Lk Mobilisasi

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN KASUS MOBILISASIDIRUANG FLAMBOYAN II RSUD KOTA SALATIGA

PENGKAJIANTanggal masuk: 16 Juni 2014pukul 22.59 WIBRuang: Flamboyan IITgl pengkajian : 24 Juni 2014

I. Identitas Pasien

Nama pasien: Tn. DUmur: 57 tahunJenis kelamin: laki-lakiSuku/ bangsa: Jawa/ IndonesiaAgama: IslamPendidikan: Tamat SMTAPekerjaan: SwastaAlamat: Tempuran RT 2/I Bringin Kab.SemarangDiagnosa Medis: Stroke HemoragikNo Register: 08 09 103610Penanggung jawab:Nama: Tn. SUmur: 27 TahunHubungan dg pasien: AnakSuku/ bangsa: Jawa/ IndonesiaAgama: IslamPendidikan: Tamat SMTAPekerjaan: Swasta

II. Keluhan UtamaKeluhan utama pasien adalah kaku di tangan kanan setelah jatuh

III. Riwayat Keperawatan1. Riwayat Keperawatan Sekarang Keluarga pasien menyatakan pasien mengalami jatuh, dan tangan kanannya menjadi kaku pada 16 Juni 2014 Keluarga pasien mengatasi keluhan dengan membawanya ke RSUD Kota Salatiga Yang telah dilakukan Rumah Sakit, memberikan therapi berupa: Infus Ringer Lactate 20 tetes/ menit Inf Manitol 6 x 100 cc Inj Asam Traneksamat 6x500 mg Neuradex 2x1 Pralax sirup3x1

2. Riwayat Keperawatan Dahulu Keluarga pasien menyatakan pasien belum pernah mengalami kondisi seperti ini3. Riwayat Kesehatan KeluargaDari riwayat keluarga pasien, ditemukan pula keluarga yang mengalami penyakit serupa dengan Tn. S yaitu kakaknya. Mereka mengalami penyakit Hipertensi.GENOGRAM

Laki-Laki Pasien Riwayat Sama Perempuan Meninggal

IV. POLA FUNGSIONAL GORDON1. Pola Persepsi (Management Kesehatan) :Tn. D dirawat di rumah sakit untuk pertama kalinya, biasanya kalau sakit pasien pergi ke puskesmas.

2. Pola Nutrisi :Sebelum sakit Nafsu makan Tn. D baik, frekuensi makan Tn. D sering dengan porsi yang sedang. Biasanya Tn.D makan nasi dan sayur yang cukup bervariasi.Saat Sakit Tn. D nafsu makan baik, menu makan bubur dan lauk yang bervariasi Tn. D hanya minum sekitar 3 gelas air putih, namun kebutuhan cairan Tn. D tetap terpenuhi karena Tn. S juga terpasang infus. Antropometri : Berat Badan = 60kg, Tinggi Badan=167cm, LILA=25,7cmBiochemical : Hb=14,9g/dLClinical Sign: turgor kulit baik, keadaan rambut kering,dan konjungtiva pucat

3. Pola Eliminasi :Sebelum Sakit Pasien memiliki pola eliminasi BAB/BAK yang teratur setiap harinya dengan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas feses, dan kepadatan agak lembek. Urine kekuningan dan berbau amoniak.Saat Sakit Pasien mengalami kesulitan BAB dan BAK. Pasien belum BAB sejak masuk rumah sakit dan belum mendapatkan obat dari dokter. Pasien juga mengeluh perutnya terasa nyeri karena tidak mampu BAB selama 9 hari.

