LLERGOLOGIE PRATIQUE - Anaforcalanaforcal.lesallergies.fr/sites/default/files/ap120net.pdf · Un grand dossier sur la grande famille des Arthropodes abordé d’un point de vue allergénique

APLLERGOLOGIE

RATIQUE

APN120deg

BIENVENUE DANS LA NOUVELLE REVUE DrsquoALLERGOLOGIE PRATIQUE

La revue est maintenant preacutevue pour la lecture sur vos eacutecrans au format horizontal (A4) Des zones interactives ont eacuteteacute creacuteeacutees pour ce faireLes boutons de couleurs agrave gauche vous permettent drsquoacceacuteder directement agrave la partie de la revue que vous souhaitez Vous pouvez aussi passer drsquoune page agrave lrsquoautre en cliquant sur les flegraveches de bas de page

BONNE LECTURE

COMPTES RENDUS I P 10 rsaquo 30 COMPTES RENDUS DU CFA 2016 bull 1 ALLERGIES CROISEacuteES INHABITUELLES I P 15 rsaquo 20 Animateur V LUSTGARDEN Exp ANAFORCAL N BONARDEL Exp Hospitalier J M PEROTIN-COLLARD Rapporteur S ZOHOUN

bull 2 LA COMMUNICATION VERBALE OU LES MOTS POUR LE DIRE I P 21 rsaquo 22 Animateur Ali BENKHEDER Expert ANAFORCAL Franccedilois WESSEL

bull 3 SYMPTOMATOLOGIES SAISONNIEgraveRES DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT I P 23 rsaquo 27 Animateur N MASY Expert ANAFORCAL R CHEIKH Expert Hospitalier Jean-Marc RAME Rapporteur M GHARNAOUT

bull 4 DIAGNOSTIQUE MOLEacuteCULAIRE DrsquoUNE HYPERSENSIBILITE AUX LEGUMINEUSES ET AUX FRUITS A COQUES I P 28 rsaquo 33 Animateur Y SWARTEBROECKX Expert ANAFORCAL F BIENVENU Expert Hospitalier M DROUET Rapporteur D BUTENDA

bull 5 CHOIX ET REacuteDACTION DES DOCUMENTS DrsquoINFORMATION Agrave REMETTRE AU PATIENT ALLERGIQUE I P 34 rsaquo 37 Animateur James LE SELLIN Expert ANAFORCAL Vanina CORDEBAR Rapporteur Victor Bakoe BAKONDE (Lomeacute)

bull ALBUM Agrave VISEacuteE DERMATOLOGIQUE DE MAJUNGA I P 38 rsaquo 40 Joeumllle BIRNBAUM

INFOS I P 41 rsaquo 42CONGREgraveS STAGES

SOMMAIRENumeacutero 120 Allergologie Pratique Mars 2017Revue de lrsquoAssociation NAtionale de FORmation Continue en ALlergologieet de la FEacuteDEacuteRATION ANAFORCAL INTERNATIONALE

Allergologie Pratique est eacutediteacutee par la SAS ANAFORCAL Organisation et Deacuteveloppement Siegravege social 20 impasse des Muguets - 69500 - BRON Administrateurs Jean-Pol Dumur Jean-Franccedilois Fontaine Bruno Gidodet et Agnegraves Cheynel Directrice de la publication Christine Delebarre-Sauvage SauvageChristineghiclnet Numeacutero drsquoidentification au registre du commerce RCS AIX 793 552 423 Numeacutero de gestion 2013 B 1187 Date drsquoimmatriculation 10 juin 2013 Conception Graphique wwwtoinovnet Iconographie divreses sources dont images libres de droits tireacutees de Freepik

La reacutedaction drsquoAllergologie Pratique laisse aux auteurs lrsquoentiegravere responsabiliteacute de leurs opinionsLa reproduction et la traduction partielle ou inteacutegrale des textes ou illustrations sont soumises agrave un accord preacutealable

EacuteDITORIAUX I P 3 rsaquo 4EDITORIALChristine DELEBARRE-SAUVAGE

UNE NAISSANCE ATTENDUEJean-Franccedilois FONTAINE

DOSSIER I P 5 rsaquo 11LA GRANDE FAMILLE DES ARTHROPODESSource drsquoallergies croiseacutees entre ACARIENS CRUSTACEacuteS amp INSECTES Approche en biologie MoleacuteculaireChristine DELEBARRE-SAUVAGE

CAS CLINIQUE I P 12 rsaquo 13PLAIDOYER POUR NOS PRICK-TESTS

Xavier VAN DER BREMPT Christophe FRANCcedilOISLise-Marie VANDEZANDE Richard FROGNIER

Spring Blossoms Montclair New Jersey 1891 dimensions 29 x 45 14 in (737 x 1149 cm)George Inness (American Newburgh New York 1825ndash1894 Bridge of Allan Scotland) - MET Collections

Spring (Fruit Trees in Bloom) (deacutetail) 1873 dimensions24 12 x 39 58 in (622 x 1006 cm)Claude Monet (French Paris 1840ndash1926 Giverny) - MET Collections

EDITORIAL Christine DELEBARRE-SAUVAGE

Bonjour agrave Tous

Voici le printemps sa foison drsquoallergegravenes polliniqueshellipet de consultations agrave tout va

Pour vous changer les ideacutees je vous propose

Une lettre drsquointroduction de notre preacutesident de lrsquoANAFORCAL le Docteur Jean-Franccedilois Fontaine ceacuteleacutebrant lrsquoavegravenement de la speacutecialiteacute drsquoAllergologie

Un grand dossier sur la grande famille des Arthropodes abordeacute drsquoun point de vue allergeacutenique moleacuteculaire par votre reacutedactrice le Docteur Christine Delebarre Sauvage

Un cas clinique Ficus avec deacuteveloppement pratique proposeacute par le Docteur Xavi-er Van de Brempt

Cinq corrections drsquoatelier du CFA 2016 confieacutees par le Docteur Joelle Birnbaum portant sur 1 Allergies croiseacutees inhabituelles J M Perotin-Collard N Bonardel V Lustgarden S Zohoun 2 La communication verbale ou laquo des mots pour le dire raquo Ali Benkheder Franccedilois Wessel 3 Symptomatologies saisonniegraveres diagnostic et traitement N Masy Jean-Marc Rame R Cheik M Gharnaout 4 Diagnostic Moleacuteculaire drsquoune Hypersensibilisteacute aux Leacutegumineuses et aux fruits agrave coques Y Swartebroeckx M Drouet F Bienvenu Butenda 5 Choix et Reacutedaction des documents drsquoinformation agrave remettre au patient allergique James Le Sellin Vanina Cordebar Victor Bakoe Bakonde

Un impressionnant laquo album photo raquo agrave viseacutee dermatologique de Majunga adresseacute par le Docteur Joelle Birnbaum avec son preacuteambule

Et pour finir la liste des eacutevegravenements allergologiques 2017Vous souhaitant agrave tous un excellent printemps 2017helliple premier printemps de notre Speacutecialiteacute

Les trois derniers jours de lrsquoanneacutee 2016 ont eacuteteacute riches en eacutemotion pour notre pro-fession puisque le 29 deacutecembre est paru au Journal Officiel lrsquoarrecircteacute du 26 deacutecembre 2016 modifiant lrsquoarticle 4 de celui du 13 novembre 2015 pour creacuteer la speacutecialiteacute drsquoAl-lergologie dans le cadre drsquoun Co-DES qui associe Meacutedecine Interne et Immunologie Clinique Maladies Infectieuses et Tropicales et Allergologie

Alors que tout semblait perdu un an plus tocirct lrsquoAllergologie devient donc en France une speacutecialiteacute universitaire agrave part entiegravere et 30 internes entreront en formation degraves la rentreacutee prochaine ils choisiront la filiegravere allergologie agrave lrsquoentreacutee dans le CO-DES suivront un socle commun drsquoun an avec les deux autres branches puis poursuivront le cursus propre au DES drsquoAllergologie pendant les trois anneacutees suivantes

Cette reconnaissance tant attendue est le fruit de longs efforts de tous les allergologues de terrain qui ont donneacute ses lettres de noblesse agrave la discipline dans le cadre de leur exercice quoti-dien et des responsables succesifs de leurs structures repreacutesentatives (ANAFORCAL Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAllergologie SYFAL Collegravege des Enseignants en Allergologie) qui ont œuvreacute au sein de la Feacutedeacuteration Franccedilaise drsquoAllergologie sous lrsquoimpulsion du Professeur Daniel Vervloet

Au cours des derniers mois une mobilisation sans preacuteceacutedent et unitaire de la profession lrsquoimplication des jeunes allergologues et le soutien des patients qui nous accordaient de fait - et depuis longtemps - la qualiteacute de speacutecialiste ont permis de lever un agrave un les freins auxquels nous eacutetions confronteacutes malgreacute lrsquoeacutevidence au regard de sa speacutecificiteacute de sa techniciteacute et des enjeux de santeacute publique correspondants la creacuteation de la speacutecialiteacute srsquoimposait

Et 2017 devient donc lrsquoanneacutee de nissance de la spcialiteacute dAllergologie en France

Lrsquoeacutevegravenement est de taille et nous continuerons bien sucircr agrave le fecircter cette naissance dans les mois agrave venir notamment lors du 12egraveme Congregraves Francophone drsquoAllergologie qui se tiendra au Palais des Congregraves de Paris du 26 au 28 avril mais il nous confegravere aussi la responsabiliteacute drsquoaccompagner degraves aujourdrsquohui les premiers pas et le deacuteveloppement de notre speacutecialiteacute

LrsquoANAFORCAL srsquoimpliquera pleinement dans cette deacutemarche aux cocircteacutes de la SFA du SYFAL et du Collegravege des Enseignants en Allergologie

En continuant agrave promouvoir une formation meacutedicale continue de qualiteacute et en faisant de la deacutemarche obligatoire de Deacuteveloppement Professionnel Continue (DPC) un outil au service de la profession En srsquoimpliquant si neacutecessaire dans la formation initiale puisque nombre de nos membres participent deacutejagrave agrave son enseignement et que la derniegravere anneacutee de DES pourrait inteacutegrer un stage drsquointernat en cabinet libeacuteral En participant agrave la promotion de la discipline aupregraves des eacutetudiants de deuxiegraveme cycle qui pourraient beacuteneacuteficier drsquoune information relative agrave la richesse du meacutetier drsquoallergologue En accompagnant les internes et jeunes praticiens en allergologie dans leur cursus ainsi lrsquoANAFORCAL met elle en place degraves cette anneacutee une bourse postdoctor-ale pour aider dans quatre ans les praticiens allergologues exclusifs ou degraves maintenant ceux issus drsquoautres speacutecialiteacutes qui sont inteacuteresseacutes par une carriegravere universitaire en al-lergologie agrave remplir leur obligation de formation agrave lrsquoeacutetranger En preacuteservant et deacuteveloppant le caractegravere transversal de la discipline qui doit con-tinuer agrave feacutedeacuterer les speacutecialiteacutes drsquoorgane impliqueacutees en allergologie les peacutediatres-allergologues les biologistes et immunologistes les meacutedecins internistes et les allergologues exclusifs En faisant connaitre lrsquoexercice de lrsquoAllergologie aupregraves des confregraveres drsquoautres speacutecialiteacutes dont celle de Meacutedecine Geacuteneacuterale pour organiser au mieux le parcours de nos patients agrave partir degraves la prise en charge en soins primaires le comiteacute drsquoorganisation et le conseil scientifique du CFA ont deacutecideacute de creacuteer agrave cet effet et degraves 2017 une demi-journeacutee drsquoinformationformation agrave destination des peacutediatres en parallegravele de la Journeacutee de Recherche en Allergologie et de la JEAMA En participant aux deacutemarches qui seront initieacutees par la profession pour que les meacutedecins allergologues exclusifs actuellement en exercice se voient reconnaitre le statut de speacutecialistes En veillant agrave la deacutefense des modaliteacutes drsquoexercice de la profession Et en soutenant avec force le deacuteveloppement de lrsquoAllergologie francophone car la reacuteussite drsquoune speacutecialiteacute se jauge aussi agrave lrsquoaune de son rayonnement international De nombreux projets et de nouveaux challenges nous attendent donc dans cette nouvelle peacuteriode promet-teuse pour notre discipline et je ne doute pas que vous lrsquoaborderez tous avec enthousiasme en adheacuterant aux diffeacuterentes structures repreacutesentatives de la profession et en vous y impliquant

Et si nous commencions par la lecture de ce nouveau numeacutero drsquoAllergologie Pratique

synthegravese agrave orientation moleacuteculaire afin de tenter de mieux cerner les meacutecanismes en jeu dans ces manifestations

ETHYMOLOGIE amp GENERALITES SUR LES ARTHROPODES

Le mot arthropode vient du Grec arthronarticulation et podospiedLes animaux deacutesigneacutes sous le nom drsquoArthropodes (Arthropoda) constituent au sein des inverteacutebreacutes un embranchement intermeacutediaire entre les Vers et les Mollusques et comprennent quatre classes les Myriapodes les Cheacuteliceacuterates (Arachnides Meacuteros-tomes) les Insectes ou Hexapodes et les Crustaceacutes Certes ces groupes ont entre eux beaucoup plus de ressemblance que ceux qui composent les diffeacuterents embranchements de Vers (Anneacutelides Neacutematodes ) mais il nrsquoexiste pas entre eux de limites absolument trancheacutees et de nombreuses formes intermeacutediaires les relient les uns aux autres

Les diffeacuterents arthropodes ont en commun les caracteacuteristiques suivantes ce sont des inverteacutebreacutes preacutesentant un corps segmenteacute (meacutetameacuterisation anneacutelidienne com-poseacute de meacutetamegraveres heacuteteacuteronomes) doteacute drsquoune paire drsquoappendice articuleacute par meacutetamegravere et entoureacute drsquoune enveloppe nommeacutee cuticule ou carapace rigide correspondant agrave un exosquelette composeacute de chitineIls appartiennent agrave un embranchement extrecircmement vaste et repreacutesentent 80 des es-pegraveces connues (les premiegraveres agrave avoir coloniseacute la terre ferme) posseacutedant une adaptation agrave lrsquoenvironnement (naturel mais aussi anthropique) gracircce agrave la tagmatisationLe mot tagmatisation vient du grec tagma (ordre division) il correspond agrave un pro-cessus de reacuteunion de plusieurs meacutetamegraveres soit une alteacuteration fonctionnelle de la meacutetameacuterie par une reacutegionalisation en lien avec lrsquoadaptation aux milieux de vie tregraves diversifieacutes rencontreacutes lors de leur eacutevolution (voir Figure 1)

LA GRANDE FAMILLE DES ARTHROPODESSource drsquoallergies croiseacutees entre ACARIENS CRUSTACEacuteS amp INSECTES Approche en biologie MoleacuteculaireDocteur Christine Delebarre Sauvage

INTRODUCTION GENERALE

Le deacuteveloppement et la recherche de nouvelles sources alimentaires proteacuteiques abondantes et bon marcheacute est agrave lrsquoorigine du deacuteveloppement de lrsquoentomophagie (1)Traditionnellement reacutepandue dans la ceinture tropicale (Afrique Asie Ameacuterique du sud Australie) elle offre une source de proteacuteine peu oneacutereuseSous les tropiques sa localisation a tout drsquoabord eacuteteacute rurale puis urbaine avec le deacutevelop-pement actuel de ferme drsquoeacutelevage puis drsquousines speacutecialiseacutees (Thaiumllande Asie) Depuis peu elle se reacutepand en Europe (Pays bas Allemagne Belgiquehellip) et malgreacute une cer-taine reacuteticence psychologique on assiste agrave lrsquoouverture de firmes speacutecialiseacutees comme Micronutrisreg Jiminirsquosreghellip ainsi que de restaurants speacutecialiseacutes En 2013 la Food and Agriculture Organization (ONU) a eacutemis un rapport encourag-eant la production drsquoinsectes comestibles (1900 espegraveces) il y est stipuleacute que laquo la valeur nutritive est eacutequivalente agrave celle de la viande pour - Un moindre coucirct (en moyenne 7-6 fois moins de nourriture pour fournir 1Kg drsquoinsectes en comparaison agrave 1 Kg de viande) - Une moindre surface de production - Une moindre production de gaz agrave effet de serre (en moyenne 50 fois moins) raquo

Se sont deacuteveloppeacutees alors en parallegravele - Les Allergies professionnelles et les allergies particuliegraveres aux insectes (respiratoire ou cutaneacutee) Quelques exemples de celles-ci Anaphylaxie alimentaire drsquoorigine chinoise agrave la Pupe de vers agrave soie rocirctie Bombyx Mori (13 cas publieacutes mais plus proche de la reacutealiteacute une estimation cl-inique les situe aux alentours de 1 milliersan) Article dans laquo Le Monde raquo en 2012 deacutecegraves lors drsquoun concours drsquoin-gestion de cafard et de vers Ver de palmier larve de Rhynchophorus ferrugineus Ver de farine Tenebrio Molitor (Moneret Vautrin Van De Brempt Rev Fr Allergol 2014) - Manifestations drsquoallergies croiseacutees acariens et crustaceacutees Pancake Syndrome (contamination alimentaire de la farine par les acariens de stock-age Tyrophagus ou Blomia) capaciteacute de reacutesistance agrave cuisson et digestion

Cette recrudescence des cas drsquoallergie croiseacutee entre les diffeacuterentes branches drsquoar-thropodes (notamment acariens crustaceacutes et insectes) est agrave lrsquoorigine de ce travail de

Trois exemples

Important processus de ceacutephalisation dans la reacutegion anteacuterieure par regroupement des 3 meacutetamegraveres anteacuterieurs ou neuromegraveres formant une tecircteDeacuteplacement de la bouche vers lrsquoarriegravereSpeacutecification des espegraveces par deacuteveloppement des fonctions masticatrices (notamment chez les crustaceacutes) apparition des ailes chez les insectes deacuteveloppement des fonctions sensorielles et de reproductionhellip

