Lo Scompenso Cardiaco in Medicina Interna : le co - morbilità Dott. Antonio Vinciguerra Dirigente U.O. Medicina Interna AORN San Sebastiano Caserta Percorsi

Lo Scompenso Cardiaco in Medicina Interna : le co - morbilità

Dott. Antonio VinciguerraDott. Antonio Vinciguerra

Dirigente U.O. Medicina InternaDirigente U.O. Medicina Interna

AORN San SebastianoAORN San Sebastiano

Caserta Caserta

Percorsi Riabilitativi nei pazienti affetti da Scompenso Cardiaco

Caserta 15 Novembre 2005

Lo scompenso cardiaco rientra nell’ambito delle competenze proprie del medico Specialista

Internista ?

Lo Scompenso Cardiaco e L’Internista

La Medicina Interna è quella branca della Medicina Clinica che si occupa sia delle malattie d’ organo che delle malattie a carattere generale e sistemico , coinvolgenti vari organi ed apparati , privilegiando una metodologia clinica di approccio al malato con una concezione “ Olistica “ dell’atto medico.

Chi è l’internista ? O cosa è la Medicina Interna ?

Lo Scompenso Cardiaco è una sindrome clinica complessa con coinvolgimento multiorgano o polisistemico ( cuore , polmoni , reni , fegato , sistema nervoso , muscoli , sistema endocrino ) .

Lo Scompenso Cardiaco e L’Internista

Lo Scompenso Cardiaco , quindi , esula di per sé dalla stretta competenza specialistica per approdare in campo internistico campo della complessità e della polipatologia.

Diabete mellitoBroncopneumopatie croniche

ostruttiveVasculopatia cerebrale cronica

Ipertensione arteriosaVasculopatie periferiche

Insufficienza renale cronicaArtrosi pluridistrettuale

ObesitàAnemia

Ansia e depressione

Scompenso cardiaco e comorbilità

La maggior parte degli studi clinici pubblicati recentemente definisce come criterio di esclusione la concomitanza di patologie maggiori a carico di apparati diversi da quello cardiovascolare.

Trials clinici scompenso cardiaco e comorbidità

Esiste il rischio che programmi gestionali estremamente specializzati frammentino la gestione clinica del paziente con scompenso cardiaco trascurando le altre patologie con conseguenze deleterie su morbilità e mortalità.

Il quadro clinico dello Scompenso Cardiaco può essere aggravato da patologie preesistenti o insorte successivamente ed indipendenti dallo stato di insufficienza cardiaca :

•Diabete•Anemia

Rapporti Scompenso cardiaco e comorbidità

Correlate alla malattia cardiaca :

•Insorgenza di fibrillazione atriale e di altre aritmie

A condotta terapeutica non ottimale

•Ipotensione arteriosa sintomatica•Iponatriemia

Rapporti Scompenso cardiaco e comorbilità

Favorite dallo stato di Scompenso Cardiaco

•Infezioni polmonari•Tromboembolismo arterioso e venoso

Rapporti Scompenso cardiaco e comorbidità

Per condizioni del tutto indipendenti dallo Scompenso Cardiaco

•Ipertirodismo•Ipotiroidismo

Caratteristiche cliniche dei pazienti ricoverati in Ospedale per Scompenso

Cardiaco

Cardiologia Medicina

Scompenso cardiaco

ANMCO in collaboration with Italian Federation of Hospital Internal Medicine Physicians

(FADOI)

TEMISTOCLE

hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in

itaLian pEople

Centro Studi ANMCO - Firenze

TEMISTOCLE(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

Arruolamento: 14 Febbraio - 25 Febbraio 2000

2127 pazienti arruolati

167 (40.1%)Cardiologie

417 Centri Partecipanti

250 (59.9%)Medicine

789 (37.1%)pazienti arruolatidalle Cardiologie

1338 (62.9%)pazienti arruolati

dalle Medicine


516 Ricercatori

Regione Cardiologia Medicina Interna

Abruzzo 8 2Basilicata 0 2Calabria 5 18Campania 17 22Emilia Romagna 11 15Friuli Venezia Giulia 1 5Lazio 9 15Liguria 6 15Lombardia 23 12Marche 3 7Molise 1 0Piemonte 11 32Puglia 10 14Sardegna 5 8Sicilia 17 31Toscana 17 29Trentino Alto Adige 1 3Umbria 5 1Valle d'Aosta 0 1Veneto 16 19