4. Pola Kebutuhan Aktivitas dan LatihanSebelum sakit Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien banyak beraktivitas di rumah dan lingkungannya Pasien melakukan aktivitas ringan Keluarga pasien menyatakan pasien sering jalan jalan pagi di sekitar rumahnya Pasien melakukan kegiatan olah raga setiap hariPada Waktu Sakit Pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri Pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri karena mengalami kekakuan otot pada tangan dan belom bisa mengangkat kepala Pasien merasa kepalanya pusing Pasien memenuhi kebutuhan sehari hari dengan bantuan anggota keluaganya Kemampuan mobilitasPasien memiliki tingkat mobilitas/aktivitas tingkat 2, yaitu memerlukan bantuan atau pengawasan. Dalam melakukan ADL pasien selalu dibantu oleh keluarga ataupun perawat seperti makan, mengganti pakaian, mandi, dll. Kemampuan rentang gerak1. Bahu sudah bisa mencapai rentang gerak sempurna dengan bantuan2. Siku sudah bisa fleksi ekstensi perlu bantuan untuk menggerakanya3. Lengan bawah bisa supinasi dan pronasi dengan sedikit bantuan4. Jari-jari tangan masih sulit untuk fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi apabila tidak dibantu5. Panggul tidak dapat bergerak bebas, dan kaki belum bisa bergerak bebas apabila tidak dibantu.6. Lutut pasien susah untuk ekstensi apabila tidak dibantu7. Jari-jari kaki bisa digerakkan fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi secara mandiri Perubahan intoleransi aktivitasPasien mengalami intoleransi aktivitas karena kekuatan otot pasien sudah menurun. Sebagai contoh, pasien tidak mampu ketika diminta duduk karena keadaannya yang lemah dan berpengaruh pada pola kardiovaskulernya.

Kekuatan Otot dan Gangguan KoordinasiSkala kekuatan otot pasien berada pada skala 3, dengan prosentase kekuatan normal 50%. Tabel Pola AktifitasAktifitasSkala

01234

Mandiv

Berpakaianv

Eliminasiv

Mobilisasi di tempat tidurv

Pindah posisiv

Ambulasiv

Naik tanggav

Skala :0= mandiri1= dibantu sebagian2= perlu bantuan orang lain3= perlu bantuan orang lain dan anak 4= tergantung/tidak mampu

5. Pola Kognitif :Baik pasien maupun keluarga pasien memiliki pengetahuan mengenai penyakit yang sedang dialami walaupun sedikit. Tn. D pun sadar dengan pengobatan yang tengah dijalani sekarang. Pasien sadar dengan konsekuensi penyakitnya namun terkadang masih melanggar pantangan untuk penyakitnya.

6. Pola Istirahat :Sebelum sakit Pasien memiliki pola istirahat yang cukup dan tidurnya nyenyak. Saat tidur pun Tn. D terkadang terbangun untuk BAK. Tn. D juga memiliki rutinitas tidur siang.Saat sakit Tn. S tidak dapat tidur dan kurang tidur. Hal tersebut dikarenakan kenyamanan pasien yang kurang. Dalam sehari semalam Tn. D 6 -7 jam. Mudah terbangun saat tidur dan kemudian tertidur kembali.

7. Pola Konsep Diri :Sebelum Sakit Tn. D memiliki gambaran diri yang baik tentang diri dan kesehatannyaSaat Sakit Tn. D memiliki gambaran diri yang menurun tentang diri dan kesehatannya. 8. Pola Peran dan Hubungan :Sebelum sakit Tn. D hanya dirumah saja dan melakukan aktivitas di lingkungan rumah. Hubungan Tn. D dengan keluarga dan lingkungan baik.Sakit pasien Pasien lebih lebih sensitive, dan terkadang klien berkomunikasi atau berbicara tidak jelas.

9. Pola Reproduksi :Menurut pernyataan keluarga, Tn. D memiliki dua orang anak yaitu seorang laki-laki dan seorang anak perempuan.

10. Pola Stress dan Adaptasi (Pertahanan Diri)Menurut penuturan keluarga, Tn. D tidak memiliki beban pikiran. Tn. D mencari kesibukan dirumah untuk mengatasi kejenuhan dirumahnya.

11. Pola Keyakinan dan Nilai : Tn. D adalah seseorang yang beragama Islam dan taat beribadah sebelum sakit, namun setelah sakit Tn. D mengalami kesulitan untuk beribadah karena untuk bergerakpun tak mampu sehingga kebutuhan spiritual Tn. S tidak terpenuhi.

