Livro Fronteiras Da-Auditoria Em Saude_v1

Volume I

As opiniesexpressasnorefletem

nestaobrasoderesponsabilidadedeseusautoresenecessariamenteaopiniodaNovartis.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Fronteiras da Auditoria em Sade / coordenadoraViviane Fialho Gonalves . -- So Paulo ; Farol do Forte,2 edio -- 2009.

Vrios Autores.Bibliografia.

1. Auditoria Mdica 2. Informao - Sistema deArmazenagem e Recuperao 3. Servios de Sade -Auditoria 4. Tecnologia da Informao I. Gonalves,Viviane Fialho

08-09257 CDD-362.1068

ndices para catlogo sistemtico:

1. Auditoria Mdica : Empresas de Sade : Bem-estar

social 362.1068

2. Empresas de Sade : Auditoria Mdica : Bem-estar

social 362.1068

Nmero de ISBN:

978-85-61679-01-9

Este livro uma iniciativa

FAROLDOFORTE

Fronteiras da Auditoriaem Sade

AutoresCeclia Maria Guimares Figueira

Dbora Soares de OliveiraFernando FernandesGoldete Priszkulnik

Joo Paulo dos Reis NetoJos Roberto Tebet

Luiz Celso Dias LopesManoel Antnio Peres

Maria Teresa Diniz Velloso LodiNelson Teich

Otvio Augusto Cmara ClarkPatrcia Medina

Roberto Issamu YosidaSyllene Nunes

Stephen Doral Stefani

Coordenadora: Viviane Fialho Gonalves

2EdioSoPaulo-2009

Volume I

FaroldoForte Editora

www.faroldoforte.com.br-F:(11)3013.2083

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manterovolumenantegra,semalteraesouediesdequalquerforma.

Prefcio Yara Carnevalli Baxter ............................................................... 7

Prefcio Dr. Gonzalo Vecina Neto .......................................................... 9

Agradecimentos ........................................................................................ 11

Introduo ................................................................................................. 12

Captulos

1. A Auditoria Mdica como Instrumento deResponsabilidade Social ............................................................................ 13Roberto Issamu Yosida

2. Auditoria de Qualidade ............................................................................ 21Maria Teresa Diniz Velloso Lodi

3. Medicina Baseada em Evidncias para Auditores ................................... 27Otvio Augusto Cmara Clark

4. Economia da Sade como Instrumento Decisrioem Auditoria ............................................................................................. 33Nelson Teich

5. Incorporao de Tecnologias em Sade ................................................... 61Ceclia Maria Guimares Figueira

6. Auditoria de Procedimentos de Alto Custo ............................................. 75Stephen Doral Stefani

7. A Formao e o Papel do Mdico Auditor no Equilbriodas Operadoras de Planos de Sade ......................................................... 85Manoel Antnio Peres

8. Auditoria e Judicializao da Sade ......................................................... 95Luiz Celso Dias Lopes

9. Auditoria no Sistema Pblico de Sade no Brasil ................................. 125Goldete Priszkulnik

10. Evoluo da Auditoria Mdica ............................................................... 133Jos Roberto Tebet

11. O Papel do Enfermeiro Auditor no Processode Auditoria em Sade ........................................................................... 139Dbora Soares de Oliveira

Sumrio

12. Gesto em Sade, Auditoria e Medicina Preventiva ............................ 149Patrcia Medina

13. Gerenciamento de Doenas Crnicas .................................................... 165Fernando Fernandes

14. Sistemas de Informao na Auditoria em Sade ................................... 181Joo Paulo dos Reis Neto

15. Auditoria Informatizada .......................................................................... 193Syllene Nunes

7Yara Carnevalli Baxter

Diretora Unidade de Negcios Oncologia Brasil

Prefcio

Garantir acesso sade, combinado com elevados padres de qualidade daassistncia prestada, so grandes desafios! Da mesma forma, garantir asustentabilidade das fontes pagadoras, pblicas e privadas. Consensualmente, aalternativa mais lgica a de adotar critrios e processos bem definidos, baseadosna Cincia, de fcil traduo para a prtica, que permita a incorporao racionalde novas tecnologias em sade, coerentes aos binmios custo-efetividade, custo-benefcio, custo-utilidade. Na prtica, a teoria no se apresenta exatamenteassim, com margens a vrios debates e especulaes sobre este tema que temdespertado tanto interesse e ateno.

Este livro, escrito pelos maiores especialistas do setor, vem preencher estalacuna, num cenrio de grandes questionamentos, incertezas diante de riscos deabusos e fraudes, inseridos num ambiente de alta complexidade ecompetitividade.

Numa abordagem profunda, inovadora, isenta e bem sustentada, este livrotoca os pontos de maior importncia das responsabilidades que envolvem asauditorias em sade.

Nesta jornada destacam-se desde programas preventivos at o gerenciamentode crnicos. Posiciona a farmacoeconomia e medicina baseada em evidnciacomo importantes instrumentos decisrios na incorporao de tecnologia emsade e na alocao de seus recursos, muitas vezes escassos. Aborda aspectos deresponsabilidade social inerentes a este processo, bem como a legalidade das

8aes praticadas neste setor, sem deixar de contemplar o direito sade e suasdiretrizes regulatrias.

Na busca de proporcionar melhorias na gesto de sade do pas, a NovartisOncologia sente-se orgulhosa por esta oportunidade. Apoiar um projeto destamagnitude refora nossos objetivos de parceria e apoio constante a iniciativasque, como esta, fazem a diferena.

um excelente compndio que imediatamente nos incorpora no pontocentral da Cincia da Auditoria em Sade, nos conduzindo para alm de suasfronteiras!!!!

9Dr. Gonzalo Vecina Neto

Professor Assistente da FSP/USP Superintendente Corporativo do Hospital Srio-Libans

Prefcio

A vida nos reserva certas surpresas que s vezes so realmente estonteantes.Na minha vida de professor de gesto de servios de sade e de gestor hospitalar,nunca imaginei que iria parar na vigilncia sanitria. Mas a vida me levou paral e tive a grata surpresa de descobrir uma rea nova para mim e que tinhaprofundas responsabilidades com a sade da populao. Afinal, garantir asegurana sanitria de produtos e servios de interesse sanitrio promover asade da populao.

Agora tenho a honra de ser convidado para prefaciar este esforo de colocarum conjunto de conhecimentos sobre essa vasta rea da auditoria em sade.Confesso que a princpio pensei em no aceitar, porm minha curiosidade foimaior, em particular pelo ttulo - Fronteiras... Nada me provoca mais que umafronteira. E estou muito satisfeito de ter aceito. Tive a oportunidade de ler olivro e entrar em contato com um conjunto de conhecimentos e opinies quecertamente me enriqueceram e o faro tambm com o leitor.

Primeiramente quero anunciar que o leitor poder ler os captulos na ordemde seu interesse. Todos trazem o estado da arte e compem um todo bastanteharmonioso, porm no so necessariamente concatenados.

Basicamente o livro oferece um maior conjunto de captulos voltados para area de auditoria propriamente dita, embora sempre pensando na fronteira auditoria na rea pblica, auditoria e responsabilidade social, auditoria na

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enfermagem, a formao de auditores e sua importncia na sustentabilidade dasoperadoras de planos de sade. O dilema do auditor generalista frente asespecialidades, particularmente quando se analisam os procedimentos de altocusto. O grande debate sobre o papel do auditor frente a tendncia judicializaoda assistncia sade. A contribuio da auditoria para melhorar a qualidadedo processo de ateno sade.

Tambm temos alguns captulos que se dedicam a discutir a questo dosinstrumentos da auditoria, em particular as questes relativas informao e informatizao.

Pelo menos dois captulos abordam com muita propriedade a questo dafarmacoeconomia e da anlise do processo de incorporao de tecnologia. Nosdois casos a abordagem fortemente voltada para demonstrar a utilidade dafarmacoeconomia e de seus instrumentos como ferramentas poderosas paraauxiliar a auditoria.

Medicina baseada em evidncias um dos captulos que no poderiam deixarde estar presente e a debatida sua utilidade como ferramenta bsica da auditoriamoderna.

Temos tambm dois excelentes captulos que discutem a importncia dautilizao de novas formas de atuar na rea da sade, como o caso dogerenciamento de doentes e doenas. A abordagem moderna de enfrentar oproblema das enfermidades crnicas, bem como incorporar o conceito de atenointegral sade, em particular incorporando e gerenciando o processo depromoo e proteo da sade a preveno primria.

Bem, o desafio de apresentar este livro e interessar o leitor em seus contedosainda exige um ltimo realce e este se volta para a rea da auditoria propriamentedita. Ns da sade incorporamos a idia de auditoria, a partir da rea contbil,porm na rea da sade suas conseqncias so muito mais amplas no seconstatam apenas fraudes e ou desvios, constatam-se dor e morte.

Com certeza a introduo da auditoria mdica no processo de ateno mandatrio na moderna medicina e responsabilidade de todos ns garantirmosque ela seja exercida com a liberdade e obrigatoriedade necessrias.

Por uma sade melhor esto de parabns os autores desta obra, por suasimportantes contribuies, e tambm a Novartis, por sua deciso de apoiar apublicao deste livro, que certamente ir nos ajudar a aprimorar o nosso sistemade sade.

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Viviane Fialho GonalvesCoordenadora do Projeto

Membro do Conselho Regional de Administrao de Empresas MBA em Marketing FGV-SP MBA em Economia da Sade UNIFESP CPES SP Gerente de Acesso Privado Novartis Oncologia

Agradecimentos

cada um dos autores, meu sincero e profundoagradecimento, pela dedicao e concesso de horas em suasocupadas agendas e principalmente pela confiana na seriedadee iseno deste projeto.

Agradeo Novartis Oncologia, que agindo alinhada coma misso que traz em seu nome, em latim novae artes (NovaArte), inovou apoiando a realizao desta obra, que representaa expanso de fronteiras no conceito de parceria com osauditores em sade de forma tica e transparente.

Alessandra Calabr, meu obrigado por acreditar nestaidia desde o incio, proporcionando todo suporte e incentivoessenciais para que ela se transformasse neste livro.

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Introduo

Se perguntarmos a qualquer pessoa, com noo mnima dopapel de um auditor na sociedade, sobre o foco de ao desteprofissional, observaremos na grande maioria das respostasconceitos ligados padronizao de normas, controle deprocessos e principalmente de custos. Poucos relacionam o nomeauditoria rea da sade. Confesso que eu, por observar aatuao do meu pai como Gestor do Departamento deAuditoria Operacional de grandes corporaes, tinha a mesmapercepo, imaginando ser inconcebvel auditar um dosdireitos essenciais do ser humano: a Sade.

