NAMA : RAMDHANA ZAQIFAHSTAMBUK: N 101 12 021KELOMPOK : 1
(SATU)Judul tutorial : Tumor di Kakiku
Learning objective1. Mengapa alkali phosphatase meningkat
?Jawaban: (alkaline phosphatase, ALP) merupakan enzim yang
diproduksi terutama oleh epitel hati dan osteoblast (sel-sel
pembentuk tulang baru); enzim ini juga berasal dari usus, tubulus
proksimalis ginjal, plasenta dan kelenjar susu yang sedang membuat
air susu. Tes ALP terutama digunakan untuk mengetahui apakah
terdapat penyakit hati (hepatobiliar) atau tulang.Peningkatan kadar
ALP juga ditemukan pada beberapa kasus keganasan (tulang, prostat,
payudara) dengan metastase dan kadang-kadang keganasan pada hati
atau tulang tanpa matastase (isoenzim Regan).
Pada kelainan tulang, kadar ALP meningkat karena peningkatan
aktifitas osteoblastik (pembentukan sel tulang) yang abnormal,
misalnya pada penyakit Paget. Jika ditemukan kadar ALP yang tinggi
pada anak, baik sebelum maupun sesudah pubertas, hal ini adalah
normal karena pertumbuhan tulang (fisiologis). Elektroforesis bisa
digunakan untuk membedakan ALP hepar atau tulang. Isoenzim ALP
digunakan untuk membedakan penyakit hati dan tulang; ALP1
menandakan penyakit hati dan ALP2 menandakan penyakit tulang.
Metode pengukuran kadar ALP umumnya adalah kolorimetri dengan
menggunakan alat (mis. fotometer/spektrofotometer) manual atau
dengan analizer kimia otomatis. Elektroforesis isoenzim ALP
dilakukan untuk membedakan ALP hati dan tulang. Bahan pemeriksaan
yang digunakan berupa serum atau plasma heparin.Nilai Rujukan
DEWASA: 42 136 U/L,ALP1: 20 130 U/L,ALP2: 20 120 U/L,Lansia: agak
lebih tinggi dari dewasa ANAK-ANAK:Bayi dan anak (usia 0 20 th): 40
115 U/L),Anak berusia lebih tua (13 18 th): 50 230 U/L.
Referensi :1. E.N. Kosasih & A.S. Kosasih,Tafsiran Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Klinik, Edisi 2, Karismapublishing group,
Tangerang, 2008.2. Joyce LeFever Kee,Pedoman Pemeriksaan
Laboratorium & Diagnostik, Edisi 9, EGC, Jakarta, 2007.
2. Prinsip dan manajemen tumor tulang
?Jawaban:Penatalaksanaana.Penatalaksanaan medisPenatalaksanaan
tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat didiagnosis.
Tujuan penatalaksanaan secara umum meliputi pengangkatan tumor,
pencegahan amputasi jika memungkinkan dan pemeliharaan fungsi
secara maksimal dari anggota tubuh atau ekstremitas yang sakit.
