Livret d'information 2011 prévoyance et santé

5/11/2018 Livret d'information 2011 prévoyance et santé - slidepdf.com

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“Votre protection familialed’entreprise

Livret d’information ayant valeur de notice d’information(hors personnel Etam et ouvriers de GOBÉ)

F r a i s d e s a n

t é

I n c a p a c i t é / I n v a l i d i t é - D é c è s

2011

Groupe TDF R e t r a i t e P r é v o y a n c e S a n t é É p a r g n e



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Groupe TDF

La Mutuelle Générale

La sécurité d’une grande mutuelle

Deuxième mutuelle française,

La Mutuelle Générale garantit 1 016 126 adhérentset protège plus de 1,4 million de personnes.

Mutuelle des personnels de France Télécom, de La Poste et deleurs filiales ainsi que des professionnels de la communication,depuis plus de soixante ans, elle s’est forgée une solide expériencedans le domaine de la santé, de la prévoyance et de l’action sociale,et se développe aujourd’hui de manière croissante sur le marchéinterprofessionnel.

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NOVALIS Prévoyance

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Cinquième acteur de la protection sociale en France,NOVALIS Prévoyance est l’institution de prévoyance

du Groupe NOVALIS TAITBOUT.

Gérée paritairement par les représentants des salariés et desemployeurs, NOVALIS Prévoyance exerce son activité sans but lucratif,au service de 20 100 entreprises et protège 4 millions de personnes.

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Édito

Le 7 septembre 2005, la Direction de TDF et les organisations syndicales représentatives ont conclu un accord collectif instaurant de nouvelles garanties en matière de prévoyance(« décès, incapacité, invalidité ») et de remboursement desfrais de santé.

Cet accord a été actualisé régulièrement depuis.

Le régime présenté au travers de ce livret, concrétise le bénéfice pour l’ensemble des salariés du Groupe (TDF SAet les filiales françaises) d’un niveau élevé et homogène de protection sociale.

Il s’inscrit au cœur même de la politique de santé que TDF entend promouvoir et qui repose sur les principes suivants :

• maintenir un niveau élevé de protection pour l’ensembledes salariés par la mise en place d’un régime obligatoire basé sur la solidarité ;

• assurer la pérennité du régime grâce à un bon équilibreentre prestations et cotisations.

Grâce au nombre important de salariés concernés, ce régimeoffre des garanties de haut niveau en matière de prévoyance malgré une conjoncture défavorable.

Ce régime conçu pour protéger les salariés et leur familleest un « bien collectif » ; il appartient à ses bénéficiairesd’en assurer l’équilibre et la pérennité par un comportement responsable, notamment en matière de santé.

Ewa BRANDT

Directrice des Ressources Humaines du Groupe TDF

Les présentes garanties sont co-assurées par La Mutuelle Générale etNOVALIS Prévoyance :



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Pages

Frais de santé

Conditions d’admission ....................................................................................................................................................................................................... 6

Assuré en activité .......................................................................................................................................................................................................................... 6

Suspension du contrat de travail ......................................................................................................................................................................................... 6

Rupture du contrat de travail ................................................................................................................................................................................................. 6

Maintien des garanties en cas d’arrêt de travail.......................................................................................................................................................... 7

Personnes garanties .............................................................................................................................................................................................................. 7

Maintien gratuit des ayants droit de l’assuré décédé .............................................................................................................................................. 7

Le conjoint, partenaire lié par un PACS, concubin s’ilest salarié ou exerce une activité non salariée............................................................................................................................................................. 7

Frais d’hospitalisation ........................................................................................................................................................................................................... 8

Frais de maladie, cure, maternité ................................................................................................................................................................................ 9

Parcours de soins coordonnés et contrats responsables ..................................................................................................................................... 9

Dispositions dites « contrats responsables » ................................................................................................................................................................ 9

Consultations, visites et parcours de soins .................................................................................................................................................................... 11

Pharmacie ......................................................................................................................................................................................................................................... 12

Maternité............................................................................................................................................................................................................................................ 12

Frais d’optique ............................................................................................................................................................................................................................ 13

Frais dentaires ............................................................................................................................................................................................................................ 14

Prothèses dentaires ..................................................................................................................................................................................................................... 14

Risques exclus............................................................................................................................................................................................................................ 14

Soins à l’étranger .......................................................................................................................................................................................................................... 15

Prescription................................................................................................................................................................................................................................... 15

Comment obtenir le versement des prestations ou un devis ?............................................................................................................ 15

Prise en charge .............................................................................................................................................................................................................................. 15

Devis pour frais dentaires ou d’optique ........................................................................................................................................................................... 15 Versement des prestations...................................................................................................................................................................................................... 15

Paiement des prestations .................................................................................................................................................................................................. 15

Pièces à joindre aux demandes de remboursements.................................................................................................................................. 16

Déchéance ..................................................................................................................................................................................................................................... 17

L’Espace Adhérent................................................................................................................................................................................................................... 17

Contrôle-Expertise ................................................................................................................................................................................................................... 17

Autorité de contrôle ................................................................................................................................................................................................................ 17

Garantie Assistance à domicile ..................................................................................................................................................................................... 18

Sommaire



4

Groupe TDF

Pages

Incapacité-Invalidité

Bénéficiaires................................................................................................................................................................................................................................. 23

Rémunération annuelle ........................................................................................................................................................................................................ 23

Incapacité temporaire........................................................................................................................................................................................................... 23

Indemnités journalières .............................................................................................................................................................................................................. 23

Début du versement.................................................................................................................................................................................................................... 23

Fin du versement........................................................................................................................................................................................................................... 23

Invalidité permanente............................................................................................................................................................................................................ 23

Rente d’invalidité suite à un accident du travail ou une maladie de la vie privée ..................................................................................... 24

Rente d’invalidité suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle..................................................................................... 24

Début du versement.................................................................................................................................................................................................................... 24

Fin du versement........................................................................................................................................................................................................................... 24

Accompagnement des assurés en arrêt de travail ........................................................................................................................................ 24

Maintien des garanties ......................................................................................................................................................................................................... 25

En cas d’arrêt de travail ............................................................................................................................................................................................................ 25

En cas de rupture du contrat de travail ........................................................................................................................................................................... 25

Risques exclus............................................................................................................................................................................................................................ 25

Incapacité temporaire - invalidité permanente.............................................................................................................................................................. 25

Prescription................................................................................................................................................................................................................................... 25

Comment obtenir le versement des prestations ? ......................................................................................................................................... 26

Incapacité temporaire ................................................................................................................................................................................................................. 26

Invalidité.............................................................................................................................................................................................................................................. 26



5

Pages

Décès

Bénéficiaires................................................................................................................................................................................................................................. 27

Rémunération annuelle ........................................................................................................................................................................................................ 27

Garanties en cas d’invalidité absolue et définitive ......................................................................................................................................... 27

Garanties en cas de décès................................................................................................................................................................................................ 27

Définition du conjoint............................................................................................................................................................................................................

27

Définition des enfants considérés comme à charge .................................................................................................................................... 27

Bénéficiaire du capital décès .......................................................................................................................................................................................... 28

Capital en cas de décès d’un assuré................................................................................................................................................................................ 28

Capital en cas de décès du conjoint de moins de 60 ans survenant simultanément ou après celui de l’assuré ................. 28

Capital versé au bénéficiaire ........................................................................................................................................................................................... 28

Décès de l’assuré ......................................................................................................................................................................................................................... 28

Décès accidentel de l’assuré ................................................................................................................................................................................................. 28

Allocation décès et Frais d’obsèques ............................................................................................................................................................................... 29

Rentes d’éducation ................................................................................................................................................................................................................. 29

Versement......................................................................................................................................................................................................................................... 29

Doublement des rentes d’éducation.................................................................................................................................................................................. 29

Rentes de conjoint ................................................................................................................................................................................................................... 29

Rente viagère .................................................................................................................................................................................................................................. 29

Rente temporaire ........................................................................................................................................................................................................................... 29

Versement ......................................................................................................................................................................................................................................... 30

Risques exclus et limitation des garanties ........................................................................................................................................................... 30

Décès - Invalidité absolue et définitive .............................................................................................................................................................................. 30

Capital en cas de décès accidentel ................................................................................................................................................................................... 30

Prescription................................................................................................................................................................................................................................... 30

Comment obtenir le versement des prestations ? ......................................................................................................................................... 30

Décès d’un assuré ....................................................................................................................................................................................................................... 30

Décès du conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS ou d’un enfant à charge .............................................................................. 31

Autorité de contrôle ................................................................................................................................................................................................................ 31

Contrôle - Expertise................................................................................................................................................................................................................ 31



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Groupe TDF

Frais de santé

La couverture complémentaire santé du Groupe TDF offre un niveauélevé de prestations. Les remboursements complètent ceux de laSécurité sociale et, le cas échéant, de tout autre organisme dans leslimites précisées pour chaque acte médical.

Cette complémentaire santé respecte le cahier des charges descontrats « responsables » (Loi n° 2004 - 810 du 13 août 2004 etses décrets d’application). Elle ne peut donc rembourser la part desdépenses laissées à la charge de l’assuré que dans le cadre desdispositions prévues par ces textes.

Les garanties sont acquises pour les seules dépenses engagées àcompter de l’affiliation de l’assuré au régime complémentaire santé.En cas de radiation de l’assuré, seules les dépenses engagées jusqu’àla date de radiation sont prises en charge.

Les remboursements des frais occasionnés par une maladie,un accident du travail, de la vie privée ou une maladie profes-sionnelle ne peuvent excéder le montant des frais restant à lacharge de l’assuré, après les remboursements de toute natureauxquels il a droit.

Les garanties de même nature souscrites auprès de plusieursorganismes assureurs s’appliquent dans la limite de chaquegarantie, l’assuré pouvant s’adresser à l’organisme de son choix.

Adhérer au régime souscrit par le Groupe TDF permet à l’assuré debénéficier, grâce à sa carte Vitale et à sa carte de Tiers payant Almérys de :

• la dispense d’avance de frais, sur simple présentation de la carte de Tiers payant Almérys, auprès d’un réseau de plus de 120 000 pro-fessionnels de santé de toutes spécialités : pharmaciens, opticiens,dentistes, radiologues, laboratoires, centres mutualistes, établisse-ments hospitaliers y compris dans les DOM ;

• la délivrance de prises en charge optique, dentaire, audioprothèse ethospitalisation en temps réel pour les professionnels de santé, leurpermettant de réaliser la prestation immédiatement.

Par ailleurs, l’adhésion permet à l’assuré d’accéder également à174 centres de loisirs-vacances.

Conditions d’admission

Assuré en activité

L’assuré bénéficie de la couverture complémentaire santé dès qu’ilremplit les conditions d’ancienneté en vigueur (au minimum trois mois

d’ancienneté dans le Groupe).

Sur présentation d’une attestation de radiation (radiation intervenuedepuis moins de trois mois) d’un organisme de prévoyance, le béné-fice de ces garanties est accordé sans condition d’ancienneté.

Suspension du contrat de travail

L’assuré dont le contrat de travail est suspendu bénéficie du maintiendes garanties dès lors que la période est rémunérée.

L’assuré dont le contrat de travail est suspendu suite à un congénon rémunéré (congé parental, formation, sabbatique ou pourcréation d’entreprise) peut bénéficier des garanties Frais de santé àtitre individuel dans les conditions suivantes :

• son contrat de travail avec le Groupe TDF doit être suspendu et nonrompu ;

• il doit continuer à relever du régime général de la Sécurité sociale ;• la demande d’affiliation doit être adressée dans le mois suivant la

prise de congé.

L’assuré peut se procurer le formulaire et les tarifs d’adhésion auprèsde :

NOVALIS PrévoyanceCP 240 - 303 rue Gabriel Debacq

45953 Orléans Cedex 9 Tél. :

Fax : 01 58 82 40 70e-mail : [email protected]

Rupture du contrat de travail

Congé de reclassement

Dans le cadre d’un plan de départs volontaires, l’assuré en congéde reclassement continue de bénéficier de l’ensemble des garantiespour lesquelles il était couvert lorsqu’il était en activité, avec un taux decotisation employeur/salarié identique.

Le maintien prend effet le lendemain de la date de fin du préavis etcesse à la date de fin du congé de reclassement.

À l’issue de ce maintien, l’assuré peut, selon sa situation, bénéficierdes dispositions prévues par l’article 14 de l’Accord National Interpro-fessionnel du 11 janvier 2008 ou de l’article 4 de la loi Evin n° 89-1009

du 31 décembre 1989, dont les modalités sont décrites ci-après.

Rupture du contrat de travail ouvrant droit au bénéfice del’assurance chômage

En application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel(A.N.I.) du 11 janvier 2008, modifié par l’avenant n° 3 du 18 mai 2009,l’assuré peut continuer à bénéficier de l’ensemble des garanties pourlesquelles il était couvert au moment de la rupture du contrat de travail,avec un taux de cotisation employeur/salarié identique, sous réserveque les conditions suivantes soient remplies :

• la durée de son contrat de travail a été supérieure à un mois ;• il bénéficie d’une indemnisation par le Pôle emploi ;

• il acquitte la totalité de la cotisation salariale et de la CSG/CRDS surla participation patronale pour la période de maintien.

La durée de maintien est égale à celle de son contrat de travail, enmois entiers, avec un maximum de neuf mois.



7

Le maintien des garanties cesse :

• à la date de reprise d’une activité salariée ou d’arrêt d’indemnisationpar le Pôle emploi ;• en cas de non-production de ses justificatifs délivrés par le Pôle

emploi ;• au terme de la durée de maintien des garanties qui lui aura été

notifiée lors de la cessation de son contrat de travail ;• en cas de non-paiement des cotisations ;• en cas de résiliation du contrat.

