Longziekten - Web viewDus bij inspanning word een eventuele ... – 2,49Vrouw:(0,0395 x lengte: cm) – (0,025 x leeftijd: jaar) – 2,60Volgens Polgar (

LongziektenPagina 1 van 16Robert Rozenberg © 17 december 2017 www.rozenbergsport.nl

Anatomie & histologieVentilatie

Regeling ventilatieGasdrukken

DiffusieDiffusie testen

PerfusieLongfunctie

Astma testenABGABG interpretatieZuur / base

Long technische ozLongen & inspanningVentilatieDiffusie

Longgroei/aanpassingSemeiologieLongprobleemCardiaalLongembolieObstructief

AstmaInspiratoir dysfunctie

COPDRestrictiefRestrictief + obstructiefRestrictief + interstitieelInterstitieel longlijdenInfectieus

PneumonieTBCSchimmel

PleuraLong carcinoomAdemhaling en sport

EIAHLongziekten & sport

Anatomie & histologiediafragma Gaat 10 cm op en neergewicht 500 gr / longalveolus 150 miljoen / long

diameter = 0,3 mmPorien van Kohn Verspreiden surfactant in alveolusVertakkingen Rond de 18, tot de 10-12 vertakkingen nodig om lucht op te warmen en 100% te bevochtigen

Bronchiale vochtAlveolair vochtlonggroei Zie Pneumologie sport

VentilatieVd/Vt Definitie

dode ruimte, zie Ergometrie aeroobBuik AH In liggingExpiratie Spieren

geen (passief), interne intercostale spieren, buikspierenInspiratie Spieren

diafragma (in rust, liggend = buik AH)scaleni, externe intercostale spieren (werken sneller dan diafragma

Druk80-140 mmHg intrapulmonale overdruk

MVV = maximaal vrijwillige contractie (zie Pneumologie techn oz)opp 50-100 m2

roken Luchtweg weerstand neemt 3x toeRokers hebben voordeel de dag voor de wedstrijd niet te roken = minder E kwijt aan overwinnen luchtweg weerstand

Va = alveolaire ventilatie (lucht debiet)Valsalva zie cardio bloeddrukVe = ventilatieventilatie Luchtbeweging genereren om concentratie O2 + CO2 constant te houden in alveoliVentilatie / perfusie Zie perfusieVentilatie E kost Zie Pneumologie sport

Regeling ventilatie

http://www.rozenbergsport.nl/


AH stimulus Zie CO2 ventilatoire responsCO2 ventilatoire respons Definitie

de conc arterieel CO2 + pH waarbij de ventilatie flink gaat stijgenStimulus

ventilatie wordt vooral geregeld door de CO2 concentratie (via H+), in mindere mater obv O2 (pas bij lagere waarden)Lokalisatie

Ao en a. carotis chemoreceptorenHoogte

zie SGK hoogtesportVeneuze dilatatie Effect

inspanning veneuze dilatatie toename AH via veneuze RNeurgoeen Centraal: hersenen

bij denken aan inspanning al hogere ventilatiebelangrijk bij het begin van de inspanning

Perifeerspieren/pezen/gewrichten beweging reflexmatig toename ventilatie

Basis freq Geregeld in de Medulla oblongataN Vagus (X) hoestreflexAdem inhouden Dyspnoe gevoel komt van pCO2 (art pCO2 >50 mmHg), pO2 is dan nog niet eens zo lag

Hyperventilatie voor ademinhouden helpt dusinspanning AH want

1) chem: pCO2 en H+2) corticaal: mentale anticipatie op de inspanning3) gewricht / spier / pees feedback

Gasdrukken Totaal H2O O2 % O2 mmHg CO2 % CO2 mmHg N2 % N2 mmHgBuitenlucht 760 mmHg 0-6% 0-47 pO2 = 20,92% 159 pCO2 = 0,3% 0,2 pN2 = 79,04% 601Trachea 760 mmHg-47 = 713 mmHg 6% (37) 47 20,92% 149 0,3% 0,2 79,04% 564Alveoli 760 mmHg-47 = 713 mmHg 6% (37) 47 PAO2 = 14,5% 103 PACO2 = 5,5% 39 PAN2 = 80,0% 571Capillair 760 mmHg-47 = 713 mmHg 6% (37) 47 PAO2 = 14,5% 103 PACO2 = 5,5% 39 PAN2 = 80,0% 571Arterieel 752 mmHg-45 = 707 mmHg 6% (37) 45 PaO2 = 13,4% 95 PaCO2 = 5,7% 40 PaN2 = 81,0 % 573Veneus 706 mmHg-42 = 664 mmHg 6% (37) 42 PvO2 = 6,0% 40 PvCO2 = 6,9% 46 PvN2 = 86,3 % 573Weefsel rust 706 mmHg-42 = 664 mmHg 6% (37) 42 PvO2 = 6,0% 40 PvCO2 = 6,9% 46 PvN2 = 86,3 % 573Weefsel inspanning ±0% 4 90

Diffusiesaturatie Zie Hematologie erythrocytO2 dissociatie Zie Hematologie erythrocytAlveolaire gasdrukken PAO2 (buitenlucht =, tracheaal =, rest verschil komt van diffusie evenwicht)Tracheale gasdruk Definitie = atmosferische druk – waterdruk = 760 – 47

P tracheaal O2 = (760-47) * 20,92% = 149 mmHgPAO2 Definitie alveolaire zuurstof druk (PaO2 = arteriële zuurstof druk)PaO2 Definitie arteriële zuurstof druk (PAO2 = alveolaire zuurstof druk)PaCO2Arteriële gasdrukken Waarde PaO2 is iets lager tgv bronchiale en coronair bijmengingCO bindt 240x beter dan O2

zie inhalatie trauma (Traumatologie algemeen)Dalton’s wet Zie Natuurkundediffusie Definitie gas door alveolair membraam

Test zie Pneumologie techn ozcontacttijd

zie Pneumologie sportEI(A)H Zie Pneumologie sportHenry’s wet Zie NatuurkundeOpp long Waarde 100 m2

pCO2 Definitie atmosferische zuurstof drukNut = AH stimulusWaarde van 0%-100% in principe mogelijk

>5% = falen AHOplosbaarheid 57,03 ml/100mlTransport 1) 5% opgelost

2) Hb3) 80% H2CO3 (HCO3

- in plasma, H+ in Hb, Cl- in Hb)Stijgt bij falen AH (stijgt eerder dan dat pO2 daalt)Nl dan is long goedDaalt bij hyperventilatie (primair) en dan in de long goedBloed CO2 (20%) + H2O (koolzuur anhydrase) H2CO3 H+ + HCO3

- (80%)pH2O Nut Lucht moet voor gasuitwisseling verzadigid zijn met water

Waarde bij 37 pH2O = 47mmHgKou koude lucht bevat weinig H2O, bij opwarmen moet er dus nog veel H2O in, dus veel H2O verlies in de kou (achteraf geiiriteerde luchtwegen)

pN2 Oplosbaarheid 1,30 ml/100mlpO2 Volgt CO2 (pCO2 stijgt eerder dan dat pO2 daalt)

Waarde0%-19% in principe (bij nl O2 aanbod = 21% - H2O)

oplosbaarheid2,26 ml/100ml

transport 4% opgelost 96% via Hb

Stijgtbij hyperventilatie (compensatoir of primair), bij inspanning doordat meer alveolen en capillairen opengaan

Daaltbij falen AH

surfactant Doeldalen van de oppervlakte tensie, zo klappen de alveoli makkelijker open

Biochemischfosfolipiden, proteine, Ca2+

Diffusie testenDSLO = DLCO = TCLO Definitie diffusie (zie Pneumologie fysiologie)

Waarde nl = 7-12 of percentage van normaalMechanisme

gemeten met CO bindt 300x beter dan O2 dus perfusie is niet de beperkende factor wel de ventilatie en diffusie.zak met CO 10 sec AH dan CO in zak vergelijken met er voor

Afname diffusie diffusie stoornis = interstitieel probleem



topsport (bloed stroomt te snel te weinig contacttijd voor diffusie saturatie) restrictief beperkt (dan corrigeren voor TLC, zie KCO)

vals positief test ook positief bij ventilatie probleem (bv emfyseem, obstructieve beperking) positief bij restrictieve beperking, de KCO meting (= TCLO/TLC)

KCO Definitie= TCLO/TLC= diffusie per longvolume (moet eigenlijk alveolaire oppervlakte zijn, dus zonder dode ruimte)

Nutindien DSLO vermindert is en KCO goed dan is er enkel een restrictieve beperking

Perfusie

O2 dissociatie Zie Hematologie erythrocytLong perfusie In rust alleen basaal gedeelte long, bij inspanning hele long (door de ventilatie en perfusie druk gaan de alveolen en de capillairen open)

