Laporan Kasus

Asuhan keperawatan Pada Ny. N.N

dengan Hemoroid

Oleh

Sujumira Taloim (PPN14123)

Program Profesi Ners Sekolah tinggi ilmu kesehatan immanuel

Bandung 2014

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian Pre Operasi

I. Identitas Diri Klien

NamaTempat / Tgl. LahirUmurJenis KelaminStatus PerkawinanAlamatAgamaSukuPendidikanPekerjaanTanggal M.R.SNo MedrecDiagnosa Medis Sumber InformasiKeluarga terdekatPendidikanAlamat

: Ny. N.N : Bandung,06 Juni 1873: 43 tahun: Laki-laki: Perempuan : Jl. Dago Cirangkang RT/RW 002/001: Islam: Sunda : SMA : Ibu Rumah Tangga : 02 Mei 2014 : 01.153.663: Hemoroid Eksterna : pasien dan suaminya serta keluarga: Tn. J (Suaminya): SMP: Jl. Dago Cirangkang RT/RW 002/001

A. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama :

Ibu N mengeluh nyeri

2. Riwayat kesehatan sekarang :

Ibu N mengatakan telah mengalami sakit ambien pada hari senin tanggal

28 April 2014 terasa nyeri didaerah anus saat BAB seperti berdenyut-

denyut, pasien mengatakan awalnya tidak dirawat tetapi karena ada darah

yang keluar saat BAB sehingga oleh keluarga di bawa ke RSI

3. Riwayat penyakit masa lalu :

Pasien mengatakan telah mengalami ambien sejak 8 tahun yang lalu saat

melahirkan anak kedua, setiap kali benjolan dianus keluar pasien selalu

memasukkan kembali menggunakan jari tangannya.

4. Riwayat Penyakit keluarga :

Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami sakit

yang sama seperti yang dialami oleh pasien

B. Pola Aktifitas Sehari-Hari

1. Pola Nutrisi

Frekwensi makan : 3 kali sehari

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 162 cm

Jenis makanan : Pagi : nasi goreng

Siang : nasi, lauk-pauk : tempe, tahu, telur,

sayur (kangkung, bayam, buncis,

kacang, dll) Ikan, daging, buah-

buahan.

Malam : Makanan sperti siang

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak disukai : tidak ada

Makanan pantang : tidak ada.

Nafsu makan : jika terjadi ambien ibu mengatakan nafsu makannya

kurang karena saat BAB terasa nyeri

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : berkurang 5 Kg.

2. Pola eliminasi :

Buang air besar

• Frekuensi : 2-3 kali/hari. Penggunaan pencahar : tidak ada

Biasanya pagi, kadang siang / malam

• Waktu : pagi hari

• Warna : kuning

• Saat ini 1 -2 kali/hari warnanya sama sebelumnya

• Konsistensi : lembek

Buang air kecil

• Frekuensi : 4 -6 kali/ hari

• Warna : kuning

• Bau : khas

• Saat ini : 1- 2 kali /hari

• Warnanya :masih sama seperti sebelumnya tak ada keluhan yang

berarti

3. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) :

Waktu tidur :

Kebiasaan pengantar tidur :

Kebiasaan saat tidur : Sebelum sakit 6 - 8 jam hanya pada malam

hari karena pagi sampai dengan sore kerja (full time)

Saat di rumah sakit ada perubahan, istirahat/tidur 2 - 4 jam disebabkan

oleh rasa nyeri . Akhirnya terbangun.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : eye , verbal, motorik. Total :

Tekanan Darah : 150/77 mmHg, tidur........ duduk....... berdiri

Nadi : 96 x/mnt....... kuat/ lemah.......teratur/ tidak teratur

Respirasi : 21 x/mnt

Suhu : 36 0C

Masalah keperawatan :

1. Pernapasan

Frekuensi pernapasan 21x/mnt,irama teratur, jenis pernapasan eupneu,

suara napas vesikular, tidak ada sesak napas, tidak ada batuk, tidak ada

pergerakan dinding dada, bentuk dada simetris.

2. Kardiovaskular

Nadi 96 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 150/77 mmHg, Suhu 36 0C, akral hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada, Capillary

Refill Time (CRT) < 2 dtk.

