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Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

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Text of Liste des abréviations -...

  • Liste des abrviations Abd : abdomen ACE : arrire cavit des piploons AMG : arrire de matires et des gaz ASP : abdomen sans prparation ATCD : antcdents CH : cholique hpatique CPRE : cholangiopancratographie rtrograde D.A : douleur abdominale DCD : dcd CIVD : coagulation intravasculaire dssimine FKP : faux kyste du pancras HTA : hypertension artrielle IDM : infarctus du myocarde IV : intraveineux LB : lithiase biliaire LV : lithiase vsiculaire NE : nutrition entrale NTP : nutrition totale parentrale PA : pancratite aigue PAID : pancratite aigue idiopathique PAG : pancratite aigue grave PANH : pancratite aigue ncrotico-hmorragique PAO : pancratite oedmateuse Sd : syndrome SE : sphinctrotomie endoscopique Se. : Sensibilit Sp : spcificit SNJ : sonde nasojjunale SRIS : syndrome de rponse inflammatoire systmique T : temprature Trt : traitement VBP : voie biliaire principale VBEH : voie biliaire extrahpatique VBIH : voie biliaire intrahpatique

  • 1

    Plan . 1

    Liste des abrviations ..8 Introduction 9

    Rappel embryologique et anatomique du pancras 13 I- Embryologie . 14 II- Anatomie du pancras . 17 A - Anatomie descriptive . 17 B - Anatomie topographique 20 C Vascularisation, innervation et drainage lymphatique . 25

    Rappel histologique du pancras ..27 A Structure du pancras 28 B Scrtion du pancras exocrine 30 C Pancras endocrine 31

    Historique 33 A Evolution clinique et physiopathologique de la pancratite aigue 34 B Evolution de la thrapeutique .. 35 Epidmiologie.37 A- frquence 38 B- ge 38 C- sexe ... 38 D- facteurs prdisposants .. 38

    Anatomie pathologie..39 A- lsions pancratiques 40 B- lsions extra pancratiques 41 C- lsions gnrale des lsions pancras 41 D- conclusion ..42

  • 2

    Physiopathologie .. 44

    Partie pratique... 49

    I- matriels et mthodes 50 A- matriels 50 B- mthodes 50

    fiche dexploitation . 51

    II- rsultats 54 A- donns pidmiologiques 54

    1- frquence de la PAB 54 2- Rpartition selon lge 54 3- Rpartition selon le sexe 55 4- ATCD et Pathologies associes 55

    B- diagnostic clinique 56 1- signes fonctionnelles 56 2- signes physiques 57 3- examen abdominale 57 C- les explorations biologiques 58

    1- bilan vise diagnostic 58 2- bilan de surveillance . 58

    D- les explorations radiologiques 60 1- abdomen sans prparation 60 2- radiographie de poumon de face 60 3- chographie abdominale 61 4- tomodensitomtrie abdominale 62

    E- mode de surveillance 64 F- traitement 64 1- traitement mdicale 64 - traitement des PAO - traitement des PANH 2- traitement chirurgical et endoscopique 67 a- les voies dabords 68 b- les gestes opratoires 68 b-1- traitement des PAO 69 b-2- traitement des PANH 69 3- Au total : traitement et volution 73

  • 3

    Discussion . 74

    I- Etiologies . 75 A- frquence 76 B- le sexe 76 C- ge ..76

    II- diagnostic clinique de la pancratite aigue .. 77 A- diagnostic des PA non compliques 77

    1- la douleur abdominale 77 2- signes fonctionnels associs 77 3- signes gnraux 78 4- signes physiques 78

    B- diagnostic des formes compliques 79 1- les hmorragies digestives 79 2- ltat de choc 80 3- les troubles de ltat de conscience 80 4- latteinte respiratoire 81 5- les manifestations cardiovasculaires, hmatologiques et hmatologique81 6- lanurie ou loligoanurie par linsuffisance rnale 82 7- les signes cutanes 82 C- diagnostic biologique de la PA 85 1- signes biologiques spcifiques 85 a- dtermination des taux damylases sanguine et urinaire 85 a-1- lhyperamylasmie 85 a-2- lhyperamylasurie 86 b- dosage de la lipase srique 86 c- dosage du trypsinogne du type II 87 d- autres enzymes 88 e- sensibilit et spcificit des dosages enzymatiques 88 2- signes biologiques non spcifiques 90 a- lhyperglycmie 90 b- la calcmie 90 c- ionogramme sanguin et urinaire 91 d- numration formule, plaquettes et hmatocrite 91 e- la CRP 92 f- la gazomtrie 92

  • 4

    D- diagnostic dimagerie 93 1- lASP 93 2- la radiographie pulmonaire 94 3- l chographie abdominale 95 4- aspects tomodensitomtriques 98 5- IRM et la PA .. 108 6- autres examens 109 a- lchoendoscopie 109 b- les opacifications biliaires et canalaires 110 c- les opacifications digestives .. 110 d- les opacifications vasculaires 111 III- diagnostic positif de la PA biliaire 111 A- les arguments clinico-biologiques 113 B- les arguments dimagerie 113 1- lchographie abdominale 113 2- TDM abdominale 114 3- Echo-endoscopie 115 4- cholangio-IRM 115 5- La cholangiographie rtrograde endoscopique 115 6- quelle stratgie adopter ? 116 IV- diagnostics diffrentiels 118 A- les autres tiologies de la PA 118 1- PA dorigine alcoolique 118 2- PA dorigine infectieuse 118 3- PA iatrogne 120

    4- PA post traumatique 121 5- PA dorigine mtabolique 122 6- PA mdicamenteuse et toxique 123 7- PA de causes obstructives . 125 8- Pancratites inflammatoires 125

    9- autres causes 126 10- Pancratites idiopathiques 126 B- les syndromes abdominaux douleureux 129

  • 5

    V- diagnostic de gravit 129 A- critres cliniques isols et terrain ............................................................ 129 1- lobsit 129 2- lge 129 3- les signes cutans 130 4- autres 130 B- facteurs biologiques 132 C- ponction du pritoine 133 D- scores bio-cliniques de gravit ............................................................... 133 1- scores spcifiques 133 a- score de RANSON 133 b- score dIMRIE 135 2- scores non spcifiques 136 a- le systme OSF 136 b- APATCH II 138 E- scores tomodensitomtriques 140 F- au total 144 VI- les complications de la PA .. 145 A- les complications prcoces .. 145 B- les complications tardives ........................................................................ 146 1- la pancratite suppure 147 2- le pseudokyste du pancras 149 3- les complications vasculaires 152 a- les rosions vasculaires directes 152 b- le pseudoanvrysme 153 c- les thromboses veineuses msentriques 153 d- les fistules artrio-veineuses 153 4- les complications msentriques 154 5- les complications diverses 154 VII- traitement 155 A- traitement mdical 155 1- le monitorage des pancratites aigues grave 156 2- la lutte contre la douleur 156 3- la sonde naso-gastrique 157 4- les mesures antiscretoires 157 5- lutte contre le choc 158

  • 6

    6- lutte contre la dnutrition 159 7- lutte anti-infectieuse 161 B- traitement instrumental non opratoire ................................................... 162 1- traitement endoscopique 162 a- traitement endoscopique de la LVBP : la CPRE avec sphinctrotomie 162 b- traitement endoscopique de la ncrose 167 2- la ponction dialyse pritonale 168 3- le drainage du canal thoracique 168 4- ponction percutane sous chographie ou scanner 169 a- ponction percutan simple 169 b- labord percutan pour le traitement de la ncrose 170 C- le traitement chirurgical 171 1- but et heure de la chirurgie .. 171 2- le volet biliaire 171 a- les voies dabord 171 b- Quelle stratgie adopter devant la LVBP ? 178 3- le volet pancratique 179 a- les voies dabords 179 b- lexploration 180 c- les gestes raliss en cas de ncrose pancratique 182 d- les gestes associs . 186 D- traitement du faux kyste du pancras 186 1- la ponction radiologique . 187 2- traitement endoscopique 189 3- traitement chirurgical .. 190 E- quelle stratgie adopter devant une PA ? 192 1- attitude conservatrice dlibre 192 2- attitude chirurgicale dlibre (ou chirurgie prcoce) . 193

  • 7

    VII- Evolution 194 A- la mortalit et la morbidit des PA 194 B- volution . 195 1- dlai avant hospitalisation en service de chirurgie .. 196 2- sjour en service en chirurgie .. 196 3- volution des PA dans notre srie .. 196 a- volution des PAO ..196 b- volution des PANH .. 196

    Conclusion 198

    Rsums .. 200

    Bibliographies 207

  • 9

    INTRODUCTION

  • 10

    La pancratite aigu (PA) est une urgence mdico-chirurgicale dont la

    gravit est trs variable [1], et dont lvolution est imprvisible [2]. Elle ncessite une

    prise en charge multidisciplinaire impliquant chirurgiens, gastro-entrologues,

    ranimateurs, anesthsistes, radiologues, urgentistes et biologistes.

    Chaque tape de sa prise en charge (diagnostic positif, choix des examens

    dimagerie, diagnostic tiologique, apprciation de la gravit, place de

    lantibiothrapie prophylactique, conduite tenir devant la ncrose strile ou

    infecte) est lobjet de controverses.

    La pancratite aigu (PA) est dfinie anatomiquement comme une

    inflammation aigue de la glande pancratique allant de ldme la ncrose

    pancratique ou pripancratique [1].

    Selon ltendue et le degr dinflammation, il est classique dindividualiser

    deux formes cliniques

    Pancratite aigu dmateuse (PAO) : habituellement bnigne, elle

    correspond un aspect oedmateux et friable du pancras.

    Pancratite aigu ncrotico-hmorragique (PANH) : est la forme grave de la

    maladie, et correspond une ncrose du tissu adipeux, du tissu interstitiel et

    du tissu glandulaire.

  • 11

    Il est admis que la lithiase biliaire reprsente la cause la plus frquente de

    pancratite aigue (plus de 40% dans notre contexte) ; le plus souvent, elle est

    secondaire une hyperpression dans lampoule de vater, avec reflux du liquide

    digestif dans le canal de wirsung. Une meilleure comprhension de la

    physiopathologie de la PA qui reste complexe et mal connue, a permis damliorer le

    traitement et le pronostic des formes graves de la PA [3, 4, 5].

    La tomodensitomtrie (TDM) sest impose comme la meilleure technique

    actuelle dans ltude des PA en facilitant le diagnostic, en contribuant lvaluation

    du pronostic, en assurant la meilleure volutive la recherche de complications et

    en guidant certains gestes de radiologie conventionnelle.

    Le diagnostic positif de la PA est assur par lassociation de donnes

    cliniques, dune douleur abdominale pigastrique, et une augmentation forte de

    lamylasmie et/ou de la lipasmie, de llimination dautres causes dabdomen

    aigue avec augmentation des enzymes pancratiques sriques, et la dmonstration

    des lsions pancratiques et/ou pripancratiques au scanner [5].

