Mogens Schou

Lithiumbehandling af

affektive sindslidelser

Mogens Schou

Lithiumbehandling af affektive sindslidelser

Fjerde, reviderede udgave

1 figur og 3 tabeller

Udgivet af PsykInfo Forlaget, Risskov 2004 http://www.psykinfo.dk

2

Forord Professor Mogens Schou er internationalt kendt for sit banebrydende arbejde

med at indføre den stemningsstabiliserende behandling af bipolar affektiv lidelse,

tidligere benævnt manio-depressiv psykose. Allerede i min førstedels studietid for

45-50 år siden vakte fremkomsten af hans afhandling om lithiumbehandling stor

opmærksomhed som et gennembrud i behandlingen af manio-depressiv sindslidelse,

i en sådan grad, at vi var et par psykiatri-interesserede studenter, der måtte skaffe os

afhandlingen og senere aflagde selv-inviteret besøg på Mogens Schous laboratorium

på Psykiatrisk Hospital i Risskov, hvor vi blev modtaget på det hjerteligste. Senere,

under min uddannelse og mit arbejde som psykiater, har jeg blandt patienterne gang

på gang oplevet, at sindslidende med, hvad vi dag kalder bipolar affektiv

sindslidelse, har fået deres liv tilbage ved hjælp af lithiumbehandling. De første år

var man nok lidt tilbageholdende med at iværksætte lithiumbehandling, og ventede

gerne til man havde set to eller tre sygdomsepisoder. Voksende kendskab til

sygdomsforløb og behandlingserfaring har i dag medført, at man er tilbøjelig til at

iværksætte behandlingen, så snart diagnosen er stillet, også fra de helt unge år, så

man kan standse sygdommens ødelæggende virkning for personlighedsudvikling og

uddannelse. Dertil kommer, som Mogens Schou har påvist det, at det ser ud til, at

lithiumbehandling i høj grad mindsker den med sygdommen forbundne

selvmordsrisiko.

Ved siden af sin omfattende forskningsindsats har Mogens Schou formået at

formidle sin viden til patienter og deres pårørende, blandt andet gennem de sidste år

med den vejledning i lithiumbehandling, som her foreligger i sin fjerde udgave,

revideret i overensstemmelse med de seneste forskningsresultater og

behandlingserfaringer. Den er skrevet for patienter og pårørende, men kan med stort

udbytte også læses af behandlere, hvad enten det drejer sig om praktiserende læger

eller behandlere det psykiatriske behandlingssystem. Hvor man tidligere skulle købe

3vejledningen i bogform, er den i dag i takt med IT-udviklingen, gjort tilgængelig på

internettet på Århus Psykiatriske Hospitals Videncenters hjemmeside, hvorfra den

anbefales anskaffet.

Aksel Bertelsen

4

Forfatterens forord Første udgave af denne bog blev publiceret i henholdsvis 1978 og 1983 af

forlaget Arkona under navnet Lithiumbehandling af manio-depressiv sygdom. En

vejledning. Tredje udgave blev publiceret i 1991 af forlaget Welner & Rygaard

under navnet Lithiumbogen. Lithiumbehandling af manio-depressiv sygdom.

Det er nu tretten år, siden den sidste udgave udkom, og der er indsamlet

megen ny viden om lithiumbehandling og om affektiv sygdom. Denne fjerde udgave

er ikke blot opdateret. Den er skrevet helt om, og der er blandt andet tilføjet et

kapitel om lithiumbehandlingens beskyttende virkning mod selvmord.

Om nogle måneder udkommer der to udenlandske nyudgaver af bogen. Den

engelsksprogede udgave publiceres af Karger i Basel og den tysksprogede af

Thieme i Stuttgart

- - - -

Jeg vil gerne udtrykke min varme tak til de patienter, pårørende, psykiatere,

praktiserende læger og andre, som har taget sig tid at læse og kommentere mit

manuskript. Jeg står i stor gæld til dem. Desuden takker jeg overlæge Aksel

Bertelsen for at have skrevet forordet.

Mogens Schou

5

Indhold

1. Indledning 8

2. Bipolar sindslidelse, depressiv sindslidelse og deres behandling 8 Bipolar sindslidelse og depressiv sindslidelse 8

Mani 9

Depression 10

Sygdommens årsag 11

Er patienter med bipolar og depressiv sindslidelse faktisk ”patienter”? 11

Om at have affektiv sindslidelse 12

Behandling 12

3. Lithiumbehandling af 13 Hvad er lithium? 13

Lithiumbehandlingens historie 14

Opdagelse af den terapeutiske virkning ved mani 14

Opdagelse af den profylaktiske virkning ved periodisk affektiv sindslidelse 15

Lithiumbehandling af mani 17

Lithiumbehandling af depression 17

Profylaktisk lithiumbehandling 17

Profylaktisk behandling af bipolar sindslidelse 18

Profylaktisk behandling af periodisk depressiv sindslidelse 18

Komplians 18

6Taber lithiumbehandling efterhånden sin virkning? 19

Hvor længe skal profylaktisk lithiumbehandling fortsætte? 20

Behandlingspauser 20

Hvornår må der ikke gives lithium? 21

Lithiums virkningsmekanisme 21

4. Anden profylaktisk medicin 21

5. Lithiumbeskyttelse mod selvmord 22

6. Om at være i lithiumbehandling 23 Hvad der opnås med behandlingen 23

Problemer 24

Samarbejde mellem patient og læge og mellem patienterne indbyrdes 24

7. Lithiumbehandlingens gennemførelse 25 Tabletter 25

Tablettyper og antal daglige doser 26

Laboratorieundersøgelser 27

Dosering ved profylaktisk behandling 27

8. Bivirkninger 28 Legemlige bivirkninger 28

Risiko og risikosituationer 30

Interaktioner 31

Psykiske bivirkninger 32

Lithium og kreativitet 33

7

9. Graviditet, fødsel og Amning 34 Medfødte misdannelser 34

Børnenes senere udvikling 34

Amning 35

10. Efterskrift 36

Supplerende læsning 36

Emneregister 37

8

1. Indledning Denne bog henvender sig til patienter, der er i lithiumbehandling, til deres

familier, og til andre som er involverede. Bogen beskæftiger sig kun lidt med

sindslidelsen men meget med lithiumbehandling. Yderligere oplysning om

sindslidelsen kan findes i den supplerende læsning, der er anført sidst i bogen.

Lithiumbehandling er beskrevet bredt, og der er lagt vægt på praktiske forhold af

betydning for behandlingens mest effektive gennemførelse.

Bogen giver nye patienter grundig besked om, hvad de kan vente i form af

behandlingsgevinst og være udsat for af ubehag og risiko. Den skal også give

vejledning i behandling. Patienter i lithiumbehandling må vide, hvilke

forholdsregler det er klogt for dem at følge, og hvilke situationer, der kræver særlig

agtpågivenhed, ganske som patienter med sukkersyge har eget ansvar for deres

kost og medicin.

Bogen kan ikke erstatte patientens kontakt med psykiater eller praktiserende

læge. Det er lægen, der stiller diagnosen og iværksætter behandlingen, og ingen

skriftlig redegørelse kan erstatte lægens erfaring og vurdering. Den er altså et

hjælpemiddel i samarbejdet mellem patient og læge.

Bogen er både for begyndere, der ønsker instruktion, og for erfarne patienter,

der søger mere omfattende besked om lithium. Læserne har således forskellige

interesser, og det er værd at bemærke, at dens kapitler og afsnit kan læses i en anden

rækkefølge end den her valgte.

2. Bipolar sindslidelse, depressiv sindslidelse og deres behandling Bipolar og depressiv sindslidelse

De tre første udgaver af denne bog havde titlen ”Lithiumbehandling af

maniodepressiv sygdom”, mens denne udgave hedder ”Lithiumbehandling af

affektiv sindslidelse”. Det skyldes, at Danmark fra 1994 fulgte revisionen af den

9internationale sygdomsklassifikation, der er udarbejdet af

verdenssundhedsorganisationen WHO. Sygdommen har altså fået navneforandring.

