UN CONFRONTO TRA PASSATO E PRESENTE

DOTT.SSA FRANCESCA PIERAZZUOLI

DOTT.SSA NOEMI LUCREZIA PEPE

L’ISTERIA

Storia dell’isteria

Isteria oggi Il caso di Laura Diagnosi differenziale Trattamento

STORIA DELL’ISTERIA

Origine del termine “Isteria”da υστερον = utero (Ippocrate 460-377 a.c.)

legame con il corpo donna identificata con il proprio utero (teoria uterina)

‘600: Hp di origine cerebrale e del sistema nervoso

‘800: indagine di carattere neurologico nella ricerca di una lesione organica.

// Psicoanalisi come chiave di lettura di dimensioni non riconducibili a referenti organici (“l’altra scena”)

Charcot (1825-1893): origine organica dell’isteria non appannaggio del sesso femminile “stigmate isteriche”, ovvero sintomi permanenti (paralisi,

anestesia, iperestesia, contrattura, restringimento del campo visivo, dolore nella regione ovarica)

Freud apprese da Charcot che nell’isteria vi era un intreccio

profondo tra i disturbi somatici e la mente

Gli “Studi sull’isteria”

Freud & Breuer (1892-1895): Prime idee teoriche sull’isteria

Le reazioni emotive continuano ad essere vive e presenti nel pz anche dopo molto tempo dall’episodio traumatico;

Ciò che è stato dimenticato è l’episodio traumatico;

Ci deve essere una forza psichica che si oppone al rendere coscienti i fatti traumatici (isteria da difesa);

I sintomi dipendono da questi ricordi rimossi – “l’isterico soffrirebbe perlopiù di reminiscenze”;

Esiste una scissione dell’attività psichica per cui nuclei autonomi di attività agiscono al di fuori della coscienza (scissione, rimozione, conversione);

Il processo per cui un impulso emotivo si traduce in comportamento organico (sintomo) è il processo di conversione, ovvero la “trasformazione dell’eccitamento psichico in sintomi permanenti corporei”.

Casi clinici storici

Elizabeth (1892)“… grande dolore nel camminare, di stancarsi subito sia camminando sia anche stando in

piedi […] il dolore era di natura indeterminata [.. ]. Quale focolaio di dolori, venne indicata una zona abbastanza grande, mal delimitata, della superficie anteriore della coscia destra […] in tutta l’estensione di ambedue le gambe era determinabile la stessa iperalgesia della cute e dei muscoli …”

Sovradeterminazione dei sintomi e mobilità degli stessi Il sintomo non è un corpo estraneo alla coscienza del pz: ciò che ha

determinato La malattia non è un corpo da estrarre ma da conoscere e far

sopraggiungere alla consapevolezza del pz Pressure technique Resistenza (oltre alla rimozione)

Isteria da ritenzionetrattenuto un desiderio che provoca un accumulo di tensione

Talking cure: attraverso il raccontare la pz stava meglio, spazzava il camino, sipuliva la mente;

Attraverso la ricostruzione del sintomo si migliora lo stato psichico della pz;

transfert.

Isteria da stato ipnoideevento scatenante il sintomo è vissuto dalla pz in uno stato di

incoscienza

Anna O. (1892)

• Origine traumatica dell’isteria• Il metodo catartico non è più sufficiente; occorre produrre nuovi strumenti: le libere associazioni ed il transfert• Freud si convince del primato della sfera sessuale all’interno della patologia isterica

“… sintomi principali del suo stato morboso erano ora la depressione e un’alterazione del carattere […] cercava di evitare le relazioni sociali […] stanchezza e difficoltà a concentrarsi […] dispnea, tosse nervosa, afonia, emicrania, depressione, insociabilità isterica e un taedium vitae probabilmente non del tutto sincero”.

“ … in questo caso tre sintomi: la nausea, il senso di oppressione della parte superiore del corpo e l’orrore per gli uomini impegnati in teneri colloqui, derivano da un’unica esperienza …”

Convergenza somatica; Attenzione posta sulla storia e lo sviluppo della pz oltre che

sull’ambientefamiliare;

Uso dei sogni.