    Le diagnostic positif dune PAB est pos par au minimum une chographie

    biliaire et un dosage des transaminases en plus du dosage des enzymes

    pancratiques. Simultanment, la gravit initiale est value sur les donnes

    cliniques, biologiques et morphologiques, particulirement aux scores les plus

    utiliss (APATCH II et RANSON pour les scores clinico-biologiques, BALTHAZAR pour

    les scores morphologiques). Lapprciation initiale de la gravit permet de dcider

    de la meilleure orientation du malade (soins intensifs ; chirurgie).

  • 12

    La majorit des pancratites aigus sont oedmateuses et rgressent sans

    squelles. Quant aux formes graves ncrosantes, elles sont responsables de dcs,

    de dfaillances viscrales et de complications intra abdominales ; Les complications

    gnrales prcoces : (hypovolemie, insuffisance cardiaque ; rnale et respiratoire) et

    locorgionales tardives (ncrose surinfecte, faux kystes, fistules, perforation,

    hmorragie) [2].

    Le traitement est plus souvent mdical (aspiration digestive, ranimation,

    antalgiques, antibiotiques adapts, drainage percutan) que chirurgical (drainage ;

    ncrosectomie). Le traitement spcifique de la PA biliaire est la cholcystectomie

    et/ou sphinctrotomie endoscopique [4,5].

    Le but de notre travail est dessayer de donner un clairage sur :

    les moyens de diagnostic positif, de surveillance ;

    mettre en vidence les diffrentes complications ;

    la prise en charge thrapeutiques des PAB dans notre service.

    Notre travail constitue une tude rtrospective de 76 cas de PAB traites au

    service de chirurgie A du CHU HASSAN II de fs durant une priode de 6ans allant de

    janvier 2001 mars 2007.

  • 13

    RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

    ET ANATOMIQUE DU PANCREAS

  • 14

    I- Embryologie :

    la suite des travaux de A. DELMAS [6], il est admis que le pancras provient

    au moins de deux bauches drivant de lendoblaste de lanse doudenale primitive

    (figure1-2).

    Lbauche ventrale prendra part la constitution de la face postrieure de la

    tte et de segment rtro veineux du pancras.

    Lbauche dorsale donnera naissance au reste du parenchyme pancratique ;

    elle est plus volumineuse et se dveloppe initialement dans le

    msoduodenum, puis dans le msogastre postrieur dont elle suivra les

    modifications topographiques.

    Initialement les deux bourgeons dorsal et ventral sont indpendant, mais se

    runissent plus tard pour former un canal principal :

    - Le Canal de Wirsung qui va drainer la partie gauche; puis avec un trajet oblique

    pour drainer la tte pancratique et rejoindre D2.

    - Le deuxime canal est le Canal de Santorini ; il reste indpendant vis--vis des

    voies biliaires et se termine en amont.

    Le pancras peut tre le sige danomalies embryonnaires, par exemple [6,7]:

    La persistance de 2 bauches distinctes (pancras divisum) ;

    Rotation anormale et formation dun pancras annulaire ;

    Persistance du canal de Santorini.

  • 15

    Figure 1 : dveloppement embryologique du pancras (6)

  • 16

    Figure 2 : tapes du dveloppement pancratique (7)

    Le dveloppement embryologique du foetus approximativement quatre

    semaines de gestation avec les bourgeons dorsaux et ventraux sont forms (A). Six

    semaines avec le pancras ventral se prolongeant vers le pancras dorsal (flches

    indiquant l'axe de rotation) (B). Pendant sept semaines avec la fusion du pancras

    dorsal et ventral et du commencement d'anastomose ductal (C), et la naissance le

    pancras est un organe simple et lanastomose ductale est alors complete (D).

  • 17

    II Anatomie : Le pancras est une glande la fois exocrine scrtant le ferment digestif, et

    endocrine fabriquant l insuline et le glucagon, le pancras est le plus profond des

    organes abdominaux, presque entirement retropritoniale lexception de sa

    queue. Il est daspect pyramidal, entour par le cadre duodnal la manire dune

    jante et dun pneu [8, 9, 10].

    A - Anatomie descriptive du pancras :

    Le pancras est une glande molle, lobule, grise, rostre, allonge

    transversalement en avant des premires vertbres lombaires, aplatie davant en

    arrire, de forme irrgulire compare un crochet ou un marteau [9].

    On distingue au pancras une tte, un corps, une queue et des canaux

    excrteurs (figure 3).

    1. la tte :

    Elle est partiellement encadre par les quatre portions duodnales ;

    volumineuse et renfle, on y trouve :

    le crochet

    le tubercule pancratique

    la gouttire du duodnum.

    2. le corps :

    Il est runi la tte par le col et comprend :

    le tubercule pancratique droit postrieur

    le tubercule pancratique gauche.

  • 18

    3. la queue :

    Cest une extrmit mince et mobile qui est creuse dune gouttire par les

    vaisseaux splniques. Cest une rgion la plus haute du pancras, occupant les deux

    tiers de lhypocondre gauche. Mobile, cest la seule rgion du pancras qui soit

    entirement peritonise. Avec le corps, elle forme la paroi postrieure de larrire-

    cavit des piploons. Elle se termine dans les feuillets du ligament splno-rnal avec

    les vaisseaux splniques.

    4. les canaux excrteurs :

    Ils sont aux nombre de deux : lun principal (Wirsung), lautre accessoire

    (Santorini) [8] :

    Le canal de Wirsung, qui commence la queue, parcourt tout le corps,

    transperce la tte du pancras puis la paroi de la deuxime portion o il est

    accol au canal choldoque. Il souvre dans le duodnum au niveau de la

    grande caroncule.

    Le canal de Santorini, qui traverse la partie suprieure de la tte

    pancratique et stend du col de la glande jusqu la petite caroncule

    duodnale.

  • 19

    Figure 3 : vue antrieure schmatique montrant la configuration gnrale du pancras

    5- Les dimensions du pancras et des canaux sont habituellement :

    -le pancras :

    hauteur (max tte) ; 3-6 cm (6-8cm)

    diamtre antropostrieur : - 3-4 cm tte

    - 2-3 cm corps

    - 1-2 cm queue

    paisseur 2 cm.

    -le canal de Wirsung a :

    une longueur de 15 cm ;

    un diamtre de 3 4 cm.

    -le canal de Santorini mesure 6cm de long environ.

    -le poids du pancras est de 65 75 grammes environ.

  • 20

    B Rapports topographiques du pancras :

    1. la tte du pancras : Elle est place entre les quatre portions du duodnum. Aplatie davant en

    arrire, elle prsente la forme dun disque ou dun quadrilatre. De son angle infro

    mdiale part un prolongement qui se porte gauche en contournant la face

    postrieure des vaisseaux msentriques suprieurs. On lui donne le nom de

    crochet ou petit pancras [8, 10].

    1.1. la face antrieure :

    La face antrieure est croise par la racine du msocolon transverse dont les

    deux feuillets se portent en haut et en bas pour recouvrir la tte du pancras en

    avant.Au dessous du pritoine, la face antrieure de la tte est directement en

    rapport avec (figure 4-5) :

    Les vaisseaux msentriques suprieures qui cheminent en avant du crochet ;

    Lartre gastro-doudnale et ses branches de division, lartre gastro

    piploque droite et lartre pancratico-duodnale suprieure droite.

    Par lintermdiaire du pritoine, la tte est en rapport avec le clon transverse

    et avec la portion pylorique de lestomac.

    1.2. la face postrieure :

    Elle est directement en rapport avec le canal choldoque et les rameux

    postrieures des artres pancratico-duodnales. Elle rpond encore la veine

    porte, puis la veine cave infrieure dont elle est spare par la lame de treitz.

    Par son pourtour, la tte du pancras rpond aux quatre portions du duodnum.

  • 21

    2. le col :

    Il runit la tte au corps du pancras et prsente :

    Une chancrure suprieure qui rpond la premire portion du duodnum.

    Une chancrure infrieure qui est en rapport avec les vaisseaux msentriques

    suprieures.

    Et deux faces, lune antrieure recouverte par le pylore et la portion antrale de

    lestomac ; et lautre suprieure.

    Figure 4: rapport du pancras aux structures rtro-pritonales et de la cavit

    abdominale (11)

  • 22

    3. Le corps :

    Lgrement oblique en haut et gauche, il est aplati davant en arrire et

    prsente deux faces et deux bords [10].

    a-la face antrieure : est en rapport par lintermdiaire de larrire cavit des

    piploons avec la face postrieure de lestomac.

    b-La face postrieure : est creuse de deux sillons lun suprieure et lautre

    infrieure, oblique en haut et en bas et de gauche a droite ; dans la gouttire

    suprieure sinueuse, chemine larrire splnique et dans linfrieure , la veine

    splnique. Elle est croise par la veine msentrique infrieure qui se jette dans la

    veine splnique au niveau du col (figure 6).

    La face postrieure rpond successivement de droite gauche :

    laorte et lartre msentrique suprieure ;

    la veine rnale gauche jusquau hile du rein ;

    la capsule surrnale gauche et la face antrieure du rein gauche au

    dessus du colon transverse.

    c-Le bord suprieur, qui prsente son extrmit gauche une chancrure qui

    indique la limite entre le corps et la queue du pancras et sur laquelle passent les

    vaisseaux splniques pour se rendre la rate.

    son extrmit droite, se trouve le tubercule piploique ; ce tubercule qui

    marque la limite gauche du col du pancras, rpond en arrire au tronc coeliaque.

  • 23

    d-. Le bord infrieur ; il est en rapport avec la racine du msocolon transverse dont

    le feuillet suprieure se rflchit en haut sur la face antrieure du corps du pancras

    pour former le feuillet postrieure de larrire cavit des piploons, tandis que le

    feuillet infrieure se porte en bas sur la paroi abdominale postrieure.

    4. La queue du pancras :

    Tantt longue et effile, elle arrive jusqu la rate et se met en rapport

    avec la partie infrieure de la face mdiale de la rate, en arrire du hile.

    Tantt courte et massive, elle reste une certaine distance de la rate

    laquelle elle est relie par un repli pritonale dans lequel cheminent les

    vaisseaux splniques, cest lpiploon pancratico splnique [11].

  • 24

    Figure 6 : vue antrieure montrant les rapports du pancras (12)

  • 25

    C .Vascularisation, innervation et drainage lymphatique du pancras :

    1. Les artres :

    Les artres du pancras sont reprsentes par [8,9]:

    Les artres pancratico duodnales droites suprieures et infrieures,

    branche de lartre gastro-duodnale ;

    Lartre pancratico duodnale gauche, branche de lartre msentrique

    suprieure, cette dernire sanastomose sur la face postrieure de la tte du

    pancras avec les artres pancratico-duodnales droites et forme avec

    elles deux arcades artrielles rtro-pancratiques.