Hvad der før 1994 kaldtes maniodepressiv sygdom, er nu delt op i fire kategorier af

affektiv sindslidelse.

Ved maniske enkeltepisoder er patientens tilstand præget af opstemthed og øget

energi. Ved bipolar affektiv sindslidelse har patienten to eller flere episoder med

tydeligt ændret stemningsleje med såvel opstemthed (mani) som nedtrykthed

(depression). Patienter med gentagne episoder af hypomani eller mani, men ingen

depressioner, klassificeres også som bipolare. Ved depressive enkeltepisoder er der

forsænket stemningsleje, nedsat energi og nedsat aktivitet. Og endelig ved

tilbagevendende (periodisk) depression er der gentagne episoder af depression, men

ingen manier.

Bipolar sindslidelse udvikler sig oftest mellem det 15. og det 25. år, men

somme tider så sent som mellem det 60. og det 70. år. Hvis sindslidelsen begynder

allerede i barndommen, er sygdomsbilledet ofte forskelligt fra det, man ser hos

voksne. Børnene kan lide af irritabilitet, angst, fobier, spiseforstyrrelser eller svære

søvnproblemer. Depressiv sindslidelse kan udvikle sig når som helst i livet.

Hos næsten alle patienter har den affektive sindslidelse et periodisk forløb. I de

første år følger episoderne stadig hurtigere efter hinanden, og derefter stabiliseres

tilstanden. Ved samtidig optræden af maniske og depressive træk taler man om en

blandingstilstand.

Mani

Fremtrædende træk ved manier er opstemthed, letvakt vrede og forøget

sjæleligt tempo. Opstemtheden kan variere fra usædvanlig veloplagthed til

uhæmmet begejstring. Patienternes vrede viser sig især som irritabilitet. De irriteres

af, at omgivelserne ikke straks følger deres mange idéer, og de bruser op og kan

blive voldsomme. Tankevirksomheden foregår med lynende fart, idéerne myldrer

gennem hovedet, talen strømmer med stor hast og næsten uden pauser, ordspil

10veksler med bidsk slagfærdighed. Familien her absolut ikke den samme glæde af

de opstemte og overaktive perioder.

Patienternes selvvurdering er ændret. De er overdrevent sikre på sig selv og

mangler selvkritik. Dette giver dem en hidtil ukendt handlekraft, og når denne

parres med et væld af idéer, utrætbarhed og bortfald af hæmninger, kan resultatet

blive mildest talt uheldigt. Under maniske perioder risikerer patienterne at bringe sig

i økonomisk uføre, ødelægge deres ægteskab og spolere deres gode navn og rygte.

Maniske patienter sover i reglen meget lidt. De føler sig sjældent trætte og

bliver holdt vågne eller vækkes tidligt af tankernes hastige strøm. Den seksuelle

aktivitet er ofte forøget. Tit forsømmer patienterne at spise og taber i vægt.

Under en mani mangler patienterne hyppigt forståelse af, at de er syge. De

føler sig netop særlig godt tilpas og har svært ved at begribe, at omgivelserne har en

anden opfattelse. De pårørende synes, at patienten er syg og har behov for

behandling, men det synes patienten ikke selv. Situationen kan blive særdeles

vanskelig, og til tider forværres den af fordømmelse og forargelse fra

udenforstående, som mangler viden om affektiv sindslidelse og fejlopfatter

patientens tilstand.

Depression

Depressioner er i mange henseender maniernes modstykke. De præges af

tristhed, manglende selvtillid og nedsat sjæleligt tempo. Tristheden kan variere fra

let nedtrykthed til sort fortvivlelse. Hyppigere er det dog, at patienterne har en

pinagtig fornemmelse af, at deres følelserne er ”tørret ind”; de vil gerne lette sindet

ved gråd, men er gået i stå og kan ikke græde. Tyngede af skyldfølelse og

selvbebrejdelser kan patienternes tanker kredse om selvmord, og ikke sjældent begår

de selvmord.

Patienternes livsmod og selvtillid er forsvundet; de er opgivende, mangler

initiativ og handlekraft, føler alt uoverkommeligt og har svært ved at træffe selv

11dagligdags beslutninger. Ringhedsfølelse og fornemmelse af utilstrækkelighed gør

dem ængstelige for at være sammen med andre.

Deprimerede patienters sjælelige tempo er langsomt, idéerne er få, og

hukommelsen dårlig. Patienterne føler sig trætte og tunge. Tilstanden kan dog også

være præget af angst, og patienterne er da urolige og rastløse.

Søvnforstyrrelser er hyppige. Oftest kniber det med at sove, men i sjældne

tilfælde kan søvnbehovet være øget. Nogle patienter har svært ved at falde i søvn,

andre vågner tidligt. Det er værst om morgenen, alt føles tungt, patienten har en

næsten uovervindelig lyst til at blive i sengen, og dagens første timer er svære at

komme igennem.

Muskulaturen er slap, ansigtsudtrykket stillestående og bevægelserne træge.

Ofte komme der forstoppelse, menstruationen udebliver, og seksuel interesse og

aktivitet aftager.

Sygdommens årsag

Den kender man ikke fuldt ud. Adskillige faktorer synes at spille en rolle for

udviklingen af bipolar og depressiv sindslidelse. Arvelig disposition er en af dem,

og muligvis er hjernens struktur og stofskifte ændrede.

Er patienter med bipolar og depressiv sindslidelse faktisk ”patienter”?

Jeg bruger i denne bog betegnelsen ”patient” om et menneske med affektiv

sindslidelse, men jeg gør det tøvende. Betegnelsen er i orden, når det drejer sig om

et menneske, som befinder sig i en manisk eller depressiv periode, der har

nødvendiggjort behandling eller indlæggelse. Betegnelsen er imidlertid mere

diskutabel, når den anvendes på et tidspunkt, da den pågældende er i et symptomfrit

interval, eller når den bruges om mennesker med tidligere episoder, som nu er holdt

fri for recidiv, tilbagefald, af behandling med lithium. Så er de jo netop ikke ”syge”,

og mange af dem er sikkert helst fri for patientetiketten med dens klang af

hospitalsverden og passivisering. Jeg har imidlertid ikke kunnet finde nogen anden

12betegnelse, som er kort og anvendelig for patienterne selv og for andre. Patienter

med sukkersyge eller forhøjet blodtryk har samme problem.

Om at have en affektiv sindslidelse

Det ville være mere end mærkeligt, hvis voldsomme oplevelser som manier og

depressioner gik sporløst hen over patient og familie. Handlinger foretaget under

mani eller depression kan have følgevirkninger; ægteskabelige og kollegiale sår

heler ofte langsomt. Patienter med hyppige recidiver har svært ved at finde deres

egen identitet, fordi de af sig selv og andre opleves som forskellige personer, når de

er maniske, når de er deprimerede, og når de er i et symptomfrit interval. Bestandig

vagtsomhed overfor sygdomstegn kan føre patienterne ind i en selvbeskuen, som er

plagsom for patienterne selv og deres omgivelser.

Omkring patienter med hyppige og svære maniske og depressive

sygdomsperioder danner der sig ofte et helt specielt mønster, hvor ægtefælle, børn,

venner og kolleger hver spiller en rolle i et forsøg på at mildne konsekvenserne af de

ustandselige stemningsændringer. Familien lever et liv, der er domineret af frygt for

katastrofe, atmosfæren bliver præget af konstant vagtsomhed, planer kan kun være

foreløbige, og aktiviteter hæmmes af, at de altid må underordnes sygdommens

luner.

