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LOS OTROS DERECHOS EN LA PRÁCTICA DIARIA
Ana Urrutia Beaskoa
Presidenta de la Fundación Cuidados Dignos
1. RESUMEN
El presente escrito tiene como objetivo principal sensibilizar, en este caso a los
fiscales, sobre el excesivo uso de sujeciones en los centros de atención a las personas
mayores.
Para ello, se va a realizar un repaso de la situación ante la que nos
encontramos con respecto a esta práctica del cuidado en nuestro país, contemplando
aspectos como la cultura y la legislación, ya que el uso de sujeciones no es solo un
problema médico o de los centros, sino que es un problema de sociedad, o incluso de
país, puesto que España es el estado que más sujeta de toda la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
2. PRESENTACIÓN DE LA FUNDACIÓN CUIDADOS DIGNOS Y LA NORMA
LIBERA-GER
La Fundación Cuidados Dignos nace ante la inquietud de un conjunto de
profesionales del ámbito de la geriatría y la gerontología, frente al excesivo uso de las
sujeciones en los centros residenciales de España y el trato mejorable que ello pudiera
suponer.
La Misión de la Fundación Cuidados Dignos es la de sensibilizar y promover el
desarrollo de la Calidad de Vida de las Personas Dependientes entre los diferentes
agentes sociales que están en contacto con ellas, (profesionales del cuidado, familiares y
organismos públicos), mediante la investigación, creación y difusión de nuevos métodos
de atención que promuevan sus derechos fundamentales y favorecer la orientación de
los centros sociosanitarios hacia el cuidado individualizado y personalizado.
Para ello la Fundación Cuidados Dignos ha creado la Norma Libera-Ger que
posibilita a los profesionales de los centros socio-sanitarios una nueva forma de trabajo
limitando al máximo el uso de sujeciones.
La implantación de esta metodología de trabajo se basa en cuatro
FUNDAMENTOS INNOVADORES como son:
- Mejora de la Salud de los usuarios.
- Mejora de la Satisfacción de los familiares y, como consecuencia, de la
imagen del centro.
- Mejora de la Motivación y Satisfacción de los trabajadores y, como
consecuencia, de la Calidad del servicio prestado.
- Su implantación no implica costes adicionales.
La Norma nace desde la experiencia vivida en la Residencia y Centro de Día
Torrezuri de Guernica (Vizcaya), en la que, tras la reclamación (por la utilización de
sujeciones) de un cliente, residente por muchos años en otro país de la UE (año 2006),
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desde la dirección del centro se toma la decisión de trabajar sin sujeciones, después de
explorar la cultura del cuidado de otros países, percatándose de que en ellos
prácticamente no se sujetaba a las personas en situación de dependencia.
Los Resultados de la Experiencia en Torrezuri (Estudio presentado en el
Congreso SEGG 2009) fueron los siguientes:
1) Disminución nº total de caídas.
2) Mejora equilibrio (Prueba de Tinetti Simplificada).
3) Disminución nº de caídas con consecuencias graves.
4) Disminución Burn Out de las personas de atención directa.
5) Altos índices de Satisfacción de Usuarios y Familiares.
Tras más de dos años de trabajo, se consiguió eliminar todas las sujeciones,
descubriendo que dicha práctica del cuidado se debía a un tema cultural y de modelo de
cuidado, difícil de tratar desde una perspectiva centrada únicamente en el uso o no de
sujeciones. Por ello se comenzó a trabajar en la creación de una herramienta que pudiera
ser de utilidad para otros centros residenciales que quisieran iniciar un camino similar al
nuestro.
Fruto de este trabajo, y con la desinteresada aportación de expertos Nacionales e
Internacionales, en mayo de 2010 la Norma ve la luz y se crea la FUNDACIÓN
CUIDADOS DIGNOS.