Affiliation à titre individuel de l’assuré (Loi Évin)

Au terme de la période de maintien ou dans le cas où l’assuré neremplit pas les conditions énumérées ci-dessus, il peut égalementcontinuer à bénéficier des garanties santés en souscrivant individuel-

lement et pour une cotisation spécifique en cas de démission, delicenciement, de fin de contrat à durée déterminée ou de départ à laretraite. L’assuré peut se procurer le formulaire d’adhésion et les tarifs auprèsde :




Maintien des garanties en cas d’arrêt de travail En cas de maladie ou d’accident entrainant une interruption de travail :

• les garanties sont maintenues tant que l’assuré perçoit des indem-nités journalières ou une rente du régime de prévoyance et ce, dansles mêmes conditions que l’exonération de cotisations ;

• une exonération totale des cotisations est accordée à partir dumoment où l’employeur n’est plus tenu, aux termes de la conventioncollective en vigueur, de lui verser un salaire.

L’exonération est accordée à l’assuré en état d’incapacité detravail liée à une maladie, une maternité ou un accident dutravail ou dès que l’organisme lui reconnait une invalidité permanente

ou une incapacité permanente au titre de la législation relative auxaccidents du travail et aux maladies professionnelles et au plus tard le1 095e jour suivant l’arrêt de travail. L’exonération cesse à la date de liquidation de la pension vieillesse dela Sécurité sociale et/ou d’une ou plusieurs retraites complémentaires,et en cas de résiliation du contrat avec l’entreprise. Personnes garanties

• L’assuré.• Son conjoint, à défaut son partenaire lié par un Pacte Civil de

Solidarité (PACS), à défaut son concubin, n’exerçant pas uneactivité rémunérée. La reprise d’activité doit être notifiée à l’orga-nisme assureur dès le changement de situation. Le bénéfice de lacouverture à titre gratuit prend fin le premier jour du mois qui suit lareprise.

• Ses enfants à charge. Ont la qualité d’enfants à charge, sesenfants légitimes, reconnus, adoptés ou recueillis à son proprefoyer et ceux de son conjoint non séparé de corps judiciairement,de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS, à condi-tion que l’assuré ou son conjoint, partenaire lié par un PACS ouconcubin en ait la garde ou, s’il s’agit de ses enfants, que l’assuréparticipe effectivement à leur entretien par le versement d’unepension alimentaire :

. s’ils sont âgés de moins de 20 ans, sans condition ;

. ou si âgés de 20 ans à moins de 26 ans :- ils poursuivent leurs études ou sont à la recherche d’un premier

emploi,- ils sont sous contrat de formation en alternance et perçoivent une

rémunération inférieure au SMIC,

. ou, sans limite d’âge, s’ils sont en état d’incapacité de travail.

L’état d’incapacité de travail est celui qui entraîne une impossibilitéphysique temporaire ou permanente et consécutive à une maladieou un accident, de se procurer des revenus par l’exercice d’uneprofession quelconque.

. ou, sans limite d’âge, s’ils sont handicapés et perçoivent à ce titrel’allocation aux adultes handicapés (loi n° 2005-102 du 11 février2005).

Dans les cas de limites d’âge, de poursuite d’études, de formationou d’état d’incapacité de travail, les enfants sont considéréscomme à charge jusqu’à la fin du trimestre civil au cours duquelils atteignent leur 20e ou 26e anniversaires s’ils poursuivent leursétudes, leur formation ou sont à la recherche d’un premier emploià cette date, ou bien suivant celui de la fin des études, de laformation ou de l’état d’incapacité de travail.

• Ses ascendants à charge au sens de la Sécurité sociale.

Chaque fin d’année, l’assuré sera interrogé sur sa situation de familleafin de bien garantir l’ensemble de sa famille l’année suivante.

Maintien gratuit des ayants droit de l’assuré décédé En cas de décès de l’assuré, les garanties Frais de santé du conjoint,du partenaire lié par un PACS, du concubin, des ascendants et/ou desenfants, bénéficiaires du régime Frais de santé au moment du décès,seront maintenues pendant un an à titre gratuit.

Le conjoint, partenaire lié par un PACS, concubin s’il

est salarié ou exerce une activité non salariée

Le conjoint, partenaire lié par un PACS ou concubin de l’assuré,s’il est salarié ou exerce une activité non salariée (ex : professionlibérale, artisan), peut adhérer à titre individuel moyennant lepaiement d’une cotisation mensuelle forfaitaire. Il suffit de compléterle bulletin d’adhésion que l’assuré peut se procurer ainsi que les tarifsauprès de :






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Groupe TDF

L’intéressé pourra bénéficier de la couverture complémentaire santédans les mêmes conditions de garantie que les assurés :

• le premier jour de son affiliation si celle-ci intervient au plustard dans les trois mois qui suivent l’affiliation de l’assuré (ou lemariage, la conclusion d’un PACS ou le concubinage avec l’assuré)ou consécutivement à la couverture Frais de santé accordée àtitre gratuit (conjoint à charge) dans le cadre du contrat collectif etdans les mêmes conditions de garantie que celui-ci ;

• après six mois d’affiliation pour les frais d’optique (lunettes etlentilles), la chirurgie réfractive, les frais de prothèses etimplants dentaires et le forfait maternité si son affiliation inter-vient plus de trois mois après celle de l’assuré (ou son mariage,la conclusion d’un PACS ou son concubinage avec l’assuré). Les autres postes sont garantis le premier jour de son affiliation.

En cas de changement de situation (chômage, congé parental), leconjoint doit en informer NOVALIS Prévoyance dans les plus brefsdélais. Aucun remboursement de cotisation ne sera accordé en cas dedéclaration tardive.

La garantie prend fin en tout état de cause :

• à la date de rupture du contrat de travail du salarié du Groupe TDF ;

• à la date de résiliation du contrat de l’entreprise ;

• à la date de jugement définitif de divorce ou de la séparation decorps, de la dissolution du PACS ou de la fin du concubinage.

Frais d’hospitalisation

• En cas de besoin, une attestation de prise en charge lui sera fourniesur demande.

• Les frais d’hospitalisation pour maternité (qui font l’objet d’unversement forfaitaire de 20 % du Plafond Mensuel de la Sécuritésociale) et les frais de chirurgie esthétique sont exclus.

• Établissements non conventionnés : il s’agit d’établissements trèspeu nombreux (71 sur la France, soit 2,28 % du total des établisse-ments) qui n’ont pas signé de Convention avec l’Assurance maladie.

Dans ce cas, les remboursements de la Sécurité sociale sontfortement réduits.

Compte tenu de leur très faible nombre, il n’est pas prévu deremboursement complémentaire spécifique pour cette catégoried’établissements.

Le Tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys ne s’applique qu’auxfrais d’hospitalisation. Les dépenses personnelles (dépassementsd’honoraires et lit d’accompagnant) ne bénéficient pas du Tierspayant. L’assuré devra acquitter les factures corrrespondant à sesdépenses personnelles puis présenter les justificatifs à La MutuelleGénérale pour remboursement. Les autres dépenses d’ordrestrictement personnel (TV, téléphone…) ne peuvent faire l’objetd’une prise en charge par La Mutuelle Générale.

Garanties

Limite des remboursements en % des dépenses engagéesen complément des prestations versées par la Sécurité sociale

et le cas échéant par tout autre organisme

Établissements conventionnés et non conventionnés

Frais d’hospitalisation

ChirurgieHospitalisation médicale

100 % des frais réels, dans la limite de 400 % du MR (1)

Forfait hospitalier 100 % des frais réels, dans la limite de 18 € /jour

Frais de transport terrestre 100 % des frais réels, dans la limite du ticket modérateur (BR-MR)(1)

Chambre particulièrePersonne accompagnant un enfant de moins de 12 ans

100 % des frais réels, dans la limite de 2 % du PMSS par jour (2), soit 58,92 €

(1) BR : base de remboursement de la Sécurité sociale. MR : montant remboursé par la Sécurité sociale.

(2) Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) à la date des soins. Exercice 2011 : 2 946 €.

Exemples :

• Établissements conventionnés

Vous avez fait un séjour d’une journée à l’hôpital pour subir une petite intervention.La journée a coûté 550 €. Vous êtes entièrement pris en charge.

• Établissements non conventionnés

Vous êtes hospitalisé une journée dans un établissement non conventionné.Cette journée est facturée 578 €.

La Sécurité sociale vous rembourse 60 €. Votre complémentaire santé vous verse donc : 4 x 60 € = 240 €. Il reste 278 € à votre charge.

La participation forfaitaire de 18 €, mise à la charge de chaque assuré social pour les actes médicaux affectés d’un coefficient égal ou supérieur à 60ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 € est prise en charge par l’organisme assureur.



9

Frais de maladie, cure, maternité

Parcours de soins coordonnés et contrats

responsables

Le contrat répond aux obligations définies par la loi du 13 août 2004pour être « responsable ».

Définition du parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés consiste pour l’assuré (âgé de plusde 16 ans) à choisir et désigner à sa Caisse Primaire d’AssuranceMaladie (CPAM) un médecin traitant qu’il consulte en premier lieuen cas de problème de santé. Si cela s’avère nécessaire, c’est lemédecin traitant qui orientera l’assuré vers un autre praticien spécialiste(médecin correspondant).

Si l’assuré respecte cette procédure de consultations, il est considéré« dans le parcours de soins » ; sinon, notamment s’il consulte un autrepraticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré “horsparcours de soins”.

Situations particulières

L’assuré n’est pas considéré « hors parcours de soins » s’il consulte unmédecin autre que son médecin traitant dans les cas suivants :

• lorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;

• en cas d’urgence ;

• lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecinremplaçant du médecin traitant ;

• lorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuismoins de cinq ans ;

• pour les actes et consultations effectués par un médecin enconsultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie, ou de luttecontre les toxicomanies.

Certains professionnels de santé peuvent être consultés directementsans que le patient ne soit considéré « hors parcours de soins » :

• les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les patientsâgés de 16 à 25 ans) ;

• les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux.

C’est également le cas de certains actes pour :

• les gynécologues médicaux et obstétriciens ;

• les ophtalmologues ;

• les stomatologues.

Dispositions dites « contrats responsables »

Conséquences du respect ou du non respect du parcoursde soins

Si l’assuré est considéré « dans le parcours de soins », les organismesassureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite de rembourser

au minimum (y compris lorsque le plafond annuel de remboursementest atteint) :

• 100 % du ticket modérateur pour les consultations ;

• 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour lapharmacie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant oupar le médecin correspondant ;

• 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour lesactes d’analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant oupar le médecin correspondant.

Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afinque la prise en charge de la participation de l’assuré ou de sesayants droit n’excède pas le montant des frais exposés.

Si l’assuré est considéré « hors parcours de soins », les organismes

assureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite de ne pasrembourser :

• la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécuritésociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqués« hors parcours de soins » ;

• les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecinsspécialistes dans la limite de 8 € par consultation ou actetechnique (cas général, dépassement autorisé au regard des tarifsen vigueur dans la convention médicale).

Actes de prévention

Les organismes assureurs prennent en charge à hauteur de 100 %du ticket modérateur l’ensemble des actes de prévention prévus parl’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale et dont la liste desprestations prévues par l’article R.871-2 du même code est détailléeci-après :

• scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les première et deuxièmemolaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent etqu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzièmeanniversaire ;

• détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué endeux séances maximum ;

• bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du

langage écrit, à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réaliséchez un enfant de moins de quatorze ans ;

• dépistage de l’hépatite B ;

• dépistage, une fois tous les cinq ans, des troubles del’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, pour undes actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonaleavec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrietonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ;

• acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’Assurancemaladie obligatoire pour les femmes de plus de cinquanteans, une fois tous les six ans ;

• vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie,

tétanos et poliomyélite (à tous âges), coqueluche et hépatite B (avant14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole pour les adolescentes qui n’ontpas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant unenfant, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections in-vasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.



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Groupe TDF

Contribution forfaitaire

La contribution forfaitaire à la charge des assurés, instauréepar la réforme de l’Assurance maladie pour tout acte ou consul-tation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologiemédicale, fixée à 1 € et limitée à 4 € par jour lorsque les actesou consultations sont réalisés par un même professionnel desanté, n’est pas prise en charge par les organismes assureurs.

Franchises

Les franchises médicales, instituées par la loi de financementde la Sécurité sociale de 2008, sur chacun des produits et actessuivants :

• boîte de médicaments, à l’exclusion des boîtes de médica-ments délivrées au cours d’une hospitalisation ;

• acte effectué par un auxiliaire médical, à l’exclusion des acteseffectués au cours d’une hospitalisation ;

• transport effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, àl’exclusion des transports d’urgence ;

ne sont pas prises en charge par les organismes assureurs.

Garanties

Limite des remboursements en % des dépenses engagéesen complément des prestations versées par la Sécurité sociale

et le cas échéant par tout autre organisme

Parcours de soins respectéet enfant de moins de 16 ans

Hors parcours de soins

Frais de maladie (hors maternité)

Consultation - Visite(1) 100 % des frais réels,dans la limite de 350 % du montant

remboursé par la Sécurité sociale (MR)80 % des frais réels,

dans la limite de 200 % du MRsans que la part qui reste à la chargede l’assuré ne puisse être inférieure

aux montants prévus par la réglementationsur les contrats responsables(2)

Généraliste(1)

Spécialiste, professeur(1) 100 % des frais réels,dans la limite de 450 % du MR

Analyse - Pratique médicale couranteÉlectrothérapie - Radiologie(1)

100 % des frais réels,dans la limite de 450 % du MR

Soins par auxiliaires médicaux100 % des frais réels,

dans la limite de 400 % du MR

Prothèses médicalesOrthopédie


Pharmacie(1) 100 % des frais réels,dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)(3)

Frais de cures thermales acceptés parla Sécurité sociale

100 % des frais réels, dans la limite de 1 % du PMSS(4) par jour (maximum 21 jours),soit 618,66 € pour 21 jours

Frais de maternité ou d’adoption(5)

Forfait égal à 20 % du PMSS (4), soit 589,20 €à l’exclusion de tout autre remboursement

(en cas de naissances gémellaires ou multiples, le forfait est versé pour chaque enfant né viable)

(1) Ces garanties sont impactées par les dispositions concernant le respect du parcours de soins coordonnés et les dispositions dites « contrats responsables » (obligations de priseen charge minimale et exclusions de prise en charge minimale), voir paragraphe « Dispositions dites contrats responsables ».