Dette dystre billede skal imidlertid ikke skjule det faktum, at bipolar

sindslidelse også kan give positive oplevelser. De er knyttet til lette manier med

disses øgede selvtillid, handlekraft og øgede følelse af at være attraktive. Depressive

perioder mindes nok sjældent for det gode, men en gang imellem knytter

depressioner familien nærmere sammen, og det kan ikke udelukkes, at lette

depressioner kan give patienten en følelse af øget livsfylde. Grundtvig skrev ”Dejlig

er den Himmel blå”, efter at han var kommet sig af en depression Depressioner kan

desuden føre til større forståelse for andre mennesker, som har det svært.

13

Behandling

Antidepressiva, lægemidler der virker mod depression, har ingen virkning på

almindelig nedtrykthed og sorg. Klomipramin (Anafranil), imipramin (Tofranil) og

amitriptylin (Saroten) blev tidligere brugt hyppigt. Siden er udvalget blevet forøget

med SSRI, de såkaldte ”lykkepiller”, som for eksempel citalopram (Cipramil),

fluoxetin (Fontex) og venlafaxin (Efexor). Behandling med antidepressiva

fortsættes et stykke tid, efter at depressionen er forsvundet. Såvel behandling

med et antidepressivum som ophør af behandlingen kan en gang imellem

udløse en mani.

Neuroleptika er lægemidler, der afsvækker tvangstanker og hallucinationer og

dæmper angst, rastløshed og spænding. Eksempler på neuroleptika er chlorpromazin

(Largactil) og haloperidol (Serenase). Nyere neuroleptika er risperdon (Risperdal),

olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel) og clozapin (Leponex).

Elektrostimulation og elektrochok er det samme. Betegnelsen elektrochok er

den ældste og mest brugte, men behandlingen har ikke noget at gøre med chok i

almindelig betydning, hverken sjæleligt chok eller legemligt chok, og ordet kan

virke skræmmende . Elektrostimulation bruges mod manier, men først og fremmest

mod svære depressioner. Behandling to til tre gange om ugen i tre til fire uger fører

hos de fleste til symptomfrihed. Elektrostimulation kan gives under indlæggelse

eller ambulant.

3. Lithiumbehandling af affektiv sindslidelse Hvad er lithium?

Lithium er et metallisk grundstof, der blev opdaget i 1818. Det fik navnet

lithium, afledt af det græske ord lithos, sten, fordi det blev påvist i et mineral.

Lithium findes mange steder i naturen, blandt andet i små mængder i plantevæv og

dyrevæv. Det udvindes af den lithiumholdige bjergart spodumen i North Carolina,

USA, og af en lithiumholdig saltlage, der pumpes op af en ørken i Chile.

14Lithiumforbindelser har mange tekniske anvendelser, for eksempel i den

keramiske industri, til elektriske batterier, til fremstilling af legeringer, som

smøremiddel og i produktionen af aluminium.

Det er kun meget lidt lithium, der bruges til medicin. Som lægemiddel

anvendes lithium altid i form af et af dets salte, for eksempel lithiumcitrat eller

lithiumkarbonat. Det er lithiumdelen af disse salte, lithium-ionen, der virker, og

principielt er det ligegyldigt om man bruge det ene eller det andet lithiumsalt.

Litiumbehandlingens historie Lithium blev taget i brug som lægemiddel i 1859, da det blev givet mod gigt. I

de følgende hundrede år blev det forsøgt som stimulerende middel, som beroligende

middel, til behandling af sukkersyge og infektionssygdomme, samt som

kariesforebyggende tilsætning i tandpasta. Ved alle disse sygdomme er lithium

imidlertid uvirksomt. I 1800tallet søgtes det anvendt mod periodiske depressioner.

To danske læger, Carl og Frederik Lange, brugte lithium på denne måde, men

virkningen blev aldrig overbevisende dokumenteret, og efterhånden hørte

behandlingen op. I 1940erne udviklede der sig alvorlige forgiftninger, da

lithiumklorid blev brugt som smagstilskud til hjerte- og nyrepatienters saltfattige

kost, hvilket medførte alvorlige forgiftninger. Dette indgav mange læger en vis

skræk for lithium.

Opdagelse af behandlingseffekten ved mani

I 1949 offentliggjorde en australsk psykiater, John Cade, en artikel, der igen

indførte lithium i psykiatrien. Han lavede forsøg med marsvin, på hvilke han

indsprøjtede kemikalier for at iagttage virkningerne. Mellem kemikalierne var der

lithiumsalte, og han iagttog, at de normalt livlige og frygtsomme marsvin blev

passive og mindre frygtsomme, uden at de samtidig blev sløve. Det gav ham den

idé, at lithium måske kunne bruges til behandling af urolige psykisk syge

mennesker. Efter at han selv havde prøvet at indtage lithium uden at mærke

15generende virkninger, gav han lithiumkarbonat til maniske, depressive og

skizofrene patienter. Hos de maniske patienter skete en tydelig ændring. I løbet af en

uge forsvandt de maniske symptomer, og symptomerne vendte tilbage, når

behandlingen holdt op.

I årene 1952-54 tog vi på Psykiatrisk Hospital i Risskov lithiumbehandlingen

op til nærmere undersøgelse. Omkring 40 maniske patienter deltog i en såkaldt

dobbelt-blind undersøgelse, hvor der dels blev anvendt lithiumholdige tabletter, dels

blindtabletter af samme udseende og form, men uden lithium, således at der kunne

skelnes mellem indbildt virkning og egentlig behandlingseffekt. Undersøgelsen

bekræftede fuldt ud de australske iagttagelser. Lithium er virksomt mod mani.

Opdagelse af den profylaktiske virkning ved periodisk affektiv sindslidelse.

I 1956 fik en bipolar patient i Risskov langtidsbehandling med lithium, og ikke

blot hans manier, men også hans depressioner dæmpedes eller forsvandt. I 1959-60

iagttog en dansk og en engelsk psykiater tilsvarende, at når patienter fik lithium

også, når de ikke havde symptomer, kom der færre manier og depressioner eller slet

ingen. Den danske psykiater, Poul Christian Baastrup, gik herefter i gang med et

systematisk behandlingsforsøg, der blev udført i samarbejde med forfatteren af

denne bog. Undersøgelsen gik ud på at give langtidsbehandling med lithium til

patienter med hyppige recidiver af bipolar sindslidelse eller depressiv sindslidelse.

Hos de fleste patienter førte behandlingen til, at de fik færre manier og depressioner,

eller at der slet ikke kom nogen.

16

Figur 1 viser sygdomsforløbet hos lithiumbehandlede patienter med bipolar eller

periodisk depressiv sindslidelse. Hver vandret række af symboler repræsenterer

forløbet hos en patient fra 1. januar 1960 til 1. januar 1969. De sorte firkanter er

depressioner, de lodret skravere manier, og de skråskraverede blandingstilstande. De

tynde vandrette streger angiver lithiumbehandlingen.

Desværre er figuren i denne gengivelse ikke så tydelig, men også uden skarpe

detaljer skulle den vise den store forskel mellem antallet af recidiver før

lithiumbehandling, til venstre i figuren, og under lithiumbehandling, til højre i

figuren. Mange patienter blev helt recidivfrie. Nogle patienter fik recidiver, men i

de fleste tilfælde mindre hyppigt. Enkelte patienter fik recidiver, efter at de – imod

lægens råd – var holdt op med at tage lithium

Denne betydningsfulde landvinding blev hilst med tilfredshed af psykiatere i

mange lande. Her var endelig noget, der kunne hjælpe mod en langvarig,

ødelæggende og ikke sjældent dødelig sygdom. Nogle få psykiatere var skeptiske,

17men de havde aldrig prøvet at behandle med lithium. Dobbelt-blinde, systematiske

undersøgelser i Danmark og udlandet fastslog endegyldigt lithiums

recidivforebyggende virkning. Det virker profylaktisk mod både manier og

depressioner, og det virker både ved bipolar sindslidelse og ved periodisk depressiv

sindslidelse. Patienter med affektive sindslidelser fik nyt håb.

