Object 1

1. Lombosciatica - simptome si tratamentLombosciatica este durerea lombara insotita de nevralgia sciatica, traducand suferinta unei radacini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a traseului nervos propriu-zis.

CauzeNevralgia sciatica apare in majoritatea cazurilor ca urmare a unui conflict discal consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral lombar (L) L4-L5 sau lombar sacral (S) L5-S1, dar se poate datora si artrozei vertebrale sau unor anomalii congenitale (bloc vertebral, spina bifida).

Simptome, semneAfectiunea este foarte frecventa, observandu-se mai ales intre 25 si 60 de ani la barbati. Debutul este acut cu durere intensa lombara la efort sau la cateva ore de la acesta. Durerea iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic si este insotita de parestezii si tulburari de mers. Traiectul pe care iradiaza durerea depinde de radacina afectata: - cand este lezata radacina L3 - durerea si paresteziile afecteaza partea anteroinferioara a coapsei si suprafata anteromediala a genunchiului; adductia coapsei si extensia genunchiului sunt deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat - cand este lezata radacina L4 - durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la nivelul zonei anterolaterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a gambei; sunt afectate extensia genunchiului, dorsoflexia piciorului (mersul pe calcaie e dificil) si reflexul rotulian este absent - cand este lezata radacina L5 - durerea este la nivelul fesei, fetei postero-exterioara a coapsei, fetei anteroexterioara a gambei, fetei dorsale a piciorului-haluce; sunt afectate extensia si abductia coapsei, flexia genunchiului, flexia dorsala (degete si picior; haluce in special) - mersul pe calcaie este imposibil(semnul talonului); - cand este lezata radacina S1 - dureri pe partea posterioara a coapsei, pe regiunea posteroinferioara a gambei, pe marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; nu se pot executa flexia genunchiului si 116

flexia plantara a piciorului - mers pe varfuri imposibil. Examenul clinic evidentiaza: o inclinare a trunchiului de partea opusa celei dureroase; o stergere a lordozei lombare; o atitudine scoliotica antalgica; contractura musculaturii paravertebrale lombosacrate unilateral. Manevrele de elongatie ale sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse grade fata de planul patului. Din decubit ventral se evidentiaza semnul soneriei (de Seze) si semnul Leri. Se constata hipotrofie musculara in urma unui deficit motor prelungit.

Explorari paracliniceExamenul radiografic este deosebit de util; evidentiaza scolioza concava de partea suferinda si ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral, modificarile artrozice ale articulatiilor interapofizare, prezenta osteofitelor, anomalii congenitale ce duc la lombosciatica (sacralizarea L5; lombalizarea S1; spina bifida) Discografia ofera informatii in ceea ce priveste hernia de disc (in special dimensiunile herniei). Tomografia si RMN ofera informatii utile si superioare examenului radiografic. Mielografia este necesara numai in cazul indicatiei pentru tratament chirurgical.

TratamentRepausul la pat in decubit dorsal cu perna sub genunchi este necesar pentru a reduce lordoza lombara si a atenua conflictul discoligamentar. Tratament medicamentos: analgetice, antiinflamatoare si decontracturante. Fizioterapie: aplicata dupa cateva zile de repaus in perioade subacute sau cronice; caldura are rol spasmolitic (nu se indica in perioada acuta) si decontracturant; recele, in perioada acuta, are rol analgezic. Electroterapia este sub forma de: galvanizari, ionizari cu xilina, novocaina, salicilat in proportie de 2%; curenti diadinamici si interferentiali cu efect analgezic si antiinflamator; diatermie cu unde scurte; ultrasunet; roentgenterapie - 4-6 sedinte. Tratament chirurgical: in cazul persistentei simptomatologiei neurologice sau a recidivelor frecvente si indelungate. Se practica discectomie sau chimionucleoliza si decompresie prin laminectomie.

Balneoterapia: numai la sfirsitul crizei dureroase! 2

Curele balneare (hidrotermoterapie si kinetoterapie) pot fi recomandate inca de la sfirsitul perioadei dureroase si au rolul de a preveni recidivele. In acest sens, medicul recomanda una-doua cure balneare pe an, in statiuni in care este posibila hidrokinetoterapia in bazine cu apa termala, impreunacu aplicatia de namol si folosirea factorilor contrastanti de calire. Statiunile recomandate in discopatiile lombare sint Nicolina Iasi, Baile Herculane, Baile Felix, Techirghiol, Pucioasa, Mangalia, Eforie Nord si Amara. Tratamentul balnear poate fi indicat insa numai la sfirsitul crizei dureroase de lombosciatica si numai cu avizul medicului specialist".