Les arthropodes sont globalement composeacutes de 3 tagmes principaux ceacutephalon thorax pigidium (voir Figure 2 et Figure 3)

De faccedilon geacuteneacuterale leur rocircle essentiel est leur intervention dans le recyclage de la neacutecro-masse (notamment pour les micro-arthropodes deacutecomposeurs) et leur partici-pation avec les champignons agrave la production de lrsquohumus

Classification geacuteneacuterale des Arthropodes

Ils sont reacutepartis selon 4 sous-embranchements qui ont coloniseacute la planegravete (Figure 4) com-prenant les plus primitifs Les Trilobites ou Trilobital composeacutes drsquoune vingtaine de pattes Ce sont des arthropodes marins fossiles de lrsquoegravere primaire filtrant la vase ayant coloniseacute la MER Les Chelicerata composeacutes de 4 paires de pattes comprenant les Arachnides (scor-pion araigneacutee) les Acariens microscopiques (Dermatophagoiumldes Pterronyssinus Blomia Tropicalishellip) et macroscopiques tiques puceshellip Ceux-ci ont coloniseacute la TERRE FERME Les Myriapodes regroupant les mille pattes et les scolopendres deacuteveloppeacutes dans la FORET PRIMITIVE et les Pancrustacea composeacutes geacuteneacuteralement de 5 agrave 7 paires de pattes (ou deacutecap-odes) formant les Crustacea appendice sensoriel (antenne mandibuleshellip) crabe crevette langouste homardhellip comprenant plus speacutecifiquement 3 paires de pattes et les Hexapoda (insecte) moustique mouche puce Ceux ce sont deacuteveloppeacutes dans la MER et dans lrsquoAIR

Nous allons eacutetudier les diffeacuterentes espegraveces ACARIENS CRUSTACES ET INSECTES plus en deacutetail notamment dans leur composition proteacuteique et leur capaciteacute agrave deacutevelop-per des allergies propres et aussi croiseacutees

Les ACARIENS

Ils appartiennent agrave lrsquoordre des Astigmata (2)Leur dureacutee de vie moyenne est de 3 mois leur maturation de 1 mois 40 œufs en moy-enne seront pondus dans une vie femelle (certaines peuvent aller jusqursquoagrave 300-400)

Ils sont composeacutes de 3 branches principales Pyroglyphidae (les plus eacutetendus) bullDPteronyssinus bullDFarinae bullEuroglyphusmaynei Acaridae (Stockage hygromeacutetrie gt 70 Tempeacuterature gt 25degC) bullAcarusSiro bullTyrophagusputrescentiae bullTyrophagusLongior Glycyphagidae (Stockageidem) bullGlycyphagusdomesticus bullLepidoglyphusdestructor bullBlomiaTropicalis

Scheacutema de reacutepartition des diffeacuterents allergegravenes moleacuteculaires parmi les diffeacuterents acariens recenseacutes On remarquera particuliegraverement dans le tableau ci-dessous (Figure 5) les allergegravenes suivants (3) - Groupe 10 Tropomyosin - Groupe 15 et 18 Chitinase - Groupe 17 Hand Ca binding Protein - Groupe 20 Arginine Kinase24 Troponin C Mais aussi de nombreuses sources encore inconnues et tregraves repreacutesenteacutees dans cette famille (5 22hellip)

De la mecircme faccedilon et plus preacuteciseacutement chez Blomia Tropicalis (Figure 6) ces mecircmes allergegravenes ressortent dans le tableau ci-dessous

Blo t 10 TRopomyosin Blo t 12 Chitin Binding protein

Blo t 15 et 18 Chitinase Blo t 20 Arginine Kinase Blo t 21 proteine inconnue fixant 80 des IgE

Concernant lrsquoeacuteventualiteacute drsquoun croisement entre les acariens DP et BT

Le tableau ci-dessous (figure 7) semble mettre en eacutevidence lrsquoexistence drsquoune freacutequente Co-sensibilisation entre ces deux espegraveces sans allergie croiseacutee En conseacutequence une deacutesensibilisation agrave lrsquoun ne dispensant pas drsquoune deacutesensibilisation agrave lrsquoautre

Cas particulier du rocircle du parasite Anisakis

Lrsquoanisakis est un parasite des poissons crus ou peu cuits (et des ceacutephalopodes) (3) dont la destruction est reacutealiseacutee par diffeacuterentes agression physiques la chaleur au-delagrave de 60degC pendant 1 min au four ou au-delagrave de 74degC pendant 15 secondes (au mi-cro-onde) mais aussi la congeacutelation en dessous de - 20degC pendant 1 semaine ou encore en dessous de -35degC pendant 15hAttention si le parasite est deacutetruit il a eacuteteacute mis en eacutevidence par contre qursquoil nrsquoen est rien pour ses allergegravenes dont Ani s 1Dans sa composition on constate gracircce agrave sa mise en eacutevidence par la puce ISAC une preacutesence drsquoune Tropomyosine

Par ailleurs dans les tableaux ci-dessous (Figure 8) le premier permet la mise en eacutevidence drsquoun lien statistique entre la survenue drsquoune infection parasitaire de type As-caris (famille des neacutematodes) et une sensibilisation allergeacutenique tout venant

Les tableaux suivants (Figure 9 et 10) plus preacutecis nous met en eacutevidence un lien entre une infection agrave Ascaris et une sensibilisation aux arthropodes Acariens domestiques et stockage et Crevette

Comme on lrsquoa vu dans lrsquointroduction les arthropodes constituent au sein des inverteacutebreacutes un embranchement intermeacutediaire entre les Vers et les Mollusques et il nrsquoexiste pas entre eux de limites absolument trancheacutees de nombreuses formes inter-meacutediaires les reliant les uns aux autres

Les CRUSTACEacuteS

Lrsquoensemble des Fruit de Mer comprennent les crustaceacutes et les mollusques reacutepartis selon la classification suivante

Plus preacuteciseacutement les crustaceacutes se reacutepartissent comme deacutecrit page 10

Nous parlerons plus preacuteciseacutement du cas particulier de la crevette Crevette (nom vernaculaire) repreacutesente 60 des allergies aux fruits de mer Lrsquoallergie agrave la crevette est la plus freacutequente dans cette famille des fruits de mer 2 population Elle est moins repreacutesenteacutee que lrsquoallergie au poisson mais plus grave et est lieacutee et proportionnelle comme pour les poissons agrave la freacutequence de sa consommation CrustaceacutesTaiwan PoissonsPhilippines

Elle croise avec les autres crustaceacutes et mollusques crabe (30) langouste (10) Ecrevisse Huitre Palourde St Jacques Moule calamar et poulpeLa symptomatologie clinique touche lrsquoadulte plus que lrsquoenfant est rapide et reproduct-ible mais peut ecirctre plus tardive (gt2-3h) parfois non reproductible en raison de fac-teurs deacuteclenchant (AINShellip)Ne pas oublier lrsquoexistence drsquoallergie professionnelle Inuits du Groenland Maroc et industrie de la crevette (inhalation contact)On remarquera agrave nouveau la preacutesence des mecircmes allergegravenes moleacuteculaires dans la composition de la crevette dans le tableau (figure 13) plus particuliegraverement pour Ca-binding protein arginine kinase tropomyosin et paramyosin Troponin

Le tableau suivant (Figure 13) regroupe les allergegravenes moleacuteculaires proteacuteiques communs pour certains acariens et cre-vettes(au sens large du terme)

Etude des diffeacuterentes proteacuteines allergisantes

La Tropomyosine (TM) 35 KD r Pen a 1 Cet allergegravene laquo majeur raquo est agrave ce jour un peu discuteacute (notion de sensibilisation plus que drsquoallergie vraie IgE meacutedieacutee ) Il est notamment deacuteceleacute dans 41 seulement des cas drsquoallergie agrave la crevette chez Assero On retrouve sa preacutesence chez les deacutecapodes non deacutecapodes et les diffeacuterentes espegraveces drsquoacariens et eacutegalement chez les autres fruits de mer Ses caracteacuteristiques Thermostables voire Thermo aggraveacutee Reacutesistant aux sucs digestifs notamment chez la tro-pomyosine des invertebreacutes peu associeacutee agrave la preacutesence de cofacteurs

La Chitine 63 KDVient du grec Grec chiton tunique Elle est preacutesente dans les antennes la carapace (notamment de la cochenille) mais aussi la membrane intestinale des acariens Crsquoest une substance azoteacutee seacutecreacuteteacutee par lrsquoectoderme Drsquoabord mince et flexible elle srsquoeacutepaissit et revecirct non seulement lrsquoexteacuterieur mais aussi lrsquointeacuterieur notamment le tube digestifDans ses caviteacutes circule lrsquoheacutemolymphe (transparente ou bleuteacutee (heacutemocyanine))Elle conditionne ainsi les membranes articulaires entre les meacutetamegraveres les articula-tions en regard des appendices (drsquoougrave le nom drsquoarthropode) les muscles individuels reacutepartis sur le squelette agrave la diffeacuterence des vers ougrave un seul muscle longitudinal recouvre lrsquoanimal la neacutecessiteacute drsquoune mue au regard de la croissance

La Chaine leacutegegravere de la Myosine(MLC) 20 KD Litv3 Concerne 55 des patients allergiques agrave la crevette

Reacutefeacuterences bibliographiques

1 Barre A Caze-Subra S Gironde C Bienvenu F Rougeacute P laquo Entomophagie et risque drsquoallergie raquo Rev Fr Allergol 54(2014)315-3212 G Pauli JC Bessot laquo Les acariens raquo Rev Fr Allergol 53 Sup1(2013)45-583 Eacutetude de la faune acarologique des matelas de lrsquoicircle de la Martinique S Lafosse Marin V Iraola S Merle E Fernaacutendez-Caldas Rev fr drsquoallergol 46 (2006) 62ndash67

La Proteacuteine Sarcoplasmique liant le calcium (SCP) allergegravene mineur mais grande homologie inter-espegravece chez les crustaceacutes (cependant ne sera pas preacutesente chez certains crabe comme le crabe royal et le crabe des neiges)

LrsquoArginine Kinase(AK) 40 KD isoleacutee dans la crevette Penaeus monodon (Pen m2) Cet allergegravene est eacutegalement preacutesent dans Litopennaeus vannalmei (Litv2) 96 drsquohomologie mais aussi chez le poulpe et la pieuvre homologie 54 avec les crustaceacutes Attention allergie croiseacutee avec les insectes et entre les arthropodes (voir scheacutema ci-dessous)

Troponin C et Triosephosphate isomerase (TIM) contenu dans la Crevette de la mer du nord ou crangon crangon Attention cette crevette nrsquoest pas preacutesente dans lrsquoIgE Speacutecifique Crevette

En reacutesumeacute

Il existe une freacutequente co-sensibilisation entre Dermatophagoides Pterronyssinus et Blomia Tropicalis avec cependant peu drsquoallergie croiseacutee neacutecessitant une adaptation des doses de lrsquoimmunotheacuterapieDevant la constatation de la preacutesence drsquoinfection parasitaire agrave Ascaris etou Anisakis et la preacutesence drsquoune co-sensibilisation aux arthropodes (acariens crustaceacuteshellip) la sus-picion drsquoune sensibilisation croiseacutee agrave la Tropomyosine est avanceacutee

Les diffeacuterents allergegravenes moleacuteculaires eacutetudieacutes Tropomyosine Chitine Chaine leacutegegravere de la Myosine Proteacuteine Sarcoplasmique liant le Ca Arginine Kinase Troponin C triosephosphate isomerase repartis de faccedilon ubiquitaire dans les diffeacuterentes branch-es drsquoarthropodes (acariens insectes laquo crevettes raquo) semblent pouvoir en partie expliquer les pheacutenomegravenes drsquoallergie croiseacutee

En conclusion si une suspicion drsquoallergie croiseacutee entre les diffeacuterentes espegraveces Acariens insectes et crustaceacutes est leveacutee elle neacutecessite la reacutealisation drsquoun bilan tregraves pousseacute tregraves reacutealiste +++ (reacutealisation de Prick-tests aux aliments natifs suspects ra-meneacutes par le patient) avec un recours aux allergegravenes moleacuteculaires pour compreacutehen-sion des meacutecanismes en preacutesence

PLAIDOYER POUR NOS PRICK-TESTSXavier Van der Brempt1 Christophe Franccedilois2 Lise-Marie Vandezande1 Richard Frognier1

1Allergopocircle Clinique Saint-Luc Namur (Belgique)2Laboratoire EFR et allergies Clinique Saint-Luc Namur (Belgique)

Cas clinique

Une femme de 38 ans consulte pour la premiegravere fois en mars 2016 pour des symptocircmes de conjonctivite et rhinite qui durent depuis environ un an Elle deacutecrit au moins 4 ou 5 eacutepisodes de conjonctivite drsquoallure allergique drsquoapparition plutocirct rapide (larmoiement et prurit oculaire) avec rhinite associeacutee pas la nuit mais plutocirct le soir chez elle Elle a pris de la rupatadine (Rupatallreg) pendant plusieurs mois associeacutee agrave la fluticasone nasale (Avamysreg) ce qui a limiteacute les symptocircmes mais nrsquoa pas empecirccheacute lrsquoapparition de certains eacutepisodes

Indeacutependamment de ces eacutepisodes aigus elle a des signes drsquohyperreacuteactiviteacute nasale non speacutecifique (eacutecoulement nasal freacutequent) mais aussi des signes de sinusite (mou-chage coloreacute et parfois sanguinolent) pas de symptocircmes respiratoires ni cutaneacutes ni digestifsElle a un chien depuis 3-4 anneacutees qui ne la gecircne pas elle nrsquoest pas gecircneacutee par la ldquopous-siegravererdquo et nrsquoa pas remarqueacute de saison preacutedominante elle ne fume pas Elle travaille en cuisine dans une collectiviteacute (hocircpital) Comme traitement elle ne prend que du panto-prazole agrave la demande (Pantomedreg) La maison est saine et segraveche

Devant cette clinique assez eacutevocatrice drsquoallergie mais sans allergegravene eacutevident notre batterie standard de prick-tests aux pneumallergegravenes est reacutealiseacutee elle est neacutegative pour le latex les acariens D pteronyssinus et D farinae les acariens de stockage (Glyciph-agus Tyrophagus Acarus et Lepidoglyphus) la blatte les moisissures (Penicillium Alternaria Cladosporium Aspergillus) les phanegraveres drsquoanimaux (chien chat cheval vache lapin hamster et cobaye) les gramineacutees armoise bouleau noisetier plantain frecircne mais le test est franchement positif pour le Ficus benjamina agrave 623 mm pour un teacutemoin positif (histamine) agrave 520 mm

La patiente rapporte alors qursquoelle a un Ficus benjamina dans sa cuisine et un Ficus elastica (caoutchouc) dans son salon Une biologie confirmera des IgEs Ficus ben-jamina agrave 3830 kUl (CAP-Thermo Scientific k81) et restera neacutegative pour les autres allergegravenes testeacutes (acariens D pteronyssinus chien latex)La patiente a eacuteteacute recontacteacutee en deacutecembre 2016 par teacuteleacutephone elle srsquoest deacutebarrasseacutee de ses deux ficus elle nrsquoa plus eu le moindre signe drsquoallergie et ne prend plus de traitement antiallergique

Commentaires

Il est eacutevident que dans une anamnegravese allergologique exhaustive la question de la preacutesence eacuteventuelle drsquoun Ficus dans lrsquoenvironnement du patient doit theacuteoriquement ecirctre poseacutee mais il est tout aussi eacutevident que ce nrsquoest pas toujours le cas en pratique Et mecircme si la reacuteponse est positive cela nrsquoimplique pas neacutecessairement que le Ficus soit en cause dans les symptocircmesLrsquoallergie au Ficus reste plutocirct rare sur plusieurs centaines de patients beacuteneacuteficiant drsquoun prick-test au ficus chaque anneacutee dans notre service (ce test fait partie de notre batterie standard) seuls quelques rares cas sont positifs en geacuteneacuteral avec une histoire clinique convaincante

La question principale est bien sucircr dans le triste contexte actuel de diminution progressive du nombre drsquoextraits commerciaux disponibles pour prick-tests ougrave peut-on se procurer ce preacutecieux extrait ldquoFicusrdquo Depuis des anneacutees nous reacutealisons nous-mecircmes dans notre laboratoire une seacuterie drsquoex-traits pour prick-tests selon une meacutethodologie proche de la meacutethode utiliseacutee par les laboratoires commerciaux Voici les deacutetails de cette preacuteparation appliqueacutee ici agrave lrsquoextrait Ficus mais qui peut aussi ecirctre utiliseacutee pour drsquoautres allergegravenes notamment les poils de vache ou drsquoautres animaux ou des allergegravenes veacutegeacutetaux ou alimentaires

Preacuteparation drsquoun extrait de Ficus benjamina

1 Reacutecolte de segraveve de Ficus (un Ficus est entretenu au laboratoire agrave distance des lo-caux de consultation) lorsque le Ficus est en peacuteriode de croissance (monteacutee de segraveve) faire quelques petites incisions superficielles obliques au niveau du tronc et reacutecolter les gouttes de segraveve qui perlent dans un tube agrave essai preacutealablement peseacute (balance de preacutecision) repeser le tube pour connaicirctre le poids exact de segraveve reacutecolteacute (1-2 grammes suffisent)

2 Ajouter dans le tube une quantiteacute de solution de coca pheacutenol (pour la preacutepara-tion voir ci-dessous) correspondant agrave la dilution souhaiteacutee (en geacuteneacuteral 110e agrave 120e) selon la formule suivante Poids de lrsquoallergegravene (g) x concentration deacutesireacutee (minimum 110) Ex pour une solution au 120e avec 15096 g de segraveve ajouter 151 ml de solution NB La concentration finale sera obtenue apregraves ajout du glyceacuterol voir ci-dessous