Lithiumbehandling af mani En manisk episode kan behandles med lithium og med neuroleptika. Det er

karakteristisk, at lithium fjerner de maniske symptomer uden at virke sløvende;

herved adskiller det sig fra neuroleptika. En erfaren patient, der under tidligere

manier havde prøvet dels neuroleptika, dels lithium, fortalte hvordan han under

behandling med de første, men ikke under behandling med lithium, følte sig som

en bil, hvis bremse og pedal blev trykket ned på samme tid.

Ved lette og middelsvære manier er lithium bedst. Da symptomerne ikke er ret

kraftige, gør det ikke så meget, at virkningen først sætter fuldt ind i løbet af 8-10

dage, og den ”blide” lithiumeffekt er behageligere for patienten end virkningen af

neuroleptika.

Lithiumbehandling af depression Lithium er virksomt ved depressioner, men antidepressiva er mere effektive.

Depressioner, der ikke er afhjulpet af antidepressiva alene, kan hos nogle patienter

bringes til ophør, når der gives et tilskud af lithium.

Profylaktisk lithiumbehandling Profylakse betyder forebyggelse, her forstået som forebyggelse af recidiv, så

manier og depressioner afsvækkes eller udebliver. Sygdommen holdes under

kontrol, men den helbredes ikke. Hvis patienten holder op med at tage lithium, er

18der risiko for, at sygdommen bryder frem igen. Patienterne skal derfor tage

lithium, også når de ikke har symptomer.

Profylaktisk lithiumbehandling af bipolar sindslidelse

Lithium blev indført i 1949 som et middel mod mani, og dets profylaktiske

virkning mod bipolar sindslidelse blev fastslået i 1967-1970. Lithium har siden

været den profylaktiske behandlings standard, som alle andre medikamenter bliver

afprøvet overfor.

Profylaktisk behandling af periodisk depressiv sindslidelse

Baastrup og jeg så i 1967, at profylaktisk lithiumbehandling virker ikke blot

ved bipolar sindslidelse, men også ved periodisk depressiv sindslidelse. De

antidepressive lægemidler var imidlertid blevet indført sidst i 1950erne, og de har i

mange år været det enerådende profylaktiske lægemiddel ved denne sygdom.

Det skal imidlertid bemærkes, at mange patienter bliver behandlet med

antidepressiva, selv om de ifølge de siden 1980 gældende sygdomsdefinitioner er,

eller må mistænkes for at være, bipolare. Det drejer sig om patienter med bipolar

sindslidelse i familien, patienter hvis depressive sygdom debuterede i opvækstårene,

og patienter, hos hvem der foreligger oplysninger om mindst én episode med

hypomane symptomer. Sådanne patienter bliver ganske vist nogle steder allerede nu

behandlet lithium, men mange flere patienter kunne med fordel blive behandlet med

lithium i stedet for med antidepressiva.

Komplians Når patienter tager den ordinerede medicin, siger man, at der er komplians, og

den hyppigste årsag til, at der kommer recidiv under profylaktisk lithiumbehandling,

er at patienterne ikke tager deres lithiumtabletter, ikke er kompliante. Mangel på

komplians kan have mange årsager. Patienterne kan være mangelfuldt instruerede.

De kan være glemsomme. De kan have generende bivirkninger. De kan ophøre med

19lithium, fordi det ikke er så virksomt, som de havde ventet. Eller omvendt, fordi

lithium er så virksomt, at der ikke kommer flere recidiver, tror patienterne, at de

ikke længere er syge og holder op med at tage lithium. Resultatet er i reglen, at der

igen kommer manier eller depressioner eller begge dele. Nogle patienter holder op

med at tage lithium, fordi de ikke synes om, at deres følelser bliver kontrolleret af et

lægemiddel, eller fordi de føler sig stigmatiserede af at tage medicin mod en psykisk

lidelse. Måske er de under påvirkning af anti-medicinholdning i medierne eller hos

deres omgivelser.

Profylaktisk lithiumbehandling bør ikke stå alene. Den skal suppleres med

forholdsregler til at opretholde kompliansen og modvirke utilstrækkeligt begrundet

behandlingsophør. Der skal gives omhyggelig instruktion af både patient og

pårørende, for eksempel ved hjælp af instruktionsbøger eller instruktionshæfter.

Patienten skal have oplysning, detaljeret og med eksempler, om arten og forløbet af

deres sindslidelse og om den uheldige virkning af et behandlingsophør uden aftale

med lægen, og de skal være klar over, at de også skal tage lithium, når de ikke har

mani eller depression. Det er patientens og lægens fælles ansvar at finde den laveste

lithiumdosis og blodkoncentration, der forebygger recidiver og ikke giver

bivirkninger. Løsningen på problemet med manglende komplians er ikke at bruge

lithium mindre men at bruge det bedre.

Taber lithium efterhånden sin virkning?

En del lægemidler virker mindre kraftigt, når de har været brugt et stykke tid.

Der må så tages større doser, eller der må holdes pause, for at den tidligere effekt

kan blive genvundet. Det gælder ikke for lithium. Selv når det indtages i årevis,

beholder det sin virkning, og dette gælder også, når behandlingen genoptages efter

at have været afbrudt .

20 Hvor længe skal profylaktisk lithiumbehandling forsætte?

Lithium tages af patienter, der har haft gentagne episoder, og ofte skal

behandlingen gives i lang tid, måske resten af livet. Det betyder ikke, at patienterne

er bundet til lithium, når de én gang er begyndt på behandlingen. Den kan stoppes til

enhver tid, hvis den ikke virker, eller hvis der kommer plagsomme bivirkninger.

Behandlingen skal nedtrappes gradvist, fordi brat ophør af lithiumbehandling kan

udløse mani.

Behandlingspauser

Det spørgsmål har været rejst, om en patient i lithiumbehandling kan holde

pause en gang imellem, men risikoen for recidiv er betydelig, især hvis patienten

tidligere havde hyppige recidiver.

Situationen er måske anderledes for det mindretal af patienter, som har

årstidsbundne anfald, for eksempel hver vinter eller hvert forår. Sådanne patienter

kan være fristede til at holde op med behandlingen først på sommeren og begynde

igen sidst på efteråret. Idéen er nok alligevel ikke særlig god. For det første kan

sygdommens årstidsrytme have ændret sig. For det andet tager det nogen tid, måske

op til et halvt år, før den fulde profylaktiske virkning kommer, og beskyttelsen mod

recidiver kan derfor være mindre god, hvis den genoptagne behandling sætter for

sent ind.

At blive fri for depressioner er en klar fordel, men nogle patienter savner de

lette manier. Det er derfor værd at diskutere et spørgsmål, som er rejst af patienter,

der af og til har kunnet mærke en mani ”gære” under overfladen. Kan de i sådanne

situationer nedsætte lithiumdosis netop så meget, at manien udfolder sig i

behageligt omfang, men dog stadig er under kontrol?

Jeg ved, at nogle patienter har gjort det og nydt det. Patienterne kan for

eksempel bruge en sådan periode til at gennemføre et bestemt arbejde. De føler, at

de igen kan engagere sig i aktiviteter, som gav emotionel farve til deres liv, før de

blev syge.

21For at vove et sådant forsøg må man imidlertid have lang erfaring med sin

sygdom og kende til forløbet af en optrækkende mani. En sådan er ofte ledsaget af

søvnløshed på grund af blomstrende idéer og overskud af energi, og mangel på søvn

kan i sig selv forværre en hypomani og lade den vokse til en fuldt udsprunget mani.

Hvornår må der ikke gives lithiumbehandling ?

Lithiumbehandling er uforsvarlig ved svær nyresygdom, alvorlig hjertesygdom

og sygdomme med forstyrret væskebalance. Behandlingen bør afbrydes under høj

feber. Nyrefunktionen aftager med patienternes alder, men det betyder ikke, at

gamle mennesker ikke må få lithium. De skal blot have mindre doser.

