220
Liste des abréviations Abd : abdomen ACE : arrière cavité des épiploons AMG : arrière de matières et des gaz ASP : abdomen sans préparation ATCD : antécédents CH : cholique hépatique CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde D.A : douleur abdominale DCD : décédé CIVD : coagulation intravasculaire déssiminée FKP : faux kyste du pancréas HTA : hypertension artérielle IDM : infarctus du myocarde IV : intraveineux LB : lithiase biliaire LV : lithiase vésiculaire NE : nutrition entérale NTP : nutrition totale parentérale PA : pancréatite aigue PAID : pancréatite aigue idiopathique PAG : pancréatite aigue grave PANH : pancréatite aigue nécrotico-hémorragique PAO : pancréatite oedémateuse Sd : syndrome SE : sphinctérotomie endoscopique Se. : Sensibilité Sp : spécificité SNJ : sonde nasojéjunale SRIS : syndrome de réponse inflammatoire systémique T° : température Trt : traitement VBP : voie biliaire principale VBEH : voie biliaire extrahépatique VBIH : voie biliaire intrahépatique

Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

  • Upload
    dothuy

  • View
    241

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

Liste des abréviations Abd : abdomen ACE : arrière cavité des épiploons AMG : arrière de matières et des gaz ASP : abdomen sans préparation ATCD : antécédents CH : cholique hépatique CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde D.A : douleur abdominale DCD : décédé CIVD : coagulation intravasculaire déssiminée FKP : faux kyste du pancréas HTA : hypertension artérielle IDM : infarctus du myocarde IV : intraveineux LB : lithiase biliaire LV : lithiase vésiculaire NE : nutrition entérale NTP : nutrition totale parentérale PA : pancréatite aigue PAID : pancréatite aigue idiopathique PAG : pancréatite aigue grave PANH : pancréatite aigue nécrotico-hémorragique PAO : pancréatite oedémateuse Sd : syndrome SE : sphinctérotomie endoscopique Se. : Sensibilité Sp : spécificité SNJ : sonde nasojéjunale SRIS : syndrome de réponse inflammatoire systémique T° : température Trt : traitement VBP : voie biliaire principale VBEH : voie biliaire extrahépatique VBIH : voie biliaire intrahépatique

Page 2: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

1

Plan ………………………………………………………………………………….……… 1

Liste des abréviations ……………………………………………………..…8 Introduction…………………………………………………………………………… 9

Rappel embryologique et anatomique du pancréas… 13 I- Embryologie ………………………………………………………………….……… 14 II- Anatomie du pancréas …………………………………………………………. 17 A - Anatomie descriptive ……………………………………………………………. 17 B - Anatomie topographique………………………………………………………… 20 C – Vascularisation, innervation et drainage lymphatique ……………….…… 25

Rappel histologique du pancréas …………………………..………27 A– Structure du pancréas …………………………………………………………………28 B– Sécrétion du pancréas exocrine …………………………………………………… 30 C– Pancréas endocrine …………………………………………………………………… 31

Historique …………………………………………………………………………… 33 A – Evolution clinique et physiopathologique de la pancréatite aigue ………… 34 B – Evolution de la thérapeutique …………………………………………………….. 35 Epidémiologie……………………………………………………………………….37 A- fréquence ………………………………………………………………………………… 38 B- âge ………………………………………………………………………………………… 38 C- sexe ……………………………………………………………………………………... 38 D- facteurs prédisposants ……………………………………………………………..… 38

Anatomie pathologie……………………………………………………..……39

A- lésions pancréatiques ………………………………………………………………… 40

B- lésions extra pancréatiques ………………………………………………………… 41 C- lésions générale des lésions pancréas …………………………………………… 41 D- conclusion ………………………………………………………………………………..42

Page 3: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

2

Physiopathologie ……………………………….………………………………. 44

Partie pratique…………………………………………………..……………….… 49

I- matériels et méthodes …………………………………………………………… 50 A- matériels ………………………………………………………………………………… 50 B- méthodes ………………………………………………………………………………… 50

• fiche d’exploitation …………………………………………….……… 51

II- résultats …………………………………………………………………… 54

A- donnés épidémiologiques …………………………………………………………… 54

1- fréquence de la PAB ………………………………………………………………… 54 2- Répartition selon l’âge …………………………………………………………… 54 3- Répartition selon le sexe ………………………………………………………… 55 4- ATCD et Pathologies associées ………………………………………………… 55

B- diagnostic clinique …………………………………………………………………… 56

1- signes fonctionnelles ……………………………………………………………… 56 2- signes physiques …………………………………………………………………… 57 3- examen abdominale ……………………………………………………………… 57 C- les explorations biologiques ……………………………………………………… 58

1- bilan à visée diagnostic …………………………………………………………… 58

2- bilan de surveillance ………………………………………………………………. 58

D- les explorations radiologiques ……………………………………………………… 60

1- abdomen sans préparation ……………………………………………………… 60 2- radiographie de poumon de face ……………………………………………… 60 3- échographie abdominale ………………………………………………………… 61 4- tomodensitométrie abdominale ………………………………………………… 62

E- mode de surveillance ………………………………………………………………… 64

F- traitement …………………………………………………………………………………64

1- traitement médicale …………………………………………………………………64

- traitement des PAO - traitement des PANH 2- traitement chirurgical et endoscopique ……………………………………… 67

a- les voies d’abords ………………………………………………………………… 68 b- les gestes opératoires …………………………………………………………… 68 b-1- traitement des PAO ……………………………………………………… 69 b-2- traitement des PANH …………………………………………………… 69 3- Au total : traitement et évolution ……………………………………………… 73

Page 4: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

3

Discussion ………………………………………………….…… 74

I- Etiologies ………………………………………………………………………………. 75

A- fréquence …………………………………………………………………………… 76 B- le sexe ………………………………………………………………………………… 76 C- âge …………………………………………………………………………………..…76

II- diagnostic clinique de la pancréatite aigue …………………………..… 77

A- diagnostic des PA non compliquées ……………………………………………… 77

1- la douleur abdominale …………………………………………………………… 77 2- signes fonctionnels associés …………………………………………………… 77 3- signes généraux …………………………………………………………………… 78 4- signes physiques …………………………………………………………………… 78

B- diagnostic des formes compliquées ……………………………………………… 79

1- les hémorragies digestives ……………………………………………………… 79 2- l’état de choc …………………………………………………………………………80 3- les troubles de l’état de conscience …………………………………………… 80 4- l’atteinte respiratoire ……………………………………………………………… 81 5- les manifestations cardiovasculaires, hématologiques et hématologique………………………………………………81 6- l’anurie ou l’oligoanurie par l’insuffisance rénale ………………………… 82 7- les signes cutanées …………………………………………………………………82 C- diagnostic biologique de la PA …………………………………………… 85

1- signes biologiques spécifiques ………………………………………………… 85

a- détermination des taux d’amylases sanguine et urinaire ……………… 85 a-1- l’hyperamylasémie ………………………………………………………… 85 a-2- l’hyperamylasurie …………………………………………………………… 86 b- dosage de la lipase sérique …………………………………………………… 86 c- dosage du trypsinogène du type II …………………………………………… 87 d- autres enzymes …………………………………………………………………… 88 e- sensibilité et spécificité des dosages enzymatiques ……………………… 88 2- signes biologiques non spécifiques …………………………………………… 90

a- l’hyperglycémie …………………………………………………………………… 90 b- la calcémie ………………………………………………………………………… 90 c- ionogramme sanguin et urinaire ……………………………………………… 91 d- numération formule, plaquettes et hématocrite ………………………… 91 e- la CRP ……………………………………………………………………………… 92 f- la gazométrie ……………………………………………………………………… 92

Page 5: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

4

D- diagnostic d’imagerie ………………………………………………………………… 93

1- l’ASP ……………………………………………………………………………………… 93 2- la radiographie pulmonaire ………………………………………………………… 94 3- l’ échographie abdominale …………………………………………………………… 95 4- aspects tomodensitométriques ………………………………………………………98 5- IRM et la PA …………………………………………………………………………..… 108 6- autres examens …………………………………………………………………………109

a- l’échoendoscopie …………………………………………………………………………… 109 b- les opacifications biliaires et canalaires ……………………………………………… 110 c- les opacifications digestives …………………………………………………………….. 110 d- les opacifications vasculaires …………………………………………………………… 111 III- diagnostic positif de la PA biliaire ………………………………………… 111

A- les arguments clinico-biologiques …………………………………………… 113

B- les arguments d’imagerie ……………………………………………………… 113

1- l’échographie abdominale …………………………………………………… 113 2- TDM abdominale ………………………………………………………………… 114 3- Echo-endoscopie …………………………………………………………………115 4- cholangio-IRM …………………………………………………………………… 115 5- La cholangiographie rétrograde endoscopique …………………………… 115 6- quelle stratégie à adopter ? …………………………………………………… 116 IV- diagnostics différentiels ……………………………………………………… 118

A- les autres étiologies de la PA …………………………………………………… 118

1- PA d’origine alcoolique ………………………………………………………… 118 2- PA d’origine infectieuse ………………………………………………………… 118 3- PA iatrogène ……………………………………………………………………… 120

4- PA post traumatique …………………………………………………………… 121 5- PA d’origine métabolique ……………………………………………………… 122 6- PA médicamenteuse et toxique ……………………………………………… 123 7- PA de causes obstructives ………………………………………….………… 125 8- Pancréatites inflammatoires …………………………………………………… 125

9- autres causes ……………………………………………………………………… 126 10- Pancréatites idiopathiques ………………………………………………………126 B- les syndromes abdominaux douleureux ……………………………………… 129

Page 6: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

5

V- diagnostic de gravité …………………………………………………………… 129

A- critères cliniques isolés et terrain ............................................................ 129 1- l’obésité …………………………………………………………………………… 129 2- l’âge ………………………………………………………………………………… 129 3- les signes cutanés ……………………………………………………………… 130 4- autres ……………………………………………………………………………… 130 B- facteurs biologiques ………………………………………………………………… 132 C- ponction du péritoine ……………………………………………………………… 133 D- scores bio-cliniques de gravité ............................................................... 133 1- scores spécifiques ………………………………………………………………… 133 a- score de RANSON ………………………………………………………………… 133 b- score d’IMRIE ……………………………………………………………………… 135 2- scores non spécifiques …………………………………………………………… 136 a- le système OSF …………………………………………………………………… 136 b- APATCH II ………………………………………………………………………… 138 E- scores tomodensitométriques …………………………………………………… 140 F- au total ………………………………………………………………………………… 144 VI- les complications de la PA ………………………………………….. 145 A- les complications précoces ……………………………………………………….. 145 B- les complications tardives ........................................................................ 146 1- la pancréatite suppurée ………………………………………………………… 147 2- le pseudokyste du pancréas …………………………………………………… 149 3- les complications vasculaires …………………………………………………… 152 a- les érosions vasculaires directes …………………………………………… 152 b- le pseudoanévrysme ………………………………………………………… 153 c- les thromboses veineuses mésentériques …………………………………153 d- les fistules artério-veineuses ……………………………………………… 153 4- les complications mésentériques ……………………………………………… 154 5- les complications diverses ……………………………………………………… 154 VII- traitement ………………………………………………………………………… 155

A- traitement médical …………………………………………………………………… 155

1- le monitorage des pancréatites aigues grave ……………………………… 156 2- la lutte contre la douleur ………………………………………………………… 156 3- la sonde naso-gastrique ………………………………………………………… 157 4- les mesures antisécretoires …………………………………………………… 157 5- lutte contre le choc ……………………………………………………………… 158

Page 7: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

6

6- lutte contre la dénutrition ……………………………………………………… 159 7- lutte anti-infectieuse …………………………………………………………… 161 B- traitement instrumental non opératoire ................................................... 162

1- traitement endoscopique ……………………………………………………… 162 a- traitement endoscopique de la LVBP : la CPRE avec sphinctérotomie ……………………………………………… 162 b- traitement endoscopique de la nécrose ………………………………… 167 2- la ponction dialyse péritonéale ………………………………………………… 168 3- le drainage du canal thoracique ……………………………………………… 168 4- ponction percutanée sous échographie ou scanner ……………………… 169 a- ponction percutané simple ………………………………………………… 169 b- l’abord percutané pour le traitement de la nécrose ………………… 170 C- le traitement chirurgical …………………………………………………………… 171

1- but et heure de la chirurgie …………………………………………………..… 171 2- le volet biliaire …………………………………………………………………… 171 a- les voies d’abord …………………………………………………………… 171 b- Quelle stratégie à adopter devant la LVBP ? …………………………… 178 3- le volet pancréatique …………………………………………………………… 179 a- les voies d’abords …………………………………………………………… 179 b- l’exploration ………………………………………………………………… 180 c- les gestes réalisés en cas de nécrose pancréatique ………………… 182 d- les gestes associés …………………………………………………………. 186 D- traitement du faux kyste du pancréas ………………………………………… 186 1- la ponction radiologique …………………………………………………………. 187 2- traitement endoscopique ………………………………………………………… 189 3- traitement chirurgical ………………………………………………………….…. 190 E- quelle stratégie à adopter devant une PA ? …………………………………… 192

1- attitude conservatrice délibérée ……………………………………………… 192 2- attitude chirurgicale délibérée (ou chirurgie précoce) ……………………. 193

Page 8: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

7

VII- Evolution ………………………………………………………………… 194

A- la mortalité et la morbidité des PA …………………………………………………194 B- évolution …………………………………………………………………………….… 195 1- délai avant hospitalisation en service de chirurgie ……………………..…… 196 2- séjour en service en chirurgie ……………………………………………..…… 196 3- évolution des PA dans notre série ………………………………………..…… 196 a- évolution des PAO ………………………………………………………..………196 b- évolution des PANH ……………………………………………………..……… 196

Conclusion ……………………………………………………… 198

Résumés ………………………………………………………..… 200

Bibliographies…………………………………………………… 207

Page 9: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

9

INTRODUCTION

Page 10: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

10

La pancréatite aiguë (PA) est une urgence médico-chirurgicale dont la

gravité est très variable [1], et dont l’évolution est imprévisible [2]. Elle nécessite une

prise en charge multidisciplinaire impliquant chirurgiens, gastro-entérologues,

réanimateurs, anesthésistes, radiologues, urgentistes et biologistes.

Chaque étape de sa prise en charge (diagnostic positif, choix des examens

d’imagerie, diagnostic étiologique, appréciation de la gravité, place de

l’antibiothérapie prophylactique, conduite à tenir devant la nécrose stérile ou

infectée) est l’objet de controverses.

La pancréatite aiguë (PA) est définie anatomiquement comme une

inflammation aigue de la glande pancréatique allant de l’œdème à la nécrose

pancréatique ou péripancréatique [1].

Selon l’étendue et le degré d’inflammation, il est classique d’individualiser

deux formes cliniques

• Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne, elle

correspond à un aspect oedémateux et friable du pancréas.

• Pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique (PANH) : est la forme grave de la

maladie, et correspond à une nécrose du tissu adipeux, du tissu interstitiel et

du tissu glandulaire.

Page 11: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

11

Il est admis que la lithiase biliaire représente la cause la plus fréquente de

pancréatite aigue (plus de 40% dans notre contexte) ; le plus souvent, elle est

secondaire à une hyperpression dans l’ampoule de vater, avec reflux du liquide

digestif dans le canal de wirsung. Une meilleure compréhension de la

physiopathologie de la PA qui reste complexe et mal connue, a permis d’améliorer le

traitement et le pronostic des formes graves de la PA [3, 4, 5].

La tomodensitométrie (TDM) s’est imposée comme la meilleure technique

actuelle dans l’étude des PA en facilitant le diagnostic, en contribuant à l’évaluation

du pronostic, en assurant la meilleure évolutive à la recherche de complications et

en guidant certains gestes de radiologie conventionnelle.

Le diagnostic positif de la PA est assuré par l’association de données

cliniques, d’une douleur abdominale épigastrique, et une augmentation forte de

l’amylasémie et/ou de la lipasémie, de l’élimination d’autres causes d’abdomen

aigue avec augmentation des enzymes pancréatiques sériques, et la démonstration

des lésions pancréatiques et/ou péripancréatiques au scanner [5].

Le diagnostic positif d’une PAB est posé par au minimum une échographie

biliaire et un dosage des transaminases en plus du dosage des enzymes

pancréatiques. Simultanément, la gravité initiale est évaluée sur les données

cliniques, biologiques et morphologiques, particulièrement aux scores les plus

utilisés (APATCH II et RANSON pour les scores clinico-biologiques, BALTHAZAR pour

les scores morphologiques). L’appréciation initiale de la gravité permet de décider

de la meilleure orientation du malade (soins intensifs ; chirurgie).

Page 12: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

12

La majorité des pancréatites aiguës sont oedémateuses et régressent sans

séquelles. Quant aux formes graves nécrosantes, elles sont responsables de décès,

de défaillances viscérales et de complications intra abdominales ; Les complications

générales précoces : (hypovolemie, insuffisance cardiaque ; rénale et respiratoire) et

locorégionales tardives (nécrose surinfectée, faux kystes, fistules, perforation,

hémorragie) [2].

Le traitement est plus souvent médical (aspiration digestive, réanimation,

antalgiques, antibiotiques adaptés, drainage percutané) que chirurgical (drainage ;

nécrosectomie). Le traitement spécifique de la PA biliaire est la cholécystectomie

et/ou sphinctérotomie endoscopique [4,5].

Le but de notre travail est d’essayer de donner un éclairage sur :

• les moyens de diagnostic positif, de surveillance ;

• mettre en évidence les différentes complications ;

• la prise en charge thérapeutiques des PAB dans notre service.

Notre travail constitue une étude rétrospective de 76 cas de PAB traitées au

service de chirurgie A du CHU HASSAN II de fés durant une période de 6ans allant de

janvier 2001à mars 2007.

Page 13: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

13

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

ET ANATOMIQUE DU PANCREAS

Page 14: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

14

I- Embryologie :

À la suite des travaux de A. DELMAS [6], il est admis que le pancréas provient

au moins de deux ébauches dérivant de l’endoblaste de l’anse doudenale primitive

(figure1-2).

• L’ébauche ventrale prendra part à la constitution de la face postérieure de la

tête et de segment rétro veineux du pancréas.

• L’ébauche dorsale donnera naissance au reste du parenchyme pancréatique ;

elle est plus volumineuse et se développe initialement dans le

mésoduodenum, puis dans le mésogastre postérieur dont elle suivra les

modifications topographiques.

Initialement les deux bourgeons dorsal et ventral sont indépendant, mais se

réunissent plus tard pour former un canal principal :

- Le Canal de Wirsung qui va drainer la partie gauche; puis avec un trajet oblique

pour drainer la tête pancréatique et rejoindre D2.

- Le deuxième canal est le Canal de Santorini ; il reste indépendant vis-à-vis des

voies biliaires et se termine en amont.

Le pancréas peut être le siége d’anomalies embryonnaires, par exemple [6,7]:

• La persistance de 2 ébauches distinctes (pancréas divisum) ;

• Rotation anormale et formation d’un pancréas annulaire ;

• Persistance du canal de Santorini.

Page 15: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

15

Figure 1 : développement embryologique du pancréas (6)

Page 16: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

16

Figure 2 : Étapes du développement pancréatique (7)

Le développement embryologique du foetus à approximativement quatre

semaines de gestation avec les bourgeons dorsaux et ventraux sont formés (A). Six

semaines avec le pancréas ventral se prolongeant vers le pancréas dorsal (flèches

indiquant l'axe de rotation) (B). Pendant sept semaines avec la fusion du pancréas

dorsal et ventral et du commencement d'anastomose ductal (C), et à la naissance le

pancréas est un organe simple et l’anastomose ductale est alors complete (D).

Page 17: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

17

II – Anatomie : Le pancréas est une glande à la fois exocrine sécrétant le ferment digestif, et

endocrine fabriquant l insuline et le glucagon, le pancréas est le plus profond des

organes abdominaux, presque entièrement retropéritoniale à l’exception de sa

queue. Il est d’aspect pyramidal, entouré par le cadre duodénal à la manière d’une

jante et d’un pneu [8, 9, 10].

A - Anatomie descriptive du pancréas :

Le pancréas est une glande molle, lobulée, grise, rosâtre, allongée

transversalement en avant des premières vertèbres lombaires, aplatie d’avant en

arrière, de forme irrégulière comparée à un crochet ou un marteau [9].

On distingue au pancréas une tête, un corps, une queue et des canaux

excréteurs (figure 3).

1. la tête :

Elle est partiellement encadrée par les quatre portions duodénales ;

volumineuse et renflée, on y trouve :

• le crochet

• le tubercule pancréatique

• la gouttière du duodénum.

2. le corps :

Il est réuni à la tête par le col et comprend :

• le tubercule pancréatique droit postérieur

• le tubercule pancréatique gauche.

Page 18: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

18

3. la queue :

C’est une extrémité mince et mobile qui est creusée d’une gouttière par les

vaisseaux spléniques. C’est une région la plus haute du pancréas, occupant les deux

tiers de l’hypocondre gauche. Mobile, c’est la seule région du pancréas qui soit

entièrement peritonisée. Avec le corps, elle forme la paroi postérieure de l’arrière-

cavité des épiploons. Elle se termine dans les feuillets du ligament spléno-rénal avec

les vaisseaux spléniques.

4. les canaux excréteurs :

Ils sont aux nombre de deux : l’un principal (Wirsung), l’autre accessoire

(Santorini) [8] :

• Le canal de Wirsung, qui commence à la queue, parcourt tout le corps,

transperce la tête du pancréas puis la paroi de la deuxième portion où il est

accolé au canal cholédoque. Il s’ouvre dans le duodénum au niveau de la

grande caroncule.

• Le canal de Santorini, qui traverse la partie supérieure de la tête

pancréatique et s’étend du col de la glande jusqu’à la petite caroncule

duodénale.

Page 19: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

19

Figure 3 : vue antérieure schématique montrant la configuration générale du pancréas

5- Les dimensions du pancréas et des canaux sont habituellement :

-le pancréas :

• hauteur (max tête) ; 3-6 cm (6-8cm)

• diamètre antéropostérieur : - 3-4 cm tête

- 2-3 cm corps

- 1-2 cm queue

• épaisseur 2 cm.

-le canal de Wirsung a :

• une longueur de 15 cm ;

• un diamètre de 3 à 4 cm.

-le canal de Santorini mesure 6cm de long environ.

-le poids du pancréas est de 65 à 75 grammes environ.

Page 20: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

20

B – Rapports topographiques du pancréas :

1. la tête du pancréas : Elle est placée entre les quatre portions du duodénum. Aplatie d’avant en

arrière, elle présente la forme d’un disque ou d’un quadrilatère. De son angle inféro

médiale part un prolongement qui se porte à gauche en contournant la face

postérieure des vaisseaux mésentériques supérieurs. On lui donne le nom de

crochet ou petit pancréas [8, 10].

1.1. la face antérieure :

La face antérieure est croisée par la racine du mésocolon transverse dont les

deux feuillets se portent en haut et en bas pour recouvrir la tête du pancréas en

avant.Au dessous du péritoine, la face antérieure de la tête est directement en

rapport avec (figure 4-5) :

• Les vaisseaux mésentériques supérieures qui cheminent en avant du crochet ;

• L’artère gastro-doudénale et ses branches de division, l’artère gastro

épiploïque droite et l’artère pancréatico-duodénale supérieure droite.

Par l’intermédiaire du péritoine, la tête est en rapport avec le côlon transverse

et avec la portion pylorique de l’estomac.

1.2. la face postérieure :

Elle est directement en rapport avec le canal cholédoque et les rameux

postérieures des artères pancréatico-duodénales. Elle répond encore à la veine

porte, puis à la veine cave inférieure dont elle est séparée par la lame de treitz.

Par son pourtour, la tête du pancréas répond aux quatre portions du duodénum.

Page 21: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

21

2. le col :

Il réunit la tête au corps du pancréas et présente :

• Une échancrure supérieure qui répond à la première portion du duodénum.

• Une échancrure inférieure qui est en rapport avec les vaisseaux mésentériques

supérieures.

• Et deux faces, l’une antérieure recouverte par le pylore et la portion antrale de

l’estomac ; et l’autre supérieure.

Figure 4: rapport du pancréas aux structures rétro-péritonéales et de la cavité

abdominale (11)

Page 22: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

22

3. Le corps :

Légèrement oblique en haut et à gauche, il est aplati d’avant en arrière et

présente deux faces et deux bords [10].

a-la face antérieure : est en rapport par l’intermédiaire de l’arrière cavité des

épiploons avec la face postérieure de l’estomac.

b-La face postérieure : est creusée de deux sillons l’un supérieure et l’autre

inférieure, oblique en haut et en bas et de gauche a droite ; dans la gouttière

supérieure sinueuse, chemine l’arrière splénique et dans l’inférieure , la veine

splénique. Elle est croisée par la veine mésentérique inférieure qui se jette dans la

veine splénique au niveau du col (figure 6).

La face postérieure répond successivement de droite à gauche :

• À l’aorte et à l’artère mésentérique supérieure ;

• À la veine rénale gauche jusqu’au hile du rein ;

• À la capsule surrénale gauche et à la face antérieure du rein gauche au

dessus du colon transverse.

c-Le bord supérieur, qui présente à son extrémité gauche une échancrure qui

indique la limite entre le corps et la queue du pancréas et sur laquelle passent les

vaisseaux spléniques pour se rendre à la rate.

À son extrémité droite, se trouve le tubercule épiploique ; ce tubercule qui

marque la limite gauche du col du pancréas, répond en arrière au tronc coeliaque.

Page 23: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

23

d-. Le bord inférieur ; il est en rapport avec la racine du mésocolon transverse dont

le feuillet supérieure se réfléchit en haut sur la face antérieure du corps du pancréas

pour former le feuillet postérieure de l’arrière cavité des épiploons, tandis que le

feuillet inférieure se porte en bas sur la paroi abdominale postérieure.

4. La queue du pancréas :

• Tantôt longue et effilée, elle arrive jusqu’à la rate et se met en rapport

avec la partie inférieure de la face médiale de la rate, en arrière du hile.

• Tantôt courte et massive, elle reste à une certaine distance de la rate à

laquelle elle est reliée par un repli péritonéale dans lequel cheminent les

vaisseaux spléniques, c’est l’épiploon pancréatico splénique [11].

Page 24: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

24

Figure 6 : vue antérieure montrant les rapports du pancréas (12)

Page 25: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

25

C .Vascularisation, innervation et drainage lymphatique du pancréas :

1. Les artères :

Les artères du pancréas sont représentées par [8,9]:

• Les artères pancréatico duodénales droites supérieures et inférieures,

branche de l’artère gastro-duodénale ;

• L’artère pancréatico duodénale gauche, branche de l’artère mésentérique

supérieure, cette dernière s’anastomose sur la face postérieure de la tête du

pancréas avec les artères pancréatico-duodénales droites et forme avec

elles deux arcades artérielles rétro-pancréatiques.

• Les rameaux pancréatiques de l’artère splénique.

• L’artère pancréatique inférieure, branche de l’artère mésentérique

supérieure (figure 7).

2. Les veines :

Les veines suivent en général le trajet des rameaux artériels. Tout le sang

veineux du pancréas est déversé dans la veine porte, par l’intermédiaire des veines ;

• Splénique ;

• Mésentérique supérieure ;

• Pancréatico-duodénales supérieures.

3. Les lymphatiques :

Les vaisseaux lymphatiques du pancréas aboutissent :

• Aux ganglions de la chaîne splénique ;

• Aux ganglions rétro pyloriques, sous pyloriques, duodeno-

pancréatiques antérieures et postérieures de la chaîne hépatique ;

• Aux ganglions de la chaîne mésentérique supérieure ;

• Enfin les ganglions juxta aortiques, parfois même aux ganglions du

mésocolon transverse.

Page 26: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

26

4. Les nerfs :

L’innervation se compose principalement de fibres sympathiques venant du plexus

sympathiques.

Figure 7 : vue antérieure du pancréas montrant la disposition des artères pancréatique

Page 27: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

27

RAPPEL HISTOLOGIQUE

DU PANCREAS

Page 28: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

28

A. Structure du pancréas: Le pancréas est entouré par une capsule conjonctive très fine qui envoi des

travées internes cloisonnant l’organe en lobules. Dans ces travées cheminent des

vaisseaux sanguins, des nerfs et des canaux excréteurs.

Le pancréas exocrine est constitué de deux portions : l’une sécrétrice, formée

par les acinis, l’autre excrétrice, correspondant aux canaux [13].

1- Acini :

L’acinus pancréatique est de type séreux, constitué de cellules sécrétrices en

forme de tronc de cône, reposant sur une membrane basale. Les cellules possèdent

toutes les caractéristiques des cellules sécrétrices de protéines et présentent une

polarité morpho-fonctionnelle marquée. Le noyau sphérique, clair, avec un

nucléotide bien visible, est situé dans le tiers basal dans le cytoplasme riche en

mitochondries, le réticulum granulaire est très abondant au pôle inférieur.

L’appareil de Golgi est bien développé .Au pôle apical, se regroupent les

grains de zymogène qui sont limités par une membrane, et dont le contenu se

densifie au fur et à mesure qu’ils se rapprochent de la lumière. Les techniques

cytologiques ont montrés que ces granules contiennent des enzymes digestives

physiologiques.

Les cellules acineuses sont disposées autour d’une lumière de petit calibre. Le

noyau d’une cellule ou cellule centro-acineuses, est souvent observé à ce niveau.

Celle ci correspond à une petite cellule cubique de l’épithélium du canal excréteur

de l’acinus, qui se trouve placée dans le centre de la sphère acineuse en raison du

caractère compact du tissu pancréatique [14]

Page 29: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

29

2. Canaux excréteurs :

On distingue plusieurs segments dans les voies excrétrices :

Les canaux intralobulaires, font directement suite aux acinis. Leur paroi est

composée d’un épithélium cubique simple fait de cellules à cytoplasme pale et

pauvre en organites.

Les canaux interlobulaires cheminent dans les travées conjonctives. Leur

lumière plus large est bordée par un épithélium prismatique simple contenant

quelques cellules caliciformes. Ils sont entourés par une fine gaine conjonctive riche

en fibres élastiques (figure 8).

La paroi de ces canaux interlobulaires repose, par l’intermédiaire d’une

membrane basale, sur un chörion conjonctif riche en élastine et contenant quelques

petites glandes muqueuses à proximité du duodénum.

Figure 8 : parenchyme pancréatique

Page 30: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

30

B . Sécrétion du pancréas exocrine :

Le suc pancréatique est une solution aqueuse contenant des électrolytes,

des bicarbonates et des protéines, dont environ 80% sont représentées par des

enzymes digestives. Il est déversé principalement dans le tube digestif au moment

des phases de repos et provient de libération des granules sécrétoires des cellules

acineuses (figure 9).

