of 59/59
Lokalize Prostat Kanseri Dr. Özkan Polat Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 9. Üroonkoloji Kongresi, 4-8 Kasım 2009, Ankara

Lokalize Prostat Kanseriuroonkoloji9.naklenkongre.com/sunumlar/341430.pdf · Yaşa özgü yaşam beklentisi daha kısa ... Düşük riskli kanser nedir? ... Gleason skor ≤ 6 . Patolojik

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Lokalize Prostat Kanseriuroonkoloji9.naklenkongre.com/sunumlar/341430.pdf · Yaşa özgü yaşam...

  • Lokalize Prostat Kanseri

    Dr. Özkan Polat Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim

    Dalı 9. Üroonkoloji Kongresi, 4-8 Kasım 2009, Ankara

  • Lokalize Prostat Kanseri

    Aktif İzlem Radyoterapi

    Eksternal Radyoterapi ve Brakiterapi Lokal kontrol Doz etkinlik ilişkisi Geç komplikasyonlar

    Radikal Prostatektomi Etkinlik Geç Komplikasyonlar

  • Aktif İzlem

    Terminoloji Yakın izlem (watchful waiting)

    PSA öncesi dönem Konservatif yaklaşım Metastaz geliştiğinde hormonal tedavi Küratif tedavi amacı yok Yaşa özgü yaşam beklentisi daha kısa

    Aktif izlem (active surveillance) PSA sonrası dönem Amaç, küratif tedavi şansını kaybetmeden yakın takip Yaşa özgü yaşam beklentisi daha uzun

  • Aktif İzlem

    İnsidansta artış - mortalitede azalma İnsidans/mortalite oranı 9.1 PSA döneminde;

    Erken evrede tanı Uzun bir progresyon ve metastaz zamanı Düşük mortalite

    50 yaşındaki bir erkek için Histolojik kanser riski % 42 Klinik kanser gelişme riski % 16.7 Prostat kanserinden ölüm riski % 3.6

    Jemal et al 2007

    Scardino et al 1992

  • Aktif İzlem

    Radikal prostatektomi serileri: % 20-30 önemsiz tümör

    Organa sınırlı 0.5 ml`den az tümör hacmi Gleason 4 veya 5 olmaması

    FAZLA TEDAVİ Gereksiz bir küratif tedavinin yan etki ve

    komplikasyonları

  • Aktif İzlem

    Amaç: Düşük riskli kanserlerde gereksiz bir tedaviden

    kaçınmak Hastayı gerektiğinde küratif tedavi şansından yoksun

    bırakmamak Hedef kitle

    Düşük riskli kanserler Düşük riskli kanser nedir?

    Sistematik iğne biyopsileri PSA ölçümleri Görüntüleme yöntemleri

  • Aktif İzlem

    Düşük riskli kanserler Kriterler bugün için mükemmel değildir. Epstein kriterleri:

    T1c PSA dansitesi: < 0.15 ng/ml, Gleason grade 4 veya 5 olmaması Pozitif kadran sayısının üçten az olması Her bir kadrandaki tümör volümü < % 50

    Organa sınırlı Tümör volümü: < 0.2 cm3, Gleason skor ≤ 6

    Patolojik doğrulama % 73

    Epstein et al 1994

  • Aktif İzlem

    Bastian PJ et al 2009

  • Aktif İzlem

    Aktif izlem çalışmaları: Küçük vaka serileri Kısa takip süreleri

    Giriş kriterleri? Takip kriterleri? Progresyon/küratif tedaviye geçme kriterleri? Sonuçlar

  • Aktif İzlem

    Çalışmalarda giriş kriterleri değişkenlik

    göstermektedir. Genellikle;

    T1-T2 tümörler Gleason skor ≤ 7 PSA

  • Aktif İzlem

    Aktif izlemde takip protokolleri:

    Altı ayda bir PSA ve rektal inceleme 12-18 ay sonra rebiyopsi (2-3 yılda bir

    tekrarlanmalı)

  • Aktif İzlem

    Bastian PJ et al 2009

  • Aktif İzlem Küratif tedaviye geçiş kriterleri

    Rebiyopsi sonuçları Gleason skor ≥ 7 Gleason grade 4 veya 5 olması > 1/3 kadran pozitifliği Herhangi bir kadrandaki tümör volümünün > % 50