Lithiums virkningsmekanisme

Den kender vi ikke fuldt ud – endnu. Lithium har mange biologiske virkninger,

men det er svært at vide, hvilke virkninger, der har noget at gøre med stoffets

virkning på affektiv sindslidelse, så længe man ikke har klarlagt, hvad der er gået

galt ved disse lidelser. Mange hypoteser og forsøg sigter mod at løse problemerne.

4. Anden profylaktisk medicin Til patienter, der ikke tåler langtidsbehandling med lithium og til patienter med

plagsomme bivirkninger, er der brug for et andet medikament. Gennem de sidste 10-

15 år har jagten på erstatninger for lithium været intens.

Medikamentafprøvninger har vist, at antiepileptika, lægemidler der bruges i

epilepsibehandlingen, kan være lige så gode som lithium, og de anvendes nu i

betydeligt omfang. Man skal imidlertid mærke sig, at undersøgelser fra de seneste

år har vist, at virkningen af profylaktiske medikamenter først og fremmest afhænger

af, hvilken slags patienter der behandles. Hos patienter med typisk bipolar

sindslidelse, sådanne som er helt symptomfrie i intervallerne, og hos hvem der kan

22være bipolar sindslidelse i familien, er lithium klart det mest effektive

profylaktiske medikament. Hos patienter med mere atypisk bipolar sindslidelse,

sådanne som har symptomer også i intervallerne, og hos hvem der kan være anden

psykisk sygdom i familien, er nogle af de antiepileptiske medikamenter mest

virksomme. Det kan for eksempel dreje sig om carbamazepin (Tegretol), valproat

(Deprakine), og lamotrigin (Lamictal).

Denne betydningsfulde iagttagelse har åbnet mulighed for, at patienter med

bipolar sindslidelse kan få netop den behandling, der hjælper dem bedst. Patienter

uden symptomer i intervallerne skal have lithium; patienter med restsymptomer i

intervallerne skal have antiepileptisk medicin.

5. Lithiumbeskyttelse mod selvmord

Den mest tragiske udgang af affektiv sindslidelse er, at patienten begår

selvmord. Dødeligheden af affektiv sindslidelse er 2-3 gange højere end i

befolkningen som helhed, og den selvmordsbetingede dødelighed er 20-30 gange

højere.

Det blev allerede observeret i 1970erne, at hyppigheden af selvmord var meget

lavere hos patienter, der fik lithium, end hos dem, der ikke fik lithium, og

systematiske undersøgelser fra de sidste tyve år tyder på, at langtidsbehandling med

lithium er ledsaget af en væsentlig lavere hyppighed af selvmordsforsøg og

gennemførte selvmord. Hyppigheden af selvmordsforsøg er gennemsnitlig 15 gange

lavere hos patienter, der er i lithiumbehandling, end hos patienter, der ikke er.

Hyppigheden af udførte selvmord er 14 gange lavere.

Det er principielt ikke muligt at bevise, at lithium har en

selvmordsforebyggende virkning, for der er er ikke nogen sammenlignelig

kontrolgruppe. Man kan nu en gang ikke fastholde selvmordstruede patienter i

behandling med blindtabletter for at se, hvor mange der vil begå selvmord. Ej heller

kan man lade terningkast afgøre om, og hos hvem, en igangværende og muligvis

virksom forebyggende behandling skal afbrydes.

23Men de omtalte undersøgelser taler ikke imod antagelsen af, at litium har en

slående selvmordsforebyggende virkning. Som psykiatere må vi konstatere, at

undersøgelserne viser en sådan virkning. Som ansvarlige læger skylder vi

patienterne og de pårørende at tage denne mulighed i betragtning. Man kan undre

sig over, at lithium ikke bruges som selvmordsforebyggende middel hos patienter

med svære depressioner, hvad enten de har depressiv sindslidelse, er bipolare eller

skizofrene, hos deprimerede patienter med tanker om at begå selvmord, hos

patienter med tidligere selvmordsforsøg, og hos patienter med selvmord i familien.

6. Om at være i lithiumbehandling Hvad der opnås med behandlingen I et tidligere afsnit beskrev jeg, hvordan affektiv sindslidelse griber dybt ind i

patientens tilværelse og familiens liv, hvordan sygdommen medfører sorg og

ulykke, og hvordan de symptomfrie intervaller kan blive præget af usikkerhed,

spænding og frygt for fremtiden.

Alt det ændres, når en lithiumbehandling er vellykket. Recidiverne bliver få og

svage eller forsvinder helt. Patienterne bliver igen de personer, de var før

sygdommen brød ud, ængstelse viger for tillid til fremtiden, og alle kan drage et

lettelsens suk.

Efter år i frygtens skygge er det måske svært at fatte håb, men gradvist erfarer

patient og familie, at sygdommen er kommet under kontrol, og frygten løsner sit

greb. Patienterne føler, at livet igen kan blive forudsigeligt, at der igen kan lægges

planer på længere sigt, og at normale forbindelser igen kan dannes eller gendannes.

Måske den største ændring, som profylaktisk lithiumbehandling medfører for

patienterne og deres familie, er bevidstheden om, at så længe patienterne tager

lithium, er risikoen for, at de forsøger eller begår selvmord, 15 til l4 gange lavere,

end hvis de ikke tager lithium.

24

Problemer

Lithiumbehandling er altså til gavn for mange mennesker, og for patienternes

familie og venner er umådelig lettelse den fremherskende følelse efter en vellykket

lithiumbehandling. Men omgivelserne har måske brug for tid til at vænne sig til den

nye situation. Det illustreres bedst af lithiums virkning på ægteskabet. I de fleste

tilfælde forbedres det ægteskabelige klima tydeligt under lithiumbehandling, men af

og til savner ægtefællen den entusiasme og seksuelle iver, som patienten tidligere

viste under lette manier.

Profylaktisk lithiumbehandling kan medføre en radikal omfordeling af roller og

ansvar i familien, og den der påvirkes mest af dette, er ægtefællen, hvis centrale

rolle som opretholder af hjem og familie, kan blive overflødiggjort af patientens nye

tilstand.

Samarbejde mellem patient og læge og mellem patienterne indbyrdes

Profylaktisk lithiumbehandling lægger ansvar på både patient og læge, og de

må samarbejde for at opnå de bedste resultater. Mennesker i lithiumbehandling er jo

ikke ”syge”, og de må prøve at erstatte den passive patientrolle med en aktiv indsats.

Lægens interesse omfatter patienternes almene befindende og deres følelser

under behandlingen, positive så vel som negative, og hvis der kommer problemer,

må de tages op til drøftelse. Det er vigtigt for patienterne at vide, at lægen er til

rådighed og har tid.

Lithiumbehandling skal kontrolleres. Kontrollen kan foregå på et

lithiumambulatorium eller hos den praktiserende læge. Hvis patienten eller de

pårørende eller lægen selv skulle være mindre trygge ved sidstnævnte ordning, fordi

den enkelte praktiserende læge som regel har for få patienter i lithiumbehandling til

at have tilstrækkelig erfaring, kan kontrollen forblive hos ambulatoriet. Kontakten

med ambulatoriet kan godt være telefonisk, forudsat at patienten er grundigt

25informeret om sin sygdom. Det er patientens og familiens forpligtelse at overholde

aftalerne, og det kan være sekretærens forpligtelse at minde om aftalerne. Uden en

livslang opfølgning har patienterne en tendens til glide ud af behandlingen, og så

kan sygdommen vende tilbage.

I mange lande er der klubber eller foreninger for patienter med affektiv sindslidelse,

hvor nytilkomne kan møde veteraner for at dele erfaringer og diskutere problemer.

Her i Danmark yder DepressionsForeningen en betydningsfuld indsats. (Jeg skal

måske pointere at foreningen, trods navnet, også har patienter med bipolar

sindslidelse.) Hovedkontoret kan kontaktes gennem DepressionsForeningen,

Vendersgade 22, 1363 København, telefon 3312 4727, depression@inet.uni2.dk.

