente constante. El agua y los electrolitos del lquido amnitico se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos materno y fetal y la cavidad amnitica. Se calcula un intercambio de agua a razn de 500 ml/hr; por lo tanto, la totalidad del agua es sustituida en 3 horas; en cambio, los electrolitos como el sodio se intercambia totalmente en 14 - 15 horas. Este intercambio se realiza en un 25 - 30 % a travs del feto incluyendo el cordn umbilical, el 70 - 75 % restante a travs de la membrana corioamnitica y de la superficie fetal de la placenta.

Plentl y col. consideran que la circulacin de l se realiza en tres compartimentos: El materno, el fetal y el de la cavidad amnitica, y que cada sustancia tiene una velocidad de intercambio diferente y en distintos momentos de la gestacin.

Al comienzo de la gestacin existe un predominio del intercambio en direccin de la madre hacia el feto y de ste hacia el lquido amnitico, predominando el sentido opuesto al final del embarazo.

Segn Hutchinson el paso de lquido entre la madre y el feto es eminentemente transplacentario. Parece asimismo claro que el intercambio entre la madre y el lquido amnitico se realiza sobre todo a travs de las membranas ovulares. Por el contrario, el intercambio entre el feto y el lquido amnitico va a variar a lo largo de la gestacin, siguiendo diversas rutas, tales como: la deglucin, la aspiracin, la miccin, la secrecin pulmonar, el paso transcutneo, y sobretodo a travs del cordn umbilical.

IV.-Reabsorcin y remocin del lquido amnitico:

El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de lquido por el pulmn fetal y excrecin de orina fetal. Los sistemas encargados de removerlo son principalmente la barrera corioamnitica y la deglucin fetal. Se trata entonces de un fluido netamente dinmico que se recambia aproximadamente 3 veces en 24 horas.

Las alteraciones en los mecanismos de produccin o remocin dan como resultado modificaciones en su cantidad, siendo importante conocerlos desde un punto de vista fisiopatolgico y clnico:

Tracto urinario:

La orina fetal tiene un importante rol en la generacin de LA. Su produccin se ha estimado en 7 ml/da a las 18 semanas de gestacin, 70 ml/da a las 25 semanas y 600 ml/da al trmino de la gestacin

Tracto respiratorio:

El pulmn fetal origina diariamente una gran cantidad de lquido, sin embargo la absorcin de este por el pulmn fetal no ha sido demostrada al inyectar medios de contraste a la cavidad amnitica en que no se ha comprobado direccionalidad del flujo hacia el pulmn fetal

Tracto Digestivo:

La conocida asociacin entre atresia esofgica, duodenal y yeyunal y polihidroamnios, as como la demostracin de medio de contraste en el intestino fetal luego de su inyeccin intraamnitica, establecen que un mecanismo importante en la depuracin del LA es la deglucin por el feto, desde 7 ml/da a las 16 semanas hasta 500 ml/da al trmino de la gestacin

Placenta y membranas:

Las formas de transferencia a travs de las membranas pueden clasificarse como flujo por difusin y no difusional. Ambos mecanismos estn gobernados por el gradiente osmtico e hidrosttico, por lo tanto la barrera corioamnitica debe considerarse una membrana semipermeable Se ha observado que durante las primeras 20 semanas de gestacin se favorece el paso de agua y solutos desde el compartimiento materno hacia el amnitico, gradiente que luego de las 20 semanas se invierte, favoreciendo el paso de agua y solutos del lquido amnitico a la madre.

1) A travs del cordn umbilical:

Al inyectar istopos radioactivos, se comprob que pasaban rpidamente a la orina fetal. De acuerdo con la gradiente de concentraciones, el pasaje al feto se hara a travs del cordn umbilical. El transporte de lquido amnitico, a travs de las paredes del cordn se hace por simple difusin y moviliza grandes cantidades de agua ( 50 ml/hr) . Una vez en el interior de la gelatina de Wharton, el lquido amnitico puede pasar a los vasos umbilicales, sobre todo la vena o ser transportados a los estratos conjuntivos del amnios desde donde podr ser reabsorbido por los vasos subcoriales; lo mismo ocurre en la direccin opuesta

2) A travs de las membranas:

El epitelio amnitico puede permitir el pasaje de lquidos en ambos sentidos. El espacio conjuntivo subamnitico, desempea un importante papel en la circulacin del lquido amnitico, ya que contina ininterrumpidamente con la gelatina de Wharton, pudindose almacenar ah gran cantidad de lquido procedente tanto de los vasos del cordn como del amnios.