V. Pengkajian Fisik1. Keadaan: Kurang baik dan tampak lemah2. Kesadaran: Composmentis3. Tanda-tanda vital (24 Juni 2014 pukul 05.40)a) Tekanan Darah: 150/100b) Nadi: 78 kali/menitc) Pernafasan: 22 kali/menitd) Suhu: 36,1C4. Kulit :Warna kulit sawo matang.Turgor Kulit : Sedang5. Kepala : simetris Rambut: bersih, warna hitam . Kulit kepala: tidak ada laserasi. wajah : simetris, pucat lesu6. Mata : Konjungtiva: tidak anemis Palpebrae: tidak ada oedema Sclera: tidak ikteric Pupil: normal berbentuk bulat.7. Hidung :Rongga hidung : Bersih8. Telinga : Daun telinga: simetris antara kanan dan kiri Fungsi pendengaran: tidak ada gangguan pendengaran.9. Mulut : Bibir:Bibir sedikit kering karena pasien intensitas minum berkurang saat dirawat dirumah sakit. Bibir simetris10. Leher :Tidak ada pembesaran tiroid11. Abdomen Inspeksi : Datar Perkusi: Timpani Palpasi: Supel Auskultasi: Terdapat bising usus

12. Genetalia: Terjaga kebersihannya, tidak terpasang kateter 13. Ekstremitas Atas: tangan kiri terpasang infus, tangan kanan kaku Bawah: tidak banyak gerak

VI. Data Penunjanga) Data Penunjang :1. Hematologi dan kimia klinikTanggal: 17 Juni 2014Hematologi Parameter PemeriksaanHasilSatuan

Jumlah Leukosit6,5x103/L

Jumlah Eritrosit5,16x106/L

Jumlah Trombosit260x103/L

Hemoglobin14,9g/dL

Hematokrit42,5%

MCV82,4FL

MCH28,9Pg

MCHC35,1g/dL

1

2

24-06-201405.40 WIB

DS: Keluarga pasien menyatakan pasien mengalami kekakuan ototDO: KU : CukupTD : 150/100S/N :36,1/76

DS: Keluarga pasien menyatakan pasien tidak bisa BAB selama 9 hariDO: KU : CukupTD : 150/100S/N :36,1/76

Kekakuan otot

Kurangnya aktivitas pasienGangguan mobilisasi

Gangguan Eliminasi Fecal

VI. Analisis Data

VII. Rencana Keperawatan

TGL/JAMDPTUJUANINTERVENSITTD

24-6-201406.40 WIB

Gangguan Mobilisasi b. d kekakuan otot ditandai dengan ektremitas atas sulit digerakkan

Gangguan eliminasi fekal b.d aktivitas pasien yang menurunMobilisasi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan selama 2x 24 jam , dengan Kriteria Hasil:Kekakuan Otot menurunPasien dapat beraktivitas seperti biasa

Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat BAB dengan lancarKaji keluhan pasienKaji Mobilisasi pasienMelatih ROM pasienObservasi KU dan TTVPantau tetesan infusKolaborasi terapi pasien dengan tim medisKolaborasi dengan Fisioterapi

Anjurkan keluarga memberi makan makanan yang banyak mengandung seratAnjurkan keluarga pasien memberikan minum minuman yang hangatKaji keluhan pasienObservasi KU dan TTVMemantau tetesan infusKolaborasi terapi pasien dengan tim medis

VIII. Catatan KeperawatanTGL/JAMTINDAKANRESPONTTD

24-6-201405.40 WIB

05.40 WIB

05.45 WIB05.45 WIB

06.45 WIB

05.40 WIB

05.40 WIB

05.45 WIB05.45 WIB

06.15 WIB

05.50 WIB1. Mengkaji Mobilisas pasien

2. Melatih ROM

3. Pemeriksaan KU dan tanda-tanda vital

4. Memonitor tetesan infus5. Mengkaji keluhan pasien

6. Memberikan Obat Citicolin 2x500mg , Asam Traneksamat 6x 500mg 1. Mengkaji BAB pasien



5. Memberikan Obat Pralax syrup

6. Menganjurkan keluarga pasien memberi makanan yang banyak mengandung serat dan memberi minum yang adekuat

Tangan kanan pasien kaku, butuh bantuan saat menggerakkannyaPasien mau berpartisipasi menggerakkan tangannyaKU cukupTD: 150/100S: 36,10CN: 78 x/ menitTetesan infus 20/mntTangan Kanan pasien masih terasa kaku dan sulit digerakkan,tangan terasa sakit , badan lemas