3. Persyarafan

4 5

6

Refleks fisiologis patela normal, trisep normal, bisep normal, refleks

patologis babinsky normal,tingkat kesadaran (GCS) membuka mata :

Spontan (4), verbal: orientasi baik (5), Motorik : menurut (6), kesadaran

composmentis.

4. System perkemihan

Tidak terpasang kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning

jerni, Genital Hygiene cukup bersih, kandung kemih tidak membesar, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada gangguan berkemih.

5. Sistem pencernaan

Peristaltik normal (5 x/mnt), tidak kembung, klien buang air besar 1 X/hari, mengeluh susah BAB,nafsu makan baik, menghabiskan porsi makan yang disediakan, membran mukosa kering, tidak ada nyeri, kelenjar getah bening normal, tyroid normal.

6. Sistem muskuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot

Turgor kulit elastis, tidak ada edema.

7. Sistem Integumen dan imun

Turgor kulit elastis, tidak ada edema

8. Sistem penginderaan

Pupil isokhor, sklera tidak ada ikterus, konjungtiva merah muda, fungsi

penglihatan normal, pergerakan bola mata aktif, bentuk hidung normal,

tidak ada sekret, fungsi penciuman normal, bentuk mulut normal, tidak ada

lesi, fungsi

D. Psiko-sosio-kultural

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Ibu N mengatakan hubungan dengan teman dan lingkugan sekitar baik, ibu

sering bersosialisasi dengan tetangga

Kegiatan ibadah :

Ibu N mengatakan selalu sholat lima waktu

5 5

55

Konsep diri:

Ibu mengatakan bahwa tidak merasa malu karena penyakit yang dialaminya

tidak terlihat oleh orang lain

E. Pemeriksaan diagnostik

1. Laboratorium :

Pemeriksaan Darah

1 HB 10 mg/dl L:13,5- 18,5 mg/dl

P: 11,5 – 16,0 mg/dl

2 Hematokrit 30,9 % L : 40 – 54 %

P : 37 – 47 %

3 Leukosit 14,98 g/dl 4000 – 11.000

Urine

1 pH Urine 7,5 7,35 – 7,45

2 Leukosit 2-5 / LPB 1-4 / LPB

3 Bakteri Positif Negatif

2. Radiologi :tidak ada pemeriksaan radiologi

F. Terapi saat ini: tidak dikaji

Pengkajian Post Operasi

1. Keluhan utama :

Pasien mengeluh nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh nyeri setiap saat didaerah anus terasa tajam, skala 8/10

3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : composmentis

GCS : E4 V5 M6

Tekanan darah : 138/62 mmHg dengan posisi tidur

Nadi : 88 x/mnt kuat dan teratur

Frekuensi napas : 20 x/mnt

Suhu : 360 c

Skala Nyeri :8 (menggunakan skala 10)

Porsi makan : menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan

Integumen : adanya luka insisi bekas operasi di area anus

Terapi saat ini :

Ringer laktat 1500 ml/ IV

Tramal 250 ml/8 jam/IV

Amoxicilin 3 x 250 mg/oral

Paracetamol 3x 1 gram/oral

Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

DS : pasien selalu bertanya

“apakah operasinya akan

lama?”

DO : Wajah pasien tegang,

mulut tampak kering,

TD 150/77 mmHg, N :

98 x/mnt

Hemoroid

Masuk rumah sakit

Prosedur invasif

(Hemoroidectomy)

Ansietas

DS : pasien mengeluh nyeri

di area anus terasa tajam

skala 8/10

DO : ibu meringis

kesakitan,TD 138/62

mmHg, Nadi : 88 x/mnt,

Frekuensi pernapasan : 21

x/mnt,

Hemoroid

Hemoroidectomi

Terputusnya jaringan

Merangsang pengeluaran mediator kimiawi (Histamin, Bradikinin,

Prostaglandin)

