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SERVICIO DE MEDICINA PEDIÁTRICA
Jefe del Servicio: Dra. Mirna Caicedo
Pediatras : Dr Alex Tapia Dr. Edgar Sagel Dr. Genaro Navarro Dr. Horacio Alemán Dr. Humberto De León Dr. José L Rodríguez Dr. Julio Vega Dr. Ludwig Dillman Dr. Manuel Abood Dra. Delia González Dra Kathia Luciani Dra Lucia Medina Dra Mayra Wong
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INDICE
1. Curvas de Crecimiento
2. Trastornos del Desarrollo
3. Líquidos y Electrolitos 4. Desnutrición
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Trastornos del Desarrollo :
Dra. Mirna CaicedoDra. Silvia VelardeNeuróloga Pediatra
El desarrollo del niño se da en forma de etapas consecutivas señaladas por la aparición de funciones y de su perfeccionamiento. Cada etapa comprende la anterior que le es necesaria como base y a su vez ella será base de la futura etapa, por lo tanto todo deterioro o fijación , si se prolonga más allá de los límites que se consideran normales, representa una parada en la línea evolutiva en cuestión , lo que señala un trastorno del desarrollo. Además cada línea del desarrollo requiere la participación de otras funciones pertenecientes a una o varias líneas del desarrollo, las cuales se integran con la primera para que se pueda progresar. En consecuencia se pueden presentar trastornos de un a determinada función porque existen otros desarrollos que han dejado de progresar
Los logros del desarrollo son importantes tanto en su consecución como en su calidad. Para que se den, el niño necesita que el ambiente le facilite las necesidades físicas nutricionáles y psicológicas para alcanzar todo el potencial que la herencia le proporcionó. Por tal motivo se deben hacer intervenciones oportunas en las diferentes etapas del desarrollo del niño.
Las cuatro áreas a desarrollar son:
Habilidades motoras gruesas Habilidades motoras finas Socialización Lenguaje
*Otros autores contemplan una quinta etapa del desarrollo que se debe valorar, que corresponde al desarrollo de los sentidos: principalmente la audición y la visión en las etapas iniciales
Existen algunas edades límites del desarrollo en donde está indicado realizar una evaluación adicional, si estas habilidades no se han adquirido a estas edades:
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Edad Signos del Desarrollo 3 meses Contacto visual adecuado 5 meses Intenta coger objetos 8 meses Sonrisa como respuesta 10meses Se sienta sin apoyo 18meses Camina sin apoyo 18meses Dice palabras sueltas con significado 30meses Habla con frases
Un trastorno del desarrollo es aquella alteración, disfunción o dificultad general del funcionamiento intelectual y de la conducta adaptativa de un individuo que conlleva la necesidad de elementos de apoyo y recursos en el contexto de su desarrollo. Intervienen en la gravedad y desarrollo del trastorno el aspecto biológico, el cognitivo-esencial y el conductual.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Retraso Mental
Trans. Grales. Desarrollo
Deficiencias Sensoriales
Deficiencias Motoras
Déficit de Atención
Hiperactividad
Trast Conductuales
Otro
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Infancia - AdolescenciaDificultades De Aprendizaje
Cronicidad De Las DificultadesAlteración en La Inteligencia y/o Conducta
AdaptativaNecesidades De Recursos
Discapacidad Necesidades Educativas Especiales
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TRASTORNO DEL DESARROLLO
Trastornos De Inicio En La Infancia, Niñez o Adolescencia
De Mayor Afectación Intelectual y/o AdaptaciónRetraso Mental
Trastorno de la ComunicaciónTrastorno Generalizados del Desarrollo
Trastorno por Déficit de Atención y ComportamientoDeficiencia Sensorial AuditivaDeficiencia Sensorial Visual
Deficiencia MotoraTrastornos Mentales debido a enfermedades médica
De Menor Afectación Intelectual y/o de Adaptación
Trastorno de AprendizajeTrastornos de habilidades motoras
Trastornos de la eliminaciónTrastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia
Trastornos de TícsOtros: Ansiedad por separación, mutismo selectivo.
Trastorno reactivo de la vinculaciónTrastornos de movimientos estereotipados
Trastornos inducidos por el uso de sustancias.
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Para uso práctico los trastornos del desarrollo se clasifican en:
a) Retraso: capacidad funcional notablemente menor a la media en una o varias áreas de habilidad determinada
b) Disociación: diferencia notable en la velocidad del desarrollo de dos áreas Ej.: lenguaje y motriz
c) Desviación un desarrollo no secuencial en un área determinada
El retraso en dos o más etapas del desarrollo se denominará como “Retraso Global del Desarrollo”. El “Retraso Generalizado del Desarrollo” se harán en pacientes con trastornos de la socialización puros (Ej.: Espectro Autista)
Evaluación:
Se realizan mediante pruebas sicológicas específicas de acuerdo con la edad, estado del niño y área por evaluar.
Escala de Gessell: En menores de 5 añospermite evaluar las conductas motriz, adaptativas, del lenguaje y personal-social.
Escala de Wechsler: Desde los 4 años hasta la edad adulta. Constan de dos Escalas la verbal y la de ejecución.
Prueba de Goodenough: Para niños de 3 a 13 años Permite explorar las habilidades motoras y visuales La capacidad para resolver un problema. Consiste en Pedir al sujeto que elabore el dibujo de una persona Y éste se califica según los elementos que lo formenPrueba de Bender: Prueba gestáltica visual y motora que proporciona datos sobre
trastornos en la integración de la personalidad, permite analizar la actividad visual y motora desde el punto de vista de la maduración y muestra indicadores de lesión orgánica cuando existe.
Hay otras pruebas que se realizan cuando se sospechan conflictos psíquicos y deben ser calificadas por especialistas.
Además del tratamiento a la enfermedad o trastorno una vez establecido el origen o etiología biológica, de los trastornos del desarrollo, se impone una intervención psicoeducativa como acción formadora, para su compensación, potenciación o refuerzo de sus habilidades y capacidades.
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GUIA PRÁCTICA PARA EVALUAR CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Edad Conducta motora Conducta social LenguajeRecién nacido
Reflejo de Moro(desaparece al 5º. Mes)Reflujo de presión (desaparece de las 16 a las 24 semanas)Movimientos de marcha (desaparece a los 4-5 meses) Posición “fetal” reflejo tónico de cuello.
Se fija en objetos a las dos semanas
Sonidos expulsivos asociados con respiración.
1 mes Boca abajo, levanta ligeramente la barbilla
Mira las caras y disminuye su actividad
Hace movimientos ante los sonidos, emite pequeños sonidos de garganta.
3 meses Boca abajo, se sostiene sobre los antebrazos con la cabeza erguida.Ocularmente sigue los objetivos.Mantiene abiertas las manos y puede asir bien un objeto sin prestar atención a ello.
Reconoce a los padres.Se observa las manos y las tiende frente a personas u objetos familiares.
Responde con sonrisa cuando lo acarician o le hablan.Arrulla (emite ruidos vocales largos de sonido musical).
6 meses Hace giros sobre sí mismo, se sostiene sentado con ayuda y con la cabeza erguida.En posición supina, lleva el pie a la boca.Tiene una u otra mano para asir; transfiere juguetes de una mano a otra.