Foruden kontoret i København er der cirka 30 lokalgrupper i andre byer. Foreningen

har sit eget blad, DepressionsTidende, der udkommer fire gange om året.

8. Litiumbehandlingens gennemførelse Tabletter

_______________________________________________________________________________

Tabel 1. Danske lithiumtabletter

_______________________________________________________________________________

Navn Producent Lithiumsalt mg mmol Type

Litarex ALPHARMA Lithiumcitrat 564 6,0 Nøletabletter

Lithiumkarbonat OBA Lithiumkarbonat 300 8,1 Almindelige

Lithiumkarbonat SAD Lithiumkarbonat 300 8,1 Almindelige

_______________________________________________________________________________

Tabel 1 viser de tre slags tabletter, der fås i Danmark. Der er forskellige

lithiumsalte i tabletterne, men det betyder ikke noget, for det er lithiumdelen af

saltet, der virker. Tabletterne har derimod forskelligt indhold af lithium, nemlig 6,0

mmol (millimol) i de første og 8,1 mmol i de to andre. Hvis der skiftes mellem de

26første og de to andre typer, må tabletantallet derfor ændres, for at den samlede

lithiummængde, udtrykt i mmol per dag, kan forblive den samme. De førstnævnte

tabletter er såkaldte nøletabletter; de skal sluges hele og må ikke tygges.

Det spiller ingen rolle om tabletterne tages under et måltid, men de skal skylles

ned med rigelig væske. Skulle der være vanskeligheder med at synke tabletterne,

kan de tages sammen med for eksempel yogurth. Det er ikke afgørende, om

tabletterne tages præcis på samme tid hver dag; nogle timer fra eller til betyder ikke

noget. Før et laboratoriebesøg skal sidste dosis dog tages 11-13 timer før

blodprøven. Lithiumtabletter holder sig godt, når de opbevares tørt og ikke udsættes

for direkte sollys. Børn må ikke kunne komme til dem.

En del patienter har svært ved at huske at tage tabletterne, i alt fald indtil

behandlingsrutinen er indøvet. Da patienterne er i en forebyggende behandling, er

der ingen symptomer til at minde dem om, at de skal tage tabletter. På apoteket kan

man købe såkaldte ugedoseringsæsker. Hvis æsken fyldes op på en fast ugedag, er

der ikke meget at huske i ugens løb, og man kan straks se, om man har glemt nogen

af dagens tabletter. Har man det, skal man ikke forsøge at indhente det forsømte ved

at tage flere tabletter næste gang. Én eller to forglemmelser spiller ingen praktisk

rolle.

Tablettyper og antal daglige doser

Når blodprøverne til bestemmelse af lithiumkoncentrationen i blodet skal tages

cirka 12 timer efter den sidste lithiumdosis, hænger det sammen med at

koncentrationen varierer døgnet igennem. Når der er taget en dosis lithium, stiger

koncentrationen til et højdepunkt, der nås efter 2 til 4 timer, og derefter falder den

igen. Hvis en patient tager to doser om dagen, har kurven to toppe. Når blodprøven

skal tages på en bestemt tid af dagen, hænger det sammen med, at

lithiumkoncentrationen da varierer mindst og kan sammenlignes med tidligere

prøver. Variationen af lithiumkoncentrationen kan eventuelt formindskes ved, at

patienterne bruger nøletabletter med disses langsomme frigørelse af lithium i

27tarmen. To tabletter om dagen er i reglen bedre end en. Den sikreste måde at

afværge bivirkninger på er imidlertid, at patienten har den laveste effektive

lithiumkoncentration i blodet. Hvis der alligevel er generende bivirkninger, kan

patienten eventuelt skifte fra almindelige tabletter til nøletabletter.

Laboratorieundersøgelser

Før patienterne begynder på lithiumbehandlingen, udspørger en læge dem, om

de har haft eller har legemlige sygdomme. Desuden bliver de undersøgt i

laboratoriet, for at helbredstilstanden kan blive kontrolleret. Det drejer sig om

undersøgelse af urin og blod, optagelse af elektrokardiogram, og måling af

blodtryk..

Under behandlingen følges patienten med regelmæssige

laboratorieundersøgelser. De vigtigste er bestemmelse af lithium og kreatinin i

blodet; det sidste er et udtryk for, hvordan nyrefunktionen er. Andre undersøgelser

kan komme på tale. Blodprøverne tages i en vene i albuen, og patienten behøver

ikke at være fastende, når blodprøven tages.

Dosering ved profylaktisk behandling

Den nødvendige døgndosis af lithium er forskellig fra patient til patient, og den

kan være så lav som 2-3 tabletter og så højt som 12-13 tabletter. Hyppigt anvendte

døgndoser er 20-30 mmol.

Der er to grunde til, at den nødvendige døgndosis varierer. Dels udskiller

forskellige patienter lithium med forskellig hastighed, således at de skal have

forskellig dosis for at opnå den samme lithiumkoncentration i blodet. Dels varierer

patienternes følsomhed, så de skal indstilles på individuelle lithiumkoncentrationer.

Dosisindstillingen må derfor være en trinvis proces. Der indledes med én tablet om

dagen i en uge. Denne dosis er så lille, at den vil være uskadelig og uden

bivirkninger selv for følsomme patienter med lav udskillelseshastighed. Derefter

bestemmes lithiumkoncentrationen, og lithiumdosis justeres til en

28lithiumkoncentration i et standardområde, der er højere end 0,6 mmol/l (millimol

per liter) og lavere end 0,8 mmol/l. En uge senere kontrolleres

lithiumkoncentrationen igen for at se, om den ligger indenfor standardområdet, og

der foretages om fornødent endnu en justering. Den videre hyppighed af

koncentrationskontroller aftales mellem patient og læge.

Hos nogle patienter kan efterjustering af dosis til lithiumværdier uden for

standardområdet blive nødvendig på grund af recidiv eller udvikling af bivirkninger.

Der er ældre patienter, som ikke tåler og heller ikke behøver, lithiumkoncentrationer

højere end 0,3-0,4 mmol/l, mens andre behøver koncentrationer, der ligger på 0,9-

1,0 mmol/l. Lithiumkoncentrationer, der er lavere end 0,3 mmol/l, er virkningsløse

hos de fleste patienter, og koncentrationer over 1,0 mmol/l giver ofte bivirkninger. I

USA anbefales doser, som traditionelt er højere end dem, der anbefales i Europa. De

europæiske doser giver færre bivirkninger.

Også indenfor standardområdet 0,6-0,8 mmol/l kan en finjustering af dosis

være formålstjenlig. Patient og læge må sammen finde ud det laveste profylaktisk

virksomme litiumniveau. Selv så små koncentrationsændringer som 0,1 eller 0,2

mmol/l, kan betyde meget for patientens livskvalitet under langtidsbehandling.

7. Bivirkninger Ligesom andre virksomme lægemidler kan lithium have bivirkninger, og de

kan eventuelt blive så kraftige, at patienten holder op med at tage lithium Men for

det meste er bivirkningerne milde og en beskeden pris at betale for den opnåede

emotionelle stabilitet.

Legemlige bivirkninger

Under lithiumbehandling kan patienterne komme til at lide af tørst og

urinproduktion ud over det sædvanlige. Det kan genere patienternes nattesøvn, og

det kan være ubekvemt at skulle lade vandet så ofte. Hos disse patienter kan nyrerne

ikke koncentrere urinen i normalt omfang, og urinmængden stiger derfor. Hvis

29patienterne i længere tid ikke får nok at drikke til at modsvare den øgede

udskillelse, kan de blive udtørrede, og udtørring er farlig. Løsningen af problemet er

at drikke meget, og patientens lithiumkoncentration og nyrefunktion skal

kontrolleres. En nedsættelse af lithiumdosis efter aftale med lægen kan regulere

tørsten og den øgede vandladning. Nyrerne genvinder så deres evne til at

koncentrere urinen, men det kan tage nogle måneder.

