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D R L A N G I S M I C H A U D ,
O P T O M É T R I S T E . M . S C . F A A O ( D I P L ) F S L S F B C L A
P R O F E S S E U R T I T U L A I R E - U N I V E R S I T É D E M O N T R É A L
Des trucs pour dépister les problèmes visuels liés à l’apprentissage scolaire
Déclaration de conflits d’intérêts
Président – Ordre des optométristes du Québec
Ont participé à l’élaboration du contenu de cette conférence
Dre Marie-Eve Corbeil, optométriste, professeur agrégée
Dre Isabelle Denault, optométriste, chargée d’enseignement
Dre Éloise Miron, optométriste, chargée d’enseignement
Dre Maryline Pageau, optométriste, chargée d’enseignement
Remerciements
Q U I E S T - I L ?
L’optométriste
La pratique optométrique en 2015
L’optométrie a > 100 ans
1500 optométristes
59% sont des femmes
Cabinets / Centres
Répartition exemplaire sur le territoire
Formation universitaire
5 ans
Stages aux USA
2 écoles au Canada
L’optométriste est formé pour :
DIAGNOSTIQUER et traiter les problèmes visuels (lunettes, lentilles de contact, orthoptique)
Évaluer et assurer le suivi des problèmes oculaires liés à des causes de santé générale
Évaluer les maladies de l’œil et de ses annexes
Traiter certaines maladies du segment antérieur de l’oeil
Approche multidisciplinaire
Fortement souhaitée : principe du bon professionnel au bon endroitet au bon moment.
L’optométriste devrait pouvoir échanger de l’information avec les autres professionnels impliqués.
L’optométriste peut apporter un éclairage important sur la vision de l’enfant ainsi que l’identification de problemes oculaires et/ouréfractifs pouvant mener à une difficulté d’apprentissage.
T R O U B L E V I S U E L
Signes et symptômes
Statistiques
¼ des enfants d’âge scolaire présentent un problème de vision
La plupart de ces problèmes ne présentent aucun symptôme apparent
80% des apprentissages passent par la vision
Les troubles visuels affectent les apprentissages et le développement des enfants en plus de limiter l’atteinte de leur plein potentiel
Signes et symptômes
Plisse les yeux pour voir le tableau
Maux de tête
Distance rapprochée de lecture
Perd sa place en lisant
Vision double
Œil qui louche
Cligner souvent des yeux
Position de tête anormale
Yeux rouges, qui brûlent
Problème de rendement scolaire
Grille remplie par :_ Fonction : _Date :
Coordonnées :
Tél :514‐343‐6082
Grille d’évaluation des manifestations VISION
MANIFESTATION OBSERVÉE COMMENTAIREL’enfant plisse les yeux pour voir ou a de la difficulté à voir au
tableau
Oui / non
L’enfant a des maux de tête fréquents Oui / non
L’enfant lit de trop près Oui / non
L’enfant se fatigue rapidement à la lecture, confond certaines lettres,
perd sa place en lisant, suit les mots avec son doigt
Oui / non
L’enfant se plaint de voir double ou se ferme un œil fréquemment Oui / non
L’enfant a un œil qui louche Oui / non
L’enfant cligne des yeux souvent Oui / non
L’enfant place sa tête dans une position anormale lors de tâches
visuelles
Oui / non
L’enfant a des yeux rouges, qui larmoient, piquent ou brûlent Oui / non
L’enfant a des problèmes d’apprentissage Oui / non
C O M P O S A N T E S
Examen visuel
Examen de la vue
3 populations:
1. Enfant d’âge préscolaire (0-5 ans)
2. Enfant d’âge scolaire (primaire: 6-12 ans)
3. Adultes (12 ans-…)
Différentes inquiétudes selon la population
Développement visuel
Acuité visuelle
Confort visuel
Santé oculaire
Routine Plus fréquents si:
1er examen: âge 6-12 mois
2e examen: âge 3 ans
3e examen: âge 5 ans
Annuellement par la suite
Amblyopie
Strabisme
Trouble de la vision binoculaire
Problème de santé oculaire
Traitements orthoptiques
…
Fréquence des examens visuels recommandés
Âge scolaire