    Les rameaux pancratiques de lartre splnique.

    Lartre pancratique infrieure, branche de lartre msentrique

    suprieure (figure 7).

    2. Les veines :

    Les veines suivent en gnral le trajet des rameaux artriels. Tout le sang

    veineux du pancras est dvers dans la veine porte, par lintermdiaire des veines ;

    Splnique ;

    Msentrique suprieure ;

    Pancratico-duodnales suprieures.

    3. Les lymphatiques :

    Les vaisseaux lymphatiques du pancras aboutissent :

    Aux ganglions de la chane splnique ;

    Aux ganglions rtro pyloriques, sous pyloriques, duodeno-

    pancratiques antrieures et postrieures de la chane hpatique ;

    Aux ganglions de la chane msentrique suprieure ;

    Enfin les ganglions juxta aortiques, parfois mme aux ganglions du

    msocolon transverse.

  • 26

    4. Les nerfs :

    Linnervation se compose principalement de fibres sympathiques venant du plexus

    sympathiques.

    Figure 7 : vue antrieure du pancras montrant la disposition des artres pancratique

  • 27

    RAPPEL HISTOLOGIQUE

    DU PANCREAS

  • 28

    A. Structure du pancras: Le pancras est entour par une capsule conjonctive trs fine qui envoi des

    traves internes cloisonnant lorgane en lobules. Dans ces traves cheminent des

    vaisseaux sanguins, des nerfs et des canaux excrteurs.

    Le pancras exocrine est constitu de deux portions : lune scrtrice, forme

    par les acinis, lautre excrtrice, correspondant aux canaux [13].

    1- Acini :

    Lacinus pancratique est de type sreux, constitu de cellules scrtrices en

    forme de tronc de cne, reposant sur une membrane basale. Les cellules possdent

    toutes les caractristiques des cellules scrtrices de protines et prsentent une

    polarit morpho-fonctionnelle marque. Le noyau sphrique, clair, avec un

    nuclotide bien visible, est situ dans le tiers basal dans le cytoplasme riche en

    mitochondries, le rticulum granulaire est trs abondant au ple infrieur.

    Lappareil de Golgi est bien dvelopp .Au ple apical, se regroupent les

    grains de zymogne qui sont limits par une membrane, et dont le contenu se

    densifie au fur et mesure quils se rapprochent de la lumire. Les techniques

    cytologiques ont montrs que ces granules contiennent des enzymes digestives

    physiologiques.

    Les cellules acineuses sont disposes autour dune lumire de petit calibre. Le

    noyau dune cellule ou cellule centro-acineuses, est souvent observ ce niveau.

    Celle ci correspond une petite cellule cubique de lpithlium du canal excrteur

    de lacinus, qui se trouve place dans le centre de la sphre acineuse en raison du

    caractre compact du tissu pancratique [14]

  • 29

    2. Canaux excrteurs :

    On distingue plusieurs segments dans les voies excrtrices :

    Les canaux intralobulaires, font directement suite aux acinis. Leur paroi est

    compose dun pithlium cubique simple fait de cellules cytoplasme pale et

    pauvre en organites.

    Les canaux interlobulaires cheminent dans les traves conjonctives. Leur

    lumire plus large est borde par un pithlium prismatique simple contenant

    quelques cellules caliciformes. Ils sont entours par une fine gaine conjonctive riche

    en fibres lastiques (figure 8).

    La paroi de ces canaux interlobulaires repose, par lintermdiaire dune

    membrane basale, sur un chrion conjonctif riche en lastine et contenant quelques

    petites glandes muqueuses proximit du duodnum.

    Figure 8 : parenchyme pancratique

  • 30

    B . Scrtion du pancras exocrine :

    Le suc pancratique est une solution aqueuse contenant des lectrolytes,

    des bicarbonates et des protines, dont environ 80% sont reprsentes par des

    enzymes digestives. Il est dvers principalement dans le tube digestif au moment

    des phases de repos et provient de libration des granules scrtoires des cellules

    acineuses (figure 9).

    Laction du suc pancratique sur le bol alimentaire porte principalement sur la

    digestion des protines (endopeptidases, exopeptidases) et les lipides (lipase), mais

    aussi sur celle des glucides (alpha-amylase) et des acides nucliques (Nuclases).

    La rgulation de la scrtion pancratique est double, nerveuse et humorale.

    Les fibres cholinergiques du pneumogastrique stimulent llaboration dun suc riche

    en enzymes [14]. La rgulation hormonale est sous le contrle de deux substances

    libres par la muqueuse duodnale au contact du bol alimentaire :

    La scrtine, qui entrane lafflux dun suc riche en eau et en bicarbonates, et

    pauvres en enzymes ;

    La cholcystokinine (ou pancrozymine), qui stimule la scrtion dun suc

    riche en enzymes digestives.

  • 31

    C. Le pancras endocrine : Les lots de Langhans naissent, comme les acinus exocrines du pancras, de

    la prolifration cellulaire des extrmits des tubes pancratiques primitifs issus des

    bourgeons pancratiques ventraus et dorsaux, prolifrations endodermiques de la

    portion caudale de l'intestin antrieur. Les lments conjonctivo-vasculaires drivent

    du msenchyme avoisinant.

    Les lots de Langhans sont de petits amas cellulaires tunnliss par un trs

    abondant rseau de capillaires sanguins fentrs. Sur les prparations histologiques

    ordinaires, ils apparaissent comme de petites plages arrondies, claires, disposes

    sans ordre et en nombre variable l'intrieur des lobules pancratique [13].

    Les cellules glandulaires endocrines qui les composent sont de trois types (A,

    B, D) qui ne peuvent tre distingus en microscopie optique que par des colorations

    particulires, mais qui sont assez facilement reconnaissables en microscopie

    lectronique par l'aspect, la taille et la densit de leurs grains de scrtion. Les

    cellules B scrtent de l'insuline, les cellules A du glucagon et les cellules D de la

    somatostatine. L'innervation sympathique et parasympathique des lots de Langhans

    est trs riche. Des corps cellulaires neuronaux y sont parfois visibles.

  • 32

    Figure 9: montre la double appartenance du parenchyme pancratique : Le parenchyme exocrine (PE) est essentiellement form d'acinus; deux volumineux lots endocrines ou lots de Langerhans (IL) comportent de multiples petites cellules

    colores en vert ou en rouge

  • 33

    HISTORIQUE

  • 34

    A. Evolution clinique et physiopathologique :

    1. Etape clinique :

    La premire description clinique pouvant tre rattache une PA fut sans

    doute faite par GRISELIUS en 1682 [15, 16].

    En 1700, HONNETUS parle pour la premire fois de ncrose pancratique.

    SHMCKEFFER en 1817, CLASSEN et FREIDREICH en 1842 en font ensuite une

    description plus intressante [15].

    En 1880 FITZ note trois groupes de lsions :

    Ncrose hmorragique,

    Ncrose phlegmoneuse,

    Ncrose infectieuse.

    Cest HEILSER qui, dcrit en 1882 les fameuses tches de bougies ou

    cytostato- ncrose. Ce nest quen 1906 et grce aux travaux de DIEULAFOY que

    ltude clinique est enfin prcise.

    Ltude clinique de la pancratite aigu fut remarquablement dcrite dans les

    livres de BROCO et MONDOR et ceci respectivement en 1926 et en 1929 [16].

    2. Etape biologique :

    La dcouverte en 1927 par ELMAN dune amylasmie lev a apport un

    lment de grande valeur dans le diagnostic de la pancratite aigue.

    3. Etape physiologique :

    Les premiers travaux exprimentaux furent raliss par ARNAZON et VILLARD

    en 1884. OPPIE en 1901 mit en vidence un petit calcul enclav dans lampoule de

    VATER qui fut lorigine de la thorie canalaire de laffection ceci lors dune

  • 35

    premire autopsie dun malade ayant une pancratite aigu ncrotique

    hmorragique. Cette thorie canalaire a t pendant longtemps la seule thorie

    pathognique accepte. ARCHIBALD en 1919 a pens quun simple spasme oddien

    suffit entraner un reflux bilio pancratique et dtermine le dbut dune

    pancratite.

    En 1936 RICH et DUFFERT ont voqus la possibilit dune atteint vasculaire.

    En 1958, MALLEY GUY a mis la thorie nerveuse en tudiant par

    radiomanomtrie le mcanisme nerveux de la rgulation wirsungienne [15].

    B. Evolution de la thrapeutique : On peut la dfinir en trois tapes :

    1- priode de lintervention systmatique :

    Au dbut du sicle BROCQ (1928) a prconis lincision de la capsule

    pancratique pour dcomprimer la glande et permettre ainsi larrt de

    lautodigestion du pancras [15, 17].

    Aprs les constatations dOPPIE certains auteurs prnent le drainage des voies

    biliaires [15, 17]. Cependant malgr ces tentatives chirurgicales la mortalit reste

    toujours lourde (60 80%) et les chirurgiens vont sorienter vers labstention.

    2. priode de labstention chirurgicale :

    Cette priode va stendre du 1935 1950 principalement aprs ltude

    comparative de NORMAN en 1635 ou la mortalit post opratoire des pancratites

    est suprieure celle des malades contre 20% [18, 19].

    Avec le progrs de la ranimation et lintroduction des corticodes, la mortalit

    globale tomba moins de 50% (STEPHENSON en 1952).

  • 36

    Enfin lutilisation des anti enzymes, si elle a entrane une dimunition de la

    mortalit immdiate, na pas t la mesure des grands espoirs placs en elles [20].

    3. priode actuelle :

    La frquence de la coexistence de la lithiase biliaire avec la pancratite aigue

    et la ncessit de drainage de la collection ncrotique de la loge pancratique

    expliquent le retour de la chirurgie ; cest la phase du traitement mdicochirurgical.

    (Acadmie de chirurgie en 1953 congrs de Philadelphie en 1965).

    Actuellement depuis 1970 le traitement de PA est en pleine volution mais de

    nombreux travaux cliniques et exprimentaux consacres ltude

    physiopathognique de cette affection nont pas encore permis de prciser une ligne

    de conduite thrapeutique nettement dfinie.

    Les chirurgiens Russes (SERGA), Anglo-Saxons (WATTS et RANSON) et surtout

    Franais (EDELMAN, COLIN, MAILLET, HOLLANDER, RIVES, MERCADIER) furent les

    premiers sengager dans la chirurgie dexrse prcoce mais la mortalit est

    toujours leve [20, 21, 22].

    Depuis le dbut des annes 80, cette affection a largement bnficie de

    lapport considrable de la TDM , cette dernire ne des mthodes dimagerie

    diagnostiques non invasive contribue une facilitation du diagnostic, une

    codification des indications thrapeutique et un meilleur suivi des malades.