Disfruta contemplando el entorno.Sonrisa social espontánea. Reconoce a los extraños.Lleva las manos a la imagen especular y la toca.
Vocalización de placer.Voltea hacia las voces.
9 meses Se sienta bien de manera indefinida.Se pone en pie con apoyo.Gatea, se desplaza, da vuelta cuando está sentado.Toma objetos pequeños con pulgar e índice.
Juega golpeando dos objetos hace “tortillitas”.Mueve la mano en señal de adiós.
Vocalización de reconocimiento.Entiende “no” Dice una palabra.
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Sostiene el biberón.Come con los dedos. Pasa objetos de una mano a otra.
12 meses Camina tomado de una mano.Hace “solitos” y da algunos pasos solo. Pone un cubo dentro de una taza.
Cuando se le pide da algo.Juega a tirar los objetos.Imita gestos. Tímido con los extraños.
Dice de tres a cuatro palabras.Responde a su nombre.
18 meses Se agacha a recoger un juguete.Sube escaleras a gatas.Construye torre de dos cubos.Introduce una pastilla en un frasco.
Señala lo que quiere.Bebe en vaso sin ayuda.Aviso incipiente de que ha evacuado.
Dice cinco a seis palabras.Pronuncia sonidos de una amplia gama.Identifica algunas partes de su cuerpo.
24 meses Empuja la pelota con el pie y la patea después de demostración.Sube y baja la escalera solo.Construye torres de 6 cubos, ordena cubos en fila como tren.
Imita labores de los padres.Ayuda a ordenar las cosas.Posee un sentimiento de los derechos de propiedad. Da vuelta a las hojas de un libro y muestra interés por grabados y cuentos.Inicia control de esfínteres.
Utiliza un buen número de palabras, incluyendo pronombres en forma incorrecta.
3 años Brinca, usa los dos pies de manera alterna al subir escaleras. Salta con ambos pies, arroja la pelota a distancia, pedalea en triciclo.Se desabrocha la ropa, se viste y desnuda parcialmente solo, se seca las manos. Dibuja círculos y líneas.
Se refiere a sí mismo por su nombre.Juega en grupo y acepta algunas reglas.Comparte juguetes.Distingue su sexo.Empieza a adquirir el sentido del tiempo.
Utiliza pronombre.Usa frases de tres o más palabras.Entiende el concepto de “dos”.
4 años Corre, trepa, salta, se sostiene en un pie brevemente.Puede cortar con tijeras
Curiosidad exacerbada (edad del “¿por qué?”). Se incrementa la interrelación con otros
Cuenta cuentos, dice poemas sencillos o canciones de memoria.
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siguiendo una línea.Monta un triciclo.Hace el nudo de los zapatos con ayuda. Copia un cuadro.
niños. Conoce algunos colores.
5 años Cuando brinca, alterna los pies.Brinca obstáculos de poca altura.Copia una figura compleja.
Se interesa en deportes y juegos organizados.Presta ayuda en casa con agrado. Autonomía en las conductas de autocuidado.
Escribe su nombre.El pensamiento es prácticamente concreto.
6 años Se inicia el pensamiento abstracto, la imagen corporal está integrada y hay correcta discriminación derecha-izquierda.
Bibliografía
1. Masson-Salvat, El Manual de Medicina, En: F.Cantavellay R.Tarragó, Etapas del Desarrollo Infantil, Ediciones Científica y Técnicas, S.A. Barcelona, 1993, Pág.: 2345-2360.
2. Lissauer ed al. Pediatría, En: Desarrollo, Lenguaje, Visión y Audición, Harcourt brace, España, 1998, Pág.: 11-22.
3. Arceo-Moran. Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría, En: Baumgarten et al, Evaluación práctica del crecimiento y desarrollo, McGraw-Hill interamericana, México, 1996, Pág.: 5-7, 567-568.
4. OEI-Revista Iberoamericanade Educación, En: Trastornos del Desarrollo, Discapacidad y Necesidad por Luque Parra, Diego Jesús España.2002.ISSN:1681-5653.
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Líquidos y electrolitos
Dra. Delia GonzálezDra. Mayra Wong
A. Generalidades.
Al nacer el 79% del peso es agua, disminuye a 60% al año de edad; siendo el 20-25% LEC, compuesto por: plasma 4,5-5%(34-58ml/Kg.), LIS 15%(120ml/Kg.) y líquido transcelular 1,3% (15ml/g) (Tabla1). En el LEC, el sodio es el catión principal y los aniones, el cloro y bicarbonato; mientras que en el líquido intracelular es el potasio y los aniones sulfatos y fosfatos (tabla 2).
Tabla No.1.Distribución del agua corporal Tabla No. 2. Composición de los líquidos corporales.*
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en porcentajes de peso corporal.*Edad LEC LIC Total0-1 día 43.9 35.1 79.01-10 días 39.7 34.3 74.01-3meses 32.2 40.1 72.33-6meses 30.1 40.0 70.16-12 meses27.4 33.0 60.41-2años 25.6 33.1 58.73-5años 21.4 40.8 62.25-10 años 22.0 39.5 61.510-16 años18.7 39.3 58.0 LEC: Líquido extracelular; LIC: Líquido intracelular* modificado de Finberg L, 1984.1
*modificado de referencia 2B. Cálculo de osmolalilad: Osm = Na x 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 rango: 285-295 mosm/Kg.
a. La osmolalidad mide la concentración de solutos en el agua.b. La osmolaridad es la concentración de un soluto por litro de solución (mosm/L). c. La tonicidad es la concentración de solutos osmóticamente activos.d. El balance del agua es controlado por el sistema que regula a la hormona
antidiurética, siendo estimulada por la sed, aumento en la osmolaridad, hipovolemia y otros.
C. Balance hídrico (tabla N.3).El agua metabólica es 200ml/m2/día aproximadamente.Los ingresos de agua varían según la dieta, actividad física, temperatura ambiental, etc.El requerimiento mínimo de agua se calcula en 70-80 ml/Kg./día o en 800ml/m2/día.
Los egresos están dados por la suma de las pérdidas sensibles más las insensibles:1. Pérdidas insensibles: Son por la piel (30ml/100 cal/día) y pulmón (30ml/100 cal/día); aumentan con la fiebre (12%/°C), taquipnea (10-60ml/100cal) y sudor (10-25ml/100cal). Se calculan en 500-750 ml/m2/día (600ml/m2/día).2. Pérdidas sensibles: Principalmente por orina. El agua obligatoria renal 400ml/m2/día. Las pérdidas fecales son 5-10ml/Kg./día en un infante.Las pérdidas de sodio son 2,5-3 mEq/100 cal/día y de potasio 2-2,5 mEq/100 cal/día.