Dus bij inspanning word een eventuele mismatch meestal minderQ = long perfusie (bloed debiet)Ventilatie/perfusie Zie Pneumologie sportvolumepercent Definitie

= aantal ml O2 / 100ml bloedMens

20% (19,7 Hb, 0,3 opgelost)Weefsel perfusie Hb 15 g/dl

Cadiac output max 40 l/min = 6 kg Hb/minO2 1,306 ml/g Hb = 7,8 l/min

Hydrostatische druk Maximale waardenmaximale hydrostatische druk in de capillaire is 30-40 mmHg

Ventilatie - perfusie Definitie ventilatieperfusie

Waarde rust: 0,84 = dus meer bloed (5L/min) dan lucht (4,2L/min)hevige inspan: 5,0 = disproportioneel veel ventilatie

Contacttijd Definitie tijd voor diffusie afh van dikte membraam en snelheid bloedWaarden rust: 0,6 sec

diffusie duurt in rust 0,3 secbij topsport soms saturatie daling door snelle bloedstroom = te kort contact

LongfunctieAnatomische dode ruimte Waarde 0,15-0,2 L

Nut buffer: alveolaire gasdrukken cteInspanning neemt toe bij diep inAH, maar de TV neemt meer toe, dus relatief minder

Astma D/ Diagnose Als obstructief maar reversibelHistamine provocatietestBrochodilator therapie test

WADA zie Doping stimulantiaBF Definitie

breathing frequentie (zie Ergometrie aeroob)ERV Definitie

Exspiratoir reserve volume = volume na diep uit-AHWaarde

1,0–1,5 LFEV1 = ESW Definitie

1 sec waarde = 3-5 l (krachtig uitblazen 1 sec)Doel

bij een obstructieve aandoening FVC nl duurt alleen langer op het uit de longen te krijgen dus niet alleen volume meten maar ook snelheidNut

niet sensitief of specifiek voor dyspnoeWaarde

< 1L = ernstig obstructief,< 80% = obstructiefbij exacerbatie sowieso Augmentin bijgevenzegt alleen iets ivm de FVC, dus Tiffenau

VoorspeldVolgens ERS (European Respiratory Society (18-70 jr)Man:(0,0430 x lengte: cm) – (0,029 x leeftijd: jaar) – 2,49Vrouw: (0,0395 x lengte: cm) – (0,025 x leeftijd: jaar) – 2,60Volgens Polgar (<18 jaar)Man:(0,00812 x lengte: cm) ^ 2,77Vrouw: (0,00788 x lengte: cm) ^ 2,73

Adjusted ERS voor NLFemalesFEV1 1.08·(3.95 · height – 0.025 · age – 2.60) RSD = 0.38FVC 1.15·(4.43 · height – 0.026 · age – 2.89) RSD = 0.38FEV1%FVC 89.1 – 0.19 · age RSD = 6.51MalesFEV1 1.08·(4.30 · height – 0.029 · age – 2.49) RSD = 0.51FVC 1.10·(5.76 · height – 0.026 · age – 4.34) RSD = 0.61FEV1%FVC 87.2 – 0.18 · age RSD = 7.17

Flow-volume curve Expiratiehalve cirkel boven x-as = uit-AHbol = normaalhol = obstructief1ste deel normaal, 2de deel hol = SAD (small airway disease = bronchiolitis)2 pieken = van de 2 verschillende longen (linker trachea maakt grotere hoek = asymmetrie)halve cirkel onder x-as = in-AHals de flow snel daalt dan klappen de luchtwegen dicht: astma of emfyseem (elasticiteit verlies)

Inspiratoirbeperking (lage flow) = focal cord dysfunction of laryngomalacie (Zie Pneumo obstructief)

Waarde test



oppervlak boven en onder de x-as dient hetzelfde te zijn, zoniet is de test niet goed uitgevoerd, vooral als oppervlak boven groter is dan onderObstructief

holle uit-AH curve, bij nl uit-AH hogere flow dan bij geforceerde uit-AHCOPD

hyperinflatie = flowcurves op hogere volumesFRC = FRV Definitie Functionele residuaal capaciteit/volume = volume na normaal uitademhaling

ERV + RLVInspanning is niet de beperkende factor, neemt niet toe bij sport, tenzij zwemmen (druk op thorax)

FVC Definitie Forced vitale capaciteit = TV + IRV + ERV = totale functionele longinhoudWaarde man: 4-5 L

vrouw: 3–4 Lobstructief: FVC lager dan VCmax (= rustig uitademen)

Training Niet door training beïnvloedVoorspeld Volgens ERS (European Respiratory Society (18-70 jr)

Man:(0,0576 x lengte: cm) – (0,026 x leeftijd: jaar) – 4,34Vrouw: (0,0443 x lengte: cm) – (0,026 x leeftijd: jaar) – 2,89Volgens Polgar (<18 jaar)Man:(0,01004 x lengte: cm) ^ 2,72Vrouw: (0,00946 x lengte: cm) ^ 2,61

Fysiologische dode ruimte caveLET OP = pathologisch

Oorzaak1) long embolie2) emfyseem3) astma

indelingTiffeneauTLCVCRV

Obstructief+ (hyperinflatie)+ (hyperinflatie)

Restrictiefnormaal

Gemengd

IRV DefinitieInspiratoir reserve volume = diep in-AH

Waarde2,5-3,5 L

inspanningdit volume wordt vooral vergroot om de ventilatie te laten toenemen

MEF25 / 50 / 75 Definitiemax expiratoire flow op 25/50/75% van het uitgeademde volume

Nut50%/75% snel en vroegtijdig aangetast (marker voor de kleine luchtwegen)

Metabool profiel HKKhandknijpkracht

BMIbodymass index >22

VVMvetvrije massa = spier >16%

Minuut ventilatie DefinitieVolume ingeademde lucht per minuut = AH freq x (F)TV

MVV Maximale vrijwillige ventilatie = volume wat je kunt maximaal kunt verplaatsen in 15 secMan

140-180 LVrouw

80-120 Linspanning

20-40% reserve (zelfs bij maximale inspan), ventilatie is niet de beperkende factor (tenzij COPD)operabiliteit >30% van de standaard = operabelPe/I max Definitie

= monddrukPEF = Peak flow Definitie maximale flow bij uitademhaling

Nut pas laattijdig aangetast bij COPD (peakflow is marker voor de grote luchtwegen), FEV1 en flow curve veel sneller aangetast verhoogd bij astma

Voorspeld Volgens ERS (European Respiratory SocietyMan (18-70 jr):(0,0614 x lengte: cm) – (0,043 x leefijd: jaar) + 0,15Vrouw (18-70 jr): (0,0550 x lengte: cm) – (0,030 x leeftijd: jaar) – 1,11

R(L)V residueel long volume = lucht die in long achterblijft na diepe uit-AHvrouw 0,8-1,2 Lman 0,9-1,4 Lmeting Helium of 100% O2 dilutie methode

Neemt toe met leeftijd (long elasticiteit)inspanning RLV tgv collaps kleine luchtwegen + thoracaal bloedvolume (duurt tot 24u)voorspeld man=(0,027xlengte)-(0,017xleeftijd)-3,447

vrouw=(0,032xlengte)-(0,009xleeftijd)-3,9lengte in cm

Restrictief Diagnose Alle volumes dalen: TLC, VC, RV, tiffeneau nl, FRC, FEV1 Voorwaarde niet betrouwbaar te meten bij obstructieve beperking

Tiffeneau Definitie ESW/FVC, te gebruiken als FVC ook te laag isWaarde 70-85% is normaal,

<70% = obstructief longlijden>15% na inspanning = inspan geinduceerd astma

Voorspeld afh van leeftijd en lengte (negers altijd overschat omdat ze relatief lange benen hebben)Volgens ERS (European Respiratory SocietyMan:87,21 – (0,18 x leeftijd: jaar)Vrouw: 89,10 – (0,19 x leeftijd: jaar)

TLC Definitie totale long capaciteit = FTV + RLV = totale anatomische longinhoudTV Definitie Tidal volume = nl in + uit AH

Waarde 0,4-1,0 L 8 ml/kg

VCmax Definitie = FVC, bij obstructieve patiënt is FVC (geforceerd uitademen) echter lager dan VCmax (rustig uitademen)Astma testenBrochodilator test Uitvoering als bij het toedienen van een bronchodilator (bv salbutamol) de FEV1 stijgt = obstructief

Positief als >12% verbetering (12% van de voorspelde normaalwaarde) na dilatieDopingtest zie Doping stimulantia

Directe vs indirecte test Directe test histamine (werkt direct op de gladde spiercellen), test alleen positief als er al een ontsteking is, dus alleen bij astma of bij EIB waarbij er al irritatie is. Sensitief, maar niet specifiek.