(2) Sont exclus du remboursement complémentaire, la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécurité sociale sur le remboursement des actes etconsultations pratiqués « hors parcours de soins », et les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins spécialistes dans la limite de 8 € parconsultation ou acte technique.

(3) TFR : Tarif de référence pour le remboursement des médicaments d’un groupe.

(4) PMSS : Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) à la date des soins. Exercice 2011 : 2 946 €.

(5) En cas d’intervention chirurgicale (césarienne), les frais sont pris en charge au titre de la garantie « Frais d’hospitalisation » en chirurgie.

Vous pouvez consulter le détail des dispositifs de l’Assurance maladie (participation forfaitaire, médecin traitant, parcours de soins,coordination de soins, protocole de soins...) sur le site : http://www.ameli.fr



11

Consultationssuivant le respect ou non

du parcours de soins

Dépense engagée

Montant remboursé parla Sécurité sociale

Montant total remboursé parla Sécurité sociale

et le régime Frais de santé

Reste à chargeaprès remboursement

Généraliste secteur 1,à 22 € dans parcours de soins

22 € x 70 % – 1 € = 14,40 € 14,40 € + 6,60 € = 21 € 1 €

Généraliste secteur 1,à 22 € hors parcours de soins

22 € x 30 % – 1 € = 5,60 € 5,60 € +11 € = 16,60 € 5,40 €

Spécialiste secteur 1,à 25 € dans parcours de soins

25 € x 70 % – 1 € = 16,50 € 16,50 € + 7,50 € = 24 € 1 €

Spécialiste secteur 2,à 50 € dans parcours de soins

23 € x 70 % – 1 € = 15,10 € 15,10 € + 33,90 € = 49 € 1 €

Spécialiste secteur 1,à 33 € hors parcours de soins

25 € x 30 % – 1 € = 6,50 € 6,50 € + 7,50 € = 14 €19 €

(minimum contrat responsable)

Spécialiste secteur 2,à 50 € hors parcours de soins

23 € x 30 % – 1 € = 5,90 € 5,90 € + 13,80 € = 19,70 €30,30 €

(minimum contrat responsable)

Consultations, visites et parcours de soins

Les remboursements du régime Frais de santé sont différents selonque la consultation s’inscrit dans le parcours de soins ou non ; leniveau des remboursements est dans tous les cas calculé sur la basedu montant remboursé par la Sécurité sociale (MR).

Si la consultation s’inscrit dans le parcours de soins

Le reste à charge pour l’assuré sera de 1 € pour toutes lesconsultations :

• effectuées par des praticiens (généralistes ou spécialistes) conven-

tionnés en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires autorisé) ;

• ou par des praticiens (généralistes ou spécialistes) conventionnésen secteur 2 (avec dépassement d’honoraires autorisé) dont laconsultation est d’un montant inférieur à :

. 4,5 fois le montant remboursé par la Sécurité sociale (100 %Sécurité sociale + 350 % régime complémentaire) pour ungénéraliste,

. 5,5 fois le montant remboursé par la Sécurité sociale (100 %Sécurité sociale + 450 % régime complémentaire) pour unspécialiste.

Par contre, les dépassements au-delà de ces limites serontintégralement à la charge de l’assuré.

* Ces exemples concernent les bénéficiaires de plus de 16 ans.

Secteur 1 : secteur conventionné avec honoraires encadrés. Secteur 2 : secteur conventionné à honoraires libres.

Sécurit é sociale Régime du Groupe

Exemples* :

Exemple* :

• Si le montant remboursé par la Sécurité sociale est de 15,40 € :

Le remboursement maximum du régime (350 % pour un généraliste) sera de : 15,40 € x 3,5 ...............................................................................53,90 €qui viendront s’ajouter au montant remboursé par la Sécurité sociale.

Ce remboursement ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1 € prélevée sur le montant remboursé par la Sécurité sociale. Au total, vous pourrez donc vous voir rembourser jusqu’à :

(15,40 € – 1 €) + (15,40 € x 3,5) = 14,40 € + 53,90 € = 68,30 €



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Groupe TDF

Si la consultation ne s’inscrit pas dans le parcours de soins

Dans toutes les situations hors parcours de soins, l’assuré aura à sacharge :

• 20 % de la dépense ;

• la participation forfaitaire de 1 € ;

• et/ou la totalité des dépassements éventuels si les tarifs du praticiensont supérieurs à 3 fois le montant remboursé par la Sécurité sociale(100 % Sécurité sociale + 200 % régime complémentaire).

Dans tous les cas, la part qui reste à la charge de l‘assuré ne peut êtreinférieure aux montants prévus par la réglementation sur les contratsresponsables.

Cas particulier des médecins non conventionnés

Il s’agit des praticiens, très peu nombreux (1,28 % des généralisteset 0,26 % des spécialistes) qui n’ont pas adhéré à la conventionmédicale.

Pour ceux-là, le montant remboursé par la Sécurité sociale (tarif d’autorité) est quasi nul : 0,69 € pour un spécialiste.

Ces praticiens ne peuvent être médecin traitant.

Compte tenu du très faible nombre de médecins non conventionnés,il n’est pas prévu de remboursement spécifique pour cette catégorie.

* Ces exemples concernent les bénéficiaires de plus de 16 ans.

Pharmacie

Les médicaments sont remboursés dans la limite du tarifforfaitaire de responsabilité (TFR) s’il existe pour la classe du

médicament acheté, c’est-à-dire sur la base du prix du médicamentgénérique correspondant au médicament prescrit.

Maternité

Les frais médicaux, d’appareils et d’hospitalisation relatifs à lagrossesse, à l’accouchement et à ses suites, pris en charge

partiellement par la Sécurité sociale au titre de la maternité ne fontpas l’objet de remboursement. Toutefois, un versementforfaitaire de 20 % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale soit589,20 € (valeur 2011) est attribué à la naissance sur simple envoid’un extrait d’acte de naissance à :




Les soins concernant la grossesse et l’accouchement non

remboursés intégralement par la Sécurité sociale, ne font doncpas l’objet de remboursement complémentaire.

Néanmoins, en cas d’intervention chirurgicale (césarienne), les fraissont pris en charge au titre de la garantie « Frais chirurgicaux ».

Exemples* :

• Consultation d’un spécialiste conventionné dans le cadre du parcours de soins, pour un coût de 50 €

- Remboursement Sécurité sociale : 70 % de 23 € (– 1 €) ............................................15,10 €

- Montant remboursé par votre complémentaire................................................................... 33,90 €

Il reste 1 € de participation à votre charge.

• Consultation d’un spécialiste non conventionné dans le cadre du parcours de soins, pour un coût de 50 €

- Remboursement Sécurité sociale ..................................................................................................0,69 €

- Montant remboursé par votre complémentaire : 0,69 € x 4,5 ......................................3,11 €Le montant du remboursement de votre complémentaire est de 450 % du remboursement Sécurité sociale.

Il reste 46,20 € à votre charge.

Exemple :

Médicament de marque prescrit .................................................8,00 €

TFR (prix moyen des génériques pourcette classe de médicaments)......................................................6,15 €

Reste à charge si choix du médicamentde marque : 1,85 € (8 € – 6,15 € ).

Reste à charge si choix du médicamentgénérique : 0 €.



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Frais d’optique

GarantiesLimite des remboursements en % des dépenses engagées

en complément des prestations versées par la Sécurité socialeet le cas échéant par tout autre organisme

Verres remboursés (la paire)

100 % des frais réels, dans la limite de :20 % du PMSS(1) pour les verres complexes(2), soit 589,20 €

15 % du PMSS pour les verres moyens (2), soit 441,90 €12 % du PMSS pour les verres simples (2), soit 353,52 €limitation à 2 verres par personne et par année civile(4 verres par an pour les enfants de moins de 16 ans)

Montures90 % des frais réels, dans la limite de 5 % du PMSS, soit 147,30 €

limitation à une monture par personne et par année civile(2 montures par an pour les enfants de moins de 16 ans)

Lentilles remboursées par

la Sécurité sociale

100 % des frais réels,

dans la limite de 18 % du PMSS par personne et par année civile, soit 530,28 €Lentilles non rembourséesy compris lentilles jetables

100 % des frais réels,dans la limite de 10 % du PMSS par personne et par année civile, soit 294,60 €

Chirurgie réfractive100 % des frais réels,

dans la limite de 24 % du PMSS par œil, soit 707,04 €


(2) Si la paire de verres relève de différents types de correction, le remboursement est effectué sur la base du remboursement le plus élevé des deux. Les traitements particuliers deverres (antireflet, rayures...) peuvent être pris en compte dans la limite du plafond de remboursement de la catégorie de verres.

Classification des verres

Le remboursement des verres est différent selon le degré de correction afin de mieux rembourser les fortes corrections. Nous indiquons ci-dessous la

typologie retenue ; il suffit de la présenter à un ophtalmologue ou à un opticien, pour qu’il puisse indiquer si les verres prescrits sont simples, moyensou complexes.

Verre simple :N° 11 : simple foyer, de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.N° 21 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.

Verre moyen :N° 12 : simple foyer, de sphère allant de – 6,25 à – 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 dioptries.N° 13 : simple foyer, de sphère située en dehors de la zone – 10,00 à + 10,00 dioptries.N° 22 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6,00 à + 6,00 de dioptries.N° 23 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.N° 31 : multi-focal ou progressif, de sphère allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.

Verre complexe :

N° 24 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6,00 à 6,00 de dioptries.N° 32 : multi-focal ou progressif, de sphère située en dehors de la zone allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.N° 41 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 dioptries.N° 42 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de – 8.00

à + 8.00 dioptries.

Exemple :

• Vous achetez une paire de lunette 732 €

Les verres complexes (voir classification ci-dessous) coûtent 570 € et la monture 162 €.- Remboursement Sécurité sociale ...............................................................................................14,13 € dont 12,28 € pour les 2 verres

et 1,85 € pour la monture

- Remboursement de votre complémentaire.........................................................................701,67 € dont 557,72 € pour les 2 verreset 143,95 € pour la monture

- Votre remboursement total est de ............................................................................................715,80 €




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Groupe TDF

Frais dentaires

GarantiesLimite des remboursements en % des dépenses engagées

en complément des prestations versées par la Sécurité socialeet le cas échéant par tout autre organisme

Soins dentairesDents Inlay-Onlay

100 % des frais réels, dans la limite de 300 % du montantremboursé par la Sécurité sociale (MR)

Prothèses dentaires remboursées parla Sécurité sociale

Dents de devant : 400 % du MRDents du fond : 250 % du MRdans la limite des frais réels

Orthodontie acceptée parla Sécurité sociale


Prothèses dentaires, orthodontie (enfant demoins de 16 ans) non remboursées parla Sécurité sociale(1)

80 % des frais réels, dans la limite de :Dents de devant : 316 € par dentDents du fond : 197 € par dent

Orthodontie : 580 € par semestre(2)

Implants dentaires100 % des frais réels,

dans la limite de 28 % du PMSS(3) par an, soit 824,88 €

(1) Les prothèses dentaires doivent être inscrites à la nomenclature Sécurité sociale (NGAP).

(2) Prestations évoluant dans les mêmes conditions que les prestations acceptées par la Sécurité sociale.


Prothèses dentaires

Le montant du plafond de remboursement des prothèses dentaires estplus élevé pour les dents visibles au sourire appelées dents de devant.

Il s’agit des canines, des incisives et des premières prémolairesnumérotées de 11 à 14 et de 21 à 24 pour la mâchoire supérieure, de31 à 34 et de 41 à 44 pour la mâchoire inférieure.

L’encadré ci-dessous permet de visualiser les dents concernées.Le plafond de remboursement est moins élevé pour les deuxièmesprémolaires et molaires nommées dents du fond.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Risques exclus

Sont exclus des prestations :

• les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunisse-

ment. Ne sont pas visées par cette exclusion les interventionsde chirurgie plastique liées à une maladie ou un accidentsous réserve qu’elles soient prises en charge par la Sécuritésociale et pour lesquelles le médecin-conseil des organismesassureurs a rendu un avis favorable ;

• les interventions de chirurgies liées à une transformationsexuelle ;

• les interventions chirurgicales résultant de blessures ou delésions provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans

la mesure où ces risques sont exclus par la législation en vigueur.

Ces exclusions ne s’appliquent pas aux actes visés par lesobligations de prise en charge minimales fixées aux articlesR.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Exemple :

• Vous allez chez un dentiste conventionné qui vous pose une couronne de 550 € pour une dent de devant (voir encadré)

La couronne est acceptée par la Sécurité sociale- Remboursement Sécurité sociale ...............................................................................................75,25 €- Remboursement au titre de votre complémentaire ........................................................ 301,00 € Total : 376, 25 €

Il reste 173,75 € à votre charge.La couronne est refusée par la Sécurité sociale- Remboursement Sécurité sociale ..................................................................................................0,00 €- Remboursement au titre de votre complémentaire ........................................................ 316,00 € Total : 316,00 €




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Soins à l’étranger

Les frais de santé engagés à l’étranger ne sont en principe pascouverts (sauf en cas de détachement ou d’expatriation par votreentreprise).

Toutefois, lorsqu’il s’agit d’un séjour occasionnel (mission profes-sionnelle, congé…) et si la Sécurité sociale française est amenée àeffectuer un remboursement, les frais complémentaires peuvent êtrepris en charge dans la limite de quatre fois le remboursementde la Sécurité sociale sur présentation des photocopies desfactures.