Histoire de cas (enfant et accompagnateur)
Acuité visuelle
Vision binoculaire Alignement oculaire
Fusion sensorielle, 3D
Motilité oculaire , point rapproché de convergence
Réfraction
Champs visuels
Vision des couleurs
Santé oculaire
Enfant avec un trouble d’apprentissage
Hx cas: questions plus spécifiques
Acuité visuelle au près
Réfraction avec agent cycloplégique
Motilité oculaire: poursuites et saccades, stabilité fixation
NSUCO
Évaluation accommodation/convergence
Réserves fusionnelles
Tests complémentaires
Certains tests de perception et de coordination peuvent être exécutés afin de compléter l’information au dossier. Ces tests ne sont cependant pas obligatoirement requis pour l’évaluation de l’enfant en difficulté d’apprentissage
G E S T I O N O P T O M É T R I Q U E
Principaux problèmes visuels et traitements
Principaux problèmes visuels de l’enfant
Problèmes de réfraction
Strabisme
Amblyopie
Insuffisance de convergence
Dysfonction accommodative
Daltonisme
Problèmes de réfraction
Myopie
Hypermétropie
Astigmatisme
Évaluer avec des gouttes cycloplégiques qui permettent de relâcher l’accommodation pour obtenir un résultat plus précis.
Myopie
Œil plus long, l’image se forme devant la rétine
Symptômes:
Embrouillement en vision de loin
Plissement des yeux…
Traitement: lentilles concaves divergentes (-)
Myopie: le défi moderne
Le taux de myopie a doublé dans les 20 dernières années
Asie, Europe et Amérique du Nord
Le taux de fortes myopies a augmenté d’avantage
Problèmes potentiels
Risque accru de développer des pathologies oculaires (>5D)
Cataractes hâtives: X 3
Maculopathie, déchirures de rétine : X 8
Glaucome : X 18
Néovascularisation chororïdienne : 1-2% en Asie, 0,5-1% USA
Myopie : causes
Processus d’adaptation à un monde de plus en plus orienté vers les tâches visuelles au près
Génétique: faible contribution 4X le risque de devenir myope si 2 parents myopes
Environnement: facteur principal Les gênes s’expriment différemment selon l’environnement
Mécanisme d’adaptation cristallin /longueur axiale modifié
Éducation plus hâtive et plus longue
Urbanisation
Environnement vs apprentissage
Les éléments suivants aident à réduire le risque d’apparition et d’évolution de la myopie
Activités extérieures: 45 minutes / jour ; 20h/sem
Réduire l’exposition à la technologie au près (ipad, etc.)
Autres éléments
Améliorer la vision binoculaire: convergence
Dépister et traiter
Examens réguliers en base âge
Indices
Changement rapide de la réfraction : 0.75D ou +
Longueur axiale emmétropes > 23.5 mm @ 6-12 ans
Longueur axiale / cornée : > 3 = à risque
Stratégies
BUT:
Ralentir la progression de la myopie
Viser une myopie stabilisée à < 5D
Moyens:
Correction par lentilles cornéennes spécialisées
Médication
Environnement
Dès que la myopie apparaît ou semble évoluer anormalement
> 0.5 D /année
Hypermétropie
Œil plus court, l’image se forme derrière la rétine
L’enfant doit accommoder (forcer pour faire le focus) pour réussir à voir clair.
Hypermétropie
Symptômes:
Très souvent asymptomatique
Examen sous cycloplégie requis
Fatigue à la lecture
Distance rapprochée de lecture
Comportement « hyperactif »
Maux de tête
Strabisme convergent…
Traitement: lentilles convexes convergentes (+)
Astigmatisme
Cornée ou cristallin ovale: l’image se forme sur la rétine dans une direction, mais devant la rétine dans la direction opposée.
Astigmatisme
Symptômes:
Embrouillement à toute distance
Dédoublement des images…
Traitement: lentilles toriques
Intervenir tôt
Facteur amblyogénique important
Phénomène d’emmétropisationProgression avec le temps
Hypermétropie
Les faibles hypermétropes ont tendance à s’améliorer ou devenir myopes.
Les hypermétropes élevés ont tendance à rester stables.