La Fundación Cuidados Dignos es una entidad abierta a la participación, tanto de
instituciones públicas como privadas, organismos que promueven la Responsabilidad
Social y la Ética en los Cuidados, así como entidades cuya misión está alineada con la
Fundación Cuidados Dignos en la defensa de los siguientes Valores:
Innovación + Calidad de Vida + Calidez de Cuidados
Aprendizaje continuo, desarrollo y transmisión del
conocimiento
Relacionado con la Mejora de la Calidad de Vida de
las personas dependientes
Colaboración (compartiendo trabajo, información y
responsabilidades)
Transparencia (accesibilidad a la información y el
conocimiento)
Coherencia en la actuación y credibilidad
Comunicación – Confianza – Responsabilidad -
Autonomía
Diversidad (aglutinando diferentes tipos de
organizaciones)
Dignidad – Respeto – Ética – Salud
Actualmente se están desarrollando diferentes actividades para cumplir con sus
objetivos tratando de llegar a los siguientes colectivos:
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- Responsables de Administraciones Públicas.
- Profesionales de la atención socio-sanitaria.
- Gestores de centros residenciales.
- Familiares de personas dependientes.
- Sociedad en general.
También se está realizando un trabajo de difusión de la Norma Libera-Ger entre
todas las residencias de España proponiendo la adopción del Modelo Vida y Persona
como referencia para el diseño y prestación de servicios a las Personas Mayores
Dependientes.
El objeto de este trabajo de difusión es sensibilizar al mayor número posible de
centros, mostrándoles que “otra forma de trabajar es posible” y que esta nueva
metodología puede ayudarles a mejorar en el cuidado que ofrecen a sus personas
dependientes.
La Norma Libera-Ger se ha validado en el Centro Gerontológico Julián Rezola
(Grupo Matia), centro que se ha certificado como Centro No Sujeciones el 28 de mayo
de 2012.
Muchos, aproximadamente unos 50, son los centros que ya están trabajando en
la eliminación de sujeciones: suponemos que unos 15 centros o más están
implementando la Norma Libera-Ger por su cuenta tras haber recibido Formación
Libera-Ger, entre ellos, algunos centros del Grupo Ballesol; igualmente, hay centros que
están trabajando en este mismo camino con ayuda de la Fundación Cuidados Dignos, y
otros que ya han sido certificados como Centros No Sujeciones por esta norma, como
son:
- Residencia y Centro de Día Torrezuri (Bizkaia).
- Residencia Geriátrica ADEMA. (Cádiz).
- Centro Gerontológico Julián Rezola (Grupo Matia). (Gipuzkoa).
- Sanitas Residencial Miramón. (Gipuzkoa).
- Sanitas Residencial Txindoki. (Gipuzkoa).
- Sanitas Residencial Altanova. (Barcelona).
- Sanitas Residencial A Coruña. (A Coruña).
- Sanitas Residencial Zaragoza. (Zaragoza).
- Residencia Santa Cruz de Legazpia (Grupo GSR). (Gipuzkoa).
- Residencia Montesclaros (Grupo GSR). (La Rioja).
- Centro de Día de L´Alcudia (La Saleta). (Valencia).
- Residencia y Centro de Día La Saleta Calp (La Saleta). (Alicante).
- Centro de Día San Cristóbal de Alboraya (La Saleta). (Valencia).
- Residencia y Centro de Día El Pinar (La Saleta). (Castellón).
- Residencia y Centro de Día La Magdalena (La Saleta). (Castellón).
- Residencia y Centro de Día de Buñol (La Saleta). (Valencia).
- Residencia La Saleta Calicanto (La Saleta). (Valencia).
- Centro de Día Geriser Bulevar (La Saleta). (Valencia).
- Residencia y Centro de Día Camp de Túria (La Saleta). (Valencia).
- Residencia La Saleta Conarda (La Saleta). (Valencia).
- Residencia y Centro de Día La Saleta Campolivar (La Saleta).
(Valencia).