Dora (1901)

L’ISTERIA OGGI

…da Freud ad oggiCaratteristiche dell’isteria rimaste immutate:

Nevrosi traumatica: incapacità del soggetto a pensare al trauma e conseguente tendenza a riprodurre impressioni traumatiche, con tendenza all’angoscia traumatica o alla scarica pulsionale (crisi isterica);

Rimozione: difesa principale e fondante la malattia;

Conversione: principale meccanismo per cui il quantum d’affetto che accompagna la rappresentazione rimossa viene scaricato, convertito nel corpo;

Fantasticheria (drammatizzazione ed esagerazione) come difesa verso il dolore psichico

Che fine hanno fatto le isteriche?

Affievolirsi della sintomatologia isterica e tendenza all’eclissarsi di quadri clinici eclatanti, caratterizzati da spettacolari sintomi di conversione e crisi isteriche.

Difficoltà nel riconoscere i casi di follia isterica a causa di trasformazioni dei

modelli nosografici

IPOTESI? Modelli sociali meno repressivi? Tendenza al mascheramento camaleontico: la patologia isterica si

modella all’interno di un determinato periodo storico e di un determinato contesto sociale

// Presenza di pz che presentano sintomi di conversione e di donne affette da crisi isteriche, provenienti per lo più da gruppi sociali scarsamente acculturati.

Culto dell’immagine e dell’esteriorità, con manifestazioni di aspetti ostentativi compiaciuti o vanitosi-esibizionistici,

Condotte sessuali promiscue e condotte alimentari devianti,

Dipendenza da sostanze come mezzo artificiale e funzionale per risultare soddisfatti e potenti

CAUSE POSSIBILI: repressione emotiva personale, trascuratezza dell’interiorità e delle relazioni, necessità di nuove difese collettive

(De Martis e Putrella, 1991)

Manifestazioni isteriche moderne

In treatmentLaura, un caso di isteria

Sintomatologia Sessualità come elemento fondamentale Trauma infantile e angoscia In terapia Transfert

Quali sono le caratteristiche riconducibili al quadro isterico?

Sintomatologia: CARATTERISTICHE DELLA PERSONALITA’ ISTERICA

Emotività ristretta e circoscritta

Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati

Buon controllo degli impulsi

Seduttività sottilmente attraente

Ambizione e competitività

Mature relazioni d’oggetto triangolari

Le separazioni dagli oggetti d’amore possono essere tollerate

Super-Io rigido e alcune difese ossessive

I desideri sessuali nel transfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici

• Teatralità

• Fantasticheria

• Suggestionabilità

• Egocentrismo

• Manipolazione

Caratteristiche della personalità isterica

Sessualità

Freud: “deviazioni delle normali modalità di scarica dell’energia sessuale”

Seduttività

Tendenza ad erotizzare i rapporti

Corpo come mezzo

Fronteggiare carenze identitarie tramite l’esibizione di un’identità adulta idealizzata e onnipotente, fondata in parte su meccanismi Imitativi (Albarella)

Inappagati bisogni infantili e desideri di esibirsi come donne sessualmente straordinarie con atteggiamenti esibizionistici, teatrali (Albarella)

Trauma infantile e Angoscia

Freud: “alla base di ogni caso si trovano uno o più episodi di esperienze sessuali premature” Isteria come risultato dell’ “essere stato sottoposto a violenti shock emotivi”

Freud: successivo spostamento d’accento dalla seduzione reale alla realtà psichica Fantasie di seduzione; meccanismo della repressione

Incapacità di svincolo dalla dipendenza infantile dalla madre

Incapacità di affrontare adeguatamente problematiche edipiche

Incapacità di realizzare identificazioni valide ai fini di un’acquisizione di un’identità adulta soddisfacente.

Angosce derivanti da una primitiva fase dello sviluppo psicoevolutivo, stimolano desideri primitivi e motivano specifici atteggiamenti e modalità relazionali.

In terapia

Motivazione: Insoddisfazione generale rispetto alle loro modalità relazionali come motivazione al trattamento;

Evento precipitante: rottura di un matrimonio o la fine di una storia d’amore;

Transfert erotico

Transfert erotico

Intensi desideri sessuali nei confronti del terapeuta riconosciuti come egodistonici

Facilità nel legarsi al terapeuta e sviluppo rapido di alleanza terapeutica;

Aspettativa inconscia che il terapeuta sia in grado di comprenderli in maniera intuitiva (derivante da un intenso desiderio di riconoscimento e comprensione da parte di uno dei genitori durante l’infanzia, aspettativa carica di speranza e delusione);