Com este e outros questionamentos ainda latentes, em 2004iniciei o trabalho de visitao a Operadoras de sade e seusauditores em todo o territrio nacional, com o objetivo deoferecer suporte tcnico-cientfico para apoio liberao detratamentos oncolgicos de alta complexidade. Para minha gratasurpresa, mais recebi do que transmiti conhecimento. A cadadia me surpreendia e me maravilhava com a amplitude docampo de ao e influncia do profissional de auditoria dentrode uma instituio de sade. Conclu tambm, por observaopessoal e da literatura mdica disponvel, que o trabalho doauditor, na padronizao de condutas baseadas em evidnciascientficas, gerenciamento de doentes, entre outros, alm docontrole e manuteno do equilbrio atuarial, proporcionamelhores resultados em sade aos pacientes do que um cenriocom inexistncia de auditoria, que pressupe o fornecimentode todo e qualquer insumo de sade a todos que o solicitem,sem critrios objetivos, levando ao desequilbrio e conseqenteinviabilizao do Sistema de Sade, pblico ou privado, comoum todo.

Desejo ao leitor um melhor conhecimento e compreensode alguns dos temas mais relevantes da auditoria em sadecitados nesta obra, cuja principal caracterstica ser dinmicae sem a pretenso de esgotar o assunto, desafiando os auditorespara que nos prximos anos expandam ainda mais suasfronteiras.

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Dr. Roberto Issamu Yosida

Mdico graduado pela UFPR Ttulo de especialista pela Febrasgo Coordenador de Auditoria em Sade da Unimed Curitiba Membro da Cmara Tcnica de Materiais e Medicamentos da AMB Membro da Cmara Tcnica de Sade Complementar do CRM-PR Auditor Mdico da CAPESADE: Conselheiro eleito do CRM/PR

gesto 2008/2013 Ex-presidente da SOMAP - Sociedade dos mdicos auditores do PR Ex-diretor administrativo-financeiro da UNIDAS/ASSEPAS Ex-membro da Cmara Tcnica de Percia e Auditoria do CRM-PR

Captulo 1

A Auditoria Mdica como Instrumentode Responsabilidade Social

A auditoria mdica um instrumento de cidadania que viabiliza aassistncia mdica de qualidade, a um valor justo, baseado na melhor evidnciacientfica disponvel na Medicina. Esta uma definio que permite vislumbrara vasta gama de aes do mdico auditor. Permite que a populao tenhasegurana de que h uma chancela ao atendimento em sade, por parte demdicos gabaritados e especialistas. Tambm assegura que todos recebam omesmo tipo de referendo, desta forma permite equilbrio. Menciona qualidadeestruturada em cincia. O valor justo e benefcios agregados ao carter curativo.Engloba todas as aes de promoo e preveno. Refere atualizao e conheci-mento integrado.

Os pilares de nossa atividade so: moral, tica, legislao, regulamentao,cincia e bom senso.

A moral um ato consciente e livre. uma escolha. Todos os atos de nossavida pressupem escolhas. Todas as escolhas tm conotao moral. Se h censura,no h moral. Se h controles, no h moral. Neste quesito, a auditoria oolhar vigilante sobre os atos assistenciais.

tica um conjunto de valores morais e princpios que norteiam a condutahumana na sociedade.

A regulamentao e a legislao so de carter impositivo, obrigatrio, coerci-tivo. O respeito s normas legais condio bsica ao exerccio da auditoria.Bem como o conhecimento das normas reguladoras da ANS.

Fronteiras da Auditoria em Sade

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A atualizao do conhecimento especfico atravs de ps-graduaes, congressose outros encontros cientficos. Hoje com literatura especfica em desenvolvimento.Com autores buscando espao e difundindo conhecimento. Divulgando as atividadesaos diversos pblicos que entram em contato com nossa atividade.

A cincia com suas evidncias e verdades temporais demonstra resultadospor vezes contaminados por conflitos de interesse.

O bom senso dispensa comentrios. A qualidade mais importante do auditor.Diante destas definies deparamo-nos com nossa opo de exercer uma

nobre e necessria atividade ao sistema de sade. No sem antes, por inmerasocasies, refletir sobre a nossa verdadeira misso. Hoje, no mais uma atividadede segunda categoria no meio mdico. Ao contrrio, respeitada e reconhecidapelos conselhos de medicina. Agregando profissionais de notoriedade no meioacadmico-cientfico. Auditar um ato mdico de muita responsabilidade.

Principalmente responsabilidade social que intrnseca e inerente ao ato deauditar. Entendemos que as aes sobre a sade pblica iniciam nova fase deinterveno. A sade suplementar integrante do sistema realiza aes com forteimpacto coletivo. Aes conjuntas impedem desperdcio e otimizam o uso dos recursos.

Eis que vislumbramos a nova fronteira da auditoria em sade. Finalmenteem busca de sua verdadeira funo. Reconhecidamente geradora de valor emsade. Valor cujo anseio faz surgir a inovao e a ousadia.

Um mundo melhor. nossa responsabilidade individual e coletiva.A responsabilidade social est em nossas aes do cotidiano.Em relao a isto interessante conhecermos o que nos ensina Stephen Kanitz:

Os 10 mandamentos da responsabilidade social

1. Antes de implantar um projeto social pergunte para umas vinte entidadesdo Terceiro Setor para saber o que elas realmente precisam.A maioria das empresas comea seu projeto social procurando uma boa

idia internamente. Contrariando os preceitos da administrao, que exigepesquisar primeiro o mercado antes de sair criando novos, na rea social estesprincpios so jogados fora.

A maioria dos projetos comea nos departamentos de marketing das empresassem consultar as entidades que so do ramo.

O esprito do Terceiro Setor servir o outro, e isto significa perguntarprimeiro: O que vocs precisam?

2. O que as entidades precisam normalmente no o que sua empresa faz,nem o que a sua empresa quer fazer.O conceito de sinergia muito atraente e poderoso para a maioria dos

executivos, mas lembra um pouco aquele escoteiro que atravessa um cego parao outro lado da rua sem perguntar se isso que o cego queria.

A Auditoria Mdica como Instrumento de Responsabilidade Social

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Dar aula de ingls para moradores de favelas s porque voc tem uma cadeiade escolas de ingls no resolver o problema do Terceiro Setor. Mas o queuma escola de ingls tende a fazer.

Pode ser uma forma de resolver o seu problema na rea social, com o menoresforo. Se toda empresa pensar assim, quem vai resolver o problema daprostituio infantil, abuso sexual, violncia, dos rfos? Ningum.

Por isto, muitas entidades esto comeando a ver este movimento de empresassocialmente responsveis com maus olhos. Onde estavam estas empresas nestes ltimos400 anos, quando fizemos tudo sozinhos?, a primeira pergunta que fazem.

Por que muitas esto iniciando projetos iguais aos que fazemos, ao invs denos ajudar?

3. Toda empresa que assumir uma responsabilidade ser mais dia menosdia responsabilizada.

Da mesma forma que sua empresa ser responsabilizada pelos pssimosprodutos que venha a produzir, seu insucesso em reduzir a pobreza ou umacriana que for maltratada no seu projeto social tambm ser responsabilidadeda sua empresa.

E empresas que tm 10.000 funcionrios, 12 dos quais no departamento deresponsabilidade social iro fracassar no seu intento.

4. Assumir uma responsabilidade social coisa sria. Creches no mandamembora rfos porque a diretoria mudou de idia.

Muitas empresas socialmente responsveis no esto assumindoresponsabilidades sociais.

Nenhuma empresa est disposta a adotar um rfo, um compromisso de 18anos. A maioria das empresas socialmente responsveis est no mximo dispostaa bancar um projeto por um nico ano.

E no poderia ser o contrrio. Empresas no podem assumir este tipo deresponsabilidade, no foram constitudas para tal. As entidades foram institudaspara exatamente prestar servios sociais, e triste ver que esto perdendo espao.

Se o projeto no ganhar um destes prmios de Responsabilidade Social,troca-se de projeto. Hoje, a tendncia das empresas trocar de projeto a cadadois anos se ela no for premiada, por outro que tenha mais chance de vencerno ano seguinte.

5. Todo o dinheiro gasto em anncios tipo Minha Empresa MaisResponsvel do que o Concorrente poderia ser gasto duplicando as doaesde sua empresa.

Os lderes sociais do pas, que cuidam de 28 milhes de pessoas carentes,no tm recursos para comprar anncios carssimos na imprensa.

Depois desta onda de responsabilidade social, o Share of Mind do TerceiroSetor tem cado de 100% para 15%. Cinco anos atrs, o recall espontneo de


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instituies responsveis na mente do pblico em geral eram a AACD, as APAESe a Abrinq.

Hoje, os nomes mais citados so de empresas que no fundo usaram o TerceiroSetor para ficarem conhecidas. Bom para as empresas e seus produtos, pssimopara a AACD e seus deficientes.

Lembre-se tambm que todas as religies, sem exceo, recomendam noalardear os atos de responsabilidade social, que deveriam ser discretos e annimos.Quem alardear sua bondade sofrer a ira do povo, uma sabedoria milenar emtodas as crenas do mundo. Algo para se pensar.

6. Entidades tm no social seu core business, dedicam 100% do seu tempo,100% do seu oramento para o social. Sua empresa pretende ter o mesmonvel de dedicao?

Irm Lina a nossa Madre Tereza de Calcut. Ela veio da Itlia cuidar de300 portadores de hansenase confinados em Guarulhos, e sabia com certezaque iria morrer da doena, o que no a impediu de cumprir a sua misso.

Sua empresa estaria disposta a morrer pela sua causa social? A maioria dasempresas ao primeiro sinal de recesso corta 30% da propaganda, 50% dotreinamento e 90% dos projetos sociais. Justamente quando os problemas sociaistendem a aumentar.

As empresas brasileiras esto dedicando em mdia 1% do lucro ao social, oque corresponde a 0,1% das receitas. As entidades sociais dedicam 100% desuas receitas e 100% do seu tempo.

Se sua empresa socialmente responsvel acredita que poder competir comas Irms Linas do pas, e que ter coragem de subir num palco e receber umPrmio de Cidadania Corporativa, acreditar que nossos consumidores so umbando de idiotas.

Se voc um executivo de marketing, por acaso voc esteve presente quandoa Irm Lina recebeu o seu Prmio Bem Eficiente? Mas ela notou a sua ausncia,e viu o anncio de sua empresa dizendo como ela se preocupa com o social.

7. O consumidor no bobo.O consumidor sabe que o projeto social alardeado pela empresa est embutido

no preo do produto. Ningum d nada de graa. Isto, todo consumidor sabe decor. E quem disse que o consumidor comunga com a mesma causa que suaempresa apadrinhou?

Sua empresa pode ser Amiga das Crianas, mas seu consumidor pode sentirque os velhos so os verdadeiros excludos.