Astigmatisme
La prévalence de l’astigmatisme et le degré sont plus élevés à la naissance et diminuent beaucoup durant la première année.
De l’âge de 8 ans à l’adolescence et par la suite, il y a très peu de changement au niveau de l’astigmatisme.
Strabisme
Œil qui dévie, qui louche
Diminution ou perte de la vision des profondeurs (3D)
Peut causer une amblyopie
Plusieurs types de strabisme:
Traitement selon le type et la cause du strabisme
Strabisme convergent
Souvent constant
Peut causer une amblyopie
Peut être causé par une hypermétropie
Symptômes:
Souvent absents (suppression)
Frotte les yeux, ferme un œil, diplopie…
Traitements: lunettes, chirurgie ou observation, traitement de l’amblyopie
Strabisme divergent
Habituellement intermittent
Provoque rarement une amblyopie
Symptômes:
Souvent absents (suppression)
Photophobie fréquente (ferme un œil au soleil)
Rarement: asthénopie et diplopie
Traitements: exercices orthoptiques visant à améliorer la convergence et/ou à diminuer la suppression, chirurgie ou observation
Strabisme paralytique ou mécanique
Cause une déviation d’un œil, horizontale ou verticale, variable selon la direction de regard
Provoque rarement une amblyopie
Signes et symptômes:
Diplopie
Torticolis oculaire
Traitement: observation, chirurgie
Amblyopie
Diminution de la vision d’un œil, plus rarement des deux yeux, même avec la meilleure correction optique
Se développe avant l’âge de 7-8 ans
Causée par:
Différence de prescription entre les 2 yeux
Forte prescription dans les 2 yeux
Strabisme
Cataracte ou autre obstruction physique devant l’œil
Traitements de l’amblyopie
Lunettes au besoin
Occlusion du bon œil
Atropine dans le bon oeil
Insuffisance de convergence
Problème de vision binoculaire le plus fréquent
Difficulté à rapprocher les axes visuels l’un de l’autre afin de fixer un objet près des yeux
Symptômes:
Embrouillement ou diplopie en vision de près
Fatigue visuelle
Maux de tête reliés au travail de près…
Souvent associée à l’insuffisance accommodative
TX:
Exercices orthoptiques
Dysfonction accommodative
Insuffisance accommodative: difficulté à accommoder (faire le focus) sur les objets en vision de près
Faible flexibilité accommodative: difficulté à changer le focus d’une distance à une autre
Isolée ou associée à l’insuffisance de convergence
Symptômes: Embrouillement en VP / en VL variable
Fatigue ou maux de tête en VP
Tendance à se rapprocher de son livre…
Tx: orthoptique
Daltonisme
Le daltonisme est une anomalie congénitale héréditaire dans laquelle un ou plusieurs des trois types de cônes de la rétine oculaire, responsables de la perception des couleurs, sont déficients.
Pas de traitement reconnu
Lentilles cornéennes teintées peuvent aider
Q U E L L E E S T L A N A T U R E D U L I E N ?
Problèmes oculo-visuels et troubles d’apprentissage
Apprentissages vs vision
Les apprentissages passent inévitablement par la vision
Un problème visuel spécifique non corrigé peut créer des difficultés d’apprentissage
Réversibles suite à la correction du problème visuel en cause
Importance de promouvoir la nécessité d’un examen visuel complet
précoce et régulier
Apprentissages vs vision
Les enfants avec troubles d’apprentissage ont-ils plus de problèmes visuels que les autres?