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Otras entidades u organizaciones también se han interesado y formado en
Libera-Ger: Servicios de Inspección (Bizkaia y Asturias), Legalistas, Centros de
Personas con Discapacidad, Hospitales…
Y en este tiempo nuestra organización ha recibido los siguientes
reconocimientos:
- Residencia Torrezuri y Centro de Día Torrezuri – Primer centro del
Estado Libre de Sujeciones (CEOMA - junio 2007).
- Fundación Cuidados Dignos – Primer premio comunicación Congreso
AMADE (septiembre 2010).
- Fundación Cuidados Dignos – Premio a la mejor iniciativa empresarial
Congreso SEMER (Noviembre 2010).
También se ha conseguido que el proyecto Libera-Ger sea apoyado por diversas
instituciones: Diputación Foral de Bizkaia, SPRI, BBK, Laboratorio Nutricia, Defensor
del Pueblo Estatal, SEGG…
3. ¿CUÁL ES LA REALIDAD RESPECTO AL USO DE SUJECIONES A NIVEL
NACIONAL E INTERNACIONAL? PREVALENCIA DE USO DE
SUJECIONES Y EXPERIENCIAS DE REDUCCIÓN
En el año 2012, aproximadamente entre un 17,5% y un 23% de las personas
mayores que viven en residencias en España lleva alguna sujeción restrictiva, un
porcentaje excesivamente elevado que requiere de una respuesta por parte de la
sociedad. La gestión de sujeciones restrictivas ó su ausencia en el cuidado de las
personas dependientes, es hoy en día un tema superado en la mayor parte de los países
más avanzados del mundo, y sin embargo, aun formando parte de ese grupo de países
evolucionados e innovadores, España sigue utilizándolas en exceso.
Las cifras sobre la prevalencia de uso de sujeciones en nuestro país no son
exactas puesto que los estudios que se han realizado con respecto a este tema son
escasos y esto dificulta que conozcamos la realidad de la situación en que nos
encontramos. Lo que sí podemos afirmar con seguridad es que los porcentajes
presentados reflejan el uso de sujeciones con respecto al total de personas
institucionalizadas, y por eso la cifra no parece elevada, mientras que si reducimos la
muestra a las personas en situación de dependencia institucionalizadas (que usualmente
son objeto de sujeción) la prevalencia de uso de sujeciones aumenta considerablemente,
pudiéndonos encontrar centros donde el 70 y 80% de las personas dependientes están
sujetas.
El primer dato de referencia que podemos encontrar sobre la prevalencia de uso
de sujeciones en España es de 1997 (publicación de la revista Age and Ageing), el cual
muestra que en nuestro país se sujeta más que en otros países con una situación
socioeconómica similar a la nuestra (39,6% en España, frente a 4,5% en Japón, o un
2,2% en Dinamarca).
5
Unos años más tarde, en el 2004, los datos reflejan que España sigue siendo uno
de los países desarrollados que más sujeta, llegando casi a una prevalencia de uso de
sujeciones del 75% con personas con discapacidad psíquica y cognitiva:
Contemplando estas comparativas, se hace patente la relevancia del necesario
cambio que precisamos provocar en nuestro país con respecto a la cultura del cuidado,
como ya hicieron años atrás en Estados Unidos, y concretamente en California, New
Hampshire y Texas llegando a reducir la prevalencia de uso de sujeciones más de un
60%:
6
% Residentes Con
Sujeciones en 1991
% Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 8,6% 3,2%
California 26,7% 13,5%
EEUU 21,5% 3,2%
Physical Restraints in Texas and the NationPrepared by TMF Health Quality Institute
Data source: Quality Measure Data from Nursing Home Compare
0
5
10
15
20
25
2002Q2
2002Q3
2002Q4
2003Q1
2003Q2
2003Q3
2003Q4
2004Q1
2004Q2
2004Q3
2004Q4
2005Q1
2005Q2
2005Q3
2005Q4
2006Q1
2006Q2
2006Q3
2006Q4
2007Q1
Ave
rag
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estr
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t S
core
(%
)
Nation
Texas
7sow ipg
8sow ipg
Para provocar este cambio, en Estados Unidos, el Centro de Grupos de Análisis
y Certificación para Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Sociales introdujo
la Quality Improvement Organizations (QIO) (Organización de Mejora de la Calidad),
organización que realiza proyectos de cambio de cultura para lograr que los centros
funcionen sin restricciones físicas, enseñando estrategias alternativas de manejo de
residentes que permitan una reducción considerable del uso de estos dispositivos.