Berikatan dengan Nocireseptor

Nyeri Akut

DS : -

DO : adanya luka bekas

operasi di daerah anus

Hemoroid

Hemoroidektomy

Terputusnya kontuinitas jaringan

Kerusakan integritas

kulit

DS : -

DO :Adanya luka bekas

operasi di daerah anus

Hemoroid

Hemoroidektomy

Kerusakan jaringan kulit

Peningkatan pemajanan jaringan terhadap mikroorganisme

Resiko infeksi

2. Diagnosa Keperawatan a. Ansietas b.d Prosedur invasif (hemoroidektomy) yang ditanndai dengan

pasien selalu bertanya “ apakah operasinya akan lama?’ Wajah pasien tegang, mulut tampak kering, TD 150/77 mmHg, N : 98 x/mnt

b. Nyeri Akut b.d terputusnya kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD 138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt

c. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (hemoroidektomy) yang ditandai dengan adanya luka bekas operasi di daerah anus

d. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yang ditandai dengan Adanya luka bekas operasi di daerah anus.

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Ansietas b.d Prosedur invasif (hemoroidektomy) yang ditandai dengan pasien selalu bertanya “ apakah operasinya akan lama?’ Wajah pasien tegang, mulut tampak kering, TD 150/77 mmHg, N : 98 x/mnt

Tujuan Jangka Panjang :Ansietas pasien akan berkurang atau berkurang

Tujuan Jangka Pendek :dan Kriteria Hasil Dalam waktu 1x 24 jam perawatan pasien mengatakan siap menghadapi operasi, wajah pasien tampak tenang, mulut lembab, Tekanan darah dalam rentang normal (110/70-140/90 mmHg), Nadi dalam rentang normal (60-100x/mnt)

Kaji faktor-faktor yang menyebabkan cemas

Indikasi untuk melakukan intevensi selanjutnya yang tepat

Berikan informasi tentang proses penyakit dan tindakan yang akan dilakukan

Pengetahuan yang memadai dari pasien dapat membantu meningkatkan kerjasama antara perawat dan pasien serta keluarga

Ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam

Napas dalam dapat meningkatkan relaksasi otot serta merelaksasi otak untuk koping yang adaptif dari stress

2 Nyeri Akut b.d terputusnya kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD

Tujuan Jangka Panjang :Nyeri akut pasien akan bekurang selama dalam perawatan Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria Hasil :dalam waktu 3x 24 jam perawatan terjadi perbaikan jaringan, pasien mengatakan nyeri berkurang skala 3-4 /10, ibu tampak tenang, tekanan darah dalam rentang normal (110/70-130/90

Observasi tanda-tanda vital ,keluhan nyeri,karakteristik, lokasi,lamanya

Indikator pencapaian kriteria hasil untuk nyeri, serta indikator untuk menentukan intervensi keperawatan selajutnya

Monitor tanda-tanda nyeri secara nonverbal

Merupakan indikator derajat nyeri secara tidak langsung

Ajarkan dan anjurkan teknik napas dalam

Napas dalam merupakan salah satu teknik relakasasi yang berfungsi menurunkan ketegangan otot sehigga menurunkan nyeri

138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt

mmHg), Nadi dalam rentang normal (60-100 x/mnt), frekuensi pernapasan dalam rentang normal (12-20 x/mnt).

Lakukan kompres dingin Kompres dingin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang memungkinkan pengurangan pembengkakan

Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian anlagetik

Analgetik berfungsi menghambat siklooksigenasi sehingga menghambat pengeluaran prostaglandin sehingga mengurangi nyeri

3 Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (hemoroidektomy) yang ditandai dengan adanya luka bekas operasi di daerah anus

Tujuan Jangka Panjang :Intergritas kulit membaik Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria Hasil : Dalam waktu 3x24 jam perawatan pasien mengatakan lukanya kering, luka bekas operasi tampak kering, warna merah,

Observasi keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi

Indikator adanya peradangan atau tidak

Rawat luka secara steril Perawatan luka secara steril meminimalkan pajanan luka terhadap pajanan mikroorganisme

Berikan serta anjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi

Nutrisi yang cukup meningkatkan proses metabolisme sel sehingga mempercepat proses perbaikan sel untuk penyembuhan luka

Kolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian antibiotik

Antibiotik berfungsi sebagai sebagai bakterisidal (membunuh bakteri secara langsung) dan bakteriostatik (menghambat pertumbuhan bakteri)