Prescription Toutes les actions dérivant de la couverture complémentaire santésont prescrites par deux ans, à compter de l’événement qui y donnenaissance.

Toutefois, ce délai ne court :

• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte surle risque couru, que du jour où La Mutuelle Générale en a euconnaissance ;

• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en onteu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.

Ce délai est porté à dix ans lorsque le bénéficiaire n’est pas l’assuré.

Quand l’action de l’assuré contre la Mutuelle Générale a pour cause lerecours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où cetiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisépar ce dernier.

Les causes d’interruption de la prescription sont :

• le commandement ;

• la saisie ;

• la citation en justice ;

• la reconnaissance par le débiteur de droit du poursuivant ;

• un acte d’exécution forcée ;

• la reconnaissance du droit de réclamant.

Comment obtenir le versement des

prestations ou un devis ?

Prise en charge

La pratique du Tiers payant est conditionnée par l’obtention d’unaccord de prise en charge délivré par Almérys. En effet, le rembourse-

ment de la part complémentaire dépend des soins déjà effectués aucours de la période de référence (année civile ou de date à date) et desplafonds prévus pour chaque type de garantie. Le professionnel desanté fera une demande de prise en charge auprès d’Almérys afin dedéterminer le montant restant à la charge de l’assuré.

Devis pour frais dentaires ou d’optique

Avant d’accepter le devis proposé par le dentiste ou le magasind’optique, l’assuré à la possibilité d’en envoyer une copie à Almérys,par courrier ou par fax.Sur la base des informations fournies, l’assuré sera informé sur le montantremboursé par la Sécurité sociale et par ce régime Frais de santé.

Versement des prestations

Pour les frais de santé réglés en Tiers payant intégral (partsSécurité sociale et complémentaire) : les remboursements sonteffectués auprès du professionnel de santé sans intervention de la partde l’assuré. Il recevra ultérieurement un relevé de prestation l’informant

des paiements avec la mention « pour information ».Pour les frais faisant l’objet d’un échange informatique dedonnées (Procédure Noémie : Norme Ouverte d’Échangesentre la Maladie et les Intervenants Externes) : l’assuréprésente sa carte Vitale et il sera directement remboursé sur soncompte courant pour sa part complémentaire par La MutuelleGénérale sans avoir besoin d’envoyer les décomptes Sécurité sociale.

La part obligatoire de la Sécurité sociale sera réglée directement auprofessionnel de santé sans aucune démarche de votre part.

Pour les frais de santé réglés en Tiers payant partiel(uniquement la part complémentaire) ou pour lesquels l’assuré

a reçu une feuille de soins : l’assuré a présenté sa carte Vitale auprofessionnel de santé mais pas sa carte de Tiers payant Almérys.Il doit donc :

• adresser systématiquement sa facture acquittée et détaillée àLa Mutuelle Générale accompagnée de son décompte Sécuritésociale ;

• adresser sa feuille de soins (accompagnée des justificatifs habituels :prescription...) à son centre de Sécurité sociale. Pour les assurésgérés en régime obligatoire et en complémentaire par La MutuelleGénérale, le centre de Sécurité sociale est sa section locale (adressefigurant sur sa carte de Tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys).

Paiement des prestations

Le paiement des prestations est effectué par virement bancairedirectement sur son compte.Sous réserve que l’ensemble des pièces nécessaires au règlementdes prestations soit effectivement adressé à La Mutuelle Générale,l’ordre de virement bancaire est effectué dans un délai de cinq jours àcompter de la date de réception desdites pièces.

La Mutuelle GénéraleDirection des Assurances collectives - Département Gestion

79 avenue de Fontainebleau94281 Le Kremlin Bicêtre Cedex

Téléphone : 0 800 00 22 40N°VertAPPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE

(du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30)




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Groupe TDF

Pièces à joindre aux demandes de remboursements

PrestationsSi l’assuré bénéficie

des échanges NoémieSi l’assuré ne bénéficie pas

des échanges Noémie

Pièces à fournir

Honoraires - Soins de villeHonoraires médicaux (généralistes, spécialistes)Consultations - Visites

Aucune pièce Décompte de la Sécurité sociale

Honoraires auxiliaires médicaux Aucune pièce Décompte de la Sécurité sociale

Examens de laboratoire et prélèvements Aucune pièce Décompte de la Sécurité sociale

Honoraires des sages-femmes Aucune pièce Décompte de la Sécurité sociale

Examen d’ostéodensitométrie Facture acquittée et détaillée Facture acquittée et détaillée

Transport et déplacement Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Produits pharmaceutiques et fournituresPharmacie Aucune pièce Décompte de la Sécurité sociale

Acoustique Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Prothèses mammaires Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Prothèses capillaires Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Orthopédie Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Petit appareillage Aucune pièce Décompte de la Sécurité sociale

Dentaire

Soins Aucune pièce Décompte de la Sécurité sociale

Prothèses fixes ou mobiles Facture acquittée et détailléeprécisant le numéro de dent concernée

Décompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détailléeprécisant le numéro de dent concernée

Orthodontie acceptée ou refusée parla Sécurité sociale

Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Optique

Monture et verresFacture acquittée et détaillée de l’opticien

précisant la référence des verres

Décompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

de l’opticien précisant la référence des verres

Lentilles

- Prises en charge par la Sécurité sociale Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

- Non prises en charge par la Sécurité sociale Facture acquittée et détaillée Facture acquittée et détaillée

Prothèses oculaires Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Chirurgie réfractive Facture acquittée et détaillée Facture acquittée et détaillée

Cure thermale

Établissement thermal Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

Hébergement pris en charge par laSécurité sociale

Facture acquittée et détailléeDécompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

HospitalisationFrais de structure et de soins prisen charge à 100 %

Facture acquittée et détaillée+ attestation médicale complémentaire

délivrée lors de la sortie

Décompte de la Sécurité sociale+ facture acquittée et détaillée

+ attestation médicale complémentairedélivrée lors de la sortie

Chambre particulière

Forfait journalier

Service psychiatrie

AccompagnementHonoraires des praticiens

Maternité - Adoption Acte de naissanceou copie du jugement d’adoption

Acte de naissanceou copie du jugement d’adoption



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Déchéance

Les demandes de prestations doivent, sous peine de déchéance,être adressées à La Mutuelle Générale dans un délai d’un ansuivant la date des soins, sauf cas de force majeure.

L’Espace Adhérent

La Mutuelle Générale met gratuitement à la disposition des assurés surson site internet www.lamutuellegenerale.frun espace personnel etsécurisé. Une fois inscrit à cet Espace Adhérent, l’assuré peut :

• consulter le détail de ses remboursements santé et être informé

par e-mail, s’il le demande, lors de la mise en ligne de nouveauxdécomptes ;

• vérifier ses données personnelles (adresse, numéro de Sécuritésociale, etc.) pour être sûr que ses informations sont toujours à jour ;

• télécharger des documents pratiques, tels que l’infopratique, desformulaires, la déclaration de médecin traitant... ;

• s’informer sur les nouveautés en matière de santé et de prévention.

Contrôle-Expertise

À toute époque et sous peine de déchéance des droits àgarantie de l’assuré, La Mutuelle Générale se réserve le droit deprocéder au contrôle de son état de santé et des soins engagéspar lui. Les contrôles médicaux ainsi réalisés par La Mutuelle Généralesont effectués par des médecins agréés par elle ou par des médecinschoisis sur la liste de la fédération française des associations demédecins-conseils experts.

La Mutuelle Générale ne verse pas les prestations à l’assuré :

• lorsque les résultats de ce contrôle n’apportent pas la justificationmédicale nécessaire de son état de santé ;

• lorsque le médecin contrôleur n’a pas pu accéder au domicile del’assuré, soit en raison de son absence en dehors des heures de

sortie autorisées, soit en raison d’une adresse erronée ou incom-plète ou d’un code d’accès inconnu ;

• lorsque l’assuré ne s’est pas présenté le jour de sa convocationau contrôle médical du médecin-conseil choisi par La MutuelleGénérale, ou s’il a refusé de se soumettre à ce contrôle.

À ce titre, La Mutuelle Générale cesse de verser les prestations àcompter de la date à laquelle elle en informe l’assuré.

En cas de désaccord entre le médecin de l’assuré et le médecin del’institution, les parties intéressées choisissent un troisième médecinexpert pour les départager.

À défaut d’entente entre elles sur cette désignation, le troisièmemédecin est désigné par le Président du Tribunal de Grande Instanceterritorialement compétent saisi par la partie la plus diligente.

La Mutuelle Générale et l’assuré concerné supportent chacun pourmoitié l’ensemble des frais liés à la nomination de ce médecin.

L’avis rendu dans le cadre du rapport d’expertise du troisième médecinrevêt un caractère obligatoire pour les parties concernées.

Conformément à cet avis, La Mutuelle Générale peut être amenée àreprendre le versement des prestations relatives aux soins ayant faitl’objet de la procédure d’expertise.

Le refus de se soumettre à toute constatation médicale demandée

par La Mutuelle Générale entraînera pour l’assuré la perte de tout droitaux prestations versées, à compter de la date à laquelle La MutuelleGénérale l’informera du constat de son refus.

Autorité de contrôle

La Mutuelle Générale et NOVALIS Prévoyance sont contrôlées parl’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) régie par le Code monétaireet financier, dont le siège social est situé 61 rue Taitbout -75436 Paris Cedex 9.



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Groupe TDF

Garantie Assistance à domicile

Faits générateurs

Les garanties d’assistance à domicile mentionnées dans cettenotice s’appliquent en cas d’accident corporel ou de maladie,tels que décrits ci-dessous, survenant à l’un des assurés etnécessitant une hospitalisation d’urgence ou une immobilisationimprévue constatée par un médecin.

Ces garanties, proposées par La Mutuelle Générale, sont assu-rées par FIDELIA ASSISTANCE, Société Anonyme au capitalde 9 950 368 euros dont le siège social est situé 8 rue Boissy

d’Anglas 75008 Paris et soumise au contrôle de l’Autorité deContrôle Prudentiel (ACP) située 61 rue Taitbout - 75009 Paris.

Elles sont mises en œuvre par FIDELIA ASSISTANCE dont le siègeopérationnel est situé BP 550 - 27 Quai Carnot - 92212 Saint-CloudCedex.

FIDELIA ASSISTANCE intervient 24h/24 à la suite d’appelsémanant des assurés au numéro vert suivant :

Référence à indiquer à l’interlocuteur : LMG 61/2011.

Définitions Accident : tout événement soudain, imprévisible et violent,extérieur à la victime, et indépendant de sa volonté, constituant lacause d’une atteinte corporelle.

Animaux de compagnie : il s’agit des animaux considérés usuel-lement comme familiers tels chiens, chats, oiseaux ou poissons.

Assuré• Toute personne physique, ayant la qualité de membre

participant à titre individuel, en conformité avec les statuts deLa Mutuelle Générale ou tout membre participant de La MutuelleGénérale couvert par un contrat collectif incluant cette garantie.Le membre participant doit être domicilié en France.

• Le conjoint, vivant sous le même toit que lui.• Les ascendants et descendants fiscalement à charge et vivant

sous le même toit que lui.

Atteinte corporelle : blessure ou maladie dont la nature risque deporter atteinte à la vie même du patient ou d’engendrer, à brèveéchéance, une aggravation importante de son état si des soinsadéquats ne lui sont pas prodigués rapidement.

Conjoint : le conjoint ou le compagnon en cas de concubinagenotoire ou le partenaire dans le cadre d’un Pacte Civil de Solidarité(PACS).

Domicile : résidence principale ou secondaire de l’assuré et situéeen France.

France : France Métropolitaine, Andorre, Principauté de Monacoet départements d’Outre-Mer (Guyane, Guadeloupe, Martinique,La Réunion).

Hospitalisation : tout séjour d’une durée supérieure à 24 heuresdans un hôpital ou une clinique consécutif à une maladie nonchronique ou à un accident corporel.

Immobilisation au domicile : obligation de demeurer au domiciled’une durée supérieure à cinq jours suite à une maladie nonchronique ou à un accident corporel.

Maladie : toute altération soudaine, imprévisible et aiguë (nonchronique) de la santé constatée par une autorité médicale compé-tente et n’ayant pas pour origine un accident corporel.

Proches : les ascendants et descendants au premier degré,le conjoint, les frères, les sœurs, le beau-père, la belle-mère, legendre, la belle-fille, le beau-frère et la belle-sœur de l’assuré ou àdéfaut un proche désigné par l’assuré.

Sinistre : tout événement justifiant l’intervention de FIDELIA ASSISTANCE.

Titre de transport• Pour les trajets en train dont la durée est inférieure à 5 heures, il

sera remis un billet de train première classe.• Pour les trajets en train dont la durée est supérieure à 5 heures,

il sera remis un billet d’avion classe touriste.

Domaine d’application des garanties

Mise en œuvre des garanties

Pour bénéficier des prestations d’assistance, il est indispensablede contacter, préalablement à toute intervention, FIDELIA ASSISTANCE afin d’obtenir un numéro de dossier qui seul justifieraune prise en charge des interventions.

FIDELIA ASSISTANCE ne participe pas après coup aux dépensesque l’assuré a engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin dene pas pénaliser l’assuré qui a fait preuve d’initiative raisonnable,FIDELIA ASSISTANCE apprécie leur prise en charge sur justificatifs.Les garanties ne peuvent se substituer aux interventions desservices publics ni aux prestations des organismes sociaux.

FIDELIA ASSISTANCE peut demander la justification médicale del’événement générant la mise en œuvre des garanties (certificatmédical, bulletin d’hospitalisation, certificat de décès…).

De la même façon, FIDELIA ASSISTANCE peut demander àl’assuré l’envoi d’une attestation de son entreprise mentionnantque l’assuré a épuisé ses droits de garde d’enfants malades audomicile, ou qu’il n’est pas bénéficiaire de tels accords.