BAB pasien belum bisa keluarKU cukupTD: 150/100S: 36,10CN: 78 x/ menitTetesan infus 20/mntPasien belum BAB selama 9 hari, badanya lemas

25-6-201405.30 WIB

05.30 WIB

05.35 WIB05.36 WIB

06.40 WIB

05.30 WIB

05.30 WIB

05.35 WIB05.35 WIB

06.15 WIB1. Mengkaji Mobilisasi pasien



5. Memberikan Obat Citicolin 2x500 mg, Asam Traneksamat 6x 500 mg, Neuradex 2 x 1

1. Mengkaji BAB Pasien



5. Memberikan Obat Pralax syrupTangan pasien sudah bisa diluruskan sedikit demi sedikit.KU cukupTD: 130/80S: 36,40CN: 78 x/ menitTetesan infus 20x/menitKepala pusing, badan lemas

Bab belum bisa keluar namun sudah bisa kentut

KU cukupTD: 130/80S: 36,40CN: 78 x/ menit

Tetesan infus 20x/menitPasien belum bisa BAB

26-6-201410.30 WIB10.30 WIB

10.35 WIB10.36 WIB

11.30 WIB

11.30 WIB

10.30 WIB

10.30 WIB

10.40 WIB10.30 WIB

11.30 WIB1. Mengkaji Mobilisasi pasien


3. Memonitor tetsan infus4. Mengkaji keluhan pasien

5. Memberikan Obat Citicolin 2x500 mg, Asam Traneksamat 6x 500 mg, Neuradex 2 x 1

6. Melepas Infus

1. Mengkaji BAB pasien


3. Memonitor tetsan infus4. Mengkaji keluhan pasien

5. Memberikan Obat Pralax syrupTangn pasien sudah bisa digerakan.KU cukupTD 110/80S: 360CN: 80 x/ menitTetesan infus 20x/menitKepala sedikit Pusing, pasien ingin pulang

Pasien sudah bisa BaB sedikitKU cukupTD 110/80S: 360CN: 80 x/ menit

Tetesan infus 20x/menitKepala sedikit pusing, pasien ingin pulang

IX. Catatan Perkembangan

NoTGL/ JAMDPCATATAN PERKEMBANGANTTD

24-06-201405.40 WIB

05.40 WIBGangguan Mobilisasi b. d kekakuan otot ditandai dengan ektremitas atas kaku

Gangguan eliminasi fekal b.d aktivitas pasien yang menurunS:, Badan pasien lemas, tangan pasien terasa sakitO: KU cukupTD: 150/100S: 36,10CN: 78 x/ menitA: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi keperawatan

S: Pasien belum bsa BAB dalam 9 hari, badan lemasO: KU cukupTD: 150/100S: 36,10CN: 78 x/ menitA: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi keperawatan

25-06-201406.15 WIB

Gangguan Mobilisasi b. d kekakuan otot ditandai dengan ektremitas atas kaku

Gangguan eliminasi fekal b.d aktivitas pasien yang menurun

S: Kepala pasien pusing , badan lemasO: KU cukupTD: 130/80S: 36,40CN: 78 x/ menitA: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi keperawatan

S: Pasien belum bisa BAB ,badan lemasO: KU cukupTD: 130/80S: 36,40CN: 78 x/ menitA: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi keperawatan

26-6-201410.30 WIBGangguan Mobilisasi b. d kekakuan otot ditandai dengan ektremitas atas kaku

Gangguan eliminasi fekal b.d aktivitas pasien yang menurun

S: Kepala sedikit PusingO: KU cukupTD 110/80S: 360CN: 80 x/ menitA: masalah teratasiP: Pertahankan Intervensi

S: Sudah bisa bab, Kepala sedikit PusingO: KU cukupTD 110/80S: 360CN: 80 x/ menitA: masalah teratasiP: Pertahankan Intervensi

Documents

Lk Mobilisasi