Tabla No. 3. Equilibrio Hídrico normal.*Ingresos y Lactante Niños
ElectrolitosLEC(plasma)
LIS(intersticial)
LIC
Cationes: sodio
(mEq/L)140
(mEq/L)143
(mEq/Kg H20)10
potasio 4 4 160calcio 5 3magnesio 2 26Aniones: cloro 104 114 2bicarbonato
25 29 8
fosfato 2 95sulfato 1 20Ac.orgánicos
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Proteínas 13 55
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egresosIngresosVía oral
(ml/Kg./día)100-130
(ml/m2/día)1000-1600
Agua de oxidación
10-12 200
total 110-140 1200-1800EgresosPérdidas insensibles
45-55 600
orina 50-80 600-1200heces 5-10 70-100total 110-140 1200-1800
*Fuente: Gordillo PG y col, 1980; Walker WG, Whetton A, 1980; Finberg L, 1984; Harmon WE, 1985. D. Líquidos de mantenimiento y requerimientos electrolíticos.1. Método de Holliday-Segar*: Se requieren 100 ml de agua por cada 100 calorías metabolizadas:
Peso Líquidos totales Electrolitos/glucosa
<10Kg 100 ml/Kg./día Na= 3mEq/100ml H20
11-20Kg
1000ml + 50ml/Kg./día >10kg
K= 2mEq/100ml H20
> 20Kg 1500ml + 20ml/Kg./día >20kg
Glu= 5g/Kg(3mg/Kg/x’)
*Fuentes: Holliday MA, Segar WE: Pediatrics 1957; 19:823.
2. Método de superficie corporal: El aporte calórico es proporcional al área de superficie. No es un método conveniente en menores de 10Kg.
1.-DESHIDRATACIÓN:
Agua 1500ml/m2/díaSodio 30-50mEq/m2/díaPotasio
20-40mEq/m2/día
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A. Generalidades: Alteración fisiológica debido al desequilibrio hidroelectrolítico, causado por disminución en la ingesta o aumento en las pérdidas (renales o extrarenales). (Tabla 4)
Clasificación:
1. Deshidratación isotónica ( sodio 130-150mEq/L)2. Deshidratación hipertónica (sodio >150mEq/L)3. Deshidratación hipotónica (sodio <130mEq/L).
La diarrea es la causa más frecuente, pérdidas >10% se acompañan de choque. En desnutridos, los signos más confiables son: avidez para beber, mucosas secas, llanto sin lágrimas y extremidades frías.
Tabla No.4. Evaluación clínica del grado de deshidratación.*Leve (5%) Moderada
(10%)Severa (15%)
Pérdida de peso (%)
<5 5-10 >10
Pérdida de líquido <50ml/Kg 50-100ml/Kg >100ml/Kg.Signos vitalesFrec. cardiaca aumentada Aumentada aumentadaFrec. respiratoria normal Aumentada aumentadaPresión arterial normal normal/
ortostasisdisminuida
pulsos normal Rápido DébilPielLlenado capilar < 2 seg. 3-5 seg. < 5 seg.elasticidad normal Disminuida disminuidaFontanela anterior normal Hundida Hundidamucosas normal/seca Seca SecaEstado neurológico normal Irritable/inquieto deprimidoOjosapariencia normal Hundidos Hundidoslágrimas normal/ausentes Ausente AusenteLaboratoriosSangre: BUN PHOrina: volumen GE
normal/aumentadonormaldisminuido1.020
aumentado7.3-7.1oliguria1.025
aumentado<7.2oligo-anuriamáxima
*modificado de referencia 7.
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B. Tratamiento:En la evaluación considerar al paciente hidratado, deshidratado (dos o más signos presentes) o en choque; y decidir el plan de tratamiento a seguir.
Hidratación oral: El suero de rehidratación oral está compuesto: glucosa(20g), cloruro de sodio(3,5g), citrato trisódico dihidratado (2,9g) y cloruro de potasio (1,5g), que disueltos en 1L de agua ofrece en mmol/L sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111; y osm=311mmol/L.
Plan A: Se aplica en pacientes con diarrea y no deshidratados.
1. Alimentación continua: continuar alimentación habitual (incluida leche), no introducir alimentos nuevos, recomendar alimentos ricos en almidones (arroz, papa, fideo, cereal), sopas (caldos de arroz, fideo o vegetales), yogurt y frutas frescas.2. Bebidas abundantes: El líquido más eficaz es el suero de rehidratación oral, ofrecido a 10ml/Kg. luego de cada evacuación o según edad:
3. Consulta educativa: Dar recomendaciones y signos de alarma.
Plan B: Se aplica a pacientes deshidratados.
Administrar suero de rehidratación oral a 100ml/Kg./dosis en 4 horas (ofrecer en fracciones de 30x’ y evaluación horaria del paciente). Si se hidrata pasar a Plan A; si persiste deshidratado podemos repetir la dosis y si persiste deshidratado valorar el uso de la hidratación parenteral. Si hay rechazo al alimento o altas tasas de diarrea (>2 evacuaciones/hora ó >10ml/Kg./hora), hidratar por sonda nasogástrica a 15-30ml/Kg. /hora.
Complicaciones:
1. Vómitos persistentes: si presente >2/hora, se suspende por 10x’ la vía oral, reiniciamos a 0,5ml/Kg. cada 5x’ y si a los 20x’ mejora, reiniciar dosis ya calculada. Si persisten los vómitos, considerar líquidos intravenosos.
2. Acidosis metabólica.
<1año 75ml1-9años 150ml>10años
Libre demanda
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3. Insuficiencia renal aguda: sospechar si hay oliguria, hiperkalemia, acidosis metabólica luego de corregir la deshidratación. Debe diferenciarse de la oliguria funcional que presenta: U/Posm >1.3; U/Purea >4.6; U/P creat >4 y FENA <1.
Criterios de alta: Hidratado, tolera la vía oral, gasto fecal <10ml/Kg./hora, con recomendaciones y signos de alarma claros.
Plan C: Se aplica en pacientes con choque hipovolémico.La meta es dar tratamiento intravenoso por un tiempo corto: Lactato ringer o solución salina normal a 50ml/Kg./primera hora; 25ml/Kg./segunda hora; 25ml/Kg./tercera hora. Evaluar continuamente y al poder beber (usualmente en 2-3horas) iniciar vía oral. Al completar hidratación parenteral, reevaluar para seleccionar Plan A o Plan B.Complicaciones: Insuficiencia renal aguda, acidosis metabólicas, sepsis, edema agudo de pulmón.
Hidratación parenteral:A. Indicaciones:1. Compromiso del estado de alerta.2. Complicación que contraindique la vía oral (íleo paralítico, obstrucción).3. Fracaso en la hidratación oral, en pacientes con diarrea y vómitos persistentes o gastos fecales altos.4. Convulsión, sepsis, inestabilidad hemodinámica, choque.
B. Tratamiento:
Fase I: Si hay inestabilidad hemodinámica, independiente del tipo de deshidratación, se administra: a. Cristaloide: SSN o lactato ringer 20ml/Kg./dosis en los primeros 30x’b. Coloide: considérese (plasma o GRE) a 10ml/Kg./dosis si no hay respuesta luego de 2 bolos de cristaloide o hay pérdida aguda de sangre.Fase II: Se refiere a los líquidos de mantenimiento, agregando las pérdidas calculadas en las siguientes horas.e. Líquidos de mantenimiento (método: Holiday-Segar; superficie corporal).f. Calcular y administrar el déficit de agua y electrolitos: Evaluar el estado ácido base
y desequilibrio hidroelectrolítico. g. Reponer las pérdidas: Estimar pérdidas de electrolitos (tabla 5)
Tabla No5. Composición en electrolitos de varios líquidos corporales.*
LíquidosSodio(mEq/L)
Potasio(mEq/L)
Bicarbonato
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(mEq/L)Gástrico 20-80 5-20 0Intestino delgado
100-140
5-15 40
Ileostomía 45-135 3-15 40Diarrea 10-90 10-80 40sudor 10-30 3-10 0
* modificado de referencia 8.
