Lokalize Prostat Kanserinde KriyoterapiLokalize Prostat Kanserinde Kriyoterapi

Dr. Sinan SÖZENDr. Sinan SÖZEN

PSA Dönemindeki Risk Gruplarının Değişimi

1989 –

2002: CAPSURE

PSA Dönemindeki Risk Gruplarının Değişimi

1989 –

2002: CAPSURE

%46,8%36,4%32,5%29,5

%37,2

%38,5

%33,8%37,3

%16%25,1%30,2

%36,6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1989-1992 1993-1995 1996-1999 2000-2002

Yüksek Risk

Orta Risk

Düşük Risk

Lokalize Hastalıkta Tedavi Alternatiflerinin Dağılımı

Lokalize Hastalıkta Tedavi Alternatiflerinin Dağılımı

%51,6%56,9%55,3%63,8

%6,8

%8,9%13,3

%16,1%21,7%8,9%4

%3,1%12

%12,8

%7,2

%3,1

%7,9%12,5

%20,3%13,8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1989-1992 1993-1995 1996-1998 1999-2002

WWADTBrakiEBRTRP

ϖ

~

200 bin yeni P Ca

tanısı

/ ABDϖ

80 bin/yıl RP

ϖ

60 bin/yıl RT (Ex

±

Braki)ϖ

10 bin/yıl Kriyo

(%60 RT rekür.-

%40 primer)

ϖ

RT den sonra %30 biyokimyasal rekürrensϖ

Radyoterapi rekürrenslerinde–

5 yıllık kanser spesifik mortalite, izlem ile %27

ϖ

RT rekürrenslerinde

tedavi–

1) Salvage

Radikal Prostatektomi

–

2) HT

ϖ

~

200 bin yeni P Ca

tanısı

/ ABDϖ

80 bin/yıl RP

ϖ

60 bin/yıl RT (Ex

±

Braki)ϖ

10 bin/yıl Kriyo

(%60 RT rekür.-

%40 primer)

ϖ

RT den sonra %30 biyokimyasal rekürrensϖ

Radyoterapi rekürrenslerinde–

5 yıllık kanser spesifik mortalite, izlem ile %27

ϖ

RT rekürrenslerinde

tedavi–

1) Salvage

Radikal Prostatektomi

–

2) HT

Lokalize PCa’de

Risk Gruplarının Tanımlanması

ve Prostat Kanseri

Tedavi Sonuçları

Lokalize PCa’de

Risk Gruplarının Tanımlanması

ve Prostat Kanseri

Tedavi Sonuçları

ϖ

Düşük risk grubunda, herhangi bir monoterapi

yöntemi benzer onkolojik

sonuçlar vermektedir

ϖ

Yüksek risk grubunda, monoterapi

ile başarılı

tedavi oranı

düşüktür

ϖ

Yüksek risk grubunda, multimodal tedaviler başarıyı

artırır

ϖ

Düşük risk grubunda, herhangi bir monoterapi

yöntemi benzer onkolojik

sonuçlar vermektedir

ϖ

Yüksek risk grubunda, monoterapi

ile başarılı

tedavi oranı

düşüktür

ϖ

Yüksek risk grubunda, multimodal tedaviler başarıyı

artırır

Guideline

for

the

Management

of Clinically Localized

Prostate

Cancer: 2007 Update

Ian

Thompson

(Chair) J Urol

2007

Guideline

for

the

Management

of Clinically Localized

Prostate

Cancer: 2007 Update

Ian

Thompson

(Chair) J Urol

2007

ϖ

Radikal Prostatektomi, perineal, retropubik, lap. veya robotik yapılabilir.

ϖ

Hastanın seksüel fonksiyonuna göre sinir koruyucu veya sinir koruyucu olmayan teknikle uygulanabilir.

ϖ

Pelvik

lenfadenektomi

yapılması

genelde yüksek riskli grup için önerilmektedir.

ϖ

1-3 gün hospitalizasyon, 1-2 hafta kateterizasyonϖ

Yüksek gradeli

ve lokal ilerlemiş

hastalıkta (pT3)

veya marjin

pozitifliği durumlarında, RP olmuş hastalar rekürrens

için yüksek risk grubundadırlar.

ϖ

Radikal Prostatektomi, perineal, retropubik, lap. veya robotik yapılabilir.

ϖ

Hastanın seksüel fonksiyonuna göre sinir koruyucu veya sinir koruyucu olmayan teknikle uygulanabilir.

ϖ

Pelvik

lenfadenektomi

yapılması

genelde yüksek riskli grup için önerilmektedir.

ϖ

1-3 gün hospitalizasyon, 1-2 hafta kateterizasyonϖ

Yüksek gradeli

ve lokal ilerlemiş

hastalıkta (pT3)

veya marjin

pozitifliği durumlarında, RP olmuş hastalar rekürrens

için yüksek risk grubundadırlar.