Afirmar que o projeto social custeado pelo lucro da empresa, e no entracomo despesa, no convence ningum. O lucro pertence aos acionistas, no aosexecutivos da empresa. Na maioria dos pases, filantropia feita na pessoa fsica,no na jurdica. No existe Fundao Microsoft, e sim Fundao Bill Gates. DaMicrosoft queremos bons softwares, no bons projetos sociais.


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8. Antes de querer criar um Instituto com o nome da sua empresa ou dasua marca favorita, lembre-se que a maioria dos problemas sociais impalatvel.

Empresas que criaram institutos com a marca da empresa fogem de problemassociais complicados como o diabo foge da cruz.

Nenhuma delas quer ajudar a resolver problemas como hansenase, abusosexual, prostituio infantil, deficincia mental, autismo, Aids, discriminaoracial, velhice e Alzheimer, doenas terminais, alcoolismo, dependncia qumica,drogados, mes solteiras, pais abusivos, pois so projetos que no se adequambem imagem que voc quer imprimir para a sua marca.

Marcas so penosamente construdas e no d para discordar desta relutnciaem apoiar projetos mercadologicamente incorretos. Voc ter que decidir oque vem em primeiro lugar, se sua marca ou a sua responsabilidade social, decisotica de primeira importncia.

Empresas que criaram institutos ou fundaes com a marca da empresapreferem projetos como educao, adolescentes, esportes ou ecologia, projetosque no do problemas.

9. Evite usar critrios empresariais ao escolher seus projetos sociais, comoretorno sobre investimento ou ensinar a pescar. Esta rea regida porcritrios humanitrios, no cientficos ou econmicos.

Empresrios tendem a usar critrios empresariais para definir quais projetosapoiar, embora este seja um setor de critrios humanitrios.

Um dos mantras das empresas socialmente responsveis que elas ensinama pescar em vez de fazer mero assistencialismo.

S que quando as entidades fazem mero assistencialismo, deficiente visualsai com culos, crianas com cncer saem curadas, rfos so cuidados,paraplgicos saem com cadeiras de rodas.

Nos projetos que ensinam a pescar, 90% dos recursos acabam nas mosdos professores, e 10% ao consultor social idealizador do projeto.

10. A responsabilidade social , no final das contas, sempre do indivduo,do voluntrio, do funcionrio, do dono, do acionista, do cliente, porquerequer amor, afeto e compaixo.

Na literatura encontramos duas posies bem claras. Uma que aresponsabilidade social do governo, por isto estamos pagando quase 50% danossa renda em impostos. Sem muito resultado.

A segunda posio que a responsabilidade social do indivduo, dacomunidade, da congregao, das ONGs organizadas para tal.

No Brasil surgiu uma terceira viso, de extrema direita. Que aresponsabilidade social das empresas e dos empresrios, que a agenda socialdeve ser estabelecida por executivos e empresrios, sob critrios empresariais deretorno de investimento.


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Empresas, como o governo, so impessoais. E ainda corremos o perigo dospoucos indivduos que achavam que a responsabilidade do indivduo acabemlavando as mos, achando que a responsabilidade do governo e das empresas.Por que ento se envolver?

E agora, o que fazer?Empresas esto agora ganhando dinheiro vendendo a imagem de bonzinhos

na rea social. Virou um grande negcio, existem agora interesses a preservar, olado voluntrio e filantrpico se foi para sempre.

Portanto, a responsabilidade social abrangente e envolve seguramente asoperadoras de planos de sade e seus colaboradores, entre os quais destacamosos profissionais da auditoria em sade.

O potencial de aes no se limita apenas ao quesito valor. Mas nas aesintegradas que resultam em percepo de uma vida melhor pelos envolvidos nacadeia produtiva da sade.

Conclumos que a responsabilidade social um ato solitrio de amor aoprximo. Em nossas atividades de auditoria, as questes operacionaisdespersonalizam as decises. nosso dever resgatar a humanidade e o afeto nasrelaes com nossos pacientes/clientes/beneficirios. De alguma forma, todosns seremos pacientes do sistema. Cumpre-nos assegurar que a letra fria nopapel transforme-se em esperana e conforto para quem anseia por sade.

Temos grande compromisso moral e tico com os envolvidos na assistncia sade. De um lado, o mdico buscando remunerao justa, e de outro o paciente,buscando sade. Interesses divergentes por vezes. Mas convergentes na maioriadas ocasies.

Cada ato de auditoria deve revestir-se de humanidade. Nunca esquecer das pessoas.Todos somos auditores quando indagamos sobre assuntos que afetam nossas

vidas. O mais trivial ato, como por exemplo pagar uma conta em um restaurante,sofre um processo de auditoria. Quando analisamos o que est sendo cobrado,se foi o que foi contratado e consumido.

Desde os exames pr-nupciais, pr-concepcionais e pr-natais. Aonascimento. Ao desenvolvimento infantil. vida adulta. velhice. E morte.Estamos em vrios momentos em contato com os cuidados de sade. Portanto,faz parte da vida prevenir, promover e cuidar da sade.

Somos responsveis pelo autocuidado. Pelas aes preventivas. Usar cintode segurana. Prevenir acidentes domsticos. Manter atividades fsicas regulares.Ter dieta saudvel. No fumar. Fazem parte da auditoria em sade de todos.

Em especial os auditores em sade, cujo trabalho no se esgota somente nosaspectos mdicos, mas tambm contam com a colaborao de uma equipe cadadia mais numerosa. Enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos, tcnicos,administradores, estatsticos, aturios, epidemiologistas, economistas, advogados,gestores de pessoas integram seus conhecimentos na auditoria.


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nossa responsabilidade a tica. E a proteo da sociedade de procedimentosexperimentais sem o reconhecimento do Conselho Federal de Medicina. Apesquisa, necessria ao progresso e s novas tecnologias, deve ater-se aos ditamesdas normas internacionais.

Somos responsveis pelos cuidados ao nascer. Neste aspecto to delicado davida, cabe-nos o rduo convencimento de todos sobre os benefcios do partonatural. Sem esquecer nunca dos profissionais mdicos que prestam esteatendimento. E sua digna remunerao, compatvel com suas responsabilidadese capacitao tcnica. Somos responsveis em fornecer condies tcnicas etericas para este profissional. Por vezes, simplesmente ignorado.

Tambm responsveis por melhorar as condies de trabalho e sua justaremunerao, porque somente com esta mudana atingiremos o respeito e asolidariedade de todos.

A sade coletiva tambm nossa responsabilidade. Atuando no municpio,no Estado e na federao, os auditores so detentores de informaes e aesque repercutem nos indicadores nacionais de sade. Na sade suplementar,em seus diversos modelos assistenciais, h a percepo de que avanamosmuito.

Novas fronteiras na sade esto a exigir aes e a inovao do modelo deauditoria mdica. Procedimentos internacionais so realidade. O turismo dasade envolve maior nmero de pessoas a cada dia. O pas mais rico do globoexporta pacientes para Tailndia, China, ndia e Brasil. Com cobertura paraviagens com acompanhantes e hotis de primeira linha para recuperao ps-operatria. As companhias seguradoras h muito perceberam a reduo de custoscom esta prtica.

Legislaes mais frgeis, profissionais competentes tecnicamente, porm semcompromissos ticos, so o ambiente onde se realizam transplantes e outrostratamentos proibidos nos pases de origem desses turistas pacientes. E a quecusto social e humano? Infeces hospitalares, Aids, hepatites e todo tipo deriscos.

Isto tambm nossa responsabilidade social com o mundo. Inclusive comnossos semelhantes mais abastados economicamente.

O mundo da imagem e do imediatismo consumista torna nosso pasreferncia em cirurgias plsticas. Como tambm somos conhecidos por ter amais alta taxa de partos cirrgicos do planeta. Pasmem, alcanamos 90% emalgumas operadoras de planos de sade. Obviamente com reflexos em nossosindicadores de sade.

Isto tambm responsabilidade social com as geraes futuras, melhorar ascondies do nascimento.

Finalmente, viveremos mais e com melhor qualidade. Certamente o homemencontrar o caminho certo. As solues em sade devem prever e contemplarnossos idosos. No Japo temos hoje mais de 30.000 pessoas com mais de cemanos. Estaremos preparados para absorver o impacto da assistncia sade?


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O caminho: Aumento de honorrios e respeito ao profissional de sade. Pagando mais

economizamos indiretamente. Valorizamos a relao mdico-paciente, basepara tudo. Permitimos melhor anamnese e exame clnico. Ou seja, melho-ramos a consulta. O fator humano reconhecido e produzimos dignidadepara a relao.

Amenizamos a medicina defensiva. Economizamos nas solicitaes de examesdesnecessrios e inclusive procedimentos acessrios para mascarar defici-ncias tcnicas ou de formao acadmica. O custo desta prtica muitoalto e no melhora a assistncia mdica. Apenas h sensao de falsa segu-rana, quando o exame substitui o talento pessoal.

Relacionamento tico com a indstria farmacutica e de equipamentosmdicos. O conflito de interesses dos profissionais pode ensejar aes quedesrespeitam os cdigos aplicveis. O necessrio avano tecnolgico quepermite fantsticas evolues contaminado pelo interesse meramentemercantil. possvel um caminho.

Conscientizao da terminalidade da vida. Ortotansia. Conhecimento ediscernimento para orientar, ouvir, consolar. Maturidade para saber o queno podemos mudar.

Aceitar o novo, a mudana, os novos tempos. Os novos comportamentosdos mdicos. Ajudar aos mais jovens com a experincia profissional. Amedicina sempre ser um aprendizado onde haver cincia mesclada aexperincias pessoais.

Jamais esquecer das necessidades do ser humano. Nos momentos defragilidade e angstia. Objetivo de toda preocupao e esforo.

Ter cincia de que responsabilidade social deve ser uma atitude de vida.Humilde, annima, altrusta.

No necessitamos de aes fora de nosso conhecimento e experincia. Dentrode nossas decises somos socialmente responsveis.

Valor em sade da populao. Oferecer sade integral e no apenas sadecurativa.

Cuidados crnicos aos que necessitam.

Voc tambm responsvel!

Referncia1. Stephen Kanitz. Os Dez Mandamentos da Responsabilidade Social. Disponvel

em: . Acesso em: 22/09/08.

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Dra. Maria Teresa Diniz Velloso Lodi

Graduada em Medicina no ano de 1981 Formao mdica nas especialidades de Cirurgia Geral, Ginecologia,

Obstetrcia e Medicina Legal Auditoria Mdica h 15 anos atuando em vrias empresas de Sade

Suplementar (seguradoras Bradesco e SulAmrica por empresasterceirizadas); Plano Mdico Volkswagen (Autogesto)

Gerente de Auditoria Mdica na Unimed Paulistana at dez/07 MBA pela Strong GV em 2005 Em curso de MBA de Auditoria Mdica pela Fundao Unimed Premiada em 2 lugar no Conbrass em agosto de 2008 pelo trabalho Auditoria de Qualidade Diretora da empresa de Consultoria Magara Auditoria e Assistncia Mdica Ltda.