  • 37

    EPIDEMIOLOGIE

  • 38

    1. Frquence : La lithiase biliaire reprsente lune des principales tiologies de la pancratite

    aigue, cot de lorigine alcoolique.

    Plus de 45% des patients qui ont un syndrome clinique et biologique

    compatible avec le diagnostic de PA, sont porteurs de calculs biliaires [23].

    2. Sexe :

    On note une nette prdominance fminine dans la plupart des sries (La

    lithiase vsiculaire est 3x plus frquente chez la femme) [24].

    3. ge :

    Lincidence de la pancratite aigue dorigine biliaire augmente avec lge ; la

    moyenne dge est de 55ans (variant entre 30 70ans) (1).

    4. Facteurs prdisposant :

    la race : certains races sont trs exposes comme les indiens dAmrique (le

    biais alimentaire est vident) ;

    le poids : la PA dorigine lithiasique est plus frquente chez les obses ;

    lalimentation : lincidence de la LV croit paralllement lapport calorique

    jusqu la ration de 3000 cal/j, mais plus au-del.

    Mais pour plusieurs auteurs, ces facteurs ne semblent ils jouer aucun rle [1, 3].

  • 39

    ANATOMIE PATHOLOGIQUE

  • 40

    A. les lsions pancratiques : Il existe deux types de pancratite aigue (6, 17) :

    les pancratites aigues dmateuse PAO (85%): il y a une inflammation

    exsudative avec dme diffus, le pancras apparat tumfi, turgescent, luisant

    ddme, sans hmorragies ni ncrose.

    Histologiquement on note un dme interstitiel une dilatation des capillaires

    mais surtout il n'y a pas d'atteinte visible des cellules acinaires et tubulaires ni de

    thromboses capillaires.

    la pancratite aigue ncrotico-hmorragiques PANH (15%) : elles associent trois

    types de lsions fondamentales:

    * la cytostatoncrose : o ncrose graisseuse qui est la laparotomie le premier

    signe indicateur de pancratite. Il s'agit de petites levures planchtes ou jauntres

    dissmines dans la cavit pritonale.

    * la ncrose glandulaire : la glande pancratique est sige de lsions ncrotique

    et hmorragique variables : en petits foyer atteignent parfois tout un segment

    pancratique, rarement tout le pancras. La ncrose peut s'tendre au msentre, au

    msocolon, l'arrire cavit des piploons, et au rtropritoine. Se sont de variables

    coules destructrices.

    Histologiquement, il y'a une thrombose des petits vaisseaux et une

    destruction des cellules et de l'architecture tubulaire acineuse.

    * Lhmorragie : panchement srosanglant dans la loge pancratique souvent

    diffus distance.

  • 41

    B. Lsions extra pancratique : Lexistence des lsions peut se faire vers les organes voisins : pritoine,

    graisse pritonale ou juxta-surrnalienne, rate, estomac, duodnum, foie, voies

    biliaires et colon.

    On dcrit des thromboses, des ruptures vasculaires, des ruptures d'organes

    (rate) , des perforations (colon, estomac), des ncroses, des compressions par les

    pseudo kystes surtout la dssimination des foyers de ncrose est possible ; atteinte

    pleuro pulmonaire, de la moelle, de tissu sous cutan et des os [25].

    C. Evolution gnrale des lsions : Le passage de la forme dmateuse la forme ncrotique est possible. La

    cytostatonecrose peut disparatre sans squelles ou s'organiser et

    exceptionnellement se calcifier.

    Les lsions parenchymateuses peuvent laisser des cicatrises sclreuse, mais

    gnralement cette sclrose n'est ni mutilante ni volutive. La gurison anatomique

    est habituelle chez les malades qui ont survcu leur PA.

    Des complications peuvent survenir :

    * L'infection: la ncrose est voue la surinfection et parfois la suppuration ;

    les germes responsables sont dans 80% des cas d'origine intestinale

    ( gram ngative, anarobie) et dans 20% des cas nosocomiaux (porte d'entre

    veineuse, respiratoire ou urinaire). (figure 10)

  • 42

    * Pseudokystes pancratiques : les dbris ncrotiques, le sang et le suc

    pancratique constituent un coagulum cloisonn par les organes de voisinage (plus

    rarement intra pancratique), la surface de cette structure s'organisera

    ultrieurement jusqu'a forme une paisse capsule fibreuse, dlimitant un kyste

    sans paroi ; le pseudo kyste. On comprend aisment que cette particularit interdit

    toute chirurgie dexrse et condamne lattentisme ou la drivations.

    * Autres complications : la fistulisation, la rupture vasculaire est rarement la

    stnose cicatricielle du canal de wirsung responsable de pancratite damont, il

    sagit l du seul mcanisme de passage de la pancratite aigue la pancratite

    chronique.

    D.Conclusion : Une telle classification en formes interstitielles pures dune part, et

    ncrotiques dautre part, quoique pratique pour la pdagogie et la dcision

    thrapeutique, est quelque peu discutable : il nexiste pas de relle discontinuit

    entre ces deux formes qui semblent ntre que les divers stades dune mme

    maladie, et difficiles classer seront PAO saccompagnant dune raction

    Inflammatoire interstitielle, ou de micro foyers ncrotiques.

  • 43

    La classification clinique est des plus difficiles et fixe souvent a posteriori :

    en cas de PA de rsolution spontane et sans squelles, on admet avoir eu affaire

    une PAO. Certains PA initialement authentiquement dmateuse voluent

    secondairement (ventualit rare) vers la ncrose redoutable sans que lon sache

    vraiment pourquoi .Le scanner constitue un progrs considrable et dcisif dans le

    diagnostic et lvaluation des ncroses pancratiques et pri pancratiques.

    Figure 10 : Sens de diffusion de la ncrose pancratique (11)

  • 44

    PHYSIOPATHOLOGIE

  • 45

    La PA ralise une autodigestion de la glande pancratique par ses enzymes

    normalement inactivs et stocks au niveau des acinis .L'action des enzymes librs

    et leur passage dans la circulation sanguine expliquent d'une part la constatation

    anatomopathologique au niveau du pancras et des tissus voisins (ncrose pri

    pancratique), d'autre part les manifestations systmiques [24,25].

    Les mcanismes physiopathologiques de la PA sont obscures, et reposent sur

    deux thories probablement associes : la thorie canalaire et la thorie acineuse.

    Selon ces deux thories, la PA serait due des perturbations des mtabolismes

    cellulaires et une activation enzymatique avec hyperstimulation du pancras.

    En effet, la premire perturbation serait quune fois le trypsinogne parvient

    dans la lumire duodnale la suite de sa scrtion par exocytose dans les canaux

    excrteurs pancratiques, lentrokinase duodnale convertit ce trypsinogne en

    trypsine, qui son tour active les autres enzymes pancratiques telles que la

    protase et la phospholipase, et dclanche une intense raction inflammatoire [19,

    20, 24].

    Le suc pancratique contient des inhibiteurs sriques des protases, et un

    inhibiteur spcifique de la trypsine ; do le conflit quantitatif entre les enzymes et

    les inhibiteurs naturels (figure 11). Au cours de cette raction inflammatoire qui

    entrane un syndrome de rponse inflammatoire systmique (SIRS) ; la libration de

    diffrents mdiateurs va stimuler la production des protines de la phase aigue

    telles que la C-ractive protine, et activer les granulocytes et les macrophages au

    sein de la glande pancratique et dans les tissus pripancratiques

  • 46

    La dgradation de ces cellules va librer des radicaux libres oxydants,

    linterleukine 6 et des enzymes protolytiques et lipolytiques telles que la PMN

    lastase qui vont inactiver les inhibiteurs naturels des protases.

    Les effets tissulaires des enzymes pancratiques actives sont [5] ;

    phospholipase A2 : altration du surfactant pulmonaire.

    Elastase : dgradation des fibres lastiques vasculaires et hmorragies intra

    pancratiques.

    Trypsine : activation du complment et des quinines, jouant un rle dans la CIVD,

    dans la survenue dun choc et/ou dune insuffisance rnale aigue.

    Kallicrine : linstabilit hmodynamique.

    Lipase : ncrose de la graisse et des tissus pripancratiques.

    Linfection de la ncrose amplifie le syndrome inflammatoire et majore le

    risque de dfaillances viscrales multiples. Les sources de linfection sont : les

    voies biliaires, les urines, et surtout le colon. La contamination de la ncrose se fait

    par les voies biliaires et le Wirsung, par translocation bactrienne travers le

    pritoine et la cavit abdominale, et surtout partir du tube digestif [5,24].

    Le syndrome de dfaillance multiviscrale (SDMV) qui fait au SIRS, est d aux

    enzymes pancratiques et aux mdiateurs de linflammation : cytokines, facteurs

    dactivation des plaquettes (PAF), radicaux libres doxygne (24, 25, 26).

  • 47

    Ltude de la rponse acineuse lagression montre que cette rponse

    diminue le SIRS conscutif une pancratite aigue exprimentale. Au fait,

    lagression saccompagne dune induction de lapoptose par la cytokine TNFa

    (tumor necrosis factor) qui, en prvenant la ncrose des cellules trop altres pour

    survivre, permet leur limination sans activation de linflammation [27]. Une

    meilleure comprhension du rle jou par les mdiateurs de linflammation est

    ncessaire la dfinition de nouvelles approches thrapeutiques.

  • 48

    Figure 11: physiopathologie de la dfaillance multiviscrale au cours de la PA (26)

  • 49

    PARTIE PRATIQUE

  • 50

    I. Matriels et mthodes :

    1. matriels :

    Notre travail est une tude rtrospective, qui a porter sur lexploitation de 76

    dossiers de patients atteints de PAB et hospitalises au service de chirurgie-A de

    CHU Hassan II de fs entre janvier 2001 et mars 2007.

    2. mthodes :

    Pour cette tude, nous allons prciser pour chaque patient les paramtres

    suivants (voir fiche dexploitation) :

    lge et le sexe du sujet ;

    les ATCD des patients ;

    le tableau clinique prsent ;

    les rsultats des examens biologiques ;

    les rsultats des examens radiologiques ;

    les gestes pratiqus ;

    lvolution.

    Pour lvaluation du pronostic, lutilisation des diffrents scores de pronostic a

    t difficile vu labsence de plusieurs paramtres notamment pour le calcul du score

    dIMRIE ou de RANSON, et mme le cas pour le calcul du systme APATCH II ou le

    systme OSF. Alors que pour la classification scanographique de RANSON qui

    comprend 5 grades a t respecte et mise en vidence.

    .