En del patienter tager på i vægt, når de behandles med lithium. Det samme kan

ske, når de behandles med antidepressiva eller neuroleptika. Vægten stiger

sædvanligvis inden for det første halve år af behandlingen og bliver derefter stabil. I

gennemsnit er vægtstigningen fire kilo, men nogle patienter stiger slet ikke i vægt

og andre stiger mere. Vægtstigning ses især, hvis patienten i forvejen er overvægtig,

eller hvis lithium tages sammen med et antidepressivt lægemiddel.

Det vigtigste ved bekæmpelse af vægtstigning er forebyggelse. Motion og en

fornuftig kost kan ofte holde vægten nede. Patienterne bør undgå kalorierige drikke.

De skal slukke deres tørst med vand, te og kaffe uden sukker, og sukkerfrie

læskedrikke. Drastiske slankekure bør undgås.

Tremor, rysten af hænderne, er en forstærkning af den lette rysten, som mange

mennesker har, og som kan være særlig udpræget i enkelte familier. Ofte er

håndtremor så svag, at den knap bemærkes af andre, men hos nogle patienter kan

den være generende professionelt eller selskabeligt. Kirurger, urmagere og mange

andre må ikke ryste på hånden under arbejdet, og det kan være ubehageligt, når man

må holde på kaffekoppen med begge hænder for ikke at spilde. Hos enkelte

patienter bliver håndskriften besværliggjort og mindre læselig. Det er særlig

ubehageligt, når patienten ganske uberettiget bliver anset for at være ”rystende

nervøs”. Tremoren kan komme og gå. Den forværres, når patienten er træt og

spændt, samt efter rygning og kaffedrikning. Patienter, der tager lithium og et

antidepressivum samtidig, er særlig tilbøjelige til at ryste.

Generende tremor modvirkes bedst ved, at lithiumkoncentration i blodet holdes

så lav som muligt, eller ved at patienten tager lægemidlet propranolol (Inderal) 10-

3020 mg en halv time før et selskab eller vigtigt møde, hvor håndrysten kunne være

ubekvem.

Under lithiumbehandling kan skjoldbruskkirtlen vokse (struma), eller kirtlens

funktion kan blive nedsat med sænket stofskifte til følge (myxødem). Sædvanligvis

er det familien, der opdager, at halsen er blevet tykkere, eller patienten synes, at

flippen er begyndt at stramme. Myxødem kan ligne en let depression med træthed,

uoplagthed og tristhed, men når struma eller myxødem først er opdaget, kan de

behandles nemt og effektivt.

Lithium fremkalder ikke allergi.

Risiko og risikosituationer

For de fleste patienter er lithiumbehandling uden risiko, og lithium er ikke

noget lunefuldt lægemiddel. Risiko opstår i bestemte situationer, og ved at

kende og undgå dem, kan patienten gøre behandlingen mere sikker.

Tabel 2. Tegn til optrækkende lithiumforgiftning

________________________________________________________________

Sløvhed Utydelig tale

Søvnighed Kraftig rysten (tremor)

Tunghed af arme og ben Kvalme

Usikker gang Diarré

___________________________________________________________________

Tabel 2 viser en liste over tegn, som patient og familie gør klogt i at notere sig.

Hvis et eller flere af dem bliver fremtrædende, skal lægen kontaktes, så patienten

kan blive undersøgt. Patienter med optrækkende lithiumforgiftning skal straks holde

op med at tage lithium og skal drikke rigeligt. Lithiumforgiftning behandles med

væsketilførsel og eventuelt i alvorlige tilfælde rensning af blodet (dialyse).

31Af og til har deprimerede patienter forsøgt at begå selvmord ved at sluge

mange lithiumtabletter, men det lykkes som regel ikke. Forgiftning forårsaget af en

stor samlet lithiumdosis, er mindre farlig, men næppe mindre ubehagelig, end en der

udvikler sig gradvist.

___________________________________________________________________

Tabel 3. Risikosituationer

Udtørring (dehydrering) Høj feber

Saltfattig kost Langvarig opkastning og diarré

Drastisk slankekur Bevidstløshed i flere timer

Narkose og operation

___________________________________________________________________

Tabel 3 viser risikosituationer, der kan opstå under lithiumbehandling.

Patienten skal være særlig agtpågivende ved risiko for udtørring (dehydrering) og

skal sørge for at få nok væske. Følelse af tørst i længere tid bør ikke tilsidesættes, og

det er praktisk, hvis patienterne medbringer drikkevarer på lange bilture og gåture.

Tilstrækkelig tilførsel af almindeligt salt er også vigtig.

Lithiumbehandling bør stoppes før en (ikke-akut) operation med fuld narkose

og ikke genoptages før vand- og saltbalancen igen er i orden.

Interaktioner

Ved interaktion forstås det forhold, at lægemidler kan forstærke eller afsvække

hinandens virkning, når de tages sammen. Både patient og læge bør tænke på

muligheden af interaktion.

32 Diuretika, vanddrivende lægemidler, er sædvanligvis ufarlige, men sammen

med lithium er de det ikke. De fremmer udskillelsen af vand, og hvis en patient

bliver udtørret, er der risiko for forgiftning.

Andre midler mod forhøjet blodtryk, som for eksempel verapamil (Verapamil),

bør undgås.

Mange lægemidler, der bruges mod gigt, har interaktion med lithium og bør

undgås. Acetylsalicylsyre (Magnyl) regnes for ufarligt.

Man har ikke noget ordentligt kendskab til naturmedicins virkning sammen

med lithium, så dem bør patienten ikke tage.

Kaffedrikning betyder ikke noget, hvis der drikkes lige meget hver dag, men

hvis patienterne skifter fra at drikke meget kaffe til at drikke mindre, kan det være

nødvendigt, at lithiumdosis nedsættes.

Der er ingen interaktion mellem lithium og p-piller. Lithium ændrer ikke

virkningerne af alkohol.

Andre lægemidler regnes for ufarlige, men patienterne skal altid huske på, at

bivirkninger kunne være forårsaget af interaktion med lithium.

Psykiske bivirkninger

Det er vanskeligt at vurdere psykiske bivirkninger, fordi affektiv sindslidelse i

sig selv kan påvirke ikke alene stemningen, men også evnen til at tænke og huske.

Det er svært at skelne mellem, hvad der skyldes lithium og hvad sygdommen.

De fleste lithiumbehandlede patienter føler sig normale og fungerer normalt.

Der er dog patienter, især dem der tidligere havde lette manier, som føler, at lithium

har forandret deres personlighed. Livet er mere jævnt, måske mere gråt, end før.

Psykiske og legemlige reaktioner er ikke så hurtige som sædvanlig, og

hukommelsen er ikke så redebon. Der er mindre entusiasme, energi og

beslutsomhed. En patient beklagede sig over at han i diskussioner ikke kunne opnå

den grad af ophidselse, som han fandt nødvendig, og udbrød ”Doktor, jeg er

33politiker og må blive ophidset når jeg diskuterer.” Sådanne patienter kan føle

lettelse, når deres lithiumdosis nedsættes; de føler, at deres sædvanlige jeg kommer

igen.

Mandlige patienter klager en gang imellem over nedsat potens, men det er ikke

klart, om dette er en lithiumvirkning, et symptom på en let depression, eller et

tilfældigt sammentræf.

Psykiske bivirkninger forsvinder, når lithiumdosis nedsættes eller behandlingen

ophører.

Lithiumbehandling og kreativitet

Patienter i lithiumbehandling klager af og til over, at de føler nedsat idérigdom,

fantasi og produktivitet, og at deres skaberevne er svækket. Dette er en alvorlig

ulempe for mennesker, hvis erhverv forudsætter, at de kan få idéer og kan omsætte

dem i praktisk eller videnskabelig eller kunstnerisk handling. Imidlertid bliver

langvarig lithiumbehandling givet til patienter med mange manier og depressioner,

og sindslidelsen kan i sig selv påvirke evnen til skabende arbejde. Spørgsmålet

bliver derfor, om man skal vælge behandling eller ingen behandling.