L’action du suc pancréatique sur le bol alimentaire porte principalement sur la

digestion des protéines (endopeptidases, exopeptidases) et les lipides (lipase), mais

aussi sur celle des glucides (alpha-amylase) et des acides nucléiques (Nucléases).

La régulation de la sécrétion pancréatique est double, nerveuse et humorale.

Les fibres cholinergiques du pneumogastrique stimulent l’élaboration d’un suc riche

en enzymes [14]. La régulation hormonale est sous le contrôle de deux substances

libérées par la muqueuse duodénale au contact du bol alimentaire :

• La sécrétine, qui entraîne l’afflux d’un suc riche en eau et en bicarbonates, et

pauvres en enzymes ;

• La cholécystokinine (ou pancréozymine), qui stimule la sécrétion d’un suc

riche en enzymes digestives.

Page 31: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

31

C. Le pancréas endocrine : Les îlots de Langhans naissent, comme les acinus exocrines du pancréas, de

la prolifération cellulaire des extrémités des tubes pancréatiques primitifs issus des

bourgeons pancréatiques ventraus et dorsaux, proliférations endodermiques de la

portion caudale de l'intestin antérieur. Les éléments conjonctivo-vasculaires dérivent

du mésenchyme avoisinant.

Les îlots de Langhans sont de petits amas cellulaires tunnélisés par un très

abondant réseau de capillaires sanguins fenêtrés. Sur les préparations histologiques

ordinaires, ils apparaissent comme de petites plages arrondies, claires, disposées

sans ordre et en nombre variable à l'intérieur des lobules pancréatique [13].

Les cellules glandulaires endocrines qui les composent sont de trois types (A,

B, D) qui ne peuvent être distingués en microscopie optique que par des colorations

particulières, mais qui sont assez facilement reconnaissables en microscopie

électronique par l'aspect, la taille et la densité de leurs grains de sécrétion. Les

cellules B sécrètent de l'insuline, les cellules A du glucagon et les cellules D de la

somatostatine. L'innervation sympathique et parasympathique des îlots de Langhans

est très riche. Des corps cellulaires neuronaux y sont parfois visibles.

Page 32: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

32

Figure 9: montre la double appartenance du parenchyme pancréatique : Le parenchyme exocrine (PE) est essentiellement formé d'acinus; deux volumineux îlots endocrines ou îlots de Langerhans (IL) comportent de multiples petites cellules

colorées en vert ou en rouge

Page 33: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

33

HISTORIQUE

Page 34: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

34

A. Evolution clinique et physiopathologique :

1. Etape clinique :

La première description clinique pouvant être rattachée à une PA fut sans

doute faite par GRISELIUS en 1682 [15, 16].

En 1700, HONNETUS parle pour la première fois de nécrose pancréatique.

SHMCKEFFER en 1817, CLASSEN et FREIDREICH en 1842 en font ensuite une

description plus intéressante [15].

En 1880 FITZ note trois groupes de lésions :

• Nécrose hémorragique,

• Nécrose phlegmoneuse,

• Nécrose infectieuse.

C’est HEILSER qui, décrit en 1882 les fameuses tâches de bougies ou

cytostéato- nécrose. Ce n’est qu’en 1906 et grâce aux travaux de DIEULAFOY que

l’étude clinique est enfin précisée.

L’étude clinique de la pancréatite aiguë fut remarquablement décrite dans les

livres de BROCO et MONDOR et ceci respectivement en 1926 et en 1929 [16].

2. Etape biologique :

La découverte en 1927 par ELMAN d’une amylasémie élevé a apporté un

élément de grande valeur dans le diagnostic de la pancréatite aigue.

3. Etape physiologique :

Les premiers travaux expérimentaux furent réalisés par ARNAZON et VILLARD

en 1884. OPPIE en 1901 mit en évidence un petit calcul enclavé dans l’ampoule de

VATER qui fut à l’origine de la théorie canalaire de l’affection ceci lors d’une

Page 35: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

35

première autopsie d’un malade ayant une pancréatite aiguë nécrotique

hémorragique. Cette théorie canalaire a été pendant longtemps la seule théorie

pathogénique acceptée. ARCHIBALD en 1919 a pensé qu’un simple spasme oddien

suffit à entraîner un reflux bilio pancréatique et détermine le début d’une

pancréatite.

En 1936 RICH et DUFFERT ont évoqués la possibilité d’une atteint vasculaire.

En 1958, MALLEY GUY a émis la théorie nerveuse en étudiant par

radiomanométrie le mécanisme nerveux de la régulation wirsungienne [15].

B. Evolution de la thérapeutique : On peut la définir en trois étapes :

1- période de l’intervention systématique :

Au début du siècle BROCQ (1928) a préconisé l’incision de la capsule

pancréatique pour décomprimer la glande et permettre ainsi l’arrêt de

l’autodigestion du pancréas [15, 17].

Après les constatations d’OPPIE certains auteurs prônent le drainage des voies

biliaires [15, 17]. Cependant malgré ces tentatives chirurgicales la mortalité reste

toujours lourde (60 à 80%) et les chirurgiens vont s’orienter vers l’abstention.

2. période de l’abstention chirurgicale :

Cette période va s’étendre du 1935 à 1950 principalement après l’étude

comparative de NORMAN en 1635 ou la mortalité post opératoire des pancréatites

est supérieure à celle des malades contre 20% [18, 19].

Avec le progrès de la réanimation et l’introduction des corticoïdes, la mortalité

globale tomba à moins de 50% (STEPHENSON en 1952).

Page 36: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

36

Enfin l’utilisation des anti enzymes, si elle a entraînée une dimunition de la

mortalité immédiate, n’a pas été à la mesure des grands espoirs placés en elles [20].

3. période actuelle :

La fréquence de la coexistence de la lithiase biliaire avec la pancréatite aigue

et la nécessité de drainage de la collection nécrotique de la loge pancréatique

expliquent le retour de la chirurgie ; c’est la phase du traitement médicochirurgical.

(Académie de chirurgie en 1953 congrès de Philadelphie en 1965).

Actuellement depuis 1970 le traitement de PA est en pleine évolution mais de

nombreux travaux cliniques et expérimentaux consacrées à l’étude

physiopathogénique de cette affection n’ont pas encore permis de préciser une ligne

de conduite thérapeutique nettement définie.

Les chirurgiens Russes (SERGA), Anglo-Saxons (WATTS et RANSON) et surtout

Français (EDELMAN, COLIN, MAILLET, HOLLANDER, RIVES, MERCADIER) furent les

premiers à s’engager dans la chirurgie d’exérèse précoce mais la mortalité est

toujours élevée [20, 21, 22].

Depuis le début des années 80, cette affection a largement bénéficiée de

l’apport considérable de la TDM , cette dernière née des méthodes d’imagerie

diagnostiques non invasive contribue à une facilitation du diagnostic, à une

codification des indications thérapeutique et à un meilleur suivi des malades.

Page 37: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

37

EPIDEMIOLOGIE

Page 38: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

38

1. Fréquence : La lithiase biliaire représente l’une des principales étiologies de la pancréatite

aigue, à coté de l’origine alcoolique.

Plus de 45% des patients qui ont un syndrome clinique et biologique

compatible avec le diagnostic de PA, sont porteurs de calculs biliaires [23].

2. Sexe :

On note une nette prédominance féminine dans la plupart des séries (La

lithiase vésiculaire est 3x plus fréquente chez la femme) [24].

3. Âge :

L’incidence de la pancréatite aigue d’origine biliaire augmente avec l’âge ; la

moyenne d’âge est de 55ans (variant entre 30 à 70ans) (1).

4. Facteurs prédisposant :

• la race : certains races sont très exposées comme les indiens d’Amérique (le

biais alimentaire est évident) ;

• le poids : la PA d’origine lithiasique est plus fréquente chez les obèses ;

• l’alimentation : l’incidence de la LV croit parallèlement à l’apport calorique

jusqu’à la ration de 3000 cal/j, mais plus au-delà.

Mais pour plusieurs auteurs, ces facteurs ne semblent ils jouer aucun rôle [1, 3].

Page 39: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

39

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Page 40: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

40

A. les lésions pancréatiques : Il existe deux types de pancréatite aigue (6, 17) :

• les pancréatites aigues œdémateuse PAO (85%): il y a une inflammation

exsudative avec œdème diffus, le pancréas apparaît tuméfié, turgescent, luisant

d’œdème, sans hémorragies ni nécrose.

Histologiquement on note un œdème interstitiel une dilatation des capillaires

mais surtout il n'y a pas d'atteinte visible des cellules acinaires et tubulaires ni de

thromboses capillaires.

• la pancréatite aigue nécrotico-hémorragiques PANH (15%) : elles associent trois

types de lésions fondamentales:

* la cytostéatonécrose : où nécrose graisseuse qui est à la laparotomie le premier

signe indicateur de pancréatite. Il s'agit de petites élevures planchâtes ou jaunâtres

disséminées dans la cavité péritonéale.

* la nécrose glandulaire : la glande pancréatique est siége de lésions nécrotique

et hémorragique variables : en petits foyer atteignent parfois tout un segment

pancréatique, rarement tout le pancréas. La nécrose peut s'étendre au mésentère, au

mésocolon, à l'arrière cavité des épiploons, et au rétropéritoine. Se sont de variables

coulées destructrices.

Histologiquement, il y'a une thrombose des petits vaisseaux et une

destruction des cellules et de l'architecture tubulaire acineuse.

* L’hémorragie : épanchement sérosanglant dans la loge pancréatique souvent

diffusé à distance.

Page 41: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

41

B. Lésions extra pancréatique : L’existence des lésions peut se faire vers les organes voisins : péritoine,

graisse péritonéale ou juxta-surrénalienne, rate, estomac, duodénum, foie, voies

biliaires et colon.

On décrit des thromboses, des ruptures vasculaires, des ruptures d'organes

(rate) , des perforations (colon, estomac), des nécroses, des compressions par les

pseudo kystes surtout la déssimination des foyers de nécrose est possible ; atteinte

pleuro pulmonaire, de la moelle, de tissu sous cutané et des os [25].

C. Evolution générale des lésions : Le passage de la forme œdémateuse à la forme nécrotique est possible. La

cytostéatonecrose peut disparaître sans séquelles ou s'organiser et

exceptionnellement se calcifier.

Les lésions parenchymateuses peuvent laisser des cicatrises scléreuse, mais

généralement cette sclérose n'est ni mutilante ni évolutive. La guérison anatomique

est habituelle chez les malades qui ont survécu à leur PA.

Des complications peuvent survenir :

* L'infection: la nécrose est vouée à la surinfection et parfois à la suppuration ;

les germes responsables sont dans 80% des cas d'origine intestinale

(ß gram négative, anaérobie) et dans 20% des cas nosocomiaux (porte d'entrée

veineuse, respiratoire ou urinaire). (figure 10)

Page 42: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

42

* Pseudokystes pancréatiques : les débris nécrotiques, le sang et le suc

pancréatique constituent un coagulum cloisonné par les organes de voisinage (plus

rarement intra pancréatique), la surface de cette structure s'organisera

ultérieurement jusqu'a formée une épaisse capsule fibreuse, délimitant un kyste

sans paroi ; le pseudo kyste. On comprend aisément que cette particularité interdit

toute chirurgie d’exérèse et condamne à l’attentisme ou à la dérivations.

* Autres complications : la fistulisation, la rupture vasculaire est rarement la

sténose cicatricielle du canal de wirsung responsable de pancréatite d’amont, il

s’agit là du seul mécanisme de passage de la pancréatite aigue à la pancréatite

chronique.

D.Conclusion : Une telle classification en formes interstitielles pures d’une part, et

nécrotiques d’autre part, quoique pratique pour la pédagogie et la décision

thérapeutique, est quelque peu discutable : il n’existe pas de réelle discontinuité

entre ces deux formes qui semblent n’être que les divers stades d’une même

maladie, et difficiles à classer seront PAO s’accompagnant d‘une réaction

Inflammatoire interstitielle, ou de micro foyers nécrotiques.

Page 43: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

43

La classification clinique est des plus difficiles et fixée souvent a posteriori :

en cas de PA de résolution spontanée et sans séquelles, on admet avoir eu affaire à

une PAO. Certains PA initialement authentiquement œdémateuse évoluent

secondairement (éventualité rare) vers la nécrose redoutable sans que l’on sache

vraiment pourquoi .Le scanner constitue un progrès considérable et décisif dans le

diagnostic et l’évaluation des nécroses pancréatiques et péri pancréatiques.

Figure 10 : Sens de diffusion de la nécrose pancréatique (11)

Page 44: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

44

PHYSIOPATHOLOGIE

Page 45: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

45

La PA réalise une « autodigestion» de la glande pancréatique par ses enzymes

normalement inactivés et stockés au niveau des acinis .L'action des enzymes libérés

et leur passage dans la circulation sanguine expliquent d'une part la constatation

anatomopathologique au niveau du pancréas et des tissus voisins (nécrose péri

pancréatique), d'autre part les manifestations systémiques [24,25].

Les mécanismes physiopathologiques de la PA sont obscures, et reposent sur

deux théories probablement associées : la théorie canalaire et la théorie acineuse.

Selon ces deux théories, la PA serait due à des perturbations des métabolismes

cellulaires et à une activation enzymatique avec hyperstimulation du pancréas.

En effet, la première perturbation serait qu’une fois le trypsinogène parvient

dans la lumière duodénale à la suite de sa sécrétion par exocytose dans les canaux

excréteurs pancréatiques, l’entérokinase duodénale convertit ce trypsinogène en

trypsine, qui à son tour active les autres enzymes pancréatiques telles que la

protéase et la phospholipase, et déclanche une intense réaction inflammatoire [19,

20, 24].

Le suc pancréatique contient des inhibiteurs sériques des protéases, et un

inhibiteur spécifique de la trypsine ; d’où le conflit quantitatif entre les enzymes et

les inhibiteurs naturels (figure 11). Au cours de cette réaction inflammatoire qui

entraîne un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) ; la libération de

différents médiateurs va stimuler la production des protéines de la phase aigue

telles que la C-réactive protéine, et activer les granulocytes et les macrophages au

sein de la glande pancréatique et dans les tissus péripancréatiques

Page 46: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

46

La dégradation de ces cellules va libérer des radicaux libres oxydants,

l’interleukine 6 et des enzymes protéolytiques et lipolytiques telles que la PMN

élastase qui vont inactiver les inhibiteurs naturels des protéases.

Les effets tissulaires des enzymes pancréatiques activées sont [5] ;

• phospholipase A2 : altération du surfactant pulmonaire.

• Elastase : dégradation des fibres élastiques vasculaires et hémorragies intra

pancréatiques.

• Trypsine : activation du complément et des quinines, jouant un rôle dans la CIVD,

dans la survenue d’un choc et/ou d’une insuffisance rénale aigue.

• Kallicréine : l’instabilité hémodynamique.

• Lipase : nécrose de la graisse et des tissus péripancréatiques.

L’infection de la nécrose amplifie le syndrome inflammatoire et majore le

risque de défaillances viscérales multiples. Les sources de l’infection sont : les

voies biliaires, les urines, et surtout le colon. La contamination de la nécrose se fait

par les voies biliaires et le Wirsung, par translocation bactérienne à travers le

péritoine et la cavité abdominale, et surtout à partir du tube digestif [5,24].

Le syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) qui fait au SIRS, est dû aux

enzymes pancréatiques et aux médiateurs de l’inflammation : cytokines, facteurs

d’activation des plaquettes (PAF), radicaux libres d’oxygène (24, 25, 26).

Page 47: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

47

L’étude de la réponse acineuse à l’agression montre que cette réponse

diminue le SIRS consécutif à une pancréatite aigue expérimentale. Au fait,

l’agression s’accompagne d’une induction de l’apoptose par la cytokine ˝TNFa˝

(tumor necrosis factor) qui, en prévenant la nécrose des cellules trop altérées pour

survivre, permet leur élimination sans activation de l’inflammation [27]. Une

meilleure compréhension du rôle joué par les médiateurs de l’inflammation est

nécessaire à la définition de nouvelles approches thérapeutiques.

Page 48: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

48

Figure 11: physiopathologie de la défaillance multiviscérale au cours de la PA (26)

Page 49: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

49

PARTIE PRATIQUE

Page 50: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

50

I. Matériels et méthodes :

1. matériels :

Notre travail est une étude rétrospective, qui a porter sur l’exploitation de 76

dossiers de patients atteints de PAB et hospitalisées au service de chirurgie-A de

CHU Hassan II de fés entre janvier 2001 et mars 2007.

2. méthodes :

Pour cette étude, nous allons préciser pour chaque patient les paramètres

suivants (voir fiche d’exploitation) :

• l’âge et le sexe du sujet ;

• les ATCD des patients ;

• le tableau clinique présenté ;

• les résultats des examens biologiques ;

• les résultats des examens radiologiques ;

• les gestes pratiqués ;

• l’évolution.

Pour l’évaluation du pronostic, l’utilisation des différents scores de pronostic a

été difficile vu l’absence de plusieurs paramètres notamment pour le calcul du score

d’IMRIE ou de RANSON, et même le cas pour le calcul du système APATCH II ou le

système OSF. Alors que pour la classification scanographique de RANSON qui

comprend 5 grades a été respectée et mise en évidence.

.

Page 51: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

51

FICHE D’EXPLOITATION Numéro d’ordre :…………………………… Age :………… Sexe : Féminin oui o non o Délai avant hospitalisation :……………..(en jours) Séjour en réanimation :…………………..(en jours)

Masculin oui o non o

Antécédents : obésité oui

o non o diabète oui o Non o

Hypertension artérielle oui o non o cardiopathie oui o Non o IRC oui o non o autres oui o non o

Evaluation clinique initiale

Douleur abdominale oui o non o fièvre oui o non o vomissement oui o non o ictère oui o non o Arrêt des matières et gaz oui o non o Détresse neurologique oui o non o collapsus oui o non o Hémorragie digestive oui o non o

Evaluation biologique initiale

Leucocytes oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Urée oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… créatinémie oui o non o Si oui, la valeur est de :…………………………………………………

Glycémie oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Calcémie oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Albuminémie oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… LDH oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Transaminases GOT oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Transaminases GPT oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Lipasémie oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Amylasémie oui o non o Si oui, la valeur est de :…………………………………………………

Amylasurie oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Elastase oui o non o Si oui, la valeur est de :………………………………………………… Interleukine 6 oui o non o Si oui, la valeur est de :…………………………………………………

Lésions anatomiques -Abdomen sans préparation oui o non o , Si oui

Niveaux hydro-aérique oui o non o grisaille oui o non o Anse sentinelle oui o non o normal oui o non o - Radiographie thoracique oui o non o ,si oui

Epanchement pleural oui o non o Opacité parenchymateuse oui o non o Oedéme aigu du poumon lésionnel oui o non o normale oui o non o

-Ponction lavage du péritoine oui o non o

-Laparotomie : oui o non o Epanchement intra péritonéale oui o non o Lithiase vésiculaire oui o non o Nécrose pancréatique oui o non o cytostéatonécrose oui o non o Nécrose digestive oui o non o Hémorragie péritonéale oui o non o Faux kystes du pancréas oui o non o Abcès pancréatique oui o non o

Page 52: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

52

-Echographie abdominale oui o non o , si oui …………………………….

-TDM abdominale oui o non o , si oui …………………………….

-Ponction scano ou échoguidée oui o non o , si oui ……………………………. -Examen bactériologique direct et culture oui o Non , si oui : Présence de germes oui o non o Absence de germes oui o non o -Indice pronostique spécifique Indice d’IMRIE : ………………………………………………………. -CRP à 48 heures oui o non o , si oui la valeur est de ………………………… -Indice non spécifique OSF APATCH II ……………………………………

Formes de gravité modérée oui o non o grave oui o non o sévère oui o non o

Traitement -Remplissage oui o non o , si oui avec …………………………………………………..………… -Antalgique oui o non o , si oui la molécule ………………………………………..…………. -Antiulcéreux oui o non o , si oui sa durée est de ……………………………..….. (en jours) -Insuline oui o non o , si oui sa durée est de ……………………………….... (en jours) -Nutrition oui o non o

• Parentérale oui o non o , si oui…………………………………………………………………… glucose oui o non o totamine oui o non o Trivé 1000 oui o non o Voie centrale oui o non o Durée : …………… ( en jours) oui o non o

• Entérale oui o non o , si oui …………………………………………………………………… Voie naso-jéjunale oui o non o , si oui sa durée est de ………………………..………… (en jours) jéjunostomie oui o non o , si oui sa durée est de ……………………..…………… (en jours) Voie naso-gastrique oui o non o , si oui sa durée est de ………………………..………… (en jours) Voie orale oui o non o , si oui sa durée est de ………………………………..… (en jours) -Antibiotiques oui o non o , si oui la molécule est …………………………. -Héparine de bas poids moléculaire

oui o

non o , si oui la molécule est ………………………………………………..

Evolution -Clinique : favorable oui o non o complications oui o non o

-APATCHII ………………………………………………………………………………………………………………… -Echographie abdominale oui o non o Si oui ;……………………………………………………. -Tomodensitométrie oui o non o Si oui ; …………………………………………………... -Ponction scano ou échoguidée oui o non o Si oui ;……………………………………………….…… -Examen bactériologique direct et culture oui o non o , si oui ……………………………………. Présence de germes oui o non o Absence de germes oui o non o -CRP oui o non o , si oui la valeur est de …………………

Complications -Respiratoires oui o non o , si oui …………………………………………….…….. - Rénales oui o non o , si oui …………………………………………………… - Cardiovasculaires oui o non o , si oui …………………………………………………… - Hématologiques oui o non o , si oui …………………………………………………… -Neutopsychiques oui o non o , si oui ……………………………………………………. -Abdominales oui o non o , si oui …………………………………………. Fistule biliaire oui o non o Ascite oui o non o Fistule digestive oui o non o Hémorragie digestive oui o non o péritonite oui o non o Hématémèse oui o non o Péritonite post opératoire oui o non o Rectorragies oui o non o

Page 53: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

53

Péritonite par perforation d’ulcére

oui o non o Maelena oui o non o

Oesophagite+gastrite+bulbite oui o non o Eviscération oui o non o Abcés pancréatique oui o non o Nécrose inféctée oui o non o Faux kystes du pancréas oui o non o Nécrose aseptique oui o non o -Infections nosocomiales oui o non o , si oui …………………………………………

Traitement complémentaire - Chirurgicale oui o non o , si oui :

Nécroséctomie avec drainage de la loge pancréatique : oui o non o , si oui avec voies d’abord : Elective oui o non o médiane oui o non o

Toilette péritonéale avec drainage des gouttières oui o non o

Cholécystectomie : oui o non o si oui ;……………………..

• Chirurgie ouverte oui o non o

• Coeliochirurgie oui o non o

Anastomose kysto-jéjunale oui o non o

-Exploration endoscopique oui o non o si oui ;…………………………

-Drainage percutané écho ou scano-guidé : oui o non o si oui ;………………………….

-Embolisation oui o non o

Evolution finale

Favorable oui o non o Décès oui o non o

Page 54: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

54

II. Résultats : A. données épidémiologiques :

1. Fréquence :

Nous avons traité 76 cas de PAB au service de chirurgie A du CHU HASSAN II

de fés durant une période de 6ans s’étalait entre janvier 2001 et mars 2007.

2. Répartition selon l’âge :

L’âge varie entre 21 et 80ans ; le pic de fréquence est situé entre 50 et 59 ans

avec un âge moyen de 51ans.

2

11

16

31

95

2

0

5

10

15

20

25

30

35

Nombre de malades

1

AGE

Diagramme 1: répartition des PAB selon l'age

20-3031-4041-5051-6061-7071-8081-90

Page 55: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

55

3. Répartition selon le sexe :

Nous avons notés une prédominance féminine avec 54 femmes soit 71% alors

que les hommes représentaient 22 cas soit 29% soit un sexe ratio de : 0.44%

Diagrmme 2: répartition des PAB selon le sexe

22

54

HommesFemmes

4. ATCD et Pathologies associées :

Dans 33cas, soit 43,62%, une tare a été associée à la PA :

• L’HTA dans 10cas,

• Diabète 14cas,

• Alccolisme occasionnel chez 3 patients ;

• Alors que l’obésité a été retrouvée chez 6 de nos patients.

Page 56: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

56

B. diagnostic clinique :

1. Signes fonctionnels :

a- La douleur : Présente chez la quasi-totalité de nos malades 100%.

a-1- Mode d’installation :

Le mode d’installation de la douleur a été brutale dans 59cas (77.63%),

progressive dans 12cas (15.75%) et non précisé dans 5cas.

a-2- Localisation :

La douleur a été épigastrique dans 50cas (65.41%).Diffuse dans 16cas

(20.05%), localisée à l’hypochondre droit dans 9cas (11.58%) et dans 1cas péri

ombilicale.

a-3- Irradiation :

Postérieure dans 54 cas (71.11%), diffuse dans 10cas (12.76%), colique

hépatique avec irradiation scapulaire dans 7cas (9.33%) et non signalée dans 5cas

(5.88%).

a-4- Intensité :

Très intense dans 64cas (85.88%) et de moyenne intensité dans les 12cas

restant.

b- vomissement :

Ont été retrouvés dans 34cas (44.52%) et non signalés dans 31cas (36.47%).

c-Arrét des matières et des gaz :

N’a été retrouvé chez aucun de nos malades.

Page 57: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

57

2. signes physiques :

a- ictére ou subictère :

C’est un signe qui témoigne de l’existence d’un calcul dans la VBP, a été

signalé 23fois soit 30.29% des cas.

b- état de choc :

Fait partie des signes de gravité d’une PA, a été noté chez 10 patients

(13.15%). Il se traduit par les signes habituels : sueurs froides, faciès altéré, pouls

faible et rapide, baisse de la TA, extrémité froides livides ou cyanotiques.

Notre prise en charge dans ce cas, a consisté en un remplissage par des

colloïdes, et dont l’évolution a été favorable.

c-température :

Une température supérieure à 38˚a été relevée chez 31cas soit 40.78%.

3. examen abdominal :

Les renseignements fournis par l’examen de l’abdomen ont été rapportés

dans les observations comme suit :

• défense localisée ou diffuse dans 20cas (26.31%),

• sensibilité diffuse dans 25cas (32.4%),

• météorisme dans 30cas (39.29%),

• une contracture abdominale dans 1cas (5.8%).

Page 58: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

58

c. explorations biologiques :

1- bilan a visée diagnostic :

a- lipasémie :

Qui reste un bon moyen de diagnostic d’une PA, a été dosée chez 68 patients

soit 88.23%, avec une valeur de dosage :

• supérieure à 400US/ 100ml dans dans 40 cas (62.66%) ;

• comprise entre 50 et 400US/100ml dans 20 cas (32%),

• inférieure à 50US/100ml dans 4cas.

b- amylasémie :

Dosée dans 13 cas soit (18.3%) ; elle a été supérieure à 1000 US/100ml dans 3

cas (23.07%) ; et dans les 10 autres cas, a été inférieure à 300US/100ml soit

(76.92%).

c- amylasurie :

Dans notre série cet examen n’a pas été pratiqué

2. bilan de surveillance :

a- glycémie : A été dosée dans 56cas (73.36%), elle a été élevée dans 11cas (19.64%).

b- urémie :

A été dosée chez 69 malades (90.17%) ; elle a été supérieure à 1.5g/l dans

2cas (2.8%) ; comprise entre 1 et 1.5g/l dans un 3cas (4.34%) ; entre 0.5 et 1g/l

dans 14cas (20.22%) et inf à 0.5g/l dans 50cas (72.46%).

Page 59: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

59

c- créatinémie :

A été dosée chez 69cas (90.17%) ; elle a été supérieure a 30mg/l dans 3cas

(4.34%) et comprise entre 15 et 30mg/l dans 7cas (10.14%).

d- leucocytose :

Un geste de biologie réalisé chez tous nos malades. Elle a été supérieure à

15000/mm3 dans 40cas (52.63%) comprise entre 10000 et 15000 GB/mm3 dans

20cas (26.31%) et inférieure à 10000 dans 16cas (21.02%).

e- calcémie :

Pratiquée chez 11malades (14.47%), permettant ainsi d’objectiver

l’hypocalcémie dans 4cas (36.36%)

f- l’hématocrite :

A été déterminée dans 68 cas soit 89.05% ; il a été inférieure à 30% dans

15cas (20.05%)

g- les transaminases (ALAT ; ASAT) :

Ont été dosée chez 32malades (42.10%);

• elles ont été comprises entre 100 et 200UI/ml dans 6 cas (37.64%),

• et inférieure à 100UI/ml le reste des cas.

h- le taux de prothrombine (TP) :

A été dosé chez 54cas (71.05%) ; il a été inférieure à 70% dans 12 cas

(22.22%).

Page 60: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

60

i- C protéine réactive :

Elle a été pratiqué chez 11 malades soit 14.29%; elle a été élevée dans 6 cas

soit (60.63%).

j- bilirubine directe :

Elle a été dosée chez 32 cas soit 42.10% ; elle a été élevée chez 15 cas soit

(46.19%).

k- pression artérielle d’oxygène (PaO2) :

Cet examen n’a pas été pratiqué dans notre série.

D. Explorations radiologiques :

1. radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : A été pratiqué dans 48 cas (53.47%) il a montré les anomalies suivantes;

• une grisaille diffuse dans 10cas (24.39%),

• une aérocolie dans 8cas (19.51%),

• Cet examen a été normal dans 30cas (62.5%)

2. radiographie pulmonaire de face :

A été faite chez 63 cas soit 82.35% ; elle a montré un épanchement pleural

dans 9cas (14.28%) et dans le reste des cas s’est révélé normal.

Page 61: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

61

3. Echographie abdominale :

A été réalisé chez tous nos malades, ou elle a montrée les lésions suivantes ;

a- état du pancréas :

• pancréas augmentée de taille dans 33 cas (43.42%) ;

• échostructure évocatrice de PAN dans 29 cas (36.62%).

• Collections péri-pancréatique dans 10 cas soit 13.69% ;

• Faux kyste du pancréas dans 2 cas soit 5.4% ;

• Pancréas normal dans 11 cas (14.47%).

b- état de la vésicule et des voies biliaires :

• une vésicules lithiasique a été objectivée dans 65 cas (82.19%) ;

• la voie biliaire principale (VBP) et les voies intra hépatiques (VBIH) ont été

dilatées dans 23 cas (22.76%), alors que la présence de lithiases dans la VBP a

été notée dans 12cas (9.58%).

• Un épanchement intra péritonéal a été noté dans 17 cas.