Informations

Les garanties d’assistance sont mises en œuvre durant la périoded’adhésion à La Mutuelle Générale. Elles cessent de plein droiten cas de résiliation par l’assuré de son adhésion à La MutuelleGénérale pour tout événement survenu ultérieurement.



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Toutefois, dès lors que l’intervention d’assistance aurait étéengagée avant la résiliation, elle serait menée à son terme parFIDELIA ASSISTANCE.

FIDELIA ASSISTANCE est subrogée, à concurrence du coût del’assistance accordée, dans les droits et actions de l’assuré contreles tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieuà une prise en charge par FIDELIA ASSISTANCE, c’est-à-dire queFIDELIA ASSISTANCE effectue en lieu et place de l’assuré lespoursuites contre la partie responsable si elle l’estime opportun.

Conformément aux articles L. 114-1 et L. 114-2 du Code desassurances, toute action dérivant de la convention d’assistancen’est plus recevable au-delà d’une période de deux ans à compter

de l’événement qui y donne naissance.

Les informations transmises par les assurés à FIDELIA ASSISTANCE sont rigoureusement conformes à la Loi du6 janvier 1978 modifiée par la Loi du 6 août 2004 relative àl’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Les assurés disposent d’un droit d’accès et de rectification desdonnées les concernant.

Réclamations/médiation

En cas de difficulté, l’assuré peut consulter :• en priorité son interlocuteur habituel ;

• à défaut, le département Relation Clientèle de FIDELIA ASSISTANCE 27 Quai Carnot - 92212 Saint-Cloud Cedex.• Si le différend persiste et que l’assuré n’a pas déjà choisi la voie

judiciaire, il peut faire appel à un médiateur indépendant.

Il appartient alors à l’assuré de prendre contact avec :Monsieur le MédiateurFIDELIA ASSISTANCE8 rue Boissy d’Anglas - 75382 Paris Cedex 8.

Ce dernier est tenu de rendre un avis modéré dans les 3 mois desa saisine. À la différence d’un jugement, l’avis du médiateur n’estpas contraignant et ne peut être rendu public.

L’assuré n’est pas obligé de l’accepter, mais il prend l’engagement

ainsi que la société d’assurances de ne pas en faire état, mêmedevant un tribunal, si le litige était soumis ultérieurement à la justice.

Garanties d’assistance à domicile

Les garanties du présent contrat s’exercent en France.

Elles s’appliquent en cas d’accident corporel ou de maladiesurvenant à l’un des assurés nécessitant une hospitalisationd’urgence ou une immobilisation imprévue au domicile constatéepar un médecin.

Aide à domicile

L’aide à domicile envoyée par LMG ASSISTANCE à domicile peutassurer tout ou partie de l’entretien courant du foyer, faire lesachats quotidiens ou encore préparer les repas.

Hospitalisation de plus de 48 heures (quel que soit lecaractère : urgent ou programmé)

L’assuré peut bénéficier des services d’une aide à domicile, pendantune période maximale d’un mois, dans les conditions ci-après :• pendant son hospitalisation pour aider les autres assurés à faire

face, en son absence, aux obligations domestiques qu’ils n’ontpas coutume d’assumer ;

• son retour au domicile, pour le soulager d’une partie des tâchesménagères qui lui incombent habituellement et que sa convales-cence ne lui permet pas d’assumer.

La durée d’application de cette garantie est déterminée en fonctionde l’état de santé et/ou de la situation de famille de l’assuré, parle service médical de LMG ASSISTANCE à domicile. Elle ne peut

dépasser 30 heures pendant un mois. Elle peut s’appliquer dès lepremier jour si nécessaire.

Immobilisation imprévue au domicile supérieure à cinq jours

L’assuré peut bénéficier des services d’une aide à domicile,pendant une période maximale d’un mois, s’il se trouve dansl’incapacité d’accomplir deux des actes de la vie quotidienne (selaver, s’habiller, s’alimenter, se déplacer) médicalement constatéeet attestée, à la suite d’une maladie non chronique ou d’unaccident corporel.La durée d’application de cette garantie est déterminée en fonctionde l’état de santé et/ou de la situation de famille de l’assuré, parle service médical de LMG ASSISTANCE à domicile. Elle ne peutdépasser 30 heures pendant un mois. Elle peut s’appliquer dès le

premier jour si nécessaire.

Séances de chimiothérapie et/ou de radiothérapie

Pour tout traitement entraînant des séances de chimiothérapieet/ou de radiothérapie, LMG ASSISTANCE à domicile met à ladisposition de l’assuré une aide à domicile à concurrence dedeux fois 2 heures après chaque séance en milieu hospitalier dansla limite de 30 heures par année civile.

Assurés de 80 ans et plus hospitalisés moins de 48 heures

En cas d’intervention chirurgicale d’un assuré âgé de 80 ans etplus nécessitant une hospitalisation de moins de 48 heures,l’assuré peut bénéficier des services d’une aide à domicile d’unedurée de 8 heures sur une période maximale d’un mois. Elle peut

s’appliquer dès le premier jour si nécessaire.Décès du conjoint

L’assuré peut bénéficier des services d’une aide à domicile,pendant une période maximale d’un mois.La durée d’application de cette garantie est déterminée en fonctionde l’état de santé et/ou de la situation de famille de l’assuré, parle service médical de LMG ASSISTANCE à domicile. Elle ne peutdépasser 30 heures pendant un mois. Elle peut s’appliquer dès lepremier jour si nécessaire.

Aide à la naissance

Les garanties d’aide à la naissance s’appliquent pendant trois

mois à compter de la date de naissance de l’enfant. Les garanties« conseils de puériculture » et « service de soutien psychologique »peuvent bénéficier à l’assuré c’est-à-dire à la mère et/ou père dunouveau-né.



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Groupe TDF

Aide ménagère À l’issue d’un séjour en maternité de moins de cinq jours, l’assurée peut bénéficier au retour à domicile, d’un forfait de4 heures d’aide à domicile pour la soulager d’une partie destâches ménagères qui lui incombent habituellement et que saconvalescence ne lui permet pas d’assumer.Ce forfait peut être effectué en deux fois 2 heures.

Si le séjour en maternité est de cinq jours ou plus et/ou s’il s’agitde naissances multiples, l’assurée peut bénéficier des servicesd’une aide à domicile, pendant une période maximale d’un mois,dans les conditions ci-après : pendant son hospitalisation pouraider les autres assurés à domicile ou à son retour au domicile. Ladurée d’application de cette garantie est déterminée en fonction

de l’état de santé et/ou de la situation de famille de l’assurée, parle service médical de LMG ASSISTANCE à domicile. Elle ne peutdépasser 30 heures réparties sur les trois mois après la naissance.Elle peut s’appliquer dès le premier jour si nécessaire.

Conseils de puériculture

Sur simple appel téléphonique, du lundi au vendredi de 9h à 19h,hors jours fériés, l’équipe médicale communique à l’assuré(e), partéléphone, les renseignements qui lui sont nécessaires dans ledomaine de la santé et des modes de garde.

• Dans le domaine de la santé, les soins du nouveau-né :alimentation, allaitement, sommeil, hygiène, évolution etdéveloppement de bébé, vaccinations…

• Dans le domaine des modes de garde : inscription en crèche,établissements et services d’accueil des jeunes enfants, garde àdomicile (employées au domicile, assistantes maternelles), aidesfinancières et avantages fiscaux des modes de garde, protectionmaternelle et infantile.

Service de soutien psychologique

LMG ASSISTANCE à domicile intervient lorsque l’assuré(e) estvictime d’un traumatisme psychologique suite à une faussecouche, un «baby blues», la naissance d’un enfant prématuré,l’hospitalisation du nouveau-né, le décès de l’enfant.

Accueil et consultation psychologiqueLMG ASSISTANCE à domicile met à disposition de l’assuré(e) un

service d’écoute et d’aide psychologique par téléphone pour uneconsultation d’une durée moyenne de 45 minutes.LMG ASSISTANCE à domicile prend en charge le coût de cetteconsultation.

Suivi psychologique A l’issue de cette première consultation et selon le diagnosticétabli, l’assuré(e) peut bénéficier de trois nouvelles consultationsmaximum effectuées soit par téléphone auprès du mêmepsychologue, soit au cabinet d’un psychologue clinicien, proche dudomicile de l’assuré(e) ou, sur sa demande, auprès d’unpsychologue de son choix.

LMG ASSISTANCE à domicile prend en charge le coût desconsultations.

Dans le cas d’un suivi chez un psychologue de son choix, LMG ASSISTANCE à domicile rembourse sur justificatifs, troisconsultations maximum dans la limite de 52 € par consultation.

Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chezle psychologue restent à la charge de l’assuré(e).

La prestation « suivi psychologique » est limitée à un événementtraumatisant par bénéficiaire et par année d’assurance.

En aucun cas, il ne s’agit d’une psychothérapie partéléphone.

Exclusions relatives à l’accompagnement psychologique

Pour chacune de ces prestations, la garantie n’intervient pas :• pour un suivi psychologique alors que l’assuré(e) est

déjà en traitement auprès d’un psychiatre ou d’unpsychologue ;

• dans le cas d’une décompensation psychique gravenécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.

Cas particulier : les consultations et le suivi psychologiqueen dehors de la France métropolitaine sont réalisés partéléphone.

Garde des enfants

Si les parents sont malades ou accidentés

Si à la suite d’une hospitalisation d’urgence de plus de 48 heuresou d’une immobilisation imprévue au domicile de plus de cinq jours, de l’assuré ou de son conjoint, et si aucun assuré nepeut s’occuper des enfants de moins de 16 ans ou des enfants

handicapés, LMG ASSISTANCE à domicile organise et prend encharge l’une des quatre prestations suivantes :• soit le déplacement aller-retour d’un proche résidant en France

pour garder les enfants au domicile de l’assuré ;• soit le transfert aller-retour des enfants chez un proche résidant

en France ;

En cas de nécessité ou d’indisponibilité d’un accompagnateur,LMG ASSISTANCE à domicile organise et prend en chargel’accompagnement des enfants par l’un de ses prestatairesconventionnés.

Pour les départements français d’Outre-Mer, ces deux prestationssont accordées si le transfert des personnes a lieu dans le départe-

ment français d’Outre-Mer où est domicilié l’assuré ou si le procheréside dans le même département d’Outre-Mer que l’assuré :• soit, s’ils sont scolarisés, leur conduite à l’école et retour au

domicile à raison de deux fois par jour pendant cinq joursrépartis sur une période d’un mois.Cette dernière prestation ne s’applique pas dans les départe-ments français d’Outre-Mer.

• soit, la garde des enfants âgés de moins de 16 ans dans lalimite de 30 heures réparties sur un mois à compter de la datede l’événement. Une aide maternelle assure alors la garde,suivant les circonstances, au domicile de l’assuré ou au sien.Cette prestation peut être complétée par l’accompagnementaller et retour des enfants à l’école.

Cette garantie s’exerce également, à concurrence des mêmesmontants de prestation et durée d’application, en cas :• de séjour en maternité de plus de cinq jours ;• de décès de l’un des assurés.



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Si l’enfant est malade ou accidentéEn cas de maladie imprévue ou d’accident de l’enfant de moins de16 ans nécessitant son immobilisation au domicile pendant plusde 48 heures et si le médecin traitant estime que l’état de santéd’un enfant nécessite la présence d’une personne à son chevet,et que ni l’assuré, ni son conjoint ne peuvent assumer cette tâche,LMG ASSISTANCE à domicile :• organise et prend en charge le déplacement aller-retour d’un

proche parent résidant en France pour garder les enfants audomicile.Pour les départements français d’Outre-Mer, cette prestationn’est accordée que si le proche réside dans le mêmedépartement d’Outre-Mer que l’assuré.

ou• fournit une aide maternelle et prend en charge sa rémunérationà concurrence de 30 heures réparties sur un mois à compter dela date de la maladie ou de l’accident.L’appréciation du médecin doit être confirmée à LMG ASSISTANCE à domicile par l’envoi ultérieur d’un certificatmédical.

École à domicile

En cas d’accident ou de maladie imprévue entraînant une immo-bilisation au domicile et si l’enfant scolarisé de l’assuré se trouvedans l’incapacité médicalement constatée de reprendre ses cours,et que cette obligation entraîne une absence scolaire supérieure

à deux semaines, LMG ASSISTANCE à domicile fournit une aidepédagogique à partir du 15e jour.

Pour cela, LMG ASSISTANCE à domicile recherche et prend encharge un répétiteur se déplaçant au domicile pour donner descours dans les matières principales jusqu’à 3 heures par jourouvrable hors période de vacances scolaires, tant que l’enfantn’est pas en mesure de retourner à l’école et jusqu’à la fin del’année scolaire en cours, si nécessaire.

Cette aide pédagogique s’adresse exclusivement aux enfantsscolarisés en France du cours préparatoire à la classe de terminale.

L’assuré doit justifier sa demande en adressant à LMG ASSISTANCE à domicile un certificat médical précisant quel’enfant ne peut, compte tenu de son état, se rendre dans sonétablissement scolaire et la durée prévue de son immobilisation.

Garde des ascendants

Si à la suite d’une hospitalisation d’urgence de plus de 48 heuresou d’une immobilisation imprévue au domicile de plus decinq jours, de l’assuré ou de son conjoint, et si aucun assuré nepeut assumer la garde des ascendants vivant habituellement aufoyer, LMG ASSISTANCE à domicile organise et prend en charge :• soit le transfert aller-retour des ascendants chez un proche

parent résidant en France.Pour les départements français d’Outre-Mer, ces deux

prestations ne sont accordées que si le transfert des personnesa lieu dans le département français d’Outre-Mer où est domiciliél’assuré ou que le proche réside dans le même départementd’Outre-Mer que l’assuré.

• soit leur garde à domicile par une aide à domicile dans lalimite de 30 heures réparties sur un mois à compter de la date del’événement.