Ce trebuie sa faca un bolnav de lombosciatica* Sa evite transportul greutatilor si sa nu ridice greutati decit in pozitia cu genunchii indoiti si coloana cit mai dreapta. * Sa practice in fiecare zi gimnastica medicala, timp de 10 - 15 minute, dimineata si seara. * Sa evite ingrasarea, respectind dieta conform virstei, sezonului si efortului fizic pe care il depune. * Sa se adreseze medicului la primele semne dureroase in regiunea lombara. * La aparitia durerilor de spate trebuie sa solicite interventia medicului. Pina la sosirea acestuia trebuie sa astepte in repaus la pat. * Disparitia brusca a durerii insotita de dificultate in mers anunta sciatica paralizanta care trebuie operata cit mai repede de la aparitia simptomelor. -------

PrevenireProfilaxia bolilor discale este conditionata de cunoasterea primelor semne manifestate prin durerea acuta lombara dupa efort. Micile dureri lombare" sint semne de avertisment, care anunta o suprasolicitare a discului, cauzata in cea mai mare parte de pozitiile vicioase in munca sau de nerespectarea repausului in conditii fiziologice a coloanei vertebrale. Din schemele prezentate se pot retine erori frecvente, atit la ridicarea greutatilor si chiar a repausului pe scaun, ce pot fi evitate cu usurinta. Bolile discale, care sint in mare parte cauza durerilor de spate, se constituie in timp ca urmare a repetarii unor miscari nefiziologice, care suprasolicita discul. O miscare banala (incheierea grabita a pantofilor) sau transportul unei greutati in pozitia de hiperextensie a coloanei sint factori declansatori care trebuie evitati. Respectarea regulilor de igiena privind gimnastica medicala si repausul coloanei la sfirsitul lucrului vor reduce considerabil frecventa discopatiilor. Garantia unei bune functionari a discurilor intervertebrale este asigurata de starea normala a musculaturii care trebuie intretinuta prin gimnastica zilnica si combaterea obezitatii. Cei care practica eforturi fizice mai intense dar si sedentarii vor trebui sa invete cum sa apere coloana vertebrala de pozitii vicioase si cum sa-si asigure repausul fiziologic. Trebuie subliniata importanta intretinerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea functiunii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale. Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaza conditii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicind frecventa aparitiei bolilor discale la aceasta categorie de bolnavi. Tocmai de aceea, miscarea este necesara nutritiei discului intervertebral pentru asigurarea functionarii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale.

316

Lombosciatica

Lombosciatica reprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectarea sensibilitatii in dermatomul corespunzator a radacinii afectate cu sau fara deficit motor. Jonctiunea dorsolombara si segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitari mecanice. Tabloul clinic al lombosciaticii de cauza mecanica, in special prin hernie de disc este dominat de durere cu urmatoarele caracteristici: Debut brusc in timpul efortului sau la cateva ore dupa efort si iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic. Este agravata de efortul fizic, de miscare, de tuse, stranut, defecatie. Este ameliorata de repaus. Poate fi insotita de tulburari de sensibilitate de parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie pe traiectul nervului afectat (dermatom). In timp pot aparea slabiciuni cu hipotrofie musculara. Examenul fizic al bolnavului evidentiaza atitudine antalgica, trunchiul fiind inclinat in partea opusa celei dureroase, scolioza concava de partea suferinda, stergerea lordozei, contractura unilaterala a musculaturii paravertebrale. Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizeaza prin sciatalgie bilaterala poliradiculara, pseudoclaudicatie, cu durerea in coapsa, gamba, picior care apare la mers si se amelioreaza in repaus. Sciatica hiperalgica rebela la tratamentul conservator efectuat intensiv, sciatica prelungita (3 6 luni), sciatica paralizanta si cu tulburari sfincteriene (sindrom de coada de cal) reprezinta indicatii de interventie chirugicala.

4

Simptome Lombosciatica: contractura musculara; durere pe picior; parestezii; scaderea fortei si a masei musculare; diminuarea reflexelor. Mentinerea unor pozitii fixe pe perioade indelungate; Evitarea frigului; Ridicarea greutatilor; Activitati fizice si sportive; Slabitul sau mentinerea greutatii; Evitarea constipatiei; Evitarea racelii, gripei.

Interdictii Lombosciatica:

LombosciaticaReprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectarea sensibilitatii in dermatomul corespunzator radacinii afectate si/sau deficit motor. Este modalitatea clasica de prezentare a nevralgiei membrelor inferioare. Lombosciatica este in acelasi timp o problema importanta de sanatate publica in conditiile in care aproximativ 55% din populatie prezinta la un moment in cursul vietii dureri lombare. Aceasta din cauza ca jonctiunea dorso-lombara si segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitari mecanice. In plus datorita proceselor de imbatranire se produce degenerarea discului intervertebral si in aceste conditii la un moment dat, solicitari minime ale coloanei lombare (ridicatul greutatilor, rasucirea trunchiului) sunt suficiente sa provoace durere acuta sau cronica. Nervul sciatic deri din radacinile nervilor L5, SI si S2, in timp ce nervul crural deri din radacinile L2, 3, 4. Se discuta in general de lombosciatica, deoarece in 80% din cazuri este afectata radacina L5 si SI.

CAUZELE LOMBOSCIATICIICele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt expuse n tabelul 34.1. Dintre situaiile menionate, mai frecvent este lombosciatica de cauz mecanic prin alterri degenerative ale discului intervertebral.Discul intervertebral este o structur avascular, neinervat, a crui nutriie se face prin pasaj regional favorizat de micri. El este constituit dintr-un inel fibros i un nucleu central de constiten gelatinoas, nucleul pulpos. a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior i lateral i mai subire i puin rezistent posterior. In sus i n jos se insera pe rebordurile vertebrale. nainte i lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul posterior mai subire dect cel anterior. Poriunea anterioar a inelului fibros este puin sensibil, n timp ce poriunea posterioar i ligamentul posterior sunt foarte bine inervate i extrem de sensibile.