4 Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yang ditandai dengan

Tujuan Jangka Panjang :Tidak terjadi infeksi Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria Hasil : Dalam waktu 3x24 jam perawatan

Observasi keadaan luka Indikator intervensi lanjutan Ajarkan pasien tentang perawatan luka yang baik dan benar

Peningkatan pemahaman dapat membantu perawat dalam berkolaborasi dengan pasien dan keluarga

Adanya luka bekas operasi di daerah anus

pasien mengatakan lukanya kering, luka bekas operasi tampak kering, warna merah,

Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian antibiotik

Antibiotik berfungsi sebagai sebagai bakterisidal (membunuh bakteri secara langsung) dan bakteriostatik (menghambat pertumbuhan bakteri)

4. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

No

Diagnosa keperawatan

Tggl/jam (WIB)

Implementasi Tggl/ Jam (WIB)

Evaluasi

Ansietas b.d Prosedur invasif (hemoroidektomy) yang ditandai dengan pasien selalu bertanya “ apakah operasinya akan lama?’ Wajah pasien tegang, mulut tampak kering, TD 150/77 mmHg, N : 98 x/mnt

05/05/201409.45

mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan cemasIbu N mengatakan cemas karena akan dioperasi

05 Mei 201410.00

S :pasien mengatakan sudah siap menghadapi operasi

O : TD 120/70 mmHg, ibu tampak tenang

A : masalah teratasi

P : intevensi dihentikan

09.46 Berikan informasi tentang proses penyakit dan tindakan yang akan dilakukanibu tampak tenang

09.48 mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk melakukan napas dalam Ibu N bisa melakukan napas dalam dengan baik

Nyeri Akut b.d terputusnya

12.00 mengobservasi tanda-tanda vital ,keluhan nyeri,karakteristik,

13.00 S : Pasien masih mengeluh nyeri, skala 8

kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD 138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt

lokasi,lamanyaibu N mengeluh nyeri, skala 8, tekanan darah : 130/70 mmHg, N: 92 x/mnt, pasien tampak meringis

O : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 92 x/mnt, pasien tampak meringis

A: Masalah belum teratasi P : intervensi 1,2,3 dilanjutkan

12.15 Ajarkan dan anjurkan teknik napas dalamIbu N kooperatif dan melakukan yang dianjurkan

12.30 Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian anlagetik (Tramal 250 ml/iv dan Phetidin 25 ml/iv)

Nyeri Akut b.d terputusnya kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD 138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt

06/05/201414.30

mengobservasi tanda-tanda vital ,keluhan nyeri,karakteristik, lokasi,lamanyaibu N mengeluh nyeri, skala 6, tekanan darah : 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, pasien tampak meringis saat bergerak

15.00 S : ibu N mengeluh masih nyeri, skala

O : TD: 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, pasien tampak meringis saat bergerak

A : masalah teratasi sebagian (pasien boleh pulang)

P : intervensi dilanjutkan dirumah

14.35 mengajarkan dan menganjurkan teknik napas dalamIbu N kooperatif dan melakukan yang dianjurkan

15.00 Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian anlagetik (paracetamol 3 x 1000 mg/oral )

Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (hemoroidektomy) yang ditandai dengan adanya luka bekas operasi di daerah anus

14.30 mengobservasi keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksiibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih,luka tampak bersih dan kering , warna luka merah

14.00 S : ibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih

O : luka tampak bersih dan kering, warna luka merah

A : masalah teratasi sebagian pasien boleh pulang

P : intervensi dilanjutkan dirumah

14. 40 memberikan serta menganjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi ibu N sudah bisa menghabiskan ¼ dari porsi makanan yang diberikan

15.00 berkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian antibiotik (amoxicilin 3x 250 mg/oral)

Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yang ditandai dengan Adanya luka bekas operasi di daerah anus

14.30 mengobservasi keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksiibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih,luka tampak bersih, warna luka merah

15.00 S : ibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih

O : luka tampak bersih dan kering, warna luka merah

A : masalah teratasi sebagian pasien boleh pulang

P : intervensi dilanjutkan dirumah

14. 40 berkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian antibiotik (amoxicilin 3x 250 mg/oral)