Cette garantie s’applique immédiatement en cas de décès del’assuré ou de son conjoint.

Aide aux aidants

LMG ASSISTANCE à domicile organise et prend en chargedes consultations avec un psychologue clinicien pour apporter unsoutien psychologique à l’assuré « aidant ».

Accueil psychologique

LMG ASSISTANCE à domicile met à la disposition de l’assuré

« aidant », par le biais d’un entretien téléphonique, une équipe depsychologues destinés à lui apporter un soutien moral.

Accueil et consultation psychologiqueLMG ASSISTANCE à domicile met à disposition du bénéficiaire unservice d’écoute et d’aide psychologique par téléphone pour uneconsultation d’une durée moyenne de 45 minutes.

LMG ASSISTANCE à domicile prend en charge le coût de cetteconsultation ainsi que les frais de téléphone.

Suivi psychologique A la suite de cette première consultation et selon le diagnosticétabli, l’assuré « aidant » peut bénéficier de trois nouvellesconsultations maximum effectuées soit par téléphone auprès du

même psychologue, soit au cabinet d’un psychologue clinicienagréé, proche du domicile du bénéficiaire ou, sur sa demande,auprès d’un psychologue de son choix.

LMG ASSISTANCE à domicile prend en charge le coût desconsultations.

Dans le cas d’un suivi chez un psychologue du choix de l’assuré« aidant », LMG ASSISTANCE à domicile rembourse sur justificatifs,trois consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation.

Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chezle psychologue restent à la charge de l’assuré « aidant ».

La prestation « suivi psychologique » est limitée à un événementtraumatisant par assuré « aidant » et par année d’assurance.

Cette garantie s’exerce, également, en cas de décès du conjointde l’assuré « aidant ».

Exclusions relatives à l’accompagnement psychologique

Pour chacune de ces prestations, la garantie n’intervient pas :• pour un suivi psychologique alors que l’assuré est déjà en

traitement auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue ;• dans le cas d’une décompensation psychique grave

nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.

Cas particulier : les consultations et le suivi psychologiqueen dehors de la France métropolitaine sont réalisés partéléphone.

Billet de visite d’un proche

En cas d’hospitalisation d’urgence de plus de 48 heures oud’immobilisation imprévue au domicile de plus de cinq jours d’un



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Groupe TDF

assuré, LMG ASSISTANCE à domicile organise et prend en chargela présence à son chevet d’un proche résidant en France.

LMG ASSISTANCE à domicile met à sa disposition un titre detransport aller et retour.• Pour les trajets en train dont la durée est inférieure à 5 heures, il

sera remis un billet de train première classe.• Pour les trajets en train dont la durée est supérieure à 5 heures,

il sera remis un billet d’avion classe touriste.

LMG ASSISTANCE à domicile organise et prend en chargeson hébergement, pour deux nuits, petits-déjeuners inclus, àconcurrence de 100 euros.Les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge.

Pour les départements français d’Outre-Mer, cette prestation n’estaccordée que si le proche réside dans le même départementd’Outre-Mer que l’assuré.

Location de téléviseur

En cas d’hospitalisation d’urgence d’un assuré LMG ASSISTANCEà domicile prend en charge les frais de location d’un téléviseurpour une durée maximale d’un mois.

Garde des animaux de compagnie

Si à la suite d’une hospitalisation d’urgence de plus de 48 heuresou d’une immobilisation imprévue au domicile de plus de cinq jourset si l’assuré n’a personne à qui confier ses animaux de compagnie,LMG ASSISTANCE à domicile organise et prend en charge leurgarde dans un établissement spécialisé, sous réserve que ceux-ciaient reçu les vaccinations obligatoires.

La prise en charge ne peut excéder une période de 30 jours.

Cette garantie s’exerce également, à concurrence des mêmesmontants de prestation et durée d’application, en cas de décès del’assuré ou de son conjoint.

Dispositions particulières

Exclusions générales

Dans tous les cas, l’organisation des premiers secours està la charge des autorités locales.

Les prestations qui n’ont pas été utilisées par l’assuré,lors de la durée de la garantie, ne font pas l’objet d’uneindemnité compensatoire.

Sont également exclus les dommages provoqués intention-nellement par l’assuré.

En cas de fausse déclaration intentionnelle d’un assuréconcernant la survenance d’un risque couvert par leprésent contrat, FIDELIA ASSISTANCE peut, en applicationdes dispositions de l’article L113-8 du Code des assurances,opposer à l’assuré concerné la nullité de la garantie. Enconséquence, dans ce cas, la prestation n’est pas due etFIDELIA ASSISTANCE peut en exiger le remboursement.

Sont aussi exclues :• les interventions ou traitements d’ordre essentiellement

esthétique ;• pour une immobilisation à domicile, les maladies chroniques.

Circonstances exceptionnellesFIDELIA ASSISTANCE s’engage à mobiliser tous les moyensd’action dont elle dispose pour effectuer l’ensemble des prestationsd’assistance prévues dans le contrat.

Cependant, elle ne peut être tenue pour responsable ni de lanon-exécution, ni des retards provoqués :• par la guerre civile ou étrangère déclarée ou non ;• par la réquisition des hommes et du matériel par les

autorités ;• par tout acte de sabotage ou de terrorisme ;• par les conflits sociaux tels que grèves, émeutes,

mouvements populaires, lock-out, etc. ;• par les cataclysmes et catastrophes naturels

(tremblement de terre, éruption volcanique, raz-de-marée,cyclone, glissement de terrain, rupture de barrage) ;

• par les dommages ou l’aggravation des dommagescausés par des armes ou engins destinés à exploser parmodification de la structure du noyau de l’atome, par touscombustibles nucléaires, produits ou rejets radioactifs,toutes sources de rayonnements ionisants ;

• par tous les cas de force majeure rendant impossiblel’exécution du contrat.

Dans les zones épidémiques, ne peuvent donner lieu àintervention :• les situations à risque infectieux en contexte épidémique

faisant l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesurespréventives ou de surveillance spécifique de la part desautorités sanitaires locales et/ou nationales du paysd’origine ;

• les états pathologiques résultant :- d’une maladie infectieuse contagieuse ou de l’exposition

à des agents biologiques infectants,- d’une exposition à des substances chimiques type gaz

de combat, incapacitants neurotoxiques, etc. ou à effetstoxiques rémanents

- d’une contamination par radio nucléides.



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Incapacité-Invalidité

Bénéfi ciaires

L’assuré bénéficie des garanties décrites dès son embauche. Lesgaranties cessent à la date de rupture du contrat de travail (sauf A.N.I.et congés de reclassement, voir page 25).

Lorsque le contrat de travail est suspendu en cas de congé nonrémunéré, à l’exception du congé maternité et du congé paternitéet en l’absence de versement des cotisations, les garanties sontsuspendues.

Rémunération annuelle

Les garanties sont calculées en pourcentage de la rémunérationannuelle nette limitée à huit fois le plafond annuel de la Sécuritésociale(1).

La rémunération annuelle prise en considération est déterminée sur labase des douze derniers mois civils d’activité précédant l’événementouvrant droit à prestations.

Toutefois, en matière d’incapacité de travail, la rémunération prise

en considération peut être, si cette disposition est plus favorable àl’assuré, le salaire de base net moyen ayant donné lieu au paiement dela cotisation et perçu par l’assuré au cours des trois derniers mois civilsd’activité précédant la date de l’événement ouvrant droit à presta-tions, multiplié par quatre et auquel s’ajoute le montant des primesgratifications ou rappels versés au cours des douze derniers moisd’activité.

Incapacité temporaire

Un assuré est considéré en « incapacité temporaire de travail » s’il se

trouve dans l’incapacité physique constatée médicalement de conti-nuer son travail ou de reprendre son activité professionnelle, avant ladate de liquidation de sa pension vieillesse de la Sécurité sociale et/oud’une ou plusieurs retraites complémentaires.

Indemnités journalières

Dans cette situation, il est versé à l’assuré des indemnités journalièresqui complètent celles allouées par la Sécurité sociale à concurrence de100 % de la rémunération nette.

Les indemnités journalières sont indexées sur la valeur du point deretraite du régime des cadres (Agirc), quelle que soit la catégorieprofessionnelle de l’assuré.

(1) Plafond annuel de la Sécurité sociale : 35 352€ en 2011.

Début de versement

Les prestations sont attribuées à partir du jour où en vertu de laconvention collective en vigueur dans l’entreprise, celle-ci n’est plustenue de servir à l’assuré le montant intégral de sa rémunération.

Les prestations sont versées au plus tôt à compter du 106 e jourd’arrêt de travail(2), continu ou discontinu. La période de référence durantlaquelle les droits à indemnisation sont appréciés est l’année quiprécède de date à date le jour de l’arrêt de travail.

Fin de versement

Elles cessent d’être versées :

• lors de la reprise du travail ;

• à la date de retour à la validité de l’assuré ou lorsque prend fin leservice de l’indemnité journalière de la Sécurité sociale ;

• lors du paiement d’une rente d’invalidité ;

• lors du versement d’une pension vieillesse de la Sécurité sociale et/ ou d’une retraite complémentaire ;

• dans certains cas, suite au contrôle de l’état de santé de l’assuré.

En aucun cas, les prestations versées en application du contratne peuvent, en s’ajoutant à celles de même nature servies parla Sécurité sociale ou tout autre organisme de prévoyance etéventuellement les salaires perçus, permettre à l’assuré derecevoir des sommes supérieures à la rémunération nette qu’ilaurait perçue s’il avait continué à travailler.

Cas de cessation des prestations

En cas de suppression ou de suspension par la Sécuritésociale des indemnités journalières, l’institution, dont le rôle estd’intervenir en complément des prestations de la Sécuritésociale, ne verse aucune indemnité journalière sur la périoded’arrêt de travail non indemnisée par la Sécurité sociale.

Invalidité permanente

Par « invalidité permanente » il faut entendre une invalidité survenueà la suite de maladie ou accident entraînant l’impossibilité physique,totale ou partielle pour l’assuré de se livrer à l’exercice normal de saprofession ou d’une profession similaire tant au point de vue socialque pécuniaire et reconnue par NOVALIS Prévoyance avant la date deliquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale et/ou d’une ouplusieurs retraites complémentaires.

NOVALIS Prévoyance complète la rente d’invalidité versée par laSécurité sociale au titre de l’une des catégories définies ci-après.

(2) 91e jour pour les salariés cadres de GOBÉ.



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Groupe TDF

Catégories :

• 1re

catégorie : invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;• 2e catégorie : invalides absolument incapables d’exercer une activité

quelconque ;

• 3e catégorie : invalides qui, étant incapables d’exercer une profes-sion, sont en outre dans l’obligation d’avoir recours à une tiercepersonne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Rente d’invalidité suite à un accident du travail ou

une maladie de la vie privée

En cas d’invalidité 2e ou 3e catégorie reconnue par la Sécurité sociale,un assuré perçoit une rente qui complète celle allouée par la Sécurité

sociale à concurrence de 100 % de la rémunération nette(3).

Les rentes sont indexées sur la valeur du point de retraite du régimedes cadres (Agirc), quelle que soit la catégorie professionnelle del’assuré.

En cas d’invalidité 1re catégorie reconnue par la Sécurité sociale,l’assuré perçoit une rente de 50 % de la rémunération brute, sans quele total des sommes perçues par l’assuré puisse excéder 100 % dusalaire net(2).

Rente d’invalidité suite à un accident du travail ou une

maladie professionnelle

Si le taux d’incapacité permanente est égal ou supérieur à 66 %, unassuré perçoit une rente qui complète celle allouée par la Sécuritésociale à concurrence de 100 % de la rémunération nette.

Si le taux d’incapacité permanente est compris entre 33 % et 66 %,le montant servi est égal à N/66 % de la rente calculée au titre del’invalidité 1re catégorie.

(N = taux d’incapacité permanente partielle reconnue par la Sécurité sociale).

Pour un taux d’incapacité permanente inférieure à 33 %, aucuneprestation complémentaire n’est versée.

Début de versement

Dès la reconnaissance de l’état d’invalidité par NOVALIS Prévoyance,l’indemnité due pour l’incapacité temporaire cesse et est remplacéepar le service d’une rente calculée selon la catégorie d’invalides danslaquelle a été classée ou assimilée l’assuré.

Lorsque la reconnaissance de l’état d’invalidité par NOVALIS Prévoyancen’est pas précédée d’une période d’incapacité de travail, le délai decarence s’applique.

(3) Prestation d’invalidité allouée par la Sécurité sociale, salaire réduit versé le caséchéant par l’employeur ou rémunération éventuelle de substitution et rentecomplémentaire servie par le régime de prévoyance.

Fin de versement

Les prestations cessent d’être versées :• à la date de cessation du versement de la rente de la Sécurité

sociale ;• lors du versement d’une pension vieillesse de la Sécurité sociale

et/ou d’une retraite complémentaire ;• dans certains cas, suite au contrôle de l’état de santé de l’assuré.

En aucun cas, les prestations versées en application du contratne peuvent, en s’ajoutant à celles de même nature servies parla Sécurité sociale ou tout autre organisme de prévoyance etéventuellement les salaires perçus, permettre à l’assuré derecevoir des sommes supérieures à la rémunération nette qu’ilaurait perçue s’il avait continué à travailler.

Cas de cessation des prestations

En cas de suppression ou de suspension par la Sécuritésociale des rentes d’invalidité ou d’incapacité permanente,l’institution dont le rôle est d’intervenir en complément desprestations de la Sécurité sociale ne verse aucune rente surla période d’arrêt de travail non indemnisée par la Sécuritésociale.

Accompagnement des assurés

en arrêt de travail

En plus des prestations versées, les assurés en arrêt de travail peuventbénéficier d’un service d’aide psychologique.