De esta manera, los centros se animaron a eliminar las sujeciones, descubriendo
además que, tras su eliminación, las caídas (motivo principal de uso de sujeciones) no
aumentaban, y sus consecuencias tampoco eran de mayor gravedad:
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Texas trends for restraints, fractures, and falls
Quality Indicator Data, Oct. 1998 - March 2007
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
18.0%
20.0%
Q4, 1998
Q2, 1999
Q4, 1999
Q2, 2000
Q4, 2000
Q2, 2001
Q4, 2001
Q2, 2002
Q4, 2002
Q2, 2003
Q4, 2003
Q2, 2004
Q4, 2004
Q2, 2005
Q4, 2005
Q2, 2006
Q4, 2006
Q2, 2007
Mea
n pr
opor
tion
of p
opul
atio
n
Restraints
Falls
Fractures
QIO Efforts began*
Esta iniciativa se vio apoyada en ese mismo país por la introducción de la Ley
OBRA´87, (Nursing Home Reform Amendments of the Omnibus Budget
Reconciliation Act) que mejoró la regulación de los hogares de ancianos e incluyó
nuevos requisitos sobre la calidad de la atención, la evaluación del residente, la
planificación del cuidado, y el uso de fármacos neurolépticos y restricciones físicas
(Hawes et al., 1997).
Igualmente:
- Introdujo el derecho a estar libre de restricciones físicas y químicas
innecesarias e inapropiadas (no se centró en usar o no usar sujeciones,
sino en eliminar las sujeciones innecesarias e inapropiadas, las cuales,
contemplando la elevada cifra de prevalencia, creemos predominan en
España).
- Ponía énfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la
Calidad de los Cuidados.
- Consideraba el “no uso de Sujeciones” como un Indicador de Calidad de
Vida (de residentes y cuidadores): Utiliza en diferentes estudios el uso ó
no de sujeciones como Indicador de Calidad de Vida.
Gracias a esta ley se redujo notablemente la prevalencia de uso de sujeciones:
En 1980 era de aproximadamente el 41% (cercano a la prevalencia en España en 1997),
en 1991 era de 21,1% y descendió *hasta un 5% en 2007.
21,1 20,3 20,3 20,1 18,7 17,2 14,9 12,7 11,4 10 10 9,6 8,5 7,3 6,6 6,2 5
0
10
20
30
Porcentaje de Usuarios con Sujeciones
8
Otros países como Alemania, Austria, Dinamarca y Países Bajos también
disponen de legislación específica que restringe el uso de sujeciones en centros de
atención a personas mayores.
Esto nos hace reflexionar sobre si en España sería necesario también legislar al
respecto, de una manera más concreta, para lograr reducir la prevalencia de uso de
sujeciones que, según un estudio actual (2008) realizado por la Confederación Española
de Organizaciones de Mayores (CEOMA), es de un 17, 61%.
Esta misma investigación reveló que aproximadamente un 70% de las
residencias estudiadas presentaban una prevalencia de uso del 0 al 20%, y que casi un
cuarto de los centros podría sujetar hasta un 40% sobre el total de las personas
residentes en el centro (dependientes y no dependientes), por lo que, si nos centramos
solo en las personas en situación de dependencia, objeto principal de sujeción,
seguramente el porcentaje sea mucho más elevado e incluso alarmante, como se ha
comentado anteriormente.
4. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE ESTAS REALIDADES TAN
DIFERENTES? RECORRIDO HISTÓRICO DE MODELOS DE CUIDADO
4.1 MODELOS DE CUIDADO EN ESPAÑA
4.1.1 Modelo Asilar
Se refleja en la antigua labor de atención que ofrecían las instituciones
acogiendo a vagabundos, enfermos o personas mayores que carecían de
familia o apoyo.
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Estas instituciones generalmente eran gestionadas por órdenes
religiosas, y respondían a una necesidad social.
4.1.2 Inclusión del Sector Privado
Se trata del mismo modelo de cuidado que el Asilar, atiende a los
mismos colectivos, pero es gestionado por el sector privado, aunque continúa
siendo un cuidado poco profesional.
4.1.3 Modelo Sanitario
En el Modelo Sanitario el cuidado se profesionaliza. La atención se
centra exclusivamente en el área sanitaria, y las personas cuidadas muestran
un perfil más sanitario, y no tan vinculado a situaciones de abandono.
4.1.4 Modelo de Calidad
En este modelo el cuidado va más allá de la profesionalidad: se trata de
procurar cuidados de calidad.
La atención deja de ser exclusivamente sanitaria y se comienzan a
gestionar todas aquellas áreas relacionadas con la Calidad de Vida, por ello,
las personas cuidadas presentan variedad de problemas: sociales,
sanitarios,…
Gracias al desarrollo de este modelo se dejó de centrar la mirada
exclusivamente en las enfermedades y el resultado de las terapias, y se
comenzó a mostrar interés por otros aspectos de la vida de los usuarios,
como son la relación con otros residentes o con los profesionales (con quién
interactúa mejor, o con quién se inquieta o se pone más agresivo…), el
espacio y ambiente que le rodea (ruidos que provocan malestar; iluminación
y disposición del mobiliario que impiden desenvolverse con autonomía…),
etc.
4.1.5 Modelo de Atención Centrada en la Persona
Modelo que se está desarrollando ya en España, en el cual los estándares
de calidad dejan de ser homogéneos para todas las personas cuidadas, y se
ven superados por la Atención desde las Necesidades, Preferencias,... de la
Persona cuidada.
De esta manera, la atención se centra en la Persona, en su Historia de
Vida, Necesidades, Preferencias, Deseos, Proyecto de Vida,... (se pasa de
establecer que es mejor una buena iluminación, a preguntar al propio usuario
qué iluminación es mejor para él; se pasa de establecer que es mejor que el
usuario se relacione, a contemplar cómo ha sido su forma de ser años atrás
(sociable, poco sociable, alegre, solitario…) y se “permite” que siga siendo
de la misma manera, sin obligarle a compartir espacios con personas con las
que no desea estar…).
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Además se pasa a cuidar desde las Capacidades y no desde las
Carencias, porque cuando vemos a las personas desde sus capacidades
somos conscientes de sus derechos y los respetamos. Gracias a esta mirada
positiva se dejan de utilizar muchas sujeciones innecesarias, que habían sido
impuestas desde una visión excesivamente proteccionista y no capacitadora.
La Gestión y Control de Sujeciones que presenta la Metodología Libera-
Ger se basa, por tanto, en este último Modelo de Atención (ACP),
promoviendo una atención individualizada, centrada en los deseos,
preferencias y capacidades de la persona cuidada.
4.2 MODELOS ACTUALES EN EUROPA
El Modelo predominante en Europa actualmente es este último modelo del que
se ha hablado, el Modelo de Atención Centrada en la Persona, el cual parte del objetivo
de que las personas deben permanecer viviendo en su casa, integradas en su entorno,
con el apoyo coordinado de los servicios y programas que requieran, tanto del sistema
sanitario como del sistema social.
La coordinación entre el sistema sanitario y el sistema social, se produce de
diferente manera en los distintos países europeos:
4.2.1 Modelo de Países Nórdicos Y Holanda
Pioneros en aproximarse a una atención integral centrada en la persona
de forma efectiva.