  • 51

    FICHE DEXPLOITATION Numro dordre : Age : Sexe : Fminin oui o non o Dlai avant hospitalisation :..(en jours) Sjour en ranimation :..(en jours)

    Masculin oui o non o

    Antcdents : obsit oui

    o non o diabte oui o Non o

    Hypertension artrielle oui o non o cardiopathie oui o Non o IRC oui o non o autres oui o non o

    Evaluation clinique initiale

    Douleur abdominale oui o non o fivre oui o non o vomissement oui o non o ictre oui o non o Arrt des matires et gaz oui o non o Dtresse neurologique oui o non o collapsus oui o non o Hmorragie digestive oui o non o

    Evaluation biologique initiale

    Leucocytes oui o non o Si oui, la valeur est de : Ure oui o non o Si oui, la valeur est de : cratinmie oui o non o Si oui, la valeur est de :

    Glycmie oui o non o Si oui, la valeur est de : Calcmie oui o non o Si oui, la valeur est de : Albuminmie oui o non o Si oui, la valeur est de : LDH oui o non o Si oui, la valeur est de : Transaminases GOT oui o non o Si oui, la valeur est de : Transaminases GPT oui o non o Si oui, la valeur est de : Lipasmie oui o non o Si oui, la valeur est de : Amylasmie oui o non o Si oui, la valeur est de :

    Amylasurie oui o non o Si oui, la valeur est de : Elastase oui o non o Si oui, la valeur est de : Interleukine 6 oui o non o Si oui, la valeur est de :

    Lsions anatomiques -Abdomen sans prparation oui o non o , Si oui

    Niveaux hydro-arique oui o non o grisaille oui o non o Anse sentinelle oui o non o normal oui o non o - Radiographie thoracique oui o non o ,si oui

    Epanchement pleural oui o non o Opacit parenchymateuse oui o non o Oedme aigu du poumon lsionnel oui

    o non o normale oui o non o

    -Ponction lavage du pritoine oui o non o

    -Laparotomie : oui o non o Epanchement intra pritonale oui o non o Lithiase vsiculaire oui o non o Ncrose pancratique oui o non o cytostatoncrose oui o non o Ncrose digestive oui o non o Hmorragie pritonale oui o non o Faux kystes du pancras oui o non o Abcs pancratique oui o non o

  • 52

    -Echographie abdominale oui o non o , si oui .

    -TDM abdominale oui o non o , si oui .

    -Ponction scano ou choguide oui o non o , si oui . -Examen bactriologique direct et culture oui o Non , si oui : Prsence de germes oui o non o Absence de germes oui o non o -Indice pronostique spcifique Indice dIMRIE : . -CRP 48 heures oui o non o , si oui la valeur est de -Indice non spcifique OSF APATCH II

    Formes de gravit modre oui o non o grave oui o non o svre oui o non o

    Traitement -Remplissage oui o non o , si oui avec .. -Antalgique oui o non o , si oui la molcule ... -Antiulcreux oui o non o , si oui sa dure est de .... (en jours) -Insuline oui o non o , si oui sa dure est de .... (en jours) -Nutrition oui o non o

    Parentrale oui o non o , si oui glucose oui o non o totamine oui o non o Triv 1000 oui o non o Voie centrale oui o non o Dure : ( en jours) oui o non o

    Entrale oui o non o , si oui Voie naso-jjunale oui o non o , si oui sa dure est de .. (en jours) jjunostomie oui o non o , si oui sa dure est de .. (en jours) Voie naso-gastrique oui o non o , si oui sa dure est de .. (en jours) Voie orale oui o non o , si oui sa dure est de .. (en jours) -Antibiotiques oui o non o , si oui la molcule est . -Hparine de bas poids molculaire

    oui o

    non o , si oui la molcule est ..

    Evolution -Clinique : favorable oui o non o complications oui o non o -APATCHII -Echographie abdominale oui o non o Si oui ;. -Tomodensitomtrie oui o non o Si oui ; ... -Ponction scano ou choguide oui o non o Si oui ;. -Examen bactriologique direct et culture oui o non o , si oui . Prsence de germes oui o non o Absence de germes oui o non o -CRP oui o non o , si oui la valeur est de

    Complications -Respiratoires oui o non o , si oui ... - Rnales oui o non o , si oui - Cardiovasculaires oui o non o , si oui - Hmatologiques oui o non o , si oui -Neutopsychiques oui o non o , si oui . -Abdominales oui o non o , si oui . Fistule biliaire oui o non o Ascite oui o non o Fistule digestive oui o non o Hmorragie digestive oui o non o pritonite oui o non o Hmatmse oui o non o Pritonite post opratoire oui o non o Rectorragies oui o non o

  • 53

    Pritonite par perforation dulcre

    oui o non o Maelena oui o non o

    Oesophagite+gastrite+bulbite oui o non o Eviscration oui o non o Abcs pancratique oui o non o Ncrose infcte oui o non o Faux kystes du pancras oui o non o Ncrose aseptique oui o non o -Infections nosocomiales oui o non o , si oui

    Traitement complmentaire - Chirurgicale oui o non o , si oui :

    Ncrosctomie avec drainage de la loge pancratique : oui o non o , si oui avec voies dabord : Elective oui o non o mdiane oui o non o

    Toilette pritonale avec drainage des gouttires oui o non o

    Cholcystectomie : oui o non o si oui ;..

    Chirurgie ouverte oui o non o Coeliochirurgie oui o non o

    Anastomose kysto-jjunale oui o non o

    -Exploration endoscopique oui o non o si oui ;

    -Drainage percutan cho ou scano-guid : oui o non o si oui ;.

    -Embolisation oui o non o

    Evolution finale Favorable oui o non o Dcs oui o non o

  • 54

    II. Rsultats : A. donnes pidmiologiques :

    1. Frquence :

    Nous avons trait 76 cas de PAB au service de chirurgie A du CHU HASSAN II

    de fs durant une priode de 6ans stalait entre janvier 2001 et mars 2007.

    2. Rpartition selon lge :

    Lge varie entre 21 et 80ans ; le pic de frquence est situ entre 50 et 59 ans

    avec un ge moyen de 51ans.

    2

    11

    16

    31

    95

    2

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    Nombre de malades

    1

    AGE

    Diagramme 1: rpartition des PAB selon l'age

    20-3031-4041-5051-6061-7071-8081-90

  • 55

    3. Rpartition selon le sexe :

    Nous avons nots une prdominance fminine avec 54 femmes soit 71% alors

    que les hommes reprsentaient 22 cas soit 29% soit un sexe ratio de : 0.44%

    Diagrmme 2: rpartition des PAB selon le sexe

    22

    54

    HommesFemmes

    4. ATCD et Pathologies associes :

    Dans 33cas, soit 43,62%, une tare a t associe la PA :

    LHTA dans 10cas,

    Diabte 14cas,

    Alccolisme occasionnel chez 3 patients ;

    Alors que lobsit a t retrouve chez 6 de nos patients.

  • 56

    B. diagnostic clinique :

    1. Signes fonctionnels :

    a- La douleur : Prsente chez la quasi-totalit de nos malades 100%.

    a-1- Mode dinstallation :

    Le mode dinstallation de la douleur a t brutale dans 59cas (77.63%),

    progressive dans 12cas (15.75%) et non prcis dans 5cas.

    a-2- Localisation :

    La douleur a t pigastrique dans 50cas (65.41%).Diffuse dans 16cas

    (20.05%), localise lhypochondre droit dans 9cas (11.58%) et dans 1cas pri

    ombilicale.

    a-3- Irradiation :

    Postrieure dans 54 cas (71.11%), diffuse dans 10cas (12.76%), colique

    hpatique avec irradiation scapulaire dans 7cas (9.33%) et non signale dans 5cas

    (5.88%).

    a-4- Intensit :

    Trs intense dans 64cas (85.88%) et de moyenne intensit dans les 12cas

    restant.

    b- vomissement :

    Ont t retrouvs dans 34cas (44.52%) et non signals dans 31cas (36.47%).

    c-Arrt des matires et des gaz :

    Na t retrouv chez aucun de nos malades.

  • 57

    2. signes physiques :

    a- ictre ou subictre :

    Cest un signe qui tmoigne de lexistence dun calcul dans la VBP, a t

    signal 23fois soit 30.29% des cas.

    b- tat de choc :

    Fait partie des signes de gravit dune PA, a t not chez 10 patients

    (13.15%). Il se traduit par les signes habituels : sueurs froides, facis altr, pouls

    faible et rapide, baisse de la TA, extrmit froides livides ou cyanotiques.

    Notre prise en charge dans ce cas, a consist en un remplissage par des

    collodes, et dont lvolution a t favorable.

    c-temprature :

    Une temprature suprieure 38a t releve chez 31cas soit 40.78%.

    3. examen abdominal :

    Les renseignements fournis par lexamen de labdomen ont t rapports

    dans les observations comme suit :

    dfense localise ou diffuse dans 20cas (26.31%),

    sensibilit diffuse dans 25cas (32.4%),

    mtorisme dans 30cas (39.29%),

    une contracture abdominale dans 1cas (5.8%).

  • 58

    c. explorations biologiques :

    1- bilan a vise diagnostic :

    a- lipasmie :

    Qui reste un bon moyen de diagnostic dune PA, a t dose chez 68 patients

    soit 88.23%, avec une valeur de dosage :

    suprieure 400US/ 100ml dans dans 40 cas (62.66%) ;

    comprise entre 50 et 400US/100ml dans 20 cas (32%),

    infrieure 50US/100ml dans 4cas.

    b- amylasmie :

    Dose dans 13 cas soit (18.3%) ; elle a t suprieure 1000 US/100ml dans 3

    cas (23.07%) ; et dans les 10 autres cas, a t infrieure 300US/100ml soit

    (76.92%).

    c- amylasurie :

    Dans notre srie cet examen na pas t pratiqu

    2. bilan de surveillance :

    a- glycmie : A t dose dans 56cas (73.36%), elle a t leve dans 11cas (19.64%).

    b- urmie :

    A t dose chez 69 malades (90.17%) ; elle a t suprieure 1.5g/l dans

    2cas (2.8%) ; comprise entre 1 et 1.5g/l dans un 3cas (4.34%) ; entre 0.5 et 1g/l

    dans 14cas (20.22%) et inf 0.5g/l dans 50cas (72.46%).

  • 59

    c- cratinmie :

    A t dose chez 69cas (90.17%) ; elle a t suprieure a 30mg/l dans 3cas

    (4.34%) et comprise entre 15 et 30mg/l dans 7cas (10.14%).

    d- leucocytose :

    Un geste de biologie ralis chez tous nos malades. Elle a t suprieure

    15000/mm3 dans 40cas (52.63%) comprise entre 10000 et 15000 GB/mm3 dans

    20cas (26.31%) et infrieure 10000 dans 16cas (21.02%).

    e- calcmie :

    Pratique chez 11malades (14.47%), permettant ainsi dobjectiver

    lhypocalcmie dans 4cas (36.36%)

    f- lhmatocrite :

    A t dtermine dans 68 cas soit 89.05% ; il a t infrieure 30% dans

    15cas (20.05%)

    g- les transaminases (ALAT ; ASAT) :

    Ont t dose chez 32malades (42.10%);

    elles ont t comprises entre 100 et 200UI/ml dans 6 cas (37.64%),

    et infrieure 100UI/ml le reste des cas.

    h- le taux de prothrombine (TP) :

    A t dos chez 54cas (71.05%) ; il a t infrieure 70% dans 12 cas

    (22.22%).