ϖ

Diğer Tedavi Yöntemleri:–

Kriyoterapi

–

HIFU–

Yüksek Doz Brakiterapi

–

Kombinasyon Tedavileri (EBRT+Brakiterapi)ϖ

Kriyoterapi; AUA tarafından yakın gelecekte en uygun tedavi politikaları

arasına dahil edilecektir.

ϖ

Diğer yöntemler, yayınlanmış

sınırlı

sayıda deneyim ve takip süresinin kısa olması

nedeniyle, panel

tarafından önerilmemektedir.

ϖ

Diğer Tedavi Yöntemleri:–

Kriyoterapi

–

HIFU–

Yüksek Doz Brakiterapi

–

Kombinasyon Tedavileri (EBRT+Brakiterapi)ϖ

Kriyoterapi; AUA tarafından yakın gelecekte en uygun tedavi politikaları

arasına dahil edilecektir.

ϖ

Diğer yöntemler, yayınlanmış

sınırlı

sayıda deneyim ve takip süresinin kısa olması

nedeniyle, panel

tarafından önerilmemektedir.

Guideline

for

the

Management

of Clinically Localized

Prostate

Cancer: 2007 Update

Ian

Thompson

(Chair) J Urol

2007

Guideline

for

the

Management

of Clinically Localized

Prostate

Cancer: 2007 Update

Ian

Thompson

(Chair) J Urol

2007

Hasta SeçimiHasta Seçimi

ϖ

Doku tanısı

+ organa sınırlı

hastalığın klinik olarak doğrulanması

ϖ

Prostat

hacmi–

≤

40 ml (H*W*L*0.52

formülünü

kullanan bir

hacim çalışmasına dayalı)

–

Prostatlar

> 40 ml standart hormonal

deprivasyon küçültme protokolü

kullanılarak küçültülmeli

ϖ

Doku tanısı

+ organa sınırlı

hastalığın klinik olarak doğrulanması

ϖ

Prostat

hacmi–

≤

40 ml (H*W*L*0.52

formülünü

kullanan bir

hacim çalışmasına dayalı)

–

Prostatlar

> 40 ml standart hormonal

deprivasyon küçültme protokolü

kullanılarak küçültülmeli

2 x Mutlak Kontrendikasyonlar2 x Mutlak Kontrendikasyonlar

1.

Herhangi bir nedene bağlı

fistül

2.

Geçirilmiş

cerrahi veya pelvik

travma

1.

Herhangi bir nedene bağlı

fistül

2.

Geçirilmiş

cerrahi veya pelvik

travma

MekanizmaMekanizma

ϖ

İleri derecede soğutma ile kanseröz

hücrelerin destruksiyonu

esasına dayanır (-20 / -

40°C)

ϖ

Direk hücresel hasarlanma

ve kriyojenik

vasküler yaralanma neticesinde →Tümör destruksiyonu

ϖ

İleri derecede soğutma ile kanseröz

hücrelerin destruksiyonu

esasına dayanır (-20 / -

40°C)

ϖ

Direk hücresel hasarlanma

ve kriyojenik

vasküler yaralanma neticesinde →Tümör destruksiyonu

Direct

Cellular

Injury

Transfer of water

from

intracellular

to

extracellular

spaces

(osmosis) leading

to

destruction

of critical

cellular

components

Cryogenic

Vascular

Injury

Vascular

stasis

and

damage

to

the

blood

vessels

prevents

nutrients

from

reaching

remaining

viable

cells, guarenteeing

complete

destruction

Kriyo

TeknolojisiKriyo

Teknolojisiϖ

Eski

–

Sadece US ile monitörizasyon

–

Isı

algılayıcı

problar

yok +

kalın tedavi probları

(+)

–

Nitrojen

–

↑

inkontinans

ϖ

Eski

–

Sadece US ile monitörizasyon

–

Isı

algılayıcı

problar

yok + kalın tedavi probları

(+)

–

Nitrojen

–

↑

inkontinans

ϖ

Yeni

–

Bilgisayar monitörlü izlem

–

Termostatlı

problar

ve

ince tdv

probları

(+)

–

Argon / Helyum

–

Üretral

ısıtıcı

(FDA)

ϖ

Yeni

–

Bilgisayar monitörlü izlem

–

Termostatlı

problar

ve ince tdv

probları

(+)

–

Argon / Helyum

–

Üretral

ısıtıcı

(FDA)

Kriyoterapi

cihazı

ve eklentileriKriyoterapi

cihazı

ve eklentileri

İğne Yerleştirme Prosedürüİğne Yerleştirme Prosedürü6’lı

Yerleştirme Metodu

<

20mm

<

20mm

<20m

m

<20

mm

<20

mm <

20mm10mm

1 2

3 4

5 6 7 8

8’li

Yerleştirme Metodu

Çoklu Yerleştirme

Grup

1:

