LOS MÁRGENES ADECUADOS EN LA CUADRANTECTOMÍA

Chief, Breast Surgery Service.Anne Burnett Windfohr Chair of Clinical Oncology.Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

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Revista Argentina de Mastología 2009; 28(100): 240-250

LOS MÁRGENES ADECUADOS EN LA CUADRANTECTOMÍA

Monica Morrow

Vamos a hablar del tema de los márgenes.La razón por la que hablo de este tema es por-que aunque es difícil creer, treinta años despuésde haber hecho cirugía conservadora, continúasiendo un tema y también permanece siendocontroversial.

En el Cuadro 1 se observa un gráfico de ba-rras de oncólogos radioterapeutas en EE.UU.(barras blancas) y en Europa (las más oscuras),haciendo la pregunta, ¿cuál es un margen ade-cuado para una cuadrantectomía? Verán queentre los oncólogos radioterapeutas americanosla respuesta más común fue que el tumor no to-que la tinta (el 45%), mientras que los oncólo-gos europeos preferían márgenes de 5 mm omás. Entonces, los oncólogos radioterapeutastienen poco acuerdo con respecto a qué es unmargen adecuado.

Nosotros planteamos la misma pregunta aun grupo de cirujanos de Estados Unidos en estecaso, y les dimos dos escenarios posibles. El pri-mero era un CDIS de 1,4 cm grado 2, para locual se había planeado la radioterapia; y el otro,un ductal infiltrante de 4 cm grado 3, RE y RPnegativos, para el cual se había planificado laradioterapia y quimioterapia. Les preguntamosqué márgenes no les permitirían realizar unabuena escisión. La respuesta menos popular fueque el tumor no toque la tinta (que fue la res-puesta que darían los oncólogos radioterapeutasque iban a tratar a las pacientes). La respuestamás común fue un margen de 2 mm o más; pe-ro la cantidad que respondió que querían un

margen de más de 2 mm fue igual al númeroque quería un margen más pequeño. Es decir,no hay ningún acuerdo entre los cirujanos, di-senso completo. Entonces, aparentemente to-do el mundo está confundido respecto de qué esun margen adecuado.

¿Cómo podemos pensar esto de modo quetenga sentido? Recordamos que el significado deun margen negativo es que la carga tumoral re-sidual sea lo suficientemente pequeña como pa-ra que pueda ser controlada por la radiotera-pia. No significa que no haya nada de cáncerresidual.

Sabemos esto muy claro por el trabajo deHolland R (Cuadro 2), donde tomó 249 piezasde mastectomía aparentemente de cáncer loca-lizado, hizo cortes seriados, radiografías de loscortes y realizó un mapa muy detallado del cán-

Cuadro 1

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cer. Encontró que solamente en el 39% de loscasos todo el cáncer estaba localizado en el tu-mor primario, y que en el 40% estaba a más de2 cm de distancia. Entonces, aunque uno tengamárgenes negativos hay tumor residual micros-cópico y por eso naturalmente indicamos radio-terapia. Está claro que este tumor microscópi-co es biológicamente importante, y esto ha sidomuy bien demostrado en el NSABP B06, dondese incluyen las curvas sin radioterapia y con ra-dioterapia. Se puede observar que con un segui-

miento de 8 años la tasa de recidiva local es del40%; igual a lo que uno predeciría a partir deltrabajo de patología anterior.

Cuando me interesó este tema de los márge-nes, fui a revisar los estudios prospectivos rando-mizados que establecieron la cirugía conserva-dora como tratamiento, y me fijé qué márgenesusaron. Ante mi sorpresa, el único de esos estu-dios que realmente tenía la definición microscó-pica del margen era el de NSABP, que utilizó tu-mor que no tocara la tinta. Todos los otros estu-dios que pensábamos que luchaban por márge-nes mayores, sólo utilizaban márgenes macro.Si por ejemplo consideramos el estudio Milán I,donde hicieron cuadrantectomía, por supuestoque muchas de esas pacientes tenían márgenesmás grandes, pero si el tumor estaba en la parteinferior del cuadrante el margen quedaba posi-tivo. Entonces, los estudios randomizados noayudan mucho en saber si el margen de mayortamaño es más beneficioso.