Page 62: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

62

4. la tomodensitométrie abdominale :

A été faite chez tous nos patients, et a montré les lésions suivantes (tableau

ci-dessous):

Lésions observées n %

-pancréas normal

-pancréas augmentée de taille

-Nécrose pancréatique

-Epanchement intrapéritoneal

-Collection péri-pancréatique

-Bulles d’air

-Inflammation péri-pancréatique

-Faux kystes pancréas

-Abcès du pancréas

-Dilatation des voies biliaire

11

39

48

9

13

6

10

2

1

21

10.76

90.76

32.30

13.84

20

9.23

15.38

13.84

4.61

73.84

En nous nous référant à la classification de balthazar ci dessous;

• stade A : pancréas normal ;

• stade B : augmentation de la taille du pancréas ;

• stade c : densification de la graisse péri-pancréatique ;

• stade D : présence d’une coulée de nécrose ;

• stade E : présence de deux coulées ou plus dans deux espaces anatomiques

différents, ou abcès.

Page 63: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

63

Nous pouvons répartir nos 76 malades bénéficiant d’une exploration TDM comme

suit (tableau ci-dessous) :

Grade Nombre de cas %

A 11 14.47

B 13 17.10

C 20 26.31

D 7 9.2

E 25 32.89

1113

20

7

25

0

5

10

15

20

25

Nombre de malades

1

GRADE

Diagramme 3: répartition des PAB selon leur grade TDM

Grade AGrade BGrade CGrade DGrade E

Page 64: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

64

E. mode de surveillance : Le traitement de nos malades a été instauré sous une surveillance stricte,

adaptée à la gravité du patient; cette surveillance a pour but de prévenir et de

diagnostiquer à temps l'infection de la nécrose pancréatique, qui est la complication

la plus grave de la PA; notre surveillance a été:

• Clinique: un examen clinique biquotidien a été effectué avec prise de pouls, de

pression artérielle, température, fréquence respiratoire et l’évaluation de la

conscience.

• Biologique : ionogramme et NFS et CRP au moins une fois par semaine.

• Scannographie: on fait une TDM à la moindre suspicion d'infection.

F. Traitement: Le traitement comporte 3 principaux volets: le traitement médical et le

traitement chirurgical et endoscopique.

1. Le traitement médical :

Tous les malades ont reçu un traitement médical, soit comme premier volet

d'une stratégie médicochirurgicale dans 67cas soit (88.15%), soit comme seul arme

thérapeutique d'une stratégie médicale dans 9 cas soit (11.84%).

△ le traitement médical a comporté:

• Un traitement de la douleur par des antalgiques mineurs ou majeurs ont été

prescrit chez tous nos malades, particulièrement TEMGESIC® (morphine), ACUPAN®

(néfotam), PRODAFALGAN® (propacétamol).

Page 65: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

65

• L’arrêt de l’alimentation orale est appliquée pour tous malades, alors que la

pose d’une sonde nasogastrique en cas de vomissements, est certainement le

geste le plus réalisé en pratique courante, dés que le diagnostic de PA est porté ;

34 malades ont bénéficiés de ce geste soit 44.82%.

• L'administration d'anti- sécrétoire, sous forme d’anti-H2 injectable chez 59 de

nos malades soit 77.63%.

• L.'antibiothérapie a été prescrite dans 18 cas (21.17.%) sous forme

d’associations (ß lactamines + aminosides ou d’amoxiciline proétégé), vu

l’association soit de l’angiocholite ou de la cholécystite aigue à la pancréatite

aigue.

• La transfusion sanguine a été nécessaire dans 11 cas (12.94 %) en

préopératoire dans 2 cas, en péri opératoire dans 9 cas et aucun de malades n’a

été transfusé en post opératoires ;

• La Jejunostomie d'alimentation a été réalisée chez un malade présentant une

PANH abcédée opéré pour nécrosectomie.

• Un traitement anticoagulant, à base de HBPM (calciparine) s'est préconisée

chez 23 malades (30.29%).

• La mise en route d’une surveillance de la glycémie et l’instauration d’une

insulinothérapie en fonction du dextro a été indispensable dans 11cas (12.94 %).

Page 66: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

66

∆ Dans les pancréatites aigues œdémateuses:

(stade A, B et C à la T.D.M = 44cas) : 39 malades ont été opérés (61.29%), et 5

malades ont reçu un traitement médical seul. La répartition des malades non opérés

en fonction de leur stade à la T.D.M. a été comme suit:

2 malades au stade A, 1 malades au stade B et 2 malade au stade C. Sous

réserve que ces malades selon la théorie devaient bénéficier d'une cholécystectomie

une fois la phase aigue dépassée, une réhospitalisation était prévue mais vue

l'évolution favorable initiale, ils ont été perdus de vue ou opérés dans d’autres

formations après leur sortie. L'évolution a été favorable chez tous ces malades.

∆ Dans les pancréatites aigues nécrotico-hémorragiques:

(stade D et E à la T.D.M= 32cas) :

• 7 malades sont classés au stade D : 6 malades ont été opérés pour leur

lithiase, et 1seul malade qui a reçu un traitement médical seul, avec une

évolution favorable chez tous ces malades.

• 25 malades sont classés au stade E dans notre série ; donc ayant présenté

deux ou plusieurs coulées de nécrose à la T.D.M ; 22 malades ont été opérés soit

un taux d'opérabilité de (94.28%) dont l’évolution a été favorable, alors que 3

malades n'ont pas été opérés (6.72%) et qui sont décédés par la suite.

• 2 de ces décès (malades non opérés) sont survenus en U.S.I dans un tableau

de défaillance multiviscérale et un seul décès dans un choc septique a été noté

dans notre service de chirurgie.

Page 67: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

67

• La répartition des malades opérés ou non en fonction de leur stade de

pancréatite a été comme suit :

TDM stade de la PA Nombre de malades opérés Nombre de malades non opérés

Stade A (7cas) 9cas 2cas

Stade B (14cas) 11cas 1cas

Stade C (10cas) 18cas 2cas

Stade D (6cas) 6cas 1cas

Stade E (28cas) 22cas 3cas

total 67cas (62.18%) 9cas (38.82%)

Tableau 1: répartition des malades opérés et non opérés selon leur stade à la TDM

2. Le traitement chirurgical et endoscopique :

Ce traitement dans notre série comporte trois volets:

• Un volet biliaire qui agit sur l'étiologie biliaire de la pancréatite et qui peut

comporter selon les cas: une cholécystectomie (avec ou sans drainage biliaire, celui-

ci peut être effectué soit sur la canal cystique ou sur la voie biliaire principale), et /

ouune sphinctérotomie endoscopique.

• le volet pancréatique qui comporte une nécrosectomie avec drainage, ainsi

que le volet nutritionnel comportant une Jejunostomie d'alimentation, ont été

réalisées chez un seul malade.

Page 68: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

68

a. Les voies d'abords:

69 malades ont été opérés ;

La voie d'abord coelioscopique a été utilisée chez 4 de nos malades ; il s’agissait

de pancréatite oedémateuse dans 3cas et un seul cas de PANH stade E; le geste a

consisté en une simple cholécystectomie et les suites étaient satisfaisantes.

Une sous costale a été utilisée chaque fois que le geste nécessaire se limitait au

volet biliaire ; cholécystectomie avec ou sans drainage biliaire. Elle a été faite chez

54 malades.

L'incision médiane a été préférée chez 2 malades. Chez un seul de ces malades,

le geste était à la fois biliaire et pancréatique associant une cholécystectomie et une

jéjunostomie d’alimentation avec nécroséctomie.

La voie bi sous costale qui offre la même exposition d'une médiane élargie mais

qui serait plus intéressante particulièrement chez l'obèse n’a pas été utilisée.

La sphinctérotomie endoscopique a été utilisée chez 9 malades, traités avec

succès et sans complications ultérieures au service de gastroentérologie par Pr. SIDI

ADIL IBRAHIMI.

b. Les gestes opératoires:

Nous allons sinder les gestes opératoires en deux volets:

b-1 : Le traitement des P.A.O.

39 malades ont été opéré (92.35%), 9 malades au stades A et 12 malades au

stade B, et 18 malades au stade C.

• Vu la bénignité de cette entité, tous les malades n'ont reçu aucun geste sur le

pancréas, le geste opératoire s'est limité au geste biliaire. La cholécystectomie a été

faite dans les 33 cas et en fonction de la vacuité de la voie biliaire des gestes de

Page 69: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

69

drainage ont été effectués ; un drainage transcystique dans 1cas, une cholédocotomie

avec mise en place d'un drain de Kehr dans 3cas (tableau 2).

• La sphinctérotomie endoscopique a été faite chez 8 patients.

• L'évolution a été favorable chez tous ces malades ce qui est en parfaite

concordance avec les données de la littérature.

• La tendance actuelle du service est d'effectuer ce geste biliaire au cours de la

même hospitalisation, en moyenne après 12 jours d'hospitalisation et en mieux par

voie coelioscopique si les explorations préopératoires démontrent la vacuité de la

voie biliaire principale et que les bonnes conditions de ce geste seront respectées.

TDM stade

de PA

Nombre de

malades opérés

Geste biliaire Geste sur le pancréas

Evolution Cholécys

tectomie

Drainage

transcystique

Kehr SE nécrosectomie drainage

Stade A 9cas 8cas 1cas 1cas 3 Aucun geste Favorable

Stade B 12cas 9cas - 1cas 2 -

Stade C 18cas 16 cas - 1cas 3 Aucun geste favorable

Tableau 2 : classification des malades opérés dans les PAO

b-2 le traitement des PANH :

28 malades ont été opérés (94.76%), 6 malades au stades D et 22 malades au

stade E.

• Pour les malades classées au stade D à la TDM le geste opératoire s’est limité au

geste biliaire. Ils ont bénéficié d’une cholécystectomie avec une évolution

favorable (tableau 3);

Page 70: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

70

TDM

stade de

PA

Nombre

de malades

opérés

Geste biliaire Geste sur le pancréas

Evolution Cholécys

tectomie

Drainage

Transcystique

Kehr SE nécrosectomie drainage

Stade D

6cas

6cas

-

2cas

-

Aucun geste

Bonne

Tableau 3: Classification des malades opérés au stade D à la TDM

• Pour les malades opérés du stade E à la T.D.M, ils sont répartis comme suit: 19

malades ont des coulées de nécroses sans infection, 1 malade au stade d’abcès

pancréatique et 2 malades ont développé des faux kystes du pancréas.

• Pour les 19 malades ayant des coulées de nécrose sans images d'abcès à la TDM

associée à une lithiase soit vésiculaire, soit de la VBP, ils ont été opérés dans un

délai de 45 à 60 jours, le geste opératoire s'est limité au geste biliaire avec

abstention de geste sur le pancréas. Nous avons effectué 16 cholécystectomies, un

drainage des voies biliaires avec mise en place d'un drain de Kehr dans 2cas et par

voie transcystique dans 1 cas, alors que la sphinctérotomie endoscopique a été

réalisée chez un seul malade (malade au stade E à la TDM avec angiocholite

associée). L'évolution a été favorable chez tous ces malades.

Page 71: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

71

• Pour le seul malade au stade d'abcès pancréatique à la T.D. M. Ce dernier a été

opéré à tord au urgence de notre CHU pour un tableau de péritonite. Le geste

biliaire a consisté à une cholécystectomie, un drainage de la voie biliaire avec mise

en place d'un drain de Kehr.

À J7 notre patient a présenté une infection de la nécrose du pancréas ce qui nous

a pousser à réaliser une nécrosectomie avec confection d’une Jejunostomie

d’alimentation. L'évolution a été critique vu que ce patient a été reprit 3fois

ultérieurement, où à la dernière reprise on a réalisée une laparostomie avec

nécroséctomie. L’évolution finale est favorable vu que notre patient est encore vivant

et sans séquelles.

• Pour les 2 malades ayant développés des F.K.P, un seul patient déjà

cholécystomisé a bénéficié d’un drainage biliaire (drain de kher) avec une

anastomose kysto-jéjunale sur anse en Y, alors que l’autre patient s’est fait

cholécystectomisé sans drainage et sans geste sur le kyste vu sa petite taille.

L’évolution a été favorable chez ces patients.

Page 72: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

72

Stade E (25cas)

Malades non opérés malades opérés

3cas (5.71%) 22 cas (94.28%)

Mortalité : 3 cas évolution favorable

Nécrose sans infection

(19 cas)

Abcès pancréatique

(1 cas)

Faux kyste pancréatique

(2 cas)

• Pancréas : 0cas

• VB et VBP :

-cholécystectomie : 16 cas

-drainage transcystique : 1cas

-drain de Kehr : 2cas

-SE : 1cas

• Jejunostomie : 0cas

• Evolution : favorable

• Pancréas :

-nécrosectomie : OUI

-drainage :

O lame de delbet : OUI

• VB et VBP :

-cholécystectomie : OUI

-drain de kher : OUI

• Jéjunostomie : OUI

• Evolution :

-favorable : OUI

• Pancréas :

-anastomose kystojéjunale :

1 cas

• VB et VBP :

-cholécystectomie : 1cas

-drain de kher : 1cas

• Evolution :

Favorable dans tous les cas

Tableau 4 : malades opérés au stade E à la TDM

Page 73: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

73

3. Au total : traitement et évolution : TDM stade

de PA

Nombre de

cas

traitement évolution Médical

seul

Chirurgical et endoscopique

(opérés)

PAO :

Stade A-B-C

44cas

5cas

39cas (91.29%)

• Pancréas : 0cas

• VB et VBP:

- Cholécystectomie: 3cas

- Drain transcystique : 1cas

- Drain de kher : 3cas

- SE : 8cas

Favorable dans tous les

cas

PANH

Stade D

7cas

1cas

6cas (99%)

• Pancréas : 0cas

• VB et VBP :

-cholécystectomie : 6cas

-drainage des VB : 2cas (drain de

kher)

Favorable dans tous

les cas

PANH

Stade E

25cas

3cas

22cas (94.28%)

• Abcès du pancréas : 1cas

• Nécrose sans infection : 19cas

• FKP : 2cas

Les gestes :

• Pancréas :

- nécrosectomie : 1cas

- drainage : 1cas

• VB et VBP :

-cholécystectomie : 18cas

-drainage de la VB : 5cas

-SE : 1cas

-Jéjunostomie : 1cas

Malades non opérés :

-3 décès

Malades opérés :

-favorable

Au total :

Evolution :

-favorable 66cas

(92.53%)

-mortalité 3cas (7.69%)

Au total: tous stades confondus ;

Volet biliaire: • Cholécystectomie : 57 dont 4 par voie cœlioscopique.

• drainage des voies biliaire : 11 drainage dont 10 par drain de kher et 1 par drain transcystique.

• SE : 9

Volet pancréatique :

• 1 seule nécrosectomie avec drainage par lame de delbet.

• 1 seule Jejunostomie d’alimentation.

Page 74: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

74

DISCUSSION

Page 75: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

75

I. Etiologies : A. la fréquence :

Les chiffres disponibles sur l'incidence de la PA montrent d'importantes

disparités selon les pays et les périodes mais concordent presque tous sur la rareté

de cette pathologie [28, 29].

Une étude prospective récente a été réalisée durant le mois d’avril 2000 a

montré que le taux d’incidence en France peut être estimé à 22 pour 100000

habitant de plus de 15ans [30].

La majorité des séries occidentales ont montrés une nette prédominance des

PA alcoolique par rapport aux autres étiologies. Par contre pour les pays

maghrébins ; par exemple, en Tunisie où une étude ancienne faite au CHU de Tunis

entre 1963 et 1977 ou BOUJNAH a rapporté 120cas traités dont 67% de cause

biliaire [23], même chose au Maroc où les différentes séries réalisées soit au CHU de

rabat ou de celui de casablanca ont confirmés cette prédominance biliaire (voir

tableau 5).

Dans notre série, nous avons colligés 76 cas de PAB sur un total de 95 cas de

PA, soit 80% sur une période de six ans. Ces cas ont été tirés parmi 3564 urgences

viscérales (2.38%).

B. sexe :

Cette même étude Française (2000) (30) a montré que 60% des malades

étaient de sexe masculin en rapport avec l’étiologie, à l'inverse des séries

maghrébines et de notre propre séries qui montrent que la prédominance est plutôt

féminine. Dans notre série 69% sont des femmes. Ceci s'explique par la fréquence

importante de l’origine biliaire.

Page 76: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

76

C. Âge :

L'âge moyen des PA dans notre série est de 51 ans, il est plus jeune que celui

retrouvé dans la littérature qui est de l'ordre de 54 ans (étude prospective réalisée

en 2000 France).

Etiologies Lithiase

biliaire

alcool Post

traumatiques

toxiques métabolique indéterminée

Référence

Hamel and

coll. 1999(5)

45% 35% - - - 10%

Millat-B 1999

(20)

45% 35% - - - 10 %

Soran and

coll. 2000 (31)

45% 17% - - - 12%

BOUJNIA casa-

2001(32)

61.1% 1.1% 8.9% 1.1% 1.1% 26.7%

Hôpital

Beaujon

France-2001

(33)

27% 34% 4% - 10% 9%

Hôpital

trousseau

France-2002

(34)

41% 37.5% - - - 5.5%

Rhazali rabat-

2003 (35)

55% 5.83% - - - 37.5%

Hôpital

bergan

Norway-2004

(36)

48.5% 17 % - - - -

Hôpital

southern

taiwan-2006

(37)

20% 66.2% - - - 37.5%

Notre série 71.75% - 1.17% - - 17.64%

Tableau 5: la fréquence de l’étiologie biliaire par rapport aux autre étiologies de la PA entre les

différentes séries marocaines et occidentales

Page 77: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

77

II. Diagnostic clinique des PA: Le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur l’association d’une douleur

abdominale épigastrique et d’une élévation de la lipasémie. Il est conforté par le

scanner abdominale qui permet d’en apprécier la gravité évaluée par les diffèrent

index biocliniques [20, 21, 30].

A. Diagnostic clinique de la PA non compliquée :

1. La douleur abdominale :

La douleur est le maître symptôme de la pancréatite aiguë présent dans 100%

des cas. Elle est caractéristique lorsqu'elle est épigastrique d'intensité majeure,

irradiant dans le dos, transfixiante, parfois irradiant vers les deux hypochondres,

Sans position antalgique nette. S'installant de façon rapidement progressive,

permanente, pour atteindre son maximum en quelque heures et se prolongeant au

delà de 24h ; elle peut survenir après une prise alimentaire.

• À noter qu'il n'est pas décrit de formes totalement indolores de la maladie,

sauf si les circonstances, rendent impossible l'expression douloureuse [20]].

• La fréquence de la douleur dans la littérature est de 95% [38], dans notre série

elle a été noté dans 100% des cas.

2- Les signes fonctionnels associés:

• Les nausées et les vomissements constituent le second signe. Ils

accompagnent la douleur, ils sont bilieux, parfois alimentaires, précoces et ne

soulagent pas le malade, leur fréquence est de 80% [38]. Dans notre série, les

vomissements ont été rapportés dans 44.52% des cas.

Page 78: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

78

• Arrêt des matières et des gaz: il n'est que rarement total, témoignant

habituellement d'un iléus intestinal. Sa fréquence dans la littérature est de

70% (88). Dans notre série il n’a été retrouvé dans aucun cas.

3- Les signe généraux:

Ils sont souvent alarmants, l'aspect du malade peut frapper d'embler par son

agitation, son angoisse extrême parfois s'installe un état confuso-onirique avec

hallucinations, agitation psychomotrice.

Un état de choc existe dans 15% des cas [5, 21], dan notre série il est de

11.76%, fait de pâleur, tachycardie, hypotension), le choc est en général précoce

mais peut survenir secondairement surtout à l'occasion des complications.

Une fièvre est présente au début de l'affection, en général modérée sa

fréquence: dans la littérature est de 75% [38] elle est de 60% dans notre série.

4- Signes physiques:

L'examen est pauvre en regard de la douleur.

a. l'ictère:

La présence doit faire suspecter une lithiase cholédocienne, la sténose du

cholédoque par une tête pancréatique oedématiée étant plus rare, il peut également

traduire une angiocholite

b. L'examen abdominal:

L'examen de l'abdomen est souvent pauvre, plus pauvre que ne le "voudraient"

les plaintes du malade ou l'altération parfois sévère de l'état général. Il s'agit selon

MONDOR, "au total d'un tableau qui tient de la péritonite et de l'occlusion, mais qui

n'est parfaitement ni l'un ni l'autre".

Page 79: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

79

• Cet examen met en évidence une douleur provoquée, de siège identique à

celui de la douleur spontanée.

• Dans les formes graves, il est possible de retrouver une défense, voir

contracture, qu'elles soient épigastriques, localisées ou diffuses, témoignant d'un

épanchement péritonéal. Les fréquences de la défense et de la contracture sont

respectivement de 70% et 20%.

• Dans notre série; la défense localisée ou diffuse a été présent dans 26.31%

des cas, et la contracture abdominale dans 5.8% des cas.

• Le météorisme abdominal, localisé ou généralisé est fréquent, il est

secondaire à l'iléus réflexe, il est présent dans 65% (88) des cas dans la littérature

contre 39.29% des cas de notre série.

• Un empâtement épigastrique: correspondant à l'infiltration de la glande et des

tissus péri pancréatiques. Sa fréquence varie entre 6 et 20% contre 27.5% [38]

dans notre série.

B. Diagnostic clinique des formes compliquées :

La forme que nous venons de décrire est la plus habituelle, elle fait évoquer

rapidement la possibilité d'une PA. Plus rarement on pourra constater d'emblée des

signes de PA compliquées [28, 29, 38].

1. Les hémorragies digestives:

Elles peuvent fixer à elles seules le pronostic lorsqu'elles sont abondantes.

Elles proviennent le plus souvent de l'érosion d'un organe creux par la nécrose

extensive que d'un ulcère de stress, et peuvent être favorisées par des troubles de la

crase sanguine accompagnant la toxémie enzymatique, elles sont rarement

inaugurales. Leur fréquence, dans la littérature est de 5% [38].

Page 80: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

80

Alors que dans notre série, une seule patiente s’est compliquée d’une

hémorragie digestive haute (hématémèse) et qui s’est par la suite transférée au

service de gastroentérologie pour prise en charge.

2. Le choc:

Il se traduit par les signes habituels: sueurs froides, faciès altéré, pâleur, pouls

faible et rapide, baisse de la tension artérielle, extrémités froides, livides,

cyanotiques. Il est avant tout hypovolémique par diminution importante de la masse

plasmatique et création d'un troisième secteur considérable.

L'absence de réponse à un remplissage hydro-électrolytique et par des

substituts de plasma, et la non réponse aux drogues vasoactives peuvent êtres

observés, malgré une réanimation très active. La présence de cet état de choc

précoce constitue un facteur de pronostic péjoratif.

Sa fréquence dans la littérature est de 15% [5, 29, 38], dans notre série elle a

été de 13.15%.

3- Les troubles de l'état de conscience:

Ils sont extrêmement variables dans leurs expression: Le malade peut être

adynamique, voir comateux ou, au contraire, agité, inquiet, délirant, confus, victime

d'hallucinations, il peut présenter des syncopes plus ou moins prononcées. Ces

signes peuvent être rattachés à l'état de choc, à un diabète aigu, à un delirium

tremens chez l'alcoolique, à un état septicémique, à une hypoglycémie ou à la rare

encéphalopathie pancréatique, cette dernière constitue un diagnostic d'élimination,

elle n'est rencontrée qu'au cours des PA sévères, et témoignerait d'une diffusion

enzymatique massive, son pronostic est péjoratif [39].

Page 81: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

81

4. L'atteinte respiratoire:

L'hypoxémie précoce, avec polypnée modérée, superficielle, est due à la fois à

la douleur, à la gêne mécanique par les épanchements pleuraux ou abdominaux, et

à l'œdème pulmonaire lésionnel secondaire à une altération de la membrane

alvéolo-capillaire, surtout du surfactant par les enzymes circulantes [40].

Un véritable syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte imposant une

ventilation assistée et pression positive expiratoire peut être observé.

Un épanchement pleural est retrouvé dans 20% des PA, plus à gauche qu'à

droite. Sa ponction ramène un liquide citrin, riche en amylases ; dans notre série, il a

été retrouvé dans 14.28% [38].

5. Les manifestations cardio-vasculaires et hématologiques autres que le choc:

Elles sont variées et peu spécifiques [39, 40]

Les rares cas d'atteintes cardiaques, peu spécifiques de la PA, pouvant être

rencontrées dés la phase précoce de la maladie à type d’insuffisance cardiaque

aiguë favorisée par le choc hypovolémique et toxique, d’infarctus du myocarde

d'évolutivité variable, de troubles du rythme variés et peu spécifiques, et

exceptionnellement péricardite enzymatique dont la pathogénie est similaire à celle

de l'atteinte pleurale. Dans notre série, une seule patiente s’est présentée dans un

tableau de PAB associée à une insuffisance cardiaque congestive. Cette malade a été

par la suite transférée au service de cardiologie pour prise en charge.

Une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut survenir, en partie du

fait de la libération de la trypsine qui entraîne une activation du complément et du

système des quinines. Cette atteinte hématologique est aggravée en cas de choc et

de complications infectieuses systémiques. Elle peut être relativement peu parlante

cliniquement, mais peut entraîner ou aggraver une hémorragie.

Page 82: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

82

6. L'anurie ou l'oligurie par insuffisance rénale:

La survenue d'une atteinte rénale au cours des PA est un événement fréquent

et relativement grave, son origine peut être reliée, du moins au début à la fréquence

de l'hypovolemie, et de l'hypotension. Mais cette atteinte rénale peut progresser vers

la nécrose tubulaire [38]. Une atteinte plus spécifique avec dépôt fibrinaire dans les

capillaires glomérulaires a pu être décrite sur le plan histologique, suggérant que

l'altération de la perfusion rénale et de l'ischémie rénale résultante pouvont être

secondaires à une hyper coagulation induite par la libération de diverses substances

comme la trypsine.

7- Les signes cutanés:

Les lésions cutanées au cours des pancréatites, bien que rares (2% des cas)

sont variées [28, 38, 39].

a- Les cytostéato-nécroses sous cutanées:

Sont les plus fréquentes, surviennent plus fréquemment chez l'homme,

volontiers dans un contexte d'éthylisme. IL s'agit de nodules sous cutanés rentrant

dans le cadre du diagnostic des hypodermites aigues et qui se traduisent parfois par

leur caractère inflammatoire aiguë, et l'association fréquente à une phlébite. Ils

siègent essentiellement au niveaux des membres inférieurs.

L'évolution des lésions cutanées se fera vers la régression en deux à trois

semaines laissant une cicatrice pigmentée et volontier atrophique, soit vers

l'ulcération avec écoulement d'un liquide stérile, soit vers la formation de psendo-

abcès pouvant s'étendre au tronc, à l'abdomen ou aux membres supérieurs.

L'existence de lésions cutanées au cours des poussées de pancréatite aiguë semble

être un élément péjoratif.

Page 83: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

83

b- Les autres manifestations cutanées au cours des pancréatites sont plus

rares:

• Les xanthomes éruptifs,

• Les lésions purpuriques.

c- les signes cutanés de gravité [38, 41]:

En cas de pancréatite nécrosante grave on trouve les signes suivants :

• coloration bleutée de l’ombilic (Syndrome de Cullen) ;

• Décoloration cutanée périombilicale par vasoconstriction, associé à une

infiltration hémorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner) ;

• Des « flashes » du visage ;

• Des éruptions morbiliformes « red drop » qui sont des éruptions

érythémateuses diffuses sur le tronc et les membres ;

• Des livédos réticulaires de la paroi abdominale.

Aucun signe cutané de gravité n’a été mentionné dans notre série.

Page 84: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

84

SYMTOMES Hamell et

coll. (5)

Boujnia

(32)

Hopital

trousseau

(34)

Benali J

(42)

Rhazali

(35) Notre

série

-Douleurs abdominales 100% 100% 96% 100% 69% 100%

-Vomissement 80% 45% 23% 56% 59% 36.17%

-Arrêt des matières et des gaz 25% 9% 46% 17% 6% -

-fièvre 75% 45% 52% 45% 23% 40.78%

-Défense abdominale 50% 23% 36% 42% 56% 26.31%

-Contracture abdominale 15% 29% 14% 12% 19% 5.8%

-Météorisme abdominal 65% 41% 23% 36% 36% 35.29%

-Masse abdominale 20% 3% - 5% 11% -

-Ictère ou subictère 30% 26% 23% 12% 36% 30.29%

-hématémèse 5% 2% - 3% 5% -

-choc 15% 19% 16% 10% 15% 13.15%

Tableau 6: signes cliniques

Tableau récapitulatif et comparatif entre les différentes séries

Page 85: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

85

C. diagnostic biologique des PA : Il repose essentiellement sur le dosage des enzymes pancréatiques.

1. Les signes biologiques spécifiques:

1-1. Détermination des taux d'amylases sanguines et urinaires:

1-1-1 L'hyperamylasémie:

L'amylase est très majoritairement mais non exclusivement synthétisé par le

pancréas. Il convient donc théoriquement de distinguer l'amylase pancréatique des

autres iso enzymes correspondant aux isomylases « de type salivaire». En pratique,

le dosage spécifique de l'isoamylase pancréatique est rarement demandé,

probablement parce que les circonstances cliniques le justifient rarement (sauf

peut-être en cas d'infection ourlienne). En d'autres termes le dosage de l'isoamylase

pancréatique ne contribue pas au diagnostic différentiel des autres urgences

abdominales puisqu'il s'agit dans presque tous les cas de la libération d'une

isoamylase de type pancréatique [43, 44].

La cinétique de l'amylase sérique est caractérisée par son élévation précoce,

atteignant son maximum quelques heures après le début de la PA et par une demi-

vie courte de l'ordre de 12h. Ainsi, la normalisation de l'amylasémie survient

généralement dans les 24 h suivant l'arrêt du processus inflammatoire. La valeur

diagnostic de l'amylasémie est donc étroitement dépendante du délai écoulé entre le

début de la PA et l'heure de son dosage sérique.

Dans notre série l’amylasémie a été pratiquée 13fois soit 18% ; elle a été

supérieure a 1000UI/l dans 3cas et inférieure à 300UI/l dans les 10 restants.

Page 86: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

86

1-1-2. L'hyperamylasurie:

Après son passage glomérulaire, l'amylase est partiellement réabsorbée mais

aussi éliminée dans les urines [43]. La clairance de l'amylase / clairance de la

créatinine s'élève au cours de la PA. Essentiellement en raison d'une diminution

relative de la réabsorption tubulaire de l'amylase, la mesure de ce rapport a été

proposée avec enthousiasme comme test diagnostique.

En fait, l'élévation de ce rapport n'est pas spécifique de la PA, et ne semble

finalement pas apporter d'avantage par rapport au dosage de l'amylasurie, par sa

normalisation plus tardive que l'amylasémie.