Agradecimento:Agradeo Novartis Oncologia pela oportunidade de compartilhar idias e dedicoeste trabalho aos meus amigos, mdicos auditores que realmente se preocupam emfazer auditoria focada em qualidade.

Captulo 2

Auditoria de Qualidade

A auditoria mdica o foco do momento. E isso porque conclumos que oatual modelo de sade no remunera os profissionais da sade de maneiraadequada, nem aos prestadores de servios mdicos, o que resulta em contratoscom taxas absurdas para compensar as diferenas de custos pelas diversas criseseconmicas brasileiras. Mesmo com a estabilizao da economia com o PlanoReal, ainda existem as cobranas de taxas na comercializao de materiais emedicamentos muito acima dos ndices inflacionrios. Ser que no hora derevermos esse relacionamento com prestadores pagando por qualidade e nomais por quantidade? Ser que no hora de qualificarmos nossos prestadorescom satisfao do usurio de sade suplementar, que muito reclama da baixaqualidade do atendimento e dos valores das mensalidades?

O controle na avaliao da qualidade da assistncia mdica no novidade:surgiu no incio do sculo XX nos Estados Unidos com treinamento mdico eaparelhamento de hospitais, e disponibilizando as informaes atravs de bancosde dados. No Brasil, as mudanas ocorreram na dcada de 60, com o trminodas Caixas de Previdncia e incio do INPS, com a Universalizao da Assistncia Sade. O Decreto-Lei criou o seguro-sade e os planos de sade privados paraserem comercializados, como opo ao servio pblico.


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Nos ltimos dez anos, o cenrio da sade no Brasil tambm mudou. Houveestabilizao econmica, criou-se a Agncia Nacional (ANS) como rgoregulador das empresas de sade suplementar, bem como do relacionamentodessas empresas com seus prestadores. E o grande avano no direito dos cidadosna relao de prestao de servios foi a criao de Cdigo do Consumidor, quedefiniu regras nos contratos e nos direitos individuais. Porm, tambm surgiramoutros problemas que muitas vezes tornam inviveis a sade financeira dasempresas de sade suplementar, bem como a sade pblica: ambas buscamsolues para problemas comuns. A Medicina a nica rea onde a implantaode novas tecnologias aumenta custos ao invs de diminu-los. Um dos problemasde impacto nos custos a Judicializao da Medicina, onde a prestao de serviosmuitas vezes no contratada pelas empresas por arbitrado e paga por ordemjudicial. Tambm a chegada de novos medicamentos no mercado, principalmenteos oncolgicos, que nem sempre aumentam a sobrevida do paciente, mas tmum custo muito maior e podem causar desequilbrio financeiro nas empresas dequalquer porte, porm com mais intensidade nas pequenas. A Sade Pblicasofre as mesmos dificuldades, muitas vezes sendo obrigada por liminares a oferecera um s paciente o que poderia ser gasto com centenas de pessoas num programade vacinao ou preveno de doenas!

Como gerenciar tantos problemas? Ser que esse modelo de auditoria queanalisa contas, glosa agulhas, gazes e seringas, e investe numa auditoria de campoonde os sinistros j ocorreram quando o auditor chega ao prestador sem quenada se possa fazer est adequado? Ser que no o momento de mudar amaneira de remunerar os prestadores por qualidade (Pay for Performance) aoinvs de quantidade (Fee for Service). Ser que a auditoria no pode ser umavaliador de qualidade dos prestadores, educando e ajudando nos processos,obtendo informaes que qualificam ou no um prestador? O modelo atual comcerteza est esgotado, o que gera desconfiana por parte das empresas, dosprestadores e dos usurios, que sempre acham que pagam muito por um serviomuitas vezes inadequado. O foco deve ser no valor e no nos custos, comosugere Michael Porter em seu livro Repensando a Sade.

A procura de solues para melhorar a qualidade sem aumento de custos oucom controle dos mesmos, fidelizando o cliente pela satisfao, o objetivo detodo gestor da rea de sade. A auditoria dever ser proativa, evitando que assituaes inadequadas ocorram, trabalhando junto ao prestador, saneando ecorrigindo falhas que geram descontentamento do usurio. Muda-se a concepode auditoria punitiva e passamos a ter auditoria de qualidade.

E como avaliar cada prestador para remuner-lo melhor? Atravs de umquestionrio de desempenho, que ser ferramenta de anlise feita pelo auditorque visita o hospital, tambm pelo auditor de contas. Alis, o auditor tambmdever ser qualificado por critrios de qualidade: experincia mdica eremunerao digna para que possa focar seu trabalho em um ou dois hospitaissomente, no sendo apenas um emprego a mais.


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Esse questionrio dever analisar pronturios por amostragem num perodode pelo menos trs meses. Aps esse perodo j possvel traar o perfil doprestador, tendo ferramentas para negociaes comerciais ou gerenciais.

Alguns itens analisados:

Identificao do usurio: se esta est correta, constando as informaesnecessrias para identificao do mesmo junto empresa.

Histria clnica: quadro clnico, antecedentes pessoais, medicao, se a inter-nao foi eletiva ou de urgncia.

Clareza nas informaes, com letras legveis nas evolues e prescries.

Pronturio fcil de ser manuseado com as prescries mdicas, de enfermagem,evolues, laudos anexados, tudo dentro de uma ordem cronolgica.

Assinatura e carimbo do mdico assistente, bem como de todos os profissio-nais envolvidos.

Conduta mdica: se dentro da tica e de bom exerccio da Medicina.

Indicaes de exames: se em quantidade adequada e no dentro de examesde rotina.

Permanncia de pacientes em UTI ou Semi-Intensiva dentro das reaisjustificativas e no por falta de acomodao em outro local.

Pertinncia de pacientes de longa permanncia que podem ser desospi-talizados para Home Care ou Hospital de Retaguarda.

Problemas com o Corpo Clnico, seja mdico ou de enfermagem.

Uso de antibiticos de ltima gerao de maneira excessiva ou que no sigamas regras da CCIH.

Falta de protocolos para utilizao de medicamentos de ltima gerao.

Prematuros e incidncia de neonatos que necessitem de UTI e Semi-Intensivaao nascer.

Procedimento realizado com descrio cirrgica clara, legvel, nome dosparticipantes e seus CRMs.

Uso de medicamentos genricos.

Uso de OPME com seus registros da ANVISA e fornecedores previamentecadastrados.

Apresentao da conta, tempo para anlise, dificuldades nas negociaes.


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Com essas informaes (e outras que podem ser acrescentadas) podemos teros dados necessrios para monitorar pacientes crnicos como diabticos,hipertensos e portadores de DPOC, e inclu-los em programas de sade, comacompanhamento de enfermagem, evitando as internaes de repetio. Almdisso, temos as informaes da qualidade oferecida de cada prestador, o quepode resultar em melhor negociao comercial.

Com essas informaes sobre os prestadores temos melhoria na qualidade deatendimentos com fidelizao dos usurios que, conforme o cenrio atual, temossomente migrao de um plano para outro quando aumenta a sinistralidade,sem substancial aumento no nmero de vidas.

Como absorver o impacto de novas tecnologias, procedimentos e medicamen-tos que chegam diariamente nas solicitaes mdicas? Novamente a auditoria dequalidade dever ter mdicos consultores em todas as especialidades, alm daquelesque desenvolvem protocolos, pesquisas dentro da rea de Farmacoeconomia eMedicina Baseada em Evidncia, dando suporte para todas as reas da empresa,como por exemplo o Departamento Comercial, que necessita das informaes denovas tecnologias para negociao com os prestadores (e no quando o paciente jest no hospital para a realizao do exame), o que pode gerar at liminares.

Esse mesmo grupo de auditores tambm dar informao tcnica para oDepartamento Jurdico, que poder ser mais bem assistido se houver mdicoscom formao jurdica. A grande dificuldade dos juzes, que so leigos, entender a real necessidade de uma solicitao de liminar por negativa ounecessidade de algum procedimento, medicamento ou material que incorraem risco de vida para o paciente. Para isso temos que ter as informaes tcnicaspara respaldar o Departamento Jurdico que o objeto da solicitao pode serlesivo ao paciente. No se deve focar o custo e sim o dano, que muitas vezesprocedimentos experimentais, medicamentos off label ou fora do rol da ANSpodem causar.

E como fazer com os medicamentos de alto custo, quimioterpicos orais,rteses, prteses? Para esses, so fundamentais os protocolos e novamente nossamonitorizao de pacientes crnicos atravs da auditoria dos prestadores. Temosque analisar o que melhor para o paciente e ao mesmo tempo bom para aempresa. Se temos medicamentos com o mesmo resultado na questo desobrevida, o que melhor: mant-lo internado com quimioterapia tradicional ecom mais efeitos colaterais, ou medic-lo com quimioterapia oral, sem internaoe com acompanhamento domiciliar? Essa uma anlise de farmacoeconomia,porm s com informaes sobre nossos usurios e prestadores pode-se fazeressa avaliao. A Medicina Baseada em Evidncia mais uma ferramenta quepode ser utilizada quando houver uma indicao de material ou medicamentosque possam gerar questionamentos.

O difcil equilbrio entre o usurio dos planos de sade e as empresas s podeocorrer com eficiente gesto das operaes bsicas, desenvolvendo estratgiaspara manter a qualidade e a sade financeira das empresas. Os gestores devem


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pensar nas suas empresas como promotoras da sade e no custeadoras da doena. quebrar paradigmas!

A auditoria mdica ferramenta fundamental na coleta de informaes,anlise de liberaes, estudo da pertinncia de novas tecnologias e seu impactono custo da empresa, no fornecimento de dados para todos os setores (Comercial,Marketing, Jurdico e outros) e principalmente no controle de qualidade dasempresas de sade suplementar.

Referncias1. Porter ME. 2007 - Repensando a Sade - Estratgias para melhorar a qualidade e

reduzir os custos.

2. Junqueira WNG. Auditoria mdica em perspectiva: presente e futuro de uma novaespecialidade. Cricima: Edio do Autor, 2001.

3. Krohn e Broffman. Utilization management in a mixed payment environment.Health Financial Management 1998;52(2):64-7.

4. Kobus LSG. Dados Essenciais para Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares:Experincia em Curitiba-PR. Enfermeira Auditora. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Tecnologia em Sade da PUC-PR.