3 Bien meacutelanger (agrave la main ou sur appareil meacutelangeur)

4 Laisser incuber 24h au reacutefrigeacuterateur

5 Mesure de la quantiteacute de proteacuteines dans lrsquoextrait - preacutelever 1 ml de lrsquoextrait au besoin centrifuger au preacutealable si le liquide est trop trouble - filtrer avec filtre millipore connecteacute agrave la seringue (045 micro ou 022 micro) astuce le filtre mousse quand il est plein il faut alors le remplacer - reacutecupeacuterer la solution filtreacutee (min 03 ml) et demander un simple dosage de proteacuteines au laboratoire de biologie clinique (comme pour un dosage quantitatif de proteacuteinurie) - taux de proteacuteines lrsquoexpeacuterience aidant nous essayons drsquoobtenir des taux drsquoau moins 009 gl mais selon les extraits il nrsquoest pas rare drsquoobtenir 020-030 gl si la con-centration nrsquoest pas suffisante on peut laisser incuberextraire 24-48h de plus

6 Terminer la filtration de lrsquoextrait avec la mecircme technique que ci-dessus puis me-surer la quantiteacute de solution reacutecupeacutereacutee y ajouter la mecircme quantiteacute de glyceacuterol et bien meacutelanger on obtient alors la concentration initialement deacutesireacutee

7 Etiqueter le flacon avec nom de lrsquoextrait concentration date de fabrication eacuteventuellement numeacutero de lot le cas eacutecheacuteant et stocker au reacutefrigeacuterateur comme tous les autres extraits

8 Validation de lrsquoextrait se fait de deux maniegraveres - veacuterification du dosage de proteacuteines tous les 3 mois srsquoil diminue rapidement lrsquoextrait nrsquoest sans doute plus utilisable par contre si ce dosage reste stable cela ne veut pas neacutecessairement dire que lrsquoextrait est toujours biologiquement actif - validation clinique tests cutaneacutes sur patients connus comme allergiques agrave lrsquoallergegravene en question

Discussion

Pour le ficus les allergegravenes semblent tregraves stables car lrsquoextrait testeacute pour ce cas cl-inique avait eacuteteacute fabriqueacute un an et demi plus tocirct Mais la peacuteremption peut ecirctre variable drsquoun allergegravene agrave lrsquoautre et vu le caractegravere ldquoartisanalrdquo de la meacutethode il ne faut pas en attendre une fiabiliteacute totale

Pour les allergegravenes reacuteputeacutes fragiles comme les allergegravenes alimentaires veacutegeacutetaux de type PR-10 cette meacutethode de preacuteparation nrsquoest pas valable un extrait expeacuterimental reacutealiseacute pour la pomme ne donnait deacutejagrave plus de reacutesultats positifs en tests cutaneacutes 15 jours apregraves sa preacuteparation dans ce cas rien ne remplace les extraits natifs qui restent la reacutefeacuterence pour la plupart des allergegravenes alimentaires

Par contre nous avons aussi fabriqueacute un extrait de cannabis dont lrsquoallergegravene principal est une LTP et qui permet de faccedilon sensible de deacutetecter les patients positifs pour lrsquoallergegravene Pru p3 cet extrait semble rester performant au moins 12 mois Quant agrave lrsquoextrait ldquopoils de vacherdquo (que nous reacutealisons et utilisons depuis la crise de la vache folle en 1996 qui avait causeacute la suppression de lrsquoextrait commercial) il se conserve eacutegalement au moins 18 mois

Pour des allergegravenes ldquoleacutegersrdquo comme les poils animaux il est parfois difficile drsquoobte-nir au moins 1 ou 2 grammes de poils et surtout de les immerger dans peu de liquide on peut alors faire plutocirct une solution au 120e pour avoir plus de liquide mais il faut veacuterifier que la quantiteacute de proteacuteines soit suffisante Le tube peut aussi ecirctre mis dans un appareil agitateur pendant quelques heures (meacutelangeur de laboratoire)

En ce qui concerne la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute chacun de nos extraits ldquoartis-anauxrdquo a eacuteteacute testeacute sur des centaines de patients lrsquoextrait ldquoficusrdquo semble tregraves speacutecifique avec extrecircmement peu de faux positifs Par contre sa sensibiliteacute ne peut pas ecirctre eacutetablie avec les donneacutees dont nous disposons (trop peu de cas positifs au ficus pour en faire une statistique valable)

En conclusion cette technique artisanale de preacuteparation de solutions pour prick-tests peut rendre de preacutecieux services agrave nos patients eacutetant donneacute la difficulteacute agrave se procurer certains extraits commerciaux agrave certains moments ou tout simplement la non disponibiliteacute drsquoextraits commerciaux pour certains allergegravenes comme le ficus ou le cannabis Elle est peu coucircteuse et relativement facile agrave mettre en œuvre mais elle ne peut pas remplacer les extraits commerciaux doseacutes et valideacutes mis agrave disposition des allergologues par les firmes productrices Tout au plus peut-on espeacuterer que des cas cliniques tels que celui-ci puissent aider les allergologues agrave obtenir dans le futur une offre plus large drsquoextraits commerciaux

Fabrication de la solution de coca pheacutenol La solution de coca pheacutenol est fabriqueacutee par la pharmacie de notre hocircpital et la reacutealisation en est tregraves simple

NaCl 1 gramme Na HCO3 055 gramme Pheacutenol 08 gramme Eau pour injection ad 100 ml

OBJECTIFS DE LrsquoATELIER

bull Citer 4 allergies croiseacutees inhabituellesbull Citer 3 donneacutees de lrsquointerrogatoire et du bilan initial permettant de suspecter une allergie croiseacutee inhabituellebull Citer 2 examens biologiques principaux permettant de faire le diagnostic drsquoune allergie croiseacutee inhabituelle

1 ALLERGIES CROISEacuteES INHABITUELLESAnimateur V LUSTGARDEN (Nice) Expert ANAFORCAL N BONARDEL (Avignon)Expert Hospitalier J M PEROTIN-COLLARD (Reims) Rapporteur S ZOHOUN (Cotonou)

INTRODUCTION

La connaissance des allergegravenes moleacuteculaires et le deacuteveloppement drsquooutils diagnostiques ont permis de mieux explorer les reacuteactions croiseacutees Certaines reacuteactions croiseacutees plus rares inhabituelles sont mises en eacutevidence mieux comprisesAu cours de cet atelier sur les allergies croiseacutees inhabituelles lrsquoaccent a eacuteteacute mis sur la deacutemarche diagnostique de la suspicion agrave la confirmation

I MATERIEL ET METHODE

La seacuteance a deacutebuteacute par un brain-storming pour appreacutecier les connais-sances et recueillir les attentes des par-ticipantsPour atteindre les objectifs la meacutethod-ologie adopteacutee a eacuteteacute lrsquoeacutetude de six cas cl-iniques La preacutesentation de chaque cas a eacuteteacute suivie drsquoun eacutechange interactif axeacute sur la deacutemarche diagnostique Puis les experts ont exposeacute pour chaque aller-gie croiseacutee inhabituelle lrsquoeacutetat actuel des connaissances

II ALLERGIES CROISEES INHABI-TUELLES ETUDIEES II1 Nouveau syndrome poisson poulet II1a Cas clinique Un homme de 27 ans preacutesente depuis lrsquoacircge de 10 ans suite agrave la con-

sommation de volaille (poulet ca-nard dinde oie) de poissons (thon truite) drsquoœuf peu cuit des douleurs abdominales hypersalivation sans blo-cage œsophagien gegravene respiratoire et oppression thoracique sans signe cutaneacuteo-muqueux Un asthme au con-tact de plumes drsquooies et des chats est sig-naleacute Les tests cutaneacutes (histamine (H) 5mm) standard sont neacutegatifs Les tests natifs ont eacuteteacute positifs (poulet 1mm canard 11mm cabillaud 3mm truite 3mm) et neacutegatifs (porc lapin agneau saumon thon blanc et jaune drsquoœuf)

La recherche drsquoIgE speacutecifiques (kUl) a eacuteteacute neacutegative pour les eacutepitheacutelia de chat la seacuterumalbumine bovine la parvalbumine r Gad c1 la tropomyo-sine les acariens DP et DF et positive pour plumes de poulet (073) blanc drsquoœuf (023) jaune drsquoœuf (020) poulet (479) dinde (076) morue (064) thon (248) Il pourrait srsquoagir drsquoune allergie croiseacutee poulet-poisson

II1b Discussion Le poulet et le poisson con-tiennent des parvalbumines dont la reacuteactiviteacute croiseacutee a eacuteteacute tregraves reacutecemment mise en eacutevidence par lrsquoeacutequipe de C Hilger et M Morisset au Luxembourg (article soumis) Drsquoautres allergegravenes du poulet ont eacuteteacute identifieacutes dans cette eacutetude une enolase et une aldolase avec une possibiliteacute de reacuteaction croiseacutee avec les allergegravenes du poisson

II2 Allergie et Cannabis sativa II2a Cas clinique Un homme 43 ans a preacutesenteacute des eacutepisodes de rhino-conjonctivite reacutecemment une gecircne respiratoire avec sibilances survenus le soir au prin-

temps Sont aussi signaleacutes des eacutepisodes drsquourticaire et drsquoangio-œdegravemes des paupiegraveres agrave distance des repas prurit pharyngeacute et dysphagie avec hypersia-lorrheacutee apregraves consommation drsquoune pecircche non peleacutee dyspneacutee inspiratoire et perte de connaissance apregraves un repas (tomates-mozzarella pain biegravere) avec recours aux urgences Le patient est veacutegeacutetarien a un deacutegoucirct marqueacute pour la noisette (Nutella) fume du tabac et jardine (jardin avec haie de cypregraves)

Les TC (H 5mm) positifs sont Cypregraves (4mm) Geneacutevrier (5mm) Armoise (4mm) tomate native (peau 8mm chair 6mm) pecircche (extrait com-mercial 4mm native peau 7mm chair 5mm) noisette (extrait commer-cial 6mm Nutella 75mm)

Cette pollinose leacutegegravere au cypregraves et ces allergies alimentaires (tomate pecircche noisette) ne justifient pas le caractegravere vespeacuteral et agrave distance des repas des symptocircmes En le reacuteinterrogeant des contacts reacutepeacuteteacutes avec des plants de can-nabis (jardin ) inhalation et inges-tion de preacuteparations agrave base de cannabis sont reacuteveacuteleacutes

Les IgE speacutecifiques (kUl) positives ont eacuteteacute n Art v3 (LTP) agrave 18 tomate agrave 23 pecircche agrave 26 rPru p3 (LTP) agrave 16 noisette agrave 8 et r Cor a8 (LTP) agrave 65 La rPru p1 (PR10) la rPru p4 (Profiline) la rCor a1(PR10) et la feuille de tabac sont neacutegatives cannabis et r Can s3LTP du cannabis (non disponibles) Le test ISAC a objectiveacute les allergegravenes rPru p3 rCor a8 nArt v3 Il nrsquoy a pas de sensibilisation vis agrave vis des profilines ni proteacuteines de stockage ni TLP

Le diagnostic retenu a eacuteteacute allergies alimentaires multiples (tomate pecircche noisette) par syndrome LTP probable-ment initieacutees par les contacts reacutepeacuteteacutes avec les plants de cannabis et la con-sommation de cannabis fumeacute et ingeacutereacute Une trousse drsquourgence avec adreacutenaline a eacuteteacute prescrite

II2b Allergie au cannabis Le Cannabis sativa ou chanvre indien est une plante de la famille des cannabinaceacutees (houblon) Certaines

parties de la plante contenant une sub-stance relaxante et euphorisante peuvent ecirctre consommeacutees (ingeacutereacutees macirccheacutees) ou inhaleacutees (fumeacutees vaporiseacutees)

On distingue - Reacuteactions croiseacutees pollensfruits et leacutegumes sensibilisation pri-maire agrave un pneumallergegravene ou au latex [12] - Syndrome LTP sensibili-sation primaire au Pru p3 de la pecircche (entiteacute meacutediterraneacuteenne) - Syndrome cannabisfruits amp leacutegumes Syndrome LTP avec sensibil-isation primaire agrave la marijuanaLa symptomatologie est tregraves varieacutee - Signes cutaneacutes immeacutediats (urticaire angio-œdegraveme) agrave la manipu-lation de plants de cannabis [34] Angio-œdegraveme de la luette et de la par-tie posteacutero-supeacuterieure du palais pou-vant durer plusieurs heures voire des jours [5] - Signes respiratoires (rhi-no-conjonctivite asthme) et cutaneacutes agrave lrsquoinhalation de fumeacutee [6] de marijuana et au contact drsquoallergegravenes aeacuteroporteacutes Anaphylaxie agrave lrsquoingestion de graines de cannabis ou de theacute agrave la marijuana [7]

Les principaux allergegravenes du can-nabis sont [8] Can s3 (LTP) profiline (cytosquelette) oxygen-evolving en-hancer protein (photosynthegravese) thau-matin-like protein (proteacuteine de deacutefense PR5) Can s RuBisCo (photosynthegravese)Allergegravene majeur non speacutecifique ther-moreacutesistant et fonctionnel dans le trac-tus gastro-intestinal Can s3 (LTP) est responsable des reacuteactions geacuteneacuteraliseacutees (urticaire angio-œdegraveme dyspneacutee anaphylaxie) mais aussi du syndrome oral Les patients ayant une allergie pri-maire au cannabis sont sensibiliseacutes agrave la LTP de cannabis dans 953 des cas agrave la LTP de tomate (80) agrave la LTP drsquoar-moise (61) agrave la LTP de tabac (569) et 34 ont des IgE CCD [910]

II3 Allergie croiseacutee et alpha-amy-laseinhibiteur de la trypsine II3a Cas clinique Un ouvrier de 40 ans asymp-tomatique agrave sa prise de fonction et ex-poseacute quotidiennement agrave des farines de ceacutereacuteales deacutecrit depuis 10 ans rhinite conjonctivite asthme survenant sur le lieu de travail et la nuit Les symptocircmes cegravedent lors des congeacutes reacutecidivent agrave la reprise avec une majoration au prin-temps et agrave lrsquoeacuteteacute A deux reprises il a preacutesenteacute apregraves des repas (apeacuteritif aniseacute + gnocchi nems) des douleurs abdom-inales urticaire diffuse œdegraveme laryngeacute avec recours aux urgences Il a aussi des

douleurs abdominales agrave lrsquoingestion de crecircpes au sarrasin

Les TC (H 6mm) aux pneumall-ergegravenes sont positifs pour les pollens de gamineacutees et drsquoarmoise la blatte et le plantain (3mm) Les trophallergegravenes positifs pois (3mm) arachide soja farine de seacutesame (4mm) farine de bleacute lrsquoisolat de bleacute et le lupin (5mm) farine de seigle (6mm) farine de sarrasin (10mm)

Le dosage des IgE speacutecifiques (UmL) bleacute (122) riz (602) maiumls (216) graine de colza (055) graine de lupin (186) pois (128) seacutesame (463) ara-chide (23) soja (129) sarrasin (163) r Ara h9 (127) La recherche est neacutegative pour les allergegravenes recombinants rBet v1 rPhl p12 rAra h1 rAra h2 rAra h3 rAra h8 rTria 19 bleacute rTria 14 (LTP) Vu les multiples sensibilisations un test ISAC (figure 1) a permis de mieux preacuteciser les allergegravenes moleacuteculaires en cause et le diagnostic drsquoanaphylaxie sur une hypersensibiliteacute agrave lrsquoalpha-amy-laseinhibiteur de la trypsine (bleacute riz ceacutereacuteales) probablement favoriseacutes par des co-facteurs (alcool) a eacuteteacute retenu

La sensibilisation par voie respi-ratoire est tregraves probable Le syndrome LTP ne peut ecirctre retenu en absence de sensibilisation agrave la LTP du bleacute (r Tri a 14) de symptocircmes avec les veacutegeacutetaux

II3b Discussion La reacuteactiviteacute croiseacutee entre le bleacute et le riz pourrait ecirctre sous-tendue par lrsquohomologie de structure entre lrsquoal-pha-amylase de bleacute et de riz tandis que les LTP du bleacute et du riz auraient plus de diffeacuterences structurelles ne pouvant justifier de reacuteactions croiseacutees

II4 Allergies croiseacutees meacutedieacutees par les Thaumatin-like proteins (TLP) II4a Cas clinique Une femme de 32 ans ayant un asthme intermittent et une rhi-no-conjonctivite saisonniegravere agrave peacuteriod-iciteacute eacutetaleacutee de janvier agrave mars preacutesente des reacuteactions apregraves ingestion de fruits frais apregraves une pecircche non peleacutee et un footing urticaire du torse œdegraveme des legravevres gecircne respiratoire et oppression thoracique traiteacutes par anti-histami-nique et de corticoiumldes La consom-mation de pecircches peleacutees et de cerises auparavant avait entraineacute un prurit pharyngeacute et un leacuteger œdegraveme de la legravevre supeacuterieure non pris en compte Juste apregraves un kiwi (pas drsquoeffort) elle a eu un prurit pharyngeacute et des paumes avec dysphagie puis dyspneacutee inspiratoire et sensation de malaise suivi drsquoune urtic-aire du tronc et des membres

Les TC (H 5mm) aux pneumal-lergegravenes sont positifs pour le cypregraves (7mm) et le geneacutevrier (9mm) Les TC aux aliments natifs sont positifs pour la pecircche (peau 8mm chair 7mm) le kiwi (chair 9mm) et la cerise (5mm)

La recherche des IgE speacutecifiques (kUl) a eacuteteacute positive pour la pecircche (18) le kiwi (25) et la cerise (6) Elle a eacuteteacute neacutegative pour rPru p3 rPru p1 rPru p4 et r Act d8 Le test sur micropuce ISAC chez la patiente a montreacute une sensibili-

sation isoleacutee drsquointensiteacute modeacutereacutee agrave forte pour la pectate lyase Cup a1 allergegravene majeur de cupressaceacutees (10 ISU-E) et agrave la Thaumatine-like protein du kiwi (n Act d2) modeacutereacutee agrave forte (10 ISU-E)