Regioni italiane32

CardiologiaMedicina Interna

Centri TEMISTOCLE

1 Chi è il paziente che si ricovera in H per SC ?

2 Quando e perché si ricovera in H ?

3 Quali sono le procedure ed i trattamenti farmacologici utilizzati ?

4 Mortalità intraospedaliera ?

5 Qual è il destino del paziente con SC dopo la dimissione ?



Fotografia della Gestione Ospedaliera dello SC in Italia

Le Risposte dello Studio TEMISTOCLE


CARATTERISTICHE DI BASE DEI PAZIENTI

Medicine(n. 1338)

Cardiologie(n. 789)

p

Età media (mean±SD) 76±10 70±12 <.0001>70 anni 76.2% 56.3% <.0001Donne 52.1% 38.4% <.00011 ricovero nell’annoprecedente

42.8% 44.7% NS

BPCO 44.5% 35.7% <.0001Diabete 29.1% 27.1% NSDisfunzione renale 7.2% 10.5% 0.02Lista trapianto 0.2% 2.8% <.0001


FATTORI PRECIPITANTI LO SCOMPENSO CARDIACO


Medicine(n. 1259)

Cardiologie(n. 748)

p

Cardiovascolari 61.6% 60.4% NS- ischemia miocardica 35.6% 33.8% NS- ipertensione arteriosa

non controllata35.7% 24.8% <.0001

- aritmie 31.7% 34.7% NS- valvulopatia associata 20.6% 23.2% NS- altro 3.0% 4.0% NS




Medicine(n. 1259)

Cardiologie(n. 748)

p

Polmonari 41.3% 24.5% <.0001- insuff. respiratoria 71.7% 61.7% 0.01- embolia polmon. 1.1% 2.2% NS- altro 32.1% 41.5% 0.02


Scompenso cardiaco ed Infezioni Polmonari

Lo Scompenso Cardiaco predispone alle Infezioni Polmonari con un incidenza annuale di circa il 35 % .

•Polmonite acquisite in comunità•Broncopatie croniche

•Tracheo bronchiti acute

Stasi polmonareImmunodepressioneRiposo a letto con ridotta deambulazione

Scompenso cardiaco ed Infezioni Polmonari

Variazioni stagionali nella morbidità e mortalità per insufficienza cardiaca

Uno studio Scozzese ha esaminato le variazioni stagionali nell'ospedalizzazione e nella mortalità per insufficienza cardiaca ; un significativo aumento dei ricoveri e della mortalità si è avuto in inverno in concomitanza con il presentarsi delle patologie respiratorie.

Pertanto i pazienti con scompenso cardiaco potrebbero trarre giovamento dall'immunizzazione contro l'influenza ed il pneumococco.

Scompenso cardiaco e Trombosi venosa profonda ed Embolia Polmonare

Lo scompenso cardiaco predispone alla Trombosi Venosa profonda ed Embolia Polmonare con un incidenza annuale di circa il 12 % .

•Insufficienza venosa cronica

•Riposo a letto

•Ridotta deambulazione

Embolia dei grossi vasi frequentemente mortale

Embolia dei piccoli vasi con aggravamento dello scompenso ( aumento della frequenza cardiaca e degli atti del respiro)

Scompenso cardiaco e Stroke e Tromboembolismo arterioso

Lo scompenso cardiaco predispone allo stroke e al tromboembolismo arterioso con un incidenza annuale di circa il 2 % .

•Fibrillazione atriale•Bassa gittata sistolica

•Camere cardiache dilatate•Alterata motilità regionale delle camere

cardiache•Aneurisma ventricolare post infarto



Medicine(n. 1259)

Cardiologie(n. 748)

p

Endocrinologici 13.9% 7.7% <.0001- Ipertiroidismo 19.4% 29.3% NS- Diabete

scompensato73.7% 67.2% NS

- Altro


Scompenso cardiaco ed ipo ed ipertirodismo

Trattamento con amiodarone ( 35 % del peso della molecola è composto da Iodio inorganico ).Alterazioni tiroidee dipendenti dall’età non eclatanti come nel giovane.