5. Lorvedos A. Auditoria e anlise de contas mdicas-hospitalares. So Paulo:STS,1999.


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Captulo 3

Dr. Otvio Augusto Cmara Clark

Mdico Oncologista Especialista em Auditoria Mdica e Medicina Baseada em Evidncias Autor de vrios estudos originais publicados no Brasil e no exterior Coordenador da Evidncias Consultoria

Agradecimento: Agradeo Dra. Luciana Clark, minha esposa einspirao, sem a qual este trabalho no teria sidopossvel. Agradeo a toda a equipe Evidncias pelo ambiente criativo, honesto ecamarada que desenvolvemos em nosso trabalho. Viviane Gonalves, daNovartis Oncologia, pelo pioneirismo em acreditar na importncia da MedicinaBaseada em Evidncias.

Medicina Baseada emEvidncias para Auditores

O problema dos custos crescentes em sadeA preocupao com a elevao de gastos em sade um tpico global.Nos Estados Unidos, nos ltimos 35 anos, a taxa anual de gastos com a

sade cresceu a um ritmo de 9,8%, cerca de dois e meio pontos percentuais maisrpido do que o crescimento econmico do pas, passando de 75 bilhes em1970 para 2 trilhes de dlares em 2005. A previso que estes valores cheguema 4 trilhes em 2015.(1)

Os dados do grupo estatstico do National Health Institute mostram queo gasto per capita dever passar dos atuais seis mil para 12 mil dlares anuaisem 2015.

A incorporao acelerada de novas drogas, tecnologias e procedimentosmdicos ao rol atual dos planos de sade vem na contramo das tentativas deracionalizao de gastos.

O uso freqente e indiscriminado destas novas tecnologias, estimulado pelamdia e pela indstria, mesmo sem o embasamento cientfico adequado, temimpacto financeiro cada vez mais importante.(2,3)

Uma nova tecnologia pode influenciar os gastos em sade de vrias formas:com o surgimento de novos tratamentos para condies antes consideradasterminais (drogas para Aids), avano no tratamento de doenas agudas (stents


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para angioplastia), surgimento de novas descobertas para quadros secundrios aoutras doenas (fatores de crescimento para neutropenia ps-quimioterapia),ampliao de indicaes de um tratamento (anticorpos monoclonais emoncologia), entre outros.(4)

Vrias questes devem ser examinadas para se determinar se um novo proce-dimento vai aumentar ou diminuir os gastos.

Qual o custo da sua aplicao para um indivduo?

Este procedimento complementa outro ou o substitui?

Quantas vezes o indivduo far uso dessa tecnologia?

Sua aplicao pode se estender populao em geral?

As dificuldades em avaliar novas tecnologias em sadeApenas a experincia pessoal do mdico, ou mesmo estudos isolados no podem

por vezes determinar o grau de benefcio conferido por uma nova tecnologia. Muitasvezes preciso uma viso mais global e somente revises sistemticas podem trazerestas respostas, mas imprescindvel separar os tratamentos que realmente trazembenefcios daqueles que apenas aumentam os custos.

Um fator complicador e limitante neste quadro a falta de anlises econ-micas de custo-efetividade para muitas destas novas tecnologias.(5)

A metodologia utilizada pelos gestores e auditores durante o processo deincorporao de novas tecnologias varivel, na maioria das vezes nosistematizada e suscetvel a opinies de experts. Um estudo avaliou este processoe detectou que a opinio de experts era utilizada como fator decisrio muitomais vezes do que seria recomendado e 42% dos mdicos avaliados consideravamque revises discursivas eram consideradas as melhores evidncias na tomadade deciso.(6) No entanto, estudos j demonstraram que revises discursivas estorepletas de inconsistncias e no devem ser tomadas como base para deciso decondutas mdicas.(7)

Para resolver essa difcil equao, a aplicao das tcnicas de MedicinaBaseada em Evidncias (MBE) torna-se indispensvel para um melhorgerenciamento dos programas de assistncia sade.

O quadro se torna ainda mais srio quando se analisa que grande parte destasnovas tecnologias tem um custo mais alto e so menos efetivas do que otratamento j estabelecido.

Atualmente h grandes dificuldades em se diferenciar procedimentos mdicosapoiados em informaes cientficas slidas daqueles que ainda carecem de maiorinvestigao.

Medicina Baseada em Evidncias para Auditores

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O papel da Medicina Baseada em Evidncias (MBE) nestas avaliaesPor definio, a Medicina Baseada em Evidncias (MBE) a integrao da

melhor evidncia cientfica com a experincia clnica e os desejos individuais dopaciente. Vamos dissecar cada parte da trade:

Evidncia a pesquisa clinicamente relevante, especialmente aquelascentradas em pacientes e que prezam pela acurcia e preciso de testesdiagnsticos, o poder de marcadores prognsticos e a eficcia e segurana deprocedimentos teraputicos e preventivos.

Experincia clnica a capacidade de colocar em prtica habilidades clnicase experincias anteriores para identificar rapidamente o estado de sade decada paciente, seu diagnstico, seus riscos individuais e os benefcios deintervenes potenciais.

Desejos do paciente incluem o nosso entendimento e reconhecimento daindividualidade de cada ser humano, com as preferncias e expectativas nicasque ele traz para a consulta mdica e que devem ser integradas e respeitadasnuma deciso clnica.

A MBE possui ferramentas especializadas que aliadas aos sistemas deinformao permitem aos mdicos e operadoras de sade:

Realizar um diagnstico preciso da realidade do setor Determinar as prioridades de ao Incorporar racionalmente as novas tecnologias Aprimorar a relao custo-benefcio

A MBE auxilia as operadoras a trabalhar nas esferas tica, legal e comercialde modo equilibrado.

Legalmente preciso determinar, com base na lei 9.656/98 e no rol de procedi-mentos obrigatrios, quais procedimentos devem ou no ter cobertura contratual.

Eticamente, o objetivo oferecer aos pacientes cuidados timos em sade,evitando sua exposio a procedimentos danosos ou de efetividade questionvel.Dados de pesquisa mostram que protocolos baseados em evidncia tm melhorqualidade do que aqueles baseados em consenso(8) e pacientes submetidos aoscuidados de protocolos baseados em evidncias evoluem de maneira maisfavorvel.(9)

Comercialmente, fundamental que o plano de sade se mantenha navanguarda do mercado e ferramentas de qualidade e acreditao podem e devemser exploradas como estratgia de marketing.

Atravs de mecanismos de MBE e avaliaes da qualidade da informaocientfica j existente possvel separar as prticas mdicas que devem seraplicadas daquelas que devem ser consideradas experimentais.


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Estes instrumentos so suficientemente claros para que anlises imparciaispossam ser elaboradas, sem interferncias de interesses pessoais ou econmicos.

A metodologia sistemtica capaz, portanto, de garantir tranqilidade legale tica, tanto para a operadora como para os pacientes e os mdicos.

Como funciona a MBEA MBE constri suas concluses atravs de um processo de mltiplos passos.

Primeiro selecionamos a tecnologia a ser avaliada (pode ser um medicamentode alto custo, material cirrgico, procedimento diagnstico, exames, rteses,prteses, etc.).

Em seguida realizada uma pesquisa sistemtica em bancos de dadosnacionais e internacionais, na qual recuperamos estudos cientficos da melhorqualidade sobre o tema.

Os dados so ento analisados, tabelados, compilados e comparados compolticas de sade de vrios rgos mundialmente.

A partir desse trabalho escrito um parecer que relata se existem ou nobases cientficas para o uso daquela nova tecnologia e, se factvel, se ela superiora outras opes j disponveis no mercado.

Sempre que possvel, avaliamos tambm os aspectos de custo-efetividade.Todas as recomendaes feitas ao final da pesquisa so claras e precisas, parafacilitar o trabalho da equipe de auditoria do cliente.

A pesquisa pode tambm resultar na criao de um filtro inteligente, isto ,um algoritmo que permite a incorporao destas informaes no sistema degerenciamento de guias do cliente, permitindo assim a liberao ou negativa dopedido de forma automtica.

Exemplo prticoH algum tempo, o uso de stents farmacolgicos intracoronarianos foi uma

verdadeira febre em nosso meio, com custos altssimos. Um stent recobertocusta algumas vezes mais que o no recoberto e deveria oferecer vantagensreais aos pacientes. Os estudos randomizados existentes nunca demonstrarambenefcio clnico que reduo de mortalidade, ou no caso especfico,diminuio dos ndices de reinfarto. Os vrios estudos randomizados que diziamhaver benefcio dos stents farmacolgicos sobre os convencionais o diziamcom base em uma anlise de um end point composto, chamado MACE, queera a ocorrncia de eventos cardacos importantes. O grande problema que entre estes eventos importantes se incluiu a anlise de reocluso decoronria vista durante angiografias que foram feitas de forma seriada, coisadistante da prtica diria. O uso destas angiografias causa reflexooculoestentico, que termina aparecendo como obstruo de coronriasquando no .

Medicina Baseada em Evidncias para Auditores

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Vrias revises sistemticas mostram que os stents recobertos e os de metalso equivalentes. Uma delas(10) conclui pela equivalncia entre estes e fez diversasanlises com os mesmos dados, usando vrios subgrupos e caractersticas dosestudos. Em apenas uma destas houve alguma diferena e apenas no risco dereinfarto. Mesmo que se aceite este dado (que est longe de ser verdadeiro)teriam que se tratar 100 pacientes para que um se beneficiasse, o que traz umcusto de mais de um milho de reais para se evitar um evento, nvel muitoacima do aceitvel.

Tivemos a oportunidade de fazer e atualizar uma avaliao de tecnologiasobre este tema vrias vezes. Atualmente estamos na 4 edio, sendo a primeirade 2002. Sob a tica da MBE, o benefcio dos stents recobertos nunca foidemonstrado. Muito foi gasto de forma desnecessria, o que poderia ser evitado,caso desde o comeo tivessem sido utilizadas tcnicas como as descritas aqui.

ConclusoAs ferramentas de Medicina Baseada em Evidncias e todo benefcio que

advm de sua aplicao ainda so desconhecidas de grande parte dos gestoresde sade do pas.

Com os custos crescentes, descritos ao incio deste captulo e tambm o cenriode desperdcios que predomina na sade nacional, a Medicina Baseada emEvidncias um trunfo a ser empregado e que certamente trar inmeras vantagens.

Referncias1. National Health Statistics Group. NHE Historical and projections: NHS; 2005

Contract No.: Document Number|.

2. Wallner PE, Konski A. The impact of technology on health care cost and policydevelopment. Semin Radiat Oncol. 2008 Jul;18(3):194-200.

3. Sheingold SH. Technology assessment, coverage decisions, and conflict: the roleof guidelines. Am J Manag Care. 1998 Sep 25;4 Spec No:SP117-25.

4. Rettig R. Medical innovation duels cost containment. Health Affairs. 1994(15).

5. Williams I, McIver S, Moore D, Bryan S. The use of economic evaluations in NHSdecision-making: a review and empirical investigation. Health Technol Assess. 2008Apr;12(7):iii, ix-x, 1-175.

6. Steiner CA, Powe NR, Anderson GF, Das A. The review process used by US healthcare plans to evaluate new medical technology for coverage. J Gen Intern Med.1996 May;11(5):294-302.