Sentimenti superficiali e poco articolati come difesa ad affetti vissuti in modo più intenso e disturbante;

Curiosità per la vita privata del terapeuta

Tentativi di compiacerlo

Psicodinamica

CONFLITTO INTRAPSICHICO tra ONNIPOTENZA e IMPOTENZA

A livello TOPICO: traumi sessuali o loro fantasie

A livello STRUTTURALE: disturbi a livello immagine di Sé

A livello GENETICO: fase fallico-genitale, momento edipico

A livello ADATTIVO: rimozione, conversione, negazione, manipolazione realtà

ISTERIA come Conversione sul piano somatico di conflitti inconsci, in rapporto ad una struttura di personalità caratterizzata da:

Psicoplasticità Suggestionabilità Costruzione immaginaria del Personaggio

Mutamento dell'espressività di epoca in epoca Mutamento della prevalenza di sesso

ATTEGGIAMENTO NEVROSI ISTERICO ISTERICA

tratti isolatitratti presenti in altre situaz. patologiche

nevrosi isterica propriamente

detta

Donne Donne UominiUomini

Atteggiamenti esibizionistici, teatrali,

seduttivi.Nei casi di una patologia non

troppoaccentuata possono essere percepiticome piuttosto piacevoli e adeguati.Ma nei casi più gravi appaionoscarsamente convincenti e taloragrotteschi.

Esibizione accentuata della propria

femminilità

Don Giovanni come tratto saliente

dell’isteria maschile, finalizzato ad

ottenere conferme della propriaMascolinità.

Conflitto insanabile generato dal percepirsi come bambini, piccoli, impotenti, profondamente dipendenti e le aspirazioni ad essere uomini

o donne strabilianti.

Nei maschi, rispetto alle femmine, sono più accentuate le componenti onnipotenti e di controllo sull’oggetto e una + accentuata tendenza a negare la propria dipendenza spinte perverse.

… nel DSM- IV-TR

DSM-II (1968): ultima apparizione dell’Isteria come patologia a se stante

DSM-III (1980): sostituita con il Disturbo Istrionico di Personalità, i cui criteri

descrivevano in realtà una variante molto più primitiva, instabile ed impulsiva, che

per molti aspetti ricordava il DBP.

DSM-III-R (1987): apportate modifiche nonostante le quali non si riusciva a

delineare il funzionamento ben integrato e di alto livello tipico della personalità

isterica.

DSM-IV-TR (2000): i criteri non colgono appieno le caratteristiche della personalità

isterica.

Disturbi Somatoformi: presenza di sintomi fisici non giustificati da una condizione medica generale

Disturbo di Convesione: sintomi riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive che potrebbero suggerire una condizione neurologica o medica e i fattori psicologici appaiono collegati con i sintomi o deficit.

Disturbo istrionico di Personalità: emotività pervasiva ed eccessiva e comportamento di ricerca di attenzione; aspetto e comportamento spesso inappropriatamente provocanti o seduttivi; espressione emotiva può essere superficiale e rapidamente mutevole.

Disturbo Borderline di Personalità: ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività mutevole; autodistruttività, rotture colleriche delle relazioni interpersonali, sentimenti cronici di vuoto e alterazione dell’identità.

Disturbi Dissociativi: deficit dell’integrazione nelle funzioni di coscienza, memoria, identità e percezione.

Patologie con tratti di tipo isterico

Strutture psicopatologiche (O. Kernberg)

Nevrosi Stati borderline

Psicosi

Livello di integrazione dell’identità

Integrazione dell’identità

Diffusione dell’identità

Le rappresentazioni del Sé sono

differenziate da quelle degli Oggetti

Le rappresenta-zioni del Sé non

sono differenziate da quelle degli

Oggetti

Meccanismi di difesa

Rimozione e altre difese di

alto livello

Scissione e altre difese di basso livello

Le difese proteggono il soggetto da conflitti intrapsichici

Le difese cercano di proteggere il soggetto dalla

disintegrazione e dalla fusione del Sé con l’Oggetto

Esame di realtà

Conservato Perduto o gravemente

compromesso

Nella pratica clinica si incontrano:

Disturbo Isterico: livello di funzionamento elevato

Disturbo Istrionico: livello di funzionamento più primitivoCriteri diagnostici DSM-IV-TR per il Disturbo Istrionico:

•Disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione•Interazione caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante•Espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale•Aspetto fisico come mezzo per attirare l’attenzione su di sé•Stile dell’eloquio eccessivamente impressionistico e privo di dettagli•Autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni•Suggestionabilità•Erotizzazione delle relazioni

Disturbo Istrionico Isteria

Isterici malati Isterici sani

Continuum?