¿En qué nos podemos poner de acuerdo?Una cosa en la que todos están de acuerdo esque el tumor que toca la tinta aumenta la chan-ce de recidiva local. Hay un estudio de Holandaque me gusta mucho porque tiene 20 años deseguimiento (Cuadro 3). Se pueden ver los már-genes negativos (curva superior) y los positivos

Cuadro 2

Cuadro 3

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(curva inferior). Las curvas se separan muy pre-cozmente, de manera tal que los márgenes posi-tivos se asocian con un aumento de recidiva lo-cal, y esta diferencia persiste en los 20 años deseguimiento. Eso no es controversial.

Lo que es controversial es lo que se llamamárgenes estrechos. En realidad, no hay unadefinición estandarizada de un margen estrecho,algunos dicen 1 mm, otros dicen 2 mm y a ve-ces, 3 mm. El Cuadro 4 resume estudios típicosque analizan la cuestión de los márgenes bastan-te cerrados o estrechos. Con la excepción de dosestudios cuyos datos están recuadrados, el restono muestra ninguna diferencia entre lo que esmárgenes estrechos o más anchos. Todos estosestudios son retrospectivos. La mayoría no halogrado encontrar tantos factores, que hoy sabe-

mos que tienen influencia sobre riesgo de reci-diva local, pero ciertamente no nos dan eviden-cias convincentes de que los márgenes de mayortamaño sean mejores.

En el Cuadro 5 se puede ver de una maneradistinta. Observen que si comparamos márgenesnegativos con positivos, se ve una gran diferen-cia numérica en la tasa de recidiva local (6% vs.15%). Pero mirando para abajo, la tasa de reci-diva local en márgenes que están simplementedesignados como negativos, en los que midenmás de 1 mm o más de 2 mm, en realidad nose ve un patrón convincente de que los márge-nes más anchos negativos se asocien con menorriesgo de recidiva local.

Lo anterior es para cáncer invasivo, ¿para elcarcinoma ductal in situ cómo es? Sabemos queel 40% del CDIS crece de manera discontinua,con espacios salteados entre los conductos, yque este patrón de crecimiento es más comúnen los grados bajo e intermedio del CDIS. Perola mayoría de esos espacios salteados son pe-queños, son menores de 5 mm, y aunque en ge-neral la gente prefiere márgenes muy grandes(en el caso del CDIS, mayores de 1 cm), estaidea no fue propuesta para el CDIS que estabasiendo tratado con radioterapia, más bien erauna propuesta para evitar la radioterapia. Se hatomado la idea de que si está bien sin radiación,será mejor con radiación también. La otra cues-tión que es distinta en el CDIS, es que sabemosque en el cáncer invasor el uso de terapia adyu-vante reduce la tasa de recidiva local a la mitad,aunque el tamoxifeno en CDIS también reducela recidiva local, el beneficio parece ser inferior.

Si vamos a los estudios randomizados delCDIS, la única definición de márgenes micros-cópicos utilizada en los estudios es que el tumorno toque la tinta. El estudio sueco permitía már-genes positivos; y el del Reino Unido decía quehay que marcar los márgenes, pero no era obli-gatorio.

¿En qué nos ponemos de acuerdo con elCDIS? El Cuadro 6 muestra datos del NSABP

Cuadro 4

Cuadro 5


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B24. En el primer grupo tenemos pacientes conmárgenes positivos y negativos, sin tratamiento,aparte de la radioterapia. Obviamente, hay unatasa mayor de recidiva local en el grupo que te-nía los márgenes positivos. En el segundo grupotenemos pacientes con márgenes positivos quetomaron tamoxifeno además de la radioterapia.Noten que aunque se agregue el tamoxifeno, latasa de recidiva local es mayor que simplementehacer una escisión hasta márgenes negativos.Entonces, hablemos de CDIS o de cáncer invasi-vo, no es bueno hacer que el tumor llegue hastala tinta.