7. McAlister FA, Clark HD, van Walraven C, Straus SE, Lawson FM, Moher D, et al.The medical review article revisited: has the science improved? Ann Intern Med.1999 Dec 21;131(12):947-51.

8. Cruse H, Winiarek M, Marshburn J, Clark O, Djulbegovic B. Quality and methodsof developing practice guidelines. BMC Health Serv Res. 2002;2(1):1.


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9. Hebert-Croteau N, Brisson J, Latreille J, Rivard M, Abdelaziz N, Martin G.Compliance with consensus recommendations for systemic therapy is associatedwith improved survival of women with node-negative breast cancer. J Clin Oncol.2004 Sep 15;22(18):3685-93.

10. Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, et al.Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborativenetwork meta-analysis. Lancet. 2007 Sep 15;370(9591):937-48.

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Captulo 4

Nelson Teich

Residncia em Oncologia Clnica pelo Instituto Nacional do Cncer MBA em Gesto de Sade pelo COPPEAD MBA em Gesto de Negcios pelo IBMEC-RJ Economia da Sade pela Escola Europia de Economia da Sade Ps-graduao em Economia da Sade pela Universidade de York,

Reino Unido Membro do Board Editorial do peridico The American Journal of

Medical Quality

Economia da Sade comoInstrumento Decisrio em Auditoria

Economia da Sade Entendendo um pouco melhor a sade

Economia da Sade e Cuidados em SadeNas ltimas dcadas o nmero de novos mtodos de diagnstico e tratamento

cresceu exponencialmente, levando a um aumento dos custos muito acima docrescimento das economias mundiais. A percepo pela maioria das pessoas deque o aumento dos cuidados em sade est diretamente e proporcionalmenterelacionado com os ganhos em sade, faz com que exista uma enorme demandapor cuidados em sade. Essa relao infelizmente no real, e existem inmerosoutros fatores que podem estar relacionados com o nvel de sade de uma pessoae de uma populao, como educao, hbitos de vida, fatores genticos, fatoresambientais, saneamento e nvel de remunerao. Estudos na dcada de 80sugerem que os ganhos em sade decorrentes dos cuidados em sade forampequenos. Esses estudos no so recentes e avaliaram principalmente doenasinfecciosas como tuberculose, sarampo e diarrias. Talvez com a mudana doperfil das doenas, com uma prevalncia cada vez maior das doenas crnicas,os cuidados em sade possam assumir um papel mais significativo na gerao desade. Estudos realizados na ltima dcada, j abordando as doenas crnicas,continuam no evidenciando um papel significativo dos cuidados em sade nagerao de sade das populaes.


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Vamos tentar fazer uma correlao entre a sade e uma outra atividade dodia a dia em que a segurana e a performance de alta qualidade tcnica soessenciais: a aviao. Em 2007, tivemos dois acidentes graves no Brasil, umenvolvendo a Gol e outro a TAM. Esses acidentes geraram uma crise na aviao,com enormes manifestaes e reavaliaes do sistema de controle areo.

Para podermos tentar traar um paralelo entre as duas atividades, vamosusar os dados que foram publicados em 2000 nos Estados Unidos, em um livrodo Instituto de Medicina, que mostrou que o nmero de mortes em hospitaispor erros mdicos poderia estar entre 44000 e 98000. Usando o menor nmeroe imaginando que um nmero similar de mortes por erro mdico ocorreria emtodo o resto do mundo, teramos um nmero de 88000 mortes por ano no mundo,em hospitais, por erros mdicos. Se dividirmos o nmero de mortes em hospitaispelo nmero de pessoas que morreram no acidente da TAM, 187, chegamos aum nmero de 470. Esse nmero seria o nmero de acidentes em um ano. Issosignifica que teramos pelo menos uma queda de avio por dia, com a morte detodos os passageiros. Certamente a aviao jamais seria a indstria que seesses nmeros fossem reais. Talvez estejamos correndo esse nvel de risco nasade, sem ter a menor idia do que acontece. O estudo do Instituto de Medicinafoi criticado, pois alguns pacientes j seriam graves e com uma expectativa devida muito pequena, mas qualquer que seja a correo a ser feita, o nmeroainda fica totalmente inaceitvel.

Apesar de lidar muito com nmeros, a Economia essencialmente umacincia social e no uma cincia financeira. Procura-se entender, sem julgamentode valor, a essncia dos problemas, do comportamento e dos incentivos quelevam as decises dos players envolvidos nesse sistema. Com essa anlise possvelavaliar como dinheiro e tempo esto sendo alocados, os reais motivos das decisesem sade, e quais os resultados decorrentes dessa alocao para as pessoas epara a sociedade.

Comparando Sade e Aviao

Mortes em Hospitais Americanos por erro mdico 44000

Mortes em Hospitais em outras partes do mundo por erro mdico 44000

Mortes fora dos Hospitais 0

Total de Mortes 88000

Mortes no acidente da TAM 187

Mortes por erros mdicos divididas pelo nmero de mortos no acidente 470

Freqncia de Acidentes Areos 1,28 por dia

Tabela 1

Economia da Sade como Instrumento Decisrio em Auditoria

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Farmacoeconomia versus Economia da SadeO termo farmacoeconomia, embora comumente usado em documentos de

poltica pblica e na literatura mdica e cientfica, talvez no seja o termo maisapropriado para descrever essa cincia que estuda e discute a melhor forma dealocao dos recursos escassos da sade. O grande crescimento dos estudos econ-micos em sade se deveu a necessidade cada vez maior de avaliar medicamentosque traziam benefcios adicionais muito pequenos com custos incrementaisextremamente elevados. Com o grande foco na avaliao dos medicamentos, otermo farmacoeconomia tomou fora e acabou se tornando uma referncia paraestudos econmicos em sade. Entretanto, por entender que a avaliao daincorporao das novas tecnologias deve ir muito alm da avaliao demedicamentos e pelo fato de ser preciso abordar a sade de uma forma muitomais ampla, levando em considerao questes como eficincia e eqidade dosistema como um todo, o uso do termo Economia da Sade traduz de formaadequada o escopo e o contexto dessa cincia e das avaliaes tecnolgicas.

Como anteriormente dito, a Economia uma cincia que estuda as escolhassobre a alocao de recursos escassos. Ela pode nos ajudar a entender como eporque os recursos so alocados nas diferentes atividades, quais os racionais quelevaram a tais alocaes e como elas deveriam ter sido feitas de forma a maximizaros benefcios para as pessoas e para a sociedade com os recursos disponveis.

Conceitos Importantes em Economia da SadeEm economia muito se usa o conceito de Custo de Oportunidade, que

significa a prxima melhor alternativa que somos obrigados a abrir mo pelofato de estarmos usando os recursos naquela opo que fizemos. Um exemploseria quantos programas de vacinao estariam sendo deixados de lado quandooptamos por investir no tratamento de pacientes com mais de 90 anos, comDoena de Alzheimer, que so internados em um CTI, por insuficinciarespiratria secundaria a broncoaspirao. Normalmente o que acontece queno conseguimos perceber, avaliar ou mensurar o que, e o quanto estamosdeixando de fazer, em funo de uma deciso inadequada sobre a alocao derecursos em sade. Em servios pblicos por exemplo, as liminares levam a gastosno programados que consomem recursos que estariam alocados para programasque gerariam muito mais sade para a populao como um todo. Como muitodifcil fazer um planejamento preciso, provavelmente no se consegue nemmesmo decidir ou saber qual programa ou parte da populao est sendosacrificado. provvel que muitas vezes nem se consiga projetar a magnitudeda perda para a sociedade, que acontece com o uso no planejado e ineficientedos recursos. Quando estendemos esse raciocnio para fora da rea de sade,vamos discutir o quanto estamos perdendo como sociedade, ao deixar de investirem educao, por escolher o financiamento de procedimentos em sade com


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mnima capacidade de gerar benefcios. Imagina-se que tal tipo de ineficinciaacontea de forma significativa na gesto dos recursos financeiros pblicos.

Eficincia Tcnica um outro conceito econmico importante, que representaa nossa capacidade de produzir o mximo possvel com os recursos disponveis.A ineficincia tcnica pode estar associada a uma srie de fatores como odesconhecimento tcnico, corrupo, falta de planejamento e falta de informao.

O grfico 1 nos apresenta o conceito da Fronteira da Possibilidade deProduo, um importante modelo em economia:

Vamos supor que o governo tem um oramento fechado para alocar emsade e educao. Partindo do princpio de que existe eficincia tcnica, quantomais gente for contratada para um setor, maior ser o nvel de produo nessesetor. O grfico 1 mostra a quantidade de sade que pode ser produzida parauma determinada produo em educao. A Fronteira da Possibilidade deProduo mostra, para um recurso limitado (no caso podemos imaginar ooramento), assumindo a produo mxima possvel com o conhecimentotecnolgico disponvel, a quantidade mxima de sade que pode ser geradaquando uma quantidade especificada de educao tambm produzida. Esse

Grfico 1


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grfico mostra o trade-off entre as opes, onde assumindo uma produoeficiente, s podemos aumentar a produo em sade reduzindo a produo emeducao. Essa situao reflete o conceito de custo de oportunidade anterior-mente mencionado.

Supondo que todo o oramento do governo gasto para contratar professorese que no existe qualquer desperdcio de recursos, possvel produzir umaquantidade de educao representada pelo ponto B do Grfico 1. Essa seria aquantidade mxima de educao que poderia ser produzida com o oramentodisponvel.

Agora vamos assumir que todo o oramento empregado na contratao deprofissionais de sade e no existe desperdcio de recursos. possvel produzirno ponto A do grfico 1, que representa a quantidade mxima de sade quepode ser produzida com o oramento existente.

improvvel que o governo opte por alocar os recursos de forma a produzirapenas educao ou sade, certamente o que aconteceria seria alocar umacerta proporo dos recursos para cada setor, idealmente com base naspreferncias da sociedade. A curva que une os pontos A e B no grfico 1representa as produes mximas de sade e educao que poderiam ser geradascom base na proporo de alocao de recursos. Pontos que repousam na linhaAB, como o ponto Z, so ditos como representando uma produotecnicamente eficiente. Pontos fora da curva, para dentro do grfico,representam pontos tecnicamente ineficientes, onde o uso inadequado derecursos leva a perdas na produo de um ou ambos os setores. O ponto wseria um ponto de produo inalcanvel, pois no existiriam recursosfinanceiros suficientes para tal nvel de produo.