Differenze riscontrabili a tre livelli:

a.Caratteristiche di personalità

b. Fase di fissazione

c. Transfert

Diagnosi differenziale: Isteria o Disturbo Istrionico di

Personalità?

Emotività ristretta e circoscritta Esibizionismo sessuale e bisogno

di essere amati Buon controllo degli impulsi Seduttività sottilmente attraente

Ambizione e competitività Mature relazioni d’oggetto

triangolari

Le separazioni dagli oggetti d’amore possono essere tollerate

Super-Io rigido e alcune difese ossessive

I desideri sessuali nel transfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici

Emotività florida e generalizzata Esibizionismo avido con un

aspetto esigente, freddo e meno partecipe

Impulsività generalizzata Seduttività cruda, inadeguata e

distanziante Afinalismo e impotenza Primitive diadiche relazioni

d’oggetto caratterizzate da adesività, masochismo e paranoia

Ansia da separazione travolgente in caso di abbandono

Super-Io superficiale con difese primitive come scissione e idealizzazione

Intensi desideri transferali sessualizzati, che si sviluppano rapidamente e ritenuti realistici

DISTURBO di PERSONALITA’ di tipo

ISTERICO

DISTURBO ISTRIONICO di PERSONALITA’

Fissato alla fase più tardiva:Fase fallico-edipica

La bambina deve confrontarsi con ilfatto che non può possederefisicamente la madre così come fa ilpadre. La ferita narcisistica che derivadalla consapevolezza della differenzagenitale induce la bambina a trasferirele sue pulsioni falliche e libidiche dallamadre al padre durante la faseedipica. Queste donne spessoidealizzano il padre e questo intensoattaccamento genera sentimenti dirivalità verso la madre e desideri attividi sostituirsi a lei.

Difficoltà nella fase più precoce:Fase orale

La mancanza di cure materne induce lapz a rivolgersi al padre per lagratificazione dei bisogni di

dipendenza.Apprende presto che è necessariomanifestare in modo teatrale edesibizionistico le proprie emozioniper ottenere le attenzioni paterne, fino

a rimuovere la sua sessualità genitale perpoter mantenere tali attenzioni. In etàadulta si impegna in comportamentisessuali alla fine insoddisfacenti, inquanto il pene maschile serve solocome sostituto del seno materno cheinconsciamente desidera.

Fissazione della pz ISTERICA

Fissazione della pz ISTRIONICA

Transfert erotico

Intensi desideri sessuali nei confronti del terapeuta riconosciuti come egodistonici

Facilità nel legarsi al terapeuta e sviluppo rapido di alleanza terapeutica;

Aspettativa inconscia che il terapeuta sia in grado di comprenderli in maniera intuitiva (derivante da un intenso desiderio di riconoscimento e comprensione da parte di uno dei genitori durante l’infanzia, aspettativa carica di speranza e delusione);

Sentimenti superficiali e poco articolati come difesa ad affetti vissuti in modo più intenso e disturbante;

Curiosità per la vita privata del terapeuta

Tentativi di compiacerlo

Transfert erotizzato il pz richiede in maniera

tenace ed egosintonica una gratificazione sessuale;

Considerano le loro aspettative di appagamento sessuale con i terapeuti come ragionevoli e auspicabili;

Il loro essere apparentemente ignari di trasgredire limiti simbolicamente incestuosi può derivare da una storia infantile in cui sono stati vittime di seduzioni sessuali reali da parte di genitori o figure genitoriali.

Transfert della pz ISTERICA

Transfert della pz ISTRIONICA

Quali sono le possibilità di trattamento?

Ansiolitici

Individuale - di coppia

effetto sintomatico

• Decodificare aspetti simbolici della conversione• Evidenziare benefici secondari e aspetti manipolativi• Portare alla coscienza aspetti rimossi• Evidenziare confusione percettiva dei propri sentimenti• Mostrare i tentativi fallimentari della competizione• Lasciare emergere aspetti depressivi legati a impotenza

PSICOFARMACI

PSICOTERAPIA