•Ipotiroidismo

•Ipertiroidismo


Ipotiroidismo :

•Segni sfumati talvolta equivoci e spesso aspecifici

•Torpore

•Minore reattività con l’ambiente

•Aumento mixedematoso del peso corporeo ( d.d. con ritenzione idrosodica )

•Minore efficacia della terapia


Ipertiroidismo :

•Insorgenza recente di fibrillazione atriale

•Ipereccitabilità

•Scompenso refrattario

Dati dello studio di Framingham hanno evidenziato una maggiore incidenza di scompenso cardiaco rispetto ai non diabetici.

Scompenso cardiaco e diabete mellito

Nei diabetici tra 45 e 75 anni il rischio di sviluppare scompenso

cardiaco

2 volte negli uomini

5 volte nelle donne

Fisiopatologia nel deterioramento della funzione ventricolare sinistra nel diabetico.


Ipertrofia cellulareNecrosi dei miociti con sostituzione

fibroticaAlterazioni della vasodilatazione endotelio

dipendenteAumento del turnover degli acidi grassi

liberi ed innesco di aritmie Accumolo di Ca++ intracellulare con

disfunzione contrattile

La cardiopatia dilatativa diabetica è indistinguibile a livello clinico patologico da quella idiopatica.


Può migliorare con controllo ottimale della glicemia

Dati dell’UKPS evidenziano una riduzione del rischio di sviluppare scompenso cardiaco del

16 % per ogni riduzione del 1 % della emoglobina glicata.


Il trattamento con beta-bloccante è risultato efficace nel ridurre i principali end-point ( morte o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, ospedalizzazione totale, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, ed infarto miocardico ) sia nei pazienti con diabete che senza.

Domanski M et al, J Am Coll Cardiol 2003; 42:914-922



Medicine(n. 1259)

Cardiologie(n. 748)

p

Ematologici 12.0% 8.4% 0.012- Anemia 98.7% 100% NS- Altro 1.3% - NS

Lo studio Framingham ha dimostrato che la presenza di anemia costituisce un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di Scompenso Cardiaco.

Scompenso cardiaco ed Anemia

Lo studio SOLVD ne ha evidenziato l’importanza come fattore prognostico negativo in pazienti già affetti da Scompenso Cardiaco.


La presenza di anemia è stata definita sulla base di un valore di emoglobina < 11 g/dl nelle donne e < 12 g/dl negli uomini.

La prevalenza di anemia fra i pz dell’IN-CHF era più elevata (15.5%) rispetto a quella del Val-HeFT (9.9%). In entrambi i casi i pz con anemia erano, rispetto a quelli senza anemia, più anziani, più gravi dal punto di vista funzionale ed avevano valori più elevati di creatinina.


Ricercatori della Yale University School of Medicine a New Haven in USA hanno valutato il valore prognostico del livello dell'ematocrito in una coorte di pazienti anziani, ospedalizzati, con insufficienza cardiaca.

Questo studio ha confermato che l'anemia è associata ad un aumento del rischio di morte e di riospedalizzazione nei pazienti più anziani con insufficienza cardiaca.

L'anemia è associata ad una maggiore mortalità nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca.

Scompenso cardiaco ed Artrosi Pluridistrettuale in trattamento con

FansMaggiore rischio di sviluppare insufficienza cardiaca per i pazienti con insufficienza renale, diabete o ipertensione che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS )

In base ai risultati di recenti studi clinici l'impiego dei farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS ) aumenta di due volte il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia, soprattutto nei pazienti con preesistente malattia cardiovascolare. Garcia Rodriguez LA, Hernandez - Diaz S, Epidemiology 2003; 14:240-266

Scompenso cardiaco ed Ansia e Depressione

La depressione maggiore è risultata associata ad un'aumentata mortalità a 3 mesi e ad 1 anno, e ad un'aumentata reospedalizzazione a 3 mesi e ad 1 anno. Questi aumenti di rischio sono risultati indipendenti dall'età, dalla classe NYHA, dalla frazione d'eiezione basale e dall'eziologia ischemica dell'insufficienza cardiaca congestizia.

Jiang W et al, Arch Intern Med 2001; 161: 1849-1856

Grazie per l’attenzione

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