Litíase urinária- Identificação dos grupos de risco e tratamento

Humberto Lopes UFJF

II Encontro de Urologia do Sudeste - BH

Litíase urinária

• 11% homens X 5,6% mulheres • Brancos X negros • Oxalato de cálcio – 80% • Recorrência

– 40% 5 anos, 75% 20 anos

• Recorrentes – novos cálculos – 43% - 80% ( 3 anos )

• NEJM, set 2010

Qualidade de vida

J. Urology 2012; 188:436

Litíase urinária

• Objetivos do tratamento clínico – Prevenir novos cálculos – Estabilizar cálculos existentes – Prevenir complicações urológicas

• Obstrução do trato urinário • Infecção do trato urinário • Insuficiência renal crônica – hiperoxalúria primária,

hiperuricemia, cálculo coraliforme

Litíase urinária

• Prevenir complicações não urológicas – Osteodistrofia – hipercalciúria absortiva, acidose

tubular renal, hiperoxalúria primária – Miocardiopatia – hiperoxalúria primária – Retinopatia – hiperoxalúria primária – Artrite gotosa – hiperuricemia

Litíase urinária

• Identificar condições não urológicas predisponentes: – Hiperparatireoidismo – Gota – Sarcoidose – Síndromes GI má-absortivas – Doença de Crohn – Pancreatite – Cirurgia Bariátrica

Litíase urinária • Avaliação do risco

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Avaliação do paciente com litíase urinária

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Litíase urinária

• Avaliação • Urina de 24 horas

• Quando ? 20 dias a 3 meses – 8 a 12 semanas

após início da prevenção – cada 12 meses

Litíase urinária • Avaliação laboratorial

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Litíase urinária • Avaliação laboratorial

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Litíase urinária Diagnóstico / Fisiopatologia

Fatores favorecedores Anatômico Funcional

Classificação Tipo de cálculo Fatores predisponentes

• promotores • Inibidores

Litíase urinária

• Fisiopatologia – mecanismo de formação – Excesso de promotores

• Hipercalciúria • Hiperuricosúria • Hiperoxalúria • Cistinúria • Cálculos induzidos por medicamentos

– Deficiência de inibidores • Hipocitratúria • Hipomagnesiúria

• pH urinário, baixo volume de urina, ITU

Litíase urinária

• Avaliação metabólica – Simplificada

• Baixa suspeita de alterações metabólicas • Ausência de fatores de risco

– Quando? • Primeiro episódio, cálculo único, cálculo de oxalato de

cálcio, não coraliforme, ausência de alterações anatômicas, estruvita

Litíase urinária • Avaliação metabólica

– Completa • Alta suspeita de alteração metabólica • Fatores de risco para recorrência

– Quando? • Os que não se enquadram na avaliação simplificada • Não cálcico - ácido úrico, cistina, fosfato de cálcio • Gota, erros inatos metabolismo de purina • Doença mieloproliferativa • Doenças GI má-absortivas • Acidose tubular renal • Hipercalcemia

• Grupo de alto risco – recorrentes, história familiar, criança, nefrocalcinose, rim único

Litíase urinária

• Classificação – Hipercalciúria: absortiva, renal, reabsortiva – Hiperuricosúria – Hiperoxalúria: primária, entérica – Hipocitratúria – Hipomagnesúria – Baixo volume de urina – Cistinúria – Gota – Litíase por infecção e medicamentos

Litíase urinária

• Medidas preventivas

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Medidas preventivas

Medidas preventivas

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Litíase urinária

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Tratamento Farmacológico

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Litíase urinária

• Cálculo calcicos – Hipercalciúria 30% – 60% – Hiperuricosúria 30% – 46% – Hipomagnesúria 7% – 23% – Hipocitratúria 5% – 29%

Worcester EM, Coe FL. Semin Nephrol 2008;28:120

Litíase urinária

• Diagnóstico/Tratamento

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Cálculo de fosfato de cálcio

EAU Guidelines on Urolithiasis 2013

Litíase urinária

• Distúrbios associados – Hiperparatireoidismo – Doenças granulomatosas – Hiperoxalúria primária – Hiperoxalúria entérica – Acidose tubular renal – Nefrocalcinose – Cálculo de ácido úrico – Cálculo de estruvita e infecção – Cálculo de cistina – Cálculo por medicamento

Litíase urinária

• Caso clínico 1 – Mulher, 65 anos, com história de litíase urinária

recorrente há 8 anos, tendo eliminado espontaneamente 25 cálculos. Foi submetida 3 UTL com Laser e uma Percutânea. TC atual revelou 3 pequenos cálculos em rim Esquerdo e 2 no Direito. Tem história de doença inflamatória intestinal e antecedentes de Litíase na família.

Caso clínico 1

Litíase urinária

• Esta condição é melhor descrita como: A) hiperoxalúria primária B) Diatese gotosa C) Acidose tubular renal D) Hiperoxalúria entérica E) hiperuricosúria

Litíase urinária

• Esta condição é melhor descrita como: A) hiperoxalúria primária B) Diatese gotosa C) Acidose tubular renal D) Hiperoxalúria entérica E) hiperuricosúria

Caso Clínico 1

• O fator de risco mais associado com a formação de cálculo recorrente secundário a esta condição é?

A) hiperabsorção de oxalato do jejuno B) hiperexcreção de cálcio no tubulo distal C) diminuição de absorção de citrato noileo

terminal D)hiperabsorção de cálcio no intestino delgado E) aumento da absorção colônica de oxalato livre

Caso Clínico 1

• O tratamento de escolha para pacientes com esta condição inclui:

A) suplementação de cálcio, citrato de potássio,

aumento da ingesta hídrica B) restrição de oxalato na dieta C) tiazídicos e citrato de potásio D) alopurinol E) piridoxina

Caso clínico 2

Homem de 50 anos, obeso, é avaliado com história de cólica renal há 2 dias, nega febre e vômitos. História prévia de litíase há 6 anos, tendo eliminado cálculos espontaneamente. Nega cirurgias e a história familiar é negativa para nefrolitíase, mas positiva para gota. RX simples de abdomem normal. Avaliação prévia do cálculo: oxalato de cálcio.

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

• O mais importante fator que predispõe o paciente a esta alteração metabólica é:

A) hipercalciúria B) baixo pH urinário C) hipocitratúria D) baixo volume de urina E) hiperuricosúria

Caso Clínico 2

• O tratamento clínico mais apropriado para esta condição é:

A) alopurinol B) tiazídicos C) aumento de líquidos D) restrição de cálcio na dieta E) Citrato de potássio