Les problèmes visuels sont-ils la cause des troubles d’apprentissage? Beaucoup de divergence d’opinions
Dyslexie et trouble phonologique du langage
Les problèmes visuels parfois rencontrés seraient plutôt une conséquence d’un manque d’expérience en lecture
Par conséquent…
Selon l’OOQ, les tests suivants ne sont pas requis lors de l’évaluation d’un enfant avec difficultés d’apprentissage par un optométriste:
Tests d’évaluation quantitative de perception
perception, mémoire visuelle, habiletés visuelles dans l’espace (œil-main)
Tests d’orientation, de motricité ou de latéralisation
É T A T D E S C O N N A I S S A N C E S
Thérapies visuelles
Acuité visuelle et réfraction
Importance d’une bonne vision Résolution optimale non primordiale
De faibles amétropies n’ont généralement pas besoin d’être corrigées Hypermétropie légère à modérée normale chez les enfants
Myopie légère: tableau à l’école peut être difficile mais en général pas de difficultés en vision de près
Astigmatisme léger : souvent présent chez les enfants
Importance d’un examen complet avec cycloplégiepour détecter toute erreur de réfraction nécessitant une correction (selon standards de profession)
Acuité visuelle et réfraction
Aucune corrélation entre le rendement en lecture et de modestes anomalies de réfraction non corrigées
Inutile de prescrire une lunette de faible correction dans le but de traiter un trouble d’apprentissage (Evidence-based)
Prescription selon les standards établis dans la profession
Amblyopie bilatérale:
Niveau de lecture peut être plus lent
Pas plus de risque de troubles d’apprentissage
Maladies oculaires ≠ difficultés en lecture
Saccades et poursuites
Poursuites = mouvements fluides et continus des yeux qui suivent un objet
Saccades = brefs et rapides mouvements oculaires involontaires entre deux zones servant à décoder l’environnement (entre 2 points de fixation)
Saccades de correction = mouvements de rattrapage en cas d’imprécision (ex. mot incompris)
Très sollicitées en lecture
Mouvements oculaires et niveau de lecture
Adultes dyslexiques = Adultes normaux
Enfants dyslexiques < Enfants normaux même âge
Enfants dyslexiques = Enfants normaux appariés pour un même niveau de lecture
Nécessité des exercices de saccades et de poursuites?
Accommodation
Capacité à faire la mise à foyer au près, assure la netteté des images
Insuffisance accommodative rare chez les enfants
Interfère avec le confort en lecture, asthénopie
Amplitude serait légèrement plus basse chez les enfants dyslexiques mais dans la norme pour l’âge
Nécessité d’utiliser un double-foyer pour diminuer l’effort d’accommodation et augmenter le grossissement?
Convergence
Capacité à fusionner correctement et efficacement un objet situé à une distance rapprochée
Insuffisance relativement fréquente
Interfère avec le confort en lecture, asthénopie
Signes et symptômes parfois similaires à ceux TDA-TDAH
Entraînement permet une lecture prolongée plus aisée
Peu d’impact sur les capacités de décodage et de compréhension chez les dyslexiques
Peut toutefois en amplifier les symptômes si non traitée
Prismes
Utilisés dans certains cas de strabismes afin d’aider au bon alignement des yeux et favoriser une vision claire, nette et binoculaire
Intégrés directement lors de la fabrication des lentilles de la lunette ou par apposition (Fresnel)
Hypothèse:
la correction complète d’une hétérophorie par prismes permet de diminuer la fatigue visuelle en lecture
Est-ce réellement bénéfique?
Lentilles et filtres colorés
Hypothèse:
améliorerait le confort et les performances en lecture chez les enfants avec troubles d’apprentissage
Utilisation très controversée
Selon les études…
Difficultés de reproduction des résultats
Choix inconsistants et non répétables
Absence d’effets bénéfiques sur
Fonctions visuelles
Performances en lecture
Possible effet placebo?
En résumé
Troubles visuels parfois rencontrés seraient les conséquences et non la cause des troubles d’apprentissage
Ex. Jeux vidéos
Troubles visuels peuvent amplifier les troubles d’apprentissage
Nécessité d’un examen visuel complet régulier
Traitement selon les standards établis dans la profession
Pratique basée sur la médecine factuelle recommandée
Conclusion
La vision est intrinsèquement liée au processus d’apprentissage Importance d’un examen oculo-visuel complet précoce et régulier Le bilan perceptivo-moteur n’est pas essentiel à l’évaluation de l’enfant
lignes directrices en révision imminente par OOQ
Approche multidisciplinaire privilégiée traduite par un échange productif d’informations entre les
professionnels impliqués L’optométriste peut apporter un éclairage important sur :
vision de l’enfant identification de problèmes oculaires et/ou réfractifs pouvant mener à une
difficulté d’apprentissage
Examen visuel devrait faire partie du protocole d’investigationdes troubles d’apprentissage