    PSA kinetiği PSAV: > 1 ng/ml/yıl, 0.75 ng/ml/yıl PSA DT < 2 yıl, < 3 yıl

    Rektal İnceleme Lezyonların büyümesi Yeni lezyon tespiti

    Hasta Tercihi

  • Aktif İzlem Klotz L, 2007

    331 hasta T1c,T2a/Gleason skor ≤ 6/ PSA < 10 ng/ml >70 yaş: Gleason skor ≤ 7, PSA ≤ 15 ng/ml Ortalama takip: 8 yıl Küratif tedavi: % 34

    Biyokimyasal progresyon: % 15 Klinik progresyon: % 3 Histolojik progresyon: % 4 Hasta tercihi: % 12

    Overall survey % 85, Hastalığa spesifik survey: % 99 (3 ölüm vakası)

  • Aktif İzlem

    Çalışma Sayı Ortalama yaş Takip süresi (yıl)

    Küratif tedavi (%)

    Soloway et al, 2008 (Miami)

    99 67 3.8 8

    Patel et al, 2004 (Memorial Sloan Kettering)

    88 65.3 3.7 35

    Hardie et al, 2005 (Royal Marsden)

    80 70.5 3.5 14

    Roemeling et al, 2007 (Erasmus)

    278 69.8 3.4 29

    Dall’Era et al, 2008 (UCSF)

    321 63.4 3.6 24

    Carter et al, 2007 (Johns Hopkins)

    407 65.7 3.7 25

    Van As et al, 2008 326 67 2 20

  • Aktif İzlem

    Çalışma sonuçları:

    Kansere bağlı mortalite: % 1 PSA DT: < 2 yıl, İlk 5 yıl içinde

    Genel mortalite: % 2-6 Tedavisiz survey 5 yıl: % 70-85

  • Aktif İzlem

    Düşük riskli kanserler için bir opsiyon Çalışmaya alınma kriterleri benzer Küratif tedaviye geçme oranı % 35`e kadar

    ulaşmakta Küratif tedavi gerektiren hastaların çoğu hala

    lokalize Prostat kanserine bağlı ölüm çok az

  • Aktif İzlem

    Çalışma sonuçları yeterli olgunlukta değil Devam eden randomize çalışmaların sonuçları

    beklenmekte START: (The Standart Treatment Against Restricted

    Treatment) RP, eksternal radyoterapi veya brakiterapi ile aktif

    izlemin karşılaştırılması 2130 hasta, 2025 yılı

    PRIAS: (Prostate Cancer Research International:Active Surveillance)

    ProtecT: Prostate Testing for Cancer and Treatment

  • Radyoterapi Eksternal radyoterapi

    Konvansiyonel Üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT)

    Üç boyutlu görüntü elde edilmesi, CT Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT, Intensity-

    modulated radiotherapy) Her ışın hüzmesinin kendi içinde ışın yoğunluğunun

    ayarlanabilmesi Hipofraksiyonasyon

    Fraksiyon başına yüksek doz verilerek toplam dozun daha kısa sürede verilmesi

    Brakiterapi Tümör içine radyoaktif çekirdeklerin (seed)

    yerleştirilmesi

  • Radyoterapi

    Radyoterapi sonuçlarının değerlendirilmesi Tekrarlayan prostat biyopsileri

    Fibrozis Kalsifikasyon Glandüler yapılarda obliterasyon Tümörün mikroskobik olarak kaybolması

    13. ayda % 28 28. ayda % 24 36. ayda % 18 44. ayda % 7

    PSA ölçümleri ASTRO 1999

    Pozitif biyopsi oranı

    (24-36. aylarda)

    Crook et al, 2000

  • Radyoterapi

    Radyoterapi sonrası PSA 1-2 yıl içinde tedrici bir düşüşle nadir seviyeye

    ulaşma Normal prostat hücrelerinin PSA üretimi devam

    etmekte Radyoterapi esnasında asiner hücrelerin ölümü

    nedeniyle geçici PSA yükselmeleri Radyoterapi sonrası biyokimyasal nüks

    Nadir PSA değeri + ≥ 2 ng/ml artış olması

    ASTRO/RTOG 2005

  • Radyoterapi

    Konvansiyonel eksternal radyoterapi İki boyutlu görüntüleme Simülasyon esnasında prostatın konumu

    indirekt yöntemlerle belirlenmekte Tümörlü dokunun yetersiz, sağlıklı komşu

    dokuların ise fazla doz alması riski Yan etkiler fazla 65-70 Gy Uzun dönem sonuçları başarılı değil