  • 60

    i- C protine ractive :

    Elle a t pratiqu chez 11 malades soit 14.29%; elle a t leve dans 6 cas

    soit (60.63%).

    j- bilirubine directe :

    Elle a t dose chez 32 cas soit 42.10% ; elle a t leve chez 15 cas soit

    (46.19%).

    k- pression artrielle doxygne (PaO2) :

    Cet examen na pas t pratiqu dans notre srie.

    D. Explorations radiologiques :

    1. radiographie de labdomen sans prparation (ASP) : A t pratiqu dans 48 cas (53.47%) il a montr les anomalies suivantes;

    une grisaille diffuse dans 10cas (24.39%),

    une arocolie dans 8cas (19.51%),

    Cet examen a t normal dans 30cas (62.5%)

    2. radiographie pulmonaire de face :

    A t faite chez 63 cas soit 82.35% ; elle a montr un panchement pleural

    dans 9cas (14.28%) et dans le reste des cas sest rvl normal.

  • 61

    3. Echographie abdominale :

    A t ralis chez tous nos malades, ou elle a montre les lsions suivantes ;

    a- tat du pancras :

    pancras augmente de taille dans 33 cas (43.42%) ;

    chostructure vocatrice de PAN dans 29 cas (36.62%).

    Collections pri-pancratique dans 10 cas soit 13.69% ;

    Faux kyste du pancras dans 2 cas soit 5.4% ;

    Pancras normal dans 11 cas (14.47%).

    b- tat de la vsicule et des voies biliaires :

    une vsicules lithiasique a t objective dans 65 cas (82.19%) ;

    la voie biliaire principale (VBP) et les voies intra hpatiques (VBIH) ont t

    dilates dans 23 cas (22.76%), alors que la prsence de lithiases dans la VBP a

    t note dans 12cas (9.58%).

    Un panchement intra pritonal a t not dans 17 cas.

  • 62

    4. la tomodensitomtrie abdominale :

    A t faite chez tous nos patients, et a montr les lsions suivantes (tableau

    ci-dessous):

    Lsions observes n %

    -pancras normal

    -pancras augmente de taille

    -Ncrose pancratique

    -Epanchement intrapritoneal

    -Collection pri-pancratique

    -Bulles dair

    -Inflammation pri-pancratique

    -Faux kystes pancras

    -Abcs du pancras

    -Dilatation des voies biliaire

    11

    39

    48

    9

    13

    6

    10

    2

    1

    21

    10.76

    90.76

    32.30

    13.84

    20

    9.23

    15.38

    13.84

    4.61

    73.84

    En nous nous rfrant la classification de balthazar ci dessous;

    stade A : pancras normal ;

    stade B : augmentation de la taille du pancras ;

    stade c : densification de la graisse pri-pancratique ;

    stade D : prsence dune coule de ncrose ;

    stade E : prsence de deux coules ou plus dans deux espaces anatomiques

    diffrents, ou abcs.

  • 63

    Nous pouvons rpartir nos 76 malades bnficiant dune exploration TDM comme

    suit (tableau ci-dessous) :

    Grade Nombre de cas %

    A 11 14.47

    B 13 17.10

    C 20 26.31

    D 7 9.2

    E 25 32.89

    1113

    20

    7

    25

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    Nombre de malades

    1

    GRADE

    Diagramme 3: rpartition des PAB selon leur grade TDM

    Grade AGrade BGrade CGrade DGrade E

  • 64

    E. mode de surveillance : Le traitement de nos malades a t instaur sous une surveillance stricte,

    adapte la gravit du patient; cette surveillance a pour but de prvenir et de

    diagnostiquer temps l'infection de la ncrose pancratique, qui est la complication

    la plus grave de la PA; notre surveillance a t:

    Clinique: un examen clinique biquotidien a t effectu avec prise de pouls, de

    pression artrielle, temprature, frquence respiratoire et lvaluation de la

    conscience.

    Biologique : ionogramme et NFS et CRP au moins une fois par semaine.

    Scannographie: on fait une TDM la moindre suspicion d'infection.

    F. Traitement: Le traitement comporte 3 principaux volets: le traitement mdical et le

    traitement chirurgical et endoscopique.

    1. Le traitement mdical :

    Tous les malades ont reu un traitement mdical, soit comme premier volet

    d'une stratgie mdicochirurgicale dans 67cas soit (88.15%), soit comme seul arme

    thrapeutique d'une stratgie mdicale dans 9 cas soit (11.84%).

    le traitement mdical a comport:

    Un traitement de la douleur par des antalgiques mineurs ou majeurs ont t

    prescrit chez tous nos malades, particulirement TEMGESIC (morphine), ACUPAN

    (nfotam), PRODAFALGAN (propactamol).

  • 65

    Larrt de lalimentation orale est applique pour tous malades, alors que la

    pose dune sonde nasogastrique en cas de vomissements, est certainement le

    geste le plus ralis en pratique courante, ds que le diagnostic de PA est port ;

    34 malades ont bnficis de ce geste soit 44.82%.

    L'administration d'anti- scrtoire, sous forme danti-H2 injectable chez 59 de

    nos malades soit 77.63%.

    L.'antibiothrapie a t prescrite dans 18 cas (21.17.%) sous forme

    dassociations ( lactamines + aminosides ou damoxiciline protg), vu

    lassociation soit de langiocholite ou de la cholcystite aigue la pancratite

    aigue.

    La transfusion sanguine a t ncessaire dans 11 cas (12.94 %) en

    propratoire dans 2 cas, en pri opratoire dans 9 cas et aucun de malades na

    t transfus en post opratoires ;

    La Jejunostomie d'alimentation a t ralise chez un malade prsentant une

    PANH abcde opr pour ncrosectomie.

    Un traitement anticoagulant, base de HBPM (calciparine) s'est prconise

    chez 23 malades (30.29%).

    La mise en route dune surveillance de la glycmie et linstauration dune

    insulinothrapie en fonction du dextro a t indispensable dans 11cas (12.94 %).

  • 66

    Dans les pancratites aigues dmateuses:

    (stade A, B et C la T.D.M = 44cas) : 39 malades ont t oprs (61.29%), et 5

    malades ont reu un traitement mdical seul. La rpartition des malades non oprs

    en fonction de leur stade la T.D.M. a t comme suit:

    2 malades au stade A, 1 malades au stade B et 2 malade au stade C. Sous

    rserve que ces malades selon la thorie devaient bnficier d'une cholcystectomie

    une fois la phase aigue dpasse, une rhospitalisation tait prvue mais vue

    l'volution favorable initiale, ils ont t perdus de vue ou oprs dans dautres

    formations aprs leur sortie. L'volution a t favorable chez tous ces malades.

    Dans les pancratites aigues ncrotico-hmorragiques:

    (stade D et E la T.D.M= 32cas) :

    7 malades sont classs au stade D : 6 malades ont t oprs pour leur

    lithiase, et 1seul malade qui a reu un traitement mdical seul, avec une

    volution favorable chez tous ces malades.

    25 malades sont classs au stade E dans notre srie ; donc ayant prsent

    deux ou plusieurs coules de ncrose la T.D.M ; 22 malades ont t oprs soit

    un taux d'oprabilit de (94.28%) dont lvolution a t favorable, alors que 3

    malades n'ont pas t oprs (6.72%) et qui sont dcds par la suite.

    2 de ces dcs (malades non oprs) sont survenus en U.S.I dans un tableau

    de dfaillance multiviscrale et un seul dcs dans un choc septique a t not

    dans notre service de chirurgie.

  • 67

    La rpartition des malades oprs ou non en fonction de leur stade de

    pancratite a t comme suit :

    TDM stade de la PA Nombre de malades oprs Nombre de malades non oprs

    Stade A (7cas) 9cas 2cas

    Stade B (14cas) 11cas 1cas

    Stade C (10cas) 18cas 2cas

    Stade D (6cas) 6cas 1cas

    Stade E (28cas) 22cas 3cas

    total 67cas (62.18%) 9cas (38.82%)

    Tableau 1: rpartition des malades oprs et non oprs selon leur stade la TDM

    2. Le traitement chirurgical et endoscopique :

    Ce traitement dans notre srie comporte trois volets:

    Un volet biliaire qui agit sur l'tiologie biliaire de la pancratite et qui peut

    comporter selon les cas: une cholcystectomie (avec ou sans drainage biliaire, celui-

    ci peut tre effectu soit sur la canal cystique ou sur la voie biliaire principale), et /

    ouune sphinctrotomie endoscopique.

    le volet pancratique qui comporte une ncrosectomie avec drainage, ainsi

    que le volet nutritionnel comportant une Jejunostomie d'alimentation, ont t

    ralises chez un seul malade.

  • 68

    a. Les voies d'abords:

    69 malades ont t oprs ;

    La voie d'abord coelioscopique a t utilise chez 4 de nos malades ; il sagissait

    de pancratite oedmateuse dans 3cas et un seul cas de PANH stade E; le geste a

    consist en une simple cholcystectomie et les suites taient satisfaisantes.

    Une sous costale a t utilise chaque fois que le geste ncessaire se limitait au

    volet biliaire ; cholcystectomie avec ou sans drainage biliaire. Elle a t faite chez

    54 malades.

    L'incision mdiane a t prfre chez 2 malades. Chez un seul de ces malades,

    le geste tait la fois biliaire et pancratique associant une cholcystectomie et une

    jjunostomie dalimentation avec ncrosctomie.

    La voie bi sous costale qui offre la mme exposition d'une mdiane largie mais

    qui serait plus intressante particulirement chez l'obse na pas t utilise.

    La sphinctrotomie endoscopique a t utilise chez 9 malades, traits avec

    succs et sans complications ultrieures au service de gastroentrologie par Pr. SIDI

    ADIL IBRAHIMI.

    b. Les gestes opratoires:

    Nous allons sinder les gestes opratoires en deux volets:

    b-1 : Le traitement des P.A.O.

    39 malades ont t opr (92.35%), 9 malades au stades A et 12 malades au

    stade B, et 18 malades au stade C.

    Vu la bnignit de cette entit, tous les malades n'ont reu aucun geste sur le

    pancras, le geste opratoire s'est limit au geste biliaire. La cholcystectomie a t

    faite dans les 33 cas et en fonction de la vacuit de la voie biliaire des gestes de

  • 69

    drainage ont t effectus ; un drainage transcystique dans 1cas, une choldocotomie

    avec mise en place d'un drain de Kehr dans 3cas (tableau 2).