Le dosage de l’amylasurie permet de redresser un diagnostic tardif. En fait,

l'intérêt de ce dosage a beaucoup diminué au profit de celui de la lipasémie, de ce

faite cet examen n’a pas été demandé pour nos patients.

1·2. Dosage de la lipase sérique:

À l'inverse de l'amylase, la lipase est presque exclusivement synthétisée par le

pancréas, l'élévation de son taux sérique, est donc théoriquement hautement

spécifique d'une atteinte pancréatique. En outre, sa cinétique est plus lente que celle

de l'amylase. Au cours de la PA, son élévation est un peu retardée par rapport à celle

de l’amylasémie, et sa normalisation intervient plus lentement (généralement plus

de 48 h après le début de la PA). Ainsi, la lipasémie apparaît à la fois plus spécifique

et plus sensible que l'amylasémie [43].

Page 87: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

87

La spécificité de la lipasémie vis à vis du diagnostic de la PA n'est tout de

même pas absolue, puisque des élévations modérées de son taux sérique (en

général <3N) ont été observées au cours d'autres syndromes abdominaux aigus,

(essentiellement au cours des perforations digestives) et en cas d'insuffisance

rénale, Le dosage de la lipasémie doit être réaliser par une méthode fiable

(turbidimetrique ou enzymatique) [43, 45].

Dans notre série, la lipasémie a été dosée 68fois (88.23%), elle a été >400 us

dans 47cas, comprise entre 50 et 400 us / 100 ml dans 20 cas et inf. à 50us / 100

ml dans 4 cas.

1.3 – Trypsinogène de type 2 :

Les trypsinogènes cationique (type 1) et anionique (type 2) sont deux

zymogènes d'origine pancréatiques mesurables dans le sérum, à l'inverse de la

trypsine qui est inhibée par l’alpha-antitrypsine et l’alpha2 macroglobuline. Au

cours de la PA, on constate une augmentation préférentielle du trypsinogène type 2.

En outre, le trypsinogène de type 2 est éliminé dans les urines, Cette propriété

a été mise à profit pour le diagnostic précoce de PA sur bandelette urinaire par une

méthode immumo-chromatographique dont la lecture (Qualitative) et peut être

réalisée en cinq minutes [43, 46].

Les résultats des études prospectives dont certaines n'ont pas encore été

intégralement publiées, font état de performances comparables (en termes de

sensibilité et de spécificité) à celles de l'amylasémie voire de la lipasémie. En fait, ce

test urinaire simple et rapide semble se distinguer par sa haute valeur prédictive,

négative (99%), alors que sa valeur prédictive positive n'atteint pas 60% sous réserve

d'une expérience plus large [56].

Page 88: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

88

La mesure du trypsinogène de type 2 sur bandelette urinaire pourrait être

proposée dans les services d'urgence pour éliminer l'hypothèse d'une PA. Cet

examen n’a pas été demandé dans notre série.

1·4-Autres enzymes :

Les dosages des autres enzymes tels l'élastase (de cinétique plus lente que

celle de la lipase), la phospholipase A2, la parocarboxypeptidase B ou pancreas

spécific proteine (PASP), ou encore pancréatitis associated proteine (PAP) sont

beaucoup moins utilisées en pratique, parce que leurs performances se sont avérées

comparables aux dosages de l'amylase et de la lipase ou parce que leurs méthodes

de mesure ou leurs coûts ne permettent pas jusqu'ici de répondre aux contraintes

d'un diagnostic rapide et individuel en routine [43].

Les dosages enzymatiques réalisés sur les liquides pleuraux ou péritonéaux,

par aspiration ou par lavage, trouvent généralement des taux très supérieurs à ceux

mesurés dans le sérum. Toutefois, l'intérêt diagnostique de ce dosage systématique

n'est pas démontré en dehors des rares cas où les taux sériques sont normaux mais

qu'il persiste un doute sur l'existence d'une PA.

1·5-Sensibilité et spécificité des dosages enzymatiques [43, 45]

Les sensibilité (Se) et spécificité (Sp.) de l'amylasémie, La lipasémie,

l'élustinémie et plus récemment, du trypsinogène 2 urinaire dans la littérature des

quinze dernières années, présentent des écarts assez considérables (tableau 7).

L'interprétation de cesrésultats mérite donc quelques commentaires.

Page 89: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

89

En effet, la sensibilité de ces tests est étroitement dépendante du délai écoulé

depuis le début de la PA. Ainsi, dans les mêmes circonstances cliniques,

l'amylasémie peut se normaliser en 24 h alors que l'élastasémie peut rester élevée

pendant plus de cinq jours. La spécificité est dépendante des critères retenus pour

le diagnostic final de PA.

Dans d'autres études, ce seuil a été établi rétrospectivement comme celui

durant le meilleur rapport Se / SP. Ce seuil serait de l'ordre de 5 à 6 fois la normale

pour l'amylasémie et de l'ordre de 3 à 4 fois la normale pour la lipasémie [45].

Ces valeurs peuvent faciliter le diagnostic différentiel, mais des valeurs

inférieures à ces seuils ne permettent pas d'éliminer formellement l'hypothèse d'une

PA s'il existe des signes cliniques en faveur de ce diagnostic.

Enfin, rien ne permet de dire que l'association de deux ou plusieurs dosages

améliorent la Se et la Sp. de la lipasémie mesurée isolément. Ainsi, l'association d'un

syndrome douloureux abdominal aigu intense et d'une élévation de la lipasémie

supérieure à 3 ou 4 fois la normal dans les 48 heures qui suivent le début des

symptômes pourrait représenter le « gold standard» du diagnostic de PA [43].

Page 90: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

90

Sensibilité % Spécificité %

-amylasémie 46-100 83-98

-ISO amylasémie pancréatique

67-100 85-98

-lipasémie 82-100 82-99

-elastinémie 97-100 79-96

-Trypsinogène2 urinaire 92-96 89-92

Tableau 7 : sensibilité et spécificité des principaux dosages enzymatiques proposés pour le

diagnostic de la PA (53)

2. Signes biologiques non spécifiques :

Associées aux dosages enzymatiques, ils peuvent faciliter le diagnostic positif

de PA, certains de ces signes sont surtout pris en compte pour leur valeur

pronostique [43].

2·1-L'hyperglycémie:

La découverte d'une hyperglycémie au cours d'un syndrome douloureux

abdominal doit faire évoquer la PA, son association à une hyperamylasémie revêt

une haute valeur diagnostique, à un taux >2g/l, associé à une hypocalcémie, elle a

une signification pronostique péjorative.

Dans notre série l’hyperglycémie a été signalé chez 11cas soit 19/64%.

2-2-la calcémie:

L’hypocalcémie fait classiquement partie des signes de mauvais pronostic et

doit être évaluée sur les 48 premières heures (51, 52). Elle serait due, d'une part, à

la fixation du calcium sur les foyers de nécrose, d'autre part à l'hypoprotéinemie,

certains invoquent également des modifications hormonales.

Page 91: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

91

Dans notre série ; la calcémie a été dosée 11cas soit 12.94% dont 4cas

d’hypocalcémie.

2-3. lonogramme sanguin et urinaire (52):

Ses modifications peuvent témoigner:

- D'une insuffisance rénale fonctionnelle: natriurése basse, rapport urée

urinaire / urée plasmatique> 10, hyperazotémie franche, hypercréatinémie.

- D'une insuffisance rénale organique: de pronostic redoutable, à natriurése

élevée, avec rapport urée urinaire / urée plasmatique < 6; créatinémie élevée.

- Dans notre série, on note :

- urémie : Dosée 69 fois soit 81.17% avec :

≥ 1.5g/L : 2 cas

Entre 11.5g/l : 3 cas

Entre 0.5g/l et 1g/l : 14 cas

- créatinémie : Dosée 69 fois soit 81.17% avec :

≥ 30mg/l : 3 cas

Entre 15 et 30mg/L : 7 cas

2-4. Numération formule; plaquette, hématocrite:

La polynucléose est fréquente et fait partie de certains scores pronostiques.

Dans notre série, la leucocytose a été faite dans 76cas (100%) où elle a été

supérieure à 15000/mm3 dans 40 cas (48.23%) comprise entre 10000 et 15000

GB/mm3 dans 20cas (31.76%) et inf à 10000 dans 16cas.

La chute de l'hématocrite de plus de 10% au cours des 48 premières heures

constitue, selon RANSON, un indice de mauvais pronostic.

Page 92: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

92

Dans notre série, hématocrite a été déterminée dans 68 cas soit 89.05% ; il a

été inf à 30% dans 15cas (20.07%).

L'anémie peut être masquée par l'hémoconcentration initiale. La thrombopénie

doit faire rechercher une CIVD.

Les autres signes biologiques non spécifiques, telles des perturbations

transitoires du bilan hépatique ou une hypertriglycéridèmie majeure (>10mumol/l)

peuvent orienter vers ne cause biliaire ou métabolique [43].

2-5. La CRP :

Le dosage de la C- réactive protéine (CRP), facile à obtenir aujourd'hui en

routine, n'a pas de valeur diagnostique mais mérite d'être réalisé précocement puis

renouvelé comme marqueur potentiel de nécrose [47, 48].

Dans notre séries ; elle a été pratiqué chez 11 malades soit 14.29%; elle a été

élevée dans 6 cas soit (52.18%).

2-6. la gazométrie :

La gazométrie peut être utile pour qualifier le degré d'hypoxie et préciser une

éventuelle acidose, rappelons que le syndrome de détresse respiratoire avec une

Pa02 <50mmHg s'accompagne d'au moins 50% de décès [43].

Page 93: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

93

D. diagnostic d'imagerie: D'une façon générale, les données de l'interrogatoire, l'examen clinique et le

bilan biologique d'entrée permettent, sinon d'affirmer, ou au moins de suspecter la

PA. Les examens suivants ont surtout pour but :

• Affirmer ou confirmer le diagnostic ;

• Préciser la gravité et contribuer à évaluer le pronostic ;

• Rechercher une cause ;

• Surveiller l'évolution et dépister les complications ;

• Guider les gestes thérapeutiques éventuels.

1. Les clichés d'abdomen sans préparation (ASP):

Les clichés d'abdomen sans préparation (ASP) sont les préalables

indispensables face à un syndrome abdominal aigu [49].

Les clichés d'ASP réalisés en position debout et en décubitus vérifient

l'absence de pneumopéritoine, de niveaux hydroaériques témoins, d'une occlusion

intestinale vraie, ou de calcifications pancréatiques.

Ils recherchent la présence de signes plus ou moins évocateurs :

• Une clarté gazeuse homogène ou non, située dans l'aire pancréatique

responsable d'un déplacement de l'estomac et du colon transverse, faisant évoquer

un abcès de la loge pancréatique.

• Une image d'iléus régional, soit une distension gazeuse gastro-duodénale ou

colique, soit le signe de l'anse sentinelle de Grollman par distension d'une anse

jéjunale aux plis épaissis [50].

Page 94: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

94

• Une dilatation colique segmentaire avec amputation brusque ou « colon cut- off

Sign » de Price.

• Des opacités « tachetées » réalisant un aspect « grumeleux» extra-luminal,

correspondant aux dépôts en « taches de bougies » de cytostéatonecrose.

D'autres signes inconstants et non spécifiques sont rapportés [49, 51] :

• L'opacité diffuse de la loge pancréatique en rapport avec une collection

pancréatique et / ou péri pancréatique ;

• L'absence de tous gaz digestifs ;

• Une lithiase biliaire radio-opaque ;

• Des signes d'épanchements intra et rétropéritonéaux ;

• Un épanchement pleural plus fréquent à gauche.

Dans notre série ; ASP été pratiqué dans 48cas (56.47%) il a montré les

anomalies suivantes : une grisaille diffuse dans 10cas, une aérocolie dans 8cas. Cet

examen a été normal dans 30cas (62.5%).

2. La Radiographie pulmonaire [51] :

La radiographie pulmonaire recherche :

• un épanchement pleural. Le plus souvent à gauche, rarement bilatérale ;

• Une surélévation des coupoles diaphragmatiques ;

• Atélectasies sous segmentaires avec aspect feuilleté des bases, et sert de

référence en cas d’installation ultérieure d’une défaillance respiratoire.

• Opacités pulmonaires.

Page 95: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

95

Dans notre série ; cet examen a été fait chez 63 cas soit 82.35% ; il a montré

un épanchement pleural dans 9cas (12.85%) et dans le reste des cas il s’est révélé

normal.

3. L'échotomographie Abdominale (E. T. G.) :

C'est habituellement une technique de choix lors d'un syndrome abdominal

aigu en raison de la rapidité de sa réalisation [3, 5, 20, 49, 51]. Néanmoins; ses

limites sont fréquentes dans les PA en raison des gaz liés à l'iléus réflexe

notamment durant les 48 premières heures, ou de l'obésité fréquente des patients.

Une exploration pancréatique complète n'est possible à la phase initiale que dans

environ 20% des cas.

3·1. Objectifs:

• Exclure un autre diagnostic : cholécystite aiguë, abcès hépatique occlusion

digestive.

• Evaluer la vésicule et les voies biliaires à la recherche d'une lithiase.

• Déceler une tuméfaction pancréatique globale ou segmentaire.

• Rechercher :

◊ Un phlegmon pancréatique ou péri-pancréatique: masse mixte associant

éléments solides et liquides représentant un mélange d'exsudats inflammatoires,

d’hémorragies et de tissus nécrotiques.

◊ Une collection liquidienne anéchogéne.

◊ Une lésion hémorragique devant une masse échogéne.

Page 96: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

96

3·2. Technique:

Méticuleuse, l'échotomographie associe des coupes transversales,

longitudinales et coronales par le flanc gauche, dans différentes positions du

patient. Le couplage au Doppler pulsé ou le Doppler couleur contribue au bilan des

PA et notamment à la recherche de complications vasculaires.

3·3. Résultats:

Le pancréas peut être globalement tuméfié et hypo-echogéne en raison de

l'oedéme interstitiel dans 1/3 des cas [49].

• Un pancréas normal peut cependant être observé ne permettant pas d'exclure

le diagnostic de PA.

• Différents facteurs influencent l'échogénicité du pancréas dans les PA et en

premier chef la période d'exploration : hypo-échogénicité glandulaire est

observée 2 à 5 jours après l'épisode initial.

• Le canal de wirsung peut être dilaté à la phase aiguë.

La répétition des examens échographiques permet la mise en évidence

inconstante des changements de la lithiase; de l'échogénicité de la glande et du

calibre de son canal. Des lésions focales intra pancréatiques, mal limitées et d'écho

structure hétérogène, peuvent être observées en rapport avec un phlegmon ou un

foyer hémorragique plus échogéne. L'association de plages hypo-échogénes et de

foyers hyperéchogénes dans une glande hypertrophiée évoque une PANH [51].

Page 97: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

97

Des coulées migratrices extra pancréatiques peuvent être observées du

péricarde aux régions inguinales, Les localisations les plus fréquentes sont l'arrière

cavité des épiploons ACE, l'espace para rénal antérieur gauche et le mésocolon

transverse. Les phlegmons et les collections de l'ACE sont généralement bien

visibles sur les coupes longitudinales tandis que ceux de l’espace para rénal

antérieur gauche sont bien démontrés par des coupes coronales du flanc dans 75%

des cas, par contre ; en raison des gaz digestifs, l’extension au mésocolon

transverse est plus difficile à identifier [51].

Des collections intra péritonéales seront systématiquement recherchées par

une étude de la poche de Morrison, des gouttières para coliques et du cul de sac de

Douglas.

Des complications vasculaires et notamment les psendo-anévrysmes et les

thromboses veilleuses seront plus aisément décelées par un examen Doppler ou le

Doppler couleur.

L'échographie recherche une lithiase vésiculaire éventuellement associée à une

dilatation de la voie biliaire principale [52].

3-4. La répétition des échographies:

La répétition des échographies contribue à la surveillance des phlegmons

intra- pancréatiques. Leur maturation en collection hypo-echogéne peut s'observer

vers le 10 éme jour après l'épisode initial. Si la majorité de ces lésions disparaissent

avec le temps, les psendokystes à contenue liquidien persistant plus de 6 semaines

ne régressent pas quand au diagnostic d'abcès, il est souvent difficile à affirmer

devant des éléments échogéne, en rapport avec des bulles gazeuses, au sein d'une

tuméfaction d'échostructure hétérogène.

Page 98: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

98

Dans notre série ; l’échographie abdominale a été pratiquée chez tous nos

malades. Nous comparons ainsi nos résultats avec d’autres séries dans le tableau

suivant (tableau 8):

Boujnia-w (casa)

1995-2000

90cas (32)

Benali-J (rabat)

1995-2003

170cas (42)

Notre série

2001-2006

85cas

-nombre

d’échographie

73 81.1% 77 96.25% 76 100%

-pancréas augmentée

de volume

26 35.6% 9 11.25% 33 43.42%

-échostructure

évocatrice de PANH

25 34.2% 16 20% 29 36.82%

-pancréas normal 10 13.69% 5 6.23% 11 14.47%

-pancréas non vu ou

non décrit

- - - - - -

-lithiase biliaire 42 57.5% 62 77.5% 65 85.52%

Tableau 8: Echographie abdominale ; Tableau comparatif

4. Aspects tomodensitometriques (T.D.M):

La TDM représente actuellement la principale exploration dans le bilan des PA

permettant une adaptation de la thérapeutique notamment dans les formes sévères.

[3, 5, 51, 53].

4-1. Objectifs:

Ils sont triples :

a -Intérêt diagnostique :

• Analyse du pancréas et des espaces péri-pancréatique La TDM peut apprécier la

qualité et l'homogénécité de la pancréatographie.

Page 99: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

99

• Evaluation de l'extension des fusées nécrotiques migratrices, péritonéales et rétro

péritonéales, pelviennes, médiastinales et viscérales.

• Dépister une lithiase de la voie biliaire principale et notamment un calcul enclavé

au niveau de la papille ;

• Rechercher des signes orientant vers une étiologie alcoolique. stéatose, cirrhose,

hypertension portale, calcifications pancréatiques lors de poussées aiguës émaillant

L’évolution d'une pancréatite chronique.

b- Valeur pronostique : en combinant la stadification scanographique au score

biologique.

c- Surveillance évolutive à la recherche de complications.

4-2. technique :

Une opacification préalable du tractus digestif est indispensable pour

différencier les causes intestinales des lésions inflammatoires et des collections.

Des coupes sans injection sont nécessaires pour dépister un calcul enclavé de

la papille, des foyers hémorragiques récents et pour sélectionner le plan axial

transverse idéal du pancréas où débutera l'angio-scanographie [53].

Des coupes de 4 à 5 mm d'épaisseur en angio-scanographie (1ml/Kg à 3ml

sec de produit de contraste iodé par injecteur électrique), permettent ainsi une

bonne analyse des anomalies parenchymatograhique et des contours glandulaires.

Des coupes de 8 à 10 mm d'épaisseur, étagé du diaphragme au pelvis sont

réalisées sous injection intraveineuse de produit de contraste, à un débit de 0.2 à

0.5 ml/sec. Le protocole d'exploration sera adapté lors de l'utilisation d'un

scanographe à balayage spiralé.

Page 100: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

100

4·3. Aspects scanographiques des P.A :

La TDM évalue à la fois les lésions intra et extra pancréatiques des PA [51].

4-3·1. Lésions pancréatiques :

Les anomalies parenchymateuses varient selon la sévérité de l'atteinte :

Dans les formes mineures et modérées; la TDM montre un pancréas d'aspect

normal (14 à 28% des cas); ou une légère hypertrophie glandulaire; soit globale, soit

focalisée (18%).

Dans les formes plus sévères, la TDM révèle une hypertrophie glandulaire massive

avec des contours flous.

• Avant Injection, le pancréas est globalement hypodense. La présence de plages

hyperdenses témoigne de foyers hémorragiques récents.

• Après injection de produit de contraste; la parenchymographie est le plus

souvent hétérogène ; avec des plages hypodense correspondant à l'œdème, à des

foyers ischémiques ou à des plages de nécrose.

• Ces défects parenchymographiques n'ont aucune spécificité à la phase initiale et

la nécrose glandulaire ne peut être appréciée qu'à partir du 10éme jour, sous forme

d'une hypodensité circonscrite, entourée souvent d'une cerne hyperdense.

Néanmoins Ces amputations parenchymographiques constituent un signe de

gravité.

• Le canal de wirsung peut être normal ou transitoirement augmenté de calibre.

4-3-2. Lésions extrapancréatiques :

En raison de l'absence de capsule pancréatique, des modifications

scanographiques péri-pancréatique dues à l'extravasation des enzymes sont visibles

à un stade précoce.

Page 101: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

101

Dans les formes modérées, on observe un obscurcissement de la graisse péri-

pancréatique avec augmentation de sa densité, un effacement des septas graisseux

intraglandulaires et un épaississement des fascias adjacents responsables de

contours pancréatiques flous.

Dans des formes sévères des phlegmons réalisant des masses inflammatoires

mal limitées d'un faible coefficient d'atténuation (20 à 40 UH) et impavides après

angioscanographique. Sont présentes dans l'atmosphère péri-pancréatique, ces

phlegmons ne permettent pas de préjuger de la composition des lésions et

regroupent les processus oedémateux, hématiques et nécrotiques. À l'évolution, en

fonction de leur degré de maturation et de leur nature, des phlegmons deviendront

des collections, de densité liquidienne à contours nets; appréciables avec une cerne

dense sous Injection de produit de contraste [53, 54].

Topographie des lésions: les phlegmons et les collections liquidiennes

peuvent rester localisés au niveau de la loge pancréatique sur la face antérieure de la

glande en arrière du péritoine pariétal postérieur. Ils peuvent surtout dans les

formes sévères migrer à travers les fascias et le long des mésos, réalisant de

véritables « fusées » ou coulées nécrotiques. Les localisations les plus fréquentes

sont l'arrière cavité des épiploons et l'espace para-rénal antérieur gauche. Plus

rarement ils atteignent les espaces para-rénaux antérieur droit; pararénaux

postérieurs et exceptionnellement péri-rénaux. La TDM montre que des phlegmons

de topographie rétro-rénale peuvent être localisés dans un prolongement de

l'espace para-rénal antérieur ou dans un dédoublement du fascia de Gérota

postérieur. Le mésentère et le mésocolon transverse sont des voies d'extension

classique de phlegmons; témoignent souvent de formes sévères (20% des cas). Leur

Page 102: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

102

atteinte est suspectée devant l'effacement plus ou moins modulaire des densités

graisseuses. L'infiltration du grand épiploon peut être à l'origine d'un « gâteau

épiploique » secondaire à l'adiponécrose plus ou moins étendue [50].

Selon leur localisation initiale, les collections peuvent atteindre la rate par le

ligament pancréatico splénique, et le foie par le petit épiploon et le sillon du canal

d'Arantius. Les localisations intrapéritonéales; dans le compartiment psoas iliaque et

au niveau du pelvis ne sont pas rare, alors que l'extension médiastinale avec atteinte

péricardique reste exceptionnelle.

L'épaississement et l'hétérogénéité des tissus sous cutanés et des muscles du

flanc et de la fesse ont été rapportés dans des formes sévères [56, 58]. Ces lésions

rattachées à une coulée nécrotique ou à une libération enzymatique extravasculaire

sont responsables de coloration anormale de la paroi expliquant le classique signe

de Turneur.

4-3-3. Lésions associées :

Non spécifiques et inconstantes, elles sont essentiellement représentées par :

• L'épaississement des fascias rétropéritonéaux, en particulier du fascia de Gérota

antérieur gauche.

• L'épaississement de la paroi des viscères creux de voisinage.

• Les épanchements liquidiens des séreuses: l'ascite est fréquente (7%) et

observée dans les formes sévères, les épanchement pleuraux, plus volontiers à

gauche, mais parfois bilatéraux sont notés dans 1/3 des cas, et peuvent être

associés à des troubles ventilatoires des bases pulmonaires.

Page 103: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

103

Au total; la TDM assure un excellent bilan anatomique de l'étendue des lésions

pancréatiques et extra-pancréatiques. La multiplicité et le caractère très ubiquitaire

des lésions rend cet examen indispensable pour l'évaluation de l'extension des

lésions et la surveillance évolutive. Dans les deux grandes séries rapportées, la

sensibilité de la TDM est de 92% (Balthazar) [58]. Les faux positifs sont rares et

essentiellement observés dans les cas de PA en amont d'une tumeur pancréatique

ou lors d'abcès intra-abdominaux d'une autre origine. En pratique, chez un patient

avec un syndrome abdominal aigu, l'aspect normal du pancréas et des structures

rétropéritonéales permet d'exclure une forme sévère de pancréatite aiguë [53].

4·3·4. Stadification et évaluation scanographique du pronostic [57, 58, 59]:

De nombreuses études ont tentés d'établir une corrélation entre, d'une part

l'extension des lésions en TDM et d'autre part la morbidité et la mortalité des PA.

Des études préalables ont voulu corréler les résultats scanographiques de la phase

initiale avec le pronostic (Hill, Balthazar).

a- Classification de Balthazar [58]:

La classification de Balthazar est actuellement la plus utilisée et permet de

comparer les différentes séries rapportées dans la littérature.

Page 104: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

104

Elle individualise 5 grades:

• Grade A : pancréas normal.

• Grade B : hypertrophie diffuse ou Iocalisée du pancréas et ou irrégularités des

contours.

• Grade C : obscurcissement de la graisse péri-pancréatique, hypertrophie et

hétérogénéité du pancréas.

• Garde D : Phlegmon ou collection péri-pancréatique unique.

• Grade E : Phlegmon ou collections multiples etlou présence de gaz intra ou péri-

pancréatique.

b- Classification de Ranson [53]:

• Stade A : T.D.M normale.

• Stade B : Elargissement isolé du pancréas

• Stade C : Inflammation limitée au pancréas et à la graisse péri-pancréatique.

• Stade D : présence d'une collection péripancréatique.

• Stade E : présence de plusieurs collections liquidiennes.

La valeur prédictive du stade scanographique dans la survenue de

complications a été rapportée par Ranson et Balthazar.

Page 105: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

105

Schématiquement, les stades A et B ne se compliquent pas d'abcès, quelque

soit le nombre d'arguments cliniques et biologiques péjoratifs. Par contre, dans les

stades C, D, E le nombre de complications est plus fréquent et les stades D et E

représentent des groupes à haut risque de complications dans toutes les séries

rapportées.

Ainsi dans la série de 82 PA de Ranson et Balthazar (1985) [53], sur les 16 cas

de garde 0 et E, 54% des patients présentaient une résolution, spontanée des

collections, tandis que 46% développent une pancréatite suppurée, des

psendokystes, une hémorragique ou une complication systémique. Cette évolution

péjorative a été confirmée par une seconde étude prospective de Balthazar et al

(1990), intéressant 88 patients avec un grade D ou E de pancréatite aiguë et dont

51% ont développés une complication.

Ranson a souligné l'intérêt de corréler la stadification scanographique initiale

au score bio-clinique pour évaluer la gravité et identifier les patients à haut risque.

Néanmoins, la classification de Balthazar est insuffisamment discriminante et

l'analyse de nombreuses séries permet d'adjoindre deux critères scanographiques

pour l'évaluation du pronostic :

• Le nombre et le volume de phlegmon et des collections extrapancréatiques.

• La présence et l'importance de la nécrose glandulaire évaluée sur l'amputation

parenchymograhique en angio-scanographie.

Page 106: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

106

La valeur de l'aspect scanographique du pancréas à la phase initiale et durant

L’évolution a été également étudiée :

- Sur les T .D.M. précoces, oedéme et nécrose ont le même aspect de défect

parenchymographique. La différenciation devient plus précise sur les explorations

ultérieures car l'œdème tend à régresser alors que les foyers hypodenses persistants

représentent de la nécrose.

- Généralement, l'amputation parenchymographique en angio-scanographie est

associée à d'importantes lésions extrapancréatiques. Néanmoins de volumineux

phlegmons ne sont pas nécessairement associés à une nécrose extensive. Enfin une

nécrose pancréatique peut apparaître tardivement dans un pancréas initialement

normal en TDM.

- Dans l'étude prospective sur 88 patients avec une PA, Balthazar et al ont

évalué la signification pronostique de la nécrose pancréatique détectée en TDM. Ils

trouvent une différence significative en terme de morbidité et de mortalité entre

d'une part les patients avec une nécrose précoce et/ou tardive et d'autre part ceux

sans nécrose. La valeur prédictive pour le développement d'un abcès pancréatique

était de 84% chez les patients avec une nécrose associée à des phlegmons (grade D

et E) ; 77% chez ceux présentant seulement une nécrose et 46% chez les patients

avec seulement des phlegmons [53].

Page 107: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

107

- Ces résultats montrent que l'étendue de la nécrose et l'extension des

phlegmons sont deux facteurs pronostiques de la sévérité des PA mais le degré de la

nécrose précoce suspecté sur la TDM initiale ne semble pas avoir de valeur

pronostique en raison de l'incapacité, à cette phase, de différencier nécrose

Inflammatoire, ischémie ou œdème [51].

- Par contre, la survenue d'une nécrose tardive durant la surveillance évolutive

chez les patients ayant une parenchymographie pancréatique initiale normale est un

facteur péjoratif responsable de 11 % de morbidité et de 4% de mortalité.

Ces éléments soulignent la nécessité d'une surveillance scanographique

répétée tous les 15 jours chez des patients avec des phlegmons péri-pancréatique

ou à un rythme plus rapproché selon la gravité de l'état clinique et biologique.

Mais dans une étude récente menée par Anne Sophie Knoepfli et Andelfinger

[60], sur une étude prospective appelée DOLPHY sur un collectif de 310 patients.

Cette étude a permis de mettre en évidence quatre points statistiquement

significatifs pour prédire l’évolution sévère d’une pancréatite aiguë. Il s’agit de l’âge

et des trois critères radiologiques suivants : la taille pancréatique objective,

l’anomalie de la graisse péri pancréatique et l’étendue de la nécrose. Ces critères,

par une analyse ROC, se sont révélés plus performants que ceux utilisés dans l’étude

de Balthazar, actuellement encore considérée comme le gold standard pour

l’évaluation de la sévérité d’une pancréatite aiguë par CT- scan.

Page 108: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

108

Dan notre série, tous nos malades ont bénéficiés de cet examen. L’aspect TDM

du pancréas a permis la répartition de nos cas, selon la classification de BALTHAZAR

comme suit :

• Grade A : 11cas ;

• Grade B : 13 cas ;

• Grade C : 20 cas ;

• Grade D : 7 cas ;

• Grade E : 25 cas.