For at belyse dette spørgsmål blev kunstnere, hvis sygdom var blevet bragt

under kontrol af lithium, spurgt hvad skete med den kunstneriske skaberevne, da de

kom i lithiumbehandling. Af fireogtyve kunstnere oplyste seks, at deres

produktivitet var upåvirket. Andre seks følte, at de under behandlingen var mindre

idérige og ydedygtige. De foretrak at bevare de lette maniers inspiration og

overskud og var til gengæld villige til at risikere depressioner og kraftige manier.

Endelig var der tolv kunstnere, som følte, at de skabte mere og i nogle tilfælde også

bedre, når de fik lithium, end før de begyndte at få lithium. Deres depressioner

havde været pinagtige og kunstnerisk golde, deres manier prægede af værdiløs

overaktivitet. Når lithiumbehandling kontrollerede sygdommen, kunne de fungere

med større stadighed og kunstnerisk disciplin til gavn for både kvantiteten og

kvaliteten af deres kreative arbejde.

34

10. Graviditet, fødsel, og amning Medfødte misdannelser

Før lithium i 1949 blev taget i brug til behandling af mennesker, havde forsøg

på primitive vanddyr vist, at når de blev udsat for høje lithiumkoncentrationer i

vandet, havde deres afkom medfødte misdannelser. Dette kaldes teratogen virkning.

I 1969 oprettedes der derfor et ”Kartotek over nyfødte lithiumbørn” for at kunne

give advarsel i tilfælde af, at der blev født misdannede børn af kvinder, som havde

fået lithium under graviditeten. Kartoteket var baseret på frivillige indberetninger,

og disse tydede på en øget hyppighed af misdannelser. Indberetningerne gav

imidlertid et overdrevet indtryk af risikoen for misdannelser, fordi det var mere

sandsynligt, at misdannede børn blev indberettet, end at normale børn blev, og

kartoteket lukkedes i 1990. Dengang kartoteket blev startet, var psykiatere ikke vant

til at tænke i teratogene baner, og kartotekets skøn over maksimal teratogen risiko

blev af mange opfattet som et mål for lithiums faktiske teratogene risiko. Det gav

lithium en dårlig omtale. Senere undersøgelser uden kartotekets skæve udvalg har

givet beroligende resultater. Hvis lithiumbehandling er tilrådelig, kan den godt gives

under graviditeten.

Børnenes senere udvikling

De fleste børn af lithiumbehandlede mødre fødes uden misdannelser, men man

kunne jo tænke sig, at de ville udvikle abnormiteter senere. Der blev derfor lavet en

undersøgelse af skandinaviske ”lithiumbørn” - altså børn født af mødre, der havde

fået lithium under graviditeten - som var uden medfødte misdannelser og som på

undersøgelsestidspunktet var fyldt fem år eller mere. Deres sjælelige og legemlige

udvikling blev sammenlignet med den sjælelige og legemlige udvikling hos deres

35søskende, der ikke havde været udsat for lithium under opholdet i livmoderen. Der

var ingen forskelle mellem de to grupper.

Amning

Små mængder lithium passerer fra blodet over i mælken og dermed til det

diende barn. Jeg har derfor tidligere rådet kvinder i lithiumbehandling til at give

deres børn flaske, men diegivning spiller en stor rolle for mor og barn, både

legemligt og sjæleligt, og det er i dag tvivlsomt, om det er tilrådeligt at afstå fra

diegivning under lithiumbehandling. Det er i dag muligt at bestemme

lithiumkoncentrationen i modermælk, og den er endnu lavere end hos fosteret.

36

10. Efterskrift Vi er nu kommet til slutningen af denne bog. Jeg har skrevet om noget, der er

ubehageligt, bivirkninger, og om noget, der er nødvendigt, kontrol af behandlingen.

Det har været meningen, at bogen skulle give nøgtern oplysning. De mange, mange

patienter i verden, der tager lithium med et godt resultat, vidner om, at

litiumbehandlingens plusser langt overstiger dens minusser.

Supplerende læsning

Bertelsen A, Munk-Jørgensen P: De psykiatriske diagnoser. PsykiatriFondens

Forlag 1998

Jamison KR: Touched with Fire. Manic-Depressive Illness and the Artistic

Temperament. MacMillan, New York. 1993

Jamison KR: Et uroligt sind. En maniodepressiv kvinde fortæller. Borgen 1997

Jamison KR: Når mørket sænker sig: om at forstå selvmord. Lindhardt og Ringhof

2001

Schioldann J: In commemoration of the century of the death of Carl Lange. The

Lange theory of ‘Periodical Depressions’. A landmark in the history of lithium

therapy. Adelaide Academic Press 2001

37Schioldann J: The history of lithium therapy revisited. Adelaide Academic Press

(forthcoming). With appendices by: Ann Westmore: The many faces of John

Cade, and Mogens Schou: My journey with lithium.

Emneindeks

Alkohol 35

Affektiv sindslidelse 9, 12, 13

Allergi 30

Amning 35

Antidepressiv 12

Antiepileptika 21

Behandlingspauser 19

Bipolar sindslidelse 9

Bipolar sindslidelse i barndommen 9

Bipolar affektiv sindslidelse 9

Bivirkninger 28

Bivirkninger, legemlige 28

- , skjoldbruskkirtel 30

- , tremor 29

- , tørst 28

- , urinproduktion 28

, vægtforøgelse 29

Bivirkninger, psykiske 32

Blandingstilstand 9

Blodtryk 31

Depressiv sindslidelse 9

Depression 10

- , lithiumbehandling 17

DepressionsForeningen 25

Diuretika 31

Dosering 27

Elektrochok 13

Elektrostimulation 13

Feber 31

Fødsel 34

Gigtmidler 32

Håndrysten 29

Interaktion 31

Kaffedrikning 32

Komplians 18

Kreativitet 33

Laboratorieundersøgelser 27

Lithium, forekomst 13

38Lithium, virkningsmekanisme 21

Lithiumbehandling, mani 17

Lithiumbehandlingens historie 14

Lithiumforgiftning 30

Lithiumkoncentration i blod 27

Lithiumtabletter 25

Mani 9

- , lithiumbehandling 17

Maniodepressiv sygdom 8

Misdannelser, medfødte 34

Myxødem 30

Narkose 31

Naturmedicin 32

Neuroleptika

Nøletabletter 26, 27

Operation 31

P-piller 32

Periodisk depressiv sindslidelse 9

Profylakse 17

Profylaktisk lithiumbehandling

- , bipolar sindslidelse 15, 18

, periodisk depressiv sindslidelse

15, 18

Recidiv 11

Risikosituationer 31

Selvmord 22

Skjoldbruskkirtel

Struma 30

Tabletter 25

Tablettyper 26

Teratogen 34

Tremor 29

Tørst 28

Ugedoseringsæsker 26

Urinproduktion, øget 29

Vægtstigning 28

Fra anmeldelser af tidligere udgaver:

”Sober og fyldestgørende. – Bogen er værd at læse for alle, der

vil vide noget om lithiumbehandling.

Faktisk er den det bedste, jeg har set i mange år.”

Lisa Pilo, Sind.

”Den kan trygt anbefales som en god hjælp i behandlingen, og

den er nok i sig selv et terapeutisk instrument.

Ud fra sin enorme erfaring taler Schou

som en god huslæge til sine patienter”

Mogens Mellergaard, Ugeskrift for læger.

”Fremragende hjælpemiddel. – Denne bog er et skoleeksempel

på, hvorledes det er muligt at give redelige og udførlige

oplysninger uden at skræmme.

Intet er glemt og intet holdt skjult.”

Niels Nilausen, Berlingske Tidende.