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Lombalgies--Sciatiques Lombalgies--Sciatiques Dr Patrick KALFON Dr Patrick KALFON Médecin Légiste – Médecin du Médecin Légiste – Médecin du Travail Travail Expert près les Tribunaux Expert près les Tribunaux

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Lombalgies--Sciatiques Lombalgies--Sciatiques

Dr Patrick KALFONDr Patrick KALFON

Médecin Légiste – Médecin du TravailMédecin Légiste – Médecin du Travail

Expert près les TribunauxExpert près les Tribunaux

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SommaireSommaire

Généralités – DéfinitionsGénéralités – Définitions Épidémiologie – qqs chiffresÉpidémiologie – qqs chiffres Rappel anatomiqueRappel anatomique PhysiopathologiePhysiopathologie Facteurs de risqueFacteurs de risque Signes cliniques: lombalgies, Signes cliniques: lombalgies,

sciatiquessciatiques Signes radiologiquesSignes radiologiques TraitementsTraitements

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DéfinitionDéfinition Lombalgies = manifestations douloureuses Lombalgies = manifestations douloureuses

en rapport avec une atteinte dégénérative du en rapport avec une atteinte dégénérative du rachis lombaire. rachis lombaire.

Sciatiques = manifestations douloureuses Sciatiques = manifestations douloureuses avec des irradiations vers les jambes avec des irradiations vers les jambes traduisant une atteinte des racines traduisant une atteinte des racines nerveuses. nerveuses.

Extrêmement fréquentes. Extrêmement fréquentes. Le retard de diagnostic des affections les plus Le retard de diagnostic des affections les plus

graves peut être préjudiciable à l’évolutiongraves peut être préjudiciable à l’évolution Évolution dépend des facteurs de risque à Évolution dépend des facteurs de risque à

connaître parfaitement lors de la prise en connaître parfaitement lors de la prise en charge initiale du patient. charge initiale du patient.

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GénéralitésGénéralités

Pb majeur de santé publique dans tous Pb majeur de santé publique dans tous les pays industrialisés (80% des A.T. en les pays industrialisés (80% des A.T. en pays de Loire)pays de Loire)

70% des personnes auront, au cours de 70% des personnes auront, au cours de leur vie, un épisode lombalgiqueleur vie, un épisode lombalgique

Parfois, évolution chronique invalidanteParfois, évolution chronique invalidante Dans 95% des cas, origine mal identifiéeDans 95% des cas, origine mal identifiée Dans 5% des cas: tumeur, fracture, Dans 5% des cas: tumeur, fracture,

Rhumatisme inflammatoireRhumatisme inflammatoire

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Généralités (suite)Généralités (suite)

Lombalgies aiguësLombalgies aiguës: Lumbago, : Lumbago, survenant de façon brutale, suite à survenant de façon brutale, suite à une effort avec un blocage une effort avec un blocage musculaire réflexe, douleurs parfois musculaire réflexe, douleurs parfois hyper violentes hyper violentes Affection bénigne, 95% de guérison en Affection bénigne, 95% de guérison en

qqs joursqqs jours Tendance à la récidive dans l’année du Tendance à la récidive dans l’année du

11erer épisode concerne 1 patient sur trois. épisode concerne 1 patient sur trois.

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Généralités (suite)Généralités (suite)

Lombalgies chroniques:Lombalgies chroniques: Persistance des douleurs au-delà de Persistance des douleurs au-delà de

trois mois de l’épisode initialtrois mois de l’épisode initial Rares: 5% des malades touchés Rares: 5% des malades touchés

continuent à souffrir dans les 3 mois de continuent à souffrir dans les 3 mois de l’épisode aiguël’épisode aiguë

Forme grave de l’affection sur le plan Forme grave de l’affection sur le plan socio professionnelsocio professionnel

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ANATOMIE DU RACHIS

Le rachis est formé de 29 pièces osseuses superposées :

• - 7 vertèbres cervicales

• - 12 dorsales (vertèbres thoraciques)

• - 5 lombaires

• - 5 sacrées formant le sacrum.

• - Le sacrum repose entre les deux os iliaques pour former le bassin osseux

• - lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire et cyphose sacro coccygienne. Ces courbures sont physiologiques et augmentent la résistance du rachis.

• - De haut en bas, les vertèbres sont de plus en plus grosses car elles doivent résister aux forces qui s’exercent sur elles.