¿Cuál es el margen adecuado para el CDIStratado con radioterapia? Junto a uno de mis exfellows, hicimos un metaanálisis de estudios pu-blicados de pacientes con CDIS tratadas con ra-dioterapia, analizando el efecto del ancho de losmárgenes con relación a la recidiva local (Cua-

dro 7). En aproximadamente 4.600 pacientes,fíjense las tasas crudas de recidiva local. Aunquehubo mayor tasa de recidiva local (9,4%), don-de los márgenes del tumor no tocaran la tinta,comparados con 4% en las que tenían márgenesde 5 mm, el control local fue bueno con todosestos anchos de márgenes. Al estudiarlo esta-dísticamente, vemos que al utilizar 5 mm comoel estándar, con el tumor sin tocar la tinta o de1 mm, se asocia con mayor riesgo de recidivalocal. Pero una vez que llegaron al margen de2 mm, ya no pudimos mostrar beneficio de ha-cer una escisión más amplia para reducir el ries-go de recidiva local. Eso es en el caso del CDIStratado con radioterapia.

En el estudio del Intergroup del CDIS trata-do con escisión sola, comparando márgenes de1 cm o más con menores de 1 cm, nuevamente,no vemos diferencia que se haya observado enel control local de este estudio, muy bien contro-lado, prospectivo, de múltiples centros.

La otra cuestión que tenemos que recordarcuando pensamos en los márgenes, es que losque no somos patólogos tendemos a actuar co-mo si los márgenes fueran ciencia exacta; o sea,que hay que prestarle muchísima atención a unadiferencia de 1 mm y 2 mm. Con el debido res-peto a los patólogos, los márgenes son en rea-lidad una ciencia muy inexacta. Esto se ilustróen el Memorial. Durante mucho tiempo la ma-nera como se hacían los márgenes en el Memo-rial, es como lo hace la mayoría en el mundo; esdecir, tomamos la pieza, la pintábamos con tintade distinto color, tomábamos cortes perpendi-culares y medíamos la distancia del tumor a latinta, y si tocaba la tinta decíamos positivo. Alusar ese método, la tasa de márgenes positivosnos dio 15%. Un día nuestros colegas patólogosnos dijeron: "están haciendo demasiada cirugía,nos lleva demasiado tiempo hacer todo este te-ma de pintura y corte". Vamos a medir los már-genes en forma diferente, rasurándolos. Enton-ces, vamos a rasurar las piezas y si hay algo decáncer en esas láminas rasuradas, eso cuenta

Cuadro 6

Cuadro 7

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como positivo. En los próximos seis meses la ta-sa de márgenes positivos pasó del 15% al 49%,aunque lo que estábamos haciendo quirúrgica-mente no había cambiado en absoluto. O sea,que algunos de ustedes logran los márgenes de-pendiendo de cómo, en realidad, deciden pro-cesar el tejido.

Siempre hemos considerado que encontrartumor en una reescisión quería decir que eraapropiado hacer la reescisión, que había cáncer,que era un verdadero margen positivo. Yo estu-ve en la Northwest e hicimos un estudio ana-lizando si el tiempo desde la primera cirugía,mostrada en el eje de las X en semanas, habíatenido influencia en la probabilidad de encon-trar tumor residual (Cuadro 8). Si observan en lacurva inferior que es cáncer invasivo, vemos quecuanto más se espera desde la primera cirugía,hasta el momento en que se hace la reopera-ción, menor es la probabilidad de que el patólo-go pueda ver cáncer invasivo en la pieza de lareoperación, probablemente porque esté ocultapor toda la respuesta inflamatoria y de cicatri-zación. Está, pero no la vemos.

Después está el problema de los cánceresdetectados mamográficamente y cómo tratamosesas piezas. Por ejemplo, cuando tenemos uncáncer detectado por mamografía, hay que to-mar radiografía del tejido para estar seguros dehaber sacado el target, entonces uno lleva esetejido, lo comprime en una máquina de radio-grafía, que inmediatamente destruye los márge-nes anteriores y posteriores. Un grupo de ciru-janos hicieron un estudio (Cuadro 9), donde to-maron las piezas y midieron el diámetro anteriory posterior en el quirófano, y lo volvieron a me-dir en el laboratorio de patología. Pueden verque al pasar del quirófano al laboratorio, la mi-tad del diámetro anterior y posterior se perdió,simplemente por apretar la pieza, independien-temente de si uno tuviera una paciente joven omayor, con calcificaciones, mamas grasas o másdensas.