Indirecte test prikkelt (bv kou/droogte) de mestcel met daarna een effect op het glad spierweefsel bv mannitol (osmotische reactie: uitdroging). Niet sensitief,



wel specifiek.Histamine provocatie test Werkingsmechanisme Zie metacholine provocatie test

Sensiviteit laagSpecificiteit laag, positef bij EIA en EIB (ook rhinities, luchtweg trauma, roken, infectie)PC20 = histamine nodig voor 20% daling van FEV1

nl >8 mg/mlastma < 8 mg/ml

Histamine niet meer gebruikt- nevenwerkingen voor laboranten- bij histamine zijn er veel meer systemische reactie, metacholine alleen lokaal dus zuiverderInternationaal verlaten (metacholine is beter)

Niet specifiek ook + bij COPD, CFm, sarcoidose, TBC, recente infectieEucapnische hyperventilatie test Uitvoering 4,9% CO2 medische lucht inademen en vrijwillig hyperventileren

ventilatie >30x FEV1 gedurende minimaal 6 min (vaak opbouw in ventilatie om te sterke reactie te voorkomen)Droge/koude lucht (geen inspanning)medicatie stoppen(er is geen adrenaline bescherming zoals bij inspanning)

Sensiviteit & specificiteitbeide rond de 95%gouden standaard voor EIB in atleten

Inspanningstest Uitvoering ventilatie > 18x FEV1 = goede test, min 8 min inspanning, geen warming-up, gelijk opbouwen om refractaire periode te vermijdenDe lucht moet wel droog zijnliefst koude lucht (bv 10 graden)medicatie stoppen(eigenlijk beschermt inspanning door adrenaline)

Positief als >10% FEV1 daling na/tijdens inspanningNut weinig correlatie tussen veld en lab testen

niet goed reproduceerbaarMannitol provocatie test Uitvoering 0,510204080160160160… mg mannitol in droog poedervorm capsule geven

PD15 >15 FEV1 daling bij <635 mg (of >10% daling tussen doses)<35 mg = ernstig astma<155 mg = matig astma155-635 mg = mild astma

Werkingsmechanisme afname osmolariteit bronchiale vloeistof dehydratatie epitheelcellen inflammatie (zie Pneumo astma)indirecte test

Sensiviteit & specificiteitzie histamine provocatie test

Nevenwerking veel hoesten tijdens de testMetacholine provocatie test Werkingsmechanisme directe bronchoconstrictie

PC20 = metacholine nodig voor 20% daling van FEV1

nl >4 mg/mlastma <4 mg/ml

Verkoudheid 6 weken vals positief na een verkoudheidNaCl 4,5% provocatie test Werkingsmechanisme zie mannitol provocatie test

Nevenwerking veel hoesten tijdens de testObstructief D/ Obstructie tiffeneau, FEV1

peakflow (laattijdig, marker voor centrale luchtwegen) MEF50 (vroegtijdige marker, test voor de perifere luchtwegen

Hyperinflatie RV en TLC toename, maar VCchron ontsteking DLSO

Provocatie test Nut Obstructiviteit aantonenSensiviteit laagSpecificiteit laag, positef bij EIA en EIB (ook rhinities, luchtweg trauma, roken, infectie)Middel europa: histamine

VS: methacholine (zou veiliger zijn, minder ernstige constrictie mogelijk)vrijwillige eucapnische ventilatie test

Uitvoering Metacholine: dosis bepaling waarbij er een 20% daling in FEV1 isEucapnisch:10% daling in FEV1 waardeInspanningstest: 10% daling in FEV1 waarde

ABGArteriële bloedgas (ABG)= Astrup

Emboolbloedvat shunt = longobstrhypoventilatiediffusiest

Allen’s testBE Definitie = Base excess = base teveel= HCO3

-

als pH goed is is BE ook goed, als pH afwijkt kan er relatief te weinig/te veel HCO3- zijn

24 is nl, als pH dan is er toch te veel (BE+)Formule = (0,93 * [HCO3-]) + (13,77 x pH) - 124,58

O2 content Formule = (0,8375 * [Hb in mmol/l] * (saturatie/100%)) + (0,023 * PaO2 in kPa)BGW inspanning Definitie BE is maat voor anaerobe prestatie, negatief = metabole acidose = lactaat

Als pO2 al snel omlaag gaat terwijl BE en pH nl zijn is iemand weinig inspanningstolerantbicarbonaat Definitie = H2CO3 = buffer

CO2 + H2O (Koolzuur anhydrase) H2CO3 H+ + HCO3-

Cappillair Astrupp Indicatie als arterieel niet luktEIH Definitie

= exercise induced arterial hypoxemiezie Pneumologie sport

O2 dissociatie Zie Hematologie erythrocytpCO2 Zie Pneumologie fysiologiepO2 Zie Pneumologie fysiologie, indien < 70% = veneus staalSaturatie Zie Hematologie erythrocyttemperatuur Inspanning

afname saturatie tgv temparatuur tijdens inspanning (zie SGK temperatuur, temperatuur correctie nodig bij analyse) zie O2 dissociatie curve (zie Hematologie erythrocyt)

Veneuse bloedgas pH = 7,4, sat >70%ABG interpretatie pH PaO2 PaCO2 CO2/H2CO3

- HCO3- B saturatie

Acute metabole acidose(inspanning)

-- ++ afname afname a --- / toename

Acute metabole alkalose ++ --- toename t ---

Acute respiratoire acidose --Acute respiratoire alkalose(hyperventilatie)

++ ++ Afname (15) --- t ---



Chron metabole acidoseChron metabole alkalose toename afname t ---

Chron respiratore acidoseCOPD -- toename toename t Afname

normaal Zie LaboZuur / base

alkalose pH > 7,43Base excess Base = HCO3

- (nl 24)metabole acidose = HCO3- nodig = BE-respiratoire acidose = HCO3- teveel = BE+ (AH faalt)

buffer HCO3- (base) / CO2 (ook base, maar zet om in H2CO3 en dat is zuur)

fosfaatproteine buffers (Hb is de belangrijkste, bindt H+) Hb 1 punt = belangrijke buffer

HCO3- (bicarbonaat) = buffer, base kan CO2 niet bufferen

want CO2 = H2CO3 (zuur) en als HCO3- H2CO3 gaat bufferen ontstaat er weer HCO3

-

Inspanning NutInspanning lactaat zuur = buffer nodig

Traininggeen toename alkalische reserve

Metabole acidose Oorzaaktoename zuur / afname alkali = afname HCO3

-

AcuutpH afname, pO2 toename, CO2 onverandert, HCO3

- afname (met ±5), BE afname, saturatie onverandert,Reactie

hyperventilatie = H2CO3 daalt (dus meer CO2 afblazen dan je met verbranding produceert) toename urine excretie H+ (na >2 uur), HCO3

- blijft in lichaamChron

na 3-5 dg stabiel verhoogde HCO3-

Metabole alkalose Oorzaakdiureticaaldosteron

Mechanismezuur afname / alkali toename = HCO3

- toenameReactie

hypoventilatie (als >6 uur bezig) nier houdt H+ binnen en scheidt HCO3

- uitChron

na 3-5 dg stabiel verlaagde HCO3-

pCO2 Zie Pneumologie fysiologiepH =6,1 + log ( [HCO3

-] )[H2CO3] ) of [PaCO2 x 0,03))HCO3

- = buffer (base) geregeld door nier, buffert enkel anorganisch zuur (niet CO2 = H2CO3)CO2= buffer (ook base, maar zet om in H2CO3 en dat is zuur) geregeld door AH, buffert base

Respiratoire acidose OorzaakCO2 = H2CO3 = pH (HCO3

- = nl, want CO2 kan zichzelf niet bufferen want het lukt je juist niet om CO2 af te blazen vanwege de respiratoire insuff)Reactie

nier scheidt H+ uit (urine wordt zuur) en houdt HCO3- binnen

Chronna 3-5 dg stabiel verhoogde HCO3

-

Respiratoire alkalose OorzaakCO2 = H2CO3 = pH (HCO3- = nl, want HCO3

- kan zichzelf niet bufferen)Reactie

retentie H+ via de nier en scheidt dus HCO3- uit

Chronna 3-5 dg stabiel verlaagde HCO3

-

Zuur produktie verbranding (CO2 (base, neemt H+ op en wordt dan zuur) H2CO3)stoelgang / diaree = HCO3