  • Radyoterapi

    Konvansiyonel radyoterapi sonuçları Zagars et al,1997

    938 T1-4 hasta 6 yıllık takip T1/2 tümörlerde biyokimyasal kontrol % 66

    Zietman et al, 1995 1044 T1-4 hasta 5-10 yıllık takip T1/2 tümörlerde biyokimyasal kontrol % 60-40

  • Radyoterapi

    Jeldrez et al, 2009 Popülasyon bazlı çalışma Radikal Prostatektomi & Definitif Eksternal

    Radyoterapi (1989-2000) Radyoterapi kolu, 10 yıllık sağ kalım:

    7892 hasta: % 36.9 Sekonder tedavi almayan 3176 hasta: % 30.4 2.9 ve 3.9 kez artmış mortalite riski

  • Radyoterapi

    Doz yükseltme çalışmaları

    Konvansiyonel yöntemde verilen dozun yetersiz kalışı ve sonuçların kötü olması Konvansiyonel yöntemlerle doz artırımı kabul

    edilemeyecek yan etkilere yol açmakta > 75 Gy: % 60 proktit oranı

  • Radyoterapi

    Üç boyutlu konformal radyoterapi Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT)

    Yüksek dozların güvenli olarak kullanılmasına olanak vermesi Hedef organa yüksek doz verilebilmesi Normal organların aldığı dozların sınırlandırılabilmesi

  • Radyoterapi

    Kupelian et al, 2004

    484 hasta ≤ 72 Gy, 301 hasta ≥ 72 Gy 5 yıllık takip Biyokimyasal kontrol % 51 & %81

  • Radyoterapi

    Viani et al, 2008 Meta-analiz 6 randomize çalışma, 2506 hasta Yüksek doz- konvansiyonel doz

    karşılaştırması Biyokimyasal başarısızlık

    Yüksek doz: % 24.8 Düşük doz: % 34.6

    Mortalite oranlarında fark yok

  • Radyoterapi

    Wong et al, 2009 270 hasta : Ortalama 68.4 Gy (Konformal) 314 hasta : Ortalama 75.6 Gy (IMRT) 58 aylık takip süresi 5 yıllık biyokimyasal kontrol

    Yüksek doz: % 87 Konvansiyonel doz: % 74

    Düşük risk: % 92- % 93 Orta risk: % 65 - % 85 Yüksek risk: % 55 - % 76

  • Radyoterapi

    Liauw et al, 2009 130 hasta Ortalama Doz: 76 Gy IMRT 4 yıllık biyokimyasal kontrol oranları

    Düşük riskli grup: % 97 Orta riskli grup: % 94 Yüksek riskli grup: % 87

  • Radyoterapi

    Cahlon et al, 2009 478 hasta Ortalama 86.4 Gy IMRT 5 yıllık sonuçlar: Risk gruplarına göre:

    % 98 % 85 % 70

  • Radyoterapi

    Pollack et al, 2002, MD Anderson 301 hasta, randomize kontrollü çalışma 150 hasta 70 Gy, 151 hasta 78 Gy 5 yıllık biyokimyasal kontrol:

    PSA > 10 ng/ml : % 43 - % 62 Düşük risk grubu: % 75

    8.7 yıllık sonuçları (2008) PSA > 10 ng/ml: % 39 - % 78 Genel: % 59 - % 78

  • Radyoterapi

    Nereye kadar doz yükseltme?

    Randomize kontrollü çalışmalar Orta-yüksek risk grubu: 78 – 80 Gy dozlar

    daha etkin

  • Radyoterapi EAU Guidelines, 2009 Düşük riskli grup

    T1a-T2a, Gleason skor ≤ 6 PSA < 10 ng/ml

    Orta riskli grup T2b veya Gleason skor 7 veya PSA: 10-20 ng/ml

    Yüksek riskli grup T2c veya Gleason skor > 7 veya PSA > 20 ng/ml

    En az 74 Gy

    78-80 Gy

    + Androjen Deprivasyonu

  • Radyoterapi

    Hipofraksiyonasyon

    Total dozun daha kısa sürede verilmesi Tedavi süresinin kısalması Radyoterapi ünitelerinin daha rantabl çalışması

    Etkinlik? Yan etkide artış?