    La sphinctrotomie endoscopique a t faite chez 8 patients.

    L'volution a t favorable chez tous ces malades ce qui est en parfaite

    concordance avec les donnes de la littrature.

    La tendance actuelle du service est d'effectuer ce geste biliaire au cours de la

    mme hospitalisation, en moyenne aprs 12 jours d'hospitalisation et en mieux par

    voie coelioscopique si les explorations propratoires dmontrent la vacuit de la

    voie biliaire principale et que les bonnes conditions de ce geste seront respectes.

    TDM stade

    de PA

    Nombre de

    malades oprs

    Geste biliaire Geste sur le pancras

    Evolution Cholcys

    tectomie

    Drainage

    transcystique

    Kehr SE ncrosectomie drainage

    Stade A 9cas 8cas 1cas 1cas 3 Aucun geste Favorable

    Stade B 12cas 9cas - 1cas 2 -

    Stade C 18cas 16 cas - 1cas 3 Aucun geste favorable

    Tableau 2 : classification des malades oprs dans les PAO

    b-2 le traitement des PANH :

    28 malades ont t oprs (94.76%), 6 malades au stades D et 22 malades au

    stade E.

    Pour les malades classes au stade D la TDM le geste opratoire sest limit au

    geste biliaire. Ils ont bnfici dune cholcystectomie avec une volution

    favorable (tableau 3);

  • 70

    TDM

    stade de

    PA

    Nombre

    de malades

    oprs

    Geste biliaire Geste sur le pancras

    Evolution Cholcys

    tectomie

    Drainage

    Transcystique

    Kehr SE ncrosectomie drainage

    Stade D

    6cas

    6cas

    -

    2cas

    -

    Aucun geste

    Bonne

    Tableau 3: Classification des malades oprs au stade D la TDM

    Pour les malades oprs du stade E la T.D.M, ils sont rpartis comme suit: 19

    malades ont des coules de ncroses sans infection, 1 malade au stade dabcs

    pancratique et 2 malades ont dvelopp des faux kystes du pancras.

    Pour les 19 malades ayant des coules de ncrose sans images d'abcs la TDM

    associe une lithiase soit vsiculaire, soit de la VBP, ils ont t oprs dans un

    dlai de 45 60 jours, le geste opratoire s'est limit au geste biliaire avec

    abstention de geste sur le pancras. Nous avons effectu 16 cholcystectomies, un

    drainage des voies biliaires avec mise en place d'un drain de Kehr dans 2cas et par

    voie transcystique dans 1 cas, alors que la sphinctrotomie endoscopique a t

    ralise chez un seul malade (malade au stade E la TDM avec angiocholite

    associe). L'volution a t favorable chez tous ces malades.

  • 71

    Pour le seul malade au stade d'abcs pancratique la T.D. M. Ce dernier a t

    opr tord au urgence de notre CHU pour un tableau de pritonite. Le geste

    biliaire a consist une cholcystectomie, un drainage de la voie biliaire avec mise

    en place d'un drain de Kehr.

    J7 notre patient a prsent une infection de la ncrose du pancras ce qui nous

    a pousser raliser une ncrosectomie avec confection dune Jejunostomie

    dalimentation. L'volution a t critique vu que ce patient a t reprit 3fois

    ultrieurement, o la dernire reprise on a ralise une laparostomie avec

    ncrosctomie. Lvolution finale est favorable vu que notre patient est encore vivant

    et sans squelles.

    Pour les 2 malades ayant dvelopps des F.K.P, un seul patient dj

    cholcystomis a bnfici dun drainage biliaire (drain de kher) avec une

    anastomose kysto-jjunale sur anse en Y, alors que lautre patient sest fait

    cholcystectomis sans drainage et sans geste sur le kyste vu sa petite taille.

    Lvolution a t favorable chez ces patients.

  • 72

    Stade E (25cas)

    Malades non oprs malades oprs

    3cas (5.71%) 22 cas (94.28%)

    Mortalit : 3 cas volution favorable

    Ncrose sans infection

    (19 cas)

    Abcs pancratique

    (1 cas)

    Faux kyste pancratique

    (2 cas)

    Pancras : 0cas VB et VBP :

    -cholcystectomie : 16 cas

    -drainage transcystique : 1cas

    -drain de Kehr : 2cas

    -SE : 1cas

    Jejunostomie : 0cas

    Evolution : favorable

    Pancras : -ncrosectomie : OUI

    -drainage :

    O lame de delbet : OUI

    VB et VBP : -cholcystectomie : OUI

    -drain de kher : OUI

    Jjunostomie : OUI

    Evolution :

    -favorable : OUI

    Pancras : -anastomose kystojjunale :

    1 cas

    VB et VBP :

    -cholcystectomie : 1cas

    -drain de kher : 1cas

    Evolution :

    Favorable dans tous les cas

    Tableau 4 : malades oprs au stade E la TDM

  • 73

    3. Au total : traitement et volution : TDM stade

    de PA

    Nombre de

    cas

    traitement volution Mdical

    seul

    Chirurgical et endoscopique

    (oprs)

    PAO :

    Stade A-B-C

    44cas

    5cas

    39cas (91.29%)

    Pancras : 0cas

    VB et VBP:

    - Cholcystectomie: 3cas

    - Drain transcystique : 1cas

    - Drain de kher : 3cas

    - SE : 8cas

    Favorable dans tous les

    cas

    PANH

    Stade D

    7cas

    1cas

    6cas (99%)

    Pancras : 0cas

    VB et VBP :

    -cholcystectomie : 6cas

    -drainage des VB : 2cas (drain de

    kher)

    Favorable dans tous

    les cas

    PANH

    Stade E

    25cas

    3cas

    22cas (94.28%)

    Abcs du pancras : 1cas

    Ncrose sans infection : 19cas

    FKP : 2cas

    Les gestes :

    Pancras :

    - ncrosectomie : 1cas

    - drainage : 1cas

    VB et VBP :

    -cholcystectomie : 18cas

    -drainage de la VB : 5cas

    -SE : 1cas

    -Jjunostomie : 1cas

    Malades non oprs :

    -3 dcs

    Malades oprs :

    -favorable

    Au total :

    Evolution :

    -favorable 66cas

    (92.53%)

    -mortalit 3cas (7.69%)

    Au total: tous stades confondus ;

    Volet biliaire: Cholcystectomie : 57 dont 4 par voie clioscopique.

    drainage des voies biliaire : 11 drainage dont 10 par drain de kher et 1 par drain transcystique.

    SE : 9

    Volet pancratique :

    1 seule ncrosectomie avec drainage par lame de delbet.

    1 seule Jejunostomie dalimentation.

  • 74

    DISCUSSION

  • 75

    I. Etiologies : A. la frquence :

    Les chiffres disponibles sur l'incidence de la PA montrent d'importantes

    disparits selon les pays et les priodes mais concordent presque tous sur la raret

    de cette pathologie [28, 29].

    Une tude prospective rcente a t ralise durant le mois davril 2000 a

    montr que le taux dincidence en France peut tre estim 22 pour 100000

    habitant de plus de 15ans [30].

    La majorit des sries occidentales ont montrs une nette prdominance des

    PA alcoolique par rapport aux autres tiologies. Par contre pour les pays

    maghrbins ; par exemple, en Tunisie o une tude ancienne faite au CHU de Tunis

    entre 1963 et 1977 ou BOUJNAH a rapport 120cas traits dont 67% de cause

    biliaire [23], mme chose au Maroc o les diffrentes sries ralises soit au CHU de

    rabat ou de celui de casablanca ont confirms cette prdominance biliaire (voir

    tableau 5).

    Dans notre srie, nous avons colligs 76 cas de PAB sur un total de 95 cas de

    PA, soit 80% sur une priode de six ans. Ces cas ont t tirs parmi 3564 urgences

    viscrales (2.38%).

    B. sexe :

    Cette mme tude Franaise (2000) (30) a montr que 60% des malades

    taient de sexe masculin en rapport avec ltiologie, l'inverse des sries

    maghrbines et de notre propre sries qui montrent que la prdominance est plutt

    fminine. Dans notre srie 69% sont des femmes. Ceci s'explique par la frquence

    importante de lorigine biliaire.

  • 76

    C. ge :

    L'ge moyen des PA dans notre srie est de 51 ans, il est plus jeune que celui

    retrouv dans la littrature qui est de l'ordre de 54 ans (tude prospective ralise

    en 2000 France).

    Etiologies Lithiase

    biliaire

    alcool Post

    traumatiques

    toxiques mtabolique indtermine

    Rfrence

    Hamel and

    coll. 1999(5)

    45% 35% - - - 10%

    Millat-B 1999

    (20)

    45% 35% - - - 10 %

    Soran and

    coll. 2000 (31)

    45% 17% - - - 12%

    BOUJNIA casa-

    2001(32)

    61.1% 1.1% 8.9% 1.1% 1.1% 26.7%

    Hpital

    Beaujon

    France-2001

    (33)

    27% 34% 4% - 10% 9%

    Hpital

    trousseau

    France-2002

    (34)

    41% 37.5% - - - 5.5%

    Rhazali rabat-

    2003 (35)

    55% 5.83% - - - 37.5%

    Hpital

    bergan

    Norway-2004

    (36)

    48.5% 17 % - - - -

    Hpital

    southern

    taiwan-2006

    (37)

    20% 66.2% - - - 37.5%

    Notre srie 71.75% - 1.17% - - 17.64%

    Tableau 5: la frquence de ltiologie biliaire par rapport aux autre tiologies de la PA entre les

    diffrentes sries marocaines et occidentales

  • 77

    II. Diagnostic clinique des PA: Le diagnostic de pancratite aigu repose sur lassociation dune douleur

    abdominale pigastrique et dune lvation de la lipasmie. Il est confort par le

    scanner abdominale qui permet den apprcier la gravit value par les diffrent

    index biocliniques [20, 21, 30].

    A. Diagnostic clinique de la PA non complique :

    1. La douleur abdominale :

    La douleur est le matre symptme de la pancratite aigu prsent dans 100%

    des cas. Elle est caractristique lorsqu'elle est pigastrique d'intensit majeure,

    irradiant dans le dos, transfixiante, parfois irradiant vers les deux hypochondres,

    Sans position antalgique nette. S'installant de faon rapidement progressive,

    permanente, pour atteindre son maximum en quelque heures et se prolongeant au

    del de 24h ; elle peut survenir aprs une prise alimentaire.

    noter qu'il n'est pas dcrit de formes totalement indolores de la maladie,

    sauf si les circonstances, rendent impossible l'expression douloureuse [20]].

    La frquence de la douleur dans la littrature est de 95% [38], dans notre srie

    elle a t not dans 100% des cas.