VALORACION CLNICA DEL LQUIDO AMNITICO

El estudio del lquido amnitico tiene una gran importancia en la medicina peri natal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente til en la solucin de problemas clnicos siendo especialmente relevante en:

El estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal.

En el diagnstico prenatal de alteraciones cromosmicas.Enfermedades genticas y metablicas.

Determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la isoinmunizacin a travs de la espectrofotometra del la.En la determinacin de marcadores fetales como la alfa feto protena y acetilcolinesterasa.En el diagnstico de invasin microbiana en la cavidad amnitica ( klein y cunningham, 1986)Hacer estimacin de volumen de la

Estos exmenes fundamentalmente a travs de tres procedimientos; amniocentesis, amnioscopa y ecografa.

El volumen y la composicin del Lquido amnitico reflejan un sistema dinmico, que en gran medida depende de la homeostasis fetal. Pese a ser continuamente reemplazado, su composicin y volumen permanecen relativamente estable y comparables en pacientes de la misma edad gestacional.

Estudio de cambios en el volumen del lquido Amnitico:

Desde el punto de vista clnico, cambios significativos en el volumen del L.A.por aumento (polihidramnios) o disminucin (Oligohidramnios), se asocian claramente con un aumento de la morbimortalidad peri natal.

Polihidramnios:

Ha sido definido arbitrariamente como el volumen de lquido amnitico de 2000 ml o ms. Su ocurrencia est asociada a un aumento de la frecuencia de complicaciones obsttricas, su incidencia vara entre 0.26% y 0,7%. Su diagnstico puede ser sospechado por el examen obsttrico, ante el hallazgo de una altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional, o la impresin palpatoria de mayor volumen de L.A. y su certificacin se realiza por medio de la ultrasonografa, en que se suman los bolsillos de L.A. encontrados en cuatro cuadrantes uterinos, estimndose como polihidramnios un valor mayor a 20cm.o la presencia de un bolsillo de LA. Mayor a 8 cms de dimetro.

La asociacin entre malformaciones congnitas y polihidramnios es clara, su frecuencia oscila entre 9% a 51%, siendo la principal asociacin con malformaciones del sistema nervioso (50%) y del tracto gastro intestinal debido a un defecto en la ingesta y/o absorcin del lquido en el lumen intestinal, tambin se asocia a diabetes mellitus.

Oligoamnios:

Se define como una reduccin en la cantidad de lquido amnitico, ha sido relacionado con patologas como restriccin del crecimiento intrauterino, anomalas congnitas mayores y aumento de la mortalidad peri natal, su incidencia oscila entre un 0.4% y 5.5%.Su diagnstico surge de un adecuado examen obsttrico ( altura uterina estacionaria, palpacin fcil de las partes fetales y reduccin de la percepcin de movimientos fetales y se corrobora mediante ultrasonografa ecografa) al comprobar la ausencia de un bolsillo de L.A de ms de 2cm de profundidad o de menos de 2 cms de dimetro mayor. Su aparicin entre las 13 y 27 semanas de gestacin se asocia a una elevada frecuencia de malformaciones congnitas (42%) siendo las renales (13% a 50%) son las ms frecuentes y produciran el Oligoamnios por una deficiencia e impedimento en la salida del flujo urinario al compartimiento amnitico, asociadas a una alta tasa de mortalidad peri natal.

El Oligoamnios del tercer trimestre est asociado a restriccin del crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, y en general se asocian a insuficiencia placentaria, y su mecanismo, aunque no est completamente establecido se ha propuesto como que la reduccin del aporte de oxigeno al feto disminuiran el flujo pulmonar y renal, rganos fundamentales en la generacin del L.A.

Estudio de la madurez fetal

Aspecto Fsico.

Se ha observado que el lquido amnitico de aspecto transparente corresponde a los primeros meses de gestacin, cambia en las ltimas semanas tomando un aspecto lechoso con grumos blancos cada vez ms densosCastro y col. lo clasificaron de acuerdo a su aspecto en cuatro tipos:

Tipo I: Lquido amnitico sin grumos, cristalino o amarillento

Tipo II: Liquido amnitico con grumos escasos y finos en suspensinTipo III: Lquido amnitico con grumos gruesos y abundantes en suspensin

Tipo IV: Lquido amnitico semejante al III, pero filante y viscoso.