516

b) Nucleul pulpos este gelatinos cu coninut crescut de proteoglicani i ap. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior. Degenerescenta discului intervertebral const din fisurarea inelului fibros, n special posterior, unde este mai subire i mai puin rezistent, i fibrozarea nucleului pulpos, condiie n care presiunea exercitat asupra discului nu se mai repartizeaz uniform (fig.34.1). La eforturi fizice cu flexia important a coloanei, ridicatul greutilor i eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lrgesc i este posibil angajarea nucleului pulpos n dou etape: 1. protruzia nucleului pulpos pn la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros n contact cu ligamentul posterior bogat inervat; 2. hemia discal sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabnd n afara inelului fibros cu ruperea complet a inelului fibros i iritarea rdcinilor nervului sciatic. Hernierea se produce de regul lateral. Cnd se produce pe linia median apare un sindrom de coad de cal, manifestat prin radiculagii bilaterale i tulburri sfincteriene. Hernia de disc la nivel L4-L5 irit rdcina L5, iar cea de la nivel L5-S1, rdcina SI. Cea mai frecvent hernie de disc se produce la nivel L5-S1, fiind ntlnit n 56% din cazuri. Statistic, hernia de disc L4-L5 este prezent la aproximativ 44% din pacienii cu sciatic, iar cea L3-L4 n 2% din cazuri. Factorii declanatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentai de efortul fizic de ridicare a greutilor cu coloana flectat, micri brute de torsiune, traumatisme, gesturi nensemnate (aplecare, strnut), expunere la frig.

TABLOU CLINIC

sus

Tabloul clinic al lombosciaticii de cauz mecanic, n special prin hernie de disc, este dominat de durere care are urmtoarele caractere: - debuteaz brusc n timpul efortului sau la cteva ore dup efort i iradiaz n membrul inferior pe traiectul nervului sciatic; -este agravat de efortul fizic i de micrile din cursul zilei, de tuse, strnut, defecaie; - este ameliorat de repaus. Topografia durerii permite recunoaterea tipului de rdcin afectat (fig. 34.2). Astfel n afectarea rdcinii: -SI durerea iradiaz la nivelul fesei, faa posterioar a coapsei, gambei, tendonul lui Achille, clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i faa plantar a piciorului; - L5 durerea cuprinde fesa, faa posteroextern a coapsei, anteroextern a gambei, regiunea dorsal a piciorului i halucele; -L4 durerea iradiaz pe faa extern a oldului, anteroextern a coapsei, anterioar a genunchiului, anterointern a gambei pn la glezn; -L3 durerea iradiaz n regiunea anteroextern a oldului, pe faa anterioar a coapsei i genunchiului; - L2 durerea intereseaz poriunea superioar a coapsei (anterior, medial, lateral). Tulburrile de sensibilitate ca parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie n dermatomul rdcinii afectate sunt asociate durerii. Distribuia tulburrilor de sensibilitate difer n funcie de rdcina afectat. Astfel n afectarea rdcinii L5 se nregistreaz tulburri de sensibilitate pe faa extern a gambei i faa dorsal a piciorului, n timp ce n afectarea rdcinii SI acestea se nregistreaz la nivelul regiunii plantare a piciorului. In cazul proieciei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii n zona perianal, fese i sacru, iar miciune i defecaia pot fi afectate. Scderea forei musculare i hipotrofia muscular fac ca n afectarea rdcinii L5 mersul pe clci s fie imposibil, iar flexia dorsal a piciorului i degetelor (mai ales a halucelui) s fie deficitare. n afectarea rdcinii SI mersul pe vrfuri i flexia plantar a piciorului sunt dificile. Examenul fizic al bolnavului cu lombosciatic evideniaz atitudine antalgic, trunchiul fiind nclinat de

6

partea opus celei dureroase, scolioz concav de partea suferind, tergerea lordozei, contractur unilateral a musculaturii paravertebrale. Aceste elemente asociaz limitarea micrilor de flexie i nclinri laterale la nivelul coloanei lombare. Percuia maselor paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase permite precizarea sediului conflictului discoradicular (seninii/ soneriei) Testele de elongaie sciatic sunt pozitive. Manevra Lasegue se execut prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului i este pozitiv cnd apare o durere vie n coaps i gamb la diverse grade (sub 90") de la planului patului. Manevra Bragard const din ridicarea membrului inferior extins pn la apariia durerii. Flexia dorsal a piciorului pe gamb fcuta n acest moment provoac durere. Testul de elongaie femural pentru rdcina L2-L4 se execut cu pacientul n decubit ventral cu genunchiul ndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanaz durere pe faa anterioar a coapsei pentru rdcinile L2 i L3 i pe faa medial pentru rdcina L4. Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de rdcina afectat. Astfe! acestea sunt normale n sciatalgia L5. Afectarea rdcinii SI face ca reflexul achilian s fie diminuat sau abolit, iar cea a rdcinii L3, L4 determin o diminuare sau abolire a reflexului rotulian.