  • Radyoterapi

    Hipofraksiyonasyon Norkus et al, 2009 44 hasta 74 Gy, 37 fraksiyon (37 x 2 Gy) 47 hasta 57 Gy, 17 fraksiyon (13 x 3 Gy + 4 x

    4.5 Gy) İlk yıl sonuçlarında: Nadir PSA < 0.5 ng/ml Nadir PSA < 1 ng/ml

    Fark yok

  • Radyoterapi

    Brakiterapi

    Amerikan Brakiterapi Komitesi: T1-2a, Gleason skor 2-6, PSA < 10 ng/ml I-125: 145 Gy Pd-103: 115-120 Gy Orta ve yüksek risk grubu:+ Eksternal radyoterapi

  • Radyoterapi

    Zelefsky et al, 2007 2693 hasta, Brakiterapi, 11 merkez I-125: 144 Gy, Pd-103: 130 Gy (ortalama) 8 yıllık biyokimyasal kontrol oranları

    PSA nadir: 0-0.49 ng/ml: % 92 0.5-0.99 ng/ml: % 86 1.09-1.99 ng/ml: % 79 > 2 ng/ml: % 67

  • Radyoterapi

    Çalışma Sayı Ortalama yaş Takip süresi (yıl)

    Biyokimyasal kontrol (%)

    Zelefsky et al, 2000 146 I-125 5 88

    Brachman et al, 2000

    392 I-125, Pd-103 5 82

    Sylvester et al, 2003 232 I-125, Pd-103 10 85

    Lawton et al, 2004 (RTOG)

    97 I-125 3 96.8

    Grimm et al, 2000 97 I-125 10 87

  • Radyoterapi

    Geç yan etkiler:

    Aylar sonunda ortaya çıkmakta Fraksiyon başına düşen doz ile toplam doz

    önemli rol oynamakta Risk altındaki organlar

    Mesane Rektum Nörovasküler yapılar Erektil dokular

  • Radyoterapi

    Konvansiyonel radyoterapide yan etki riski

    daha yüksek Konformal teknikler daha avantajlı

    Doz yükseltilmesi?

  • Radyoterapi RTOG Kriterleri - Gastrointestinal sistem

    Grade 1 Orta derecede diyare ve kolik Günde 5 kez defekasyon Hafif rektal rahatsızlık ve intermittan rektal kanama

    Grade 2 Ciddi diyare ve kolik Günde 5`den fazla defekasyon Fazla rektal mukus ve intermittan rektal kanama

    Grade 3 Cerrahi gerektiren obstrüksiyon veya kanama

    Grade 4 Nekroz, Perforasyon veya fistül

    Grade 5 Mortalite

  • Radyoterapi RTOG Kriterleri- Ürogenital Sistem

    Grade 1 Hafif epitelyal atrofi Minör telanjiektazi ve mikroskobik hematüri

    Grade 2 Orta derecede sık idrara gitme Yaygın telanjiektazi ve intermittan makroskobik hematüri

    Grade 3 Ciddi derecede sık idrara gitme Yaygın telanjiektazi ve sık hematüri Mesane kapasitesi < 150 ml

    Grade 4 Nekroz Kontrakte mesane < 100 ml Ciddi hemorajik sistit

    Grade 5 Mortalite

  • Radyoterapi

    Konvansiyonel teknik: Sistit Hematüri Üretral darlık Kontrakte mesane Kronik diyare Proktit Rekal striktür Rektal Kanama Ülser Mortalite