Les objectifs de ce service sont de :• ne pas laisser l’assuré malade seul face à des difficultés

personnelles familiales ou professionnelles ;• aider l’assuré malade à retrouver une autonomie suffisante pour

reprendre son activité professionnelle ;• trouver avec l’assuré les moyens d’une réintégration professionnelle

adaptée à son état de santé.

La démarche proposée est basée sur :• l’accord et la volonté de l’assuré ;• le respect de la personne et la confidentialité des informations

reçues ;• le professionnalisme et la déontologie des intervenants.

En aucun cas l’entreprise ou les organismes assureurs n’ont accès auxinformations échangées.

Un questionnaire médical est demandé à l’assuré afin d’appréciersa situation. Ce document est analysé par le médecin-conseil deNOVALIS Prévoyance sous couvert du secret médical.

Le service d’aide psychologique est proposé en fonction de cetteanalyse.

En dehors de cette démarche, tout assuré malade peut prendrel’initiative de demander le service d’aide psychologique.



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Maintien des garanties

En cas d’arrêt de travail

En cas de maladie ou d’accident entraînant l’interruption de travail d’unassuré :• les garanties sont maintenues tant que l’assuré perçoit des

indemnités journalières ou une rente du régime de prévoyance et ce,dans les mêmes conditions que l’exonération de cotisations ;

• une exonération totale des cotisations est accordée à partir dumoment où l’employeur n’est plus tenu, aux termes de la conventioncollective en vigueur, de verser un salaire à l’assuré.

L’exonération est accordée à l’assuré en état d’incapacité de travail

liée à une maladie, une maternité ou un accident du travail ou dès queNOVALIS Prévoyance lui reconnaît une invalidité permanente ouune incapacité permanente au titre de la législation relative auxaccidents du travail et aux maladies professionnelles et au plus tard le1095e jour suivant l’arrêt de travail.

L’exonération cesse à la date de liquidation de la pension vieillesse dela Sécurité sociale et/ou d’une ou plusieurs retraites complémentaireset en cas de résiliation du contrat avec l’entreprise.

En cas de rupture du contrat de travail

Congés de reclassement

Dans le cadre d’un plan de départs volontaires, l’assuré en congésde reclassement continue de bénéficier de l’ensemble des garantiespour lesquelles il était couvert lorsqu’il était en activité, avec un taux decotisation employeur/salarié identique.Le maintien prend effet le lendemain de la date de fin du préavis etcesse à la date de fin du congé de reclassement. À l’issue de ce maintien, l’assuré peut, selon sa situation, bénéficier desdispositions prévues par l’article 14 de l’Accord National Interprofession-nel (A.N.I.) du 11 janvier 2008, dont les modalités sont décrites ci-après.

Rupture du contrat de travail ouvrant droit au bénéfice del’assurance chômage

En application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel(A.N.I.) du 11 janvier 2008 modifié par l’avenant n° 3 du 18 mai 2009,un salarié peut continuer à bénéficier de l’ensemble des garanties (Pré-voyance et Frais de santé le cas échéant) pour lesquelles il était cou-vert au moment de la rupture du contrat de travail, dans les mêmesconditions que celles prévues pour les salariés de l’entreprise (mêmestaux et base de cotisation et même répartition de la prise en charge dela cotisation employeur/salarié), sous réserve que les conditions sui-vantes soient remplies :• la durée de son contrat de travail a été supérieure à un mois ;• il bénéficie d’une indemnisation par le Pôle emploi ;• il acquitte la totalité de la cotisation salariale et de la CSG/CRDS sur

la participation patronale pour la période de maintien.

Les prestations restent celles du régime du Groupe.

Cependant, en cas d’incapacité temporaire, les indemnités journalièresversées par NOVALIS Prévoyance en complément des indemnités

de la Sécurité sociale sont versées à compter du 106e jour d’arrêtde travail(4) intervenant durant la période de maintien des garanties(délai de carence prévu par le contrat) et dans la limite du montant del’allocation chômage.

La durée de maintien est égale à celle de son contrat de travail, enmois entiers, avec un maximum de neuf mois.

Le maintien des garanties cesse :• à la date de reprise d’une activité salariée, ou d’arrêt d’indemnisation

par le Pôle emploi ;• en cas de non-production de ses justificatifs délivrés par le Pôle

emploi ;• au terme de la durée de maintien des garanties qui lui aura été

notifiée lors de la cessation de son contrat de travail ;

• en cas de non-paiement des cotisations ;• en cas de résiliation du contrat.

Risques exclus

Incapacité temporaire - Invalidité permanente

Sont exclues des garanties les conséquences :• de tentatives de suicide et de mutilation volontaire ;• de blessures ou de lésions survenues alors que l’assuré est

mobilisé ;• de blessures ou de lésions provenant de faits de guerre ou debombardements dans la mesure où ces risques sont excluspar la législation en vigueur ;

• de blessures ou de lésions provenant de rixes, d’insurrectionsou d’émeutes, sauf dans le cas où l’assuré n’y prendrait pas partdirectement ou s’il était en état de légitime défense ;

• de concours de vitesse, courses, matchs, paris (sauf compé-titions sportives d’amateur) ;

• de tremblement de terre.

Prescription

Toutes les actions dérivant de la couverture :• incapacité sont prescrites par cinq ans, à compter de l’évènement

qui y donne naissance ;• invalidité sont prescrites par deux ans, à compter de l’évènement qui

y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte

sur le risque couru, que du jour où NOVALIS Prévoyance en a euconnaissance ;

• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont

eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.

(4) 91e jour pour les salariés cadres de GOBÉ.



26

Groupe TDF

La prescription peut être interrompue pour différentes causes :• les causes d’interruption ordinaire (article 2244 du Code civil) : la

citation en justice, même en référé, un commandement ou unesaisie ;

• les causes d’interruption spécifiques (article L114-2 du Code desassurances) : la désignation d’un expert, l’envoi d’une lettre recom-mandée avec accusé de réception.

Comment obtenir le versement

des prestations ?

Incapacité temporaire

L’arrêt de travail doit être adressé à la Sécurité sociale. Pour les arrêtsde plus de 105 jours appréciés sur année glissante, la déclaration doitêtre faite à NOVALIS Prévoyance par le Responsable des RessourcesHumaines et accompagnée des documents suivants :

• certificat médical prescrivant l’arrêt de travail (arrêt initial,prolongation) ;

• attestation de paiement des indemnités journalières ;

• attestation précisant le nombre de jours de maladie pris en charge à100 % au cours des douze mois précédant de date à date l’arrêt detravail ;

• déclaration de reprise de travail, le cas échéant.

Toute maladie, toute maternité ou tout accident non déclaré dans undélai de deux mois suivant la fin du délai de carence ou la fin de lapériode conventionnelle de maintien intégral du salaire par l’employeur,est considéré comme s’étant produit au jour de la réception parNOVALIS Prévoyance du certificat médical rempli par le médecintraitant.

Invalidité

Pour obtenir le paiement des rentes d’invalidité, les documentssuivants sont à adresser à NOVALIS Prévoyance par le Responsabledes Ressources Humaines :

• notification d’attribution de la rente d’invalidité 1re, 2e ou 3e catégorie

de la Sécurité sociale ;• ou notification d’attribution d’une rente d’accident du travail ou de

maladie professionnelle.

NOVALIS PrévoyanceCP240

303 rue Gabriel Debacq45953 Orléans Cedex 9

Téléphone :

(du lundi au vendredi de 8h à 18h)




27

(5) Plafond annuel de la Sécurité sociale : 35 352€ en 2011.

Décès

Bénéfi ciaires

L’assuré bénéficie des garanties décrites dès son embauche. Lesgaranties cessent à la date de rupture du contrat de travail (sauf A.N.I.,voir page 25).

Lorsque le contrat de travail est suspendu en cas de congé nonrémunéré, à l’exception du congé maternité et du congé paternitéet en l’absence de versement des cotisations, les garanties sontsuspendues.

Rémunération annuelle

Les garanties sont calculées en pourcentage de la rémunérationannuelle donnant lieu à cotisation et limitée à huit fois le plafond annuelde la Sécurité sociale(5).

La rémunération annuelle prise en considération est déterminée sur labase des douze derniers mois civils d’activité précédant l’événementouvrant droit à prestations.

Garanties en cas d’invalidité absolue

et défi nitive

L’invalidité absolue et définitive d’un assuré est assimilée au décès.Le capital garanti et les rentes d’éducation peuvent être versés paranticipation aux bénéficiaires (à l’exclusion des rentes de conjoint).Dans ce cas, aucun autre capital n’est versé au décès de l’assuré.

Cette garantie joue si l’assuré est atteint, avant la date de liquidationde sa pension vieillesse de la Sécurité sociale et/ou d’une ou plusieursretraites complémentaires, d’une invalidité absolue et définitive le

mettant de façon irréversible dans l’impossibilité totale d’exercerune profession quelconque et dans l’obligation d’avoir recours àl’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinairesde la vie.

La preuve de l’invalidité absolue et définitive incombe àl’assuré qui est tenu d’en faire la déclaration en adressant àNOVALIS Prévoyance un rapport médical détaillé indiquant notammentl’origine de la maladie, son évolution et les causes qui ont provoquél’état d’invalidité absolue et définitive.

NOVALIS Prévoyance se réserve le droit de se livrer à toute enquête etde soumettre l’intéressé à toute expertise médicale qu’elle jugerait utile

pour apprécier l’état d’invalidité.

Garanties en cas de décès

La garantie Décès est destinée à permettre aux bénéficiaires d’unassuré de faire face aux problèmes financiers en cas de décès.

Elle prévoit le versement des prestations suivantes :

1 un capital au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) ; il s’agit d’une sommed’argent qui permet au(x) bénéficiaire(s) de faire face aux problèmesimmédiats ;

2 des rentes d’éducation pour les enfants à charge au moment dudécès ; ces rentes peuvent permettre, par exemple, de payer lesfrais liés à la scolarité, puis aux études des enfants ;

3 des rentes de conjoint ; ces prestations de long terme sontdestinées à compenser en partie la perte de revenus de la famille.

Défi nition du conjoint

Est nommé conjoint dans le descriptif des garanties, la personneavec laquelle l’assuré est marié (non divorcé ni séparé de corps judiciairement).

Défi nition des enfants considérés

comme à chargeSont considérés à la charge de l’assuré, ses enfants, reconnus,adoptés ou recueillis à son propre foyer et ceux de son conjoint nonséparé de corps judiciairement ou de son partenaire lié par un PACS,à condition que lui ou son conjoint ou son partenaire lié par un PACSen ait la garde ou s’il s’agit de ses enfants, que celui-ci participeeffectivement à l’entretien par le service d’une pension alimentaire, etqu’ils remplissent l’une des quatre conditions suivantes :

• être âgés de moins de 18 ans ;

• être âgés de plus de 18 ans et de moins de 21 ans, et ne se livrer àaucune activité rémunératrice habituelle et durable ;

• être âgés de plus de 21 ans et de moins de 26 ans et poursuivre desétudes secondaires ou supérieures en France et à l’étranger et, qu’àce titre :

. ils soient affiliés au régime de Sécurité sociale des étudiants,

. ils soient en contrat d’apprentissage ou en contrat de profession-nalisation,

. ou, à défaut, ils n’exercent simultanément aucune activité rémuné-ratrice habituelle et durable,

. ils soient atteints d’une infirmité les privant de toute possibilitéd’exercer une activité rémunérée ;

• ou quel que soit l’âge lorsqu’ils sont frappés avant l’âge de 21 ansd’une infirmité les privant de toute possibilité d’exercer une activitérémunératrice. Lorsqu’au moment du décès ils sont âgés de plus de26 ans, ils ouvrent droit à la seule majoration du capital pour enfantà charge supplémentaire.

Dans les cas de limite d’âge ou de poursuite d’études, les enfantssont considérés comme étant à charge jusqu’à la fin du trimestre civilau cours duquel ils atteignent leur 18e, 21e, ou 26e anniversaire ou aucours duquel survient la fin des études.



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Groupe TDF

Bénéfi ciaire du capital Décès

Capital en cas de décès d’un assuré

Si l’assuré n’a pas désigné un bénéficiaire particulier, le capital garantiest versé au conjoint (personne avec laquelle l’assuré est marié au jourde son décès) survivant non divorcé, ni séparé de corps judiciairement,à défaut au partenaire lié par un PACS, à défaut à ses héritiers.

Lorsque cette clause générale n’est pas adaptée à sa situationpersonnelle, celui-ci peut désigner expressément le(s) bénéficiaire(s)de son choix (par exemple : le concubin) par lettre recommandéeadressée à :




La majoration éventuelle pour enfants à charge doit obligatoirementprofiter à ces seuls enfants, quel que soit le bénéficiaire désigné. Elleleur est alors attribuée par parts égales.

Capital en cas de décès du conjoint de moins de

60 ans survenant simultanément ou après celui

de l’assuré

Si le conjoint âgé de moins de 60 ans, remarié ou non, décède aprèsl’assuré en ayant encore un ou plusieurs enfants à charge et issu(s) deson mariage avec l’assuré, le montant des rentes éducation est doubléet il est versé un second capital égal à celui versé en cas de décès del’assuré.

Ce second capital est versé, par parts égales, aux enfants issus de l’as-suré et du conjoint (ou du partenaire lié par un PACS), à charge ou nondu conjoint (ou du partenaire lié par un PACS) à la date de son décès.

La part du capital correspondant aux charges supplémentaires defamille qui existaient lors du décès de l’assuré est versée soit en totalitéà l’enfant, soit par parts égales aux enfants à charge lors du décès duconjoint.

Ce capital leur est également versé en cas de décès simultané del’assuré et de son conjoint provenant d’une même cause acciden-telle indépendante de leur volonté et survenant l’un et l’autre dans les24 heures qui suivent le fait accidentel.

Capital versé au bénéfi ciaire

En cas de décès de l’assuré, il est versé une somme nommée « capitalDécès » au bénéficiaire désigné.