EXPLORRI PARACLINICERadiografia de coloan lombar fa i profil poate fi normal sau poate evidenia scolioz concav de partea suferind cu ngustarea asimetric a spaiului intervertebral. Tomografia computerizat evideniaz dimensiunea canalului spinal i arat protuzia discal. Rezonana magnetic nuclear identific cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioar tuturor explorrilor. Mielografia cu substan de contrast hidrosolubil precizeaz sediul i felul herniei discale. Discografia const n introducerea substanei de contrast la nivelul discului afectat i aduce informaii suplimentare n ceea ce privete dimensiunea herniei. EMG permite diferenierea afectrii rdcinii nervului spinal de afectarea plexurilor. Astfel cnd sunt afectate rdcinile nervilor spinali la nivelul muchilor spinali apar semne de denervare. Testele de inflamaie sunt normale n sciatica prin hernie de disc ca i fosfataza alcalin. Aceasta din urm crete n condiiile unui turnover osos accelerat, condiie ce poate fi ntlnit n boala Paget, n metastaze osoase, n mielom.

FORME CLINICE

sus

I. Lombosciatica prin herne de disc are caracterele sciaticii prezentate mai sus. II. Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizeaz prin sciatalgie bilateral poliradicular, pseudoclaudicaie cu durere n coaps, gamb, picior, care apare la mers i se amelioreaz n repaus n condiiile n care pacientul nu prezint o insuficien vascular periferic i sindrom de coad de cal. III. Lombosciatica simptomatic poate fi produs de tumori maligne primitive, metastaze vertebrale, mielom multiplu. Bolile neoplazice, mai ales metastazele osteolitice cu punct de plecan: &n, pulmon, tiroid, rinichi ca i cele osteoblastice cu punct de plecare prostatic, produc compresii radiculare prin modificrile de dimensiune, form i static a corpilor vertebrali. Infeciile localizate la coloana vertebral (spondilodiscite) pot fi, de asemenea, cauza lombosciaticii, caz n care apar dureri difuze cu un maxim de intensitate, de regul la nivelul unei apofize spinoase, febr, leucocitoz. Spondilartropatiile seronegative se pot nsoii de lombosciatalgie aprut ca urmare a inflamaiei structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternant (sciatica n bascul) i nu coboar sub spaiul 716

popliteu.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

sus

Suferinele algice ale coloanei vertebrale trebuie diferniate de durerile referate, aprute ca urmare a suferinei altor organe ca pancreas, rinichi, tub digestiv, care de regul au caracter colicativ. Caracteristicile durerii lombare sunt de importan major i permit diferenierea diferitelor tipuri de suferine organice care se exprim prin durere lombar joas i sciatalgie. Astfel durerea de cauz mecanic este agravat de efort.activitate, statul prelungit pe scaun i este ameliorat de repaus la pat, n poziie culcat cu genunchii flectai. Durerea din bolile inflamatoare ale coloanei este agravat de repausul prelungit i apare de regul n timpul nopii, efortul fizic ameliornd-o. Durerea din tumori este progresiv, agravat de poziia culcat, nu se amelioreaz n repaus i este rezistent la analgezicele uzuale. Odat stabilite caracterele durerii, acestea vor permite orientarea diagnosticului spre o suferin degenerativ, o boal inflamatoare sau o neoplazie. Confirmarea diagnosticului se va face prin investigaii paraclinice specifice fiecrei suferine care se poate prezenta cu sciatic.

TRATAMENT

sus

n cazurile cele mai frecvente care sunt generate de conflicte mecanice locale se recomand repaus la pat. Poziia culcat n pat cu genunchii puin flectai scade presiunea la nivelul coloanei lombare. Dac iniial se recomanda un repaus de 2-3 sptmni, recent s-a renunat la aceast indicaie permindu-i-se pacientului s se mite att ct i permite durerea. Sunt interzise anumite micri i poziii ca flexia forat, ridicatul greutilor, statul prelungit la birou. Indicaia purtrii unui corset se face n cazurile cu mari deformri ale coloanei. Medicaia analgezic i antinflamatoare este eficace i este justificat de fenomenele congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina, indometacin, naproxen, ibuprofen, ct i glucocorricoizi administrai oral (prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Decontracturantele (clorzoxazon, mydocalm, myolastan) i fizioterapia completeaz terapia amtiinflamatoare. Terapia chirurgical este indicat n cazurile de persisten a simptomatologiei cu toate tratamentele fcute, sau n cazurile de recurene frecvente i ndelungate. Astfel sciatica hiperalgic rebel la tratamentul medical efectuat intensiv timp de 2 sptmni, sciatica prelungit peste 3 luni, sciatica paralizant i sciatica cu tulburri sfincteriene (sindrom de coad de cal) reprezint indicaii de intervenie chirurgical. Se practic discectomie, chimionucleoliz cu injectarea de papain direct n discul prolabat care va hidroliza proteoglicanii i va dizolva nucleul pulpos sau laminectomie. Prevenia suferinei se face prin educaie sanitar, n special n sectoarele de munc fizic grea, cu mare efort de ridicare. Acest act care este cel mai des la originea lombalgiei sau a lombosciaticii trebuie fcut cu coloana dreapt, din genunchi, cu greutatea de ridicat ct mai aproape de trunchi.