Le diagnostic retenu a eacuteteacute une ana-phylaxie drsquoeffort dans un contexte drsquoal-lergie alimentaire agrave la pecircche en peacuteriode de pollinose au cypregraves non lieacutee agrave une LTP et une allergie alimentaire seacutevegravere au kiwi associeacutee agrave une sensibilisation agrave la TLP du Kiwi Une trousse drsquourgence avec adreacutenaline a eacuteteacute prescrite avec in-formation sur le rocircle des co-facteurs (effort AINS alcool IEC AA2 Beacute-ta-bloquant )

II4b Discussions Les TLP font partie de la fa-mille de proteacuteines PR (pathogenesis related proteins) Elles ont un rocircle de deacutefense contre les champignons phy-topathogegravenes Thermostables et stables agrave pH acide ils restent preacutesents apregraves la cuisson des aliments reacutesistent agrave la di-gestion et aux processus industriels

Les tableaux cliniques rencontreacutes dans les sensibilisations aux TLP [11]

signes cutaneacutes avec angio-œdegraveme de la face ORL (prurit pharyngeacute et auric-ulaire) bronchiques (oppression tho-racique dyspneacutee) digestifs (douleurs abdominales vomissements)

Les TLP sont preacutesentes dans les pol-lens et les fruits [12] Elles sont connues pour srsquoaccumuler au stade de la matu-riteacute du fruit (peau de la pecircche)

Allergegravenes des pollens - Allergegravenes mineurs du pol-len de cupressaceacutees (armoise cannabis bouleau) - Allergegravenes majeurs du geneacutevrier de Ashe (pollinose freacutequente au Japon aux USA) - Allergegravenes des fruits bulllesrosaceacuteespom-me pecircche cerise prune poire amande bulllekiwi(Actd2al-lergegravene majeur) la banane (Mus a4) lrsquoolive (Ole e13 deacutetruite apregraves maceacutera-tion dans la saumure et autres traite-ments (soude)) la tomate (Sol a 1) le raisin (Vit v) [13]

Les reacuteactions croiseacutees (RC) sont freacutequentes avec les TLP entre dif-feacuterents pollens de cupressaceacutees entre diffeacuterents fruits de rosaceacutees entre pollens-fruits (cypregravescerise et bouleaunoisette) Les TLP in-teragissent avec drsquoautres allergegravenes co-sensibilisation Act d2 Alt a

1 (contamination du kiwi par les spores du champignon Alternaria alternata)

La freacutequence de sensibilisation aux TLP croicirct environ 50 de patients al-lergiques aux fruits (surtout pecircche) ont des taux eacuteleveacutes de TLP (Espagne) En cas de pollinose et drsquoallergie aux fruits une sensibilisation agrave plusieurs TLP est observeacutee [14]

Les taux de TLP varient selon les varieacuteteacutes de kiwi [15] Actinidia de-liciosa et Actinidia chinensis ont les taux les plus eacuteleveacutes tandis que Ac-tinidia chinensis et Actinidia arguta les plus bas Ce qui pourrait con-stituer une alternative pour certains patients allergiques au kiwi

II5 Allergie croiseacutee porc chat II5a Cas clinique Un sprinter de 20 ans sans anteacuteceacutedent particulier a preacutesenteacute par deux reprises un œdegraveme du visage traiteacute par corticoiumldes aux urgences Il srsquoest plaint eacutegalement de rhinorrheacutee drsquoeacuteternuements et drsquooppression thoracique exclusive-ment apregraves lrsquoeffort quelque soit la saison les conditions (exteacuterieur salle)

Les EFR sont normales non modi-fieacutees par lrsquoeffort de mecircme que la trypt-aseacutemie et lrsquohistamineacutemie Il nrsquoy a pas eu apregraves lrsquoeffort de manifestations cliniques

Les TC (H 9mm) aux pneumall-ergegravenes sont positifs pour DF (5mm) chien (4mm) Les trophallergegravenes stan-dard sont neacutegatifs

Les IgE speacutecifiques (UmL) retrou-veacutes lait de vache (146) bœuf (061) squames de chien (14) La recherche a eacuteteacute neacutegative pour le blanc drsquoœuf maiumls pecircche avec rPru p3 et rPru p1 graine de tournesol seacutesame arachide bleacute avec r Tria 19 frecircne DF graine de lupin

Face agrave ces reacutesultats une sensibilisa-tion par le biais de la seacuterumalbumine bovine est suspecteacutee et des investi-gations compleacutementaires meneacutees Le taux de seacuterumalbumine bovine est de 129 La recherche est neacutegative pour lrsquoalphalactalbumine la beacutetalactoglobu-line la caseacuteine et la lactoferrine Pour affiner le diagnostic vu la seacuteveacuteriteacute des symptocircmes un test ISAC est demandeacute (figure 2)

Ce test a confirmeacute la reacuteactiviteacute croiseacutee meacutedieacutee par lrsquoalbumine seacuterique entre le lait de vache la viande de bœuf et des animaux (chien chat et cheval) Face agrave ces nouvelles donneacutees des nou-veaux TC orienteacutes ont eacuteteacute positifs pour le chat (6mm) DP (3mm) et la viande de porc native (7mm) Mais ils sont neacutegatifs pour le lait de vache la viande native (bœuf poulet)

Il srsquoagit drsquoune anaphylaxie alimen-taire meacutedieacutee par lrsquoeffort sur une allergie croiseacutee aux albumines de mammifegraveres dans le cadre drsquoun syndrome porc-chat Une trousse drsquourgence est prescrite Il a eacuteteacute preacuteconiseacute une reacuteduction au min-imum de lrsquoexposition au chat et une eacuteviction des viandes et produits laitiers dans les heures preacuteceacutedant lrsquoactiviteacute phy-sique

II5b Discssion Les albumines animales Les diffeacuterentes espegraveces animales preacutesentent une homologie de seacutequence de lrsquoalbu-mine seacuterique ce qui explique la reacuteac-tiviteacute croiseacutee La sensibilisation se fait par voie respiratoire (phanegraveres drsquoani-maux) alimentaire (viande œuf lait) ou cutaneacutee Lrsquoalbumine seacuterique est lrsquoal-lergegravene majeur des phanegraveres de chat

Le syndrome porc chat Il est lrsquoapanage des adultes voire des adolescents Les jeunes enfants sont eacutepargneacutes La sensibilisation se fait par voie respiratoire agrave lrsquoalbumine seacuterique du chat puis peut survenir lrsquoallergie al-imentaire agrave lrsquoalbumine porcine Elle est potentiellement seacutevegravere Les symptocircmes alimentaires ne sont pas systeacutematiques (en relation avec le degreacute de cuisson des aliments) Preacutesents ils sont preacutecoces (30-45 min) agrave la diffeacuterence de lrsquohyper-sensibiliteacute agrave alpha-Gal

II6 Allergie aux viandes de mam-mifegraveres meacutedieacutee par α-Gal II6a Cas clinique Un forestier de 48 ans a preacutesenteacute en 2008 des reacuteactions ana-phylactiques environ 4 agrave 5h voire 12h apregraves les repas en rapport avec une al-lergie aux viandes de mammifegraveres non induite par la seacuterumalbumine (pas de syndrome porcchat) En 2012 alors hypertendu sous IEC et exposeacute par son meacutetier agrave des piqures de tique avec reacuteac-tions locales inflammatoires il a eu un nouvel eacutepisode apregraves consommation par ignorance de rognons de porc

Apregraves explorations le diagnostic a eacuteteacute preacuteciseacute allergie aux viandes de mammifegraveres non primates induite par α-Gal (IgE agrave 51 kUL) dont la sensibil-isation a pu ecirctre majoreacutee par les mor-sures de tiques et dont la symptomatol-ogie est aggraveacutee par le traitement IEC Les conseils drsquoeacuteviction pour les viandes de mammifegraveres y compris les abats pour certains anti-HTA (IEC antago-niste de lrsquoangio-tensine II beacutetabloquant) ainsi que les indications de la trousse drsquourgence (adreacutenaline corticoiumldes an-ti-histaminiques) ont eacuteteacute reacuteiteacutereacutes

En 2013 la prise de 2 geacutelules de 500mg de paraceacutetamol a entraineacute une urticaire aigueuml 8h apregraves La reprise de 1000mg de comprimeacutes effervescents de paraceacutetamol sera bien supporteacutee

Le prick-test (H 5mm) au travers drsquoune geacutelule imbibeacutee de seacuterum phys-iologique est positif (3mm) positif aussi pour la geacutelatine (feuille de geacutel-atine alimentaire imbibeacutee de seacuterum physiologique) le porc 35mm et le bœuf 3mm

La recherche des IgE speacutecifiques est neacutegative pour la geacutelatine bovine

Le diagnostic retenu a eacuteteacute une al-lergie aux geacutelatines drsquoorigine porcine et bovine contenant α-Gal Lrsquoeacuteviction est donc eacutetendue aux ingreacutedients alimen-taires contenant de la geacutelatine drsquoorigine animale mammifegravere (porcine bovine) aux meacutedicaments sous forme de geacutelu-les ou avec la mention de geacutelatine aux solutions de remplissage substituts du plasma (Dextran Haemacel) et prudence pour les produits drsquohygiegravene (dentifrices hellip)

II6b Discussions 1 Allergie agrave galac-tose-α13 galactose (α-Gal) [16]Le reacutesidu α-Gal est un oligosaccha-ride fortement exprimeacute chez les mam-mifegraveres non primates absent chez

lrsquohomme expliquant le risque de sensi-bilisation

Lrsquoallergie agrave α-Gal peut causer une anaphylaxie alimentaire reacutecidivante retardeacutee par rapport au repas deacuteclen-chant (jusqursquoagrave 12h apregraves le repas ou nocturne) Les formes retardeacutees se-raient induites par les viandes le lait ou la geacutelatine celles plus preacutecoces par les rognons de porc

Lrsquoexistence de co-facteurs (alcool effort AINS IEC AAII Beacuteta-blo-quants) pourrait expliquer la survenue non systeacutematique des symptocircmesUne sensibilisation preacutealable par mor-sure de tique est retrouveacutee chez plus de 90 de sujets avec IgE seacuteriques anti α-Gal En effet le reacutesidu α-Gal dans le tractus gastro-intestinal des tiques Ixo-des ricinus est reacutegurgiteacute lors de la mor-sure exposant ainsi lrsquohocircte agrave lrsquoallergegravene α-Gal Apregraves morsure le taux seacuterique IgE anti α-Gal augmente de 4 agrave 10 voire 20 fois augmentant le risque drsquoanaphy-laxie aux viandes de mammifegravere sur-tout si la reacuteaction locale dure

Le diagnostic repose sur lrsquoanamnegravese et le bilan allergologique En cas drsquoal-lergie aux viandes rouges induites par α-Gal les prick in prick avec rognon de porc sont les plus pertinents Les IgE speacutecifiques seacuteriques pour les dif-feacuterentes viandes de mammifegraveres prou-

vent lrsquoimplication de ces viandes les IgE anti α-Gal prouvent la sensibili-sation agrave α-Gal Une co-sensibilisation avec la seacuterumalbumine (non porteuse drsquo α-Gal) est possible

2 α-Gal et geacutelatineIl a eacuteteacute constateacute que des patients al-lergiques agrave la viande rouge eacutetaient sen-sibiliseacutes agrave la geacutelatine Les cas de sensi-bilisation agrave la geacutelatine ougrave α-Gal est en cause sont rarement deacutecritsLes IgE geacutelatine bovine sont constam-ment neacutegatives Le diagnostic se fait par prick test avec la geacutelatine bovine alimentaire en feuille ou les geacutelatines fluides modifieacutees substituts de plasma (extraites du collagegravene drsquoos de bovideacutes) Haemacelreg (35 mg de geacutelatine mL soit α-Gal 052μGG) Geacutelofusinereg (40 mg de geacutelatine mL soit α-Gal 044 μG G)

CONCLUSION GENERALE

Cet atelier sur les allergies croiseacutees inhabituelles a atteint ses objectifs En effet le panel de cas eacutetudieacutes a permis de souligner les eacuteleacutements faisant eacutevoquer une allergie croiseacutee la complexiteacute de lrsquohistoire clinique la polysensibilisa-tion la discordance entre la clinique et les sensibilisations observeacutees Surtout cet atelier a constitueacute un champ pra-tique de deacutemonstration de lrsquoutiliteacute et de lrsquousage des nouvelles technologies de lrsquoallergie moleacuteculaire le dosage uni-taire des IgE le test ISAC (profil reacuteel de sensibilisation eacutevaluation de la graviteacute et du traitement) Lrsquointeacuterecirct des reacuteper-toires drsquoallergegravenes (ALLERDATA AL-LERGOMEhellip) dans lrsquoexploration a eacuteteacute eacutevoqueacute Enfin la prise en charge de ces cas rares a eacuteteacute abordeacutee

1 II Decuyper ALVan Gasse et al Le syndrome cannabis-fruits et leacutegumes une mise au point Rev Fr Allergol 2015 55 480-4822 Gamboa P Sanchez-Monge R Sanz ML Palaciacuten A Salcedo G Diaz-Perales A Sensitization to Can-nabis sativa caused by a novel allergenic lipid transfer protein Can s 3 J Allergy Clin Immunol 2007 120(6) 1459-60 3 Majmudar V Azam NA Finch T Contact urticaria to Cannabis sativa Contact Dermatitis 2006 54(2) 1274 Metz-Favre C de Blay F Allergologie moleacuteculaire en pratique agrave propos drsquoune allergie aux LTP Rev Fr Allergol 2011 51 512-5145 D Tennstedt A Saint Reacutemy Cannabis et peau Progregraves en dermato-allergologie Bordeaux 2009 91-106 6 Tessmer A Berlin N Sussman G Leader N Chung EC Beezhold D Hypersensitivity reactions to marijuana Ann Allergy Asthma Immunol 2012 108(4) 282-4 7 Stadtmauer G Beyer K Bardina L Sicherer SH Anaphylaxis to ingestion of hempseed (Cannabis sativa) J Allergy Clin Immunol 2003 112(1) 216-78 Van Gasse AL Sabato V Bridts CH Ebo DG Lrsquoallergie au cannabis bien plus qursquoun voyage stupeacutefi-ant Rev Fr Allergol 2014 54(3) 144-1479 Armentia A Herrero M Martiacuten-Armentia B Rihs HP Postigo I Martiacutenez-Quesada J Molecular diagnosis in cannabis allergy J Allergy Clin Immunol Pract 2014 2(3) 351-210 Armentia A Castrodeza J Ruiz-Muntildeoz P Martiacutenez-Quesada J Postigo I Herrero M Gonzalez-Sa-grado M de Luis D Martiacuten-Armentia B Guisantes JA Allergic hypersensitivity to cannabis in patients with allergy and illicit drug users 11 J Azofra Garcia J Cuesta-Herranz et al Anaphylaxis mediated by thaumatin-like proteins J Investig Allergol Clin Immunol 2014 Vol24(6) 439-46212 P Rougeacute A Barre Les thaumatin-like proteacuteines Rev Fr Allergol 2016 56 262-26313 M Torres E Alvarez-Garcia et al The allergenic structure of the thaumatin-like protein Ole e13 is degraded by processing of raw olive fruits J Investig Clin Immunol 2014 Vol24(3) 162-16814 Palacin A Rivas LA et al The involvment of thaumatin-like proteins in plant food cross-reactivity A multi-center study using a specific protein microarray PLoS One 2012 e44088 doi 101371journal pone0044088 15 R Maddumage N Nieuwenhuizen et al Diversity and relative levels of actinidin kiwellin and thau-matin-like allergens in 15 varieties of kiwifruit (Actinidia) JAgricFood Chem 2013 61 728-73916 E Beaudouin H Thomas et al Allergie agrave galactose-α13 galactose(α- gal) une observation singuliegravere et revue bibliographique Rev Fr Allergol 2015(55) 492-497

TEST DE LECTURE

Q 1 Citer 4 allergies croiseacutees inhabituelles et les allergegravenes en cause

Q 2 Quels eacuteleacutements cliniques peuvent faire suspecter une allergie croiseacutee inhabituelle a Lrsquoexistence drsquoun asthme b Lrsquoacircge du patient c La complexiteacute de lrsquohistoire clinique d La graviteacute du tableau clinique

Q 3 Pour confirmer lrsquoallergie croiseacutee inhabituelle les bilans suivants sont neacutecessaires a Les EFR LrsquoIDR et la radiographie pulmonaire b Les patch test le dosage des IgE totales le test agrave la meacutetacholine c Les test cutaneacutes la recherche des IgE speacutecifiques le test ISAAC

Reacuteponses Q 1 Syndrome poissonpoulet (eacutenolase aldolase) un syndrome cannabisfruits et leacutegumes (syndrome LTP) allergie aux fruits (syndrome TLP) et une allergie croiseacutee aux viandes de mammifegraveres meacutedieacutee par α-Gal Q 2 b et dQ 3 c

2 LA COMMUNICATION VERBALEOU ldquoDES MOTS POUR LE DIRErdquoAnimateur Ali BENKHEDER Expert ANAFORCAL Franccedilois WESSEL

OBJECTIF DE LrsquoATELIER

bull Deacutecrire au moins 4 cleacutes pour ameacutelior-er la transmission drsquoun message

bull Citer au moins 5 cleacutes pour ameacuteliorer le style et la clarteacute du discours

bull Deacutecrire et pratiquer au moins un outil de validation drsquoune communica-tion reacuteussie

INTRODUCTION

Les animaux en geacuteneacuteral et lrsquohomme en particulier vivent en communauteacute Ils son besoin pour leur survie puis pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de leur vie de communiquerLes animaux ont des moyens non ver-baux de transmission de leur besoins vitaux alimentation chasse repro-duction agrave lrsquoaide de codes physiques Ils utilisent leur posture mouvements et aussi cris pour signaler un danger une proie agrave atteindre ou pour seacuteduire un ou une partenaire

Chez lrsquohomme il semble que il y a plus ou moins 2 millions drsquoanneacutees lrsquoutil-isation drsquoun code verbal soit apparu chez lrsquoHomo habilis

Ces langages se sont ensuite modeleacutes multiplieacutes pour atteindre actuellement 6 agrave 7 000 langues diffeacuterentes dans le monde Agrave noter que seules 200 de ces langues sont eacutecrites

