LES DAMES DE CŒUR Une organisation de l’association « cœur et crampons » FICHE D’INSCRIPTION RALLYE 24 au 28 mai 2017 CONDUCTRICE Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance…………………………… Adresse : ville….……………………………….cp………………………..rue………………………………………….. Tel…………………………………………….mail…………………………………………Taille teeshirt……………………………………. NAVIGATRICE Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance…………………………… Adresse :ville……………………………………cp….……………………..rue………………………………………….. Tel…………………………………mail………………………………………Taille teeshirt(en lettre)………… adhérente FF4X4……… oui/non n° d’adhérent………………………………………………….. VEHICULE Marque………………………………………..modele……………………………………….immatriculation……………………………… PAIEMENT Cheque a l’ordre de « cœur et crampons » impasse des arenes 71960 prissé,date limite d’inscription mi avril montant 600 euros par voiture pour 2 personnes gite et repas compris du jeudi soir au dimanche matin(sponsoring conseillé) Seul les 2 repas du vendredi et samedi midi sont a la charge des concurentes Important : J’atteste avoir été informé de mon intérêt a souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant

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LES DAMES DE

CŒUR

Une organisation de l’association « cœur et crampons »

FICHE D’INSCRIPTION RALLYE24 au 28 mai 2017

CONDUCTRICE

Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance……………………………Adresse : ville….……………………………….cp………………………..rue…………………………………………..Tel…………………………………………….mail…………………………………………Taille teeshirt…………………………………….

NAVIGATRICE

Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance……………………………Adresse :ville……………………………………cp….……………………..rue…………………………………………..Tel…………………………………mail………………………………………Taille teeshirt(en lettre)…………adhérente FF4X4……… oui/non n° d’adhérent…………………………………………………..

VEHICULE

Marque………………………………………..modele……………………………………….immatriculation………………………………

PAIEMENTCheque a l’ordre de « cœur et crampons » impasse des arenes 71960 prissé,date limite d’inscription mi avril montant 600 euros par voiture pour 2 personnes gite et repas compris du jeudi soir au dimanche matin(sponsoring conseillé)Seul les 2 repas du vendredi et samedi midi sont a la charge des concurentesImportant : J’atteste avoir été informé de mon intérêt a souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut m’exposer la pratique du 4x4,conformément a l’article L 321-4 du code du sport

NOTE : l’inscription implique de facto l’acceptation du reglement du rallye des dames de cœur,date limite des inscriptions 14 mai 2017