Tratando de integrar todo esto, debo evaluarsi tengo una adecuada escisión en una pacienteindividual. Entonces, lo que me pregunto es losiguiente: ¿cuál es el margen demasiado estre-cho; cuál es la histología del tumor; cuánta en-

Cuadro 8


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fermedad hay cerca del margen y qué edad tie-ne la paciente?

La razón por la que planteo estas preguntasson dos. En primer lugar, les dije que uno pierdeel diámetro anterior y posterior de la pieza qui-rúrgica cuando va al laboratorio de patología.No solamente eso, el margen anterior y el mar-gen posterior son anatómicamente limitados; osea, que si uno ha extirpado hasta la fascia pec-toral y no queda tejido mamario, no importa siel margen es de 1 mm o menos, la cuestión esque no se haya cortado a través del cáncer. Lomismo es cierto en la parte anterior de la mama,una vez que uno sale del tejido mamario y llega

al plano subdérmico; o sea, le doy poca aten-ción a los márgenes anterior o posterior, a me-nos que haya cortado el tumor o que yo sepaque allí ha quedado tejido mamario.

También le presto mucha atención a la his-tología del cáncer, porque sabemos que la pro-babilidad de encontrar tumor residual cuando setiene un margen positivo desconocido, se rela-ciona con el tipo de tumor y su patrón de creci-miento. Si tienen ductal infiltrante puro, que cre-ce como una masa sólida y tiene un margen po-sitivo desconocido, sólo alrededor del 35% deesas pacientes van a tener más enfermedad enla reoperación, comparado con el cáncer lobu-lillar, que debido a su patrón de crecimiento dis-continuo llega ahora al 50%; o bien, ductal conun componente intraductal extenso (EIC), don-de en este caso tiene una altísima probabilidadde cáncer.

Observando el EIC (Cuadro 10), si tenemosun tumor que no tiene un componente intraduc-tal extenso, la probabilidad de que quede enfer-medad residual es pequeña, inferior al 5%. Granparte de esa enfermedad está muy cerca del tu-mor primario conocido. Por otro lado, si tienenun componente intraductal extenso, hay unamayor probabilidad de tener enfermedad y ade-más, se extiende a mucha mayor distancia delprimario.

Parece obvio que la cantidad de enfermedadcercana al margen puede ser un pronóstico decuánto cáncer residual va a quedar del otro la-do; pero la gente no opera así. Les entusiasmaigualmente 1 mm de cáncer dentro de 1 mm delmargen, como 2 cm de cáncer dentro de 1 mmdel margen. Entonces, un estudio (Darvishian.Ann Surg Oncol, 2003) analizó la extensión detumor residual con márgenes positivos. Pero eslo mismo para el caso de márgenes estrechos,que es lo que nos preocupa; por ejemplo, si tie-nen menos de 5 mm de cáncer arriba del mar-gen, y se hace una reoperación, el 17% de esaspacientes tuvieron tumor residual, comparadocon que si tienen 1 cm sobre el margen, el 93%

Cuadro 9

Cuadro 10

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de las pacientes tenían tumor residual.La otra cosa a la que le presto mucha aten-

ción, cuando pienso sobre la conveniencia de laescisión, es la edad. Sabemos que la edad de laspacientes es una fuente de predicción del riesgode recidiva local. El gráfico del Cuadro 11 pro-viene de un estudio randomizado de radiotera-pia con refuerzo versus no. Se pueden ver lascurvas que corresponden a mujeres de menosde 35 años y a mujeres entre 36 y 40 años, quesu riesgo de recidiva local es claramente superioral riesgo de recidiva en sus contrapartes de ma-yor edad. Hay alguna evidencia que sugiere queese riesgo puede ser disminuido por la cantidadde tratamiento que uno aplica.

Un estudio retrospectivo (Neuschatz. Can-cer, 2003) analizó tasas de 12 años de recidivaslocales, en mujeres menores de 45 años y demás de 45 años. Si tienen márgenes positivos ode 2 mm o menos, la tasa de recidiva local enlas jóvenes es superior a la de las mayores. Peroya cuando vamos a escisión de mayor tamaño,esa diferencia parece ir esfumándose. Éste es un

estudio retrospectivo, no es de ninguna maneradefinitivo.