Las pérdidas calculadas deben reemplazarse cada 6-8 horas y así posteriores modificaciones deben calcularse para permitir el reemplazo de estas pérdidas.
SodioA. Generalidades: El volumen del LEC está determinado por el sodio, ya que el agua se mueve libremente en todos los compartimientos para mantener un equilibrio osmótico, y el sodio es el catión predominante en esta regulación. En el niño el aporte de sodio está determinado es 1-3 mmol/Kg./día. Las pérdidas de sodio ocurren principalmente a través del riñón.1
En la regulación del sodio intervienen diferentes mecanismos2:Mecanismos aferentes: Mecanismos aferentes:Sensores cardiacos en aurícula y Factores renales: tasa de filtraciónventrículos. glomerular, fuerzas en el túbuloBaroreceptores en la arteria carótida contorneado proximal, nefrona distal.Baroreceptores renales en el Factores neurohumorales: sistemaaparato yuxtaglomerular simpático, eje renina-angiotensinaSensores hipotalámicos y hepáticos aldosterona, prostaglandinas, peptido natriurético atrial, NO, vasopresina.
Tabla N.1 Composición electrolítica en las diferentes soluciones parenterales en mEq/LSolución sodio clor
opotasio
HC03
calcio
SSN 154 154 -- -- --SS1/2N 77 77 -- -- --SS 3% 513 513 -- -- --HC03 8,4% 1000 -- -- 1000 --Lactato ringer 130 109 4 28 3Albumina 25% 100-
160<120
-- -- --
Clorosodio 23,3%
4000 4000
-- -- --
*modificado de referencia 3.
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Hiponatremia: Es la concentración sérica de sodio < 130 mEq/L, hiponatremia severa <120mEq/L.
Causas: 1. Pseudohiponatremia: Hiperlipidemia, hiperproteinemia. (ml de agua/ml plasma)= 91.1 – [(1.03 x g/dl lípidos) + (0.73 + g/dl proteínas) 2. Hiponatremia hipoosmolar (agua corporal total normal y sodio total normal): Hiperglicemia: el sodio disminuye 1,6mEq/L por 100mg/dl de glicemia >200mg/dl. Manitol.3. Estados Formadores de Edema (aumento del agua corporal total y sodio): Falla cardiaca congestiva, insuficiencia renal, cirrosis, síndrome nefrótico.4. Estados hipovolémicos (Disminución del agua corporal total y sodio): Pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos, fístulas)
Pérdidas renales (diuréticos, acidosis tubular renal, nefropatía intersticial) Adrenal (deficiencia de mineralocorticoides/hipoaldosteronismo primario) Pérdidas en tercer espacio (quemaduras, pancreatitis, peritonitis)5. Aumento del agua corporal total y sodio normal: Secreción inapropiada de hormona antidiurética, intoxicación hídrica Misceláneos (hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides).
Cuadro clínico:Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, calambres, letargia, apatía, desorientación, irritabilidad, cefalea. Signos: hiporeflexia, reflejos patológicos (babinski), ataxia, hipotermia, respiración de Cheyne-Stokes, deterioro neurológico, coma, convulsiones, parálisis pseudobulbar.
Laboratorios:Sangre: glucosa, electrolitos (Na, K, HCO3), creatinina, BUN, osmolalidad.Orina: urinálisis (GE), sodio, creatinina, osmolalidad.
Evaluación y tratamiento:I. Descartar pseudohiponatremia.II. Descartar hiponatremia hiperosmolar (hipertónica): Hay solutos osmóticamente activos.
III. Determinar si el riñón está excretando agua libre en presencia de hipotonicidad sérica (incapacidad en la dilución urinaria).IV. Evaluar el LEC: (cuadro 1)
Abordaje en la hiponatremia:
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hiponatremia
sodio y agua disminuido agua aumentada sodio y agua aumentado
perdida renal perdida intoxicación SIADH ICC IR extrarrenal hídrica cirrosis Sx Nefrótico
Una>20mEq/L Una<20mEq/L Una>20mEq/L Una<20mEq/L* Una>20
Uosm variable Uosm Uosm Uosm Uosm variable
Tratamiento con salina isotónica Tratamiento con restricción hídrica
* Sin tratamiento con diuréticos.
El tratamiento se determina por la presencia de síntomas y el tiempo de evolución (agudo vs crónico). Si hay disminución del LEC, se repone con salina isotónica. En el choque administrar SSN 20ml/kg/dosis.
Hiponatremia sintomática, calcular el sodio: Na= (Na deseado – Na actual) x 0.6 x Peso (kg); reponiendo la mitad en 8 horas y el resto en 16 horas.Hiponatremia asintomática, aumentar la concentración sérica de sodio a 125mEq/L o en 10mEq/L, así: solución salina 3% 10-12ml/kg/dosis, para pasar en una hora. 1ml/Kg. de SS 3% eleva el sodio sérico en 1mEq/L.Evitar correcciones rápidas de sodio (>2mEq/L/hora; 10-12 mEq/Kg./día), por la aparición del síndrome de desmielinización cerebral.4
En la intoxicación hídrica: restricción 25-50% de la ingesta de agua.En los estados formadores de edema: restricción hídrica con o sin uso de diuréticos.
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En hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides: restricción hídrica y tratamiento específico.En SIADH se recomienda restricción hídrica y diurético de asa.
Criterios de hospitalización: hiponatremia sintomáticahiponatremia sin etiología evidente.
HIPERNATREMIA: Es la concentración sérica de sodio mayor de 150mEq/L, hipernatremia severa >160mEq/L.
Causas:
1. Aumento del sodio total o mayor que el aumento del agua corporal total: Intoxicación por sodio (accidental, tratamiento con bicarbonato de sodio HC03, diálisis hipertónica), hiperaldosteronismo (raro en niños)2. Sodio total normal, pérdida de agua: Renal (Diabetes insípida), pérdidas insensibles (piel y pulmón), inadecuada ingesta de agua.3. Disminución del sodio total o menor descenso que el agua corporal total: Extrarenal (pérdidas gastrointestinales), renal (diuresis osmótica:glucosa,manitol,urea), uropatía obstructiva. 4. Sodio total normal con regulación osmótica central anormal del balance del agua: Hipernatremia esencial:Cuadro clínico: signos por hipovolemia, letargia, irritabilidad, hiperreflexia, aumento en el tono muscular, fasciculaciones, convulsiones y coma.
Tratamiento:En caso de deshidratación severa y choque administrar cristaloide 20ml/Kg./dosis.Calcular el déficit de agua libre: 4ml/Kg. x (Na+
medido – Na+calculado).
Se recomienda la reposición con soluciones que contengan 80mEq/L de sodio.Reponer el déficit en 48-72 horas, para evitar el edema cerebral. El descenso del sodio debe ser < 2mEq/L/hora.En la diabetes insípida debe corregirse la deshidratación, reposición de agua libre; si es central uso de DDAVP (2,5-10U c/12-24horas) y en la nefrogénica uso de diuréticos tiazida y dieta baja en sal.En la intoxicación por sal se recomienda el uso de diurético de asa, reposición de agua libre y diálisis.