Ce capital est doublé si le décès survient suite à un accident. Uncapital d’un même montant est à nouveau versé si le conjoint âgé demoins de 60 ans décède après l’assuré en laissant au moins un enfantà charge. Par ailleurs, si l’assuré perd son conjoint, son partenaire liépar un PACS, son concubin* ou un enfant à charge, une allocation seraréglée pour lui permettre de faire face aux frais d’obsèques.

Décès de l’assuré

Le montant du capital versé est calculé en pourcentage de larémunération annuelle brute de l’assuré : les prestations sontdifférentes selon que l’assuré a plus ou moins d’un an d’anciennetédans l’entreprise au jour du décès (voir tableau ci-dessous) et qu’ilcotise ou non à l’IRCANTEC.

Garanties

Montant des prestations en % de la rémunération annuelle

Salarié

Moins d’un an d’anciennetéou sans IRCANTEC

Plus d’un an d’ancienneté

Capital assuré sans enfant à charge 300 % 225 %

Capital assuré avec un enfant à charge 380 % 305 %

Majoration par enfant à charge supplémentaire + 80 % + 80 %

Décès accidentel de l’assuré

Par « accident », il faut entendre toute atteinte corporelle nonintentionnelle de la part de l’assuré et provenant de l’action soudained’une cause extérieure.

Les événements totalement ou partiellement provoqués par unecause pathologique ou survenus alors que l’assuré se trouvesous l’emprise de la drogue ou de l’alcool ne sont pas considéréspar NOVALIS Prévoyance comme des accidents.

En cas de décès d’un assuré, avant la date de liquidation de sapension vieillesse de la Sécurité sociale, des suites d’un accident etdans un délai de moins de douze mois par rapport à la date del’accident, le montant du capital est doublé.

Ce capital peut être versé par anticipation en cas d’invalidité absolue etdéfinitive consécutive à un accident.

En application de l’article 1315 du Code civil, il appartient aux bénéfi-ciaires d’apporter la preuve de l’accident et de la relation directe de causeà effet entre l’accident et le décès ou l’invalidité absolue et définitive.



29

Exemple :

• Salarié ayant plus d’un an d’ancienneté

Marié - 1 enfant : rémunération annuelle de 36 000 € - capital : 305 % x 36 000 € = 109 800 €- si décès accidentel = 219 600 €

Célibataire - 2 enfants : rémunération annuelle de 15 000 € - capital : 385 % x 15 000 € = 57 750 €- si décès accidentel = 115 500 €

Allocation décès et Frais d’obsèques

Allocation décès

En cas de décès du conjoint, de la personne liée par un PACS, duconcubin ou d’un enfant à charge avant le décès de l’assuré, il estversé à l’assuré une allocation pour frais d’obsèques.

Son montant représente :

• 20 % de la rémunération annuelle de l’assuré en cas de décès duconjoint, de la personne liée par un PACS, du concubin.Cette allocation n’est pas versée en cas de décès simultanéde l’assuré et du conjoint ;

• 10 % de la rémunération annuelle de l’assuré en cas de décès d’un

enfant à charge.

Frais d’obsèques

En cas de décès de l’assuré, les frais d’obsèques sont pris en chargedans la limite du plafond mensuel de la Sécurité sociale (valeur 2011 :2 946 €).

Rentes d’éducation

En cas de décès d’un assuré, en plus du capital au bénéficiaire, unerente est versée pour aider à l’éducation des enfants.

Cette rente est régulièrement revalorisée. Elle est indexée sur la valeurdu point de retraite du régime des cadres (Agirc) quelle que soit lacatégorie professionnelle du participant.

Versement

Pour chaque enfant à charge (voir définition page 27) lors du décèsd’un assuré, il est versé une rente d’éducation dont le montant annuelest de 10 % de la rémunération annuelle.

Exemple :

Célibataire - 1 enfant : rémunération annuelle de 36 000 € - rente d’éducation : 10 % de 36 000 €- soit, par an, tant que l’enfant est à charge = 3 600 €

Les rentes d’éducation prennent effet le lendemain du décès del’assuré : elles sont versées trimestriellement, à terme échu, aussilongtemps que les enfants restent à charge.

Les enfants issus d’une précédente union bénéficient d’une rented’éducation non limitée à la pension alimentaire fiscalement déductible.

Doublement des rentes d’éducation

Le montant des rentes d’éducation est doublé :

• pour les enfants issus d’un assuré célibataire, veuf ou divorcé, à sacharge exclusive lors de son décès et, ne percevant pas de pensionalimentaire ;

• en cas de décès du conjoint, âgé de moins de 60 ans, après l’assuré(ou simultanément) pour les enfants issus du mariage avec l’assurérestant à charge et devenant de ce fait orphelins de père et de mère.

Rentes de conjoint

En cas de décès d’un assuré, indépendamment du capital versé auxbénéficiaires et des rentes pour l’éducation des enfants, il est servi auconjoint survivant non séparé de corps judiciairement, des rentes poursuppléer à la baisse des revenus de la famille.

Rente viagère

En cas de décès d’un assuré, il est versé au conjoint survivant, duranttoute sa vie, une rente dont le montant représente un pourcentage de ladernière rémunération annuelle de l’assuré. Le montant de la rente estcalculé selon la formule :

R (65 – X)100

dans laquelle R représente la rémunération annuelle et X représentel’âge de l’assuré au décès. Cette rente viagère ne peut être inférieure à5 % de la rémunération annuelle.

Rente temporaire

En plus de la rente viagère, une rente temporaire est versée au conjointsurvivant non séparé de corps judiciairement, tant qu’il n’a pas droità la pension de réversion des régimes de retraite complémentaire del’assuré. Le montant de cette rente, exprimé en pourcentage de ladernière rémunération de l’assuré, est calculé selon la formule :

R (X – 25)200

dans laquelle R représente la rémunération annuelle et X représentel’âge de l’assuré au décès.

Tant qu’elle est servie, la rente temporaire doit être au moins égale à25 % de la rémunération annuelle, déduction faite de la rente viagère.Cette rente n’est plus versée en cas de remariage du conjoint survi-vant, ou à l’ouverture du droit à pension de réversion.



30

Groupe TDF

• quel que soit le lieu où se déroulent ces évènements, demouvements populaires, de guerres civiles ou étrangères,d’émeutes, de rixes dans lesquels l’assuré a pris une partactive (sauf cas de légitime défense, d’assistance à personneen danger et d’accomplissement du devoir professionnel) ;

• d’un accident de navigation aérienne lorsque l’assuré setrouve à bord d’un avion non muni d’un certificat valablede navigabilité ou conduit par un pilote dont le brevet ou lalicence est périmé, ce pilote pouvant être l’assuré lui-même ;

• de la participation de l’assuré à des concours de vitesse,courses, matchs, paris (y compris en cas de compétitionssportives amateurs) ;

• d’un accident survenu sous l’emprise de boissons alcooliséesattesté par un taux d’alcoolémie égal ou supérieur à celui définipar le Code de la route en vigueur au moment de l’accident ;

• d’un accident survenu sous l’emprise de stupéfiants ou desubstances médicamenteuses en l’absence ou en dehors deslimites des prescriptions médicales.

Prescription

Toutes les actions dérivant de la couverture décès sont prescrites pardix ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte

sur le risque couru, que du jour où NOVALIS Prévoyance en a eu

connaissance ;• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont

eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.

La prescription peut être interrompue pour différentes causes :• les causes d’interruption ordinaire (article 2244 du Code civil) : la

citation en justice, même en référé, un commandement ou unesaisie ;

• les causes d’interruption spécifiques (article L114-2 du Codedes assurances) : la désignation d’un expert, l’envoi d’une lettrerecommandée avec accusé de réception.

Comment obtenir le versement des prestations ?

Décès d’un assuré

Le décès d’un assuré doit être déclaré à NOVALIS Prévoyance par leResponsable des Ressources Humaines.

Les documents suivants sont à adresser :• une copie du livret de famille ;• un extrait de l’acte de décès ;• un certificat médical post-mortem ;

• une déclaration de décès reprenant les rémunérations brutesperçues au cours des douze derniers mois civils d’activité,

et toute pièce permettant d’établir de manières officielles la situation defamille et les circonstances du décès.

Pour bénéficier de la rente, le conjoint de l’assuré ne doit pas êtredivorcé, ni séparé de corps judiciairement.

Exemple :

Marié 38 ans : rémunération annuelle de 36 000 € - rente viagère : 36 000 € (65 – 38)

100soit, par an, durant toute la vie : 9 720 €

- rente temporaire : 36 000 € (38 – 25)200

soit, par an, jusqu’à la réversion de laretraite complémentaire de l’assuré : 2 340 €

Versement

Les rentes de conjoint prennent effet le lendemain du décès d’unassuré ou le premier jour du trimestre au cours duquel la déclaration dedécès a été effectuée. Elles sont versées trimestriellement à terme échu.

Les rentes sont revalorisées chaque année en fonction de l’évolutionde la valeur du point de retraite Agirc au premier jour du trimestre civilsuivant celui au cours duquel cette valeur a évolué, dans la limite dufonds de revalorisation de NOVALIS Prévoyance créé à cet effet.

La date de première revalorisation est fixée au premier jour du troisième

trimestre qui suit celui du décès.

Risques exclus et limitation

des garanties

Décès – invalidité absolue et définitive

Suicide

Les assurés ne sont couverts pour le risque de suicide qu’après

un an d’affiliation sans interruption, à un régime de prévoyancecollectif.

Risque de guerre

En cas de guerre mettant en cause l’État Français, les garantiesne pourront avoir d’effet que dans les conditions qui serontdéterminées par la législation à intervenir sur les assurancessur la vie en temps de guerre.

Capital en cas de décès accidentel

Sont exclus de la garantie :

• le suicide ;• la tentative de suicide ou de mutilation volontaire en cas d’in-

capacité absolue et définitive de l’assuré ;



31

En tout état de cause, et sous peine de déchéance, les ayants droit del’assuré décédé ou les bénéficiaires de la prestation décès disposent

d’un délai d’un an, à compter de la date du décès de l’assuré, pourdéclarer celui-ci à NOVALIS Prévoyance.

Décès du conjoint, concubin, partenaire lié par un

PACS ou d’un enfant à charge

Le décès doit être déclaré à NOVALIS Prévoyance.

Les documents suivants sont à adresser :

• une copie du livret de famille ;

• un extrait de l’acte de décès ;

• un état des rémunérations brutes et nettes perçues par l’assuré aucours des douze derniers mois civils d’activité,

et toutes pièces permettant d’établir de manières officielles la situationde famille au moment du décès.

Sous peine de déchéance, le décès du conjoint, du concubin,du partenaire lié par un PACS ou de l’enfant à charge doit êtredéclaré dans le délai d’un an suivant l’événement.

En cas de décès, le dossier sera établi par le Responsable des Res-sources Humaines et adressé à :

NOVALIS PrévoyanceCP240

303 rue Gabriel Debacq45953 Orléans Cedex 9

Téléphone :

(du lundi au vendredi de 8h à 18h)


Autorité de contrôle

La Mutuelle Générale et NOVALIS Prévoyance sont contrôléespar l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) régie par le Code mo-nétaire et financier, dont le siège social est situé 61, rue Taitbout75436 Paris Cedex 9.

Contrôle - Expertise

À toute époque et sous peine de déchéance des droits àgarantie de l’assuré, NOVALIS Prévoyance se réserve le droitde procéder au contrôle de son état de santé et des soinsengagés par lui.

Les contrôles médicaux ainsi réalisés par NOVALIS Prévoyancesont effectués par des médecins agréés par elle ou par desmédecins choisis sur la liste de la Fédération française desassociations de médecins-conseils experts.

NOVALIS Prévoyance ne verse pas les prestations à l’assuré :

• lorsque les résultats de ce contrôle n’apportent pas la justifi-cation médicale nécessaire de son arrêt de travail ou de soninvalidité ;

• ou lorsque le médecin contrôleur n’a pas pu accéder audomicile de l’assuré, soit en raison de son absence en dehorsdes heures de sortie autorisées, soit en raison d’une adresseerronée ou incomplète ou d’un code d’accès inconnu ;

• ou lorsque l’assuré ne s’est pas présenté le jour de la convo-cation au contrôle médical du médecin-conseil choisi parNOVALIS Prévoyance, ou s’il a refusé de se soumettre à cecontrôle.

À ce titre, NOVALIS Prévoyance cesse de verser les prestationsà compter de la date à laquelle elle en informe l’assuré.

En cas de désaccord entre le médecin de l’assuré et le médecin deNOVALIS Prévoyance, les parties intéressées choisissent un troisièmemédecin expert pour les départager.

À défaut d’entente entre elles sur cette désignation, le troisième

médecin est désigné par le Président du Tribunal de Grande Instanceterritorialement compétent saisi par la partie la plus diligente.

NOVALIS Prévoyance et l’assuré concerné supportent chacun pourmoitié l’ensemble des frais liés à la nomination de ce médecin.

L’avis rendu dans le cadre du rapport d’expertise du troisièmemédecin revêt un caractère obligatoire pour les parties concernées.Conformément à cet avis, NOVALIS Prévoyance peut être amenée àreprendre le versement des prestations relatives aux soins ayant faitl’objet de la procédure d’expertise.

Le refus de se soumettre à toute constatation médicaledemandée par NOVALIS Prévoyance entraîne pour l’assuré laperte de tout droit aux prestations versées, à compter de ladate à laquelle NOVALIS Prévoyance informera l’intéressé duconstat de son refus.



Les garanties de ce contrat sont co-assurées par NOVALIS Prévoyance (institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, 7 rue deMagdebourg - 75116 Paris) et La Mutuelle Générale (mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au RNM sous len° 775 685 340, 6 rue Vandrezanne - 75634 Paris Cedex 13).

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t o t h è q u e : G o o d s h o o t

Documents

Livret d'information 2011 prévoyance et santé