Penatalaksanaan meliputi pembedahan, kemoterapi, radioterapi, atau
terapi kombinasi. Osteosarkoma biasanya ditangani dengan pembedahan
danatau radiasi dan kemoterapi. Protokol kemoterapi yang digunakan
biasanya meliputiadriamycin(doksorubisin) cytoksan dosis tinggi
(siklofosfamid) atau metrotexate dosis tinggi (MTX) dengan
leukovorin. Agen ini mungkin digunakan secara tersendiri atau dalam
kombinasi.Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi
dengan pemberian cairan normal intravena, diurelika, mobilisasi dan
obat-obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin atau
kortikosteroid (Gale. 1999: 245).b.Tindakan keperawatan1)Manajemen
nyeriTeknik manajemen nyeri secara psikologik (teknik relaksasi
napas dalam, visualisasi, dan bimbingan imajinasi) dan farmakologi
(pemberian analgetik).2)Mengajarkan mekanisme koping yang
efektifMotivasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan
mereka, dan berikan dukungan secara moril serta anjurkan keluarga
untuk berkonsultasi ke ahli psikologi atau rohaniawan.3)Memberikan
nutrisi yang adekuatBerkurangnya nafsu makan, mual, muntah sering
terjadi sebagai efek samping kemoterapi dan radiasi, sehingga perlu
diberikan nutrisi yang adekuat. Antiemetik dan teknik relaksasi
dapat mengurangi reaksi gastrointestinal. Pemberian nutrisi
parenteral dapat dilakukan sesuai dengan indikasi
dokter.4)Pendidikan kesehatanPasien dan keluarga diberikan
pendidikan kesehatan tentang kemungkinan terjadinya komplikasi,
program terapi, dan teknik perawatan luka di rumah(Smeltzer. 2001:
2350).5)Jika diperlukan traksi,Prinsip Perawatan Traksia) Berikan
tindakan kenyamanan (contoh: sering ubah posisi, pijatan punggung)
dan aktivitas terapeutik.b) Berikan obat sesuai indikasi contoh
analgesik relaksan otot.c) Berikan pemanasan lokal sesuai
indikasi.d) Beri penguatan pada balutan awal / pengganti sesuai
dengan indikasi, gunakan teknik aseptic dengan tepat.e) Pertahankan
linen klien tetap kering, bebas keriput.f) Anjurkan klien
menggunakan pakaian katun longgar.g) Dorong klien untuk menggunakan
manajemen stress, contoh: bimbingan imajinasi, nafas dalam.h) Kaji
derajat imobilisasi yang dihasilkani) Identifikasi tanda atau
gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh: edema, eritema.
Tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk menghancurkan atau
mengankat jaringan maligna dengan menggunakan metode yang seefektif
mungkin. Secara umum penatalaksanaan osteosarkoma ada dua, yaitu:a.
Pada pengangkatan tumor dengan pembedahan biasanya diperlukan
tindakan amputasi pada ekstrimitas yang terkena, dengan garis
amputasi yang memanjang melalui tulang atau sendi di atas tumor
untuk control lokal terhadap lesi primer. Beberapa pusat perawatan
kini memperkenalkan reseksi lokal tulang tanpa amputasi dengan
menggunakan prosthetik metal atau allograft untuk mendukung kembali
penempatan tulang-tulang.b. KemoterapiObat yang digunakan termasuk
dosis tinggi metotreksat yang dilawan dengan factor citrovorum,
adriamisin, siklifosfamid, dan vinkristin.
PenatalaksanaanPreoperatif kemoterapi diikuti dengan
pembedahanlimb-sparing(dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti
dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen.
Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga
radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.-
MedikamentosaSebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970),
osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan
(biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal
dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang
biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi
mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai
mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant
kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan
osteosarkoma.Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi
efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer
lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi
terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran
tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor
prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide,
cisplatin, dan methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi
kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan
pembedahan tumor.- PembedahanTujuan utama dari reseksi adalah
keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua
pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika
memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang
diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi
dari pasien secara individual.Batas radikal, didefinisikan sebagai
pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi,
otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi
dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan
amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat5-year
survival ratessebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan
hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua
kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahanlimb
salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas
bebas tumor maka pembedahanlimb salvagedapat dilakukan. Pada
beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun
lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat
ditangani dengan pembedahanlimb salvagedan tidak membutuhkan
amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan
rekonstruksi.Perawatan Jangka Panjang- Rawat Inap Siklus
kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah
sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang
ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko
tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung
darah harus selalu dilakukan secara periodik. Demam dan
neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena Kontrol
lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal
dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari
metastase juga dilakukan pada saat ini.- Rawat Jalan Hitung jenis
darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali
seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil
mencapai nilai 1000 atau 5000/L. Kimia darah: sangat penting untuk
mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan nutrisi
parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan
antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.
Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap
lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring
waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun
pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya.
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi
selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan
sebagaisurvivorsjangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk
monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek
samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial,
kardiologi, dan neurologis.
PRINSIP-PRINSIP PENGELOLAANPenatalaksanaan tumor-tumor jinak
biasanya tidak terlalu sulit dibanding dengan tumor-tumor ganas.