Criterios de hospitalización:Todo paciente con hipernatremia severa o sintomática y cuando su etiología no se ha determinado.
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PotasioEs el principal catión del líquido intracelular. Su concentración en el líquido extracelular es de 3.5-5mEq/l.HipokalemiaDefinición: Niveles séricos de potasio por debajo de 3mEq/lCausas:
1. Nutricionales: Ingesta inadecuada, líquidos parenterales sin K+, redistribución, alcalosis metabólica o respiratoria, administración de insulina, uso de 2 agonistas en asma, toxicidad por teofilina, Tx de la anemia megaloblástica
2. Pérdidas gastrointestinales: Diarrea, vómito, abuso de laxantes, pérdidas por sudor (fibrosis quística), fístulas intestinales
3. Pérdidas renales: a. Con acidosis metabólica: Acidosis tubular renal (tipo I, tipo II), cetoacidosis diabética, inhibidores de la anhidrasa carbónicab. Con alcalosis metabólica: Vómitos/succión nasogástrica, uso de
diuréticos, post hipercapnia, síndromes por exceso de mineralocorticoides, síndrome de Barrter
c. Sin desorden A-B específico: Fase de recuperación de la insuf. renal aguda, diuresis osmótica, administración de salina, depleción de Mg+
+,uso de aminoglicósidos, cisplatino, penicilinas sódicas, algunas leucemias
Signos y síntomas:
Debilidad, fatiga, parálisis, disfunción de los músculos respiratorios, rhabdomiólisis, constipación, íleo, diabetes insípida nefrogénicaCambios en el EKG: Onda U prominente, aplanamiento de la onda T, cambios en el segmento ST, arritmias (prin. con el uso de digitálicos)
Laboratorio y gabinete:Sangre: electrolitos, BUN, creatinina, CPK, glucosa, renina, gasometría arterial, cortisolOrina: urinálisis, Na+, K+, Cl-, osmolalidad, 17-cetosteroides.
Tratamiento: depende de la severidad. Se debe tratar la enfermedad de fondo y cualquier alteración A-B. También hay que corregir alteraciones del Cl- y Mg++.
22
Se prefiere el aporte oral de potasio al IV. Para la administración oral se utiliza el gluconato de potasio (20mEq/15cc) a una dosis de 1-4mEq/Kg./día dividido bid o qid.La administración IV de K+ es peligrosa por el riesgo de hiperkalemia aguda severa. Se utiliza a una dosis de 0.5-1.0 mEq/kg de peso y concentración de 6-8% por vena periférica y 10% por vena central. El potasio irrita las venas, no debe administrarse más de 0.5mEq/kg/h y no debe exceder los 40mEq/l
HiperkalemiaDefinición: Niveles séricos de potasio por arriba de 5.5mEq/lCausas:
1. Pseudohiperkalemia: Trombocitosis, leucocitosis, hemólisis, alteración en la permeabilidad de la membrana del GR.
2. Aumento de la ingesta: Oral, IV, transfusiones, uso de GRE “viejos”3. Movimiento transcelular: Acidosis (metabólica y respiratoria), deficiencia de
insulina e hiperglicemia en DM no controlada, aumento del catabolismo celular (trauma, quimioterapia, hemólisis, rhabdomiólisis), ejercicio, medicamentos (digoxina, -bloqueadores, succinilcolina, arginina), parálisis hiperkalémica periódica familiar
4. Disminución de la excreción renal de potasio: Falla renal oligúrica aguda (GNA, necrosis tubular aguda), insuficiencia renal terminal, hipovolemia, hipoaldosteronismo, medicamentos (diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores ECA), ATR distal – tipo IV, defecto renal en la excreción de potasio (familiar u obstructiva)
Signos y síntomasDebilidad muscular, hormigueo, parestesias, parálisisElectrocardiograma
1. K+ sérico 5.5-6.5: Onda T picuda con base estrecha2. K+ sérico 6.5-8.0: Onda T picuda, PR prolongado, ausencia de onda P,
ensanchamiento de QRS, onda R amplificada3. K+ sérico >8.0: Ausencia de onda P, ensanchamiento progresivo de QRS,
bloqueos, arresto cardíaco.Tratamiento: dirigido a estabilizar la membrana celular miocárdica, llevar el K+ hacia el espacio intracelular y favorecer la eliminación del potasio
1. K+ 6.0-7.0: resina de poliestireno de sodio (Kayexalate)2. K+ >8.0: Insulina regular, bicarbonato de sodio, gluconato de calcio
(estabiliza la membrana celular miocárdica), diálisis
Calcio
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El calcio sérico se divide en 3 fracciones: 40% está unido a proteína (principalmente albúmina), 12% unido a aniones (fosfato, citrato, bicarbonato, lactato, sulfato) y 48% existe en forma libre ionizada, necesaria para la mayoría de las funciones metabólicas. Valores normales de calcio total: 8-10.5mg/dl.HipocalcemiaDefinición: Calcio total <8.5mg/dlCausas:
Hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, hiperfosfatemia, pancreatitis, desnutrición, uso de anticonvulsivantes, hipomagnesemia, insuficiencia renalCuadro clínico
Irritabilidad neuromuscular con debilidad, parestesia, fatiga, calambres, alteración del estado mental, convulsiones, laringoespasmo, arritmias cardíacas, alteraciones en el EKG, signos de Trousseau y Chvostek positivos, cianosis, distensión abdominalLaboratorio
Sangre: Ca2+, PO4-, fosfatasa alcalina, Mg2+, proteínas totales, albúmina, BUN,
creatinina, PTH, pH, 25 (OH) vit DOrina: Ca2+, PO4
-, creatininaGabinete: EKG, Rx de tórax (ver timo), Rx de tobillo y muñeca para raquitismo.
TratamientoDe la causa subyacente
Agudo sintomático: IV (gluconato de calcio, cloruro de calcio)Corregir hiperfosfatemia primeroLos síntomas de hipocalcemia refractarios a suplementos de calcio pueden ser
causados por hipomagnesemiaCrónico: suplementos orales (carbonato de calcio, gluconato de calcio)
HipercalcemiaDefinición: Calcio total >12mg/dlCausas
Hiperparatiroidismo, intoxicación con vit D, neoplasias, inmovilización prolongada, uso de diuréticos, enfermedad granulomatosa, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, otras (hipofosfatemia, hipertiroidismo, feocromocitoma, insuficiencia renal aguda o crónica)Cuadro clínico
Debilidad, irritabilidad, letargia, convulsions, coma, dolor abdominal, anorexia, nausea, vómito, poliuria, polidipsia, cálculo renal, pancreatitisLaboratorio y gabinete
Sangre: Ca2+ total e ionizado, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, BUN, creatinina, PTH, vit D
Orina: Ca2+, PO4-, creatinina
EKG, USG renal (buscar cálculos)
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Tratamiento:Hidratar para aumentar diuresis y excreción de Ca2+. Si la TFG y PA son estables, se puede dar SSN + K+ 2-3 veces el mantenimiento hasta que el Ca2+
se normaliceFurosemidaHemodiálisisEsteroides (neoplasia, enf granulomatosa, toxicidad por vit D) para disminuir absorción de vit D y calcio. Se puede usar hidrocortisona o prednisonaCalcitonina o bifosfonato: para hipercalcemia severa o persistenteTratar causa subyacente
MagnesioEs el segundo catión intracelular más abundante. El magnesio sirve como un estabilizador molecular del RNA, DNA y ribosomas. Debe estar presente como cofactor para la secreción de PTH. Se absorbe en yeyuno e íleon. Valores normales: 1.3-2.0mEq/l.HipomagnesemiaDefinición: Niveles séricos de Mg2+ <1.3mEq/lCausas:
1. Aumento de pérdidas urinarias: diuréticos, acidosis tubular renal, hipercalcemia, uso crónico de estimulantes adrenérgicos.