    % 7.3

    % 3.3

    % 0.2

    Lawton et al, 1991 RTOG

  • Radyoterapi

    Erektil Disfonksiyon

    Nörovasküler demetin hasarlanması Vasküler endarterid gelişimi

    7 yılda ~% 50 potens

  • Radyoterapi

    Konformal Radyoterapi Yüksek doza rağmen tolerans daha iyi Zelefsky et al, 1998

    743 hasta 75.6 Gy Grade 3 rektal veya üriner yan etki: % 2.1

    Ryu et al, 173 hasta 79.2 Gy Grade 3 geç yan etki: % 2.4

  • Radyoterapi

    Pollack et al, 2008, MD Anderson 301 hasta , randomize kontrollü 70-78 Gy

    Grade 4 veya 5 toksisite yok Grade 3 Gastrointestinal toksisite: % 1 - % 7 Grade 3 Ürogenital toksisite: % 5 - % 4

    p: 0.018

  • Radyoterapi

    Brakiterapi Rektal toksisite: Minimal Üriner toksisite

    Üriner retansiyon ( % 22) –TURP (% 10) Gelblum et al, 1999

    693 hasta % 21 noktüri % 12 α-Bloker gerektiren semptomlar % 3 TURP/ % 17 stress inkontinans Prostatın büyüklüğü ve seed sayısı ile korele

    Erektil disfonksiyon % 14-38

  • Radikal Prostatektomi

    İlk tedavi seçeneği ve altın standart Kanser kontrolü

    Organa sınırlı, negatif marjin Biyokimyasal kontrol Lokal progresyon Metastaz Kansere spesifik sağkalım Genel sağkalım

  • Radikal Prostatektomi

    Catalona, 2007 4400 vaka, 1983-2007 Aktuarial progresyonsuz sağkalım: 10 yıl

    85

    6555

    25

    10

    010203040506070

    8090

    OrganaSınırlı

    EKY (+) CM (-)

    CM (+) VS (+) LN (+)

    %

  • Radikal Prostatektomi Han et al, 2001 John Hopkins 2404 hasta Ortalama takip: 6.3 ± 4.2 yıl Nüks: % 17

    Biyokimyasal nüks: % 9.7 Lokal metastaz: % 1.7 Uzak metastaz: % 5.8

    Aktuarial progresyonsuz sağ kalım 5 yıl: % 84 10 yıl: % 74 15 yıl: % 66

  • Radikal Prostatektomi

    Stephenson et al, 2009 Çok merkezli cohort çalışma 12.670 hasta (1987-2005) 15 yıllık kansere bağlı mortalite: % 12

    Düşük Riskli: % 2 Orta Riskli: % 10 Yüksek Riskli: %19

    15 yıllık genel mortalite: % 38

  • Radikal Prostatektomi

    Laparoskobik ve robotik radikal prostatektomi Onkolojik sonuçlar: Yeterli olgunlukta değil Touijer et al, 2009 Memorial Sloan Kettering. Kanser kontrol oranı:

    1564 hasta (1998-2007) 5 yıl: % 78

    Düşük risk: % 91 Orta risk: % 77 Yüksek risk: % 53

    8 yıl: % 71

  • Radikal Prostatektomi

    Krambeck et al, 2008 Robotik & Açık radikal prostatektomi Robotik Cerrahi: 294, Açık cerrahi: 588 3 yıllık takip süresi Biyokimyasal progresyonsuz survey:

    % 92.4 - % 92.2

  • Radikal Prostatektomi

    Geç Komplikasyonlar

    Erektil disfonksiyon Üriner inkontinans Üretral darlık İnguinal herni

  • Radikal Prostatektomi

    Erektil Disfonksiyon

    Yaş Preoperatif performans durumu Sinir koruyucu cerrahi

  • Radikal Prostatektomi Erektil Disfonksiyon

    Dubelman et al, 2006 Teknikten bağımsız, büyük serilerin sonuçları

    Ereksiyon kazanma oranı: % 19 Catalona, 2007

    Bilateral sinir koruyucu cerrahi ve preoperatif normal ereksiyonu olan hastalarda; 40 yaş: % 95 50 yaş: % 85 60 yaş: % 75 70 yaş: % 50

    PCOS (Prostate Cancer Outcomes Study) 5. yıl: % 71 ereksiyon başaramama

  • Radikal Prostatektomi

    Üriner inkontinans Cerrahın volümü Hasta yaşı

    Kontinans oranları: < 50 yaş: % 95 > 70 yaş: % 85

    Robotik ve açık cerrahi: Krambeck et al, 2008 Kontinans: % 91.8 - % 93.7 Erektil fonksiyon: % 70 - % 62.8

  • 2011 Üniversite Kış Olimpiyatları