Lombosciaticahare

8

Definitie: Lombosciatica reprezinta o durere lombara cu iradiere in membrul inferior. Este foarte frecventa in practica medicala. Apare atat la batrani, cat si la tineri. Cauzele bolii: - Tulburarile de statica, obezitatea, osteoporoza, procesele maligne; - Pozitii vicioase la locul de munca, efortul fizic intens, ridicari de greutati, miscari bruste ale trunchiului . Toate acestea duc la alterarea discului intervertebral (tasarea lui), fapt ce determina compresia nervului sciatic, nerv care deserveste membrul inferior. In functie de radacina afectata, durerea iradiaza din zona lombara pe fata anterioara a coapsei, gambei, gleznei pana la varful degetului mare de la picior (atunci cand este afectata radacina L5 a nervului sciatic). In cazul in care este afectata radacina S1 a nervului sciatic durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei si gambei pana la calcai. Manifestari clinice: Durerea din lombosciatica apare de obicei brusc dupa un efort fizic; este o durere vie, care iradiaza in membrul inferior dupa un traiect care depinde de radacina nervului sciatic prinsa intre vertebrele tasate. Este insotita de parestezii (furnicaturi, amorteli) ale membrului inferior si uneori de tulburari ale sfincterelor anal sau uretral. Durerea se diminueaza in pozitie orizontala si se accentueaza la mers, in pozitia de stat in picioare sau la aplecari ale trunchiului. La examinarea bolnavului, de catre medic, se poate constata o contractura musculara paravertebrala si limitarea mobilitatii coloanei lombare, insotite de durere vie la palparea coloanei lombare in dreptul vertebrei afectate. Investigatii recomandate: Interventiile cele mai utilizate sunt: rezonanta magnetica nucleara (RMN) si radiografia lombara. Ele pot pune in evidenta modificari degenerative ale discurilor intervertebrale sau hernierea (alunecarea) discului intervertebral lombar. Tratament: - Repaus la pat pe un plan dur. - Caldura locala (purtarea unui brau in zona lombara). - Evitarea eforturilor fizice si ridicarea greutatilor. - Combaterea durerii: cu antialgice si antiinflamatorii de tip indometacin, algocalmin, paracetamol, diclofenac, piroxicam, nimesulid. - Administarea de miorelaxante: midocalm. - Vitamine din complexul B, care ajuta la refacerea nervului tasat. - Fizioterapie sau tratament balnear la recomandarea reumatologului. In formele severe, care nu cedeaza la tratament si in care RMN-ul constata o hernie de disc se recomanda tratament chirurgical.

916

Discopatia lombara - lumbago si lombosciaticaAnatomie coloanei vertebraleColoana vertebrala ocupa o pozitie centrala in cadrul aparatului locomotor. "Doar acela care cunoaste in ce fel este angrenata coloana in jocul static si dinamic al fortelor organismului uman, va putea integra corect intreaga importanta a acestui organ central, in gandirea sa diagnostica si terapeutica" (Schmore-Iughanns). Coloana vertebrala indeplineste in organismul omului urmatoarele functii: - functia de sustinere (sustine trunchiul imprimand individului o postura caracteristica); - functia de protectie (apara maduva spinarii importiva agresiunilor mecanice); - functia de mobilitate (prin complexitatea constructiei sale confera corpului posibilitatea de a se misca si de a se deplasa in spatiu); - functia morfogenetica (particularitatile mecanicii coloanei vertebrale se rasfrang asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale). Coloana vertebrala este constituita din succesiunea a 33-34 piese osoase numite vertebre. Ea este parte componenta a unei formatiuni foarte complexe numite organ axial. Organul axial este un complex structural si functional la realizarea caruia participa: - componenta dura osoasa (vertebrele care alcatuiesc coloana vertebrala); - componenta conjuctiva formata din structuri fibroase si elastice de legatura dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente); - componenta musculara (muschii coloanei vertebrale); - componenta neuro-vasculara (maduva spinarii, radacinile nervoase, vase de sange). Alterarea oricarei dintre aceste componente se rasfrange negativ asupra functiei intregului organ axial. Se intelege astfel cat de alarmante pot fi perturbarile produse de modificarile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale. Cum sunt legate vertebrele intre ele? Corpii vertebrali sunt legati prin discurile intervertebrale care sunt articulatii nesinoviale in timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulatii sinoviale. Intre vertebre se mai gasesc si ligamente care impreuna cu discul intervertebral si cu capsulele articulare formeaza segmentul de mobilitate. Componenta cea mai importanta a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral.

Structura discului intervertebralDiscul intervertebral este asezat in spatiile dintre corpii vertebrali, pe care ii separa, dar ii si solidarizeaza in acelasi timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulara, nu poseda membrana sinoviala si nici lichid sinovial. De aceea se incadreaza in randul articulatiilor nesinoviale. Discul este format dintr-o portiune periferica, alcatuita din tesut conjuncitv fibros, numita inelul fibros si o portiune centrala cu aspect gelatinos, care poarta numele de nucleu pulpos. Inelul fibros - este mai rezistent in partea anterioara decat posterior. In structura inelului fibros intra lame de tesut fibros, dispuse concentric in jurul nucleului pulpos. Aceste lame contin fibre de colagen