Pada tumor-tumor ganas diperlukan kerjasama dan konsultasi antara
ahli bedah onkologi, ahli bedah ortopedi, ahli radiologi, ahli
patologi serta ahli prostetik dan rehabilitasi.
1. Tumor jinakPada tumor jinak yang jelas, misalnya
non-ossifying fibroma, osteokondroma yang kecil biasanya tidak
diperlukan tindakan khusus. Apabila jenis tumor diragukan maka
perlu dilakukan pemeriksaan biopsi.2. Curiga akan tumor
ganasApabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatu
keganasan maka penderita sebaiknya dirawat untuk pemeriksaan
lengkap, pemeriksaan darah, foto paru-paru, pencitraan baik dengan
foto polos maupun CT-scan dan biopsi tumor.METODE PENGOBATAN
OperasiEksisi tumor dengan cara operasi dapat dilakukan dengan
beberapa teknik (gambar 1):1. Intralesional atau intrakapsuler2.
Eksisi marginalEksisi marginal adalah pengeluaran tumor diluar dari
kapsulnya. Teknik ini terutama dilakukan pada tumor jinak atau
tumor ganas jenis low grade malignancy.3. Eksisi luas (eksisi
end-blok)Pada eksisi luas, tumor dikeluarkan secara utuh disertai
jaringan disekitar tumor yang berupa pseudo-kapsul atau jaringan
yang bereaksi diluar tumor. Tindakan eksisi luas dilakukan pada
tumor ganas dan biasanya dikombinasi dengan pemberian kemoterapi
atau radioterapi pada pre/pasca operasi.4. Operasi radikalOperasi
radikal dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah dengan
pengeluaran seluruhtulang serta sendi dan jaringan sebagai satu
bagian yang utuh. Cara ini biasanya berupa amputasi anggota gerak
di atasnya dan disertai pengeluaran sendi di atasnya.
Dengan staging yang tepat serta pemberian kemoterapi untuk
mengontrol penyebaran tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan
dengan suatu teknik yang disebut limb-sparing surgery (limb
saving-procedure) yaitu berupa eksisi yang luas disertai dengan
penggantian anggota gerak dengan mempergunakan bone graft atau
protesis yang disesuaikan dengan anggota gerak tersebut yang dibuat
khusus secara individu.
RadioterapiRadiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara
untuk eradikasi tumor-tumor ganas yang radiosensitif dan dapat juga
sebagai pengobatan awal sebelum tindakan operasi dilakukan.
Kombinasi radioterapi dapat puia diberikan bersama-sama dengan
kemoterapi. Radioterapi dilakukan pada keadaan-keadaan yang
in-operable misalnya adanya metastasis atau keadaan lokal yang
tidak memungkinkan untuk tindakan operasi.
KemoterapiKemoterapi merupakan suatu pengobatan tambahan pada
tumor ganas tulang dan jaringan lunak. Obat-obatan yang
dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin, siklofosfamid,
vinkristin, sisplatinum. Pemberian kometerapi biasanya dilakukan
pada pre/pasca operasi.
Referensi :Price, Sylvia Anderson. 1995.Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Rahmadi, Agus. 1993.Perawatan Gangguan Sistem Muskuloskletal.
Banjarbaru: Akper Depkes.
Reeves, J. Charlene. Et al. 2001.Keperawatan Medikal Bedah. Ed.
