L’obesità nella Medicina Generale

SIMGSocietà Italiana di Medicina Generale

Bologna, 4 aprile2000

Dr. Gerardo Medea

EPIDEMIOLOGIA• 28.000.000 di italiani sono in sovrappeso o

obesi

• 3.500.000 sono obesi

Ci sono sufficienti specialisti o centri per curarli?

EPIDEMIOLOGIAFORZE “IN CAMPO”

DISTRETTO50.000 persone

50 MMG

20.000 sovrappeso2.000 obesi

“un” centro per l’obesità

50 MMG

20.000 sovrappeso 2.000 obesi

+

INVESTIMENTI

AMBITO SPECIALISTICO

MEDICINA GENERALE

Medea:

Non studiare questo aspetto significa non utilizzare un potenziale terapeutico che costituisce metà delle risorse tecniche disponibili e l’unica risorsa capace di rendere i costi di gestione meno esplosivi, visto il numero di Specialisti coinvolti nella presa in carico multidisciplinare

Medea:

Non studiare questo aspetto significa non utilizzare un potenziale terapeutico che costituisce metà delle risorse tecniche disponibili e l’unica risorsa capace di rendere i costi di gestione meno esplosivi, visto il numero di Specialisti coinvolti nella presa in carico multidisciplinare

Medici di Medicina Generale

INVESTIMENTI

(NON) RUOLO DEL MMG

Medea:

IL MMG non deve essere visto come un possibile competitore dello specialista o peggio come una persona inadeguata a potenziare l’efficienza della cura

pensare al MMG come un polo di smistamento dei pazienti è riduttivo e significa non tenere conto delle molte risorse che egli può mettere a disposizione.

Medea:

IL MMG non deve essere visto come un possibile competitore dello specialista o peggio come una persona inadeguata a potenziare l’efficienza della cura

pensare al MMG come un polo di smistamento dei pazienti è riduttivo e significa non tenere conto delle molte risorse che egli può mettere a disposizione.

Competizionecon lo specialista

Smistatore dipazienti

RUOLO DEL MMG“risorsa integrata nella strategia di gestione del paziente obeso”

- opportunità di (frequente) contatto- conoscenza dell’ambito familiare- conoscenza dell’ambiente socioculturale- conoscenza delle difficoltà ambientali- conoscenza dei limiti operativi del soggetto

Medea:

Il MMG è il punto sanitario più vicino al soggetto, al suo nucleo familiare, al suo ambiente socioculturale Il MMG conosce inoltre le difficoltà e i limiti operativi del paziente. Tutti questi fattori possono condizionare notevolmente le possibilità di gestione del problema obesità

Medea:

Il MMG è il punto sanitario più vicino al soggetto, al suo nucleo familiare, al suo ambiente socioculturale Il MMG conosce inoltre le difficoltà e i limiti operativi del paziente. Tutti questi fattori possono condizionare notevolmente le possibilità di gestione del problema obesità

OSTACOLI AL COINVOLGIMENTO DELLA MEDICINA GENERALE

Medea:

Le risorse in termini di tempo da dedicare a questi pazienti sul piano assistenziale non sembrano costituire un ostacolo ad una sua attiva partecipazione tecnica.

Le risorse di tipo conoscitivo, dove carenti, sono aggiornabili in tempi brevi, soprattutto se non si fa ricorso alle tecniche classiche di approccio dietetico. L’utilizzo di tecniche semplificate e di software dedicati possono migliorare notevolmente le capacità di counselling del MMG

Medea:

Le risorse in termini di tempo da dedicare a questi pazienti sul piano assistenziale non sembrano costituire un ostacolo ad una sua attiva partecipazione tecnica.

Le risorse di tipo conoscitivo, dove carenti, sono aggiornabili in tempi brevi, soprattutto se non si fa ricorso alle tecniche classiche di approccio dietetico. L’utilizzo di tecniche semplificate e di software dedicati possono migliorare notevolmente le capacità di counselling del MMG

RISORSE DITEMPO

INSERIBILI NELLANORMALE ROUTINE

Competenza tecnicaMessaggi sempliciPrevenzione primaria

RISORSE CONOSCITIVE

FORMAZIONEAGGIORNAMENTO

E’ realizzabile un progetto di management del soggetto obeso?