10

care se insera pe fetele adiacente ale corpilor celor doua vertebre vecine, intre care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt in numar de 15-20 inaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10, explicand slaba rezistenta la solicitari a acestei zone. Nucleul pulpos - capteaza apa si dezvolta astfel o forta exploziva. Nucleul pulpos este o formatiune sferica de natura gelatinoasa situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat in apa si avad in captarea acesteia - hidrofil. El exercita compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali. Forta exploziva a nucleului pulpos indeparteaza corpii vertebrali si pune in stare de tensiune inelul fibros, care tinde sa-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage si capteaza apa si astfel dezvolta presiuni interioare ridicate cu forta brizanta exploziva. Corpii vertebrali - impreuna cu discurile intervertebrale realizeaza un sistem precomprimat. Datorita fortei explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali si discuri se gaseste sub presiune continua, chiar in stare de repaus. Un astfel de sistem se numeste in tehnica "precomprimat". Precomprimarea mareste substantial rezistenta si elasticitatea sistemului. Datorita acestei proprietati a nucleului pulpos, discurile intervertebrale maresc elasticitatea coloanei vertebrale si absorb socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia (aviditatea de retinere a apei) nucleului pulpos scade, se reduce forta exploziva si se instaleaza degenerescenta discala. Presiunea din interiorul nucleului pulpos creste in acelasi timp cu incarcarea. In stare normala, presiunea intranucleara creste cu incarcarea coloanei, fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafata aplicata exterior. In cazul discului degenerat, presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractura muschilor toracelui si abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrala poate fi considerata ca un pilon de sustinere a corpului situat pe fata posterioara si partial in interiorul camerei toracice si abdominale. Aceste doua camere au un continut gazos la nivelul toracelui sau semifluid in abdomen. Contractura musculaturii peretilor acestor camere contribuie la cresterea presiunii in interiorul lor si prin aceasta intareste coloana si preia partial incarcarea acesteia. Prin acest mecanism, solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50% iar a celei lombare cu 30%. Aceste date releva importanta intretinerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea functionarii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale. Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaza conditii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicand frecventa aparitiei spondilozei la aceasta categorie de bolnavi. Miscarea este necesara nutritiei discului intervertebral. Nucleul pulpos functioneaza ca o pompa care regleaza circuitul lichidelor si al gazelor la nivelul discului intervertebral. In cursul miscarilor coloanei apar variatii de presiune la nivelul nucleului pulpos, variatii care favorizeaza circuitul lichidelor si al gazelor. Coloana vertebrala normala nu este rectilinie Coloana vertebrala nu este dreapta ci prezinta o serie de curburi in regiunea cervicala, toracala si lombara. La nivelul coloanei cervicale exista o curbura cu concavitate posterioara care se numeste lordoza si apare din luna a 4-a a vietii cand copilul ia pozitia sezanda. La nivelul coloanei toracice exista o curbura cu concavitate anterioara, denumita cifoza. Curbura 1116

lombara are concavitatea posterior si se numeste lordoza lombara. Apare la sfarsitul primului an de viata cand copilul incepe sa mearga, dar nu se consolideaza decat la varsta adulta. In regiunea pelviana (la nivelul bazinului) exista o curbura cu concavitatea orientata anterior si este formata de sacru si oasele coccigiene. Curburile coloanei vertebrale sunt conditionate mecanic de inclinatia bazinului. Ostostatismul (statul indelungat in picioare) si mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din pozitia orizontala (la patruped) spre verticala. Verticalizarea bazinului nu este insa completa. Pentru a putea realiza o constructie echilibrata, coloana lombara asezata pe bazinul usor inclinat inainte, este fortata sa se curbeze, aparand lordoza lombara. Daca coloana lombara ar ramane rectilinie, atunci proiectia centrului de greutate a corpului s-ar face in fata poligonului de sustinere, iar drept urmare, trunchiul ar cadea inainte. Aceleasi conditii mecanice necesare echlibrarii corpului antreneaza mai departe cifoza toracica si lordoza cervicala.

Mecanism fiziopatologicSolicitarile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutatilor in pozitii incorecte (cu spatele flexat sau in hiperextensie) solicita la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violenta care-l imobilizeaza si care nu-i mai permite redresarea coloanei sau miscari de flexiune, rotatie sau extenise. In acest moment, nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, migreaza pe fisurile inelului fibros, provocand iritarea filetelor nervoase marginea care provoaca durerea violenta. Aceasta este primul simptom al deteriorarii discului. Daca dupa acest moment acut se continua activitatea, atunci nucleul pulpos mareste dimensiunile fisurilor inelului fibros, putand aluneca mai departe, iritand radacinile nervilor care ies din maduva spinarii. In stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie catre cavitatea medulara sau in interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea si migrarea nucleului pulpos reprezinta "hernia de disc", stare de deteriorare a discului care este ireversibila, necesitand chiar si tratament neuro-chirurgical. Primul stadiu, de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil si este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament medical.

SimptomeEvolutia discopatiei se face in mai multe etape. La inceput, apare durerea lombara datorita iritarii nervului sinovertebral de catre placile fisurate ale inelului fibros. Concomitent cu durerea in stadiile urmatoare apare criza de lumbago. Ce intelegem prin lumbago? Se defineste ca o contractura puternica si dureroasa a muschilor paravertebrali lombari care imobilizeaza bolnavul, punandu-l in imposibilitatea efectuarii miscarilor de aplecare a trunchiului. Bolnavul nu se poate apleca sa ridice un obiect de jos, nu poate sa-si incheie pantofii si nu-si poate indrepta trunchiul. Regiunea lombara poate fi dreapta sau alteori incurbata lateral. Tentativa de miscare a trunchiului in diferite sensuri trezeste dureri violente. Bolnavul devine imobil, se deplaseaza cu multa dificultate, nu poate ramane multa vreme in picioare, iar ridicarea sau asezarea in pat sunt deosebit de dureroase. Imobilitatea se datoreaza atat contracturii muschilor lombari, consecinta iritarii nervilor lombari de catre nucleul deplasat, fie insinuarii acestuia ca o pana in portiunea posterioara a spatiului