I. Salemba medika. Jakarta
3. Prognosis pada scenario ?Jawaban:Prognosis Stadium
Iosteosarcomajarang dan termasuk osteosarcoma parosteal atau kelas
rendah osteosarcoma pusat.Ini memiliki prognosis yang sangat baik
(> 90%) dengan reseksi luas. Tahap IIbprognosis tergantung pada
lokasi tumor (tibia proksimal, tulang paha, panggul, dll) ukuran
massa tumor (dalam cm.), Dan derajat nekrosis dari
neoadjuvantkemoterapi(kemoterapi sebelum operasi).Faktor patologis
lain seperti tingkat p-glikoprotein, apakah tumor adalah
CXCR4-positif, atau Her2-positif juga penting, karena ini
berhubungan dengan metastasis jauh ke paru-paru.Prognosis untuk
pasien dengan osteosarkoma dengan meningkatkan metastasis kali
lebih lama untuk metastasis, (lebih dari 12 bulan-24 bulan),
sejumlah kecil metastasis (dan resectability mereka).Lebih baik
untuk memiliki metastasis lebih sedikit dibandingkan waktu lebih
lama untuk metastasis.Mereka yang memiliki panjang lebih lama (>
24bulan) dan nodul beberapa (2 atau lebih sedikit) memiliki
prognosis yang terbaik dengan kelangsungan hidup 2-tahun setelah
metastasis dari 50% 5-tahun 40% dan 10 tahun 20%.Jika metastasis
keduanya lokal dan regional, prognosis lebih buruk. Presentasi awal
osteosarcomastadium IIIdengan metastates paru-paru tergantung pada
resectability dari tumor primer dan nodul paru-paru, derajat
nekrosis tumor primer, dan mungkin jumlah metastasis.Prognosis
keseluruhan adalah sekitar 30%.
Referensi:Hide G. 2007. Osteosarkoma, Variants. (online),
(http://www.emedicine. com,)
4. Apakah jenis tumor pada scenario sekunder atau primer
?Jawaban:Sarcoma osteogenik atau osteosarkoma merupakan neoplasma
tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian
metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor ini
adalah bagian ujung tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya
(epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal
femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan
pelvis.,.Kasus sarcoma osteogenik paling banyak menyerang anak
remaja dan mereka yang baru menginjak masa dewasa, tetapi dapat
juga menyerang pasien penyakit Paget yang berusia lebih dari 50
tahun. Nyeri yang menyertai destruksi tulang dan erosi adalah
gejala umum dari penyakit ini.Penampakan kasar dari sarcoma
osteogenik bervariasi. Neoplasma tersebut dapat berupa osteolitik,
dengan tulang yang telah mengalami kerusakan dan jaringan lunak
diinvasi oleh tumor, atau osteoblastik sebagai akibat pembentukan
tulang sklerotik yang baru. Periosteum tulang yang baru dapat
tertimbun dekat tempat lesi, dan pada hasil pemeriksaan radiografi
menunjukkan adanya suatu bangunan yang berbentuk segitiga. Walaupun
deposit tulang ini terlihat pada banyak keganasan tulang, tetapi
bersifat khas untuk sarcoma osteogenik ; tumor itu sendiri dapat
menghasilkan suatu pertumbuhan tulang yang bersifat abortif.
Gangguan seperti ini pada radiogram akan terlihat sebagai suatu
sunburst (pancaran sinar matahari).
Referensi :Patel SR, Benjamin RS. Soft Tissue and Bone Sarcomas
and Bone Metastases. Dalam: Kasper DL et al. Harrisons Principles
of Internal Medicine 16th ed. USA: McGRAW-HILL. 2005Mehlman CT.
2007. Osteosarkoma. (online), (http://www.emedicine.com)
5. Bagaimana anamnesis karateristik tumor jinak, ganas dan
metastasis?Jawaban:AnamnesisAnamnesis penting artinya untuk
mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya. Perlu pula
ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang
sejenis misalnya diafisial aklasia yang bersifat herediter.Beberapa
hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah:
1. UmurUmur penderita sangat penting untuk diketahui karena
banyak tumor tulang yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya,
misalnya osteogenik sarkoma ditemukan pada anak sampai sebelum
dewasa muda, kondrosarkoma pada umur 40 tahun, giant sel tumor
jarang ditemukan di bawah umur 20 tahun.
2. Lama dan perkembangan (progresifitas) tumorTumor jinak
biasanya berkembang secara perlahan dan apabila terjadi
perkembangan yang cepat dalam waktu singkat atau suatu tumor yang
jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai adanya
keganasan.
3. NyeriNyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya
nyeri menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke
jaringan sekitarnya, perdarahan atau degenerasi.
4. PembengkakanKadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu
pembengkakan dimana pembengkakan ini bisa timbul secara
perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama dan bisa juga secara
tiba-tiba.
Referensi :Suryadi A, keganasan tulang, Yogyakarta: bagian bedah
FK UII,2009, 1-11