Ellos observaron una asociacin altamente significativa con la edad gestacional. Antes de las 34 semanas encontraron liquido amnitico tipo I en el 72% de los casos; entre las 34 y 38 semanas el tipo de lquido encontrado era tipo II en el 61% de los casos, sobre las 38 semanas encontraron lquido tipo III en el 67% de los casos. El lquido amnitico tipo IV se observa fundamentalmente en los embarazos en vas de prolongacin y prolongados. Lo importante es que cuando observaron liquido amnitico tipo III y IV en alrededor de un 93% de los casos se trataba de embarazos de 38 semanas o ms semanas de gestacin. Sin embargo la consignacin del aspecto fsico del lquido amnitico queda librada a la consideracin y a la interpretacin personal de cada obstetra lo que hace que este mtodo no sea del todo lo objetivo.

Por esta razn Vera y col. preconizan la medicin del sedimento del lquido como una manera de evaluar en forma ms exacta y segura su aspecto fsico, y designan como amniocrito a la expresin porcentual del volumen de su sedimento. Este sedimento aumenta progresivamente en el curso de la gestacin encontrndose cifras menores de 0.7 antes de las 37 semanas y mayores de 1.14 despus de las 38 semanas.

Estudio Citolgico

Pueden pasar al lquido amnitico clulas descamadas de diferentes epitelios de revestimiento fetal, pero dada la importancia de la superficie cutnea en relacin a los otros tejidos, la mayor cantidad de clulas que aparecen al final del embarazo son cutneas, esto se ha comprobado con estudios cito histolgicos, si estas clulas se colorean con Sulfato azul de Nilo al 0.1%, las clulas que contienen grasas neutras presentan una coloracin anaranjadas, mientras que las que no contienen lpidos se tien de azul. El porcentaje de clulas que contienen lpidos aumentan durante la gestacin (clulas naranjas), por lo tanto su concentracin en el LA tambin nos ayuda a determinar la edad gestacional.

Se obtienen mejores preparados citolgicos con la tincin de hematoxilina eosina. Esta tcnica revela en detalle el citoplasma y el ncleo celular.

En 1963 Kittrich emplea por primera vez el sulfato de azul de Nilo como colorante ideal para teir la secrecin vaginal obtenida desde el saco de Douglas cuando se ha producido la rotura de las membranas ovulares, con este colorante el contenido lipdico de las clulas toma un color anaranjado.

Brosens y Gordon en el ao 1966 inician un estudio de la citologa del lquido amnitico y observaron una estrecha relacin entre el nmero de clulas anaranjadas y la edad gestacional.

Estos autores encontraron que:

La presencia de menos del 1% de clulas anaranjadas indican un embarazo menor de 34 semanas.

1 a un 10% gestacin de 34 - 38 semanas, de un 10 a un 50% corresponde a gestaciones de 38 a 40 semanas ms de un 50% a gestaciones en vas de prolongacin y prolongadas.

PORCENTAJE DEclulasAnaranjadasEDAD GESTACIONAL1 %< 34 sem1 % a 10 %34 a 38 sem10% a 50 %38 a 40 sem> 50 %> 40 sem

En 1969 Lind . hace una evaluacin de la edad gestacional en base a un estudio morfolgico de las clulas en suspensin, en el cual, no slo considera las clulas anaranjadas sino que tambin, las clulas teidas de azul clasificndolas en cuatro tipos diferentes:

Clulas Tipo I.- Redondas, nucleadas con citoplasma totalmente teido, tamao de 10 a 15 micras de dimetro.Clulas Tipo II.- Presentan cierto aplastamiento en el borde nucleadas, con citoplasma menos densamente teido y algo granular, tamao 25 a 35 micras.

Clulas Tipo III.- Tamao similar al tipo II con citoplasma muy claro, borde nucleadas y anucleadas

Clulas Tipo IV.- Clulas escamosas, anucleadas, tamao de 15 a 20 micras, levemente teido o transparente, generalmente con gotas de grasa en la superficie (corresponde a las clulas anaranjadas)

Se ha utilizado adems la tincin del lquido amnitico con rojo oleoso con el que se comprueba la presencia de lpidos libres en forma de gotitas en suspensin que toman el mismo color anaranjado, por esta razn se ha propuesto el estudio del ndice lipdico de clulas anaranjadas, clulas parcialmente teidas y lpidos totales libres como un elemento de mayor seguridad, pero en la prctica, el recuento proporcional de las primeras es el ms usado.

El ndice lipdico se obtiene sumando el porcentaje de clulas anaranjadas, el porcentaje de clulas pseudolipdicas y de lpidos libres, si resulta mayor de 10 % el feto puede ser considerado maduro. En la actualidad estas tcnicas constituyen parte de la historia de la Perinatologa.

Los procedimientos complementarios que actualmente se utilizan para determinar la madurez fetal son la ultrasonografa y el estudio de fosfolpidos pulmonares en el LA.

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