Parmi les malades classés grade A, B, et C (44cas), nous avons noté une

évolution favorable dans tous les cas, et parmi les malades classés au stade D une

résolution spontanée de la nécrose avec évolution favorable dans tous les cas ; alors

que parmi les malades au grade E (25cas), nous avons déplorés 3 décès.

5. l’IRM et la PA :

Les études sur l'IRM des PA sont encore peu nombreuses. Les séquences de

spin- écho présentent des limites liées aux artefacts respiratoires, vasculaires et au

péristaltisme digestif. Les séquences rapides en échos de gradient, la saturation de

la graisse, l'injection intraveineuse de chélate de Gadolinium, l'absorption d'agent de

contraste digestif contribuent à améliorer l'analyse du pancréas et des espaces péri-

pancréatique. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer l’IRM dans ce

secteur de la pathologie pancréatique néomoins son intérêt dans les contre

indications de la TDM avec IV de produit de contraste iodé.

Page 109: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

109

L’IRM permet le dépistage de l’hypertrophie pancréatique et des anomalies du

signal glandulaire, l’identification des remaniements hémorragiques hyper intenses

en T1 et celui des collections ou des pseudo-kystes hypo intenses en T1 et hyper

intenses en T2. Enfin les séquences HASTE (dérivées de la séquence RARE)

permettent une bonne évaluation des voies biliaires et du canal de wirsung doivent

contribuer au diagnostic des étiologies lithiasiques des PA.

Dans notre série, deux patients ont bénéficié d’une bili-IRM vu la présence

d’un ictére associé au tableau clinique, et qui a montré l’existence des microlithiases

de la VBP.

6. Autres examens:

a. L'écho endoscopie:

Les signes écho endoscopiques de PA ont été rapportés: hypertrophie

pancréatique, contours flous, phlegmons ou collection intra et péri-pancréatique

hypo ou anéchogéne. Les aspects inflammatoires de l'estomac et du duodénum se

traduisent par un épaississement hypo-echogéne de la paroi digestive. La

contribution essentielle de l’échœndoscopie réside dans son pouvoir de détection

des minis lithiases dans une voie biliaire principale non dilatée et dans

l'identification d'une PA d'origine lithiasique plus rarement l'échoendoscopie

décéléra un pancréas divisum ou une petite tumeur responsable d'une pancréatite

d'amont [51].

Cet examen n’a pas été réalisé dans notre série vu la non disponibilité de cet

appareil dans notre formation.

Page 110: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

110

b. Les opacifications biliaires et canalaires :

La biligraphie intraveineuse dont l'objectif était le diagnostic d'une lithiase

cholédocienne n'est plus indiqué compte du risque d'aggravation d'une insuffisance

rénale lors de la PA et en raison des performances des nouvelles techniques

d'imagerie et notamment l'echoendoscopie.

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique responsable elle-

même de cas de PA, ne se discute qu'en l'absence de diagnostic de pancréatite

biliaire par les autres techniques [61].

L'échoendoscopie devrait rester la technique de choix. La sphinctérotomie

endoscopique de la carencul permettant un drainage de la voie biliaire et / ou du

canal de wirsung est d'indication discutée dans les formes graves de PA avec

obstacle lithiasique. Une extraction de la lithiase par une sonde de Dormia ou à

ballon et peut être indiquée pour lever l'obstacle. Néanmoins des complications ont

été décrites au décours de ces actes endoscopiques: hémorragie; cholangite :

perforation, aggravation de la PA.

La sphinctérotomie endoscopique a été réalisée chez 9 de nos patients

présentant une lithiase de la voie biliaire principale sur pancréatite grave dont 6 cas

dans un tableau d’angiocholite.

c. Les opacifications digestives:

Les opacifications des organes de voisinage (estomac, duodénum, grêle,

colon) ont perdu de leur intérêt dans le diagnostic des PA.

L'opacification gastro-duodénale peut déceler hypertrophie du plissement, un

refoulement ou une sténose en particulier duodénale.

Page 111: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

111

Le lavement opaque peut objectiver une atteinte du côlon transverse et plus

précisément de son bord inférieur en raison de la voie d'extension des fusées

nécrotiques migratrices [57].

En pratique les de l’indications encore justifiées lors d'une PA sont la

recherche d'une sténose ou d'une fistule :

• La sténose peut être d’origine inflammatoire ou ischémique.

• Les fistules spontanés ou secondaires à un drainage sont suspectées devant la

présence de bulles de gaz et font discuter une pancréatite suppurée.

d. Les opacifications vasculaires :

L'artériographie du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure

recherche un psendo-anévrysmes ou une thrombose veineuse compliquant la PA.

L'écho Doppler, angioscanographie et l'angio IRM contribuent de façon moins

invasive au diagnostic de ces atteinte vasculaires.

III. diagnostic positif d’une PA biliaire : L’origine biliaire de la PA est à rechercher en priorité de sa fréquence et de

l’existence d’un traitement spécifique.

A. Les arguments clinicobiologiques :

Ils sont essentiels pour suspecter la responsabilité de la lithiase biliaire dans

une poussée de pancréatite. Ce sont :

• un âge supérieur à 50ans ;

• le sexe féminin ;

• l’absence d’alcoolisme ;

• un ictère et l’augmentation de l’amylasémie (supérieure à 13fois la normal).

Page 112: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

112

Le meilleur marqueur biologique de PA biliaire est l’élévation des ALAT qui

doivent êtres dosées précocement; au seuil de 2fois la normal, leur valeur prédictive

est de 95%. Le taux de phosphatase alcaline est élevé ; cette augmentation à plus de

205 fois la normale est une variable indépendante pour la prédiction de la lithiase au

cours de la pancréatite aigue.

L’élévation de la bilirubine avec un taux supérieure à 25 micro.mol/l a été

observée dans 50 à 62% PAB témoigne plus d’un obstacle choledocien persistant que

de l’origine biliaire d’une PA [28, 62].

Il existe un score basé sur les transaminases, phosphatases alcalines,

l’amylasémie, le sexe et l’âge qui permet d’orienter vers une PA biliaire, c’est le

score de blamey :

Page 113: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

113

LE SCORE DE BLAMEY

Facteurs analysés :

Age sexe phosphatases ALAT amylasémie

Alcalines

+ 50ans féminin +300ui/L +100ui/L +400ui/L

(+2xN) (+2xN)

Probabilité d’une étiologie biliaire en fonction du nombre de facteurs présents :

Nombre de facteurs présents : %de pancréatite biliaire :

0 5%

1 14%

2 55%

3 86%

4 95%

5 100%

Tableau 9 : SCORE DE BLAMEY (28)

B. les arguments d’imagerie :

1. l’échographie abdominale :

La valeur de l’échographie abdominale pour le diagnostic de lithiase

vésiculaire n’est plus à démontrer, à l’exception du diagnostic de microlithiases. La

présence d’une lithiase vésiculaire associée ou non à une dilatation de la voie biliaire

est un argument indirect pour le diagnostic de l’origine biliaire d’une pancréatite. La

valeur de sensibilité de l’échographie pour le diagnostic de la lithiase vésiculaire est

élevée (90%), il est recommandé de répéter l’échographie avant de pratiquer des

explorations plus complexes [51].

Page 114: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

114

La présence d’un Sludge vésiculaire est d’interprétation délicate chez les

malades à jeun depuis plusieurs jours. Une échographie vésiculaire normale n’exclut

pas l’origine biliaire d’une PA.

2. La TDM :

Réalisée dans le cadre du bilan de gravité, peut être utile au diagnostic de

lithiase vésiculaire ou cholédocienne, quand l’échographie est gênée par les gaz

(iléus réflexe) mais sa valeur prédictive négative est faible.

Figure 12 : TDM montrant une pancréatite aigue

d’origine lithiasique

Page 115: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

115

3. L’échoendoscopie :

Est une technique d’imagerie, non invasive, en plein développement, qui

couple endoscopie et échographie, permettent a progression de la sonde

échographique dans le duodénum au contact de la sphère biliopancréatiques.

Elle permet de résoudre deux problèmes de l’échographie conventionnelle

percutanée :

- Plus proche des structures biliopancréatiques ;

- Non gênée par l’obésité et les gaz digestifs fréquent en cas de pancréatite.

Elle est plus performante que l’échographie et le scanner, et au moins aussi

performante et surtout moins invasive que la cholangiographie rétrograde

endoscopique pour le diagnostic de microlithiases de la voie biliaire principale qui

peut même passer inaperçue à l’opacification rétrograde endoscopique (95%).

Au niveau vésiculaire, elle peut détecter des calculs non vus en échographie

(minicalculs de moins de 2 mm ; calculs infundibulaires).

4. Cholangio- IRM :

C’est une méthode non invasive elle a une spécificité est une sensibilité

supérieure à 90% pour le diagnostic de calcul choledocien supérieure à 3mm de

diamètre. Cependant, elle n’a pas été évaluée spécifiquement dans la PA et son

efficacité pour la détection des petits calculs vésiculaires n’est pas validée [61].

5. La cholangiographie rétrograde endoscopique [51, 63] :

Malgré son caractère invasif, elle est considérée comme la méthode la plus

performante pour le diagnostic de la lithiase cholédocienne ;

- aspect endoscopique : papille hypertrophiée, forcée, calcul enclavé.

- aspect radiologique : calcul à la cholangiographie.

Page 116: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

116

La sphinctérotomie endoscopique permet l’extraction des calculs et le

drainage de la voie biliaire. Cette méthode présente ainsi des inconvénients : échecs

techniques, nécessite souvent une anesthésie légère, risque d’aggravation de la

pancréatite.

5. Quelle stratégie d’exploration à adopter ?

Le bilan endoscopique initial d’une PA doit comprendre au minimum une

échographie biliaire et un dosage des transaminases [28, 63]. En l’absence

d’élévation des transaminases et de lithiase vésiculaire, une origine biliaire n’est pas

exclue compte tenu de la sensibilité de chacune des méthodes, mais n’est pas

évidente d’emblée. Le suivi devrait donc être étiologique, avec une surveillance

régulière de la bilirubine qui témoigne avec une bonne précision de la persistance

ou de l’apparition d’un obstacle biliaire.

Si la bilirubine s’élevé, une CPRE précédée ou non d’une échoendoscopie ou

d’une cholangio-IRM est nécessaire. Si le bilan hépatique ne se modifie pas, un bilan

étiologique à distance s’impose, dans un délai raisonnable de huit jours à un mois

[82], pour s’assurer de l’absence de mini lithiases vésiculaire.

L’échœndoscopie parait être l’examen le plus indiqué, compte tenu de ses

performances dans ce domaine, à condition d’être précédée par une nouvelle

échographie.

En cas présence d’un calcul mise en évidence par l’échographie ou TDM, en

cas d’angiocholite associée ou d’ictère, la probabilité d’un obstacle lithiasique est

suffisante pour ne pas réaliser d’autre examens diagnostiques et pour proposer une

CPRE avec sphinctérotomie biliaire [64].

Page 117: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

117

En cas de présence d’emblée d’une lithiase vésiculaire et ou d’une élévation

des transaminases, sans ictère ou angiocholite associée, deux cas de figure se

présentent selon le niveau de preuve attribué à chacune des trois séries prospectives

concernant la place de la CPRE en cas de PA grave. Si l’on considère démontré

l’intérêt de la CPRE et de la sphinctérotomie biliaire dans cette indication, il faut

réaliser une CPRE en cas de PA grave vue dans les 72h.

En cas de PA non grave, on peut réaliser systématiquement une échographie

ou cholangio-IRM afin d’éliminer une lithiase cholédocienne résiduelle qui pourrait

rajouter morbidité infectieuse, ou mettre en place une surveillance du bilan

hépatique, particulièrement de l’élévation de la bilirubine, qui pourrait alors amener

a réaliser une CPRE précédée ou non de d’une échœndoscopie ou d’une changio-

IRM.

L’avantage du rapport coût efficacité de l’échœndoscopie biliaire avant CPRE

est probable dans le bilan de la lithiase cholédocienne. Si l’on considère les résultats

de l’étude de FOLSH et AL [95], l’apport thérapeutique de la CPRE n’est pas

démontré.

L’indication d’une échœndoscopie ou d’une cholangio-IRM précoce ne doit

être envisagée qu’en présence d’arguments en faveur de la persistance d’un

obstacle biliaire, comme une élévation de la bilirubine totale [64].

Page 118: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

118

IV. diagnostics différentiels :

A- Autres étiologies de la PA :

1. Pancréatite aiguë d'origine alcoolique:

L'alcool est en cause dans 40 à 50% des pancréatites en France [1, 5, 29]. Les

patients atteints sont pratiquement toujours des alcooliques chroniques. Les

mécanismes invoqués sont nombreux, discutés, parfois associés: toxicité directe de

l'alcool sur la cellule acineuse, malnutrition chronique, hyperstimulation de la

sécrétion pancréatique par l'alcool, obstruction de la papille par une duodénite, ou

au contraire abaissement du tonus du sphincter d'Oddi et reflux duodénal intra-

pancréatique, hypertriglycéridèmie (surtout de type III et IV); ou encore toxicité

particulière d'un reflux biliaire par modification de la composition de la bile chez

l'éthylique [65].

Sur le plan évolutif, les PA alcooliques sont plus souvent récurrentes,

globalement moins graves que celles d'origine lithiasique et présentent un risque

élevé d'évolution vers la pancréatite chronique (déformation progressive des canaux,

calcifications, pseudokystes).

2. P.A d'origine infectieuse:

De nombreux virus sont responsables de PA dont le mécanisme est inconnu. Il

s'agit du virus ourlien chez l'enfant et les entérovirus chez l'adulte, qui sont le plus

souvent en cause. Des PA ont été décrites au cours d'infections bactériennes à

Mycoplasme pneumonie, Campylobacter jejuni, Legionella et leptospira (tableau 10).

Les PA d'origine parasitaire (Ascaris lumbricoides, lamblia, taenia). Surtout

décrit en Asie du Sud-Est sont en fait d'origine mécanique par colonisation

parasitaire des voies digestives [30].

Page 119: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

119

Il faut enfin signaler le cas particulier du syndrome d'immunodéficience

acquise où l’atteinte pancréatique peut être secondaire à une infection par le

cytomégalo virus, cryptococcus, toxoplasma gondi. Mais aussi en relation avec le

VIH lui même qui a un tropisme pancréatique. Dans un tiers des cas la PA est due à

un traitement de l’infection par le VIH.

Tableau 10 : étiologies virales, microbiennes et parasitaires des PA (30)

-Virus enfant - Ourlien (oreillons++)

- Epstein barr : mononucléose infectieuse

- Varicelle zona

-Virus adulte - Enterivirus++

- Hépatite A, hépatite B

- Cytomégalovirus

- Varicelle- zona (sida)

-bactéries - Mycobactéries :

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium intracellulaire (sida)

-Autres bactéries

(exceptionnelles)

- Legionella (pneumophila, longbeachx, micdadei)

- Mycoplasma pneumonix

- Fièvre thyroïde

- Chlamydia trachomatis

- Brucella melitensis

- Yersinia enterocolitica

- Campylobacter jéjuni

-parasitaires - Ascaris lumbricoides++

- Echinococcus (granulasus, multiloculaires)

- Teania (saginata et solium)

-mycolitiques - Candida albicans-cryptococcus neoformans

- Histoplasma capsulatum-spergillus fumigatus

Page 120: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

120

3. P.A iatrogènes:

a- P.A après cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et

sphinctérotomie endoscopique (SE) :

Associe le traumatisme mécanique et thermique de la papille, la pression

d'injection, l'hyperosmolarité du produit de contraste, l'activation intracanalaire des

enzymes, et une possibilité de contamination bactérienne à côté de

l’hyperamylasémie simple fréquente après opacification des voies biliaires ou des

voies pancréatiques (de 40 à 70% des cas) [66].

lL faut définir la PA post CPRE comme des douleurs abdominales survenant

dans les suites immédiate de la CPRE, s'accompagnant d'une élévation des chiffres

de l'amylasémie et / où de la lipasemie nécessitant une hospitalisation de plus de 42

h et requérant la prise d'antalgiques [67]. Il s'agit d'une affection iatrogène souvent

imprévisible et parfois grave, survenant dans les suites d'un geste diagnostic

(opacification simple) ou thérapeutique (SE). La fréquence varie de 0.9 à 7.6% après

CPRE et de 1.7 à 10.8% en cas de SE [68].

b- Post-opératoires:

Elles surviennent classiquement après chirurgie sus mésocolique : chirurgie

biliaire (1à3%) (Cholécystectomie sous coelioscopie: 0 à0.2%); chirurgie pancréatique

(4%); gastrectomie (1.2%), mais aussi après chirurgie cardiaque associée ou non a

une circulation extracorporelle, après transplantation rénale et hépatique. Les

mécanisme sont multiples: traumatisme pancréatique. Hypoxie et l’hypothermie. Il

s'agit de pancréatites de diagnostic souvent tardif difficile et classiquement de plus

mauvais pronostic.

Page 121: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

121

4. P.A post-traumatiques :

On les rencontre surtout après traumatisme fermé du duodéno pancréas.

(Rupture du parenchyme ou du système canalaire pancréatique). Elles sont plus

fréquentes chez l'enfant et l'adulte jeune [1, 69].

Mais en général les traumatismes du pancréas sont rares et leur prise en

charge n’est pas clairement codifiée. Dans ce contexte la survenue d’une pancréatite

aiguë post-traumatique constitue une complication grave associée à une lourde

mortalité.

Dans le cadre des pancréatites aiguës post-traumatiques, la recherche d’une

lésion des canaux pancréatiques par la TDM spiralée ou par la Wirsungographie

peropératoire doit être systématique.

La découverte d’une lésion des canaux pancréatiques impose la réalisation

d’un geste de résection pancréatique. Le diagnostic précoce des traumatismes

pancréatiques est marqué par une absence fréquente de corrélation entre la gravité

des lésions et la séméiologie initiale. Le retard au diagnostic peut être responsable

de complications graves, dont le traitement peut être difficile.

Page 122: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

122

5. PA d’origine métaboliques :

Les causes métaboliques représentent une faible part de l’ensemble des PA :

1.3 à 3.5% sont dues à une hypertriglycéridèmie, moins de 1% sont secondaires à

une hypercalcémie, elle-même principalement secondaire à une hyperparathyroïdie

(1, 4, 5, 29, 30);

• L'hypertriglycèridemie s'intègre le plus souvent dans une

hyper-lipopoteinémie de type I ou V (plus rarement IV). La PA survient sur un

pancréas sain et apparaître à la faveur d'un écart de régime ou d'un arrêt d'un

médicament hypolipémiant plus rarement, il s'agit d'un malade diabétique ou

alcoolique chronique avec l'hypertriglycéridèmie non contrôlée, Dans la plupart des

cas, hypertriglycèridemie est majeure (>11 mmol), La récidive peut être prévenue en

normalisant l'hypertriglycèridemie [68].

• L'hypercalcémie observée au cours de l 'hyperparathyroïdie peut être

responsable de poussées de P.A et d'une pancréatite chronique, Des poussées de

pancréatite compliquent 1.5 à 6% des hyperparathyroïdies. Il faut savoir rechercher

une hypercalcémie, hypophosphorémie, et une hypersécrétion de parathormone, en

cas de P.A a priori non biliaire et non alcoolique, et les rattacher à un adénome voir

à un cancer parathyroïdien.

Page 123: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

123

6. PA médicamenteuses et toxiques :

Un certain nombre de médicaments sont susceptibles d'induire des P.A.

celles-ci sont souvent bénignes et leur fréquence ne dépasse pas 1%. Les

mécanismes sont mal connus et variables selon les médicaments immumo-

allergiques (sulfamides), toxiques (tétracyclines, paracétamol), métabolique

(oestrogènes, antirétroviraux), ischémiques (oestroprogestatifs) ou canalaires

(morphiniques, codéine) (tableau 11).

Le diagnostic est évoqué en l'absence d'autre cause classique de pancréatite,

devant une poussée survenant peu après l'introduction du médicament ou après

augmentation des doses. La pancréatite étant résolutive et sans récidive après arrêt

définitif du médicament incriminé, les malades atteints du syndrome de

l'immunodéficience acquise peuvent présenter des poussées de P.A liées aux

infections virales et parasitaires, mais aussi par la prise de didanosine (videx R).

Trimétoprime, métronidazol de pentamidine [1, 70].

Page 124: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

124

Tableau11 : étiologies médicamenteuse des PA (70)

-Association certaine - Azathioprine

- œstrogènes

-Association probable - Corticostéroïdes

- Tétracyclines

- Sulfamides

- Furosémides

- Hydrochlorothiazides

- Chlortalidones

- Asparginase

- Ethachridine

-Association possible - Acide salicylique

- Amphétamines

- Cholestyramine

- Cimétidine

- Cyproheptadine

- Diazoxide

- Histamine

- Indométacine

- Isoniazide

- Mereaptopurine

- Opiacés

- Propoxyphéne

- Rifampicine

Page 125: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

125

7. Causes obstructives:

a- Adénocarcinome pancréatique :

Il peut se révéler dans 3 à 9 % des cas par une poussée de PA (1, 30). Elle peut

révéler relativement précocement un cancer du pancréas puisque ce dernier se

développe à partir des cellules ductales.

b- Obstacles papillaires :

Un engagement ascaridien, un cholédococéle et une tumeur bourgeonnante de

la région vaterienne seront mis en évidence sur le simple aspect endoscopique.

c- Pancréas divisum :

C'est la malformation pancréatique la plus fréquente, observée chez 5 à 7%

des sujets ayant en une CPRE. Le pancréas divisum est une variation anatomique qui

résulte d'un défaut de fusion embryologique du système canalaire des pancréas

dorsaux et ventraux. Le mauvais drainage du pancréas dorsal pourrait, pour

certains, être responsable de la pancréatite récurrente [68].

9. Pancréatites inflammatoires :

Le terme de pancréatite inflammatoire regroupe les atteintes pancréatiques

pouvant survenir au cours de certaines maladies auto-immunes, lors d’une

infiltration de polynucléaires éosinophiles, au cours d’une infection par le virus de

l’immunodéficience humaine et après radiothérapie abdominale [71].

Leurs caractéristiques cliniques, biologiques mais surtout radiologiques et

anatomopathologiques diffèrent de celles des pancréatites chroniques calcifiantes.

Page 126: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

126

9. Autres causes [68]:

• Ulcère duodénal perforé :

Des PA ont été associées aux ulcères duodénaux perforés pénétrant dans le

parenchyme pancréatique ;

• Mucoviscidose

• Dysfonction du sphincter d'Oddi.

• Maladies systématiques: LEAD, PAN, purpura thombopénique idiopathique.

10. pancréatites idiopathiques:

Une microlithiase biliaire méconnue serait en cause dans 66 à 75% des cas de

P.A dite « idiopathique» [28,30]. L'examen le plus sensible pour la recherche d'une

microlithiase biliaire est l’échoendoscopie. La migration de Sludge biliaire ou de

polypes vésiculaires cholestéroliques a été rapportée comme cause possible de PA.

B. les syndromes abdominaux douleureux :

Au stade clinique, tous les syndromes douloureux abdominaux doivent être

discutés : cholécystite aigue, occlusion du grêle, perforation d’ulcère, infarctus

mésentérique, fissuration d’un anévrisme de l’aorte voir infarctus du myocarde ou

pneumopathie (tableau 12).

Le choix du seuil de 3 fois la normal pour l’augmentation de l’amylase sérique

est un compromis entre sensibilité (risque de faux négatifs) et spécificité (risque de

faux positifs). La sensibilité de l’augmentation de l’amylasémie pour le diagnostic de

PA est de 0.85 lorsque le seuil est fixé à 1 fois la normal et de 0.70 lorsque est fixée

à 3 fois la normal [43].

Page 127: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

127

Cependant entre 1fois et 3fois la normal, les faux positifs sont nombreux, tant

chirurgicaux (occlusions ou ischémies intestinales, perforations digestive, grossesse

extra utérine) que médicaux (infarctus du myocarde, diabète décompensé,

insuffisance rénale, parotidite) [68].

1/ Ulcère gastroduodenal compliqué (ulcère perforé)

2/Colique hépatique/Cholécystite aigue

3/Occlusion intestinale

4/Thrombose mésentérique (veineuse ou artérielle)

5/Péritonite

6/Diverticulite/perforation colique

7/Pleuro pneumopathie basale

8/Infarctus du myocarde

Tableau 12: principaux diagnostic différentiels de la PA pour les syndromes

abdominaux doleureux (68)

Page 128: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

128

Tableau récapitulatif des principales causes de la PA (68)

Associée a une lithiase biliaire 40%

Alcoolique 35%

Post opératoire 0.4 à 7.6%

Traumatique

Endoscopie rétrograde de la papille

et/ou sphinctérotomie

Métabolique -hypertriglycéridèmie

-hypercalcémie

-insuffisance rénale

-déficit en apoprotéine

Héréditaire

Infectieuse ou parasitaire :

-bactéries : mycobactéries, légionelle, chlamydia, mycoplasme, brucellose,

salmonelles, yercinia, cytomégalovirus,

oreillons, hépatites A et B.

-parasites : ascaris, hydatidose, Teania

médicamenteuses Pentamides, sulfamides, Azathioprine,

asparginases, diurétiques thiazidiques

1à 2%, furosémide,

oestroprogestatifs, aminosalicylés,

paracétamol, morphine et codéine.

Maladies systémiques : -Lupus érythémateux déssiminés

-Périarthrite noueuse

-Purpura thrombopénique

idiopathique

Ulcère duodénal perforé

Obstruction de la papille -Antérieure régionale (crohn

duodénal)

-Diverticule duodénal

Pancréas divisum

mucoviscidose

Dysfonction du sphincter d’Oddi

Cancer du pancréas

idiopathiques 10 à 20%

Page 129: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

129

V. diagnostic de gravité : La PA grave est définie par l’existence d’une défaillance d’organes et/ou

par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de

pseudokystes. Elle est associée à une mortalité de 30% [5].

Les éléments d’appréciation de la gravité du pronostic doivent permettre de

sélectionner et d’orienter les malades graves vers un service de réanimation,

d’identifier ceux dont l’aggravation nécessitera une prise en charge différente et de

définir des cohortes de malades homogènes statiquement comparables. Sitôt le

diagnostic de la PA retenu, l’évaluation de la gravité doit être faite grâce à la

surveillance clinique, biologique, et tomodensitométrique [72].

A. Critères cliniques isolés et terrain :

1- l’obésité :

Le progrès récent le plus évident en termes d’appréciation du pronostic a été

la mise en valeur du rôle de l’obésité comme critère de gravité ultérieur. Le risque

de PA sévère, d’abcès et de décès est significativement plus élevé chez les obèses.

L’explication proposée fait intervenir la facilité de la graisse péri-pancréatique à

développer de la nécrose [73].

2-l’âge :

HAMEL et coll. [5] ont rapporté un travail récent qui démontre que les patients

de sexe masculin, âgés de plus de 55ans et souffrant de pancréatite alcoolique ou

d’origine inconnue, auraient un risque de gravité supérieure.

Page 130: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

130

3- les signes cutanés :

MALLADANT et coll. [22] rapportent une étude de 1993, dans laquelle les

ecchymoses des flancs ou de la région péri-ombilicale qui traduisent l’hémorragie

rétro péritonéale sont associées, pour la plupart des auteurs à 80-90% des formes

sévères. Cependant, ces conclusions ont été modérées dans une étude récente de

rapportée aussi par MALLEDANT et coll., en précisant que l’infiltration de la paroi

antérieure, ou tache de Cullen [41] (figure 13), présente dans 1.8% des cas de PA,

est d’avantage liée aux voies de drainage de la tête du pancréas qu’à la sévérité de

la PA, ainsi le signe que la décoloration cutanée périombilicale par vasoconstriction,

associé à une infiltration hémorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner).

4- autres :

D’autres variables cliniques sont associées à la gravité de la PA, telles que

l’état de choc (pression artérielle systolique inf à 90 mmgh et/ou fréquence

cardiaque sup. à 130/min), la polypnée ou la défaillance respiratoire, la présence

d’un syndrome d’occlusion intestinale, d’un syndrome péritonéale, d’une

hémorragie digestive ou de signes neurologiques. Quelle que soit l’expérience de

l’observateur, l’évaluation clinique initiale méconnaît la gravité à l’admission de plus

de 6 malades sur 10 [72].

Page 131: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

131

Figure 13 : Signe de gravité ‘’signe de Cullen’’ (41)

Page 132: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

132

B. facteurs biologique :

Biologiquement [75]] ; le dosage de la LDH, des leucocytes, de la créatinémie

et de l’albuminémie est l’un des examens utiles à l’admission pour le diagnostic de

sévérité de la PA. De même l’urée sanguine supérieure à 0.44g/L, la glycémie

supérieure à 1.98g/L, la calcémie inférieure à 80mg/L à l’admission et

l’augmentation de la CRP (sup. à 60mg/L à 24H ; sup. à 70mg/L à 48H ; sup. à

120mg/L à 72H) sont associées à la gravité de la PA.

La CRP est facilement obtenue en routine. Elle est relativement efficace dans la

recherche de nécrose et de son infection (seuil de 150mh/L), mais son augmentation

ne se fait qu’à la 48em heure.

L’élastase granulocytaire a été suggérée comme marqueur efficace, mais son

dosage est difficile. Le même type de reproche peut être fait à l’interleukine 6

lorsqu’on cherche à utiliser ce marqueur pour un patient donné, puisque le dosage

de ce marqueur intéressant est extrêmement cher et n’est plus disponible que très

tardivement.

Une méthode de dosage du trypsinogène dans les urines a été élaborée.

Toutefois, cette méthode n’est pas disponible en pratique courante.

Une augmentation de l’activité catalytique de la phospholipase A2 est

observée dans le sérum des patients atteint de PA. Elle a été fortement impliquée

dans la sévérité des PA. Elle serait responsable des principales complications

systémiques (œdème pulmonaire lésionnel, insuffisance rénale). L’activité de

l’enzyme est fortement corrélée à la sévérité de la PA, mais sa détermination est

méthodologiquement difficile, excluant jusqu’ici un usage en pratique

courante [3,5].

Page 133: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

133

Il existe une corrélation entre la baisse de l’α2 macroglobuline et la gravité

de la PA. Vu ses faibles sensibilité et spécificité, ce paramètre est peu utilisé pour le

diagnostic précoce de gravité. De même le retard de l’augmentation de l’α1

antitrypsine à la 72h lui enlève tout intérêt pour le un diagnostic précoce de

sévérité.

C. ponction du péritoine :

La ponction de plus de 20ml de liquide dans la cavité péritonéale et/ou son

aspect foncé, et/ou la couleur du liquide de lavage témoignent d’une PA sévère.

Mais le coté agressif de cette exploration explique qu’elle est utilisée que pour les

patients jugés graves cliniquement [5].

