Medicatie bij astma Medicatie bij COPD Vragen

Medicamenteuze Therapie bij astma & COPD volwassenen

Barend van Duin en Ivo Smeele, kaderhuisartsen astma/COPD, CAHAG, 2011

Stap 1. Intermitterend astma (symptomen 2 maal per week) 

‘nieuwe’ patiënt: KWB2, gebruik ‘z.n.’ ; inspanningsastma: KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning

Stap 2. Mild persisterend astma (symptomen >2 p/w) 

• Lage of matige dosis ICS• KWB2 gebruik ‘zo nodig’

Stap 3. Matig persisterend astma

• matige dosis ICS plus LWB2

• KWB2 gebruik ‘zo nodig’

Stap 4. Ernstig persisterend astma• Indicatie medebehandeling longarts • hoge dosis ICS + LWB2 of ipratropiumbromide of combinatie beide middelen

• onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden

• KWB2 gebruik ‘zo nodig’

ICS: inhalatiecorticosteroïdKWB2: kortwerkende beta-2 sympathicomimeticumLWB2: langwerkende beta-2 sympathicomimeticum

NHG-standaard astmabehandeling volwassenenhttp://nhg.artsennet.nl

NHG-standaard behandeling astma bij volwassenen

•Doelen gehaald?

•Handhaaf huidige regiem•Overweeg afbouwen

•Controleer:•Uitlokkende factoren

•Therapietrouw•Inhalatietechniek

•Zet volgende medicamenteuze

stap•KADERHUISARTS•SCHAKEL TUSSEN •WETENSCHAP EN PRAKTIJK

Stap 1 Intermitterend astma (symptomen 2 maal per week) 

nieuwe patiënt: Kortwerkend Beta-2-mimeticum, gebruik ‘z.n.’

inspanningsastma: - KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning, langer

durende inspanning evt. LangWerkend Betamimeticum.

- Geen andere klachten/beperkingen?

Stap 2 InhalatiesteroidenBelang ICS: preventie remodelling

(persisterende BHR)

Figure 3. Representation of airways in the normal lung (left) and inasthma (right), demonstrating the thickening of the airway wall inasthma due to injury, chronic inflammation, and remodeling of epitheliumand subepithelial tissue. The result is encroachment of the airwaylumen and a marked increase in resistance to airflow.

•Adembenemend

Stap 2: Belang ICS

•Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64

•Jaren•Maanden•Dagen •Weken

Geen nachtelijke symptomen Piekstroom

variabiliteitFEV1

Bronchiale hyperreactiviteit

Geen rescuemedicati

e

Ma

te v

an

verb

ete

rin

g

Stap 2: Inhalatiesteroiden; therapietrouw

hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (2 d 800)

OF• toevoegen langwerkend beta-2-

sympathicomimeticum aan matige dosis inhalatiecorticosteroïden

• Combinatie therapie van LW en ICS werkzamer (LF, symtomen, extra gebruik KLWV’s), dan verdubbelen ICS; .

• NHG: Voeg Langwerkend beta-2 sympaticomimeticum toe

Stap 3 behandeling + dilemma

Stap 3: Combinatie (van) preparaten

Onderscheid combinatie van of combinatiepreparaat!

Voordeel combi-preparaat:- Eenvoud

- Met lw-verwijder ook steroid (effect op therapietrouw?)

Nadeel:- Fixed dose- Prijs (i.v.m. loco steroid; + 250 E per jaar)- Effecten met name onderzocht bij ernstige patiënten (longarts)

1: Barnes ERJ 2002:19:182-191 2: NHG-standaard astmabehandeling volwassenen, http://nhg.artsennet.nl

•Adembenemend 10

Stap 3: Combinatiepreparaat “ dosering naar behoefte”

Wat betekent “dosering naar behoefte”?