- verliesZuur-base normogram Horizontaal = pH

verticaal = HCO3-

ac metabole acidose (pH + HCO3-) li onder in

chron metabole acidose (nier scheidt H+ uit, na 3-5 dg ook HCO3- ) midden boven

ac metabole alkalose (pH + HCO3-) re boven

chron metabole alkalose (nier houdt H+ binnen en daardoor HCO3- na 3-5 dg) midden onder

ac resp acidose (CO2 = H2CO3) li midden (HCO3- kan zichzelf (H2CO3) niet bufferen)

chron resp acidose (nier scheidt H+ uit en daardoor HCO3- na 3-5 dg) midden boven

ac resp alkalose = hyperventilatie (CO2 = H2CO3) re midden (CO2 kan zichzelf niet bufferen)chron rest alkalose (nier houdt H+ binnen en daardoor HCO3

- na 3-5 dg) midden onder

Long technische oz

bodybox Zie lichaamsplethysmograafLichaamsplethysmograaf Mechanisme

ademen in afgesloten ruimtePerfusie-ventilatie Inspanning

zie Pneumologie sportpleurapunctie Zie pneumologie pleuraLongen & inspanning

Hyperventilatie Vaak teken van ongetraindheidABG pH 7,4 (of iets lager bij extreme inspanning))

pO2 normaalpCO2 normaal (of iets verhoogd bij extreme inspanning)BE

inspanning Anaerobe verbranding lactaat metabole acidose H2CO3 verbruik = CO2 productie hyperventilatie

Ventilatie



MSVC Definitiemaximum sustained ventilatory capacity= de maximale steady state die de ademhalingsspieren aankunnen, daarboven snelle vermoeidheid

Waardennormaal: tussen de 55% van de MVVgoed getraind: 80-90% van de MVV= theortisch Max AH freq x vitale capaciteit= praktisch 70 x 0,5FEV1

Beperkingbeperkende factor bronchiale weerstand (bij He ipv N2 stijgt de vent cap, He heeft een 39% lagere dichtheid)

MFVC(max flow-volume curve)

Beperking sneller ademen levert geen winst op omdat de luchtwegen comprimeren vooral bij lage thoracale volumes snel compressie

MVV(max vrijwillige ventilatie)

Definitie

= maximale ademfrequentie x maximaal teugvolumeTest

15 seconden hyperventilatieKritiek

zegt niet zoveel over ventilatie tijdens inspanning: zie ademreserveventilatie Bij inspanning

eerst expiratoir toename (eind expiratoir volume daalt) dan inspiratoir volume toename dan frequentie toename (eind expiratoir volume stijgt weer, ademhaling wordt minder diep)

Pathologiebij nerveusiteit vaak te diep of te opp AH = inefficiënte spierlengte

Ventilatoire capaciteit Definitie vitale capaciteit, = MSVC

DiffusieDiffusie na inspanning Effect

diffusie daling bij pulmonaal capillair volume daling het is onduidelijk wat de daling in pulmonaal capillair volume veroorzaakt houding heeft geen effect op het capillair pulmonaal volume redistrubutie van bloed naar meer distale regio’s lijkt een deel te verklaren

Mogelijke oorzaak shunting bloed als oorzaak voor pulmonaal capillair volume daling interstitieel oedeem (onwaarschijnlijk, diffusie daling treedt heel snel op, al bij lichte inspanning)

Duurtreedt al op na 10 minuten inspanning en duurt dan al een uur6 uur tot 2 dagen

O2 dissociatie Zie Hematologie erythrocyt

Saturatie Zie Hematologie erythrocyt

Longgroei/aanpassingAerobe training AH arbeid

TV, freq = lucht langer in long = betere diffusieO2 inAH = 20%O2 uit AH ongetraind = 18%

getraind = 14-15%max inspanning TVsubmax inspanning VE/VO2 (economischer AH)

Stimulatie tot longgroei Hypoxie HIF (hypoxy inducible factor)Rek (strain) vasculaire rek

parenchymale rekHormonaal groeihormoon

steroïden: surfactant neemt toe, longgroei neemt AF ILGF (insuline like growth factor)

Groeifactoren platelet derived growth factortraining Longvolume geen effect op longvolume (enkel langdurig hypoxie: leven op hoogte enz doet longen groeien)Alveoli toename Tot 8 jaar

Semeiologieclubbing bij chron O2 tekortorthopnoe Dyspneu bij platliggenpolyfoon =verschillende toonhoogten = verschillende plaatsenPulsus pardoxus polssterkte afname bij inadem. Omdat hart niet kan uitzetten tgv hyperinflatie longen tgv astma-crisisronchi bronchusBronchiaal ademen Definitie

klinkt als ademen door een buisOorzaak

pneumonie met afgesloten alveoli door exsudaatBronchiaal geruis Definitie

klinkt als blazen door flessenhals (turbulenties in luchtstroom)Oorzaak

fibroseBronchiaal ademen = ademgeruis

normaal lucht in long: geleidt slecht = demping, bij infiltraat is er minder lucht in de long = minder demping = verscherpt ademgeruis = bronchiaal ademenstridor Definitie

Inspiratoir piepen (wheezing = expiratoir)Oorzaak

focal cord dysfunction (Zie Pneumo obstructief) laryngomalacie (Zie Pneumo obstructief)



wheezing DefinitieExpriatoir piepen (stridor = inspiratoir)

Longprobleem

bronchiectasieen Zie Pneumologie restrictiefCO2 stapelen Zie Pneumologie obstructiefDa Costa syndroom =hyperventilatieDyspnoe Zie Spier moeheidDyspnoe d’effort Zie Spier moeheidEIH = exercise induced arterial hypoxemie (zie Pneumologie fysiologie)hemoptoe In 95% uit aftakking a. bronchialis (hoge druk systeem)

Therapiecoiling (intravasculaire stent)

Hoogteziekte Zie SGK hoogtesportHyperventilatiesyndroom

Oorzaakstress

Symptomendyspneu, peri-orale + vinger tintelingen, syncope (tgv van CO2)“hoog in de schouders” = hoog thoracaal volume, geen volledige uitademhaling

ABGpCO2 te laag, pO2 te hoog, pH te hoog, positieve BE

Compensatoire hyperventilatiepCO2 te laag, pO2 te hoog, pH nl of laag, BE negatief

Chron hyperventilatieBGW nl, chron moe + POB

Diagnosecapnogram = 3 min opzettelijk hyperventileren, nl <1 min nl AH en nl CO2oppervlakkige, snelle (>14x/min) thoracale ademhaling zonder adempauze na uit ademhalingnormaal bij inspanning wel normale ademhaling, soms nu ook nietpCO2 = 50 mmHgECG: ST-afwijkingen

Differentieel diagnose COPD hartfalen

Therapiefysio, oxazepam (in zakje ademen)abdom rustige ademhaling met adempauzeInspannen met outflow obstructie (met masker op)

MCR dyspnoe score Indeling0) dyspneu bij enkel forse inspanning1) dyspneu bij snelle inspanning of helling2) dyspneu al op vlak terrein3) na 100 stop ivm dyspneu4) dyspneu al bij aan/uit kleden of zodra uit huis

prikkelhoest Oorzaakdroge lucht, postinfectieus

Therapiecodeïne 10 mg ZN

Pulm. HT = pulmonaal hypertensie, zie Pneumologie obstructiefroken Zie SGK algemeensmog NO (stikstofoxide), SO2 (sulfaat), CO (koolstofmonoxide) = acute resp. klachtenSpanningspneumothorax Zie Traumatologie ATLSvliegtuig druk is 600 ipv 740

CI: pneumothorax zonder drain/behand <10dg, thoracotom <21dg, tbc

CardiaalPulmonaal oedeem Definitie

toename vocht in de interstitiële ruimteBescherming tegen longoedeem

lymfevaten oedeem = lagere osmotische concentratie = rem op het oedeem lage compliance van de interstitiële ruimte = snel hoge hydrostatische druk = rem oedeem

Beginnende longstuwing Definitie= pleura uitstorting, is niet longoedeem pas in laatste fase, Kerley lijntjes

Symptomen’s nachts en ’s ochtends dyspneu

Pulmonaal hypertensie(PHT)

Definitiehoge druk in a pulmonalis

DiagnoseX-thorax: afgeknotte vaten (lopen niet door tot de wand)echo: ernstige PHT = TI (gradiënt meten, zie Cardiologie technische oz)re + li cath wedge pressure (=LA druk) (zie Cardiologie technische oz)ABG (zie Pneumologie technische oz)

Prepulmonaaloorzaakhart(shunt naar re)problCOPDinterstitprim (2/3 = vrouw)fenfluramine (zie Farmacologie algemeen)symptomenbeetje dyspnoe, re hart hypertrofie



Postpulmonaaloorzaakli (obstructie)hartprobl, MI, LVdiastolische dysfunctie, ASDsymptomenflinke dyspneu, longstuwing=pleurauitstorting, einde is longoedeem