Lrsquoutilisation du langage pour commu-niquer semble donc instinctive puisque apprise depuis la toute petite enfanceLe choix des mots lrsquoordonnancement des phrases ont une importance ma-jeure pour transmettre les messages

Il avait eacuteteacute proposeacute dans les objec-tifs de reacutealiser une eacutevaluation Pour cette eacutevaluation lrsquoexpert avait demandeacute de preacuteparer un rapport de cet atelier Ce travail aurait permis drsquoappliquer les no-tions theacuteoriques drsquoutilisation du mot Deux mois apregraves le CFA et malgreacute des relances aucun rapport ne mrsquoest parvenu

MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODE Le deacuteroulement de cet atelier a re-poseacute sur 3 exercices

1- A se preacutesentait agrave B et C puis B agrave A et C et C agrave A et B Ensuite A de-vait redire en salle pleacuteniegravere ce qursquoil avait retenu du message de B B expliquait ce qursquoil avait retenu du message de C et C ce qursquoil avait retenu du message de A Cet exercice permet agrave chacun de per-fectionner la composition drsquoun message court et syntheacutetique fidegravele agrave la reacutealiteacute Le but eacutetait de transmettre en quelques mots un message et la retransmission par un membre du trio eacutetait le moyen drsquoeacutevaluer la qualiteacute de sa preacutesentation

2 - Un deuxiegraveme exercice devait permettre de voir comment la modifi-cation des mots et des phrases pouvait biaiser la transmission drsquoun messageLes participants sortent dans le couloirUn scenario est lu agrave un premier partic-ipant qui le transmet agrave un 2egraveme puis le 2egraveme agrave un 3egraveme et ainsi de suitehellipOn deacutecouvre la distorsion du message au fur et agrave mesure de sa transmission

3 - Un dernier exercice a consisteacute agrave donner 5 scenarios agrave 5 participantsCeux ci devaient en 2 minutes le preacutesenter en salle pleacuteniegravereIl a eacuteteacute ensuite demandeacute agrave la salle de re-traduire ce que le preacutesentateur a voulu faire passer comme message

Nous avons enfin termineacute cette seacuteance par un eacutechange interactif autour des acquis de la formationUne preacutesentation reacutecapitulative des grands messages a eacuteteacute faite agrave la fin par lrsquoexpert

REacuteSULATS

▷ 1 - Au cours de ce premier exercice les participants ont pu pratiquer une syn-thegravese et avoir un retour sur la qualiteacute de la preacutesentation de leur message

▷ 2 - Avec le deuxiegraveme exercice sur la distorsion du message les partici-pants ont pu constater que des change-ments mecircme minimes de termes ou drsquoordonnancement de la phrase peu-vent changer radicalement la significa-tion drsquoun message Le but eacutetait donc le choix preacutecis des termes et la disposition des mots dans la phrase

▷ 3 - Le troisiegraveme exercice tregraves ap-preacutecieacute a permis en peu de temps de trouver agrave travers une phrase courte un slogan le moyen de syntheacutetiser un message

DISCUSSION

Cet atelier a permis agrave chacun de re-prendre la meacutecanique de la communi-cation orale Le message que nous avons agrave trans-mettre est un bel objet qursquoil convient de mettre en avant

Les ideacutees fortes retenues ont eacuteteacute re-vues dans la preacutesentation de lrsquoexpert

Dans la communication il y a une tregraves forte deacuteperdition entre ce que lrsquoon veut transmettre et ce qui est reacuteellement perccedilu puis compris et enfin mis en pratiqueLes mots sont importants et doivent ecirctre bien choisis Ils doivent ecirctre sim-ples preacutecis exacts Il faut faciliter la compreacutehension et le travail des audi-teurs donc toujours garder le mecircme mot pour le mecircme item

La construction drsquoun ex-poseacute doit suivre un processus logique et efficace Les ideacutees fortes doivent ecirctre placeacutees en tecircte de lrsquoexposeacute de chapitre de phrase et reprises agrave la fin de lrsquoexposeacute La preacutesentation doit ecirctre agreacuteable aeacutereacutee mais ne pas distraire lrsquoattention de lrsquoau-diteur Des reacutefeacuterences doivent ecirctre ap-porteacutees pour consolider le discours

La concordance des temps a eacuteteacute longuement eacutevoqueacutee

Le passeacute est utiliseacute de faccedilon eacuteviden-te pour des eacutevegravenements qui ont eu lieu laquo les malades ont preacutesenteacute hellip raquo Le preacutesent pour les geacuteneacuteralisations laquo les malades qui ont une grippe preacutesentent une fiegravevre raquo

Des notions dites journalis-tiques ont eacuteteacute rappeleacutees Il faut penser agrave eacutequilibrer une preacutesentation en Factuel Conceptuel Emotionnel Par exemple bull Factuel laquo 2 000morts par an par asthme en France raquo bull Conceptuel laquo Laprise en charge doit obeacuteir agrave une strateacute-gie bien conduite Protocoliser raquo bull Eacutemotionnel laquo Jrsquoaisuivi un adolescent Bernard qui est deacutecegravedeacute de son asthme agrave lrsquoarriveacutee du SAMU raquo

Un eacutequilibre pour le confort et une meilleure compreacutehension par tous doit ecirctre trouveacutes entre les canaux de communication visuel auditif kin-estheacutesique olfactif et gustatif

Dans la reacutedaction le style doit ecirctre pertinent preacutecis clair bref concis lisible et documenteacute Il faut srsquoefforcer de supprimer tout ce qui nrsquoest pas utile Une phrase de Antoine de Saint Ex-upeacutery a eacuteteacute rappeleacutee laquo La perfection est atteinte non pas lorsqursquoil nrsquoy a plus rien agrave ajouter mais lorsqursquoil nrsquoy a plus rien agrave retirer raquo

CONCLUSION

Nous utilisons le langage tous les jours de faccedilon instinctive Le fait de pra-tiquer des exercices en inter formation a permis de prendre conscience de lrsquoim-portance de certaines notions simples Pour transmettre un message il faut tout drsquoabord le syntheacutetiser Ensuite le choix des mots est primordial La construc-tion des phrases et la hieacuterarchisation du discours permet de mettre en avant les quelques ideacutees importantes

La longueur de la phrase est importante Au delagrave de 20 agrave 25 mots la meacutemoire im-meacutediate a des difficulteacutes agrave fonctionner

Il avait eacuteteacute proposeacute dans les objectifs de reacutealiser une eacutevaluation Pour cette eacutevaluation lrsquoexpert avait demandeacute de preacuteparer un rapport de cet atelier Ce tra-vail aurait permis drsquoappliquer les notions theacuteoriques drsquoutilisation du mot

Deux mois apregraves le CFA et malgreacute des relances aucun rapport ne mrsquoest parvenu

bullMaisonneuveHPrincipesdereacutedactionmeacutedicaleInGalloisPeacutedLaformationmeacutedicalecontinueParis Flammarion 1997 bullJAFarforCourseacuteleacutementairedereacutedactionmeacutedicaleNouvellepressemeacutedicale13mai19787Ndeg19Comment parler en public Dale CarnegiebullExercicesdestyleRaymondQueneau

3 SYMPTOMATOLOGIES SAISONNIEgraveRESDIAGNOSTIC ET TRAITEMENTAnimateur N MASY (Halle) Expert ANAFORCAL R CHEIKH (Tunis)Expert Hospitalier Jean-Marc RAME (Besanccedilon) Rapporteur M GHARNAOUT (Alger)

bull Citer 5 meacutethodes principales de diagnostic dans les allergies saisonniegraveresbull Lister 4 allergegravenes moleacuteculaires majeurs marqueurs drsquoallergies saisonniegraveresbull Deacutecrire les modaliteacutes et les indications de lrsquoimmunotheacuterapie allergeacutenique dans les allergies saisonniegraveresbull Citer les 2 principales familles meacutedicamenteuses prescrites en phase aigueuml dans les allergies saisonniegraveres

INTRODUCTION

La freacutequence des allergies respira-toires rhinite allergique et asthme est en croissance dans tout les pays du monde en particulier dans les pays industrialiseacutesLa cartographie des allergegravenes preacutesents dans lrsquoair ambiant varie cependant drsquoune reacutegion agrave lrsquoautreLrsquoaccroissement de lrsquoexposition aux al-lergegravenes preacutesents dans lrsquoair exteacuterieur et inteacuterieur demeure la principale cause de lrsquoaugmentation de la preacutevalence des allergies respiratoires saisonniegraveres

La premiegravere des mesures agrave prendre contre lrsquoallergie saisonniegravere est cer-tainement la preacutevention Crsquoest la rai-son pour laquelle le rocircle preacuteventif du meacutedecin allergologue est possible car Il peut intervenir pour diagnostiquer la rhinite allergique et la prendre en charge afin de contrer lrsquoeacutevolution de la maladie et ses effets deacuteleacutetegraveres sur la qualiteacute de vie des patients

Il est neacutecessaire de repeacuterer la typologie de lrsquoallergique gracircce aux donneacutees drsquoun bon interrogatoire et drsquoun examen cl-inique complet

Lorsque les symptocircmes concordent avec la saison pollinique le diagnostic est geacuteneacuteralement assez eacutevident et les tests cutaneacutes allergologiques (TCA) sont bien orienteacutes Par contre lorsque les symptocircmes surviennent tout au long de lrsquoanneacutee il peut ecirctre utile de faire toute la batterie proposeacutee selon les speacutecificiteacutes de chaque reacutegion

Lrsquoatelier est baseacute sur un preacute et post test drsquoeacutevaluation des connaissances et des cas cliniques

DEacuteROULEMENT DE LrsquoATELIER

1 - Preacutesentation des intervenants et des participants

2 - Recueil des attentes

3 - Meacutethodes utiliseacutees brainstorming avec correction par les experts - Brainstorming sur les moyens di-agnostiques (20 mn) - Brainstorming sur les allergegravenes par reacutegion (20 mn) - Meacutetaplan (tableau) sur les al-lergegravenes saisonnierspreacutedominants par reacutegion (Europe du Nord Bassin meacutedi-terraneacuteen Afrique (sauf bassin meacutedi-terraneacuteen) et les Iles DOM-TOM) - Meacutetaplan sur les allergegravenes moleacuteculaires Quels sont pour vous les allergegravenes moleacuteculaires majeurs preacutedominants par reacutegion (Europe du Nord Bassin meacutedi-terraneacuteen Afrique (sauf bassin meacutediter-raneacuteen) et les Iles DOM-TOM)

4 - Remise drsquoun preacute-test reprenant les 4 objectifs Ce dernier a eacuteteacute discuteacute en fin de seacuteance (eacutevaluation formative)

5 - Preacutesentation et discussion drsquoobservations cliniques (sous forme de cas cliniques au cours de la premiegravere seacuteance et sous forme de questions-reacuteponses au cours de la deux-iegraveme seacuteance) les participants ont relateacute ce qursquoils auraient fait et les difficulteacutes eacuteventu-

elles Les experts ont donneacute leur point de vue avec des conduites agrave tenir pratiques

6- Correction du Preacute-test avec les par-ticipants pour veacuterifier si les objectifs ont eacuteteacute atteints

7- Synthegravese theacuteorique avec conclusion Les experts ont repris les points im-portants et surtout ceux qui ont poseacute problegraveme lors de lrsquoexposeacute des deux cas cliniques avec des recommandations pratiques Distribution des fiches drsquoeacuteval-uation agrave remplir par les participants

CAS CLINIQUES 1er Cas clinique Fillette acircgeacutee de 7 ans suivie pour allergie aux acariens sous ITS sublin-guale DPDF 300 IR

Le 19 mars elle part pour un camping au sud de la France A 10h du matin en jouant dans les champs elle eacutetait gecircneacutee avec Eternuements en salve ndash Prurit nasal ndash Ecoulement nasal muqueux abondant ndash nez congestionneacute ndash puis obstruction nasal ndash prurit oculaire et larmoiement

Elle vous consulte en urgence 1 - Quelle est lrsquoeacutetiologie la plus probable A - Forte expo aux acariens B - Mauvaise observance C - Allergie aux pollens

2 - Conduite agrave tenir en urgence A - Noter lrsquoheure et la date de lrsquoexposition B - Examen thoracique agrave la recherche de sibilants C - Anti H1 per os D - Une injection de Solumedrol

3 - CAT ulteacuterieure A - Anti H1 long court B - Une injection de corticoiumlde retard C - Corticoiumlde par voie nasale D - Anti pyreacutetique

4 - Citer deux examens compleacute-mentaires agrave demander ulteacuterieurement A - Test cutaneacute aux pneumallergegravenes B - Dosage IgE speacutecifiques pollen de gramineacutee - herbe agrave poux- bouleau - cypregraves C - Dosage des allergegravenes recombinants

Reacuteponses 1 = C 2 = B et C 3 = A et C 4 = A et B

2egraveme Cas clinique Adolescent acircgeacute de 16 ans habitant dans le sud tunisien est suivi pour rhinite allergique depuis 4 ans avec des pousseacutees aux mois drsquooctobre et de novembreLe 15 octobre un violent orage avec vent et pluie eacuteclatent Une heure apregraves il ressent une sensation drsquoune oppres-sion thoracique avec dyspneacutee sibilan-te aigue qui ne srsquoameacuteliore pas avec 2 bouffeacutees de salbutamol Puis apparait un tirage et une agitation

1 - Quel est le diagnostic le plus probable A - Crise drsquoangoisse B - Crise drsquoasthme seacutevegravere

3egraveme Cas clinique mars 2015 Jeanne 15 ans reacutesident en Franche-Comteacute preacutesente depuis 6 anneacutees de feacutevrier agrave juillet des manifestations de - Rhinite prurit rhinorrheacutee eacuteternuements et obstruction nasale - Conjonctivite prurit larmoie-ments eacuterythegraveme et œdegraveme conjonctival - Et des eacutepisodes ponctuels nocturnes de respiration spastique

1 - Quels autres eacuteleacutements recher-chez-vous agrave lrsquointerrogatoire du patient pour confirmer une pollinose - Jeanne a-t-elle toujours veacutecu dans la reacutegion sinon depuis quand - Les manifestations cliniques ont-elles deacutejagrave deacutebuteacute en 2016 - Existe-t-il une diminution des manifestations cliniques lors des eacutepisodes de pluie avec les traitements symptomatiques (les quels) - Existe-t-il une majoration des manifestations cliniques en exteacuterieur lors des peacuteriodes de beau temps

2 - Quels autres eacuteleacutements recher-chez-vous agrave lrsquointerrogatoire du patient pour Confirmer les pollens pouvant ecirctre en cause

2- Devant les signes de graviteacute Peak flow = 120ml mnQuel est le risque pour cet enfant

3 - Conduite en urgence A - Salbutamol 2 bouffeacutees B - Neacutebulisation de salbutamol C - Une bouffeacutee de Seacuteretide D - Corticoiumlde per os

4 - Quelle est lrsquoeacutetiologie la plus probable A - Exposition violente aux acariens B - Forte concentration de moisissure C - Forte concentration de pollens deacutechiqueteacutes par lrsquoorage D - Chute de la tempeacuterature

5- Quels examens compleacutementaires apregraves la phase aigue A - Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) B - Tests cutaneacutes allergologiques (Tests cutaneacutes pneumallergegravenes) C - Dosage des IgE speacutecifiques D- Allergegravene recombinant (moisissures pollens)

Reacuteponses 1 = B 2 = Arrecirct respiratoire imminent 3 = B et D 4 = C 5 = A et B

Existe-il un syndrome oral lors de lrsquoingestion de rosaceacutees crues

3 - Quels pollens peuvent-ecirctre en cause Pollinose aux beacutetulaceacutees (sur-tout si syndrome oral au rosaceacutees) gramineacutees tregraves probable eacutegalement les oleacuteaceacutees sont freacutequents (frecircne)

4 - Quelle prise en charge theacuterapeu-tique lui proposez-vous dans lrsquoimmeacutediat Traitement symptomatique jusqursquoagrave la fin de la saison pollinique

5 - Quelle autre aide lui conseillez-vous pour fixer la date de son prochain ren-dez-vous et progresser dans le diagnostic eacutetiologique Il est possible de suivre les comptes pol-liniques sur le site drsquoATMO Franche-

Comteacute abonnement gratuit dans la ru-brique laquo recevoir nos donneacutees raquo bulletins et alertes et creacuteer un profil et ailleurs en France sur le site du RNSA

Aoucirct 2015 Jeanne revient pour reacuteal-iser des tests cutaneacutes Reacutesultats des tests cutaneacutes

6 - Quels tests reacutealisez-vous pour explor-er ses allergies (technique et laquo allergegravenes raquo) Tests cutaneacutes aux allergegravenes atmospheacuteriques pollens de gramineacutees beacutetulaceacutees oleacuteaceacutees (incontournables) plus ambroisie armoise plantain sans oublier les allergegravenes habituels (D pteacutero-nyssinus D farinaeacute chat chien cheval alternaria latexhellipet chacun ses dadashellip) ainsi que les tests drsquoIgE reacuteactiviteacute seacuterique unitaires suivant les reacutesultats des tests cutaneacutes

7 - Quelles propositions theacuterapeu-tiques envisagez-vous agrave plus long terme ITA suivant la clinique et le profil de sensibilisation

8 - Le traitement symptomatique a-t-il eacuteteacute efficace au printemps Lrsquoefficaciteacute sera rechercheacutee sur le score clinique et sur la consommation meacute-dicamenteuse

9 - Quels examens proposez-vous Dosage des IgE speacutecifiques Bet v1 Phl p (1+5b) Oleacute e1 (incontournables) voire Pla l1 Phl p(7+12)

10 - Quelles sont vos propositions theacuterapeutiques agrave plus long terme et com-ment jugerez-vous de son efficaciteacute Indication drsquoune ITA bouleau (beacutetu-laceacutees) gramineacutees (1 3 5) avec dif-feacuterentes modaliteacutes VSC VSL (gouttes ou comprimeacute pour les gramineacutees)