12

intervertebral, punand in tensiune ligamentul vertebral posterior. In stadiile urmatoare, spatiile intervertebrale se ingusteaza, diminuand in acelasi timp orificiul de emergenta a radacinilor nervului sciatic, aparand simptomul de lombosciatica. De retinut ca, hernia de disc reprezinta o patologie mai degraba chirurgicala decat medicala. Ce este lombosciatica? Lombosciatica este un sindrom care se manifesta prin dureri simultane in regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, extinzandu-se uneori in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic). In cazul discopatiei si herniei de disc, lombosciatica este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare. Lombosciatica poate fi generata si in afara leziunilor discale, de catre boli neurologice infectioase, proliferative sau toxice, care afecteaza radacinile (radiculite) sau nervul (nevrite). De aceea in cazul aparitiei starii dureroase lombosciatice este necesar consultul medical, pentru a se stabili diagnosticul, cauza si tratamentul. In formele simple, care traduc fisurarea inelului fibros, unde predomina semnele de lumbago, despovararea coloanei prin repaus la pat si evitarea eforturilor fizice timp de 14 zile asigura vindecarea fara a mai fi necesare alte tratamente. Din nefericire, in aceasta faza se comit imprudente regretabile din partea bolnavilor care amana consultul medical continuandu-si activitatea si efortul fizic. Continuarea activitatii supune zona lezata la presiuni mari ce pot atinge valori pana la 120-180 kg care deplaseaza nucleul pulpos sau chiar il fragmenteaza ajungand la hernia de disc. Evolutia in aceasta situatie poate fi severa, presupunand tratamente complicate si costisitoare uneori necesitand interventia chirurgicala. Scurtarea evolutiei lombosciaticii discale depinde deci de acest gest simplu, care consta din adoptarea imediata a repausului la pat si consultul medical in primele ore de la aparitia durerii. Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat. S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila. Orice lombosciatica trebuie in principiu investigata cu un tomograf computer sau RMN pentru a se pune un diagnostic corect, daca este cazul, de hernie de disc. In multe cazuri, simtul clinic nu este suficient pentru diagnostic, intrucat multe sciatici ascund tumori intratecale sau compresii exerne.

TratamentCare este tratamentul lombosciaticii prin discopatie? Se urmaresc trei obiective: 1316

- despovararea mecanica a coloanei lombare; - combaterea contracturii musculare; - calmarea durerii. Asupra combaterii solicitarii mecanice prin repaus la pat, este necesar sa dam cateva indrumari. Exista conceptia eronata ca numai un pat moale cu multe perne poate asigura repausul coloanei vertebrale. Odihna in aceasta pozitie, departe de a feri coloana de solicitari, le accentueaza prin crearea de noi curburi, care provoaca puncte noi de presiune pe disc. Repausul ideal se face pe un pat dur. Bolnavul va gasi pozitia convenabila, culcat pe o parte cu genunchii indoiti. Aceasta pozitie combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxeaza in acelasi timp musculatura contractata si scade presiunea asupra discului si radacinilor nervului sciatic, prin marirea spatiilor posterioare de unde ies acestea. O atentie deosebita trebuie acordata bolnavilor cu obezitate care trebuie sa respecte regimul hipocaloric fiindca fiecare kilogram in plus apasa uneori cu forte de zeci de kilograme pe discul degradat si implicit pe radacinile nervoase. In perioada repausului la pat, bolnavul trebuie sa dea dovada de calm si sa accepte durata de repaus, prescrisa de medic in raport cu evolutia. Contractura musculara lombara (lumbago) care dureaza de la cateva zile pana la 2-3 saptamani, trebuie combatuta energic, intrucat determina ingustarea gaurilor de conjugare si mareste conflictul disco-radicular. In practica curenta se fac blocaje cu xilina sau procaina 1% concomitent cu administrarea tabletelor de clorzoxazona si diazepam, dupa prescriptie medicala. Evolutia contracturii este conditionata de refacerea discului. In unele cazuri, decontractarea se poate obtine dupa cateva infiltratii cu procaina, iar aceasta nu indreptateste pe bolnav sa inceapa miscarile imediat, intrucat discul vertebral nu se reface inainte de 2-3 saptamani. Este o grava eroare ca bolnavul sa primeasca aceste blocaje in mod ambulatoriu, fara asigurarea imobilizarii la pat, chiar daca forma clinica aparent este benigna. Decontractarea este o metoda terapeutica adjuvanta a discopatiei si nu tratamentul leziunii insasi. Alte metode simple ca aplicatiile cu comprese calde sau bai de lumina sunt utile in combaterea contracturii, cu conditia ca bolnavul sa le urmeze in conditii de repaus. Aplicarea directa in regiunea lombara a procedurilor calde cum ar fi perna electrica, data la maxim, provoaca congestia venoasa in jurul nervilor si poate mari durerea. De aceea perna electrica va incalzi salteaua inainte ca bolnavul sa se instaleze in pat. Sa se aplice caldura in mod rational, incalzind patul, evitand supraincalzirea directa a muschilor lombari. Durerea reprezinta simptomul de disconfort major al bolnavului cu lombosciatica discala. Aceasta se reduce progresiv cu vindecarea discului si scaderea contracturii musculare. A trata numai durerea fara a combate solicitarea mecanica a coloanei si contractura musculara nu asigura vindecarea discului, expunand la distanta pe bolnav la recidive serioase, care pot genera cazurile chirurgicale. Durerea este un avertisment in marea majoritate a cazurilor anuntand ca discul nu si-a restabilit functiunea. Comportarea fata de durere este diferita de la caz la caz, fiind conditionata in mare masura de structura psihica a bolnavului. Astfel, exista bolnavi care-si calmeaza durerea cu tablete sau supozitoare de algocalmin, aminofenazona, fenilbutazon etc. In cazurile de discopatie cu evolutie simpla, durerea cedeaza progresiv. Daca insa s-a neglijat tratamentul din primele ore ale aparitiei crizei de lumbago, repararea discului se face intr-un interval dublu, fata de evolutia normala iar durerea isi va prelungi durata.