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La colonne vertébrale

C : vertèbres cervicales

T : vertèbres dorsales (ou thoraciques)

L : vertèbres lombaires

S : vertèbres sacrées

V : vertèbres

D : disque intervertébral

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

2 types d’articulation:2 types d’articulation: Les articulations antérieuresLes articulations antérieures inter inter

somatiques dans lesquelles le disque somatiques dans lesquelles le disque inter vertébral (nucléus polposus) joue inter vertébral (nucléus polposus) joue un rôle d’amortisseur. Des ligaments un rôle d’amortisseur. Des ligaments antérieurs et postérieurs maintiennent antérieurs et postérieurs maintiennent la stabilité de cet ensemble.la stabilité de cet ensemble.

Les articulations postérieures Les articulations postérieures inter inter apophysaires forment les trous de apophysaires forment les trous de conjugaisonconjugaison

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Physiopathologie (suite)Physiopathologie (suite) Les courbures physiologiques du rachis:Les courbures physiologiques du rachis:

Lordose cervicaleLordose cervicale Cyphose dorsaleCyphose dorsale Lordose lombaireLordose lombaire

Le disque intervertébral permet les mouvements Le disque intervertébral permet les mouvements des corps vertébraux dans tous les plans.des corps vertébraux dans tous les plans.

Le disque qui sépare le 5Le disque qui sépare le 5ièmeième vertèbre lombaire vertèbre lombaire de la 1de la 1ièreière sacrée est le plus fragile. Cette sacrée est le plus fragile. Cette fragilité s’aggravant avec le travail (surtout fragilité s’aggravant avec le travail (surtout lors des contraintes physiques) l’âge et lors des contraintes physiques) l’âge et l’absence de tonicité musculaire.l’absence de tonicité musculaire.

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Ce disque pert progressivement ses Ce disque pert progressivement ses possibilités d’hydratation et s’amincit de possibilités d’hydratation et s’amincit de plus en plusplus en plus

Le noyau central va être rejeté en Le noyau central va être rejeté en arrière et va constituer une hernie arrière et va constituer une hernie discale en comprimant les racines discale en comprimant les racines nerveuses en arrière = SCIATIQUEnerveuses en arrière = SCIATIQUE

Douleur très vive qui descend dans la Douleur très vive qui descend dans la fesse, la cuisse, le mollet, le pied et les fesse, la cuisse, le mollet, le pied et les orteils. orteils.

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FACTEURS DE RISQUE FACTEURS DE RISQUE (FR)(FR)

FR PersonnelsFR Personnels:: Scoliose: ce n’est pas un facteur de Scoliose: ce n’est pas un facteur de

risquerisque Surcharge pondérale (IMC >29 kg/m²)Surcharge pondérale (IMC >29 kg/m²) Absence d’activité sportive régulièreAbsence d’activité sportive régulière Antécédents familiauxAntécédents familiaux Tabac: car troubles circulatoires à la Tabac: car troubles circulatoires à la

périphérie du disque, efforts de touxpériphérie du disque, efforts de toux Exposition professionnelleExposition professionnelle

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Facteurs de risque (FR)Facteurs de risque (FR)

FR psycho sociauxFR psycho sociaux:: AnxiétéAnxiété dépressiondépression stress de responsabilité, stress au stress de responsabilité, stress au

travail entraînant une augmentation des travail entraînant une augmentation des tensions musculairestensions musculaires

Toutes les situations anxiogènes..Toutes les situations anxiogènes..

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Signes cliniques: Signes cliniques: lombalgies aiguëslombalgies aiguës

Début souvent brutal, après un effort de Début souvent brutal, après un effort de soulèvement, ou un faux mouvement.soulèvement, ou un faux mouvement.

Douleur de la région lombaire (mal de rein) Douleur de la région lombaire (mal de rein) associé à un craquement et un blocage associé à un craquement et un blocage douloureux.douloureux.

Patient présentant une impotence fonctionnelle, Patient présentant une impotence fonctionnelle, avec exacerbation des douleurs dès le moindre avec exacerbation des douleurs dès le moindre effortsefforts

Points douloureux au niveau des derniers disquesPoints douloureux au niveau des derniers disques Contracture musculaires paralombaire Contracture musculaires paralombaire Attitude antalgique avec inclinaison d’un côté, Attitude antalgique avec inclinaison d’un côté,

disparition de la lordose lombaire.disparition de la lordose lombaire.