D. scores biocliniques :

Dans le cadre l’évaluation de la gravité de PA, de nombreux auteurs ont

développé à partir de données cliniques et biologiques des indices spécifiques, alors

que d’autres ont appliqués des indices de gravité non spécifiques utilisés

habituellement chez les patients de réanimation [73, 75].

1. indices spécifiques :

a- score de RANSON :

Ce score associe cinq paramètres biocliniques mesurés à l’admission et six à

la 48ém heure. Chaque paramètre étant affecté d’un cœfficient 1, l’indice peut varier

de 0 à 11 (tableau 13). On parle de pancréatite bénigne lorsque les scores sont inf à

3 (inf à 1% de mortalité), de pancréatite grave quand ils sont compris entre 3 et 5

(15% de mortalité), et pancréatite sévère au-delà de 5 (40 à 100% de mortalité).

Page 134: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

134

Toutes étiologies Lithiase biliaire

À l'admission

- Âge > 55 ans > 70 ans

- Leucocytose > 16 000 /mm3 > 18 000 /mm3

- Glycémie > 10 mmol/l > 11 mmol/l

- LDH > 350 UI/l > 400 UI/l

- ASAT > 250 USF (*) > 250 USF (*)

48éme heures

- Chute de l’hématocrite > 10% > 10%

- Urée sanguine Augmentation > 0,02 g/l Augmentation > 0,02 g/l

- Calcémie < 2,0 mmol/l < 2,0 mmol/l

- Réserve alcaline Chute > 4 mEq/l Chute > 5 mEq/l

- Po2 < 8 kPA < 8 kPA

- Séquéstration liquidienn > 61 > 41

- Albuminémie ----- -----

(*) Unités Sigma Frankel ; (**) Aspartate aminotransférase

Tableau 13: score de Ranson

Un certain nombre de critiques ont été formulées depuis le milieu des

années 1980, montrant les limites de ce score [76];

- le recueil de 11 paramètres clinico biologiques en deux périodes distinctes sur

48H ;

- certains paramètres sont difficiles à obtenir en urgence (LDH) ou à évaluer

(séquestration liquidienne) ;

- il existe une interférence avec les traitements asymptomatiques administrés

(hématocrite, déficit en base, séquestration liquidienne………) ;

- les patients opérés en urgence sont exclus ;

Page 135: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

135

- l’utilisation rétrospective est souvent impossible en raison des données

manquantes ;

- le score de RANSON est d’avantage aux pancréatites éthyliques : âge et

transaminases ont des significations pronostiques différentes selon que l’on se

situe dans un contexte alcoolique ou lithiasique ;

- la valeur pronostique du score est bonne uniquement aux extrêmes (chiffre ≤ à 2

ou ≥ à 6), alors que la grande majorité des patients se situent entre 2 et 6.

b. score d’IMRIE ;

Les critiques concernant le score de RANSON ont justifié le remplacement

progressif du score de RANSON par le score d’IMRIE qui est plus simple.

Le score d’IMRIE est fait de 9 paramètres cotés de 0 à 1, il a été simplifié avec

la suppression du dosage des transaminases ALAT. Les décès surviennent chez 6%

des patients ayant moins de 3 facteurs positifs et chez 40% des autres [76].

L’abondante évaluation dont ce score a fait l’objet montre que la simplification

n’a pas nuit aux performances pronostiques. Le score d’IMRIE est l’équivalent du

score de RANSON souvent présenté comme la référence. Ainsi, le score d’IMRIE est

plus simple, aussi efficace et peut être très utile. Il classe convenablement 80% des

malades.

Le score d’IMRIE a également des inconvénients : le délai nécessaire au recueil

de la totalité des paramètres (48 heures), sa valeur limitée à cette période excluant

une évaluation au fil des jours de la gravité de la maladie.

Page 136: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

136

Toutes étiologies Lithiase biliaire

À l'admission

- Âge > 55 ans > 70 ans

- Leucocytose > 15 000 /mm3 > 15 000 /mm3

- Glycémie > 10 mmol/l > 10 mmol/l

- LDH > 600 UI/l > 600 UI/l

- ASAT ou ALAT (***) > 200 UI/l -----

48ème heure

- Urée sanguine Taux> 16 mmol/l Taux> 16 mmol/l

- Calcémie < 2,0 mmol/l < 2,0 mmol/l

- Réserve alcaline ----- -----

- pO2 < 8 kPA < 8 kPA

- Séquestration liquidienne ----- -----

- Albuminémie < 32 g/l < 32 g/l

(***) Alanine aminotransférase

Tableau 14: score d’IMRIE

2. scores non spécifiques :

Les équipes médico- chirurgicales ont cherché à évaluer la gravité de la PA à

l’admission et au cours de son évolution, par des scores de gravité non spécifiques

utilisés dans les services de réanimation (75).

a- le système OSF :

KNAUS et coll. ont proposé en 1985 le système OSF (organ system faillure).

L’indice OSF mesure d’une façon simple et rapide le nombre de défaillances

viscérales (cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique et neurologique).

Page 137: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

137

Il est applicable à tout patient, quelque soit le moment de son entré en soins

intensifs par rapport au début de la maladie. Il existe en effet une bonne corrélation

entre cet indice et la mortalité (tableau 15).

1. Défaillance cardiovasculaire (présence d'au moins un des critères suivants)

- Fréquence cardiaque ≤ 54b · min-1

- Pression artérielle moyenne 49 mmHg

- Tachycardie ventriculaire et/ou fibrillation ventriculaire

- pH 7,24 avec PaCO2 mmHg

2. Défaillance respiratoire (présence d'au moins un des critères suivants)

- Fréquence respiratoire 5 ou 49 c · min-1

- PaCO2 50 mmHg

- AaDO2 350 mmHg (AaDO

2 = 713 FIO

2 - PaCO

2 - PaCO

2)

- Ventilation au 4e jour de défaillance viscérale

3. Défaillance rénale (présence d'au moins un des critères suivants chez des malades sans

insuffisance rénale chronique)

- Diurèse 479 mL/24 h ou 159 mL/8 h

- Créatinémie 3,5 mg/100 mL

4. Défaillance hématologique (présence d'au moins un des critères suivants)

- leucocytes 1 000/m3

- Plaquettes 20 000 mm3

- Hématocrite 20 %

5. Défaillance neurologique

- Score de Glasgow 6, en l'absence de sédation

Tableau 15 : Définitions des défaillances d'organe (OSF), d'après Knaus et al Ann.

Surg 1985; 205:685-93

Page 138: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

138

c-APACHE II :

Il s’agit du frère cadet de l’IGS (indice de gravité simplifié) ou SAPS (simplified

acute physiologic score), dérivant comme lui d’une diminution de nombre d’items

du score physiologique APS (acute physiology score) qui constitue la première partie

du système APACHE [75, 76].

Le score APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation) prend en

compte 12 paramètres qui reflètent le degré d’anormalité des systèmes

physiologiques majeurs, ainsi que l’âge et l’état de santé antérieur (tableau 16). À

l’admission, l’APACHE II identifie environ les deux tiers des pancréatites aigues

graves, et à 48em heure, sa précision pronostique est comparable à celle des scores

RANSON et d’IMRIE.

Les avantages de l’APACHE II sont :

- de permettre une évaluation de la gravité des PA indépendamment du délai

écoulé avant l’admission, et sans que les mesures thérapeutiques n’aient

d’influence majeure sur ce score ;

- de n’utiliser que des paramètres disponibles en urgence, faciles à obtenir lors de

tout bilan d’entrée, et rapides à calculer au lit du malade ;

- d’avoir par une évaluation quotidienne, un suivi séquentiel de l’état du malade au

cours de l’évolution, qui est utile pour le dépistage des complications et la

surveillance de l’évolution de la nécrose pancréatique ;

- la supériorité de ce score par rapport à l’indice d’IMRIE et de RANSON pour

prévoir l’apparition des collections pancréatiques.

Page 139: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

139

Si les valeurs extrêmes de l’APACHE II déterminent aisément les formes très

graves et bénignes, ce score est beaucoup moins discriminatif dans les valeurs

moyennes où se situe la majorité des patients [75].

Aucun décès ne survient chez les patients dont le score APACHE II est inf à 10

dans les 3 premiers jours.

La valeur moyenne de l’APACHE II à l’admission varie de 10 à 19 selon les

séries.

Tableau 16 : score APACH II

Page 140: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

140

E. scores densitométriques :

La TDM a pris une grande importance dans l’évaluation pronostique des PA.

Le score tomodensitométrique de RANSON qui classe les atteintes du pancréas

en cinq stades cotés de A à E a été proposé :

• stade A : pancréas normal ;

• stade B : augmentation de la taille du pancréas ;

• stade c : densification de la graisse péri-pancréatique ;

• stade D : présence d’une coulée de nécrose ;

• stade E : présence de deux coulées ou plus dans deux espaces anatomiques

différents, ou abcès

Pour RANSON, les stades A et B sont associées constamment à une évolution

bénigne ; sans abcès, ni décès. En revanche, tous les décès surviennent chez les

patients classés D et E.

Cette classification en cinq stades a des limites, notamment dans quatre

circonstances :

- elle ne permet pas d’affirmer la notion d’augmentation de la taille du pancréas,

car des variations importantes existent entre les individus ;

- la notion de densification de la graisse péri- pancréatique est difficile à

déterminer ;

- cette classification méconnaît les anomalies de rehaussement, après injection de

produit de contraste, de la glande pancréatique, qui peuvent isolées sans

coulées ;

- le stade D est souvent difficile à différencier d’un stade E.

Page 141: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

141

À partir de ce score, l’index de sévérité scanographique de BALTHAZAR et

RANSON, qui associe l’importance de l’atteinte pancréatique et de la nécrose, a été

établi : (tableau 17)

Tableau 17 : score de Balthazar (58)

Ainsi balthazar et Ranson proposent une cotation de 0à 10 points, attribuant

de 0 à 4 points au stade A à E majorée par 2 points s’il existe 30% de nécrose, 4

points s’il existe 50% de nécrose. La lecture du tableau si dessus montre que les

critères de gravité est l’existence de nécrose de plus de 30% et une extension extra-

pancréatique correspondant aux grades D et E de RANSON.

Page 142: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

142

Plus le score est élevé, plus les risques de complications et de mortalité

augmentent. Les performances de la TDM peuvent êtres prises en défaut. C’est le

cas notamment lorsque la nécrose est rare ou disséminée (lésion de moins de 3cm

intéressant moins de 30% de la glande) [75].

Cependant, la valeur pronostique des signes tomodensitométriques qui

mesurent la gravité des lésions anatomiques est inf à celle des scores bio cliniques

qui mesurent la gravité du malade. Le diagnostic tomodensitométrique de la nécrose

pancréatique est sensible pour la prédiction de la sévérité (presque toutes les PA

graves sont parmi les PA avec nécrose), mais peu spécifique (prés de la moitié des

PA avec nécrose n’ont pas de gravité clinique) [78].

Index de sévérité Morbidité % Mortalité %

≤ 3

4-6

7-10

8

35

92

3

6

17

Tableau 18 : index de sévérité TDM

Page 143: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

143

Page 144: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

144

F. Au total :

Les performances du score APACHE-II sont comparables à celles des scores

spécifiques de gravité. Ce score est peu utilisé en général, même en réanimation.

Vu l’absence de plusieurs paramètres chez les malades de notre série, les différents

scores de gravité ne sont pas utilisés.

Le dosage du peptide activateur de la trypsine (TAP) est prometteur mais

encore en cours de validation [72].

L'IRM, bien que supérieure que la TDM dans l'appréciation des lésions

pancréatiques et péri pancréatiques, est difficilement utilisable pour les malades de

réanimation et mal adaptée aux gestes interventionnels. Le nombre restreint

d'appareils est une contrainte majeure. Alors que pour les critères morphologiques

avec la TDM injectée c’est eux qu’on a utilisés pour la stadification des malades de

notre série.

L'étude du liquide péritonéal, trop invasive pour un rendement diagnostique

faible, doit être abandonnée [73].

La survenue d'une défaillance viscérale justifie à elle seule et à tout moment le

passage en réanimation. Sa recherche est effectuée de façons pluriquotidiennes

dans les 48 premières heures. Après 48h, on définit des malades à risques sur la

base d'un score de Ranson ou d'lmrie > 3, d'une CRP > l50mg IL, d'un index de

sévérité TDM > 4, ou d'un terrain particulier. Ces malades justifient une

surveillance renforcée clinique, biologique (créatinémie, gaz du sang, hémogramme

quotidien et CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM tous les 10 à 15 jours ou

en cas de suspicion de complications) (78).

Page 145: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

145

VI. Les complications de la PA : Les complications systémiques ou abdominales sont plus fréquentes dans les

pancréatites graves. L’étude des scores biocliniques et scanographiques permet de

dépister des patients à haut risque [77].

A. Les complications précoces : « Phasede la toxémie pancréatique »

Elles sont d’ordre général surtout :

- Choc. (Dans notre série été de 13.15%)

- Détresse respiratoire.

- Insuffisance respiratoire.

- Complications rénales : (+ + +) Se traduisent par une oligurie, voire une anurie

pouvant révéler la PA ou constituer une complication évolutive. Elles correspondent

à une nécrose bilatérale de pronostic sombre ou une néphrite tubulo-interstitielle

plus favorable.

- Troubles psychiques.

- Hémorragie (CIVD).

Ce sont les causes les plus fréquentes de la mortalité pendant cette phase (les

2 premières semaines).

Page 146: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

146

B. Complications tardives : « phase des complications locales »

Les complications abdominales sont secondaires à la nécrose et sont

essentiellement représentées par les abcès, les pseudo-kystes, les atteintes

vasculaires et les sténoses digestives [2].

Ce sont les causes de mortalité durant la phase tardive (au-delà de la 2ème

semaine).

- La surinfection du foyer de pancréatite : Est notée dans ¼ des cas; plus souvent ;

il s’agit d’un abcès pancréatique ou péripancréatique volontier migrateur qui a la

fâcheuse tendance à se fistuliser dans les organes de voisinage.

Dans notre série, on a noté un seul cas d’abcès pancréatique qui a été opéré.

- Fistules digestives : Fréquentes, intéressant le côlon, duodénum, jéjunum et

estomac.

- Hémorragie par ulcération vasculaire. (Dans notre série été de 1.3%, pour une

seule patiente présentant une hémorragie digestive haute)

- Fistule pancréatique (atteinte du Wirsung).

- Pseudo-kystes du pancréas.

- Eviscération, suppuration.

Les complications abdominales sont secondaires à la nécrose et sont

essentiellement représentées par les abcès, les pseudo-kystes, les atteintes

vasculaires et les sténoses digestives [77].

Page 147: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

147

1. La pancréatite suppurée :

Complication la plus grave des PA, l’abcès pancréatique impose un drainage

chirurgical ou percutané. Les abcès se développent habituellement 2 à 4 semaines

après l’épisode initial au sein d’une zone de nécrose pancréatique ou d’une coulée

nécrotique péri-pancréatique [64].

L’infection des phlegmons ou des collections survient dans 3 à 21% des PA

selon les séries. Elle est considérée comme la cause majeure de décès des PA. La

clinique peut être soit très évocatrice devant un tableau de suppuration profonde

avec syndrome septique, soit trompeuse justifient le suivi scanographique des PA

graves.

Si la TDM est essentiellement la technique la plus performante pour le

diagnostic d’abcès pancréatique, les signes ne sont cependant pas spécifiques :

- l’abcès se traduit par une masse de faible densité mais généralement

supérieure à 20 UH, dont les parois épaisses et irrégulières sont rehaussées en

densité après injection IV de produit de contraste.

Page 148: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

148

- La présence de bulles gazeuses produites par des germes anaérobies au sein

du pancréas ou d’une collection, est un signe très évocateur retrouvé dans environ

30% des cas. Dans un contexte septique, quelques bulles dispersées dans une

collection sont pratiquement synonymes de pancréatite suppurée, alors qu’un

niveau hydro-aérique peut être en rapport avec un abcès ou une fistule. Il est rare

que le diagnostic de fistule soit assuré par l’opacification du tube digestif lors de la

TDM. Il faut noter que cette fistule peut être une cause de régression spontanée du

foyer abcédée [51].

Page 149: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

149

- En l’absence de bulles gazeuses, le diagnostic sera confirmé par une ponction

dirigée sur la zone suspecte avec étude bactériologique du liquide. Il convient

d’éviter de traverser une anse digestive pour prévenir la contamination d’une

collection aseptique [22].

Dans notre série sa fréquence été de 1.3% (1seul cas). Ce patient a présenté

une infection de la nécrose du pancréas et il a bénéficié d’une nécrosectomie avec

confection d’une Jéjunostomie d’alimentation, son évolution été critique vu sa

reprise 3fois par la suite, où dont la dernière on a réalisée une laparostomie avec

nécrosectomie. Son évolution finale est favorable et sans séquelles associées.

b. Le Pseudokyste pancréatique :

Son incidence est variable selon les auteurs car le terme de Pseudokyste

regroupe souvent dans la littérature les collections liquidiennes dans leur ensemble.

Il doit s’agir d’une collection de densité liquidienne sans paroi propre (faux kystes),

secondaire à l’accumulation de suc pancréatique ou à une liquéfaction localisée d’un

phlegmon, circonscrite par une réaction inflammatoire des tissus avoisinants.

Le terme de Pseudokyste ne peut donc être utilisé qu’après maturation du

phlegmon et organisation de la collection, c'est-à-dire à partir de la sixième

semaine après l’épisode initial de la PA. Ainsi, contrairement aux phlegmons et aux

collections qui peuvent disparaître spontanément, les faux kystes persistent le plus

souvent longtemps [78].

Page 150: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

150

∆ Aspects des pseudokystes :

les pseudokystes apparaissent dans les cas typiques comme des masses

anéchogéne et de densité liquidienne (0 à 20 UH) limitées par une pseudo paroi

mieux visible après injection de produit de contraste. Certains faux kystes ont un

contenu hétérogène plus échogéne et de densité plus élevé dû à des débris

nécrotiques, à une hémorragie, à une infection et/ou à une fistulisation.

Figure 14: TDM montrant de multiples collections fluides (faux kystes) en rapport avec la

rate et le pancréas (51)

Le nombre, la taille et le siége des pseudokystes sont variables. Si certains

sont intrapancréatique, ils peuvent se former dans tous les secteurs de migration

des phlegmons et notamment dans l’ACE, les espaces para-rénaux antérieurs ainsi

que dans le mésentère.

Page 151: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

151

Des localisations à distance (pelvis et médiastin) doivent être recherchées. Ils

peuvent se développer dans la paroi d’un viscère ceux telle que la face postérieure

du duodénum, reconnaissable soit par leur forme tubulaire, soit par l’aplatissement

de l’un de leurs bords sur la paroi digestive. Enfin ils peuvent présenter une

topographie sous capsulaire ou intra parenchymateuse splénique, hépatique ou

rénale.

∆ L’évolution des pseudokystes :

La régression est possible mais rare après huit semaines d’évolution. Ils

disparaissent rarement spontanément par drainage dans le canal de Wirsung, par

érosion du tube digestif ou par rupture dans la cavité péritonéale.

Des complications peuvent survenir notamment lorsque leur taille est

supérieure à 4cm :

• la fistulisation et/ou la surinfection responsable de bulles gazeuses (figure

15);

• l’hémorragie intra kystique suspectée devant une masse de densité élevée ;

• la rupture intra péritonéale.

Page 152: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

152

Figure 15: fistulisation d’un Pseudokyste dans le duodénum

3. les complications vasculaires :

Elles sont secondaires à l’épisode initial ou à la formation d’un pseudo kyste

ou d’un abcès. Trois types de complications vasculaires émaillent l’évolution des PA:

a- Les érosions vasculaires directes :

Les érosions vasculaires directes par le processus inflammatoire sont à

l’origine de la formation d’hématome suspectée devant une masse hypérechogéne.

La TDM peut les mettre en évidence en montrant au cours du suivi évolutif

l’augmentation de volume d’un secteur pancréatique, d’un phlegmon ou pseudo-

kystes et une élévation spontanée de leur densité. L’IRM contribue au diagnostic par

le dépistage d’une lésion au signl caractéristique [20, 21].

Page 153: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

153

b- Le pseudo anévrysme :

Le pseudo anévrysme est plus rare mais gravissime car il est susceptible de

rompre. L’écho-Doppler couleur, angio-scanographie peuvent l’identifier et le

différencier d’un Pseudokyste.

Il se développe à partir de l’artère splénique, de l’artère pancréatique ou d’une

branche pancréatique. Le bilan artériographie est nécessaire pour décider le

traitement chirurgical ou instrumental endovasculaire.

c- les thromboses veineuses mésentériques :

Des thromboses veineuses mésentériques et spléniques sont observées et

peuvent être responsable d’une hypertension portale segmentaire. Une thrombose

portale est possible lors de la migration d’une collection dans le petit épiploon.

Ces thromboses sont affirmées en doppler ou devant l’absence de

rehaussement en densité en angio-scanographie et devant les classiques signes

d’hypertension portale et notamment la dilatation des systèmes veineux

anastomotiques. La thrombose d’une veine rénale ou de la veine cave inférieure est

exceptionnelle [77].

d-Les fistules artério-veineuses :

Les fistules artério-veineuses peuvent s’observer lors des PA notamment au

niveau de la rate. Elles sont responsables d’hypertension portale segmentaire parfois

d’entéropathie exsudative. Le diagnostic suspecté en doppler couleur sera confirmé

par artériographie.

Page 154: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

154

4. les complications mécaniques :

Elles sont en rapport avec une compression digestive par des phlegmons,

des collections ou des pseudo-kystes en particulier au niveau du duodénum et de

l’angle colique gauche. De telles lésions sténosantes seront parfois à différencier

d’un processus néoplasique [5, 77].

5. Complications diverses : Citons surtout :

• Le diabète persistant ; dans notre 1seule patiente a été adressée en service

d’endocrinologie pour ajustement de son diabète.

• De même la PA induisant ou aggravant un IDM.

Page 155: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

155

VII. Traitement : Le traitement de la pancréatite aiguë reste encore essentiellement

symptomatique, aucun traitement à visée physiopathogénique (luttant contre l'action

des enzymes pancréatiques où contre les médiateurs de la réponse inflammatoire)

n'a démontré une efficacité clinique [74].

Tout patient atteint d'une pancréatite aiguë doit être hospitalisé pour

affirmer le diagnostic, rechercher sa cause et estimer sa gravité. Il faut alors

distinguer les formes bénignes purement oedémateuses ou peu nécrosantes des

formes graves nécrosantes susceptibles de générer des défaillances viscérales et des

complications locorégionales intra- abdominales [79].

Actuellement le traitement des PA comporte trois volets où les controverses

ne manquent pas, un traitement médical, un traitement instrumental non opératoire,

puis un traitement chirurgical [80].

A- traitement médical :

Ce traitement médical standard est le même dans ses principes tant pour la

forme bénigne que pour la forme sévère. La différence entre ces deux dernières

existe au niveau de l’intensité de la thérapeutique et le lieu de sa réalisation.

Pour la forme bénigne une hospitalisation dans un service de médecine ou de

chirurgie est possible avec des soins habituels alors que le patient atteint d’une

forme sévère doit être hospitalisé dans un service de réanimation intensive [80, 81].

Page 156: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

156

1. monitorage des pancréatites aigues graves :

Pour mener à bien ce traitement, le réanimateur doit réaliser un monitorage

qui se structure autour d’une pression veineuse centrale (PVC), une pression

artérielle sanglante éventuellement, une surveillance de la saturation artérielle en

oxygène et une montée d’une sonde de Swan-Ganz dans certains cas de pancréatite

grave [82].

Au cours de l’évolution de la maladie on peut être amener à faire les gestes

suivants :

• Administration de drogues amines sous contrôle d’un cathéter de Swan-Ganz.

• Evacuation d’un épanchement pleural.

• Ventilation à pression positive (spontanée).

• Ventilation à pression positive (assistée en cas de détresse respiratoire).

• Héparinothérapie en cas de C.I.V.D. et perfusion des facteurs de la coagulation

(P.F.C., facteur V, perfusion de plaquettes...).

2. La lutte contre la douleur :

Elle utilise des antalgiques usuels et même morphiniques par voie parentérale.

Le paracétamol est une bonne drogue, il peut être suffisant mais doit être utilisé

avec prudence chez le malade alcoolique, alors que l’aspirine est contre-indiquée

(risque hémorragique et fréquence des interventions chirurgicales au cours de

l’évolution de la maladie). Les dérivés morphiniques sont un bon moyen pour lutter

contre la douleur de cette affection [82, 83].

Dans notre série, tous les paliers d’antalgiques sous forme injectable ont été

utilisés en fonction de l’intensité de la douleur, particulièrement TEMGESIC®

(morphine), ACUPAN® (néfotam), PRODAFALGAN® (propacétamol).

Page 157: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

157

3. La Sonde nasogastrique :

Théoriquement l’aspiration gastrique devrait limiter l’arrivée de liquide acide

dans le duodénum et ainsi diminuer la stimulation de la secrétions hydro

électrolytique pancréatique et donc la gravité de la PA.

En pratique la pose d’une sonde nasogastrique, retarde la reprise de

l’alimentation, allonge le délai de reprise du transit, la durée de la période

douloureuse, les besoins en analgésiques et la durée totale de l’hospitalisation.

De plus, des effets secondaires à cette sonde gastrique (hémorragies,

douleurs oro-pharyngées) ont été rapportés. En dehors des vomissements

incoercibles, la pose d’une sonde nasogastrique d’aspiration devrait être

formellement évitée [81].

Dans notre série, 34 malades not bénéficiés de la mise d’une sonde

nasogastrique soit 44.52%.

4. mesures antisécretoires :

4-a- jeune et alimentation :

Tout patient atteint d’une PA est mis à jeun. Ce jeune s’impose d’autant plus

qu’il existe des douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements et un iléus

réflexe. Les malades seront nourris progressivement dés la disparition de la

douleurs et la reprise du transit [80].

Un support nutritionnel rapide n’est indiqué qu’aux seuls cas de pancréatites

sévères ou pour lesquels l’affection perdure ou se complique. Par contre, pour les

formes non compliquées, la mise en route d’une nutrition artificielle est inutile si la

reprise de l’alimentation se fait avant le septième jour [84, 85].

Ainsi, dans notre série, le jêune s’imposait, et une réalimentation orale

progressive a été démarrée en moyenne après 48heure sans douleur.

Page 158: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

158

4-b- Médicaments antisécretoires :

Antisécrétoires gastriques à type des anti H2 ou plus actuellement les

inhibiteurs de la pompe à proton (I.P.P) ont deux intérêts théoriques : la prévention

des ulcères et hémorragies de stress, et la diminution de la sécrétion pancréatique

secondaire à l’inhibition de la sécrétion gastrique [80].

Dans les formes modérées, les antisécretoires gastriques, la somatostatine,

L’octréotide, les extraits pancréatiques n’ont pas d’indication.

Dans notre série, 43 malades ont bénéficiés d’une d’anti-sécrétoire, sous

formes d’anti H2 soit 49.45%.

5. La lutte contre le choc [82] :

Elle vise à restaurer la volémie au moyen de solutés cristalloïdes et/ou

colloïdes. L’apport de sang et de ses dérivés en fonction des résultats biologiques.

Un bilan précis des entrées et sorties permettra avec l’aide des examens biologiques

de restaurer au mieux la volémie.

Chemin faisant, les troubles hydro électrolytiques, les modifications acido-

basiques, l’hypocalcémie, l’hypophosphorémie, l’hypomagnésémie et

l’hyperglycémie seront corrigés. Dans les cas très sévères, ce volet thérapeutique

peut nécessiter plusieurs litres par jour à cause de la séquestration liquidienne.

Dans notre série, l’état de choc a été observée chez 10 malades sous formes

de sueurs froides, faciès altérée, pouls faible et rapide, baisse de la TA, et des

extrémités froides livides, soit 11.76% des cas, témoignant ainsi de la gravité de la

pancréatite aigue. Tous ces malades ont bénéficiés d’un remplissage par colloïdes et

dont l’évolution a été favorable par la suite.

Page 159: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

159

6. La lutte contre la dénutrition :

Elle permet un apport nutritionnel adéquat au cours de cette affection

hypercatabolisante, après correction de l’état hémodynamique et la fonction

respiratoire [84].

Une alimentation parentérale est en général mise en route au début

permettant la mise au repos du pancréas et intervenant aussi comme moyen

thérapeutique visant à l’amendement de la poussée de la pancréatite. Pour certains,

elle est l’arme essentielle de la thérapeutique (figure 16). Cette alimentation

parentérale sera remplacée par la voie entérale (Jéjunostomie) chez les patients qui

seront opérés.

La nutrition parentérale n'est pas indiquée dans les PA non graves (durée

prévisible de jeûne inférieure à 1 semaine), alors que la nutrition Parentérale Totale

est indiquée le plus précocement possible dans les PA graves (elle n'améliore pas

l'évolution, mais lutte contre la dénutrition); l'administration d'émulsions lipidiques

(qui doivent représenter 30% de l'apport énergétique non protéique) n'est

aucunement contre-indiquée, sauf dans les rares cas où la PA est induite par une

hypertriglycéridèmie. il faut de toute façon, au même titre que la glycémie, surveiller

la triglycéridémie qui ne doit pas dépasser 4 g/l [85].

Dans notre série, un seul patient opéré pour une infection de la nécrose du

pancréas, a bénéficié d’une Jéjunostomie d’alimentation.

Page 160: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

160

Figure 16 : algorithme du support nutritionnel de la pancréatite aigue (84)

Page 161: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

161

7. La lutte anti-infectieuse :

Il faut garder en mémoire que, de façon simpliste, les antibiotiques diffusent

mal dans la nécrose pancréatique. Faut-il de plus ajouter le problème d’une nécrose

pancréatique infectée à germes résistants aux antibiotiques ?

La conclusion est donc paradoxale, les choix thérapeutiques factuels dans le

cadre de la prescription systématique d’une antibioprophylaxie pour une pancréatite

aiguë sévère sont donc associés à un bon niveau de preuve notamment une

ponction écho ou scannoguidée avec confirmation de présence de germes mais les

résultats sont contradictoires [82], alors que les formes non compliquées, les

antibiotiques donnés préventivement n’ont aucune indication [86].

Enfin, à ce jour l’apport de l’antibiothérapie dans la diminution de la mortalité

n’a pas été démontré d’une manière indiscutable. Ceci fait que l’antibiothérapie n’a

pas d’indication dans cette affection en dehors d’une angiocholite associée. La

présence d’une cholécystite aigue est par contre une indication d’une à

l’antibiothérapie [86, 87].