Gevolgen rechts falen CO2 retentie

Therapie geen, RV moet hypertrofiereen, als de RVF afneemt is de prognose slecht Bosetan

Longembolielongembool Groot (zadelembool)

obstructie re hart, ondervulling li hart, ac dyspneumiddelmatig

infarct geeft de problemen: reflex=broncho en vasoconstrictie: pCO2 en PO2, tachycardie, a pulm vergroot, koorts kanrecidiverend klein

pulmonaal hypertensieoorzaak

95% uit DVT, 5% paradoxaal embool, klein bekkenECG

neg T over voorwand, grote P top, (ic)RBTB (rechts belasting)Symptomen

pijn vast aan AH, geen drukpijn, meestal acuut ontstaan, tachycardie, subfebrielDiagnose

D-dimeren stijging (blijft ook lang hoog), fibrinogeen, ventilatie/perfusie scan, O2 geven helpt niet (bloed probleem, geen ventilatie probleem), ECG: RBTB

ABGkan normaal zijn, saturatie en pO2 daling, pCO2 licht gestegensaturatie ook vaak nog normaal (bloed wat dat stroomt wordt immers gesatureerd)chron respiratoire acidose (BE verhoogd, bic verhoogd, pH en sat nog goed)

Therapiepreventie: orale anti-coag (INR 2,5-3,5) gedurende 6 mnd

ObstructiefAstmaKinderen Verschil Relatief kleinere luchtwegen relatief hogere weerstand i.v.m. volwassenen

maximale obstructie direct na inspanning, bij volwassenen vaak later en veel vaker al klachten tijdens inspanning (adrenaline beschermt normaal bij inspanning), bij volwassen soms na 15 min last

ABPA Definitie Allergische bronchopulmonale aspergilloseDiagnose IgE toename, huidtest+, precipines+, infiltraten op RX

Allergisch astma Definitie extrinsiek astmaDiagnose RAST-huidtest positief, IgE en esosinofielen gestegen

navragen toestand slaapkamerBehandeling inhalatiecorticosteroïden kuur van 2 maand bij blijvende gestoorde curve

Aspergillus Zie ABPAAstma Definitie intrinsiek/extrinsiek (= IgE) / hyperreactiviteit

Mechanisme bonchoconstrictieinflammatie: zwelling mucosa

Diagnose meer dan 12% FEV1 wisseling of 20% PEF wisseling(PEF meer afhankelijk van centrale luchtwegen dan FEV1)histamine drempel (zie aldaar)FEV1 laag, PEF hoog

Differentieel diagnose Stemband dysfunctieTherapie zie EIA vs. EIBContra-indicatie Liever geen -blokkers bij astma (bij COPD relatieve contra-indicatie)Prognose astmachron ontstekingfibrose en remoddeling luchtwegenirreversibele stenose = COPD

Huisstofmijt Seizoen vooral in najaar (vochtig)Droogte huisstofmijt kan niet leven in droogteHoogte huisstofmijt kan niet op hoogte levenPreventie huisstofbeperkende maatregelen hebben vaak weinig effect

Refractair Defintie Na een 2e inspanning veel minder last (na 40 min)Oorzaak De oorzaak is onbekend. Er is geen depletie van mediatoren (werd vroeger gedacht) de hoeveelheid mediatoren is hetzelfde. Er is minder

gevoeligheid Met NSAIDS is er geen refractaire periode meerEpidemiologie Niet bij iedereen, alleen bij een deel van patiëntenTijdsduur wisselt erg sterk, meestal na 30-60 wel een effect

RAST radio allergo sorbent assay, = IgE tegen antigenen opsporenWADA Zie Doping stimulantiaAnamnese Anamnese In of uitademing?

Koud/droog vs warm/vochtig?Tijdens/na inspanning?Hoe snel is het weg?Allergische neusplooi (plooit dwars over de neus door veel wrijven)

Astma EIA = exercise induced astma EIB = exercise induced bronchoconstrictionDefinitie Exercise induced astma

= bronchoconstrictie bij inspanning + allergie/atopie (dus andere symptomen)Exercise induced bronchoconstrictie= bronchoconstrictie bij inspanning zonder andere symptomen (astma, hooikoorts,

atopie)= intrinsiek astma/hyperreactiviteit(echter iemand zonder inflammatie en zonder astma en alleen brochoconstrictie is erg

zeldzaam, meestal is er wel astma)Epidemiologie - 35% v/d atleten

(schaatsers>hardlopers>wielrenners>roeien>zwemmen)- Negers > blanken- Stedelingen en rokers hebben er meer last van- Meer bij atleten- Meer vrouwen- Ontstaat op latere leeftijd- Wordt erger met de tijd en trainingsuren

- 30-35% van de schaaters- 20-25% van de hockeyers- 90% v/d astma-pt- Ontstaat op jonge leeftijd- Familiaire component

Risicofactoren - Allergenen/hooikoorts/pollen- Vaak bij warm/vochtig weer (hooikoorts)

- Koude en droge lucht (luchtvochtigheid veel groter effect dan temperatuur)- Winter- Chloordamp (zwemmers, max net boven water)



- Rook/fijnstof/smog/allergenen in de buitenlucht- Duursport: lang en hoog ademminuutvolume (hoge intensiteit)- Lange geschiedenis van duursport = verandering in epitheel door schade- Refractair (snel nieuwe inspanning na vorige inspanning = minder klachten)

Pathofysiologie Ander type van inflammatie, meer eosinofielenAstmatische mensen hebben meer mastcellenWaterverlies – osmolariteit – cel krimpt mediatoren – bronchoconstrictieBij allergeen na 1 week nog steeds onsteking(bij aspecifieke prikkel: bv chloor/rook/mist/temperatuur wisseling: hersteld in

1 week)eosienofiele ontsteking (reageren goed op CS)

Normaal Inspanning = afname vagus + catechol release = bronchodilatatieBescherming Mogelijk is de brochoconstrictie een bescherming bij een

irriterende omgeving en moeten we het niet behandelenHoge ventilatie versterkt alle andere effecten

epitheel schadeEIB koude lucht alveolair epitheel schade plasma exsudaat inflammatie

n vagus stimulatie broncho-constrictieKou: vasconstrictie reactieve hyperemie mucosa verdikking+ hypersecretieEIB droge lucht (dehydratie)

osmolariteit van het oppervlakte vocht stijgt uitdroging bronchi (vooral hals+kleine luchtwegen) cellen krimpen mastcel degranulatie/eosinofieken inflammatiezware inspanning = mond ademhaling = minder bevochting

EIB na inspanning opwarmen: hyperemie oedeem + slijm = obstructie inspanning stop adrenaline afname broncho-constrictie

Halstrand hypotheseEpitheel schade mediatoren (leukotrienen, prostaglandinen, histamine, metacholine)

sensorische zenuw prikkeling

neutrofiele ontsteking (reageren niet op CS, soms zelfs tegengesteld effect)

Verhoogde gevoeligheidChronische last OF chronisch hoog ademminuut volume (lang sporter): verandert epitheel: meer mestcellen: heftigere reactie bij eenzelfde prikkel

Preventie sinusitis vermijden (bij twijfel RX) neusademhaling Anti-oxidant: 2 gr Vit C helpt in 45% van de gevallen of visolie

Allergenen vermijden Hooikoorts, zie Hemato allergie

Warming-up (15-30 min = second wind afwachten, bewezen effectief) sport in warme vochtige omgeving Na+ arm dieet (bewezen effectief) training (gewenning)

Symptomen - Dyspneu na 6-9 min na begin inspanning (eerste min bescherming door catechol)

na 10-14 min gaat ’t weer beter (dan zijn de mediatoren gedepleerd) = second wind, niet bij iedereen (refractiar) na 1 uur sport meestal geen klachten meer erger in droge, koude lucht, smog of na stoppen gaat beter in warm, vochtig weer (met 36,5 graden en 100% luchtvochtigheid is er geen IEB) vooral zwemmen gaat goed (vochtig, warm, gedwongen rustig AH patroon)

Diagnose na veel jaren inspanningsastma wordt de basale membraan dikker = irreversibel Metachonline test 100% positief

Hoesten en piepen is niet sensitief/specifiekAnamnese is niet betrouwbaar

Hitstamine/metacholine test slechts 25% positiefHoesten en piepen is niet sensitief/specifiekAnamnese is niet betrouwbaarTiffenau (ESW/FVC) van >15% na inspanning of >12% reversibel met -agonist

>200 ml FEV1 toename na -agonistFEV1>10% daling (>13% bij kinderen)