Si nuevamente analizamos los datos del re-fuerzo de radioterapia y el riesgo de recidiva lo-cal por edades, en mujeres con y sin el refuerzo,se puede ver en un conjunto de datos de mayorcalidad lo mismo (Cuadro 12). O sea, que aun-que un refuerzo de radioterapia beneficia a lasmujeres de todas las edades, el mayor beneficionumérico se ve en las más jóvenes naturalmen-te, que están en la parte superior de los gráficos.

Otra cosa que podemos acordar es que en elcarcinoma lobulillar in situ (CLIS), el margen esalgo que, por suerte, podemos ignorar. El Cua-dro 13 muestra un estudio en el que compara-mos pacientes sin CLIS en la pieza, con las quetenían CLIS en la pieza, pero no en el margen ylas que tenían CLIS en el margen. Ya sea quemiremos a 5 ó 10 años, realmente no hay dife-rencia en el nivel de control local en estos gru-pos. Entonces, en el CLIS el margen no nos pre-ocupa.

Se organizó una conferencia sobre Consen-

Cuadro 11


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so Internacional sobre la Terapia Local de Cán-cer de Mama, en octubre del año pasado, queabordó preguntas sobre los márgenes. Es bas-tante claro que los márgenes positivos definidossobre tinta sobre el tumor, se asocian con mayortasa de recidiva local. Que no es una escisiónquirúrgica adecuada. Pero no hay evidencia su-ficiente para indicar que en los márgenes mayo-res del tumor sobre tinta, en cánceres invasivoso de más de 2 mm en el CDIS, esté indicado derutina. Esto no quiere decir que no haya circuns-tancias clínicas, naturalmente, cuando uno pre-fiere lograr un margen mayor del tumor en tintao 2 mm; pero lo que dice es que no hace faltanecesariamente, de rutina, hacer la escisión detodos estas pacientes, donde hay tumor sobretinta. Si hay otros factores de riesgo de recidi-va local bajos, son posmenopáusicas, tienen uncáncer ductal puramente infiltrante y tienen unmargen en el que el tumor no toca la tinta, para

esa paciente que va a recibir terapia endocrina yradioterapia, en realidad está correcto ese mar-gen. Entonces los márgenes no pueden consi-derarse solos, son uno de los muchos factoresque participan en la recidiva local.

Parte de la confusión sobre los márgenesproviene de que no siempre los hemos repor-tado, fuera del laboratorio de patología, de unamanera que sea útil para los médicos. Entonces,cuando dice cáncer invasivo cercano a los már-genes interno e inferior, ¿qué quiere decir cerca-no? A mí no me dice nada; puede ser una cé-lula, 5 mm, depende quién lo está leyendo, depatología. De manera similar que cuando dice:"cáncer invasivo que se acerca dentro de 1 mmdel margen superior". ¿Cuánto, una minipartí-cula?, que no me importa porque la radioterapiala va a eliminar; o hay 3 cm de cáncer que seestán metiendo en el margen, en cuyo caso qui-siera reoperar.

Cuadro 12

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Entonces, es muy útil en la comunicaciónentre los cirujanos, los radioterapeutas y los pa-tólogos, dar información objetiva estableciendoclaramente qué hay, para que nadie cometa elerror; es decir, que el tumor está en la tinta, mar-gen positivo, la distancia hasta el margen másestrecho y no cercano, y la cantidad de tumorque se aproxima a ese margen. De manera simi-lar, la información que no ayuda incluye cosasque no nos importan, como carcinoma lobuli-llar in situ en margen o atipia en el margen, quetampoco requiere que reoperemos. Este es unproblema muy especial en Estados Unidos, don-de a todas las pacientes se les ha dicho que leacuidadosamente su informe de patología. Cuan-do recibe este informe dicen: "tengo cáncer enel margen", y uno le contesta que no importa, yella dice: "cómo que no importa, entonces porqué el patólogo lo escribió".

La otra cosa con la que quiero terminar es,¿cuántas reescisiones podemos hacer si uno tie-ne márgenes positivos? ¿Cuándo frenamos yhacemos mastectomía? Las guías del AmericanCollege of Surgeons, el American College of Ra-

diology y el American College of Pathologists,dicen: en las mujeres con márgenes positivospersistentes después de intentos quirúrgicos ra-zonables. Eso obviamente no dice nada, ¿quéquiere decir razonable? Les puedo decir que loescribimos así a propósito, porque no hay unasola respuesta a esta pregunta, para todas laspacientes.