İğne

1 ve 2

Grup

2: İğne

3 ve

4

Grup

3:

İğne

5

Grup

4:

İğne

6

Çoklu Yerleştirme

Grup

1:

İğne

1 ve 2

Grup

2: İğne

3 ve

4

Grup

3:

İğne

5 ve

8

Grup

4:

İğne

6

Grup 5:

İğne

7

P Ca

Primer

Kriyoterapi

SonuçlarıP Ca

Primer

Kriyoterapi

Sonuçları

n237 (48 hasta

minimum 9 yıl)

Risk Grubu PSA < 0.5Düşük %88Orta %74

Yüksek %50

n237 (48 hasta

minimum 9 yıl)

Risk Grubu Neg. BiyopsiDüşük %100Orta %89

Yüksek %92

n237

Sağ

Kalım %Genel 92

Ca

Spesifik 96

Lokalize PCa Tedavi Alternatifleri

Lokalize PCa Tedavi Alternatifleri

İzlem Politikaları• WW• Aİ

Radikal Tedaviler• RP• RT• Braki• Cryo

Fokal

Terapi

(Kişiye Özel Kanser Tedavisi)

HAZIR MIYIZ?HAZIR MIYIZ?

FT Neden 2009 Yılının KonusuFT Neden 2009 Yılının Konusu

ϖ

Evre değişiklikleri (düşük riske migrasyon)

ϖ

Prostat dokusu başına düşük tümör sayısı

ϖ

Azalmış

kanser hacimleri

ϖ

Evre değişiklikleri (düşük riske migrasyon)

ϖ

Prostat dokusu başına düşük tümör sayısı

ϖ

Azalmış

kanser hacimleri

Fokal

Terapi

Subtotal

Glandüler

Ablasyon

Fokal

Terapi

Subtotal

Glandüler

Ablasyon

1.

Kanser eliminasyonu

2.

Kansersiz dokunun korunması

3.

Yaşam kalitesinin korunması–

Potens

–

Kontinans–

GIS

1.

Kanser eliminasyonu

2.

Kansersiz dokunun korunması

3.

Yaşam kalitesinin korunması–

Potens

–

Kontinans–

GIS

Fokal

Terapi OpsiyonlarıFokal

Terapi Opsiyonları

NVB NVB NVB NVB

NVB NVB NVB NVB

Gerçek Fokal

Totale Yakın Ablasyon%75 Fokal

Hemi

-

Fokal

SORULARSORULAR

1.

Multifokalite

prognozu

etkiliyor mu?•

Patolojik Evre

•

Biyokimyasal rekürrens

2.

Preop

TRİB bulguları

–

multifokalite arasında bir ilişki var mı?

1.

Multifokalite

prognozu

etkiliyor mu?•

Patolojik Evre

•

Biyokimyasal rekürrens

2.

Preop

TRİB bulguları

–

multifokalite arasında bir ilişki var mı?

Stamey-McNeal 2002

Stamey-McNeal 2002

974 RRP974 RRP

Ort. odak sayısı

2,24Ort. indeks tm

hacmi 2,42 cc

Ort. 2nd

tümör hacmi 0,61 cc

Wheeler ve ark.

974 RRP974 RRPϖ

Multifokalite–

Klinik evre

–

ECE–

SVİ

–

Yüksek GS

–

Preop

PSA–

Yaş

–

CS–

LN

–

TRİB (+) kor sayısı

ϖϖ

MultifokaliteMultifokalite–

Klinik evre

–

ECE–

SVİ

–

Yüksek GS

–

Preop

PSA–

Yaş

–

CS–

LN

– TRİB (+) kor sayısı

ile iliile ilişşkilikili

ile iliile ilişşkisizkisiz

Standart Biyopsi Yöntemleri Unilateraliteyi

Saptamak için Yeterli mi??

Standart Biyopsi Yöntemleri Unilateraliteyi

Saptamak için Yeterli mi??

ϖ

%20 spesimende

kontralateral

tarafta agresif patoloji mevcut

ϖ

Daha önce tanımlanmamasına rağmen %75 bilateralite

mevcut

ϖ

Biyopsi ile %62 unilateral

saptananların ancak %23’ü

RP’de unilateral

ϖ

%20 spesimende

kontralateral

tarafta agresif patoloji mevcut

ϖ

Daha önce tanımlanmamasına rağmen %75 bilateralite

mevcut

ϖ

Biyopsi ile %62 unilateral

saptananların ancak %23’ü

RP’de unilateral

Yoon, 2008

Taeen, 2008

Iczkowski, 2008

ϖ

PSA era total tümör hacmi ↓multifokalite

↑

ϖ

Preop

GS ve (+) kor sayısı tümör sayısı hakkında bilgi vermiyor

ϖ

Multifokalite

ve total tümör hacmi (indeks + 2nd) multivariate analizde olumsuz patolojik evreyi desteklemiyor