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Signes cliniques: Signes cliniques: lombalgies chroniqueslombalgies chroniques

Peuvent révéler une arthrose lombairePeuvent révéler une arthrose lombaire Caractères mécaniques spécifiques de la Caractères mécaniques spécifiques de la

douleur:douleur: Maximales au réveilMaximales au réveil Dérouillage matinalDérouillage matinal Apparaissant à l’effortApparaissant à l’effort Diminuant au reposDiminuant au repos Retentissement psychologiqueRetentissement psychologique Quelques points douloureux para rachidienQuelques points douloureux para rachidien Hyperlordose, déclanchement à l’hyperextensionHyperlordose, déclanchement à l’hyperextension Douleur lors de la pression des articulations inter Douleur lors de la pression des articulations inter

apophysaires postérieures. apophysaires postérieures.

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Signes radiologiquesSignes radiologiques Lors d’un lumbago aiguë, le bilan radio Lors d’un lumbago aiguë, le bilan radio

n’est pas obligatoire du fait du caractère n’est pas obligatoire du fait du caractère bénin de l’affectionbénin de l’affection

Si chronicité, bilan radio lombaire Si chronicité, bilan radio lombaire nécessaire: atteinte des disques des nécessaire: atteinte des disques des vertèbres lombaires avec affaissement vertèbres lombaires avec affaissement des espaces inter discaux (L3-L4, L4-L5, des espaces inter discaux (L3-L4, L4-L5, L5-S1)L5-S1)

Bâillement des espaces, pincement, Bâillement des espaces, pincement, signes d’arthrose antérieure avec « becs signes d’arthrose antérieure avec « becs de perroquet »de perroquet »

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La sciatiqueLa sciatique Sciatique hyper algique avec douleur intolérable Sciatique hyper algique avec douleur intolérable

suivant le trajet du nerf sciatique, ne cédant pas aux suivant le trajet du nerf sciatique, ne cédant pas aux traitements habituels, avec, dans 1% des cas une traitements habituels, avec, dans 1% des cas une sciatique paralysantesciatique paralysante

Compression d’une racine nerveuse par une hernie Compression d’une racine nerveuse par une hernie discale; si diagnostic retardé: séquelle de discale; si diagnostic retardé: séquelle de claudication intermittente, avec troubles sensitivo claudication intermittente, avec troubles sensitivo moteursmoteurs

Signe de LasègueSigne de Lasègue Syndrome de la queue de cheval (troubles Syndrome de la queue de cheval (troubles

sphinctériens, anesthésie en selle)sphinctériens, anesthésie en selle) Névralgie crurale: atteinte L2, L3, ou L4, douleur de Névralgie crurale: atteinte L2, L3, ou L4, douleur de

la face antérieure de la cuisse, avec amyotrophie du la face antérieure de la cuisse, avec amyotrophie du quadricepsquadriceps

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STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Lombalgies aiguës et chroniques

Prise en charge de la douleur

Restauration de La fonction

Accompagnement psychologique

RéinsertionProfessionnelle

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- Antalgiques de niveau I ou II, antalgique de niveau III exceptionnels- En accompagnement ou en remplacement : myorelaxants, massage, balnéothérapie, stimulation électrique transcutanée, acupuncture- A titre complémentaire, selon expérience s individuelles : infiltrations articulaires de corticoïdes, manipulations.- Thermalisme- Antidépresseurs tricycliques selon le bénéfice-risque pour le patient.- Pratiquement pas d’indication de la chirurgie

Apprendre au patient à vivre au quotidien avec sa douleur

Prise en charge de la douleur

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Exercice physique fortement recommandé précocement

Soit seul, soit avec un kinésithérapeute, soit dans un programme pluridisciplinaire

Restauration de La fonction

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- Évaluation du retentissement social et familial

- Prise en charge spécifique d’une anxiété et/ou d’une dépression

- Thérapies comportementales bénéfiques sur l’intensité de la douleur et sur l’apprentissage du contrôle de la douleur.

AccompagnementPsychologique

Intérêt des programmes multidisciplinaires associant prise en charge de la douleur, séances d’éducation et de conseils, exercice physique et accompagnement psychologique

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Prise de contact précoce avec le médecin du travail

Réinsertion Professionnelle

NB : Les traitements ne sont pas classés par chronologie d’indications