Algo que queríamos averiguar es si el núme-ro de reoperaciones que hacemos tiene influen-cia sobre el riesgo de recidiva local. Planteamosesa pregunta utilizando nuestra base de datos,cuando estaba en el Fox Chase Cancer Center,y analizamos casi 2.800 pacientes tratadas en unperíodo muy largo, de 1981 al 2006. Edad me-dia 58 años, el 72% tenían carcinoma ductal in-filtrante y el13% CDIS. Fueron tratadas con unadosis media de radioterapia de 60 Gy. Comoalgunas eran pacientes mayores, el 41% no re-cibió terapia adyuvante. A pesar de todo esto, latasa cruda de recidiva local fue bastante baja,solamente 4,7%.

Cuando estudiamos la influencia de la reo-peración en un análisis univariado consideramos

Cuadro 13


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pacientes sin reoperación, una reoperación ydos reoperaciones o más. Cuando nos fijamosen las recidivas locales a 5 ó 10 años, pareceríahaber una tendencia de una mayor tasa de re-cidiva local cuando uno tiene que reoperar.

Si luego hacemos el ajuste de otras cuestio-nes que son importantes para el control local,como la edad de las pacientes, el uso de terapiasadyuvantes, en este modelo de componente in-traductal extenso y CDIS versus cáncer invasor,en realidad el número de reoperaciones pierdesignificación estadística. O sea, que en este es-tudio donde se necesitó una reoperación paralograr un margen negativo, no tuvo influenciaen la tasa a largo plazo de recidiva local.

Hace muchísimos años planteamos la pre-gunta de si uno toma una paciente con márge-nes positivos, que por mamografía parecería quetuviera cáncer localizado, y en el examen físicoparece que tuviera cáncer localizado. ¿Cuántasveces vamos a tener éxito con la reoperación?,el 96% de las veces.

Si van a hacer una reescisión, es mucho me-jor hacerla entrando en la cavidad y extirpandoel margen específico positivo. Si uno trata de sa-

car toda la cavidad como una pieza entera intac-ta, van a sacrificar una enorme cantidad de teji-do mamario y van a terminar con una mamade muy mal aspecto. Esto está muy bien ilustra-do en un estudio (Cuadro 14), donde compara-ron las técnicas de reescisión de la cavidad totalo simplemente el margen comprometido. Ve-rán que encontraron tumor residual en el mismoporcentaje de veces, pero observen la diferenciaen el volumen del tejido mamario extraído.

En conclusión, si van a hacer reescisión, de-be limitarse a los márgenes comprometidos ypara hacerlo, obviamente que necesitan marcary mirar muy bien la pieza la primera vez. El nú-mero apropiado de reescisiones está determina-do por la cantidad de enfermedad residual queuno puede extraer, el resultado estético y la pre-ferencia o la decisión de la paciente de hacersereoperaciones; no existe un número mágico.

Pero la reoperación sigue siendo un proble-ma muy grande. En el Cuadro 15 se muestra ungrupo de 800 pacientes tratadas en el 2006 enEstados Unidos, que seleccionaron cirugía con-servadora de la mama. El 22% de ellas requirióuna reoperación, para poder lograr con éxito la

Cuadro 14

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conservación de su mama.Entonces, voy a concluir sugiriendo que en

la adopción de una definición estándar de mar-gen negativo no se requiere necesariamente re-escisión. En el cáncer invasivo el tumor no debetocar la tinta. Para CDIS tiene que haber 2 mmy una mamografía posescisión mostrando quehemos sacado las calcificaciones. Pero habiendodicho eso, los márgenes inferiores a 2 mm nonecesariamente implican que haya que hacer

una mastectomía, pero hay que analizar cuida-dosamente lo que uno hace. El CLIS en el mar-gen no es indicación para reoperación.

Los márgenes son solamente uno de los fac-tores que tienen influencia sobre el control local.Cuando comenzamos a obsesionarnos por dife-rencias de 1 a 2 mm, estamos ignorando tantolo que sabemos de las incertidumbres del proce-so patológico, como las diferencias de la biolo-gía tumoral.

Cuadro 15

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