DISCUSSION

Les cas cliniques ont permis drsquoin-sister sur lrsquoimportance de la relation qui existe entre les symptocircmes (rhino-con-jonctivite parfois asthme) et la peacuteriode de leur apparition dans lrsquoanneacutee Parfois drsquoautres symptocircmes agrave type de prurit bucco-pharyngeacute etou drsquoœdegraveme labial peuvent ecirctres associeacutes au tableau deacutejagrave deacutecrit teacutemoignant drsquoune allergie alimen-

taire associeacutee Le diagnostic peut ecirctre fait par des tests in vivo (tests cutaneacutes allergologiques) etou par des tests in vi-tro (dosage des IgE speacutecifiques) Par ail-leurs la biologie moleacuteculaire a nettement ameacutelioreacute la prise en charge des pollinoses

Les experts rappellent agrave travers des eacutetudes lrsquoefficaciteacute de lrsquoITA sur les symptocircmes et sur la consommation meacutedicamenteuse sur lrsquohistoire na-turelle de la rhinite ainsi que le rapport beacuteneacuteficerisque (effets secondaires)Lrsquoexpert hospitalier a rectifieacute les ideacutees fausses courantes sur lrsquoITA

- Il ne faut pas attendre plu-sieurs anneacutees pour observer le beacuteneacute-fice de lrsquoITA car elle est efficace degraves la premiegravere saison pollinique

- Le beacuteneacutefice de lrsquoITA est supeacuterieur aux anti-H1 et comparable aux corticoiumldes intra nasaux

- Chez lrsquoenfant la voie sublin-guale permet un soulagement significa-tif des symptocircmes et un soulagement particuliegraverement marqueacute sur la conges-tion nasale (sans diminuer les doses)

- Lrsquoobservance est comparable pour la voie sous-cutaneacutee et la voie sublinguale

Tableau 1 - Reacutesultats des tests cutaneacutes Teacutemoin Histaminique 6 3 Gramineacutees 8

Teacutemoin NEG 0 Beacutetulaceacutees 5D pteacuteronyssus 0 Fagaceacutees 4D farinae 0 Oleacuteaceacutees 5Latex 0 Armoise 0Cheval 0 Plantain 4Chat 2 Ambroise 0Chien 0 Alternaria 0Blatte 0 Aspergilus

CONCLUSION

Lrsquoactualisation des pratiques allergologiques dans les symptomatologies saison-niegraveres srsquoarticule sur trois points cleacutes issus de notre connaissance des pollens et de la pollinisation 1 - Informations reacuteguliegraveres sur le calendrier pollinique de chaque reacutegion ainsi que la pheacutenologie locale 2 - Listing complet des diffeacuterentes plantes existantes (arbres herbaceacutees et gramineacutees) 3 - Liste des allergegravenes recombinants existants

bulldeBlayFFourgautGHedelinGVervloetDMichelFBGodardPetalAssocationAsthmeetAlllergies Medical indoor environmentcounselor Allergy 2003 58 27-33bullBauchauVDurhamSREpidemiologicalcharacterizationoftheintermittentandpersistenttypesof allergic rhinitis Allergy 2005 60 350-353bullMailholCDidierAImmunotheacuterapieallergeacuteniquedansletraitementdelrsquoallergieauxpollensRevMal Resp 2013 30 (5) 142-151

TEST DE LECTURE

Q 1 Les pollinoses concernent A - 10 agrave 20 de la pop geacuteneacuterale UE B - 5 agrave 6 de la population C - 18 des adultes D - 5 agrave 7 des adolescents

Q 2 Lrsquoallergegravene le plus freacutequent des allergies saisonniegraveres est A - Herbe agrave poux en Afrique B - Le bouleau au nord de la France C - Olivier et Cypregraves au sud de la France et Afrique du nord

Q 3 Lrsquoexploration allergologique pour suspicion drsquoallergie saisonniegravere comprend A - Dosage des IgE totales B - Tests allergiques cutaneacutes aux pneumallergegravenes C - Tests allergiques cutaneacutes alimentaires D - Dosage des IgE speacutecifiques E - Dosage des allergegravenes recombinants

Q 4 Le traitement aigu drsquoune allergie saisonniegravere doit A - Deacutebuter deacutes lrsquoapparition des symptocircmes B - Deacutebuter deux semaines agrave un mois avant le pic pollinique C - Etre poursuivi jusqursquoagrave la fin de lrsquoexposition D- Etre entretenu toute lrsquoanneacutee

Q 5 Le traitement drsquoune rhinite saisonniegravere modeacutereacutee agrave seacutevegravere (ARIA) est baseacutee sur A - Anti H1 per os B - Anti H1 en intra-nasal C - Corticoiumldes retard injectables D - Corticoiumldes en intra-nasal

Q 6 En Europe du Nord quels eacuteleacutements peuvent ecirctre utiles pour conforter votre im-pression drsquoune sensibilisation aux pollens de beacutetulaceacutees A - Deacutebut des manifestations en feacutevrier B - Syndrome oral lors de lrsquoingestion de noisette crue mais NUTELLA consommeacute C -Test cutaneacute positif au NUTELLA D - Urticaire apregraves consommation drsquoune tomate farcie en collectiviteacute E - Syndrome oral apregraves consommation de melon cru

Q 7 Quels sont les deux tests drsquoIgE reacuteactiviteacute seacuteriques les plus utiles pour confirmer une allergie vraie aux deux principaux pollens allergisants en Europe du Nord A - Bet v(2+4) B - Bet v1 C - Phl p (7+12) D - Phl p (1+5b)

Q 8 Votre patiente allergique aux pollens de gramineacutees vient pour son renouvelle-ment drsquoimmunotheacuterapie speacutecifique (traitement voie sublinguale preacute et co-saisonnier depuis deux saisons) et vous avoue avoir un deacutesir de grossesse A - Vous lui conseillez de diffeacuterer ses projets la fin de lrsquoimmunotheacuterapie speacutecifique eacutetant proche (une agrave trois saisons tout au plus) B - Vous lui conseillez de deacutebuter rapidement une grossesse apregraves le deacutebut de son traitement saisonnier C - En cas de deacutebut de grossesse lors de lrsquoITS vous lui conseillez drsquointerrompre ce traitement Vous proposez un traitement perannuel afin de deacutebuter une grossesse quand elle le souhaitera D - Vous ne reprenez pas lrsquoimmunotheacuterapie speacutecifique afin qursquoelle puisse deacutebut-er une grossesse quand elle le souhaite

TEST DE LECTURE (suite)

Q 9 Dans le Nord de lrsquoEurope il est tregraves peu freacutequent de proposer une immunotheacutera-pie speacutecifique agrave lrsquoun de ces pollens A - Ambroisie B - Oleacuteaceacutees C - Bouleau D - Gramineacutees E- Olivier

Q 10 Quel beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoimmunotheacuterapie speacutecifique aux pollens debeacutetulaceacutees A - Diminution des manifestations cliniques de la rhino-conjonctivite B - Diminution de la conso de traitements symptomatiques en saison pollinique C - Preacutevention de la polysensibilisation chez les mono-sensibiliseacutes D - Diminution de la survenue drsquoun syndrome oral E - Preacutevention de la survenue drsquoun asthme Reacuteponses

Q 1 A Q 2 C Q 3 B et E Q 4 B et C Q 5 A et D Q 6 B Q 7 B et D Q 8 D Q 9 E Q 10 A B et C Q 11 A et B

Q 11 Concernant lrsquoambroisie A - Le pollen drsquoambroisie est un des plus allergisants B - La peacuteriode de pollinisation se situe en juillet en Rhocircne-Alpes C - Les allergies agrave lrsquoambroisie seraient plus souvent associeacutees agrave des manifesta-tions plus seacutevegraveres (asthme en particulier) D - Les allergiques agrave lrsquoambroisie sont surtout des patients polysensibiliseacutes polliniques

4 DIAGNOSTIQUE MOLEacuteCULAIRE DrsquoUNE HYPERSENSIBILITE AUX LEGUMINEUSES ET AUX FRUITS A COQUESAnimateur Y SWARTEBROECKX (Sotteville-legraves-Rouen) Expert ANAFORCAL F BIENVENU (Lyon)Expert Hospitalier M DROUET (Angers) Rapporteur D BUTENDA (Liegravege)

bull Lister 4 familles principales drsquoallergegravenes moleacuteculaires impliqueacutes dans le diagnostic drsquoune hypersensibiliteacute aux fruits agrave coques (noisettes noix de cajou) et aux leacutegumineuses (ara-chides soja)bull Interpreacuteter les reacutesultats drsquoun bilan allergologique qui inclut les allergegravenes moleacuteculairesbull Identifier les facteurs de graviteacute dans le reacutesultat de la biologie moleacuteculaire

MEacuteTHODE

Apregraves un accueil des participants et une preacutesentation de lrsquoeacutequipe un tour de table encadreacute avec recueil des attentes des diffeacuterents participants a eacuteteacute reacutealiseacute Des cas cliniques ont eacuteteacute discuteacutes en sous-groupes et chaque sous-groupe a proposeacute un rapporteur

Les cas eacutetaient eacutegalement encad-reacutes par lrsquoeacutequipe suivis drsquoune bregraveve preacutesentation du cas par le rapporteur du groupe Une discussioncorrection des cas par les experts avec apport theacuteorique a eacuteteacute reacutealiseacutee Il y a eu eacutechange drsquoexpeacuteriences entre participants encad-reacutes par les experts ainsi qursquoun exposeacute compleacutementaire des experts pour con-solider la theacuteorie sur le sujet abordeacute La technique peacutedagogique utiliseacutee est celle drsquoune deacutemarche inductive par eacutetude de cas avec un conseil encadreacute agrave partir drsquoexpeacuteriences des participants

Premier cas clinique

Il concerne un enfant de 5 ans qui apregraves avoir consommeacute une pizza de grande surface a preacutesenteacute une reacuteaction urticarienne sans deacutestabilisation heacutemo-dynamique

Le bilan allergologique a montreacute une positiviteacute des prick-tests au niveau des pneumallergegravenes pour les acariens (Dp 3mm et Df 2mm) ainsi que le bou-leau (4mm) Au niveau des aliments standards on a une positiviteacute pour lrsquoœuf (4mm) lrsquoarachide (3mm) et la noix de cajou (5 mm) Le diagnostic biologique a montreacute une positiviteacute pour lrsquoœuf (œuf entier 4 kUL ovalbumine 2 kUL ovomucoiumlde 012 kUL et jaune drsquoœuf 1 kUL) pour les acariens (Dp 12 kUL et Df 15 kUL) pour les gramineacutees (3 kUL) le bouleau (25 kUL) lrsquoarachide (54 kUL) rAra h 2 (105 kUL) ainsi que rAra h 8 (345 kUL) On a des IgE speacutecifiques pour la noix de cajou qui

sont revenues positives (765 kUL) ainsi que rAna o 3 qui est positif (565 kUL) Les IgE speacutecifiques pour la pis-tache sont revenues neacutegativesLe cas clinique nous a permis de faire une synthegravese sur les diffeacuterents fruits agrave coques afin de les identifier pour deacute-terminer le responsable de la reacuteaction allergique (Tableau 1)

Dans ce cas clinique la pizza conte-nait du pesto agrave la noix de cajou Lrsquoallergegravene responsable est donc la noix de cajou

La noix de cajou appartient agrave la famille des Anacardiaceacutees (pistache et mangue) Elle induit des reacuteactions au moins aussi seacutevegraveres que lrsquoarachide (un cas mortel en 2014) Crsquoest le deuxiegraveme allergegravene apregraves lrsquoarachide responsable drsquoanaphylaxie (33 des anaphylaxies aux fruits agrave coques en 2013 eacutetaient dues agrave la noix de cajou) Lrsquoallergie agrave la noix de cajou est souvent preacutecoce et associeacutee agrave une dermatite atop-ique Lrsquoanaphylaxie peut ecirctre possible par simple contact Lrsquoallergegravene le plus souvent responsable est Ana o3 albumine 2S

Crsquoest lrsquoallergegravene laquo majeur raquo reconnu par 60 agrave 80 des patients allergiques Plus de 50 des patients allergiques sont mo-no-sensibiliseacutes agrave Ana o3 Sa preacutesence con-stitue un facteur de risque de choc ana-phylactique Son absence nrsquoeacutelimine pas le diagnostic Plus le taux de cet allergegravene est eacuteleveacute plus la dose reacuteactogegravene est basse

Les autres allergegravenes pouvant ecirctre impliqueacutes sont la globuline 7S (Ana o1) et la globuline 11S (Ana o2) Seule Ana o3 est disponible en dosage unitaire La noix de cajou peut ecirctre preacutesente dans de nombreux produits (chocolat pacircte agrave tartiner raviolishellip)

Deuxiegraveme cas clinique

Il concerne un petit garccedilon de 3 ans qui apregraves avoir absorbeacute un apeacuteri-tif au goucirct cacahuegravete a preacutesenteacute une rhino-conjonctivite des sibilances et un angioedegraveme des legravevres Lrsquoenfant eacutetait connu pour avoir une dermatite atopique et un asthme Des prick-tests reacutealiseacutes pour lrsquoarachide native de mecircme que lrsquoextrait sont revenus franchement positifs Le bilan bi-ologique a montreacute une positiviteacute pour lrsquoarachide agrave plus 100 kU L ainsi que pour les recombinants (rAra h 1 565 kUL rAra h 2 gt 100 kUL et rAra h 3 263 kUL) Dans le cad-re de la prise en charge la recherche de sensibilisations agrave drsquoautres fruits agrave coques et drsquoautres leacutegumineuses non consommeacutes par lrsquoenfant a eacuteteacute reacutealiseacutee eacutetant donneacute la reacuteactiviteacute croiseacutee gt35 pour les fruits agrave coquearachides 5 pour arachideleacutegumineuses

Lrsquoarachide est une leacutegumineuse (famille des Fabaceacutees) (Tableau 2)

Quelques allergegravenes des fruits agrave coques et de quelques leacutegumineuses

sont reacutecapituleacutes dans le tableau 3 (En gras les allergegravenes disponibles en dosages unitaires)

Lrsquoalbumine 2S (Ara h 2) de lrsquoar-achide est un marqueur biologique tregraves pertinent (sensibiliteacute et speacutec-ificiteacute gt 95) chez les patients al-lergiques agrave lrsquoarachideUne co-sensibilisation agrave Ara h 1 et Ara h 3 repreacutesente un facteur de graviteacute de lrsquoallergie

La sensibiliteacute et la speacutecificiteacute des diffeacuterents allergegravenes de lrsquoarachide par rapport agrave lrsquoextrait total sont reprises dans le tableau 4

Tableau 4 Sensitivity and specifity of measurement of specific IgE (CAP RAST Phadia Sweden) to peanut and recombinants allergens in an atopic populationCodreanu F Int Arch Allergy Immunol 2011 154 216-26

Sensitivity Specificity

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

rAra h 2 99 97 rAra h 3 6 97 rAra h 8 48 15

Troisiegraveme cas clinique

Il concerne un enfant de 8 ans qui apregraves avoir ingeacutereacute un verre de lait de vanille a preacutesenteacute une reacuteaction urticar-ienne geacuteneacuteraliseacutee ainsi qursquoune dyspneacutee marqueacutee et une conjonctivite Les con-stances heacutemodynamiques sont resteacutees stables Le bilan biologique reacutealiseacute est re-pris dans le tableau 5

On observe donc une positiviteacute sur-tout pour le soja par sensibilisation agrave la proteacuteine PR 10 (Glym4) une allergie aux beacutetulaceacutees due eacutegalement agrave la proteacuteine PR 10 (Betv 1) Il y a une allergie croiseacutee via le PR 10 entre le pollen de bouleau et le soja On a eacutegalement une allergie via les PR 10 agrave la pomme (Mal D1) agrave la cerise agrave la pecircche (Prup 1) de mecircme qursquoagrave lrsquoarachide (Ara h8)

Tableau 5 Pneumallergegravenes PT IgE speacutecifiques

Gramineacutees lt 0 lt 0Bouleau 21 KUIl

Bet v 1 25 KUILAliments

Soja (EC) 310

8 KUILGly m 4 12 KUIl

Gly m 5 lt 010Gly m 6 lt 010

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Ara h 8 35 KUILAra h 9 lt010

Pomme crue 42078 KUIL

Mal d 1 56 KUILMal d 3 lt 010

Cerise 315 65 KUIL

Pecircche 42068 KUIL

Pru p 1 72 KUIlPru p 3 lt 01

Des conseils drsquoeacuteviction au soja pom-me pecircche cerise crues et arachides avec autorisation de ces fruits sous la forme cuite ont eacuteteacute prodigueacutes Une trousse drsquour-gence a eacuteteacute proposeacutee ainsi qursquoun projet drsquoaccueil individualiseacute

Quatriegraveme cas clinique

Il concerne un enfant de 12 ans avec des anteacuteceacutedents drsquoatopie qui a ingeacutereacute agrave un apeacuteritif un meacutelange de noisettes ar-achides noix de cajou pistaches ainsi

que des toasts au saumon Il a preacutesenteacute une reacuteaction urticarienne diffuse avec œdegraveme du visage et dyspneacutee La reacuteac-tion allergique srsquoest accompagneacutee hypo-tension arteacuterielle et drsquoune deacutesaturation Une prise en charge urgente a eacuteteacute reacuteal-iseacutee avec administration drsquoadreacutenaline Lrsquoanamnegravese compleacutementaire permet de preacuteciser un syndrome oral agrave certains al-iments sans qursquoil nrsquoy ait eu eacuteviction des aliments concerneacutes (pomme prune) Le bilan allergologique reacutealiseacute est repris dans le tableau 6

On conclut donc agrave une allergie seacutevegravere agrave la noisette par sensibilisation aux proteacuteines de transfert lipidique LTP soit cor A8 On note une sensibili-sation croiseacutee impliquant les PR 10 en-tre Bet v 1 des beacutetulaceacutees et PR 10 de la noisette cor a 1 Une conduite agrave tenir a donc eacuteteacute deacutefinie agrave savoir lrsquoeacuteviction de la noisette sous toutes ses formes la pre-scription drsquoune trousse drsquourgence Une discussion en vue drsquoune reacute-introduc-tion de petites doses de noisette pour autoriser les traces et voir avec drsquoautres fruits agrave coque est discuteacutee