MEF50 >40% peakflow meter meegeven aan ptprovocatie test met histamine of airconditionertoch allergenen testhyperinflatie

Behandeling medicamenteus - reageren veel beter op CSEventueel alleen CS, geen combinatie (anders weet je niet of het slecht gaat: meer of minder salbutamol kortwerkend gebruik) eosienofiele ontsteking (reageren goed op CS)

- -agonisten alleen doet weinig op de inflammatie- Ipatropiumbromide- Allergische rhinitis ook behandelen

- Salbutamol (-agonist of anti-cholinergica) werkt het allerbeste- Corticosteroïden werken minder goed (door effect van CS op mastcellen is er

er wel minder brochoconstrictie, als er wel inflammatie is, dan is het een neutrofiele ontsteking, daar werkt CS minder goed op, soms zelf tegengesteld effect)

- >2x/week salbutamol nodig dan is inhalatie CS nodig, je wordt minder gevoelig, bij dagelijks salbutamol gebruiken worden de klachten erger

- montelukast, geen tolerantie, werkt binnen 2 uur (er zijn responders en niet-responders, moet binnen 2 weken goed werken)

- cromoglycaatBehandeling niet-medicamenteus Afvallen

Conditie verbeteren (minder snel anaeroob)- Afvallen- Conditie verbeteren (minder snel anaeroob)

Interval warming-upWarmere lucht (mond masker op)Minder zoutVitamine CStop NSAIDS of COX specifiek geven (zie oorzaak) NSAIDS: prostaglandines beschermen (worden geremd door NSAIDS)Koffie bronchodilatatie

Prognose Hersteld soms, meestal neemt dan alleen de gevoeligheid af (maar de pathologie blijft wel) bij immuundaling komt het soms terug

Hersteld 100% met stoppen met sport

Inspiratoir dysfunctieEILO Exercise induced laryngeal obstruction

Stemband dysfunctie (supraglottisch) Laryngomalacie (glottisch)Definitie obstructief door stembanden

=Pseudo-astmaWeke delen rondom larynx worden naar binnen gezogen bij inademing

Oorzaak - angst/stress- normaal staan de stembanden continu open- echt aanspannen (meer stress probleem, dit is slecht heel zelden, meeste laryngomalacie)

- “hoge flow door een dunne buis”- soms weke structuur (naar binnen getrokken, vaak boven de stembanden, verreweg het grootste deel),

Epidemiologie 5-10% v/d atleten2x meer vrouwen (jonge meisjes) dan mannenMeestal vrouwen, meestal jong, meestal sporterskomt evenveel voor als astma op jonge leeftijd

veel vaker dan stemband dysfunctie (10x zo veel, pure stemband

Symptomen - inspiratoire piepen (=stridor) - inspiratoire piepen (=stridor)



- ventolin helpt niet- binnen 2 min weg na inspanning (zodra ademminuutvolume omlaag gaat)

- ventolin helpt niet- binnen 2 min weg na inspanning (zodra ademminuutvolume omlaag gaat)

Diagnose inspiratoire beperking bij flow-curve, spiegelonderzoek tijdens inspanning inspiratoire beperking bij flow-curve, spiegelonderzoek tijdens inspanningPaard komt veel voor bij paarden (hier ontdekt voor de mensen)Behandeling Therapie logopedie

inspratoire spier trainingopp + snel hijgenhoestenuitademen tegen weerstandkalmerenletop soms kan er astma bij zitten

vaak operatie nodig: supraglottoplastiek (echter risico’s en vaak weinig effect)inspratoire spier training (het gaat altijd open als je er maar genoeg aan trekt).door tuinslang ademen, steeds langer (su

Stridor 10% bij elite sporters

Aangeleerde hoest Epidemiologie kinderenSymptomen stopt meestal met zware inspanning of slaap

COPD

DD Zie Pneumologie restrictiefAdemhaling Efficiënt

lang en diep AH = dode ruimte relatief laagInefficiënt = dynamische hyperinflatie

snel, ondiep en opp AH = hoge dode ruimte ventilatie en je ademt bij een gehyperinflateerde thorax (uitgerekte spieren = inefficiënt)bukken gaat niet vanwege de hyperinflatie

Paniekdyspneu paniek inefficiënte AH

Obstructie Oorzaak spasme bronchodilatatie oedeem inhalatie corticosteroïden slijmprop mucolytica elasticiteit afname O2

Obstructief + restrictief Zie Pneumologie restrictiefCOPDEmfyseem Zie Pneumologie restrictiefCARA Definitie

chron hypersecr bronchitis/astma/COPD/bronchiectasienGOLD classificatie Klasse’s

klasse I = mild COPD = FEV1 >80% en Tiff<70%klasse II = matig COPD = FEV1=50-80% en Tiff<70%klasse III = ernstig COPD = FEV1=30-50% en Tiff<70%klasse IV = zeer ernstig COPD = FEV1<30% en Tiff <70%

MRC score Definitiescore 0: geen dyspnoescore 1:score 2:score 3:score 4score 5: ernstige invaliderende dyspnoe

chronische bronchitis Definitierecidiv infecties (infernale trio) COPD + emfyseem

Oorzaaklongafwijkingenlangdurige blootstelling aan irriterende stoffen (bv roken)

Symptomenzie COPD Symptomen

Histamine

SAD Definitiesmall airway disease, = bronchiolitis tgv COPD

OorzaakCOPD, infectie, roken, medicatie

Definitieflow-volume curve: 1ste deel normaal, 2de deel obstructief (hol)

CO2 stapeling OorzaakVaak onduidelijk waarom

Symptomenmeestal bij bleu bloater, geen hypoxic drive meer = geen dyspnee

Diagnosemet O2 geven O2 sat + pO2 + pCO2

Therapieje gaat eerst dood aan pO2 dan pas aan pCO2 dus MEER O2 geven pt gaat dan comateus worden Dopram geven (stimuleert CZS om te AH)

COPD Definitiestrikte definitie: chron obstruc pulm disease = obstructief + emfyseem of chronische bronchitisvaak worden alle longproblemen hier onder gebracht, ook puur restrictieve pathologieper definitie ouder dan 40 jaar

Oorzaak Roken (vrouwen sneller emfyseem met roken dan mannen) Mucoviscidose 1-anti-trypsinedeficientie

MechanismeAlveoli smelten samen door longwand schade, vatvorm thorax (= verminderde AH spier efficientie)verlies elasticiteit = collaps luchtwegen bij snelle AH, pt zorgt voor tegendruk door lippen te tuiten

Types Pink puffer: dyspneu, maar BGW nl Blue bloater: geen dyspneu, pCO2, pO2, HDC, obees

Diagnoseemfyseem = geen ademgeruis hoorbaar, CRP toename, FEV1ESW//VC TLC nl (of zelfs toegenomen = hyperinflatie), zie Pneumologie technische ozRX zwarte vatvormige (“ijle” thorax) = hyperinflatie

Prognose



BMI daling evenredig aan mortaliteitCOPD gevolgen Pulmonaal

emfyseem (1-anti-tripsinedef)Astmachron brochitisbronchiectasieenhyperinflatie (dan AH spieren op inefficiënt deel van Frank-Starling curve)

Cardiaalpulm HT (re HDC)

Systemische effecteninflammatie parameters verhoogdtype I naar II thv de spierentype II naar I thv diafragmavetdepletie (25% v/d COPD pt)

COPD therapie acuut Acuut verneveling (combivent) CS dexamethason 8 mg IV 4 L O2/min

COPD therapie onderhoud Bronchodilkort en langwerkenddroge inhalatie (atrovent, foradil) of natte vernevelingen (Combivent)

CS lokaalpulmicort

CS algemeendexa + prednison (schema zie pneumologie farmaco)

theofyllinegriepvaccinmucolyticaO2 therapie

bij sat <93% (in rust), pO2 <65 mmHg, bij >16/24 uur O2 gebruik neemt de overleving toeSport

de spiraal van fysiek deconditioneren doorbreken ESW daling bij inspanning = bronchodilatatie voor sport PO2 <55 of daling >20 mmHg = O2 tijdens inspanning bij oxymetrietest de inspanning opzoeken waarbij de adem equivalenten het laagst zijn

Behandelend artslongfunctie >50 van voorspeld: in principe huisarts

COPD SymptomenSpontaan bronchospastischChron hoestWheezing, dyspneumucus, mucosa zwelling, exacerbatie door infectiegegeneraliseerde spierzwakte

RestrictiefAtelectase Oorzaak

afsluiting luchtweg, rechtstreekse drukMechanisme

Longblaasje gaan kapot consolidatie longRöntgen

wit worden long, long wordt kleinerCompliance Definitie

het gemak waarmee de long de bewegingen van de thorax volgtAfname

ademarbeid neemt flink toeDD/ Voornamelijk restrictief (afname functioneel longweefsel)

