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Lithiase Biliaire

Manuia Van Bastolaer Cours IFSI 2016

PLAN• Physiopathologie

• Le foie

• Les voies biliaires

• La bile

• Les calculs biliaires

• Pathologies

1. Lithiase vésiculaire non compliquée

2. Colique hépatique

3. Cholécystite aiguë

4. Ictère rétentionnel

5. Angiocholite

6. Pancréatite aiguë

• Prise en charge thérapeutique

PHYSIOPATHOLOGIE

Le FOIE

• Stockage et répartition des nutriments issus de la digestion

• Dégradation des substances toxiques

• Synthèse de la plupart des protéines du sang

• Production de la bile

Voies biliaires• Voie biliaire principale

canaux hépatiques droit et gauche

canal hépatique commun

canal cholédoque

• Voie biliaire accessoire

vésicule biliaire

collet biliaire

canal cystique

• Terminaison

rejoint le canal de Wirsung

terminaison au niveau du 2e duodénum par l’ampoule de Vater (papille duodénale)

La BILE• Composition de la bile

Eau

Acides biliaires

Cholestérol

Bilirubine

• Rôle de la bile

Sécrétion par les hépatocytes

Stockage dans la vésicule biliaire

Lors des repas contraction de la vésicule biliaire qui se vide

Digestion des graisses au niveau de l’intestin proximal par les acides biliaires

Elimination de la bilirubine (produit de dégradation de l’hémoglobine)

Calculs biliaires• Cholestéroliques 80%

Age > 60 ans / sexe féminin / ATCD familiaux

Obésité / alimentation grasse

Dyslipidémie (hypertriglycéridémie)

Médicaments : fibrates, contraception orale

Grossesse / multiparité / ménopause / traitement hormonal substitutif

• Pigmentaires 20%

hémolyse chronique (drépanocytose, thalassémies …)

Calculs biliaires

Pathologies1. Lithiase vésiculaire non compliquée

2. Colique hépatique

3. Cholécystite aiguë

4. Ictère rétentionnel

5. Angiocholite

6. Pancréatite aiguë

1) Lithiase vésiculaire non compliquée

• Asymptomatique

• Fréquence : 80% des calculs sont asymptomatiques

• Découverte fortuite à l’échographie abdominale

• Pas de traitement pas de surveillance

2) Colique hépatique

• SIGNES CLINIQUES

Douleur épigastrique ou hypochondre droit / irradiant dans l’épaule droite / brutale / spontanément résolutive < 6h

Signe de Murphy : inspiration bloquée par la palpation de l’HCD

Signes négatifs : pas de fièvre / pas d’ictère / pas de défense

• SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP

Normal ++

Pas de syndrome inflammatoire : CRP normale, Globules blancs normaux

• SIGNES RADIOLOGIQUES = ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

Calcul visible

3) Cholécystite aiguë


Douleur similaire mais > 6h

Signe de Murphy

Fièvre

Défense de l’HCD

Signe négatif : pas d’ictère

• SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP + Hémocultures

Bilan hépatique normal

Syndrome inflammatoire : CRP et PNN augmentés

• SIGNES RADIOLOGIQUES = ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

Calcul visible au niveau du collet cystique enclavé

Signes inflammatoires au niveau de la vésicule biliaire : épaississement de la paroi

4) Ictère rétentionnel


Douleur prolongée

Ictère cholestatique

Signe négatif : pas de fièvre


Perturbation du bilan hépatique :

• Hyperbilirubinémie conjuguée

• Cytolyse hépatique ALAT > ASAT

• Cholestase : PAL et GGT

Pas de syndrome inflammatoire

• SIGNES RADIOLOGIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

BILI-IRM

CPRE

• Calcul visible au niveau de la voie biliaire principale

• dilatation des voies biliaires

Ictère cholestatique• DEFINITION :

Coloration jaune de la peau et des muqueuses due à l’accumulation de bilirubine dans le sang

• QU’EST CE QUE LA BILIRUBINE ?

Produit de dégradation de l’hème composant de l’hémoglobine

Bilirubine libre dans le sang puis conjugaison dans le foie qui devient soluble

Elimination rénale (coloration jaunâtre des urines) et intestinale par la bile (coloration marron des selles)

• SIGNES CLINIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE

ictère : excès de bilirubine dans le sang

prurit : acides biliaires se dépose dans la peau

urines foncées et selles décolorées : excès de bilirubine dans le sang passent par le rein et diminution de la bile donc de l’élimination par les selles

diarrhée graisseuse (stéatorrhée) : diminution de l’absorption des graisses par l’absence de bile

5) Angiocholite

• SIGNES CLINIQUES = triade de Charcot

Douleur biliaire

Fièvre

Ictère


Perturbation du bilan hépatique ++

• Hyperbilirubinémie conjuguée



Syndrome inflammatoire : CRP et PNN augmentés

Hémocultures ++ 70% positives



+/- TDM ABDOMINAL

Calcul visible dans la voie biliaire principale + dilatation des voies biliaires

6) Pancréatite aiguë


Douleur épigastrique très intense + nausée + vomissement


Perturbation du bilan hépatique



Syndrome inflammatoire biologique

Lipasémie augmentée > 3N



TDM ABDOMINAL injecté à 48h

Calcul visible +/- avec dilatation des voies biliaires et du canal de Wirsung

Signe de souffrance du pancréas

Prise en charge thérapeutique

• TRAITEMENT MÉDICAL :

• Antalgiques / antipyrétiques :

• PARACETAMOL 1g x 3

• ACUPAN 1 ampoule / 6h

• CONTRAMAL 100mg / 12h

• Antispasmodique :

• SPASFON 1 x 3/j

• TRAITEMENT PAR CPRE

• Sphinctérectomie avec extraction du calcul par voie endoscopique

• TRAITEMENT CHIRURGICAL :

• Cholécystectomie à distance par voie coelioscopique +++ (sinon laparotomie)

• ANGIOCHOLITE et CHOLECYSTITE

• Antibiothérapie :

• Ceftriaxone 1g x 3/j + Metronidazole 500mg x 3/j

• Ofloxacine 200mg x 2/j + Metronidazole 500mg x 3/j

• Augmentin 1g x 3/j

• PANCREATITE AIGUE

• A jeun

• +/- sonde naso-gastrique d’alimentation

• Reprise alimentaire progressive

RésuméDouleur Syndrome

infectieux Ictère

Colique hépatique

spontanément résolutive

Cholécystite aiguë ++ +

Angiocholite ++ + +

Pancréatite aiguë +++ +

ATB ++

Traitement médical

Traitement chirurgical

Traitement spécifique

Colique hépatique symptomatique sans urgence

Cholécystite aiguë

symptomatique + ATB < 1 semaine

Angiocholite symptomatique + ATB à distance CPRE en

urgence

Pancréatite aiguë symptomatique à distance à jeun +/- SNG

Rôles de l’IDE• Surveillance constantes et signes de gravité clinique

• Ictère avec urines et selles / Douleur ++ / choc septique (hypotension artérielle et tachycardie)

• Prélèvements biologiques

• NFS-P, CRP

• Bilan hépatique : bilirubine / ASAT / ALAT / PAL / GGT

• Lipasémie

• Hémocultures aérobie et anaérobie

• Traitement médical : Hydratation, antalgiques, antispasmodiques, +/-ATB

Documents

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