DISCUSSION amp CONCLUSION

Par laquo fruits agrave coques raquo on entend fruits agrave eacutecale crsquoest-agrave-dire un fruit disposant drsquoune coque solide et impermeacuteable Les principaux fruits agrave coques sont lrsquoamande la noisette la pistache et la noix On note divers type de noix noix ordinaire noix de Breacutesil noix de cajou noix de macadamia noix de peacutecan Les diffeacuterents composants allergeacuteniques des principaux fruits agrave coques sont re-pris dans le tableau 7

Tableau 7 Source 11S

globulines7S

vicilines2S

albuminesLTP Profil-

inePR-10 Oleacuteosines

Amande Pru d 6 Pru dcongl

Prud d 2S Pru d 3 Pru 4 Pru d 1

Noisette Cor a 9 Cor a 11 Cor a 14 Cor a 8 Cor a 2 Cor a 1 Cor a 12Cor a 13

Noix Jug r 4 Jug r 2 Jug r 1 Jug r 3 Jug r 5Noix de cajou Ana o 2 Ana o 1 Ana o 3

Noix de peacutecan Car i 4 Car i 2 Car i 1

Noix du Breacutesil Ber e 2 Ber e 1

Pistache Pis v 2Pis v 5 Pis v 3 Pis v 1

Un tableau 8 reacutecapitule des allergegravenes proches de la famille des fruits agrave coques

Ce tableau nous renseigne sur les allergies croiseacutees potentielles en preacutesence de composants prochesLes leacutegumineuses sont des plantes dicotyleacutedone de la famille des fabaceacuteesElles peuvent avoir un fruit qui est une gousse Certains fabaceacutees sont plutocirct des plan-tes agrave fleurs irreacuteguliegraveres (papilionaceacutees)

Le tableau 9 reprend les diffeacuterents composants allergeacuteniques des leacutegumineuses

globulines7S

vicilines2S

Arachide Ara h 3 Ara h 1 Ara h 2Ara h 6Ara h 7

Ara h 9Ara h 16Ara h 17

Ara h 5 Ara h 8 Ara h 10Ara h 11Ara h 14Ara h 15

Soja Gly m 6 Gly m 5 Gly m 8 Gly m 3

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

vig r 4 Vig r 5 Vig r 1Vig r 6

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

Pis s albu-mine Pis s 5 Pis s 6

Lentilles Cic a 6 Cic a 1 Cic a 2S Cic a 3 Cic a 4

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

linePha v 3 Pha v 5 Pha v 6

bullClarkAetalCashewnutcausesmoreseverereactionsthanpeanutcase-matchedcomparisonin141 children Allergy 2007 62(8) 913-6bullDavorenMetalCashewnutallergyisassociatedwithahighriskofanaphylaxisArchDisChild2005 90(10) 1084-5

bullPRougeacuteetalSignificationcliniquedesallergegravenescroisantsdelanoixdeCajou(Anacardiumocci-dentale) Revue franccedilaise drsquoallergologie 51 (2011) 31-35bullCodreanuFCollignonORoitelOThouvenotBSauvageCVilainACetalA novel immunoassay using recombinant allergens simplifies peanut allergy diagnosis Int Arch Allergy Immunol 2011 154 216-26

Dans le cas de lrsquoallergie au soja une preacutecision doit ecirctre faite entre le soja jaune et le haricot mungo qui est un soja vert On parle de pousses de soja et de graines de soja Des preacutecisions quant aux allergegravenes drsquoautres leacutegumineuses agrave savoir le pois chiche les lentilles et les lupins ont eacutegalement eacuteteacute abordeacutes (tableau 10)

Dans la mise au point diagnostique drsquoune hypersensibiliteacute aux leacutegumineuses et aux fruits agrave coques lrsquoutilisation des recombinants est une aide preacutecieuse au diagnostic Ils permettent drsquoeacutevaluer la pertinence et les risques clinique chez un patient les reacuteactions croiseacutees

Les allergegravenes majeurs ont une traduction clinique par contre les allergegravenes mi-neurs orientent plutocirct vers une sensibilisation

TEST DE LECTURE

Q 1 En cas de suspicion drsquoallergie agrave la noix de cajou quel est lrsquoallergegravene majeur agrave rechercher dans la prise de sang A - anao1 B - ana o2 C - ana o3

Q 2 Dans le cadre drsquoune allergie agrave lrsquoarachide le marqueur biologique tregraves pertinent qui a une haute sensibiliteacute et speacutecificiteacute est A - rAra h 1 B - rAra h 8 C - rAra h 2 D - rAra h3

Q 3 Un patient preacutesentant une sensibilisation agrave la noisette avec une positiviteacute agrave Cor a 1 peut consommer du laquo Nutella raquo VRAI FAUX

Reacuteponses Q 1 C - Ana o3 Q2 C - rAra h 2 Q 3 VRAI

5 CHOIX ET REacuteDACTION DES DOCUMENTS DrsquoINFORMATIONAgrave REMETTRE AU PATIENT ALLERGIQUEAnimateur James LE SELLIN (Angers) Exp ANAFORCAL Vanina CORDEBAR (Thionville)Rapporteur Victor Bakoe BAKONDE (Lomeacute)

INTRODUCTION

Lrsquoinformation du patient est une obligation pour le meacutedecin Lrsquoallergologue est con-fronteacute agrave des situations cliniques varieacutees et complexes et se doit de transmettre agrave chaque patient allergique un certain nombre de connaissances et compeacutetences pour que celui-ci vive au mieux sa maladie Il sera parfois gecircneacute dans cette deacutemarche par les croyances du patient Ses explications orales pourront ecirctre accompagneacutees de documents eacutecrits devant reacutepondre agrave des critegraveres de qualiteacute

MATEacuteRIEL amp MEacuteTHODES

Les participants ont travailleacute en sous groupes quatre cas cliniques discuteacutes ensuite collectivement avec lrsquoexpert Pour chacun de ces cas le but eacutetait de reacutefleacutechir aux informa-tions cleacutes agrave transmettre au patient aux documents agrave lui remettre pour compleacuteter celles-ci et de colliger les eacuteventuels documents existants agrave la disposition de lrsquoallergologue

CAS CLINIQUES

Premier cas Anamnegravese Mr B 42ans forestier consulte suite agrave un choc anaphylactique apregraves piqure de guecircpe Il possegravede une trousse drsquourgence (auto injecteur drsquoadreacutenaline antihistami-niques et corticoiumldes per os) dont il ne sait se servir Le bilan allergologique confirme lrsquoallergie au venin de guecircpe vespula une immunotheacuterapie speacutecifique est deacutecideacutee dont les injections drsquoentretien seront reacutealiseacutees par le meacutedecin traitant Le patient son em-ployeur et le meacutedecin du travail srsquointerrogent sur une reacuteorientation professionnelle

Quelles informations sont agrave transmettre au patient Quels documents lui remettre

1 Recommandations agrave viseacutee prophylactique le patient doit ecirctre informeacute du risque de reacutecidive en cas de nouvelle piqucircre Il doit donc toujours ecirctre en possession de sa trousse drsquourgence pour traiter une eacuteventuelle reacuteaction allergique et savoir preacutevenir une nouvelle piqucircre Ces recommandations peuvent ecirctre consigneacutees par eacutecrit par le meacutedecin

2 Informations concernant la trousse drsquourgence le meacutedecin doit apprendre au pa-tient quand et comment lrsquoutiliser Ses explications orales doivent ecirctre reprises dans un

protocole de soins et urgence eacutecrit accompagneacute des fiches explicatives sur les autoin-jecteurs drsquoAdreacutenaline

3 La deacutesensibilisation doit ecirctre expliqueacutee au patient son but ses modaliteacutes les risques possibles les preacutecautions agrave respecter Ces informations sont deacutetailleacutees dans un consentement eacuteclaireacute eacutecrit que le patient doit signer et dans un carnet de deacutesensibilisa-tion remis au patient qui permettra eacutegalement de faire le lien avec le meacutedecin traitant

4 Concernant le maintien ou non du patient agrave poste dans son poste de travail ac-tuel il existe une fiche informative eacutediteacutee par lrsquoINRS

Tableau 1 Anaphylaxie au venin drsquohymeacutenoptegravereDocuments Sources

Recommendations prophylactiques

Agrave reacutediger par le meacutedecin

Trousse drsquourgence Protocole de soins et urgences wwwcicbaacom

Fiches explicatives autoinject-eurs drsquoadreacutenaline

Laboratoires MEDA ALK Bioproject

Deacutesensibilisation Consentement eacuteclaireacute wwwsyfalfr

Carnet de deacutesensibilisation Lab ALK Stallergegravenes

Conseils pour le meacutedecin du travail

Fiche Allergie aux piqucircres drsquohymeacutenoptegraveres Quels conseils

pour les salarieacutes travaillant en plein air

wwwrst-sante- travailfr

Deuxiegraveme cas Anamnegravese Mr B souffre drsquoune rhinite saisonniegravere et drsquoun asthme intermittent depuis lrsquoenfance Il consulte en raison de lrsquoaggravation de ses symptocircmes devenus persistants depuis son emmeacutenagement chez sa compagne preacutesence drsquoun chat appartement humide matelas ancien Son traitement comprend antihistaminique corticoiumlde nasal et un diskus as-sociant corticoiumlde et bronchodilatateur longue dureacutee drsquoaction pris irreacuteguliegraverement car jugeacutes inefficaces Il consomme plusieurs bouffeacutees de Ventoline quotidiennes depuis des semaines Lrsquoexamen clinique retrouve des sibilants un score PAREO agrave 1115 Les prick tests sont positifs aux acariens chat gramineacutees beacutetulaceacutees alterneria La spi-romeacutetrie objective un syndrome obstructif reacuteversible avec un VEMS lt80

1 Eviction des allergegravenes le patient doit adapter son environnement inteacuterieur et apprendre agrave limiter son exposition allergeacutenique (acariens chat) Des laquo fiches drsquoeacuteviction raquo eacutecrites peuvent lui ecirctre remises

2Informations geacuteneacuterales sur la rhinite et lrsquoasthme meacutecanismes facteurs deacuteclen-chant reconnaissances des symptocircmes rocircle et inteacuterecirct des diffeacuterents traitements De nombreux supports eacutecrits de qualiteacute existent agrave ce sujet en particulier ceux eacutediteacutes par lrsquoassociation Asthme et Allergies

3 Informations sur lrsquoutilisation des dispositifs drsquoinhalation Le meacutedecin doit voir ou revoir avec le patient comment utiliser son dispositif et lui Des fiches explicatives pour lrsquoensemble des dispositifs sont disponibles sur le site AMELI

4 Le meacutedecin doit apprendre agrave son patient agrave reconnaitre et agrave traiter une crise drsquoasthme mais aussi une deacutestabilisation de lrsquoasthme Il peut srsquoappuyer sur les tests de controcircle de lrsquoasthme et lui remettre un plan drsquoaction selon les recommandations du GINA

Tableau 2 Allergies respiratoiresDocuments Sources

Eviction allergegravenes Fiches Evictions Laboratoires ALK Stallergegravenes

wwwasthmaclicfrInformations geacuteneacuterales sur la rhinite et lrsquoasthme

Livret A la deacutecouverte de la rhinite allergique

wwwasthme-allergiesorg

Livret Qursquoest ce que lrsquoasthme wwwasthme-allergiesorgLivret Mon carnet de liaison Laboratoire AtraZeneca

Utilisation des dispositifs drsquoinhalation

Asthme Comment bien utilis-er les dispositifs drsquoinhalation wwwameli-santefr

Reconnaissances des symptocircmes adaptation du traitement

Tests de controcircle de lrsquoasthme ACTACQ

Laboratoire GSK Laboratoire AstraZeneca

Plan drsquoaction wwwasthme-allergiesorg

Troisiegraveme cas Louis 12 ans allergique agrave lrsquoarachide beacuteneacuteficie drsquoun PAI renouveleacute chaque anneacutee par son meacutedecin traitant Sa trousse drsquourgence ne contient pas drsquoadreacutenaline Il mange agrave la cantine de son collegravege en eacutevitant la consommation drsquoarachide Il consulte suite agrave une nouvelle reacuteaction de grade 3 survenue apregraves consommation de pacirctes agrave la sauce pesto traiteacutee par ses parents par Antihistaminique et corticoiumldes Le SAMU nrsquoa pas eacuteteacute con-tacteacute Lrsquointerrogatoire montre que le reacutegime drsquoeacuteviction est mal compris confusion entre arachide et fruits agrave coque eacuteviction de lrsquohuile drsquoarachide Le bilan allergologique est positif pour lrsquoarachide la noix de cajou et la pistache Malgreacute une prise en charge allergologique adapteacutee et des seacuteances drsquoeacuteducation theacuterapeutique il srsquoavegravere que Louis est contraint de manger agrave la cantine avec un panier repas Il ne sait pas srsquoil pourra participer au voyage en Angleterre preacutevu du fait de ses allergies alimentaires Quelles informations sont agrave transmettre au patient Quels documents lui remettre

1 Le reacutegime drsquoeacuteviction (sans arachide noix de cajou et pistache) doit ecirctre expliqueacute de faccedilon claire et preacutecise Louis doit apprendre agrave reconnaitre ses allergegravenes et agrave les repeacuterer dans les aliments industriels par les lectures des eacutetiquettes Des documents pour chacun de ces trois objectifs existent et seront remis agrave Louis

2 La conduite agrave tenir en cas de reacuteaction allergique doit ecirctre revue reconnaissances des signes drsquoallergie et leur graviteacute utilisation des diffeacuterents meacutedicaments de la trous-se drsquourgence qui comportera deacutesormais un autoinjecteur drsquoadreacutenaline Un PAI actualiseacute comportant le protocole de soins et urgence doit ecirctre remis au patient accompagneacute des fiches explicatives sur les autoinjecteurs drsquoadreacutenaline

3 Concernant lrsquointeacutegration de Louis agrave lrsquoeacutecole (cantine voyage scolaire) diffeacuterents documents eacutediteacutes par lrsquoAFPRAL pourront aider les parents de Louis dans leur deacutemarche aupregraves du collegravege

Tableau 3 Allergies AlimentairesDocuments Sources

Reacutegime drsquoeacuteviction reconnaissance des allergegravenes lecture des eacutetiquettes

Reacutegime drsquoeacuteviction wwwcicbaacom

Fiches aide au diagnostic allegyvigilanceorgGuide Etiquetage Alimentaire et

Allergegravenes Reacuteglementation Guide ALK et AF-

PAI et Trousse drsquourgence PAIPlan drsquoaction

wwwcicbaacomsfalesallergiesfr

Groupes de travail Allergies Alimentaires

Fiches explicatives sur les autoinjecteurs

Laboratoires MEDA ALK

Bioproject

Documents Sources

Accueil agrave lrsquoeacutecole agrave la cantine voyages scolaires

Livrets Accueillir lrsquoenfant allergique agrave lrsquoeacutecole

Evictions Alim amp Rest collectiveABC tous agrave lrsquoeacutecole

Anaphylaxie en voyage agrave lrsquoeacutetranger

allergiesafpralfrLaboratoire ALK

Quatriegraveme cas Julie 6 ans consulte pour une dermatite atopique ancienne pour laquelle elle a deacutejagrave vu de nombreux meacutedecins Ses parents sont deacutesempareacutes par lrsquoeacutevolution chronique de lrsquoeczeacutema lrsquoinefficaciteacute des traitements locaux et les informations parfois contradictoires reccedilues Lrsquoexamen clinique montre un eczeacutema eacutetendu et licheacutenifieacute avec une seacutecheresse cutaneacutee intense des leacutesions de grattage Le prurit est invalidant Les soins de peau comportent toilette et hydratation cutaneacutee avec des produits laquo bio raquo agrave base drsquoaloe vera recommandeacutes par une amie une application ponctuelle de dermocorticoiumldes sur les plaques les plus inflammatoires (un tube de Diprosone utiliseacute au cours des trois derniers mois) Suite agrave cette consultation la dermatite atomique de Julie srsquoameacuteliore sensiblement mais persiste une plaque isoleacutee de la joue Les patchs tests agrave la recherche drsquoune allergie de contact sont positifs pour Fragrance mix 2

1 Informations geacuteneacuterales sur la dermatite atomique symptocircmes rocircle des diffeacuterents traitements et lutte contre la corticophobie Plusieurs documents notamment ceux eacutediteacutes par La Fondation pour la Dermatite atomique peuvent compleacuteteacutes ces informations

2 Explications concernant les traitements quand et comment utiliser les eacutemol-lients et les dermocorticoiumldes Des fiches explicatives (enfantsparents) pourront ecirctre remises au patient

3 Le meacutedecin doit apprendre agrave Julie et ses parents agrave eacutevaluer lrsquoeczeacutema en drsquoaidant du PO- SCORAD et agrave adapter si besoin son traitement selon le plan drsquoaction qursquoil aura reacutedigeacute

4 Des fiches drsquoeacuteviction concernant lrsquoallergie de contact sont agrave remettre aux parents de Julie

Tableau 4 Allergies cutaneacuteesDocuments Sources

Informations geacuteneacuterales symptocircmes traitement corticophobie

Livret Votre enfant est atteint drsquoeczeacutema

wwwfondation-derma-tite-atopiqueorg

Livrets Comment appliquer lrsquoeacutemol-

lient Lrsquoeczeacutema atopique et les dermorticoiumldes Comment

appliquer ta cregraveme hydratante en images Comment appli-quer ton dermocorticoiumlde en

images

Reconnaissance des symptocircmes adaptation du traitement

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

Groupe eacuteducation theacuterapeutique Dermatologie

wwwedudermatologie comEviction allergegravenes de contact Fiches eacuteviction wwwclubdermawebcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