PROGETTO ADI SIMGNUTRIZIONE E PREVENZIONE

OBIETTIVI

Migliorare le conoscenze e l’immagine del MMG

nella gestione dei probleminutrizionale

STRUMENTI

- formazione- comunicazione- Tabella BMI- schede con consigli nutrizionali- materiale informativo sui cibi- bibliografia- help telefonico

Incontro con Soggetto 1

BMI>252

BMI misuratoNei 2 anni

Precedenti 3

MisuraP H CA

Calcola BMI 4

BMI >25O CA>88 F

>102 M 5

Valuta i Fattori di Rischio 6

BMI >30 oBMI 25-29 o

CA >88 F >102 M> 2 fattori di rischio 7

Medico e soggetto

individuanoGli obiettivi eLa strategia di

Trattamento perLa perdita di

Peso e il Controllo dei

Fattori di rischio 8

Vuole il SoggettoPerdere Peso? 12

BMI>25 14

obiettivi raggiunti o

in progressione? 9

Consigli per mantenere il

peso e valutare gli altri fattori di rischio 13

Rinforzo breve edEducazione al

Mantenimento delPeso 15

Valuta le cause della mancata

Perdita di peso10

Consigli per il mantenimentoTerapia dietetica

Terapia comportamentaleAttivita fisica 11

Valutazione periodica

Del peso 16

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NONO

Per rendere concreto l’algoritmo è necessario:

• Definire il ruolo dei vari operatori

• Definire un progetto di prevenzione e cura– con obiettivi ben definiti

– un buon coordinamento tra gli operatori

– esplicito nei confronti dei pazienti

• Coinvolgere il MMG e il pediatra di base, i medici del lavoro e scolastici in un progetto di identificazione del rischio

• Svilupparela formazione di base e quella continua sugli aspetti nutrizionali

DIAGNOSI E CURA PREVENZIONE

RUOLO DEI MMG E PEDIATRI• Diagnosi dell’obesità (BMI e CA) e delle sue complicanze

• Definizione degli obiettivi e della strategie di trattamento (considerando le comorbilità)

• Definizione delle prime misure terapeutiche– educazione nutrizionale– consigli comportamentali (strategie per incrementare l’attività fisica)– consigli per mantenere il peso– attivazione del supporto sociale e familiare

• Follow-up a distanza (peso, BMI, CA)

• Prevenzione primaria e secondaria

• Combattere la Diet Industry soprattutto su– falso ideologico– mistificazione

• Corretta informazione ed orientamento in caso di intervento chirurgico

RUOLO DEI MMG E PEDIATRI

RUOLO DELLO SPECIALISTA

• Presa in carico delle “grandi obesità” e di quelle complicate

• Cura dei disturbi del comportamento alimentare

• Presa in carico delle obesità resistenti alle prime misure terapeutiche

• Consulenza al medico di medicina generale

CENTRI PER L’OBESITA’

• Presa in carico delle obesità che necessitano di un approccio multidisciplinare (grandi obesi)

• Diagnosi e cura degli obesi che necessitano di particolari esami diagnostici

• Valutazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche

• Formazione dei medici (anche di MG) e del personale specializzato

• Definire con più chiarezza il ruolo e i compiti dei singoli professionisti nella gestione del paziente sovrappeso\ obeso

• Indicare le strategie per una reale integrazione delle varie competenze e professionalità

LE LINEE GUIDAdovrebbero:

CONCLUSIONI• I MMG sono disponibili a partecipare a progetti di reale

collaborazione ed integrazione con gli specialisti

• La gestione condivisa necessita di una definizione precisa dei ruoli e degli obiettivi

• Il data base (Health Search) della MG è disponibile per progetti concreti in ambito preventivo-educativo-diagnostico-terapeutico e di follow up sui pazienti in sovrappeso od obesi

RUOLO MMG• escludere cause secondarie (rare) di obesità

• promuovere interventi di prevenzione primaria dell’obesità nella propria popolazione di assistiti