Bovenop de continuiteit van 1 puff per dag, kan patient er 1 à 2 doses dagelijks, naar behoefte, bijpuffen, zodra hij de klachten voelt komen

Stap 2 of 3: ICS 1 x daags (Ciclesonide)

NHG-standaard: Onvoldoende studies nog Geen studies die betere klinische

effectiviteit laten zien Gezien de ruime ervaring met de ander

drie middelen gaat daar de voorkeur naar uit

Iets minder oro-pharangeale bijwerkingen Indicatie: voorlopig alleen bij bijwerkingen

andere middelen?

Stap 3-4: Leukotrieen antagonisten (montelukast)

geen vervanging van ICS niet beter dan combinatie (van) ICS-LW mogelijk alternatief voor ophogen ICS (stap

3) onvoldoende onderzoek naar subgroep

allergisch astma +allergische rhinitis voordeel: problemen therapietrouw (1dd)

en/of inhalatietechniek en/of steroid angst nadeel: oraal

Nieuwe medicatie bij COPD?

Diagnostiek GOLD + kenmerken patienten

GOLD 1FEV1 > 80

%

GOLD 250-80 %

GOLD 350-30 %

GOLD 4< 30 %

Dyspneu (MRC > 3)

9.7 % 28.1 % 53.7 % 82.4 %

Exacerbaties (> 2 p/j)

14 % > 60 % (?)

FEV1 verlies/exac.

7 ml/exacerbatie 32-40 ml/jaar

FVC respons, %

pred

4,7 6,5 7,8 8,6

QoL CCQ (0-6) 1.0 1.3 1.9 2.5

BMI (< 21) 6.5 % 10.5 % 16.7 % 47.1 %

Steuten, PCRJ, 2006; Kanner, Am J Respir Crit Care Med 2001; Donaldson Thorax 2002;57:847–852: Molen T, e.a. Health and Quality of Life Outcomes 2003,; Schermer, Respiratory Medicine 2006; Chavannes 2006

ROKERS-LONG80 %

LONG-FALEN20 %

Behandeling bij COPD, kosten

Concept DBC COPD 2007Farmacotherapeutisch Kompas 2007

Medicatie Kortwerkend bronchusverwijder 3 x daags/jr. = 141 E Langwerkend bronchusverwijder of combi preparaat 1-2 x

daags/jr. (gem. prijs) = 480 E Verschil 339 E

Niet medicamenteuze behandeling COPD mild & matig niet medicamenteus = 329 E

NHG-standaard COPD/CBO richtlijn

•‘Nieuwe’ COPD met (nog) weinig beperkingen: begin met kortwerkende luchtwegverwijder(s) + ga door bij weinig frequente klachten

•Empirisch nagaan welke luchtwegverwijder of combinatie meest werkzaam is.

Luchtwegverwijders (2)

Luchtwegverwijders (4)langwerkend

NHG-standaard/Zorgstandaard COPD (2010)

Niet behalen behandeldoelen bij COPD met lichte tot matige ziektelast

onderhoudsbehandeling Langwerkende LV

Steroiden en COPD

NHG-standaard

Overweeg behandeling met ICS bij frequente exacerbaties (> 2 per jaar) en matige tot ernstige ziektelast

Proefbehandeling ICS

Afname aantal exacerbaties (orale steroidkuren/ab) behandeling voortzetten

Exacerbaties niet minder staken ICS

Stoppen met steroiden (2)NHG-standaard en Zorgstandaard COPD 2010 Overweeg ICS staken (lichte ziektelast COPD)

Wanneer niet: Mengbeeld astma-COPD / V.G:. astma en/of atopie/niet roken/freq. exac.

Beleid: Voorlichting, afspraken wat bij exacerbatie Bij combi alleen de steroid stoppen

Evalueer: optreden van exacerbaties of geleidelijkere toename van de luchtwegklachten

Conclusies Medicatie astma & COPD

Astma Stappenplan Therapietrouw

COPD Stoppen met roken Met kort doet u niemand te kort Geen plaats steroiden tenzij……

www.cahag.nl