Lrsquoinformation du patient est une obligation pour les meacutedecins Loi ndeg2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme de santeacute Lrsquoinfor-mation eacutecrite est un compleacutement de lrsquoinformation orale et ne la remplace pas Elle doit permettre au patient allergique de renforcer et deacutevelopper bull ses connaissances sur ses allergies connaitre les facteurs deacuteclenchantpreacutevenir les complications comprendre lrsquointeacuterecirct des traitements bullsescompeacutetencesdrsquoautovigilanceafindrsquoadaptersonenvironnementsonreacute-gime alimentaire son traitement de fond bull ses compeacutetences drsquoautosoins afin de savoir utiliser efficacement ses dif-feacuterents traitements

Lrsquoallergologue devra veacuterifier que les documents qursquoil remet au patient ou qursquoil reacutedige soient fondeacutes sur des donneacutees scientifiques pertinentes et actualiseacutees adapteacutes au patient (acircge) Ces documents doivent ecirctre concis simples et compreacutehensibles

CONCLUSION

Chaque patient allergique doit apprendre agrave adapter son environne-ment son reacutegime alimentaire afin drsquoeacuteviter la survenue de manifestations allergiques agravemaitrisersestraitementsde-fondetdrsquourgence agrave reconnaicirctre ses symptocircmes et connaicirctre la conduite agrave adopter en cas drsquourgence ou de deacutestabilisation de ceux-ciLrsquoallergologue doit lui transmettre les informations neacutecessaires accompag-neacutes dans la mesure du possible de doc-uments eacutecrits valideacutes

1 The management of anaphylaxis in childhood position paper of the European academy of allergology and clinical immunology EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children Allergy 2007 Aug 62(8) 857-712 Barbarot S Groupe Education Theacuterapeutique de La Socieacuteteacute Franccedilaise de Dermatologie Guide pour un programme drsquoeacuteducation dans la dermatite atopique Ann Dermatol Venereol 20073 Le plan drsquoaction eacutecrit un outil pour lrsquoautogestion de lrsquoasthme C Feuillet-Dassonval a R Gagnayre b B Rossignol a E Bidat a C Stheneur Archives de peacutediatrie 12 (2005) 1788-1794 Bonifazi F Jutel M Biloacute BM Birnbaum J Muller U Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy guidelines for clinical practice Allergy 2005 60(12) 1459‐14705 Eacutelaboration drsquoun document eacutecrit drsquoinformation agrave lrsquointention des patients et des usagers du systegraveme de santeacute Guide meacutethodologique HAS juin 2008

ROSACEacuteE CORTISONEacuteE

DERMATITE ACHROMIANTE

ALBUM PHOTOS Agrave VISEacuteE DEMATOLOGIQUE DE MAJUNGADocteur Joeumllle BIRNBAUM

Chers consœurs confregraveres et ami(e)sUn petit mot du Dr Joelle Birnbaum qui nous a confieacute son impressionnant album photo

Dans le cadre de lenseignement du Dufral Oceacutean Indien ougrave senchainent les consultations allergologiques le matin agrave lhocircpital les cours lapregraves-midi et les ateliers en fin de journeacutees on constate que les maladies allergiques sont tregraves freacutequentes aussi bien respiratoires que cutaneacutees Si leczeacutema est un motif freacutequent de consultations en dermatologie avec des formes eacutevolueacutees compliqueacutees dautres pathologies dermatologiques inhabituelles pour nous sont adresseacutees dont un album photos vous est preacutesenteacute ci-dessous

HYPERHYDROSE PALMAIRE

PITYRIASIS ROSE DE GIBERT

ROSACEacuteE CORTISONIQUE

PURIGO

ECZEMA

HYPERKERATOSE PAR FROTTEMENT

PRURIGO

PRURIGO GEacuteNEacuteRALISEacute

ECZEMA

ECZEMA LICHENIFIEacute

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

PEMPHYGOIumlDE BULLEUSE PROPABLE

RECKLINGHAUSEN

SEacuteQUELLES DE STEVEN JOHNSON

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

INFOSCONGREgraveS STAGES

CONGREgraveS FRANCOPHONES

bull 10-12 Mars 2017 Reacuteunion Bureau feacutedeacuteral Anaforcal Lyonbull 18 au 19 mars 2017 Vegravemes rencontres Meacutediterraneacuteennes de FMC en Allergologie -laquo Dolce Freacutegate raquo Saint Cyr sur merbull 25-28 avril 2017 CFA 2017 - Paris

bull 12-14 Mai 2017 SAAPS Salon des allergies alimentaires et des produits sans - Porte de Versailles Parisbull 27-28 Mai 2017 XVIegraveme seacuteminaire botanique Allergie et Insectes Villars de Lans (Vercors) laquo De la plante au Meacutedicament raquobull 24-28 Juin 2017 ENT World Congregraves - Parisbull 28- 30 Septembre 2017 GERDA - Marseillebull 17-18 Novembre 2017 CFP2A - Maison de la Chimie Paris

CONGREgraveS INTERNATIONAUX

bull 3-6 Mars 2017 AAAAI - Atlanta Georgie (USA)bull 17-21 Juin 2017 EAACI 2017 - Helsinki (Finlande)bull 22-25 Juin 2017 Congregraves International de Pneumo Peacutediatrie Lisbonne (Portugal)bull 9-13 Septembre 2017 ERSociety -Milan (Italie)bull 1-3 Octobre 2017 British Society for Allergy and Clinical immunology - Telford International center (UK)bull 4-7 octobre 2017 XVIegraveme Rencontres Francophones agrave Hammamet (Tunisie)

2 liens vers les congregraves speacutecifiquement internationaux httpwwwmedicaltheconferencewebsitecomconferencesrespiratory-medicinehttpwwwmedicaltheconferencewebsitecomconferencesallergology-medicine

ALLERGOLOGIEPRATIQUE120

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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COMPTES RENDUS I P 10 rsaquo 30 COMPTES RENDUS DU CFA 2016 bull 1 ALLERGIES CROISEacuteES INHABITUELLES I P 15 rsaquo 20 Animateur V LUSTGARDEN Exp ANAFORCAL N BONARDEL Exp Hospitalier J M PEROTIN-COLLARD Rapporteur S ZOHOUN

bull 2 LA COMMUNICATION VERBALE OU LES MOTS POUR LE DIRE I P 21 rsaquo 22 Animateur Ali BENKHEDER Expert ANAFORCAL Franccedilois WESSEL

bull 3 SYMPTOMATOLOGIES SAISONNIEgraveRES DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT I P 23 rsaquo 27 Animateur N MASY Expert ANAFORCAL R CHEIKH Expert Hospitalier Jean-Marc RAME Rapporteur M GHARNAOUT

bull 4 DIAGNOSTIQUE MOLEacuteCULAIRE DrsquoUNE HYPERSENSIBILITE AUX LEGUMINEUSES ET AUX FRUITS A COQUES I P 28 rsaquo 33 Animateur Y SWARTEBROECKX Expert ANAFORCAL F BIENVENU Expert Hospitalier M DROUET Rapporteur D BUTENDA

bull 5 CHOIX ET REacuteDACTION DES DOCUMENTS DrsquoINFORMATION Agrave REMETTRE AU PATIENT ALLERGIQUE I P 34 rsaquo 37 Animateur James LE SELLIN Expert ANAFORCAL Vanina CORDEBAR Rapporteur Victor Bakoe BAKONDE (Lomeacute)

bull ALBUM Agrave VISEacuteE DERMATOLOGIQUE DE MAJUNGA I P 38 rsaquo 40 Joeumllle BIRNBAUM

INFOS I P 41 rsaquo 42CONGREgraveS STAGES

SOMMAIRENumeacutero 120 Allergologie Pratique Mars 2017Revue de lrsquoAssociation NAtionale de FORmation Continue en ALlergologieet de la FEacuteDEacuteRATION ANAFORCAL INTERNATIONALE

Allergologie Pratique est eacutediteacutee par la SAS ANAFORCAL Organisation et Deacuteveloppement Siegravege social 20 impasse des Muguets - 69500 - BRON Administrateurs Jean-Pol Dumur Jean-Franccedilois Fontaine Bruno Gidodet et Agnegraves Cheynel Directrice de la publication Christine Delebarre-Sauvage SauvageChristineghiclnet Numeacutero drsquoidentification au registre du commerce RCS AIX 793 552 423 Numeacutero de gestion 2013 B 1187 Date drsquoimmatriculation 10 juin 2013 Conception Graphique wwwtoinovnet Iconographie divreses sources dont images libres de droits tireacutees de Freepik

La reacutedaction drsquoAllergologie Pratique laisse aux auteurs lrsquoentiegravere responsabiliteacute de leurs opinionsLa reproduction et la traduction partielle ou inteacutegrale des textes ou illustrations sont soumises agrave un accord preacutealable

EacuteDITORIAUX I P 3 rsaquo 4EDITORIALChristine DELEBARRE-SAUVAGE

DOSSIER I P 5 rsaquo 11LA GRANDE FAMILLE DES ARTHROPODESSource drsquoallergies croiseacutees entre ACARIENS CRUSTACEacuteS amp INSECTES Approche en biologie MoleacuteculaireChristine DELEBARRE-SAUVAGE

CAS CLINIQUE I P 12 rsaquo 13PLAIDOYER POUR NOS PRICK-TESTS

Xavier VAN DER BREMPT Christophe FRANCcedilOISLise-Marie VANDEZANDE Richard FROGNIER

Bonjour agrave Tous

Trois exemples

Les ACARIENS

Les CRUSTACEacuteS

En reacutesumeacute

Cas clinique

Commentaires

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

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INFOS

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BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

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FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

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FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

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FLECHEAVANT 6

FELCHERETOUR 5

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FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

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FELCHERETOUR 14

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FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

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FELCHERETOUR 27

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FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

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FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

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FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

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FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

Bonjour agrave Tous

Trois exemples

Les ACARIENS

Les CRUSTACEacuteS

En reacutesumeacute

Cas clinique

Commentaires

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

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CR03

CR04

CR05

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INFOS

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FELCHERETOUR 37

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FLECHEAVANT 45

Trois exemples

Les ACARIENS

Les CRUSTACEacuteS

En reacutesumeacute

Cas clinique

Commentaires

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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Trois exemples

Les ACARIENS

Les CRUSTACEacuteS

En reacutesumeacute

Cas clinique

Commentaires

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

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globulines7S

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Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

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α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

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DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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FLECHEAVANT 9

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FELCHERETOUR 3

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FELCHERETOUR 6

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FLECHEAVANT 37

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FLECHEAVANT 45

Trois exemples

Les ACARIENS

Les CRUSTACEacuteS

En reacutesumeacute

Cas clinique

Commentaires

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

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INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

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Documents Sources

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DISCUSSION

CONCLUSION

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LUPUS DISCOIumlDE

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RECKLINGHAUSEN

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FELCHERETOUR 17

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FELCHERETOUR 22

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FELCHERETOUR 23

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FELCHERETOUR 24

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FELCHERETOUR 25

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FELCHERETOUR 26

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FELCHERETOUR 35

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FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

Les ACARIENS

Les CRUSTACEacuteS

En reacutesumeacute

Cas clinique

Commentaires

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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CR03

CR04

CR05

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INFOS

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En reacutesumeacute

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Commentaires

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INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

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Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

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Soja vertVig r

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lupinLup a

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Haricot vert

Pha v phaseo-

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INTRODUCTION

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LEgravePRE

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FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

En reacutesumeacute

Cas clinique

Commentaires

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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Arachide 420

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Cerise 315 65 KUIL

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Soja vertVig r

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BTCR03

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BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

FLECHEAVANT 11

FELCHERETOUR 10

FLECHEAVANT 6

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FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

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FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

Discussion

INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

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INFOS

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INTRODUCTION

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

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MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

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globulines7S

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Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

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Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

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DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

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Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

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Soja vertVig r

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RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

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BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

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FELCHERETOUR 10

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FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

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FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

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FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

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FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

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INFOS

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CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

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DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

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Cerise 315 65 KUIL

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Soja vertVig r

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Lup a 4

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INTRODUCTION

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RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

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BTCR02

BTCR03

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FELCHERETOUR 9

BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

FLECHEAVANT 11

FELCHERETOUR 10

FLECHEAVANT 6

FELCHERETOUR 5

FLECHEAVANT 14

FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

CR06

INFOS

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CONCLUSION GENERALE

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

REacuteSULATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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DISCUSSION

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TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

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Gly m 4

Soja vertVig r

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Pois chiche

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Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

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TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

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DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

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PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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BTCR03

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FELCHERETOUR 9

BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

FLECHEAVANT 11

FELCHERETOUR 10

FLECHEAVANT 6

FELCHERETOUR 5

FLECHEAVANT 14

FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

CR06

INFOS

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INTRODUCTION

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

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Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

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Gly m 4

Soja vertVig r

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Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

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α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

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Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

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Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

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Soja vertVig r

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Pois chiche

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Lup a 1Lup a

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Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

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TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

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DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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BTCR03

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FELCHERETOUR 9

BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

FLECHEAVANT 11

FELCHERETOUR 10

FLECHEAVANT 6

FELCHERETOUR 5

FLECHEAVANT 14

FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

DISCUSSION

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

CR06

INFOS

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FELCHERETOUR 37

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FLECHEAVANT 45

CONCLUSION

TEST DE LECTURE

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

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6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

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globulines7S

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Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

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α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

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TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

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Plan drsquoaction

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DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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BTCR03

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FLECHEAVANT 10

FELCHERETOUR 9

BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

FLECHEAVANT 11

FELCHERETOUR 10

FLECHEAVANT 6

FELCHERETOUR 5

FLECHEAVANT 14

FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

MEacuteTHODE

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

CR06

INFOS

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FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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Peanut (F13) 100 44 rAra h 1 79 100

Soja (EC) 310

Lait de soja 525

Arachide 420

6 KUILAra h 2 lt010

Cerise 315 65 KUIL

globulines7S

vicilines2S

globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

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TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

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globulines7S

vicilines2S

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Gly m 4

Soja vertVig r

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Pois chiche

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Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

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INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

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globulines7S

vicilines2S

Gly m 4

Soja vertVig r

β-cong-lycinin

Pois chiche

Pis s 1Pis s 2

lupinLup a

α-conglu-tin

Lup a 1Lup a

δ-conglu-tin

Lup a 4

Lupin jaune Lup l 4

Haricot vert

Pha v phaseo-

TEST DE LECTURE

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

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DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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CAS CLINIQUES

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RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

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CAS-CLINIQUE

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BTCR02

BTCR03

BTCR05

FLECHEAVANT 10

FELCHERETOUR 9

BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

FLECHEAVANT 11

FELCHERETOUR 10

FLECHEAVANT 6

FELCHERETOUR 5

FLECHEAVANT 14

FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

INTRODUCTION

CAS CLINIQUES

Bioproject

Documents Sources

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

CR06

INFOS

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BTCRBOTA 3

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FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

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FLECHEAVANT 6

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FLECHEAVANT 14

FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

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FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

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FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

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FLECHEAVANT 23

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FLECHEAVANT 31

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FLECHEAVANT 32

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FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

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FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

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FLECHEAVANT 40

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FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

images

PO-SCORAD

Plan drsquoaction

wwwposcoradcom

wwwdestaingcom

DISCUSSION

CONCLUSION

PURIGO

ECZEMA

PRURIGO

ECZEMA

PRURIGO

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

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CR03

CR04

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ECZEMA

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BTCR03

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FELCHERETOUR 9

BTCRBOTA 3

BTCRBOTA 5

BTCRBOTA 2

FLECHEAVANT 3

FELCHERETOUR 2

FLECHEAVANT 9

FELCHERETOUR 8

FLECHEAVANT 4

FELCHERETOUR 3

FLECHEAVANT 11

FELCHERETOUR 10

FLECHEAVANT 6

FELCHERETOUR 5

FLECHEAVANT 14

FELCHERETOUR 13

FLECHEAVANT 7

FELCHERETOUR 6

FLECHEAVANT 15

FELCHERETOUR 14

FLECHEAVANT 8

FELCHERETOUR 7

FLECHEAVANT 5

FELCHERETOUR 4

FLECHEAVANT 17

FELCHERETOUR 16

FLECHEAVANT 18

FELCHERETOUR 17

FLECHEAVANT 19

FELCHERETOUR 18

FELCHERETOUR 40

FLECHEAVANT 20

FELCHERETOUR 19

FLECHEAVANT 21

FELCHERETOUR 34

FLECHEAVANT 22

FELCHERETOUR 21

FLECHEAVANT 23

FELCHERETOUR 22

FLECHEAVANT 24

FELCHERETOUR 23

FLECHEAVANT 25

FELCHERETOUR 24

FLECHEAVANT 26

FELCHERETOUR 25

FLECHEAVANT 27

FELCHERETOUR 26

FLECHEAVANT 28

FELCHERETOUR 27

FLECHEAVANT 29

FELCHERETOUR 28

FLECHEAVANT 30

FELCHERETOUR 29

FLECHEAVANT 31

FELCHERETOUR 30

FLECHEAVANT 32

FELCHERETOUR 31

FLECHEAVANT 33

FELCHERETOUR 32

FLECHEAVANT 34

FELCHERETOUR 33

FLECHEAVANT 38

FELCHERETOUR 39

FLECHEAVANT 35

FELCHERETOUR 35

FLECHEAVANT 36

FELCHERETOUR 38

FLECHEAVANT 39

FELCHERETOUR 41

FLECHEAVANT 40

FELCHERETOUR 42

FLECHEAVANT 41

FELCHERETOUR 43

FLECHEAVANT 42

FELCHERETOUR 44

FLECHEAVANT 43

FELCHERETOUR 45

FLECHEAVANT 44

FELCHERETOUR 46

FELCHERETOUR 47

FLECHEAVANT 37

FELCHERETOUR 37

FELCHERETOUR 36

FLECHEAVANT 45

MUCORMYCOSE

LUPUS DISCOIumlDE

LEgravePRE

RECKLINGHAUSEN

PSORIASIS

DERMTOPHYTIE

SOMMAIRE

EDITO

DOSSIER

CAS-CLINIQUE

CR01

CR02

CR03

CR04

CR05

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INFOS

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