    2- Les signes fonctionnels associs:

    Les nauses et les vomissements constituent le second signe. Ils

    accompagnent la douleur, ils sont bilieux, parfois alimentaires, prcoces et ne

    soulagent pas le malade, leur frquence est de 80% [38]. Dans notre srie, les

    vomissements ont t rapports dans 44.52% des cas.

  • 78

    Arrt des matires et des gaz: il n'est que rarement total, tmoignant

    habituellement d'un ilus intestinal. Sa frquence dans la littrature est de

    70% (88). Dans notre srie il na t retrouv dans aucun cas.

    3- Les signe gnraux:

    Ils sont souvent alarmants, l'aspect du malade peut frapper d'embler par son

    agitation, son angoisse extrme parfois s'installe un tat confuso-onirique avec

    hallucinations, agitation psychomotrice.

    Un tat de choc existe dans 15% des cas [5, 21], dan notre srie il est de

    11.76%, fait de pleur, tachycardie, hypotension), le choc est en gnral prcoce

    mais peut survenir secondairement surtout l'occasion des complications.

    Une fivre est prsente au dbut de l'affection, en gnral modre sa

    frquence: dans la littrature est de 75% [38] elle est de 60% dans notre srie.

    4- Signes physiques:

    L'examen est pauvre en regard de la douleur.

    a. l'ictre:

    La prsence doit faire suspecter une lithiase choldocienne, la stnose du

    choldoque par une tte pancratique oedmatie tant plus rare, il peut galement

    traduire une angiocholite

    b. L'examen abdominal:

    L'examen de l'abdomen est souvent pauvre, plus pauvre que ne le "voudraient"

    les plaintes du malade ou l'altration parfois svre de l'tat gnral. Il s'agit selon

    MONDOR, "au total d'un tableau qui tient de la pritonite et de l'occlusion, mais qui

    n'est parfaitement ni l'un ni l'autre".

  • 79

    Cet examen met en vidence une douleur provoque, de sige identique

    celui de la douleur spontane.

    Dans les formes graves, il est possible de retrouver une dfense, voir

    contracture, qu'elles soient pigastriques, localises ou diffuses, tmoignant d'un

    panchement pritonal. Les frquences de la dfense et de la contracture sont

    respectivement de 70% et 20%.

    Dans notre srie; la dfense localise ou diffuse a t prsent dans 26.31%

    des cas, et la contracture abdominale dans 5.8% des cas.

    Le mtorisme abdominal, localis ou gnralis est frquent, il est

    secondaire l'ilus rflexe, il est prsent dans 65% (88) des cas dans la littrature

    contre 39.29% des cas de notre srie.

    Un emptement pigastrique: correspondant l'infiltration de la glande et des

    tissus pri pancratiques. Sa frquence varie entre 6 et 20% contre 27.5% [38]

    dans notre srie.

    B. Diagnostic clinique des formes compliques :

    La forme que nous venons de dcrire est la plus habituelle, elle fait voquer

    rapidement la possibilit d'une PA. Plus rarement on pourra constater d'emble des

    signes de PA compliques [28, 29, 38].

    1. Les hmorragies digestives:

    Elles peuvent fixer elles seules le pronostic lorsqu'elles sont abondantes.

    Elles proviennent le plus souvent de l'rosion d'un organe creux par la ncrose

    extensive que d'un ulcre de stress, et peuvent tre favorises par des troubles de la

    crase sanguine accompagnant la toxmie enzymatique, elles sont rarement

    inaugurales. Leur frquence, dans la littrature est de 5% [38].

  • 80

    Alors que dans notre srie, une seule patiente sest complique dune

    hmorragie digestive haute (hmatmse) et qui sest par la suite transfre au

    service de gastroentrologie pour prise en charge.

    2. Le choc:

    Il se traduit par les signes habituels: sueurs froides, facis altr, pleur, pouls

    faible et rapide, baisse de la tension artrielle, extrmits froides, livides,

    cyanotiques. Il est avant tout hypovolmique par diminution importante de la masse

    plasmatique et cration d'un troisime secteur considrable.

    L'absence de rponse un remplissage hydro-lectrolytique et par des

    substituts de plasma, et la non rponse aux drogues vasoactives peuvent tres

    observs, malgr une ranimation trs active. La prsence de cet tat de choc

    prcoce constitue un facteur de pronostic pjoratif.

    Sa frquence dans la littrature est de 15% [5, 29, 38], dans notre srie elle a

    t de 13.15%.

    3- Les troubles de l'tat de conscience:

    Ils sont extrmement variables dans leurs expression: Le malade peut tre

    adynamique, voir comateux ou, au contraire, agit, inquiet, dlirant, confus, victime

    d'hallucinations, il peut prsenter des syncopes plus ou moins prononces. Ces

    signes peuvent tre rattachs l'tat de choc, un diabte aigu, un delirium

    tremens chez l'alcoolique, un tat septicmique, une hypoglycmie ou la rare

    encphalopathie pancratique, cette dernire constitue un diagnostic d'limination,

    elle n'est rencontre qu'au cours des PA svres, et tmoignerait d'une diffusion

    enzymatique massive, son pronostic est pjoratif [39].

  • 81

    4. L'atteinte respiratoire:

    L'hypoxmie prcoce, avec polypne modre, superficielle, est due la fois

    la douleur, la gne mcanique par les panchements pleuraux ou abdominaux, et

    l'dme pulmonaire lsionnel secondaire une altration de la membrane

    alvolo-capillaire, surtout du surfactant par les enzymes circulantes [40].

    Un vritable syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte imposant une

    ventilation assiste et pression positive expiratoire peut tre observ.

    Un panchement pleural est retrouv dans 20% des PA, plus gauche qu'

    droite. Sa ponction ramne un liquide citrin, riche en amylases ; dans notre srie, il a

    t retrouv dans 14.28% [38].

    5. Les manifestations cardio-vasculaires et hmatologiques autres que le choc:

    Elles sont varies et peu spcifiques [39, 40]

    Les rares cas d'atteintes cardiaques, peu spcifiques de la PA, pouvant tre

    rencontres ds la phase prcoce de la maladie type dinsuffisance cardiaque

    aigu favorise par le choc hypovolmique et toxique, dinfarctus du myocarde

    d'volutivit variable, de troubles du rythme varis et peu spcifiques, et

    exceptionnellement pricardite enzymatique dont la pathognie est similaire celle

    de l'atteinte pleurale. Dans notre srie, une seule patiente sest prsente dans un

    tableau de PAB associe une insuffisance cardiaque congestive. Cette malade a t

    par la suite transfre au service de cardiologie pour prise en charge.

    Une coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) peut survenir, en partie du

    fait de la libration de la trypsine qui entrane une activation du complment et du

    systme des quinines. Cette atteinte hmatologique est aggrave en cas de choc et

    de complications infectieuses systmiques. Elle peut tre relativement peu parlante

    cliniquement, mais peut entraner ou aggraver une hmorragie.

  • 82

    6. L'anurie ou l'oligurie par insuffisance rnale:

    La survenue d'une atteinte rnale au cours des PA est un vnement frquent

    et relativement grave, son origine peut tre relie, du moins au dbut la frquence

    de l'hypovolemie, et de l'hypotension. Mais cette atteinte rnale peut progresser vers

    la ncrose tubulaire [38]. Une atteinte plus spcifique avec dpt fibrinaire dans les

    capillaires glomrulaires a pu tre dcrite sur le plan histologique, suggrant que

    l'altration de la perfusion rnale et de l'ischmie rnale rsultante pouvont tre

    secondaires une hyper coagulation induite par la libration de diverses substances

    comme la trypsine.

    7- Les signes cutans:

    Les lsions cutanes au cours des pancratites, bien que rares (2% des cas)

    sont varies [28, 38, 39].

    a- Les cytostato-ncroses sous cutanes:

    Sont les plus frquentes, surviennent plus frquemment chez l'homme,

    volontiers dans un contexte d'thylisme. IL s'agit de nodules sous cutans rentrant

    dans le cadre du diagnostic des hypodermites aigues et qui se traduisent parfois par

    leur caractre inflammatoire aigu, et l'association frquente une phlbite. Ils

    sigent essentiellement au niveaux des membres infrieurs.

    L'volution des lsions cutanes se fera vers la rgression en deux trois

    semaines laissant une cicatrice pigmente et volontier atrophique, soit vers

    l'ulcration avec coulement d'un liquide strile, soit vers la formation de psendo-

    abcs pouvant s'tendre au tronc, l'abdomen ou aux membres suprieurs.

    L'existence de lsions cutanes au cours des pousses de pancratite aigu semble

    tre un lment pjoratif.

  • 83

    b- Les autres manifestations cutanes au cours des pancratites sont plus

    rares:

    Les xanthomes ruptifs,

    Les lsions purpuriques.

    c- les signes cutans de gravit [38, 41]:

    En cas de pancratite ncrosante grave on trouve les signes suivants :

    coloration bleute de lombilic (Syndrome de Cullen) ;

    Dcoloration cutane priombilicale par vasoconstriction, associ une

    infiltration hmorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner) ;

    Des flashes du visage ;

    Des ruptions morbiliformes red drop qui sont des ruptions

    rythmateuses diffuses sur le tronc et les membres ;

    Des livdos rticulaires de la paroi abdominale.

    Aucun signe cutan de gravit na t mentionn dans notre srie.

  • 84

    SYMTOMES Hamell et coll. (5)

    Boujnia

    (32)

    Hopital

    trousseau

    (34)

    Benali J

    (42)

    Rhazali

    (35) Notre

    srie

    -Douleurs abdominales 100% 100% 96% 100% 69% 100%

    -Vomissement 80% 45% 23% 56% 59% 36.17%

    -Arrt des matires et des gaz 25% 9% 46% 17% 6% -

    -fivre 75% 45% 52% 45% 23% 40.78%

    -Dfense abdominale 50% 23% 36% 42% 56% 26.31%

    -Contracture abdominale 15% 29% 14% 12% 19% 5.8%

    -Mtorisme abdominal 65% 41% 23% 36% 36% 35.29%

    -Masse abdominale 20% 3% - 5% 11% -

    -Ictre ou subictre 30% 26% 23% 12% 36% 30.29%

    -hmatmse 5% 2% - 3% 5% -

    -choc 15% 19% 16% 10% 15% 13.15%

    Tableau 6: signes cliniques

    Tableau rcapitulatif et comparatif entre les diffrentes sries

  • 85

    C. diagnostic biologique des PA : Il repose essentiellement sur le dosage des enzymes pancratiques.

    1. Les signes biologiques spcifiques:

    1-1. Dtermination des taux d'amylases sanguines et urinaires:

    1-1-1 L'hyperamylasmie:

    L'amylase est trs majoritairement mais non exclusivement synthtis par le

    pancras. Il convient donc thoriquement de distinguer l'amylase pancratique des

    autres iso enzymes correspondant aux i