Dans notre série, l’antibiothérapie a été prescrite dans 18cas soit 21.17% sous

formes d’association (ß lactamines + aminosides), ainsi 10 patients ont bénéficiés

de cette antibiothérapie pour l’association d’une cholécystite à leur pancréatite,

alors que pour les 8 autres malades pour l’association d’une angiocholite à leur

tableau clinique.

Page 162: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

162

B. traitement instrumental non opératoire :

La place de ce traitement est très intéressante en matière surtout de PAG

associée à une angiocholite ou simplement à une LVBP, ce qui permet de libérer la

VBP et éviter les complications de la pancréatite et de l’angiocholite dont

l’association augmente de façon importante la mortalité.

1. traitement endoscopique

a. traitement endoscopique de la LVBP : La C.P.R.E. avec sphinctérotomie :

Elle doit être pratiquée dans les 72 premières heures, ou mieux dans les 48

premières heures suivant l’admission d’une pancréatite aiguë d’origine biliaire ou le

début de la maladie. Passé ce délai, cette thérapeutique n’a aucun intérêt [88, 98].

La sphinctérotomie est indispensable pour désobstruer la voie biliaire

principale en cas d’angiocholite et/ou d’ictère obstructif associée à la pancréatite

aigue et ce quelque soit le délai (même si le délai des 48 ou des 72 h est dépassé).

La cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE) associée à la sphinctérotomie

endoscopique (SE) a le même objectif que la chirurgie: évacuer les calculs de la voie

biliaire principale afin d'éviter la progression des lésions pancréatiques [98]. Il a été

établi que la SE réalisée au cours des 72 premières heures , divisait par quatre la

mortalité des PA , d'une part présumées sévères et d'autres part présumées d'origine

lithiasique.

Par ailleurs, il n'existe un bénéfice à réaliser très précocement, dans les 24

premières heures une CPRE, que dans les PA sévères lithiasiques. Ce bénéfice est

rapporté à la diminution élective des complications infectieuses biliaires.

Page 163: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

163

La CPRE (plus ou moins SE) réalisée au cours des 72 premières heures

d'évolution de la maladie ne se révèle nullement supérieure au traitement

conservateur, dans les PA de cause biliaire sans angiocholite. La seule indication

validée de la CPRE en urgence est l’angiocholite associée à la pancréatite [88].

Parmi les complications de la CPRE et la SE, on observe les hémorragies et les

perforations, ainsi que d'autres complications. Les facteurs favorisant ces

complications sont la mauvaise indication ou l'opérateur inexpérimenté.

Les auteurs concluent que des précautions doivent être prises lors de la CPRE,

et que la SE doit être réalisée précocement par un opérateur entraîné. Dans ces

conditions, la SE réduit la nécessité de recourir à la chirurgie dans la PA grave

d'origine biliaire [90, 97].

Les risques de complications de la CPRE sont la coagulopathie, le jeune âge, le

pancréas divisum, l'absence de pancréatite chronique, et l'inexpérience de

l’endoscopiste. L'héparine de bas poids moléculaire protége contre la PA dûe à la

CPRE [80].

Dans notre série, la CPRE avec SE a été pratiquée chez 9 patients, qui ont

bénéficiés en même temps d’une sphinctérotomie endoscopique, ces malades sont

traités avec succés et dont l’évolution a été favorable. Entre ses 9 malades, 8 étaient

classés PAO, et un seul malade au stade de PANH, dont 3 malades déjà

cholécystéctomisé, et qui en plus de la PA, six entre eux présentaient une

angiocholite associée.

Page 164: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

164

IMAGE DE PAPILLE*

PAPILLE AVEC UN CATHER*

*Image propre au service de gastroentérologie (Pr. Sidi adil ibrahimi)

Page 165: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

165

PAPILLE AVEC SPHINCTÉROTOMIE*

IMAGE DE PAPILLE COUPÉE*

*Image propre au service de gastroentérologie (Pr. Sidi adil ibrahimi)

Page 166: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

166

BALLONET*

SONDE DE DORMIA*

*Image propre au service de gastroentérologie (Pr. Sidi adil ibrahimi)

Page 167: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

167

b. traitement endoscopique de la nécrose :

La nécrosectomie endoscopique est une nouvelle modalité thérapeutique dont

la morbidité acceptable et surtout une mortalité nulle. Cette approche doit permettre

une réhabilitation des patients plus rapide en particulier en terme de réalimentation,

d'arrêt des antibiotiques et de réduction significative du temps d'hospitalisation. Il

s'agit d'une nouvelle avancée dans la prise en charge des pancréatites aiguës

nécrosantes et infectées graves [92, 93].

Cet abord a été rapporté chez 6 patients traités avec succès par L.P. Gambiez

[94] qui préconise un drainage transgastrique de l’abcès pancréatique par deux

drains placés dans l’estomac permettant ainsi l’acheminement du pus dans le tube

digestif. Comme pour l’abord percutané, il est encore trop tôt pour se

prononcer sur cette technique.

Figure 17 : traitement endoscopique de la nécrose

Dans notre série, ce traitement n’a pas été pratiqué par manque de moyens.

Page 168: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

168

2. Ponction -dialyse- péritonéale :

Elle consiste en l’introduction de deux cathéters dans la cavité péritonéale

pour des séances de lavage avec un liquide de dialyse à des quantités importantes

(jusqu’à 20 litres par jour).

Avantages : elle permet :

• L’amélioration clinique.

• La disparition de la douleur.

• La correction plus aisée de l’état de choc.

• La diminution des complications respiratoires.

• La diminution de la mortalité précoce.

Cependant cette technique n’a pas d’influence sur l’infection secondaire ainsi que

la mortalité tardive [87].

3. Le drainage du canal thoracique :

Elle a les mêmes buts que la dialyse péritonéale. Il permet d’évacuer la

lymphe riche en enzymes pancréatiques et autres substances toxiques.

Avantages : elle permet :

• La correction de l’instabilité cardio-vasculaire.

• La guérison du syndrome de détresse respiratoire.

• Mais comme pour la dialyse péritonéale, cette technique ne change rien dans

l’évolution de la nécrose et la mortalité tardive [88, 91].

Page 169: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

169

4. La ponction percutanée sous échographie ou scanner :

Cette technique s’adressait à l’origine aux collections apparues en cours du

traitement, alors qu’actuellement certains centres l’utilisent pour drainer les

foyers de nécrose et essayent de trouver une place à ce type de traitement

dans le cadre de la prise en charge de cette affection [95].

Le drainage percutané guidé par tomodensitométrie est un traitement

efficace des abcès pancréatiques, d'autant plus que la lésion est hypodense,

homogène et non hémorragique. La tomodensitométrie permet un abord optimal,

évitant le tractus digestif. L'abord percutané se fait par la technique de Seldinger ;

les drains utilisés, de gros calibre, varient de 14 à 30 french en fonction du contenu

de l’abcès, qui peut être très épais [95, 97].

Le drainage percutané est aussi un traitement du Pseudokyste du pancréas,

au-delà de la 5 - 6ème semaine quand sa taille est de 5cm, ou quand il s'infecte [40,

58, 62, 64, 74].

a. La ponction percutanée simple :

Elle permet de :

• Faire la distinction entre collection, pseudo-kystes et abcès.

• Diagnostiquer une infection de la collection décelée au scanner, et

éventuellement son traitement par la mise en place de drains avec lavage.

• Traitement des pseudo-kystes [97].

Page 170: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

170

Avec cette technique, la guérison peut-être obtenue avec des fréquences

variables (102). Mais dans la majorité des cas des abcès et des pseudo-kystes, la

chirurgie devient indispensable. Tel est le traitement non chirurgical proposé à une

pancréatite aiguë sévère. Mais au cours de l’évolution de cette affection, la chirurgie

à une place non négligeable et vient actuellement rattraper les échecs du traitement

médical et dans certains cas être indiquée d’emblée [97].

b- l’abord percutané pour le traitement de la nécrose :

C’est un traitement qui a été utilisé avec succès dans des cas de nécrose. Mais il

semble qu’il va falloir attendre une inclusion d’un grand nombre de patients pour

pouvoir avoir un jugement définitif. Actuellement, il existe un abord dirigé grâce

à la tomodensitométrie et un abord rétro-péritonéal et un traitement endoscopique

de la nécrose pancréatique [94, 105].

Figure 18: Drainage de la nécrose (93) Reconstruction tridimensionnelle de balayage de CT de divers drainage

Page 171: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

171

C. Traitement chirurgical :

1. Buts et heure de chirurgie : Pour Hartmann (99), on opère une PA

¨ Pour éviter la récidive en traitant la LV.

¨ Pour traiter la complication.

∆ L’intervention sera menée en urgence :

En cas de complications aiguë ; très rares (hémorragies, péritonites, nécrose digestive)

∆ L’intervention sera menée en urgence différée ou à froid :

Pour traiter une complication survenue au cours de la PA :

* Nécrose infectée

* Abcès pancréatique

* Pseudokyste du pancréas

* Enfin pour prévenir les récidives par intervention sur les voies biliaires.

2. le volet biliaire :

a. les voies d’abords :

• la voie coelioscopique :

Les interventions sous cœlioscopie sont maintenant parfaitement codifiées. La

lithiase vésiculaire représente aujourd’hui une indication tout à fait adaptée à ce

type de chirurgie (figure 19).

Page 172: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

172

Il s’agit en effet d’une technique parfaitement réglée offrant la même sécurité

que la chirurgie traditionnelle avec des avantages non négligeables :

• la diminution des douleurs post-opératoires ;

• une reprise rapide de l’activité ;

• une diminution de la durée de séjour hospitalier ;

• l’absence de séquelles pariétales.

La revue de la littérature [100] a permis de conclure que le traitement

coelioscopique de la LB au cours d’une PA est faisable, sûr, efficace et probablement

efficient. Le taux global d'applicabilité est de l'ordre de 85 à 95%.

Figure 19 : L’équipe opératoire d’une coeliochirurgie

Page 173: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

173

Pour la position des trocarts :

• Trocart ombilical de 10mm : trocart optique.

• Trocart épigastrique de 5mm, utilisé pour l'introduction d'un instrument qui

permettra de soulever le lobe droit du foie (pince fenêtré, palpateur, canule

d'aspiration…).

• Trocart latéral droit de 5 mm. Ce trocart sert à l'introduction d'une pince à

préhension utilisée par la main gauche de l'opérateur. Ce trocart est également

utilisé pour saisir le cathéter à cholangiographie.

• Trocart flanc gauche de 10 mm : C’est le deuxième trocart opérateur. Il sert à

introduire la pince à clip, le crochet d'électro- coagulation, le dissecteur, les

ciseaux, la canule d'aspiration. Des orifices de trocart placés trop près les uns des

autres, ou des instruments travaillant en angle aigu, créent des conditions

opératoires sans confort, c'est-à-dire sans sécurité (figure 20). Lorsque le trocart

opérateur aura été introduit, il pourra être utilisé pour le branchement de

l'insufflation gaz afin d'éviter la formation de buée sur l'optique.

Figure 20 : position des tocards

Page 174: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

174

La mortalité globale ne dépasse pas 1,5% et nulle dans la plupart des

séries, des complications majeures ne surviennent que dans moins de 10%.

Cependant il faut noter que la plupart des séries portent sur des malades

sélectionnés et que l'expérience du chirurgien est le facteur pronostique majeur

[100].

La voie d'abord cœlioscopique a été utilisée chez 4 de nos malades ; il

s’agissait de pancréatites oedémateuses dans 3cas et un seul cas de PANH stade E;

le geste a consisté en une simple cholécystectomie et les suites étaient

satisfaisantes.

1- Clipage du canal et de l’artère cystique 3- Ablation de la vésicule

2- Section du canal et de l’artère cystique 4- Extériorisation de la vésicule par un orifice

Du trocart

Figure 21 : les différentes étapes d’une cholécystectomie coelioscopique (101)

Page 175: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

175

• La chirurgie ouverte :

Le traitement standard de la lithiase biliaire comportait, jusqu'à

l'avènement de la SE et la coelioscopie, la cholécystectomie par voie ouverte (soit par

voie sous costale ou par voie médiane) associée ou non à une exploration de la VBP

selon les données de la cholangiographie peropératoire.

Figure 22 : voies d’abords pour chirurgie ouverte

D'après la littérature [102], le traitement chirurgical par voie ouverte de la LB

est incontestablement sûr chez les malades jeunes et en bon état général, il l'est

probablement moins sûr chez les sujets âgés.

Globalement, le taux de calculs résiduels après exploration chirurgicale de la

VBP est en moyenne de 5% pouvant atteindre 15%. Le chiffre a nettement diminué

depuis l'avènement de la cholédocoscopie (91).

La chirurgie ouverte a été pratiquée chez 56 de nos patients.

Page 176: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

176

Les gestes réalisés au cours de chirurgie ouverte :

La série prospective publiée par Morceaux en 1995 est l'une des plus

illustratrices de la performance de la chirurgie ouverte (19). Dans cette étude, 579

malades ont été opérés « à froid» ou en urgence pour une suspicion de la LVBP.

La cholangiographie peropératoire a été effectuée dans 85% des cas, la voie

transcystique a été utilisée dans 18% des cas et la cholédocotomie dans 79% des cas;

le taux global de mortalité était de 0,3% et le taux global de morbidité de 25%; la

chirurgie d'urgence augmentait la mortalité à 1,4% ; la durée moyenne de séjour

était de 17 jours environ.

Les gestes associés à la chirurgie ouverte sont des gestes pratiqués devant

une étiologie biliaire lithiasique et/ou une complication survenue au cours de

l’évolution de la maladie.

• La cholécystectomie : elle permet l’ablation du réservoir de calculs et de la

vésicule généralement malade.

- Dans la série de Boujnia – wouafae (casablanca 2001), la cholécystectomie a été

réalisée dans 33.33% des cas.

- Dans la série de benali-jihane (rabat 2004), la cholécystectomie a été pratiquée

dans 45.26% des cas.

- Dans la série de FARKAS et coll. (99); la cholécystectomie a été faite dans 45,07

% des cas.

- Dans la série de FERNANDEZ-DEL CASTILLO et coll. (100), la cholécystectomie a

concerné 35,93 % des cas.

- Dans notre série, la cholécystectomie a été réalisée chez 57 patients, soit 75 %

des cas.

Page 177: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

177

• Le contrôle radiologique des voies biliaires (Cholangiographie peropératoire

systématique), endoscopique (Cholédocoscopie peropératoire), quand le diamètre

du cholédoque le permet. Dans notre série, cet examen n’a pas été pratiqué.

• La cholédocotomie : faite devant une V.B.P. lithiasique pour permettre la

désobstruction ; ailleurs, elle est faite en cas de doute sur la vacuité de la V.B.P. et à

titre d’exploration (faux négatif à la cholangiographie per opératoire). Dan notre

série sa fréquence été de 13.5%.

• Le drainage de la V.B.P. par drain transcystique ou mieux par un drain de Kehr.

Dans notre série, ce drainage a été réalisé dans 13.5%.

• Anastomoses biliopancréatiques n’a pas été réalisée dan notre série.

Page 178: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

178

b. Quelle stratégie à adopter devant une LVBP ?

Pas d’angiocholite associée Angiocholite associée

Traitement médical

En cas d’aggravation

Pas de CRPE/SE précoce CPRE/SE précoce

Vésicule en place cholécystectomie vésicule en place cholécystectomie

antérieure

Traitement chirurgical PRE/SE durant la même

En un seul temps lors hospitalisation si

de la même Hospitalisation suspicion de LVBP.

de préférence par Voie

coelioscopique . CC durant la STOP

Même hospitalisation

.

Figure 23: schéma thérapeutique proposé pour le traitement des pancréatites

aigues biliaires (28)

Page 179: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

179

3. volet pancréatique :

a. les voies d’abords :

• Abord limité et électif comprenant : abord rétropéritonéal ou postérieur du

pancréas. Ce geste est préconisé par Fagniez [104] devant un foyer de nécrose

abcédé.

• L’abord large ou classique comprenant :

∆ Laparotomie médiane

∆ Bi-sous costale.

∆ Transversale.

Ce sont les quatre voies utilisées. Elles ont leurs avantages et leurs

inconvénients. En fait le choix de l’une ou l’autre est affaire d’école.

Dans notre série, un seul malade a bénéficié d’un geste sur le pancréas,

avec une laparotomie médiane élargie.

Page 180: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

180

Voies d'abord du pancréas : incision bi-sous-costale (A)

Ou laparotomie médiane (B).

Abord rétropéritonéal du pancréas.

Vue inférieure d'une coupe anatomique passant par le corps vertébral de L1

Page 181: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

181

b. l’exploration :

C’est un temps capital à mener avec douceur et minutie. Il doit être complet

et respecter les temps suivants :

a) Recherche des lésions en faveur de la pancréatite aiguë.

b) Recherche des coulées de nécroses à distance, au niveau des mésocôlons, de la

racine du mésentère.

c) Décollement duodéno pancréatique par manoeuvre de Kocher.

d) Ouverture de l’arrière cavité des épiploons par effondrement des ligaments

gastro colique et gastro hépatique (petit épiploon).

e) Décollement des côlons droit et gauche.

f) Recherche d’une lithiase biliaire. La C.P.O. est indispensable.

g) Une vérification de l’intégrité du canal de Wirsung est indispensable, par une

Wirsungographie (puisque l’atteinte du Wirsung est associée à un plus mauvais

pronostic).

h) Ouverture de la capsule pancréatique.

Les gestes chirurgicaux dépendront de ce bilan lésionnel : siège, intensité,

lésions à distance, lésions associées ou à l’origine (LB), avec comme grande

orientation, des nécrosectomies et drainage actif [104].

L’indication d’une exérèse semble logique quand les lésions siègent à

gauche et sont importantes. Tels sont les moyens actuels utilisés pour faire face à

une pancréatite aiguë sévère.

Page 182: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

182

c. les gestes réalisés en cas de nécrose pancréatique :

c-1- Les résections pancréatiques :

À l’heure actuelle les résections pancréatiques sont pour la majorité d’entres

elle abandonnées (notamment la duodéno-pancréatectomie céphalique et la

pancréatectomie totale) [105].

Les résections gauches gardent une indication limitée surtout lorsque les

lésions sont très destructrices, situées uniquement à gauche et que cette exérèse

permet de réséquer toutes ces lésions [103].

c-2- Les nécrosectomies et sequestrectomies :

Elles s’adressent aux tissus nécrosés et se font par digitoclasie ou au bistouri.

Le moment d’élection de leur pratique se situe entre le 8ème et le 10ème jour pour

les nécrosectomies, et beaucoup plus tard pour les séquestrectomies (> à 3

semaines).

Ces gestes concernent aussi bien le pancréas que les coulées de nécrose à

distance. Ces nécrosectomies et sequestrectomies sont suivies de mise en place de

drainage. C’est le geste le plus pratiqué à l’heure actuelle.

Figure 24 : nécrose pancréatique

Page 183: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

183

Figure 25 :

A- image per opératoire mantrant le site d’incision

B-Séquestrectomie à la curette et au tampon.

A

B

Page 184: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

184

c-3- Comment finir l’intervention (nécrose et infection résiduelle) :

• le drainage simple : par lame ou drain tubulé, il est pratiquement inefficace pour

pouvoir évacuer les débris nécrotiques au fur et à mesure de leur détachement.

C’est un drainage passif qui se fait soit à ventre ouvert ou fermé.

Le ventre ouvert : C’est une méthode utilisée par E.L. Bradley [107]. Elle

consiste à laisser le ventre ouvert pour permettre au chirurgien de revenir autant de

fois qu’il sera nécessaire jusqu’à ce que la cavité péritonéale soit propre et indemne

de tous foyers de nécrose ou infectieux. C’est une méthode très lourde à cause des

reprises effectuées qui peuvent être la cause de complications. Cette modalité

s’accompagne de 21,2 % pour E. Bradley [96].

Le ventre fermé : C’est une méthode pratiquée par H. G. Beger [99]. Elle

consiste en une irrigation lavage utilisant une grande quantité de sérum

physiologique durant 24 à 48 heures. Elle est aussi très lourde comme la

précédente. Ces trois dernières modalités de traitement de la nécrose résiduelle

demandent un personnel compétent et dévoué. De même les structures doivent

disposer de moyens adéquats pour mener correctement le plan thérapeutique pré-

établi. La mortalité avec cette modalité est de 19,8 % pour H. G. Beger.

Page 185: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

185

• Le drainage actif prolongé :

C’est une méthode qui se déroule en deux phases : la première phase utilise

un drainage capillaire par sac de Mikuliecz. Un ou plusieurs sacs peuvent être mis en

regard d’un foyer de nécrose. Le ou les sacs sortent soit à travers l’incision soit par

une contre incision. Cette première phase dure entre 10 - 16 jours.

Dans la deuxième phase, un drain tronconique spécialement conçu est vissé

dans la cheminée et permet l’irrigation continue à des foyers opératoires. Une à

deux fois par jour, le drain tronconique est retiré, le cratère est irrigué en jet et le

malade est mis en position de drainage (décubitus ventral). Le drainage de posture

pendant 15 minutes jusqu’à évacuation des débris nécrotiques et purulents.

À ce moment, le drain est remis en place. Ce drainage est maintenu jusqu’à

amélioration franche des signes biologiques et tarissement des éliminations

pyonécrotiques, entre le 35ème et 45ème jour. Ce drainage employé d’une façon

précoce a permis à l’équipe de Saint-Antoine d’abaisser la mortalité des pancréatites

graves jusqu’à 16 %. Elle est efficace, mais elle présente l’inconvénient d’avoir ses

propres complications comme les fistules digestives dues aux modules de drainage.

Page 186: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

186

d- les gestes associés :

• La Jejunostomie d’alimentation à la Witzel pour une alimentation entérale :

geste très important dans la prise en charge ultérieure du patient, permettant un

apport nutritionnel adéquat, volet capital dans la prise en charge de la maladie.

Dans notre série, un seul patient a bénéficié opéré pour une infection de nécrose

de pancréas a bénéficié de ce geste.

• Résection ou stomie : en cas de fistule digestive, un geste non pratiqué dans

notre série.

D. traitement du faux kyste du pancréas :

Le traitement des pseudo-kystes par chirurgie ou par radiologie

interventionnelle sera indiquée si :

• Le faux kyste est asymptomatique

• Sa taille > à 6 cm

• Son évolution > à 6 semaines

• Epaisseur de la paroi > à 6 mm.

Un pseudo-kyste de petite taille, asymptomatique et non compliqué peut être

surveillé par échotomographie [78].

Page 187: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

187

En cas de syndrome douloureux ou de complication, un traitement est justifié

dont les moyens sont les suivants :

IL peut s'agir d'un drainage :

• radiologique (ponction par voie transcutanée sous contrôle échographique

ou tomodensitométrique avec mise en place d'un drain) ;

• endoscopique (anastomose kysto-duodénale ou kysto-gastrique

endoscopique).

• ou chirurgicale (anastomose kysto-gastrique, kysto-duodénale ou

kystojéjunale).

• une intervention de résection pancréatique est rarement nécessaire.

1. La ponction radiologique :

Il n'est pas un traitement de choix des pseudo-kystes car la récidive rapide est

la règle (figure 26). Elle est utile pour confirmer le caractère douloureux du pseudo-

kyste et pour diagnostiquer une surinfection.

Les indications de la ponction sont les obstructions gastro-intestinales, une

augmentation rapide du volume du kyste ou une infection du contenu kystique. Mais

des fistules après ponctions ont été signalées [97].

Page 188: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

188

1) 2)

3) 4)

5) 6)

7) 8)

9)

Figure 26 : les différentes

étapes du traitement d’un

Pseudokyste par ponction

Page 189: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

189

2. Traitement endoscopique :

Actuellement une nouvelle modalité thérapeutique est offerte ; la technique

endoscopique qui consiste en un drainage transpapillaire par la mise en place d'une

prothèse et la dérivation directe des kystes dans l'estomac ou le duodénum (figure

ci-dessous).

Les complications essentielles sont l'hémorragie, parfois grave, et l'infection

du kyste, en cas d'obstruction de la prothèse kysto-digestive. La guérison est

obtenue dans 90 % des cas environ [78].

Page 190: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

190

C. Traitement chirurgical :

La kysto-entérostomie peut être proposée en cas de kyste responsable d'un

bombement dans la lumière digestive ; en l'absence de compression de la paroi

digestive, un drainage transmural peut être fait sous contrôle échoendoscopique

(figure 27).

Les complications sont rares, représentées essentiellement par une infection

de la cavité kystique ; jusqu'à présent la mortalité a été nulle ; la disparition des

kystes est observée dans 75 à 91 % des cas [108].

Dans notre série, deux malades ont développés des faux kystes du pancréas,

le premier a été déjà cholécystéctomisé, présentant une LVBP, il a bénéficié d’un

drainage biliaire (drain de kher) avec une anastomose kystojéjunale sur anse en Y.

Le deuxième malade a été cholécystéctomisé sans aucun geste sur le faux kyste vu

sa petite taille inférieure.

Page 191: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

191

Figure 27 : des images peropératoire d’une chirurgie ouverte d’un Pseudokyste

pancréatique (78)

Page 192: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

192

E. Quelle stratégie à adopter devant une PA?

Il semble que deux grandes tendances existent :

1. Une attitude conservatrice délibérée :

Elle s’adresse avec une chirurgie ne s’adressant qu’aux complications

évolutives (abcès, nécrose, viscérale, pseudo-kystes....) plus qu’à la nécrose elle-

même [102].

Elle utilise la méthode de dialyse péritonéale, les perfectionnements de

la réanimation (ventilation artificielle assistée, assistance nutritionnelle,

hémodialyse) et les ponctions des collections péries pancréatiques sous scanner.

α- Avantages :

• Diminution de la mortalité précoce.

• Guérison possible sans chirurgie.

• Pas de sacrifice de tissu pancréatique.

β- Inconvénients :

• Pas d’action sur l’évolution tardive et mortalité des complications surtout à

type d’abcès, hémorragie et perforation digestive.

• Retard de la thérapeutique chirurgicale dans les formes très sévères.

Page 193: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

193

2- Une attitude chirurgicale délibérée (ou chirurgie précoce) :

Elle a pour principe de proposer une intervention dès que le diagnostic de

nécrose est établi, en partant du fait que la surinfection est constante après 2 à 4

semaines d’évolution dans les nécroses étendues. Elle est au mieux pratiquée au

10ème jour où la fin de la 2eme semaine, moment où la nécrose est identifiable et

détachable des tissus sains [81].

α- Avantages :

• Traitement de la cause : lithiase biliaire.

• Drainage des foyers de nécrose.

• Traitement des fistules intestinales, hémorragies et abcès.

β- Inconvénients :

• Sacrifice de tissu pancréatique sain en cas de résection.

• Reprises itératives.

• Peut-être à l’origine de fistules digestives et d’hémorragie (drains).

En fait, les deux attitudes ont un taux de mortalité de 15 - 20 %, ce qui dénote

peut-être les progrès de la réanimation et une heure chirurgicale mieux maîtrisée

que l’aspect des attitudes elles-mêmes.

Page 194: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

194

VII. Evolution: La surveillance de l’évolution des PA est assurée par la clinique, les examens

biologiques et les examens d’imageries dominées par la TDM dont la fréquence

dépend de la gravité de l’affection [101, 108].

A. la mortalité et morbidité de la PA :

• La mortalité est actuellement, inférieure à 20% pour les 2 attitudes, alors que

pour notre étude la mortalité est de 4% vu l’attitude conservatrice adoptée par

notre service.

Auteurs Année Mortalité en %

-H. Berger (56) 1997 15.3

-Soran and coll. (31) 2000 18.6

-BOUJNIA casa-(32) 2001 35.6

-c. louis (99) 2002 28.5

-Hôpital trousseau France-(34) 2002 13.8

-Rhazali rabat-(35) 2003 33.33

-Hôpital southern Taiwan-(37) 2006 22.3

-Notre série 2007 4

Tableau 19: Comparaison des pourcentages de mortalité de PA entre les différentes

séries marocaines et occidentales.

Page 195: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

195

• La morbidité est représentée par les différentes complications. Elle oscille

entre 40% et 90% dans la littérature, pour 8% dans notre série.

Pour tous nos malades tous stades confondus ; nous relevons les

complications suivantes :

- une seule patiente a présentée une crise ulcéreuse (hémorragie digestive haute)

transférée par la suite au service de gastrœntérologie ;

- deux patientes ont présentées une infection urinaire ;

- une patiente transférée au service d’endocrinologie prise en charge de son

hyperglycémie ;

- une seule patiente transférée pour prise en charge d’une insuffisance cardiaque

congestive ;

- 5 patientes transférées au service de réanimation chirurgical pour prise en

charge de leur PAG dont les deux décès sus cités.

B. l’évolution :

Dans la littérature, l’évolution en générale est favorable dans environ 2/3 des

cas. Dans les formes mineures et modérées le pancréas reprend plus ou moins

rapidement une forme et une densité normales [1O8].

Dans les formes les plus sévères une évolution favorable est également

possible avec régression des phlegmons et des collections en 6 à 8 semaines.

Le seul stigmate est généralement un épaississement des fascias de Gérota.

Page 196: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

196

Alors que dans notre série, l’évolution de nos malades opérés ou non a été

comme suit :

1- délai avant l’hospitalisation en service de chirurgie :

Le délai avant l’hospitalisation en chirurgie viscérale varie entre 3heures et

4jours avec moyenne de 44 heures.

2- séjours au service de chirurgie :

La durée moyenne du séjour en service de chirurgie viscérale était de 10jours.

3- évolution des pancréatites aigues :

a- Evolution dans les P.A.O :

44malades de notre série ont présenté une P.A.O soit 57.69%, 5 malades ont

reçu un traitement médical seul avec une évolution favorable, et 39 malades ont été

opérés avec une évolutions favorable.

Ces résultats sont en parfaite concordance avec les données de la littérature

Nombre de cas Traitement Evolution

44cas (57.69%) Médical seul : 5 cas Favorable dans tous les

cas 100%

Tableau 20 : évolution des PAO

b- évolution dans les PANH :

Pour les malades classés au stade D à la TDM ; 1 malades ont reçu un

traitement médical seul et 6 malades ont été opérés, l'évolution dans cette catégorie

a été favorable chez tous les malades.

Page 197: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

197

Nombre de cas Traitement Evolution

7 cas (9.21%) Médical seul : 1 cas

Favorable dans tous les

cas

Chirurgical : 6 cas (trt

biliaire)

Tableau 22: évolution des PANH stade D

25 malades sont classés au stade E dans notre série, soit (43.07%).

• 3 malades ont reçu un traitement médical seul soit (5.71 %) dont l'évolution

initiale au service de chirurgie a été critique. 1seul décès au service de chirurgie

dans un tableau de choc septique, alors pour les deux autres leurs décès est

survenu en USI dans un tableau de défaillance multiviscérale (défaillance

hématologique et rénale pour l’un et défaillance hématologique et respiratoire

pour l’autre).