RDS, ARDS atelectase wandpatholog Bronchusca Longembolie Scoliose, kyfose Neuromusculaire aandoeningen

Voornamelijk obstructief (luchtweg obstructie) Astma (reversibel) COPD

Restrictief + obstructief Mucoviscidose (in latere fase) brochiectasiën silicose (stoflong) emfyseem chronische bronchitis/bronchiolitis

Restrictief + intersititeel Longfibrose asbestose Sarcoïdose = Besnier-Boeck-Schaumann

Interstitieel (intersitium probleem diffusie problematiek) Hamman-Rich = idiopatische pulmonale fibrose Allergische extrinsieke alveolitis Wegener

Restrictief longlijden Definitieafname van hoeveelheid functionele alveolenbijna altijd gepaard gaand met een verminderde compliance

Diagnosealle longvolumes nemen af, diffusie en FEV1 blijft goed

S/ ESW//VC nl TLC

Restrictief + obstructief

1-anti-trypsine deficientie Definitie



zie GE leverLong

risico op emfyseem (zeker bij roken, klachten vanaf het 30e jaar) chronische brocnhitis

bronchiectasiën recidiverend infecties, tgv van bv kinkhoest op jonge leeftijd, trommelstok vingersoorzaakMechanisme

uitzetting bronchi staseSymptomen

Slijm + recidiverende infectiesDiagnose

CT: bonchi >1,5 dan begeleidende arteriebronchiolitis Definitie

ontsteking kleine luchtwegen tgv COPD, zie SADCystische fibrose Zie mucoviscidoseemfyseem Definitie

alveoli verliezen elasticiteit en smelten samen (restrictief en obstructief)alveolair oppervlakte neemt af: FVC daalt, volume op RX thorax stijgt echteris een histologische diagnose gaat gepaard met restrictie en obstructie

Oorzaakalveool wand aantasting roken (meestal) 1-anti-trypsine deficientie

Symptomendyspneu, CO2 retentie, cyanose, clubbing (bolle nagels, bolle vingers)vatvorm thorax (= verminderde AH spier efficiëntie)

Diagnosealle longvolumes zijn gedaald want TLC is gedaald, FEV1 en tiffeneau zin in principe nog goed

Röntgenzwarter en groter worden van long (op CT zwarte vlekken)soms grote bullae = bulleus emfyseem = airtrapping = slechte gaswisseling, hyperventilatie (vlakke diafragmata)

mucoviscidose definitie = cystische fibrosemech dikke slijmen obstructie exocriene klieren, longen grootste probleem (obstructief + restrictief

overlijden tgv pneumothorax en pulm HToorzaak genetisch defect, chromosoom 7epi 1/2000S/ hoesten, taai sputum, obstruct lijden, steatorroe (door pancreasinsuf)D/ zweettest (Cl- in zweer meten)Behandeling

AB enzym substitutie ibuprofen mucus verwijdering

Sport goed om slijm te verwijderencave: veel NaCl verlies in de dikke slijmensport doet mortaliteit dalen

roken ESW PF nl (kleine luchtweg pathologie, nicotine, benzeen, NO, aldehyden)1/5 krijgt COPD

silicose (stoflong) , chron bronchitisVit A derivaten Definitie

retinoïdenNut

zouden beschermen tegen emfyseem

Restrictief + interstitieel

sarcoïdose Zie Pneumologie interstitieelasbest asbestose (restrictief)

pleuritismesothelioombronchusca.

asbestose ook interstitieel

Interstitieel longlijden

asbestose vooral restrictief, interstitieel, pleuraverkalkingBesnier-Boeck-Schaumann Zie SarcoïdoseEAA(extrinsiekeallergische alveolitis)

Definitietgv van vogels of medicijnen, voor iets = voor alles vehoogde gevoeligheid granulomen in de long RX/ reticulair beeld

Therapiestop oorzaak, event tijdelijk CS

Goodpasture Symptomendiffuse longbloeding

Hamman-Rich Definitieidiopatische pulmonair fibrose, 50 jr, ANF+, eerst griepachtig, prikkelhoest, vermagering (=usal intersti pneumon.)

TypesUIP, (desquam.=ac.)DIP, (acuut)AIP, (nt spec)NSIP

Therapiecorticoïden +/- azathioprine of cyclofosfamide

interstitieel longlijden Definitieinterstitium dik diffusie probleeminterstitieel pathologie met als gevolg dat de diffusie afneemtvaak ook gepaard gaand net afname van compliance (zie Pneumologie restrictief)

Mechanismealveolair membraam is te dik diffusie duurt te lang, bloed stroomt te snel

symptomentachypnoe, crepitaties, DLCO, O2 bij inspanningRX: reticulair → honingraat

Differentieel diagnose1) asbest, EAA(duiven), amiodarone



2) longoedeem3) Hamman Rich4) Sarcoïdose5) Wegener6) SLE7) reuma8) lymfangitis carcinomatosa9) Radiotherapie

Therapieprednison, infect prev

Löfgren syndroom Zie SarcoidoseLongfibrose Definitie

= interstitieel lijden, ook altijd een restrictieve componentOorzaak

zie DD/Mechanisme

alveo-cappilair membraam fibroseert en wordt dikkerMetotrexaat Definitie

chemotherapieBijwerking

reversiebele interstitiële longafwijkingenSarcoïdose(Besnier-Boeck-Schaumann)

DefinitieOveral (nt verkazende) granuloma’s (amyloïdose, stapeling van eiwit, in dit geval immunoglobines) interstium problematiek + restrictief longlijden

Epidemiologie20 of 45 jr

Symptomenchron progr. (of ac.=griepachtig), longfibrose , erythema nodosum (zie Dermatologie), hepatosplenomegalie, uveïtis, artritis (zie Orthopedie artritis)

Löfgren syndroom= sarcoidose+artritis+koorts+interstitieel longlijden+erythema nodosum

Stadiakunnen door elkaar, stadium 1) lymfeknopen, vaak subac., jonge , koorts, erythema nodosum, löfgren♀stadium 2) + parenchym letsels, vaak TV of chron moestadium 3) enkel parenchym letsels, chron moestadium 4) irreversibele fibrose

DiagnoseRX: kleine longen, matglasbeeld, einde=honingraatlab: toename ACE, daling WBC, toename Ca2+, toename gammaglobspirometrie: restrictief longlijden

Therapiecorticoïden +/- azathioprine of cyclofosfamide

Behandelingcorticosteroïden

Prognose85% gaat binnen 2 jaar in remissie

Wegener Diagnoseinterstitieel, c-ANCA+

InfectieusPneumonieatypische (virale) pneumonie definitie =mycoplasma pneumoniae, chlamydia

griepale prodromen, weinig sputum, algm nllab ASAT, ALAT, GT , CRP licht gestegenR/ clarithromycine, ciproxin 750 mg 2dd1 PO

HAP Definitie=hospital aquired pneumonia

BLWI (bov luchtweg infectie) Zie KNOchron respirat infec =chron bronc hiits: infernale trio: streptoc pneumoniae, haemophillus influenza, moraxella catarrhalisLegionalla oorzaak bac

Epidemio niet besmettelijk want het is een intracellulaire bac, komt in natuur voor, maar is pas besmettelijk als aerosol (via airco, fontijn, douche)meestal na vakantie

S/GI st, cooncentratie st, pneumonie kan op alle leeftijden

D/ Legionella sneltest i/d urine, leverfct st, RX: vlekkerige infiltraten, nt lobair begrensdR/ Ciproxine

Kinkhoest OorzaakBacterie: Bordetella pertussis

Stadia1: Catarrale stadium: verkouden 1-3 weken2: Paroxismale stadium: blafhoest 1-6 weken3: Convalescentie stadium: herstel 3-6 weken

Besmettelijkvooral stadium 1 en nog in stadium 2, niet meer in 3

BehandelingAB alleen in stadium 1 zinvolbij hoesten al weinig meer te doen, AB enkel iets kortere ziekteduurInhalatie CS meestal niet erg effectief tegen de hoest, eigenlijk is er niets tegen de hoest

Vaccinatiesinds 2001 nieuw type

D/ S/ hevige dyspnee DD met astma cardiale (koud) vs pneumonie (warm)Lab/ CRP piek 1 dg na begin kliniek, leucocyten volgen laterKweek/ bloed, sputumRx/ infiltraat (driehoekige witte verkleuring begrensd door fissuren)

R/ amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin) + cefuroxim (2de gen cefal)typisch (bac) pneumonie =pneumococcen

bruut begin, koorts, griepale prodromen, etterig/bloederig sputum, algmR/ Augmentin, penicilline 6 x 106 E IV