2. Gastrointestinal: Sd. de malabsorción, desnutrición, diarrea/vómitos, Sd. de intestino corto, fístulas entéricas.
3. Endocrino: Cetoacidosis diabética, desórdenes de la PTH, hiperaldosteronismo
Cuadro clínico:Anorexia, náusea, debilidad, síntomas psiquiátricos no específicos,
hiperreflexia, espasmo carpopedal, clonus, tetaniaElectrocardiograma:
Ectopia atrial y ventricular, Torsades de pointesTratamiento:
MgSO4: 25-50 mg/kg/dosis IV (máximo 2g)
HipermagnesemiaDefinición: niveles séricos de Mg2+ >2.5mEq/lCausas
Falla renal, administración excesiva de Mg2+ (neonatos de madres con eclampsia/preeclampsia, catárticos, enema
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Cuadro clínico:
Náusea, vómitos, depresión de reflejos tendinosos profundos, letargia, confusión, somnolencia, falla respiratoria (Mg2+>10-15mEq/l)Electrocardiograma:
Fibrilación atrial, PR prolongado, QRS ensanchado, Retraso en la conducción IVLaboratorios:
Sangre: Mg2+, Ca2+, PO4-, creatinina, BUN
TratamientoSuspender suplementos de Mg2+
Suplementos de calcio (gluconato de calcio, cloruro de calcio)DiuréticosDiálisis
FósforoValores normales: 3.2-6.3mg/dlHipofosfatemiaCausas
Ayuno, desnutrición proteico-calórica, Sd. de malabsorción, movimientos intracelulares asociados con alcalosis respiratoria o metabólica, post a uso de esteroides, aumento de pérdidas renales, deficiencia de vitamina D, infantes de muy bajo pesoCuadro clínico
Irritabilidad, parestesias, confusión, convulsiones, comaTratamiento
Inicio agudo de síntomas: fosfato de potasio 5-10mg/kg/dosis IV en 6 horas. Dosis de mantenimiento 15-45mg/kg/día.
HiperfosfatemiaCausas
Hipoparatiroidismo, disminución de la tasa de filtración glomerular <25%, administración excesiva de fosfato (PO, IV o enemas), síndrome de lisis tumoralCuadro clínico: resultante de la hipocalcemiaTratamiento
Restricción dietética de fosfatoQuelantes del fósforo (carbonato de calcio, hidróxido de aluminio)Para lisis celular con función renal normal: bolo de SSN + manitol IVFunción renal disminuida: considerar diálisis
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Criterios de Hospitalización:
Todos los pacientes que en el cuarto de urgencias no se logre la corrección del déficit, y aquellos pacientes que deban ser estudiados para encontrar la causa básica del desequilibrio hidroelectrolítico.
Criterios de Alta o Salidad:
Pacientes a quienes se les haya restablecido la salud (corregido el déficit o aclarado el diagnóstico definitivo) y establecido el tratamiento correspondiente a seguir.
Bibliografía:
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MANEJO CLÌNICO DE LA DESNUTRICIÓN SEVERA
Dra. Mirna CaicedoDr. Roderick Bejarano Gastroenterólogo PediatraJefe Soporte Nutricional
Definición:
La desnutrición se define como un estado fisiopatológico, inespecífico, con patogenia única, sistémico y potencialmente reversible, causado por la deficiente utilización de los nutrientes indispensables para las células del organismo, que se acompaña de manifestaciones clínicas de diferentes grados de intensidad.
La malnutrición debe ser evaluada mediante la valoración de la ingesta dietética pasada y presente, la antropometría y los estudios de laboratorio.
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La malnutrición no es un aspecto infrecuente a nivel intrahospitalario, en los pacientes crónicos, puede deberse a la combinación de anorexia, mala absorción y aumento de los requerimientos.
Valoración del estado Nutricional Antropometría Peso Talla Perímetro mitad del brazo Espesor del pliegue cutáneo
Los índices evaluados serán:
1. Peso/edad: Sobre peso: Mayor de una desviación estándarNormal de menos 1 a más 1 desviación estándarRiesgo de desnutrición de menos 1 a menos 2 desviaciones estándarDesnutrición menor de menos 2 desviaciones estándar
2. Talla/edad: Normal mayor de menos 2 desviaciones de estándar.Retardo moderado de menos 2 a menos 3 desviaciones estándarRetardo severo: Menor de menos 3 desviaciones estándar
3. Peso/talla: Sobre peso: Mayor de 2 desviaciones estándarRiesgo de sobre peso de más 1 a más 2 desviaciones estándarNormal de menos 1 a mas 1 desviación estándarRiesgo de desnutrición: de menos 1 a menos 2 desviaciones estándarDesnutrición: Menor de menos 2 desviaciones estándar
4. Índice de masa Corporal: Bajo si se encuentra por debajo del percentil 5 norma Normal: entre percentil 5 y 85
Riesgo de sobre peso: entre lo perceptible 85 y 95 Sobre peso: mayor de perceptible 95
Laboratorio Albúmina plasmática baja Concentración baja de algunos minerales y vitaminas Inmunodeficiencias: recuento bajo de linfocitos Alteración inmunológica mediada por células Valoración dietética La desnutrición severa puede presentarse como Marasmo por déficit calórico protéico o Kwashiorkor por déficit proteico con aporte calórico adecuado.
El niño con desnutrición severa debe ser manejado intrahospitalariamente, ya que necesita una especial vigilancia y un control clínico permanente.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabla I
PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS CLINICOS DE LA DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALORICA (DPC)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Marasmo Kwashiorkor
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Niño “enflaquecido” Pérdida prominente Pérdida leveDe grasa y músculo
Peso para edad Afectada gravemente Pérdida leve
Edema No Presente
Cambios mentales No Irritabilidad
Cabello y piel Cambios mínimos Dermatitis, depigmentación
Albúmina y otras Normales DisminuidasProteínas hepáticas
Función inmune Compromiso leve Linfopenia y compromisode células T severo
Hígado Normal Hepatomegalia con Infiltración grasa
Déficit de vitaminas Ninguno o leve Severo, por bajo nivel de Proteínas transportadoras
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pronóstico y Riesgo de Mortalidad
Signos de mal pronóstico en niños con Desnutrición:
1. Menores de 6 meses2. Déficit en el peso/talla de 30% o peso/edad mayor de
40%3. Lesiones cutáneas extensas , exfoliativas y
exudativas4. Ulceras de decúbito, extensas y profundas
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5. Deshidratación y desequilibrio electrolítico, hipokalemia y acidosis
6. Ictericia clínica y aumento sérico de bilirrubinas y/o transaminasas
7. Hipoglicemia e hipotermia8. Proteínas séricas menor de 3gr/100ml9. Tendencia hemorrágica ( púrpura por septicemia o
virosis)10. Anemia severa con signos clínicos de hipoxia11. Infecciones intercurrentes ( Sarampión, Neumonías)
La TBC si no es severa no altera el pronóstico12. Lesiones oculares severas13. Taquicardia persistente, signos de falla cardiaca, o
dificultad respiratoria14. Estupor, coma u otras alteraciones mentales y
del estado de conciencia
El tratamiento se dividirá en tres etapas secuénciales: resolver en forma urgente las condiciones que amenazan la vida del paciente, restablecer el estado nutricional sin alterar la homeostasis y consolidar la rehabilitación nutricional.