ϖ

Multifokal

tümörler unifokallere

göre daha iyi rekürrenssiz

sağ

kalım gösteriyor

ϖ PSA era total tümör hacmi ↓multifokalite

↑

ϖ Preop GS ve (+) kor sayısı tümör sayısı hakkında bilgi vermiyor

ϖ Multifokalite ve total tümör hacmi (indeks + 2nd) multivariate analizde olumsuz patolojik evreyi desteklemiyor

ϖ

Multifokal

tümörler unifokallere

göre daha iyi rekürrenssiz

sağ

kalım gösteriyor

Fokal

Terapi için ÇıkarımlarFokal

Terapi için Çıkarımlarϖ

Multifokal

tm’ler

güncel tanı

metodları

ile tanı

konamasada

bir çok P Ca

olgusunda bulunmakta

ϖ

Fokal

terapi, saptanan indeks ve diğer ikincil tm’lere

uygulanmalı

ϖ

Saptanamayan ve dolayısıyla fokal

terapi ile tedavi

edilmeyen küçük tm

odakları

günümüz tanı metodları

ile saptanacak hacme gelmeden tehlike

taşımazlar

ϖ

Tanı

metodlarındaki

gelişmeler ve dolayısıyla fokal terapi tekniklerinin ilerlemesi tüm gland tedavilerinin azalmasına ve dolayısıyla tedavi

mortalitelerinin

azalmasına neden olacaktır

ϖ

Multifokal

tm’ler

güncel tanı

metodları

ile tanı konamasada

bir çok P Ca

olgusunda bulunmakta

ϖ

Fokal

terapi, saptanan indeks ve diğer ikincil tm’lere

uygulanmalı

ϖ

Saptanamayan ve dolayısıyla fokal

terapi ile tedavi edilmeyen küçük tm

odakları

günümüz tanı

metodları

ile saptanacak hacme gelmeden tehlike taşımazlar

ϖ

Tanı

metodlarındaki

gelişmeler ve dolayısıyla fokal terapi tekniklerinin ilerlemesi tüm gland tedavilerinin azalmasına ve dolayısıyla tedavi

mortalitelerinin

azalmasına neden olacaktır

Fokal

Kriyo Hasta Seçim Kriterleri (Hemiablasyon)

Fokal Kriyo Hasta Seçim Kriterleri (Hemiablasyon)

ϖ

PSA < 10

ϖ

T1c, T2a

ϖ

GS ≤

6

ϖ

PSA < 10

ϖ

T1c, T2a

ϖ

GS ≤

6

Multivariate

Analiz

Aile Hikayesi p:0,021

Bx

Unilateral

p<0,0005

Fokal

Kriyo Hasta Seçim KriterleriFokal Kriyo Hasta Seçim Kriterleri

PSA GS cT Biyopsi

Bahn ort. 4,9 5-7 unilateral hastalık

2nd

biyopsi

(NVB,SV)

Ellis ort. 7,2 3-10 T1c-T2c Retrospektif

Onik 0,9-18 3-8 T1c-T2b 2nd

biyopsi,

negatif taraf

Lambert 1-13,1 6-7 T1c Tm

Hacmi < %10

(2006-2008)

Fonkisyonel

Sonuçlar (FT)Fonkisyonel

Sonuçlar (FT)

Hasta (n) Takip (Ay) Potens (%)

İnkontinans (%) GIS (%)

Lambert 25 28 71 0 0

Bahn 31 70 89 0 0

Onik 55 43 86 0 0

Cold 341 16 60 1 0,3

Elis 60 15,2 72 3,6 0

Onkolojik Sonuçlar (FT)Onkolojik Sonuçlar (FT)

Hasta (n) Takip (Ay) DFS (%) Bx

Rekürrens (%)

Lambert 25 28 85 12

Bahn 31 70 95 4

Onik 55 43 95 7

Cold 341 16 83 3,3

Elis 60 15,2 80 23

Fokal

TedaviFokal

Tedavi

ϖ

Over

-

treatment Korunmak

ϖ

Under

–

treatment Kabul ediyor olmak

ϖ

Hastaya özel bir tedavi modalitesi

ϖ

Biyopsi tekniklerinin gelişmesi (3 boyutlu haritalamaların yapılması)

ϖ

Rezidü

tümörlerin (Bx) aktif izlem imkanının

olması

ϖ Over - treatment Korunmak

ϖ Under – treatment Kabul ediyor olmak

ϖ

Hastaya özel bir tedavi modalitesi

ϖ

Biyopsi tekniklerinin gelişmesi (3 boyutlu haritalamaların yapılması)

ϖ

Rezidü

tümörlerin (Bx) aktif izlem imkanının olması