• 22 malades ont été opéré soit 64.28%. Ils sont répartis comme suit:

-abcès pancréatique : 1cas.

-nécrose sans infection: 19 cas avec LB ou LVBP.

-faux kyste du pancréas: 2 cas

Stade E Nombre de cas mortalité

-Abcès pancréatique 1cas opéré -

-Nécrose sans

infection

Opérés : 19cas

Non opérés : 3cas

-

3cas

-FKP Opérés : 2cas -

-Total 25cas 3cas (16.66%)

Tableau 23: la mortalité dans les PANH stade E.

Page 198: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

198

CONCLUSION

Page 199: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

199

La pancréatite aigue biliaire est une pathologie sévère qui nécessite une prise

en charge miltudisciplinaire.

Le diagnostic positif repose sur la présence d’un syndrome douloureux

abdominal, l’existence d’une hypamylasémie ou mieux d’une hyperlipasémie. Si les

diagnostics cliniques et biologiques sont imprécis, la tomodensitométrie est

justifiée.

L’évaluation de la gravité initiale, qui doit être faite le plus précocement

possible, repose sur la surveillance clinique et biologique surtout par la CRP à 48

heures, et sur les scores clinico-biologiques spécifiques ou notamment le score

d’IMRIE, le score APATCH II à l’admission et durant l’évolution, et aussi sur l’index

de sévérité tomodensitométrique de BALTHAZAR et RANSON.

Le traitement est d’abord médical et conservateur, et vise à prévenir et à

traiter les complications systémiques telles que les défaillances viscérales. Le

traitement chirurgical précoce n’a d’indication que s’il y a un doute diagnostic ou

une complications ; sinon la chirurgie est différée car la chirurgie précoce est

succeptible d’aggraver le pronostic.

La cure chirurgical de la lithiase biliaire se fera à distance est en dehors de la

survenue des complications.

Le drainage percutané est un traitement des pseudokystes des pancréas

quand ils se compliquent, et aussi des abcès pancréatiques pour lesquels il est

efficace.

La cholangiopancréatographie rétrograde associée à la sphinctérotomie, est

réservée aux formes les plus sévères de pancréatite aigue biliaire.

Page 200: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

200

RÉSUMÉS

Page 201: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

201

Résumé

La pancréatite aiguë biliaire est une urgence médico-chirurgicale qui reste

relativement fréquente dans notre contexte marocain. Elle nécessite une prise en charge

multidisciplinaire.

Le diagnostic de PA doit être évoqué devant toute douleur abdominale aiguë associée

à une hyperamylasémie, de l’hyperlipasémie après avoir éliminé d’autres urgences

abdominales par les examens radiologiques usuels (radiographie standard + échographie

abdominale). Alors que la TDM qui reste l’examen de choix pour le diagnostic et la

classification et son évolution, ne doit être demandée que 48 heures aprés la crise.

La PA est grave si :

• Elle est de stade D ou E de la classification scanographique de Balthazar.

• L’âge est > à 55ans.

• L’obésité y est associée.

• Une tare y est associée.

• Présence d’un épanchement pleural gauche.

Pour essayer d'éclaircir les données épidémiologiques, la prise en charge

diagnostique et thérapeutique, nous avons étudié de façon rétrospective 76 cas de

pancréatites aigues biliaires parmi 95 cas de pancréatites aigue soit 80%, traités au service

de chirurgie A du CHU Hassan II de Fès, en collaboration avec le service de réanimation des

urgences chirurgicales durant une période de 6ans allant de janvier 2001 à mars 2007.

Nous avons notés une prédominance féminine avec 54 femmes soit 69.94% alors que

les hommes représentaient 22 cas soit 30.05% soit un sexe ratio de : 0.44%.

L'âge de nos malades varie entre 21 et 90 ans, avec un pic de fréquence entre 50 et

59 ans, et une moyenne d’âge de 51ans.

Nous avons relevé 44 cas de pancréatites aiguës oedémateuses (PAO) et 32 cas de

pancréatites aiguës nécrotico-hémorragiques (P ANH).

Page 202: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

202

57 malades ont été opérés :

• 1seule nécrosectomie.

• 1 seul cas de drainage de la loge pancréatique.

• 52 cholécystectomies avec abstention sur le pancréas).

L'évolution a été favorable dans tous les cas de pancréatites aiguës oedémateuses

alors que dans les pancréatites aiguës nécrotico-hémorragiques, on note un taux de

morbidité de 7,89% et un taux de mortalité de 3,39% vu l'âge avancé des malades et les

tares associées.

Ainsi, nous devons appliquer les recommandons internationales suivantes :

ο Pour les P ANH : Abstention chirurgicale avec surveillance étroite en unité de soins

intensifs ; L'intervention ne se pose que devant l'infection et / ou les complications aiguës.

La chirurgie biliaire est secondaire.

ο Pour les P AO : chirurgie biliaire dans la semaine qui suit l'hospitalisation.

ο Pas d 'antibioprophylaxie systématique.

ο Pour réduire la mortalité, la prise en charge des pancréatites aigues doit être

multidisciplinaire et le diagnostic de gravité doit être fiable et précoce.

Page 203: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

203

Summary The biliary acute pancreatits is a medical-surgical urgency which remains relatively

frequent in our Moroccan context. It requires a multidisciplinary assumption of

responsibility.

The diagnosis of PA must be evoked in front of any acute abdominal pain associated

a hyperamylasemy, hyperlipasemy after having eliminated another abdominal urgency by

the usual radiological examinations (standard radiography + abdominal echography).

Whereas the TDM which remains the examination of choice for the diagnosis and

classification should be required only 48 hours avoided the crisis.

PA is serious if :

• It is stage D or E of the scanographic classification of Balthazar.

• The age > 55ans.

• Obesity is associated there.

• A tare is associated there.

• Presence of epanchement pleural a left.

To try to clear up the epidemiologic data, the diagnostic and therapeutic assumption

of responsibility, we studied in a retrospective way 95 acute cases of pancreatitis whose 76

biliary acute cases of pancréatites are 80%, treated by the surgical service (A) of the CHU

Hassan II of Fès, in collaboration with the intensive care unit of the surgical urgencies during

one period of 6ans energy from January 2001 to March 2007.

We noted a female prevalence with 54 women is 69.94% whereas the men represented

22 cases either 30.05% or a sex ratio was 0.44%.

The age of our patients varies from 21 to 80 years, with a peak of frequency between

50 and 59 years with an average age of 51ans.

We raised 44 edematous acute pancreatitis cases (57.89%) and 32 cases of necrotizing

pancreatitis. 57 patients were operated:

• one necrosectomy ;

• one the drainage of the pancreatic cabin ;

Page 204: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

204

• 52 cholecystectomy with a pancreatic abstinence.

The evolution has been found favorable in all acute edematous pancreatitis cases,

whereas in the necrotizing pancreatitis, one notes a rate of morbidity of 7,89% and one

death rate of 3,39% considering due to the advanced age of the patients and the associated

defects.

So we must to aplicate the acute biliary pancreatitis’s international recommandations:

• For necrotizing pancreatitis : Surgical abstention with narrow monitoring in unit from

intensive care; The intervention is posed only in front of the acute infection and/or

complications. The biliary surgery is secondary.

• For oedematous acute pancreatitis : biliary surgery in the following week.

• A systematic antigioprophylaxy is not recommended.

• To reduce and prevention among patients carrying a multilithiasic blister mortality,

the assumption of responsibility of the acute pancreatitis must be multidisciplinary

and the diagnosis of gravity must be reliable and early.

Page 205: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

205

ملخص

المستوى على مرتفعة نسبیا تبقى والتي الجراحیة الطبیة المستعجالت من الصفراوي الحاد المعتكلة التھاب یعتبر .المغربي

مرتفعة جرعات وتقدیر الحادة، البطنیة األوجاع بین الجمع خالل من وضعھ تم الحاد، المعتكلة تشخیص إن

اإلشعاعیة التحالیل مجموع خالل من استعجالیھ أخرى تشخیصات على التخلي تم بعدما للیبازمیة،لألمیالزیمیة و دور ذا یبقى الذي الكثافي المقطعي المفراس. )البطني الصدى وتخطیط البنفسجیة فوق باألشعة الفحص( المعتادة

من الثاني الیوم بعد طلبھ یتم أن األفضل من ومراقبتھا، خطورتھا تصنیف الحادة، المعتكلة تشخیص في مھم .الحالة ابتداء

: حالة في خطورة ذا تكون ادةحال المعتكلة إن .لبلطازار المقطعي سالمفرا تصنیفات من الخامسة او الرابعة المرتبة في تصنیفھا - .سنة والخمسون الخامسة یتعدى المریض سن یكون أن - .بدینا المریض یكون أن - .مصاحبة أخرى علة ذا یكون أن - .الیساري المحكم الغشاء انصباب وجود من یشتكي المریض أو -

التھاب من حالة وسبعون ستةل استعادیة بدراسة قمنا والتشخیص، العالج كیفیة البیئیة، المعطیات إضاءة لمحاولة ،%80 بنسبة أي الحادة المعتكلة من حالة وتسعون خمس بین من فرزھا تم والتي الصفراوي الحاد المعتكلة

الثاني الحسن الجامعي الصحي للمركز التابعة ،)Aجراحة جناح ( اإلحشائیة الجراحة بمصلحة عالجھا تم التي مارس إلى 2001 ینایر من سنوات سبع مدى على الجراحیة تللمستعجال اإلنعاش مصلحة بمساھمة بفاس،

2007.

بنسبة أي 22 الرجال عدد كان حین في% 69.94 بنسبة أي امرأة، وخمسین بأربعة نسویھ غلبة سجلنا30.05.%

متوسط مع سنة وستین خمسین بین الحاالت من عدد أكبر وسجلنا سنة وتسعین 21 بین تراوح مرضنا سن

.ةسن 51 العمر

Page 206: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

206

. حالة 32 النزیفیة النخربة الحاد المعتكلة التھاب عدد بینما حالة، 44 الوذمیة الحاد المعتكلة التھاب عدد كان : على اشتمل جراحي لعالج مریضا 69 خضع لقد النخر استئصال - .واحدة حالة في البسیط التحفیظ- .حالة 57 في المعتكلة بضع عن اإلمساك مع المرارة استئصال -

رافقتھ الزیفیة النخربة المعتكلة التھاب بینما ذمیة، الو الحاد المعتكلة التھاب حاالت كل في إیجابیا التطور كان .للمرضى المتقدم للسن نظرا% 3.99 بـ الوفیات ونسبة% 7.89 بـ مراضة نسبة

ǚ ǚ ǚ əǛҸ ǚ Ғ Ң ǚ ң Ғ Қ ǚ Ғ Ө ǚ ғ Ǜ Қ ǚ Қ Ǜ : لمصلحة واسعة مراقبة مع الجراحة عن االمتناع: النزیفیة النخربة الحاد المعتكلة التھاب لحاالت بالنسبة -

الجراحة خاللھا تجرى حادة، مضاعفات أو تعفن حالة في جراحیة عملیة إجراء تتم وقد المكثف، العالج .الحق وقت في الصفراویة

استشفاء فیھ یلي الذي األسبوع في الصفراویة الجراحة تتم ذمیة، الو ادةالح المعتكلة التھاب لحاالت بالنسبة - .المریض

.نظامیة لیست الحیویة بالمضادات الصفراویة الوقایة - اختصاصات، عدة جھود تضافر على الحادة المعتكلة التھابات عالج یعتمد أن ینبغي الوفیات، نسبة لتقلیص - .ومبكرا فعاال یكون أن ینبغي التشخیص أما

Page 207: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

207

BIBLIOGRAPHIES

Page 208: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

208

1. Marc Barthet ;

Conférence de consensus : Pancréatite aigue

Gastroenterol clin biol. 2001- 25 ; 1515-1516.

2. Kaufmann P ; Hofmann G ; Smolle KH ; Lueger A ; Pieber T ; Brunner G ; Intensive care management of acute pancreatitis : recognition of patients at high

risk of developing severe or fatal complications.

Wien Klin Wochenschr, 108: 9-15, 1999.

3. Dagorn JC; Bernades Pierre ; Physiopathologie de l’inflammation pancréatique au cours de la pancréatite

aigue.

Hépato-gastro : (Montrouge), acquisitions récentes dans les maladies du

pancréas exocrine, 2001, Vol.6, No : juillet / p : 9-15.

4. D’Egidio A.Schein M. Surgical strategy in the treatment of pancreatic necrosis and infection.

Br J Burg 1998, 78: 133-7.

5. Hamel F; Bessodes A; Fournier L; Brichard H. Pancréatite aigue grave.

Conférences d’actualisation 1999, 41éme congrès national d’anesthésie et de

réanimation, 1999 Elsevier, Paris et SFAR, 1999, p : 605-624.

6. Delmas, A. Les ébauches pancréatiques dorsales et ventrales. Leurs rapports dans la

constitution du pancréas défInitif.

Ann. Anat. Path. (Paris). 16 : 253-266 ; 1939

7. Anne Grapin Botton ; Les étapes du développement du pancréas : des pistes pour le traitement du

diabète.

Médecine/Science 2002 ; (18) ; p : 467-473.

8. Rouvier, H. Anatomie humaine : descriptive, topographique et fonctionnelle

Tome 2.

Page 209: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

209

9. Lahlaidi, A. Anatomie topographique.

Applications anatomo-chirurgicales.

Volume II. L’abdomen. 1986.

10. Perlemuter, L. Cahiers d’anatomie.

Tome II, 3éme édition. MASSON.

11. Meyer, P. La pancréatite aigue ; thèse- privât- docent au département de chirurgie de

Genève ; Août 1989, 1-192.

12. Frank Netter. Anatomie topographique.

Tome II. L’abdomen.

13. Mary Gavaghan, RA. Histology study : The pancreas –hermit of the abdomen-

Aorn journal- june 2002, Vol 75, No 6, p: 1109-1130.

14. Durr H.K; Sarles H et Howat H.T.

Le pancréas exocrine.

Edition Flammarion Paris (1980).

15. Isenmann,R et Beger, HG. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection :

Bailliere Best Pract. Res. Clin.

Gastroenterol. 2001, 13 : 291-301.

16. Hay JM, Duchatelle PH, Dazza F. Histoire naturelle des PAN. Med-Jour.

Radiology 1982, 139, p : 263-269.

17. Mitchell and Baillie. Pancreatitis - the lancet 2003 ; 361 : 1447-1457.

18. Baron TH. Morgan DE.

Acute necrositing pancreatitis.

N. Engl. J.Med. 1999, 340: 1412-1470.

Page 210: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

210

19. Moreaux J. Traditional surgical management of common bile duct stones : a prospective

study during a 20-years experience.

Ann. J. Surg. 1995, 169: 220-226.

20 .Millat B. Pancréatite aigue : étiologies, diagnostic et évolution.

La revue du praticien, 1999, vol.49, No.3, pp : 311-319.

21. Christian P. Pancréatite aigue : étiologies, diagnostic et évolution.

La revue du praticien (Paris), hépato-gastro-enterologie, 1996 vol.46, pp : 17,67.

22. Malledant Y ; Tanguy M ; Serguin P. Pancréatites aigues graves.

Actualités en réanimation et urgences.

Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS ; pp : 155-169. 2000

23. Boujnah H. Contribution à l’étude des pancréatites aigues à propos de 120 cas ;

Thése no : 177 tunis (1978).

24. Benali.D. Le traitement chirurgical des pancréatites aigues ;

Thèse no : 341 rabat (1985).

25. Vaysse N. Physiologie du pancréas exocrine.

EMC- hépatoentérologie ; 2005- pp : 59-74.

26. Roland M. Schmid. Pathophysiology of acute pancreatitis.

Digestion ; 71: 159-161. 1999.

27. Tang Y; QI D; Wu J et coll.

Role of INF in the management of severe acute pancreatitis.

Clinical gastroenterology ; 2002-40. pp : 144-149.

28. Meyer Ch; Brigand C; Reche F; Rohr S.

Pancréatite aigue : diagnostic et facteurs pronostique.

106éme congrés français de chirurgie.

Page 211: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

211

Paris : 7-9 octobre 2004.

29. Tanguy M ; Seguin P ; Malledant Y.

Pancréatites aigues graves.

Mises au point en anesthésie réanimation.

(MAPHAR édition) ; 1997- p : 443-445.

30. Dancygier H.

Gastroentérologie et hépatologie : pancréatite.

Maloine édition ; Paris, 2000. P : 151-161.

31. Soran Atilla et coll.

Outcome and quality of life of patients with acute pancreatits requiring intensive

care.

Journal of surgical research, vol.91, No1, JUNE 1. 2000. p : 89-94.

32. Boujnia Wafae.

Pancréatites aigues au service de réanimation des urgences chirurgicales

(A propos de 90 cas) ; thése no : 180 ; 2001.

33. Bagnow L et coll.

Management of acute pancreatitis.

Prospective study in a french university hospital ˝hopital beaujon˝.

Press med. 2001; 26(13); p : 645-657.

34. Karsenti et coll.

Morbidity and mortality of acute pancreatitis ;

Prospective study in a french univesity hospital “hopital trousseau”.

Presse med. 2002; 31(16); p : 727-737.

35. Rhazali H.

Contribution à l’étude des pancréatites aigues (À propos de 120 cas).

Thése no : 81 (2003) ; rabat.

36. Gislason H and coll.

Acute pancreatitis in Bergan Norway.

A study on incidence, etiology and severity.

Scand J Surg. 2004 ; 93 (1) ; p : 29-33.

37. Chen CH and coll.

Etiology, severity and recurrence of acute pancreatitis in Southern Taiwan.

J.Formas Med Assoc. 2006; 105(7); p : 550-555.

Page 212: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

212

38. Morea U jacques.

Conférence de consensus gastroenérol. Clin. Biol 2001.

39. Abilo Munoz et David.A Katerndahl.

Diagnostic and management of acute pancreatitis.

Americain family physicien.

July 1; 2000.

40. Timothy B et Gardner Brian Berk.

Pancreatitis, acute.

eMedecine® specialities.

July 20 ; 2006.

41. Anna R Hermes.

Images in clinical medecine and pathology ;

Diagnosting acute pancreatits.

The american journal of medecine (2005) 118, p: 109-110.

42. Benali jihane.

Pancréatites aigues biliaires.

Thése. No 185; 2004-RABAT.

43. Ahmed Z al bahrain ; Basil J ammori.

Clinical laboratory assessement of acute pancreatitis.

Clinica chimica acta (2005) ; 362 ; p: 26-48.

44. Dietze A ; Delforge M.

Critéres d’évaluation d’une pancréatite aigue ’Données recentes de la

littérature’.

Rev Med liége 2002-57 ; 11 ; p : 701-709.

45. Clave P ; Guillaumes S ; Blonco I and coll.

Amylase, lipase, pancreatic isoamylase, and phospholipase A in diagnosis of

Acute pancreatitis.

Clinical chemistry, 1995, vol.41, No.8, pp : 1129-1134.

46. Del seri R ; Rose F ; Ferry N ; Yzet T ; Dupas JL.

Diagnostic de la pancéatite aigue par détéction du trypsinogéne II urinaire

(pancreatitis test).

Ann. J. Surg. 1999 ; 177 ; p : 7-14.

Page 213: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

213

47. Wilson C ; Heads A ; Shenkin A ; Inrie CW.

C-reactive protein. Anti-proteases and complement factors as objectives markers

of markers of severity in acute pancreatitis.

Br. J . Burg. 1991, 76: 177-181.

48.Imamna T; Tanaka S; Yoshida H; Kitamna K.

Significiance of measurement og high sensitivity C- reactive protein in acute

pancreatitis.

Jgastroenterol 2002; 37(11); p:935-938.

49. Christophe aubé.

Place de l’imagerie et de la radiologie interventionnelle dans la pancréatite

aigue. 106ém congrés français de chirurgie.

Paris : 7-9 octobre 2004.

50. Durieux O ; Cohen F ; Ribe P ; Agostini S.

Radio anatomie du pancréas.

EMC- 1997 ; 11p ; no 33-650-A-10.

Elsevier à Paris.

51. Blery M ; Tassu J P and coll.

Imagerie des pancréatites aigues.

2002 ; 33-651-A-10.

Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

52. Bolognese A; Muttillo I.A; Scopinaro F; Banci M and coll.

Biliscientigraphie contre échographie dans le diagnostic étiologique de la

pancréatite aigue.

Journal de chirurgie, 1996, vol.133, no.2, pp : 78-81.

53. Balthazar E J ; Ranson JHC and coll.

Acute pancreatitis : prognostic value of CT.

Radiology 1985; 156; p: 767-772.

54. Balthazar E J.

CT diagnosis and staging of acute pancreatitis.

Radiologic clinics of north america.

Vol.27. no-1. January 1989.

Page 214: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

214

55. Balthazar E J.

Acute pancreatits: assessement of severity with clinical and CT evaluation.

Radiology ; 223, p: 603-613.

56. Fishman E K.

Spiral CT evaluation of pancreatitis.

2001; p : 1-4.

57. Lim Y Y; O’shen ; Lee S H.

Diagnostic and interventionnal radiology workload in acute pancreatitis in an

ITU/HDM setting.

Clinical radiology (2006) 61; p : 86-90.

58. Balthazar E J.

Staging of acute pancreatits.

Radio. Clin- north america; dec 2002; 40(6); p: 1199-1209.

59. Munoz B; Panis Y and coll.

Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute

pancreatitis.A study in 102 patients .

American college of surgeon : august 2001; vol.193. No:2. pp: 146-152.

60. Anne sophie M C knoepfli et Andelfingen.

Etude prospective d’un collectif de 310 : L’utilité d’un CT-scann précoce pour

determiner la sévérité d’une pancréatite aigue.

Thése no : 10383. Genéve 2004.

61. Asslah T; Ernesto and coll.

Cholangio pancréatographie par TRM.

Gastroenterol. Clin biol. 1999(22) ; p:320-327.

62. Meck K ; De Virgilio ; Murell Z.

Correlation between admission values, early abdominal computed tomographie,

and severe complications of gallstone pancreatitis.

American journal of surgery; dec 2000; vol.180; p: 556-560.

63. Alexander Wilmer;

Management of severe acute pancreatitis.

European journal of internal medicine (2004); 15; pp: 274-280.

Page 215: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

215

64. Letoublon C; Arvieux – Barthelemy C.

Pancréatite aigue : étiologie, diagnostic, évolution.

La revue du praticien ;1996 ; vol.46 ; no : 14 ; p : 1767-1774.

65. Deltenre F ; Ghilain JM ; Maisin JM ; Schapira M ; Henrion J ; Heller FR.

Le rapport L/A permet-il d’identifier les pancréatites aigues alcooliques ?

Acta gastro-enterologica belgica.1995 ; Vol.58 ; no2 ; p : 222-229.

66. Loperdo S ; Fratton A.

Post ERCP pancreatitis.

Up To Date 2002; 14; 45-51.

67. Conférences de consensus.

Pancréatites aigues post CPRE.

Gastroenterol. Clin Biol. 2001; 78-79.

68. Hentic O ; Levy P ; O’Toole D.

Are the causes similar for benign and severe forms of acute pancreatitis?

Gastroenterol Clin Biol.2003; 27(4); p:440-3406.

69. Arvieux C et Létoublon C.

Pancréatite aigue post traumatique.

EMC- chirurgie 2(2005) ; p : 50-73.

70. Lankisch P G ; Droge M ; Gottesleben F.

Drug induced acute pancreatitis : incidence and severity.

Gut.1995; Vol:37; No:4; p:565-567.

71. Jouffret C et coll.

Pancréatites inflammatoires.

EMC- radiology 1(2004) ; p : 342-352.

72. Werner J ; Harting W; Muller C.

Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute

pancreatitis.

Pancreatology 2003-3(2); p:115-127.

73. Meck K ; Toosis K ; Murrell Z ; Lewis RJ.

Simplified admission criterion for predicting severe complications of gallstone

pancreatitis.

Arch ; Surg 2002 ; 135 : p : 1048-1054.

Page 216: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

216

74. Munoz A ; Katerndahl DA.

Diagnosis and management of acute pancreatitis.

Am Fam Physician 2000 jul 1; 62(1); p : 164-174.

75. Conférences de consensus.

Comment et à quel moment peut-on établir la gravité d’une pancréatite aigue.

Gastroenterol clin biol ; 2001(25) ; p : 1-11.

76. Chatzicostas C; Roussomstakaki M and coll.

Balthazar computed tomography severity index is superior to ranson criteria and

apatch II and III scoring systems in predicting acute pancreatitis outcome.

Journal of clinical gastroenterology 2003; 36(3); p: 253-260.

77. Fogel and Shermann.

Acute bilary pancreatits.

When should the endoscopist intervene?

Gastroenterology 2003; 125. p: 229-235.

78. helderman E; Cajot O; Canva Delcambre V and coll.

Pseudocysts of the left liver: uncommon complications of acute pancreatitis.

Gastroenterol clin biol. 21; p: 340-341.1997.

79. Otsuki M and coll.

Consensus of primary care in in acute pancreatitis in Japan.

World J Gastroenterol ; 2006-12(21); p : 3314-3323.

80. Dietze A; El talib M; DE Coster E.

Comment je traite... la pancréatite aigue : revue de la littérature.

Revue -Med- Liége 2004(59)-1 ; p : 8-15.

81. Conférences de consensus.

Pancréatite aigue : comment prendre en charge les formes non compliquées.

Gastroenterol clin biol ; 2001 ; vol.25.

82. Conférences de consensus.

Pancréatites aigues : comment prendre en charge les formes compliquées.

Gastroenterol clin biol ; 2001; vol.25.

83. L benoit ; P Favoulet ; M Kadij ; P Rate ; J-P Favre.

La prise en charge des pancréatites aigues -algorithme thérapeutique-

106ém congrés français de chirurgie. Paris ; 2004.

Page 217: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

217

84. Remy F Meier ; Christoph Beglinger.

Nutrition in pancreatitis diseases.

Best practice and research.

Clinical gastroenterology ; 2006 ; vol.20 ; no.3 ; p : 507-529.

85. Zazou-JF;

Modalités de la nutrition artificielle dans les formes copmliquées de la

pancréatite aigue;

Conférence consensus gastroenterol

Clin boil 2001- 1S76-1S83.

86. Beginbeau J-M ; Dupont H.

Should patient with acute severe pancreatitis be given antibiotic prophylaxi ?

Annales de chirurgie ; 2004(129) ; p : 596-598.

87. Gauzit R ; Barrat C ; Coderc E ; Pourriat J-L.

Pancréatites aigues nécrosantes.

Encyclo Med Chir (Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS).

Anesthésie - Réanimation , 36-726-C-10 ; 2000 ; 14p.

88. Pezzill R; Fantini L; Morselli Labat AM.

New approches for the treatment of acute pancreatitis.

JOP.2006; (7)1; p: 79-91.

89. Baron TH ; Morgan D E.

Acute necrotizing pancreatitis.

The neuw england journal of medecine.

May;6; 1999; Vol.340; No.18; p: 1412-1417.

90. Thomas E-C; Eric P Benoit and coll.

Current management of acute pancreatitis.

The society for surgery of the alimentary tract.

Vol.9; No3; (2004)440-452.

Page 218: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

218

91. Mayerle J; Simon P; Kraft M; Meister T; Leich M.

Conservative treatment of acute pancreatitis.

Med Klin (Munich); 2003; 98(12); p:744-749.

92. Isenmann R; Ran B; Zollner U and coll.

Management of patients with extensed pancreatic necosis.

Pancreatology; 2001-1; p: 63-68.

93. Seifect H; Wehrmann T; Schnit T and coll.

Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis.

The Lancet; 2000; Vol-356; p:653-655.

94. Gambiez LP; Denimal FA.

Retroperitoneal approch and endoscopic management of peripancreatic

necrosis collections.

Ann Surg 1998-133; p:66-72.

95. Gouzi JL; Bloom E Julico; Labbé F.

Percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis in alternative to surgery.

Chirurgie 19991-24; p:31-37.

96. Folsch UR; Nitsche R.

The german study groupe in acute biliary pancreatitis, early ECRP and

papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis.

New Engl J Med 1997-336; p:237-242.

97. Frency PC; Althanus SJ; Hauptamnn EM and coll.

Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic necrosis: techniques

and results.

Ann J Radio.1998-170; p:969-975.

98. Welbourne CRB; Bekly DE; Eyre Brook IA.

Endoscopic sphincterotomy for gallstone pancreatitis.

Gut. 1995-37; p:12-16.

99. Berger HG; Rau B; Mayer J.

Natural course of acute pancreatitis.

World J sureg 1997-21; p:130-135.

Page 219: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

219

100. Uhl W; Muller CA; Krahenbuhl L; Schmid SW; Scholzel S; Buchler MW.

Acute pancreatitis : timing of laparoscopic cholecysyectomy in mild and severe

disease.

Surg Endo SC-1999-13; p:1070-1076.

101. karsenti and coll.

Morbidity and mortality of acute pancreatitis.

Prospective study in a french university hospital (Trousseau).

Press-Med. 2002; 31(16); p : 727-734.

102. Leo Van Minnen.

Acute pancreatitis : surgery, pathophysiology and probiotic prophylaxis.

2006-Doctoral thesis Utrecht University.

103. Bradley EL III.

Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis.

Bradley EL III (ed): acute pancreatits diagnostic and therapy.

Raven press; new york ; 1999. P: 105-117.

104. Boissel P.

Le traitement chirurgical de la nécrose pancréatique.

106ém congrès français de chirurgie.

Paris octobre 2004.

105. Fernandez del castillo C; Rattner D.

Debridement and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis.

Ann. Surg. 1998-228; p:676-684.

106. Nealon WH; Bawdunik J; Walser EM.

Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate

to severe gallstone associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid

collections.

Ann Surg 2004-(6); p:741-749-DISCUSSION: 749-751.

107. Bassi C; Falconi M; Sartori N; Banora A and coll.

The role of surgery in the major early complications of severe acute pancreatitis.

Eur J Gastroenterol Hepatol. 9:13-16; 1997-Feb.

Page 220: Liste des abréviations - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/70-07.pdf · • Pancréatite aiguë œdémateuse (PAO) : habituellement bénigne,

220

108. Kelly TR; Wagner DS.

Gallstones pancreatitis : a prospective study of timing of surgery.

Surgery 1993-104; p:600-605.

109. Mithofer K; Mueller PR.

Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess.

World J Surg.1997-21; p:162-168.

110. Bradley EL III.

Debridement is rarely necessery in patients with steril pancreatic necrosis.

Pancreas; 1996-13; p:220-223.

Bradley EL III édition.

111. friedmann L.

Late mortality in patients with severe acute pancreatitis.

Br J Surg.2001(88); p:975-979.