TBCftisis = caverneus TBC meest freq reactivatie, bovenkwab, verkazende granulomenMantoux = tuberculine + na 4-8 wk, FN bij immuun, FP bij atyp mycobacD/ Kweek/ ZN (ziehl-nielsen)miliaire TBC immuun (kinderen, bejaarden) TBC in bloed in meerdere organen allemaal granulomen, onbehandeld = doodprimo infectie TBC 95% silentieus, onderkwad hillaire klieren



TBC pleuritis jong 1 jaar na primo, ellis-damoiseau, geen long klachtenSchimmelAspergillus aspergilloom

necrotiserend aspergillus pneumonieABPA

ABPA = allergische bronchopulmale aspergilloseetio/ allergie op aspergillus (overall in de lucht) = complicatie van astmaS/ langdurig astmaR/ maanden CS therapie

Necrotis. aspergillus pneum. Enkel bij immuun deficiënte pt.Aspergilloom Etio/ paddestoel die groeit in een reeds bestaande holte (bv TBC)

S/ soms hemoptoeRisico/ hemoptoe verbloedingR/ geen indien geen hemoptoe, bij hemoptoe coiling (stent intravasculair) evt. HK

PleuraBeginnende longstuwing = pleura uitstorting, is niet longoedeem pas in laatste fase, Kerley lijntjeschylothorax TG, cholEllis-damoiseau lijnempyeem R/ HK: luik maken + spoeling, AB in pleuraholte achterlatenexsudaat =pleurapathol plasmamesothelioom tgv asbest, veel pijn (fibreus = goedaardig)mesothelioom fibreus goedaardigPleura punctie Mech/ id-axilair, eerst lokaal verdoven doorprikken tot pleurholte daar beetje lucht van spuit in spuiten aspireren = kijken wat er in de pleuraholte zit bij

terugtrekken verdoven drainPre-op INR ?, RX thoraxPost-op 5 uur elk uur BD, HR, sat metingNooit tegelijk aan 2 kantenEvt drain achterlaten (zie thoraxdrain)

Pleurapijn schouderpijnPleuritis gluc

Coxsackie B “devils grip”bac/tbclongemboolHDChemo/chylothoraxpancreatitis, cholecystitispleuritis carcinomatosa (zie aldaar)

pneumothorax Zie Traumatologie algemeenPleuritis carcinomatosa Niet letaal (er is immers geen RIP)

R/ niet mogelijk, enkel pleurodese mogelijk als er <150 cc vocht wordt geproduceerd (= symptomatische behandeling)pleurodese steriele talk, via thorascopie, gaat alleen als er <150 cc per dag geproduceerd wordt

pre-op INR copost-op 5 dg 15 cm H20 suctie

thoraxdrain lokalisatie 2de medioclavic4de midaxillair (man: tepel hoogte)

plaatsing verdoving (ook pleura)snee met mes, daarna stompe dissectiedrain erin schuiven, vasthecten, alvast open hechting voor als drain eruit gaat

Verwijderenhechting losknippendiepe inAH dan bij uitAH uittrekken, evt. achtergebleven hechting nog vastknopengaas met betadine zalf erop en pleister erovertip van de drain kweken

Complicatieslongoedeem na plaatsing als drain te laat wordt geplaatst

transsudaat =oncotische druk↓ of stuwing, helder, eiwit <3gr en <50% van serum, LDH<200E

Long carcinoom“vlekje op de long” D/ spiraal CTBronchusca. indeling NSE, CEA, SCC (squameus cell ca.)

1. spinocell = squameus traag maligne2. grootcell ongediff3. kleincellig snel maligne, vaker Pierre-Marie-Bamberger, SIADH4. adca traag maligne (scar cancer)

carinoïd poliepachtig recidiverend afsluiting infectie, borreling, low grad maligne, veel bloedvaten hemoptoehamartoma goedaardig, verkalkingen, afgerond, centraal gelegenRadiotherapie 26xkleincellig ca hersen meta’sOatcel kliencellig ongediff. BronchuscarcinoomPancoast uitbreiding bronchuca. In thoraxwand: plxus brachialis aantastingThorax chirurgie VO2 >15-20 noodzakelijkprognose Nog steeds matigPneumectomie Probleem: cardiale problemen (verhoogde weerstand (bloed door 1 long)

Sterke restrictieve beperkingN intercostalis schade: neuropathische pijn: beter VATS

VATS Is kijkoperatie thorax chirrugienu in 80% van de gevallen gedaan.

Ademhaling en sportEIAHOorzaak theorieën Verhoogde ventilatoire drempel

te weinig hyperventilatie bij inspanVentilatie-perfusie mismatch

niet-uniforme verdeling vasodilatatie/constrictie (met name onderin)misschien een iets minder groot vaatbed bij sommige mensen

Shuntingarterieel-veneuze shunting tgv vasculaire schade/hoge druk (geen groot effect)

Te weinig RBC contacttijdte snelle bloedflow in longvaten (zie perfusie), in combinatie met verschuiving dissociatie curve

Interstieel oedeeminterstitieel pulmonaal oedeem (bij overhydratatie) zie Pneumologie algemeen tgv schade door de hoge druk in de capillairen (echter bij 2e test minder EIH, dan kan er



er is oedeem op CT voor en na de marathonVerschuiving O2 dissociatie curve

- pH daling (tgv inspanning) verschuiving Hb dissociatie curve (afgifte>opname), echter treedt vaak al op voor de pH daling- verhoging core temperatuur

1% daling PaO2 = 2% daling in VO2Behandeling Geen duidelijk voordeel van O2 therapieOorzaak bewezen Diffusie capaciteit aangetoond is een daling in diffusie capaciteit tussen de 10-15% gedurende de inspanning

Interstitieel oedeem aangetoond is een toename van extra-vasculair vocht tijdens inspanning pulmonaal interstitieel oedeem schade alveolair-capillar membraan ( intersitieel oedeem), enkel bij paarden aangetoond

Snelheid ontstaan de diffusie beperking treedt al erg vroeg op, ook al zonder opstapeling van vocht, waarschijnlijk is een tekort aan bloed in de capillairen eerder de oorzaak vaak wordt de EIH niet veel erger na de eerste minuten van ontstaan

2e test een 2de inspanning 20 minuten na de eerste: minder EIH Lagere vaatweerstand na een test aangetoond wel is er na inspanning zeker een diffusie daling na inspanning (iets compenseert dus)

Histamine release histamine release bij EIH (dus is er sprake van een ontsteking), histamine blockers verminderen EIH, wordt niet overal teruggevonden, je meet concentratie histamine niet totaal

Ventilatiepersonen met EIH hebben een relatieve hypoventilatie tijdens maximale inspanning

Meer bij vrouwende kleinere longen correleren slechts zeer matig

O2 dissociatie curve verschuivingtoename inspanning: saturatie daalt, pO2 niet en stijgt soms zelfs (zie Hematologie erythrocyt)

epidemiologie Mannen getraind35-50%, hoe getrainder, hoe vaker het voorkomt

Vrouwenmeer frequent dan mannen

gevolg Ventilatieslechts beperkte (fysiologische) hyperventialtie

Prestatie prestatie daalt vanaf 95% saturatieVO2max daalt daarna met 2% per 1% saturatie daling

O2 dissociatie Zie Hematologie erythrocytsaturatie Zie Hematologie erythrocytEI(A)H Definitie

= exercise induced (arterial) hypoxemie O2 saturatie < 95% of >10 Torr daling pO2

O2 saturatie daling kan komen door pO2 daling EN/OF door verschuiving O2 dissociatie curve(zie Hematologie erythrocyt)

Hoogteop hoogte erger

Preventiehyperoxie omgeving verhelpt EIAH

Longziekten & sportExcentrische training Voordeel

weinig VO2 nodig, wel goede spierbelastingGeïsoleerde spier oefening Voordeel

spier goed getraind, maar als slechts 1 spier weinig VO2 nodigAdrenaline Inspanning bronchodilatatie

dus meeste last na inspanning als dit wegvaltprobleem Angst voor dyspneuspiertonus Inspanning Spiertonus glad spierweefsel luchtwegen neemt afAstma Doping

Lokale therapie CS is toegestaan door WADA, systemische therapie niet -agonisten: zie Doping stimulantia

Behandeling β-agonist 10 min voor inspanning nemen CS lokaal ’s morgens en ’s avonds, max 0,8 mg 2dd1 chromoglycaat vooral bij kinderen met inspanningsgebonden astma nuttig


Documents

Longziekten - Web viewDus bij inspanning word een eventuele ... – 2,49Vrouw:(0,0395 x lengte: cm) – (0,025 x leeftijd: jaar) – 2,60Volgens Polgar (