1. RESOLVER LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
El objetivo principal de esta fase es salvar la vida del paciente, corrigiendo las patologías asociadas: procesos infecciosos, desequilibrio hidro-electrolítico, tratamiento de la diarrea, hipotermia, hipoglicemia, insuficiencia respiratoria, infecciones y tratar la anemia severa.
A. Desequilibrio hidro-electrolítico
DHE NO INICIAR FORMULA
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SI
CRITERIO DE MAL PRONÓSTICO NO (DAR SRO X SNG X 12HRS)
SI
TERAPIA I.V.
Terapia intravenosa:
6 PRIMERAS HORAS:
EN CASO DE DESHIDRATACION SEVERA:
- LACTTATO DE RINGER/SSN/PLASMA 10cc/Kg. I.V. en 1-2 horas y evaluar.- Lactato de Ringer/SSN 10-30cc/Kg. y agregar Na, K, Ca según requerimiento en 2-4 horas y evaluar
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El objetivo en estas seis primeras horas es hacer que la deshidratación pase a ser moderada.
Terapia Vía Oral
10 HORA siguientes:
- Iniciar solución de rehidratación oral (OMS) 5-10 cc/Kg./hr en 4 horas y evaluar.- No dejar al paciente en nada x boca por mas de 12 horas, si no hay
contraindicación (distensión abdominal, ausencia de ruidos-aéreos, probable abdomen quirúrgico).
- De evaluarse la necesidad de colocar una sonda nasogástrica, si no es posible la vía oral, a fin de conservar el tropismo intestinal.
14 HORAS siguientes:
- Continuar solución de rehidratación oral y fórmula según prescripción, en forma alterna y evaluar.
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS:
Sodio (Na), Potasio, calcio: a requerimiento ver normas de electrolitos y déficit hidroelectrolítico.Se debe ser cauteloso con el sodio, en el niño desnutrido con deshidratación ya que se puede producir una hipermatremia
Magnesio (Mg): Se debe administrar sulfato de magnesio a 50% durante los tres primeros días así:
<7Kg 0.5 cc I.V.7-10 Kg 1 cc I.V.>10 Kg. 1.5 cc I.V.
Leugo 2 meq/Kg./día I.V. por tres días.Fósforo (P) requerimiento: 0.5-2 mM/Kg./díaGeneralmente los niveles de fósforo sérico son normales, pero las reservas
están repletadas.
Acidosis:
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Si el ph es <7.2 y/o bicarbonato de sodio <10. Además ph en orina <5. Se debe utilizar bicarbonato según normas de desequilibrio hidroelectrolítico.
Hipoalbuminemia:
Albúmina sérica <2.5 g administrar albúmina 2-5 cc/Kg. (27) o plasma a 10 cc/Kg.
Anuria:
Transfundir albúmina + furosemide
No orina
Repetir albúmina + furosemide
PVC y manejo de Insuficiencia renal aguda.
B. Alteraciones hemodinámicas:
Lo más grave es una insuficiencia cardiaca que se puede producir durante o después de la administración de líquidos por vía intravenosa o poco después de la introducción de alimentos, si estos son de alto contenido proteico o energético, que puede llevar a la producción de edema pulmonar y una infección pulmonar secundaria (28). En estos casos se debe administrar diuréticos, tales como:
Furosemide 10 Mg por vía intravenosa o intramuscular, la dosis se repite cuando sea necesario.
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Además se administrará: Digoxina de acuerdo a normas de Cardiología
C. Hipotermia e hipoglicemia:
Los casos severos de hipoglicemia (<45 mg/dl) o sintomática, deben tratarse I.V. a con D/A 10% a 3 cc/Kg. de peso, seguido de una infusión de D/A 10% de 3-5 Mg/Kg./minuto. (25).
La temperatura corporal usualmente aumenta en los pacientes hipotérmicos cuando ingieren con suficiente frecuencia alimentos o soluciones que contengan glucosa.
D. Deficiencia severa de vitamina A.
En las primeras 48 horas de tratamiento se debe administrar la Vitamina A, por vía oral o intramuscular, en una dosis de 100, 000 UI en menores de un año o en desnutridos mayores de un año que no alcanzen los 8 Kg. de peso. En niños pre-escolares y escolares administrar 200,000 UI.
Posteriormente dar 5,000 UI diariamente por vía oral, mientras dure el tratamiento.
NIÑOS CON XEROFTALMIA
- Inmediatamente: una cápsula de 200,000 UI v.o.- Al día siguiente: una cápsula de 200,000 UI v.o.- 1 a 4 semanas después: una cápsula de 200,000 UI v.o. (29).-
E. Anemia Severa:
Deben aplicarse transfusiones de sangre solamente en caso de anemia severa, con menos de 4 g de hemoglobina. Los niños con anemia por deficiencia de hierro y folatos con niveles de 5 y 6 g de hemoglobina podrían manejarse con hematínicos y no se deberían transfundir rutinariamente. (30).
La condición cardiovascular y pulmonar debe decidir el volumen de transfusión y la velocidad de infusión. En pacientes edematosos según reportes (3), debería utilizar GRE (glóbulos rojos empacados) a:
6 cc/Kg. en 4 horas
Si se demostrara una falla cardiaca incipiente no más de:
2 cc/Kg./hora,
35
y podría administrarse en forma de microtransfusiones (31).
Los pacientes con anemias severas que presentan falla cardiaca congestiva, podrían beneficiarse con una exanguinotransfusión parcial o eritroferesis (30). El volumen requerido para este método estará dado por la siguiente fórmula:
Peso x volumen (70) x (g de Hb que debo )
22 – (Hb ideal – Hb real)2
F. Infecciones:
La tasa de mortalidad en desnutrición severa es de 40%, pero con un tratamiento adecuado podría reducirse hasta un 10%; la causa inmediata de muerte usualmente son las infecciones (3).
Los pacientes que sufren de desnutrición están especialmente propensos a las infecciones. Aunque éstas son frecuentemente severas y amenazan la vida del paciente, sus manifestaciones clínicas pueden paradójicamente, ser leves y los síntomas clásicos de fiebre, taquicardia y leucocitosis pueden estar ausentes. Las reacciones antígeno-anticuerpo pueden estar alteradas y algunas pruebas cutáneas como la reacción a la tuberculina, frecuentemente dan resultados falsos negativos (3).