Ainda no grfico 1, para exemplificar a ineficincia no uso de recursos,podemos ver que o ponto x corresponde a um nvel de produo abaixo doque seria possvel com os recursos disponveis (produo mxima representadapelos pontos que constroem a curva AB) e isso seria o mesmo que produzirsobre a curva CD. Trabalhando com essa curva de menor eficincia vemos quepara manter a produo de sade em um nvel correspondente ao valor a desade, em vez de produzirmos uma quantidade b de educao, estaramosproduzindo uma quantidade c. A diferena entre b e c seria a perda degerao de educao decorrente do uso ineficaz dos recursos.

Outro conceito econmico bastante importante o do Retorno Decrescentea um Fator de Produo. Trazendo esse conceito para exemplos do dia-a-dia,quanto mais temos de alguma coisa, menor valor atribumos a um ganhoadicional. Se oferecermos mil reais para uma pessoa que ganha salrio mnimo,o benefcio percebido ser muito alto, se oferecermos os mesmos mil reais para oBill Gates, a utilidade percebida desse valor financeiro adicional ser praticamentenenhuma.

Transportando esse conceito para o tratamento mdico, poderamos usarcomo exemplo um paciente com neoplasia avanada.


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Partindo do ponto zero, se investssemos a em cuidados em sade, obteramosb em sade.

Isso poderia representar o investimento em uma comunidade com altaincidncia de diarria e conseqente alta mortalidade infantil. Vamos avaliaragora um cenrio partindo do ponto c, que representa uma pessoa com neoplasiametasttica, em fase avanada, que j fez vrios tratamentos quimioterpicos.Se investirmos no tratamento dessa pessoa uma quantidade de cuidados emsade representada pela distncia c e, obteramos um ganho em saderepresentado pela distncia d f. Se imaginarmos um gestor pblico, comoramento limitado, sem recursos necessrios para investir simultaneamentenos dois programas acima mencionados, difcil aceitar que possamos alocaruma parte significativa dos mesmos no tratamento do paciente oncolgico. Nosetor da sade suplementar essa situao teoricamente diferente, pois como oprmio poderia ser ajustado de acordo com a sinistralidade, estaramos falandode um oramento flexvel, que seria aumentado atravs de um reajuste dosprmios, viabilizando o tratamento de ambas as doenas, com as melhores emais modernas tecnologias, sem ser necessrio fazer uma escolha sobre qualpopulao deveria ser tratada. Na prtica sabemos que essa possibilidade decorreo dos prmios no real, no s pelo controle dos preos pelo governo,mas tambm pela prpria fora do mercado, onde reajustes elevados podemlevar a transferncia para outras operadoras ou a reduo do nmero de segurados.

O grfico 2 representa graficamente esse conceito:

Grfico 2


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O grfico 3 mostra o que pode estar acontecendo na indstria da sade,quando a partir de um certo ponto, cuidados adicionais em sade, mesmo quecom crescimento exponencial, no levam a ganhos em sade.

Eqidade um conceito extremamente importante para aqueles que tomamdecises em sade que envolvem populaes. Eqidade e Igualdade so conceitosdiferentes. Seguem as descries:

Eqidade horizontal: representa o tratamento igual para pessoas que so iguaisem aspectos relevantes. Exemplo quanto ao financiamento da sade seria que pessoascom os mesmos salrios deveriam pagar o mesmo valor pelos cuidados em sade.

Em relao ao uso de cuidados em sade, aqueles com as mesmas necessidadesde sade deveriam receber a mesma quantidade de cuidados em sade.

Eqidade vertical: trata do tratamento desigual de pessoas que so desiguaisem aspectos relevantes. Pessoas com salrios maiores deveriam pagar mais peloscuidados em sade. Pessoas com maiores necessidades de sade deveriam recebermaior quantidade de cuidados em sade.

Uma grande dificuldade para todo gestor em sade equilibrar eficincia eeqidade. Uma pessoa idosa, com Doena de Alzheimer, internada por quadroinfeccioso grave, tem uma grande necessidade de cuidados em sade, mas aalocao proporcional de cuidados em sade para essa pessoa pode restringir ouso desse recurso para crianas previamente saudveis, com diarria bacteriana,que teriam uma necessidade de recursos menor para o tratamento, mas comexpectativas futuras completamente diferentes.

Grfico 3


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Torturando os nmerosUm outro importante ponto na interpretao dos estudos a diferenciao

quanto a descrio dos benefcios ser feita de forma relativa ou absoluta.Vamos colocar uma situao hipottica de um medicamento que reduz a

mortalidade de uma doena X em 66%. Com esse nmero dessa magnitude, praticamente impossvel no assumir que esse medicamento deva ser incorporadoimediatamente. Mas vamos olhar os nmeros de uma forma mais cuidadosa.Vamos supor uma doena que tem uma mortalidade de trs pacientes em cadamil pessoas acometidas. O novo medicamento reduziria essa mortalidade paraum paciente a cada mil acometidos, gerando o nmero previamente descrito, deuma reduo na mortalidade em 66%, entretanto, o benefcio absoluto deapenas 0,2%. Estaramos tratando mil pessoas para beneficiar duas. Seria essauma forma adequada de usar o recurso financeiro, caso esse recurso tivesse queser desviado de projetos que gerassem benefcios muito maiores? Certamente no.

Resultados estatisticamente significativos versus clinicamente significativosUma outra caracterstica dos estudos mais recentes, que incluem um grande

nmero de pacientes, que cada vez mais vemos resultados que mostramdiferenas estatisticamente significativas, porm resultam em benefcios clnicosque no so significativos. fundamental que o mdico atente para essa situao,pois a capacidade de enxergar a verdade por traz dos nmeros que permitirque ele seja um intermedirio ideal entre o avano tecnolgico e as pessoas queo procuram para orientao e tratamento.

Outro ponto a ser realado o uso cada vez mais freqente de desfechosintermedirios nos estudos clnicos. Como exemplo podemos citar a oncologia,onde estudos que usam a sobrevida livre de progresso como desfecho primrio,muitas vezes so suspensos precocemente aps anlises interinas, eposteriormente, com o cross over dos pacientes que estavam no brao controle,fica impossvel definir o impacto real do tratamento na sobrevida global. Nagrande totalidade desses estudos no acontece uma avaliao de qualidade devida, impedindo tambm uma concluso clara sobre o benefcio para as pessoasde parmetros como sobrevida livre de progresso.

Caractersticas da sade que a diferenciam de outros setores da sociedadeEm pases como o Brasil, com uma atuao significativa da iniciativa privada

no mercado da sade hoje aproximadamente 46% dos gastos com sade sooriginrios da esfera pblica (dados de 2005), muitas vezes a sade tratada comoum negcio, diferente do modelo existente em alguns pases europeus, onde asade tratada predominantemente como um direito das pessoas. Muitas vezesas discusses em sade so conduzidas como se a proposta bsica fosse demaximizar o retorno em sade para as pessoas, mas na hora da tomada de deciso,


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as decises so tomadas com base na maximizao do lucro. Quando falamossobre isso logo imaginamos a indstria de medicamentos ou materiais, mas umexemplo importante de foco no lucro seria traduzido pelo conceito de DemandaInduzida pelo Prestador. Estamos falando de tratamentos clnicos questionveis,cirurgias desnecessrias, exames solicitados em excesso, tecnologias usadas semqualquer evidncia cientfica de benefcio, planos de sade que sacrificam aqualidade para maximizar o lucro.

Idias versus fatosOutro ponto a ser colocado o uso freqente na sade das idias como se

fossem fatos confirmados. comum assumir que o novo melhor, sem umacomprovao cientfica clara da magnitude ou at mesmo da existncia de algumbenefcio. Relaes tericas de causa e efeito so aceitas sem qualquer compro-vao de que a idia por traz do suposto racional verdadeira. Quanto maislgica parecer a idia, mais fcil de ser incorporada sem comprovao cientficaadequada. Tudo isso fica ainda mais difcil quando reportamos resultados combase em nmeros relativos. Tal forma de conduzir o sistema faz com que aevoluo dos cuidados em sade ocorra de forma desordenada e que necessiterevises regulares aps perodos longos de uso de tecnologias que foram usadasbaseadas em expectativas de benefcio irreais. Cenrio to confuso bastantepropcio para a gerao de um modelo de negcios em sade que no prioriza aspessoas, mas sim o lucro. Poderamos citar a incorporao de exames de imagemsem uma comprovao clara do seu benefcio, normalmente com uma expectativaexagerada em relao ao seu poder diagnstico, o Pet Scan seria um exemplo.Quem vive a oncologia vai lembrar do uso do Transplante de Medula ssea paratratamento do cncer de mama. Uma situao atual, previamente colocada,que muito pode induzir a expectativas inadequadas o uso dos desfechos interme-dirios como projeo dos benefcios de sobrevida global e qualidade de vida,sem que tenhamos na grande maioria dos estudos qualquer dado concreto quenos permita conhecer esses nmeros. Um outro ponto a ser realado atransposio imediata dos resultados dos estudos prospectivos e randomizadoscontrolados para a populao geral. Sabemos que em tais estudos as populaesso selecionadas e que nem sempre os resultados sero semelhantes quando onovo medicamento ou tecnologia for incorporado na prtica mdica. Estudosque envolvem qualidade de vida incorporam valores locais que nem sempre sosemelhantes em diferentes pases ou regies.

Fonte pagadora x Prestador x PacienteA estrutura da sade, seja pblica ou privada, baseada em um modelo

onde aquele que paga pelos servios no aquele que recebe o benefcio, e osque decidem sobre o uso dos recursos em sade, prestador e usurio, no sofrem


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perdas financeiras com o uso indevido dos recursos. Esse tipo de relao geraum grave problema na tomada de deciso quanto ao uso dos cuidados em sade.Existem estratgias que podem minimizar esse efeito em relao aos usurios,como co-pagamento e co-participao, mas sua implementao no simplespor poder restringir o uso de cuidados necessrios e por levar a uma piora dosnveis de eqidade.

O grfico 4 um modelo que reflete o mercado de sade e seus pontos deequilbrio dependendo do modelo adotado.

Vamos usar como referncia a Curva de Demanda D100*, que representauma pessoa que tem que pagar 100% do valor do que gasta em sade. A Curvade Demanda mostra que quanto menor o custo, mais se consome. Como exemplopoderamos citar a consulta mdica em consultrio. Quanto mais cara (P2),menor o nmero de pessoas dispostas a pagar por ela (Q2). Se reduzirmos opreo da consulta para P1, vamos aumentar o nmero de pessoas dispostas apagar por ela (Q1).

Poderamos representar graficamente da seguinte forma:

Grfico 4

Vamos avaliar agora a curva de suprimento representada no grfico 5.Mantendo o mesmo exemplo anterior, quanto maior o valor da consulta, maiorser o incentivo para oferecer as consultas. Vamos imaginar que o valor P1corresponde a um valor da consulta muito baixo, (regio pobre do pas ouremunerao baixa pela fonte pagadora), nesse caso o nmero de mdicosdispostos a montar uma estrutura para atendimento seria Q1. Se fosse possvelatender o mesmo nmero de pacientes com um valor da consulta maior (P2), onmero de profissionais que se interessaria em prestar consultas em consultriosseria maior (Q2).