14

Este util sa amintim doua situatii diametral opuse la bolnavii cu lombosciatica discala. In prima categorie, cu evolutia obisnuita, bolnavul dupa circa 10-14 zile nu mai are contracturi musculare isi poate indoi trunchiul, dar acuza unele senzatii subiective fara manifestari obiective, dureri sub forma de amorteala, senzatie de racire, arsuri etc. Senzatiile acestea dispar pe parcurs, in intervale variabile de cateva saptamani, pana ce nervul se reface odata cu disparitia compresiunii pe care a exercitat-o discul. Aceste simptome alarmeaza bolnavul desi intra in evolutia naturala a bolii. Tratamentul balnear si fizioterapic in aceste cazuri le rezolva in mod curent. Un procent mic de bolnavi, mai ales cei irascibili si deprimati, isi amplifica suferinta, concentrandu-se numai asupra acestor senzatii. In aceste situatii tratamentele cu tranchilizante ca hidroxizinul sau diazepamul restabilesc echilibrul psihic indepartand totodata aceste senzatii. In categoria opusa se inscriu bolnavii care au suferinta legata de persistenta conflictului dintre radacina si disc, unde durerea se amplifica cu tot tratamentul urmat corect. La aceste semne dureroase, pot apare dificultati in mers insotite brusc de incapacitatea de a misca piciorul sau degetul mare. Aceste simptome trebuie comunicate de urgenta medicului atragand atentia asupra produceri unei hernii de disc al carui tratament chirurgical se impune de urgenta. De aceea este bine sa se realizeze echilibrul psihic al bolnavului care trebuie sa cunoasca evolutia in timp a bolii, sa nu-si piarda rabdarea si sa nu amplifice simptomele dureroase. In modul acesta relatiile dintre medic si pacient trebuie sa fie de colaborare pentru a se grabi vindecarea. Atat exagerarea cat si indiferenta fata de un simptom sau altul pot avea urmari nefavorabile asupra vindecarii in timpul cel mai scurt al bolnavului. Informarea in timp util asupra bolii asigura pastrarea calmului si utilitatea colaborararii cu medicul in vederea executarii corecte a tratamentului rational. Dupa disparitia fazei acute, tratamentul lombosciaticii discale poate fi consolidat in unele cazuri, in urma avizului medical, cu balneoterapie. Aceasta rezolva durerile sciatice sau contracturile musculare reziduale. Persoanele obeze fara suferinte cardiace pot beneficia de tratament balnear la Herculane, Pucioasa sau Govora. Pentru bolnavii cu tulburari nevrotice sunt indicate statiunile Felix, Ocna Sibiului si Calacea. Care este tratamentul lombosciaticii prin hernie de disc sau a sciaticii paralizante? Lombosciatica prin hernie de disc se manifesta prin dureri violente care se agraveaza pe parcurs, insotita de dificultate in mers si o seama de simptome neurologice, descoperite la examenul medical. Persistenta acestor semne impune interventia chirurgicala. De foarte multe ori, bolnavii refuza acest tratament in timp util, fapt ce poate avea consecinte severe, intrucat leziunile nervoase pot evolua catre forma paralizanta.

RecomandariSfaturi pentru bolnavii cu lombosciatica vertebrala, discala sau prin hernie de disc: Sa nu ridice greutati de jos decat in pozitia cu genunchii indoiti si coloana neflectata (cat mai dreapta); Sa evite pe cat posibil transportul greutatilor in spate, care maresc solicitarea discurilor intervertebrale; Sa practice in fiecare zi gimnastica medicala de 10-15 minute dimineata si la sfarsitul programului; Sa evite ingrasarea, respectand dieta conform sezonului si efortului fizic pe care-l practica; Sa se adreseze medicului la primele semne dureroase localizate in regiunea lombara; Daca a aparut dupa un efort criza acuta de lombosciatica sa solicite si sa consulte imediat medicul. Pana la sosirea medicului sa respecte repausul absolut la pat; Disparitia brusca a durerii insotita de dificultate in mers anunta sciatica paralizanta care trebuie operata 1516

in cel mult 4-5 ore de la debutul simptomelor; Tratamentul balnear poate fi indicat la sfarsitul crizei dureroase de lombosciatica si numai cu aviz medical; Sa practice gimnastica la spalier sau la bara, agatat in maini, fiindca asigura despovararea discurilor intervertebrale.

16