No se deben usar antibióticos como medidas profilácticas, pero cuando se sospecha una infección se debe iniciar inmediatamente la terapia apropiada con antibióticos, aun antes de obtener los resultados de los cultivos microbiológicos. La selección de la droga variará de acuerdo con el agente etiológico que se sospeche, la severidad de la enfermedad y el patrón local de resistencia a las drogas.
Para fines de éste protocolo se recomienda: Dosis según sección de Infectología
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FOCO ENTÉRICO, PULMONAR O EN VIAS URINARIAS:
AMPICILINA – GENTAMICINA
PUERTA DE ENTRADA EVIDENTE EN PIEL:
PENICILINA SEMI-SINTETICA RESISTENTE A BETALACTAMASA
O
CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN
INFECCION ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE:
CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONA
O
OXACILINA + UREIDOPENICILINA + AMINOGLUCOSIDOS
CONSIDERAR EL USO DE ANFOTERICINA B
SI NO EXISTE FOCO INFECCIOSO EVIDENTE
OXICILINA + CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN
2. INICIO DE LA REHABILITACIÓN NUTRICIONAL
a. Tratamiento nutricional
Una vez evaluado el paciente, si el estado general y su estado de hidratación u otro lo permite, se le iniciará el tratamiento dietético, previa evaluación clínico nutricional, ya sea vía oral o por sonda nasogástrica utilizando el esquema propuesto:
------------------------------------------------------------------------------------------Días de Tratamiento Cal/Kg. Prot/g/Kg.
-----------------------------------------------------------------------------------------
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1 y 2 70-90 0.8-1.03 y 4 105-115 1.5-2.05 y 6 125-135 2.5-3.07 y más 145-160 3.5-4.5
Marasmo:12 a 16 175 3.5-4.517 a 21 200 3.5-4.522 a 26 220 3.5-4.5 > 26 > 220 3.5-4.5
--------------------------------------------------------------------------------------
La primera opción será utilizar un producto de fácil digestión (a base de proteínas hidrolizadas, glucosa y TCM), con diluciones al 50, 75 y 100%. Al mismo tiempo se ofrecerá dieta líquida en los tres tiempos de comida para iniciar. Cada dos días se le realizarán los incrementos en calorías y proteínas, y según evolución se iniciará la alimentación semi-sólida con alimentos de fácil digestión).
La segunda opción es la utilización de una fórmula sin lactosa o soya, y ofrecerá en diluciones de 25, 50, 75 y 100%. Será la fórmula a intercalar, posterior a la fórmula de la primera opción, en el periodo que el paciente esté en el proceso de recuperación nutricional.
En ambas opciones se iniciará con 30 ml/Kg o a 20 cc/Kg. en aquellos pacientes de “mal pronóstico”.. Se utilizarán sucedáneos de la leche materna de uso en el primer y segundo semestre, y leche entera, de acuerdo a la edad del niño, cuando el paciente se encuentre en franca recuperación, las cuales se introducirán intercaladas entre la fórmula que se este utilizando, sea la de la primera o segunda opción, en diluciones del 25, 50, 75 y 100%, cada 24 horas para evitar hasta donde sea posible una probable diarrea tan característica en el desnutrido severo.
Sólo en aquellos en que los pacientes presenten Diarrea Persistente con los productos descritos como primera y segunda opción, se recurrirá a un producto de soya, y las diluciones se iniciarán al 25, 50, 75 y 100%.
El valor calórico total, estará distribuido en un 30-35% de grasas, las proteínas se van incrementando cada dos días y los carbohidratos cubren la diferencia. Este valor calórico se cubrirá a través de la fórmula y se completará a través de productos dietéticos de uso hospitalario.
Estimulación del niño:
Se debe tratar de vencer lo más pronto posible la apatía e irritabilidad del niño. Por ello es importante la presencia de familiares en la sala del hospital, no aislados y
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todo el personal involucrado debe proveer estimulación afectiva al niño. El área de hospitalización debe adecuarse con motivos infantiles, móviles y juguetes adaptados a la edad del niño que constituyan un reto a sus habilidades y promuevan su desarrollo.
En esta fase se realizará la evaluación de crecimiento y desarrollo, la cual debe realizarse también antes de su egreso. ( Interconsulta a Medicina física y rehabilitación)
Vitaminas y minerales:
Estos pacientes con desnutrición severa tienen casi siempre deficiencias de otros nutrientes, particularmente de diversas vitaminas y minerales, principalmente hierro, cobre, zinc y vitamina A. A partir del tercer día se administrarán así:
Ácido Fólico 1 mg/díaCu 80 mcg/Kg./díaZn 10 mg/Kg./díaVit A 5.000 UI/día
A los ocho días se adiciona Fe 3 mg/Kg./día, si no existen signos de infección.
d. Datos clínicos a evaluar
Se evaluarán signos clínicos, bioquímicos y antropométricos desde la fase de urgencia hasta el egreso del paciente.
3. CONSOLIDACION DE LA RECUPERACIÓN NUTRICIONAL
Esta última etapa del tratamiento se iniciará con el paciente en el hospital, cuando desaparezca el edema, las lesiones dérmicas y otros signos clínicos en resolución, el paciente se vuelva mas activo y se relacione mejor con los demás y su medio ambiente, cuando se restablezca su apetito y cuando se haya establecido una velocidad adecuada de recuperación rápida. El paciente debe continuar ingiriendo cantidades adecuadas de proteínas, energía y otros nutrientes, a través de fórmula y dieta según el medio.
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Se debe continuar con el estímulo emocional y físico, por lo que la paciente y cariño del personal como de los familiares es de vital importancia. Es importante estimularlo para que juegue, hable y en caso necesario enviarlo a evaluación de fisioterapia.
a. Diarrea y otros problemas de salud
La diarrea leve no interfiere con la rehabilitación nutricional, siempre y cuando la ingestión de líquidos y electrolitos mantenga una hidratación satisfactoria. Esta diarrea usualmente desaparece sin tratamiento específico, conforme mejora el estado nutricional.
Sin embargo, una diarrea persistente puede contribuir al desarrollo de un episodio de desnutrición severa (incluso edema), por lo que debe ser tratada . En ambos casos, en este estudio, se tomarán las medidas necesarias para brindarle al niño un tratamiento tanto dietético como terapéutico, que evite nuevos episodios de diarrea.
El tratamiento dependerá de la causa fundamental de la diarrea: se deben realizar estudios de laboratorios para aclarar la causa de la diarrea.
- Infección intestinal- Sobrecrecimiento de la flora bacteriana del intestino delgado.- Parásitos intestinales- Intolerancia a algún alimento.
La dieta y/o fórmula se modificarán si existe sospecha de intolerancia por la alimentación brindada, preservando la calidad y concentración de nutrientes.
b. Criterios para la recuperación:
En la práctica un paciente debe ser dado de alta al tratamiento hospitalario, cuando alcance un peso corporal adecuado o cercano al esperado para su talla, sin tener edema ni otros signos clínicos de desnutrición. Esto no necesariamente indica una repleción de proteínas corporales según el índice creatinina/talla (ICT).
Se utilizará en combinación con la talla y peso, el índice de creatinina/talla como indicador de la composición corporal, se esperaría como mínimo un ICT de 0.9.
Se espera alcanzar un peso/talla de 92% o una desviación estándar por debajo de la mediana para esa talla, considerando que no muestren alteraciones funcionales
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