• inquadrare il livello di sovrappeso\obesità dei propri assistiti

• valutare la reale disponibilità al cambiamento dei soggetti in sovrappeso \obesità e deciderne l’importanza nell’ambito della strategia complessiva d’intervento per ciascun paziente

• attuare, per grandi linee, un’anamnesi alimentare e valutare l’adeguatezza delle abitudini alimentari dei pazienti

• somministrare una serie di consigli alimentari, capaci di modificare le errate abitudini alimentari del paziente, e coerenti con le condizioni generali del paziente e con le eventuali comorbilità

• attivare un programma di attività fisica, possibile e compatibile con le risorse personali, le comorbilità e la logistica del paziente

• collaborare con lo specialista dietologo nella gestione della dietoterapia dimagrante

RUOLO MMG

• gestire una buona comunicazione col paziente in sovrappeso con finalità preventive e, soprattutto, di supporto durante la terapia dimagrante

• identificare i pazienti obesi, che si possono giovare di una terapia farmacologica di supporto alla terapia dietetica.

RUOLO MMG

PROCEDURE

• Prevenzione. Il MMG effettua:- interventi di prevenzione dell’obesità nella propria

popolazione di assistiti

•

• Diagnosi. Il MMG effettua:- l’anamnesi alimentare per:

quantificare e riconoscere gli errori più comuni nell’alimentazione del paziente

- L’esame clinico: peso attuale, altezza, peso corporeo ideale, BMI, metabolismo basale, pressione arteriosa

- La prescrizione degli esami di laboratorio e strumentali: per escludere cause secondarie di obesità e o eventuali comorbilità (dislipidemie, diabete, ipertensione arteriosa)

-

- L’anamnesi, l’esame clinico e la prescrizione degli esami di laboratorio e strumentali per inquadrare una magrezza o una perdita di peso (differenziare le cause organiche da quelle funzionali)

• Terapia. Il MMG effettua:• La somministrazione di consigli comportamentali

per:

- correggere gli errori alimentari del paziente

- incrementare l’attività fisica del paziente

• il counselling

• l’invio del paziente, quando necessario, allo specialista dietologo, per la prescrizione della dieta

• la terapia farmacologica dell’obesità.

PROCEDURE

• Le linee guida NIH (dei National Intutes of Health– il Panel di esperti era rappresentato da epidemiologi,

nutrizionisti, psicologi, fisiologi e MMG

• Il paziente obeso o sovrappeso ha spesso molti problemi (comorbilità) altri rischi cardiovascolari per cui è necessaria la visione d’insieme

• è necessario tenere conto delle interazioni tra trattamento dell’obesità e altre cure mediche e psicologiche in corso

• Tra le raccomandazioni le probabilità di successo della perdita e del mantenimento del peso aumentano se è garantito una maggiore frequenza di contatti professionali e che si protraggono a lungo termine

• La decisione di perdere peso deve essere presa congiuntamente dal MMG e dal soggetto il MMG deve valutare il grado di motivazione (che è una tappa essenziale per valutare l’opportunità di un programma di perdita di peso

• Nel lungo periodo dei principali obiettivi della perdita di peso 2 sono naturalmente a carico del MMG– mantenere un basso peso per lungo tempo– prevenire un ulteriore incremento ponderale

• L’educazione alimentare della popolazione è compito del MMG

• Le strategie per incrementare l’attività fisica

• Il suporto sociale(tra le strategie della terapia comportamentale) possonmop essere attivate dal MMG

• Chi medlio del MMG può da argine alla diet Indudtry ( il paziente chide consigli sui possibili effetti collaterali e sulltossicità) soprattutto sul– falso ideologico e sulla– mistificazione

• Se i tre componenti di un programma per la perdita di peso son la terapia dietetica, l’aumento dell’attività fisica e la terapia comportamentale è chiaro che alcune di queste componenti non possoche esere seguite dal MMG

• si dovrebbe monitorizzare periodicamentye il peso il BMI e la circonferenza addominale

• Terapia chirurgica molti profesionisti non sono in grado di orientare correttamente il soggetto