* 100% do custo da consulta fica a cargo do paciente.


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No grfico 6, juntando as duas curvas, vemos que o mercado tende a buscarum valor de consulta Pe que vai corresponder ao ponto de equilbrio (e100),onde o nmero de pessoas dispostas a pagar pela consulta e o nmero deprofissionais dispostos a prestar o servio se equilibram.

Grfico 5

Grfico 6

Vamos ver agora o que acontece quando as pessoas podem ir a quantasconsultas quiserem sem ter que pagar por elas.

No grfico 7 temos uma nova curva, a curva D0, que corresponde a coberturatotal pela fonte pagadora (governo, operadora, etc.). Nesse caso, o usurio tendea usar o recurso de forma exagerada (Q0), pois independente do valor real daconsulta, pago pela operadora ou governo ao profissional, no existe, quando da


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utilizao do servio, qualquer nus financeiro para o usurio. Tal demanda,emum mercado no regulado, levaria a um ponto de equilbrio e0 e s seria supridacaso o valor de remunerao para o profissional de sade fosse muito elevado(P0). Esse valor de remunerao pelo servio, em um mercado totalmente privado,teria um nmero muito pequeno de pessoas dispostas a pagar por ele (Q3).

O exagero de uso pode ser exemplificado por situaes como uma pessoaleva um filho para consulta e resolve fazer uma consulta no programada paraos outros filhos, ou quando uma pessoa chega ao consultrio e pede para omdico solicitar um check up completo sem que exista uma indicao clnicaclara para realizao de exames.

A esse tipo de comportamento d-se o nome de Moral Hazard (ex post).Podemos visualizar graficamente a diferena de consumo de cuidados em

sade entre os cenrios com e sem cobertura pela operadora ou governo. Nocenrio em que a pessoa tem que arcar com todos os custos, o gasto em sadeseria representado pela rea (0,Pe,e100,Qe) e o cenrio com a cobertura desade seria representado pela rea (0,P0,e0,Q0).

Uma forma de controlar os custos em sade reduzir o valor da remuneraodo prestador. A proposta de cobertura universal gera uma demanda muito grandepor cuidados em sade, mas um valor baixo de remunerao no incentiva oprestador a oferecer o servio. Um exemplo dessa estratgia seria o baixo valordas APACs para cobertura do tratamento oncolgico.

Formas de avaliao econmica em sadeVamos abordar agora o que seria a avaliao econmica em sade, focando

em estudos que discutem a incorporao de novas tecnologias.Um conceito fundamental que existe obrigatoriamente uma comparao

entre duas intervenes, para as quais tanto custos quanto desfechos tm que

Grfico 7


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ser avaliados. Podemos comparar dois diferentes medicamentos para umamesma doena, comparar um tratamento cirrgico com um tratamento commedicamentos, ou um novo tratamento cujo comparador envolve uso deplacebo.

Tal comentrio pode parecer bvio, mas na prtica diria essa conscinciada necessidade de abordar simultaneamente custos e desfechos no clara. muito comum ver fontes pagadoras discutindo os tratamentos e procedimentoscom base apenas em dados de custos, sem qualquer meno aos diferentesdesfechos decorrentes das diferentes intervenes. No me refiro aos desfechosprojetados pelos resultados dos estudos clnicos, mas aos desfechos no mundoreal da populao coberta, que deveriam ser conhecidos. Como saber o impactoreal de uma interveno, tratamento ou servio se no avaliamos os desfechos?Mesmo quando desfechos clnicos so avaliados, poucas vezes temos umainformao precisa sobre o impacto das novas tecnologias sobre os resultadosque so realmente importantes, como anos de vida salvos e/ou qualidade devida. Cada vez mais vemos a utilizao de desfechos intermedirios, comosobrevida livre de progresso e ndice de resposta, sendo usados como substitutosfiis dos desfechos que realmente precisamos conhecer. Mesmo quando falamosde estudos de alta qualidade tcnica, como os prospectivos, randomizados etriplos-cegos, no sabemos se os dados de uma populao selecionada se aplicama uma populao de mundo real. Faltam estudos com a complexidade exigida,falta informao.

Como comentamos anteriormente, alm de no existir uma coleta e avaliaoregular dos dados referentes s populaes cobertas pelo SUS e pelas operadoras,os nmeros, as metodologias e as avaliaes estatsticas dos estudos realizadosso muito confusos, tornando difcil a visualizao dos reais benefcios.

Nmero de Nmero de Nmero de Nmero de CustoTestes Tumores Tumores No Falso Total

Realizados achados (TP) diagnosticados (FN) Positivos (FP)

0 0 72 0 $0.00

1 65.9469 6.0531 309 $77,511.00

2 71.4424 0.5576 505 $107,690.00

3 71.9004 0.0996 630 $130,199.00

4 71.9385 0.0615 709 $148,116.00

5 71.9417 0.0583 759 $163,141.00

6 71.9420 0.0580 791 $176,331.00

Tabela 2


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Os estudos econmicos abordam a relao entre o custo marginal e o benefciomarginal de uma tecnologia. Por marginal entendemos aquele custo ou benefcioque advm de uma unidade adicional a ser produzida, seja ela uma consulta, umexame ou um tratamento. Um exemplo seria quanto estamos gastando a maispara introduzir na prtica mdica um novo medicamento, que aumenta em 15dias o tempo mdio de vida da populao tratada.

Para mostrar a importncia da anlise do ganho marginal, vamos usar oexemplo da pesquisa de sangue oculto nas fezes, com base em um estudo deNeuhauser and Lewicki (Neuhauser D. and Lewicki, A.M., National healthinsurance and the sixth stool guaiac, Policy Analysis, 1976:24)

Em uma populao cuja prevalncia esperada de 72 casos por 10.000pessoas, os nmeros seriam os demonstrados nas Tabelas 2 e 3.

Como podemos ver, os nmeros referentes a custo total, custo mdio e customarginal so completamente diferentes e com base nesse estudo foi definido napoca que a realizao do teste com um total de 6 amostras no seria adequada.A avaliao isolada do custo mdio no nos permite enxergar quo dispendiosoe pouco efetivo fazer um nmero inadequado de testes.

Os estudos econmicos provavelmente tomaram a fora atual pelo fato deestarmos vendo as novas tecnologias oferecendo benefcios muito pequenos comcustos adicionais muito elevados. Medicamentos ou Procedimentos altamenteeficazes, que mudam de forma clara e significativa a histria natural de umadoena, acabam sendo rapidamente incorporados, independente de qualqueravaliao econmica.

Para fazermos as avaliaes econmicas precisamos conhecer os custos e osdesfechos com e sem a introduo da nova tecnologia. Idealmente estaremos

Nmero de Nmero Custo Adicional Custo Mdio Custo MarginalTestes adicional de casos para realizao de para cada tumor (Custo Adicional

Realizados diagnosticados cada srie de exames diagnosticado em relao aobenefcio adicional

para cada srie)

0

1 65.9469 $77,511.00 $1,175.35 $1,175.35

2 5.4955 $30,179.00 $1,507.37 $5,491.58

3 0.4580 $22,509.00 $1,810.82 $49,146.29

4 0.0381 $17,917.00 $2,058.93 $470,262.47

5 0.0032 $15,025.00 $2,267.68 $4,695,312.50

6 0.0003 $13,190.00 $2,451.02 $43,966,666.67

Tabela 3


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comparando o novo tratamento ou procedimento com a melhor tecnologiadisponvel no mercado, e que teoricamente deveria ser a prtica mdica padro.

Comparando os custos e os desfechos obteramos a Razo de Custo-Efetivi-dade Incremental, que nos daria um valor que traduziria o custo adicional porbenefcio adicional.

Poderamos esquematizar da seguinte forma:

Tratamento ACusto ABenefcio A

Tratamento BCusto BBenefcio B

Razo de Custo-Efetividade Incremental =

Exemplo na rea de oncologia:

Custos a serem avaliadosNo exemplo acima, estamos avaliando apenas os custos com os

medicamentos usados nos diferentes tratamentos, mas a avaliao adequadados custos tem que levar em considerao no s os gastos com osmedicamentos, mas tambm outros tipos de custo. Alguns custos importantesso aqueles decorrentes de eventos adversos dos tratamentos, da morbidadeda doena, as perdas financeiras do paciente e da famlia secundrias aimpossibilidade de trabalho do prprio paciente ou do cuidador, os custosnecessrios para se criar uma infra estrutura domiciliar que permita ao pacientepermanecer em sua casa durante o tratamento.

Cenrio: Pacientes com sarcoma de partes moles, no horizonte de tempo de 1 ano.

Tratamento A Tratamento B Diferena

Custo Total Mdio de Medicamentos R$ 5.000,00 R$ 30.000,00 R$ 25.000,00

Sobrevida Global Mdia (anos) 0,500 (6 meses) 0,542 (6,5 meses) 0,042 (0,5 meses)

RCEI* R$ 595.238,10

* Dividindo R$ 25.000,00 por 0,042 teramos a Razo de Custo-Efetividade Incremental, que significa que teramos queter um gasto adicional de R$ 595.238,10 para cada ano de vida salvo, considerando o horizonte da anlise de 1 ano.

(Custo B Custo A)

(Benefcio B Benefcio A)

Tabela 4


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Os custos so divididos nas seguintes categorias:

Custos Diretos. So custos relacionados utilizao de recursos decorrentesde uma condio de sade ou tratamento. Envolvem gastos com assistnciamdica como:- Honorrios- Tratamentos ambulatoriais- Exames- Servio Social- Gastos dos pacientes (out of pocket)- Hospitalizaes

Perda de Produtividade (tambm chamados Custos Indiretos). So gastosrelacionados com a perda de produo do paciente ou de um cuidador, querecaem sobre a sociedade.Existem hoje dois mtodos usados para tentar mensurar a perda de

produtividade, o Mtodo de Capital Humano e o Mtodo chamado FrictionApproach, mas tal avaliao sujeita a uma srie de dificuldades metodolgicasque podem gerar grandes discrepncias nos nmeros.

Custos Intangveis. So custos relacionados ao sofrimento e a perda de quali-dade de vida. Tais avaliaes, que tentam colocar esses valores no materiaisem valores monetrios, so ainda mais complexas. Tais avaliaes, sem umametodologia que seja reprodutvel e precisa, podem dar mais a idia demanipulao de dados do que de complexidade e abrangncia do mtodo.

Exemplo de desfechos a serem avaliados

Indicadores de Doena- Fraturas evitadas em pacientes com osteoporose- Nmero de pessoas em remisso completa por cncer- Reduo da incidncia de doenas cardiovasculares co

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Livro Fronteiras Da-Auditoria Em Saude_v1