Se ha llegado a la plena integración del sistema sanitario y del sistema
social, de manera que hacen depender a ambos sistemas de una única
organización, incluyendo también políticas de vivienda.
4.2.2 Modelo Francés
En Francia siempre se han mostrado más reacios a la integración de
ambos sistemas argumentando que cuando esto se produce, predomina el
sistema sanitario.
Es por lo que el modelo francés apuesta por la coordinación de servicios
y no la integración.
4.2.3 Dinamarca y Suecia
En estos países la salvaguarda de la dignidad de las personas cuidadas es
fundamental (respeto profundo por el sistema de valores y creencias de la
persona), de tal manera que todo aquello que se considere indigno para el
paciente no se lleva a cabo.
Sujetar es una de esas prácticas que se considera indignas, conclusión a
la que hemos llegado nosotros también tras 6 años de trabajo en la
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eliminación de sujeciones, porque desde el pensamiento y entendimiento de
la Dignidad como la persona cuidada la concibe (esto es Atención Centrada
en la Persona), hasta ahora nunca nos hemos encontrado con ninguna
persona que afirme que para sí misma estar sujeto sea digno.
Por experiencia propia, podemos decir que lo que los familiares y
usuarios piden es no sufrir más peligro “dentro de lo razonable” (del peligro
que se entiende que conlleva una vida normal), pudiendo vivir sin ser
sujetados.
Cuando los profesionales no hemos sido capaces de trasmitir que
podemos cuidar garantizando ese cuidado con riesgo limitado, y les hemos
propuesto el uso de sujeciones argumentando (inciertamente) que con ellas
se reduce o incluso se elimina el riesgo de sufrir daños, por ejemplo, caídas,
los familiares y usuarios las han aceptado o se han resignado a aceptarlas aun
sin considerarlas buenas o dignas.
Si en España se hubiera concebido el cuidado partiendo de la dignidad
como pilar fundamental, como lo hacen en Dinamarca y Suecia, nunca se
habría recurrido a las sujeciones…, se hubiera buscado cualquier otra
práctica que mejorase la seguridad del paciente y que a su vez protegiese su
dignidad.
4.2.4 Reino Unido
Los servicios están organizados en torno a la persona, son
interdependientes y comprenden que la acción de una parte tiene impacto en
el resto del sistema (“Sistema Completo”).
4.3 NUESTROS PRIMEROS PASOS Y PROPUESTAS ACTUALES
En España tenemos multitud de manuales que hablan de buenas prácticas, como
por ejemplo, el “Manual de buena práctica para residencias de personas ancianas”
(Departamento de Bienestar Social de la Diputación Foral de Álava),”Las residencias
son para vivir: modelo para evaluar la calidad de la atención y la calidad de vida en las
residencias para personas mayores (Departamento de Bienestar Social de la Diputación
Foral de Álava), “Manual de buena práctica para residencias de ancianos” (Instituto
Foral de Bienestar Social de la Diputación Foral de Álava)…
Y otras propuestas actuales, como son “Las buenas prácticas en la atención a las
personas adultas en situación de dependencia” (Teresa Martínez Rodríguez. Principado
de Asturias. Consejería de Bienestar Social y Vivienda), la “Guía de buenas prácticas en
residencias de personas mayores en situación de dependencia” (Consejería de bienestar
Social y vivienda del Principado de Asturias), entre otras muchas. Por nuestra parte,
desde la Fundación Cuidados Dignos, hemos desarrollado el “Modelo Vida y Persona”
y la “Norma Libera-Ger. Sistema de Gestión y Control de Sujeciones en Centros de
Atención Sociosanitaria”.
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El problema es que en este país muchas veces las buenas prácticas se quedan
solo en documentos y cuesta ponerlas en marcha. Por eso es necesario esforzarse para
llevarlas a la realidad y conseguir que no se conviertan solo en “papel mojado”.
5. ¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE EL MODELO DE CUIDADO Y EL USO
DE SUJECIONES? SUJECIONES, MODELOS DE CUIDADO, ÉTICA Y
CALIDAD DE VIDA
5.1 MODELOS DE CUIDADO
5.1.1 Modelo de Cuidado Español actual
El Modelo de Cuidado Español actual está Centrado en las Necesidades
de la Organización, no en la Persona. Es más Proteccionista, y en ocasiones
“Se Salta” derechos, básicamente porque está centrado en la Organización y
sus necesidades, lo que supone que para cubrirlas a veces nos olvidamos de
los derechos de los usuarios.
Ejemplo: Como necesito organizar el centro con procedimientos y
protocolos de cuidado, con determinados horarios concretos, y uno de los
usuario está alterando mis procedimientos normales en un momento dado
(porque está desordenando la habitación y el personal tiene que recogerlo
cuando no dispone de tiempo, o porque tiene alto riesgo de caída y está
andando solo por la habitación sin que nadie le pueda vigilar…) le sujeto
para que el personal pueda desarrollar los procedimientos normales sin
contratiempos, saltándome con este acto su derecho a la libertad, autonomía,
dignidad…
Además de ésta, existen otras muchas razones que llevan a las
organizaciones a usar sujeciones:
- Relacionadas con el paciente: o Prevenir las caídas y las lesiones resultantes.
o Reducir el riesgo de caídas debido a problemas de movilidad o
de conducta agitada.
o Corregir la alineación en postura sedente.
o Prevenir la interferencia con el tratamiento médico.
- Relacionadas con el centro: o Los pacientes frágiles tienen riesgo de sufrir caídas y lesiones si
no se utilizan métodos de sujeción restrictiva.
o La falta de personal idóneo hace necesario el uso de sujeciones
restrictivas.
o Las sujeciones permiten al personal auxiliar y de enfermería
atender de forma más eficiente.
o Los centros que utilizan sujeciones son menos vulnerables a las
sanciones legales.
o Las familias exigen que la atención esté “exenta de riesgos” y
prefieren tener “sujeto” a su familiar a que sufra caídas.
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o Las familias denuncian al centro que no utiliza sujeciones para
evitar caídas.
No obstante, es necesario destacar que estas razones están
fundamentadas en creencias y no en realidades.
La realidad es que las sujeciones son causantes de múltiples accidentes,
como los que a continuación se muestran:
Y también causan numerosos y variados perjuicios:
Sujeciones Físicas: Sujeciones Químicas:
Efectos físicos: • Úlceras por Presión.
• Infecciones.
• Incontinencias (urinaria y fecal).
• Disminución del apetito.
• Estreñimiento.
• Pérdida del tono muscular - Atrofia y
debilidad.
Efectos Psicológicos: • Miedo / Pánico.
• Vergüenza
• Ira. Agresividad.
• Depresión.
• Aislamiento Social.
• Retiro/ Apatía.
Delirium/ alteración del pensamiento.
Deterioro del estado cognitivo.
Deterioro de la comunicación.
Deterioro del estado de ánimo.
Deterioro de los síntomas conductuales.
Depresión.
Alucinaciones.
Deterioro funcional físico.
Uso de sujeciones físicas.
Movimientos físicos de repetición.
Problemas de equilibrio.
Hipotensión. Mareo/ Vértigo/
Síncope.
Marcha inestable.
Caídas - Fractura de cadera.
Problema de deglución.
Deshidratación.
Estreñimiento – impactación fecal.
Retención de orina.
Además, cuando a las personas no se les informa sobre la decisión de
aplicar las sujeciones o no se les permite aceptarlas o rechazarlas, se les está
negando el derecho a la libertad, el derecho de autodeterminación y de
autonomía.
Fuente: Perjuicios de restricciones (Brown, 2004).
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Los profesionales de la salud también sufren efectos negativos causados
por el uso de sujeciones, puesto que viven conflictivamente la carga que
supone la decisión de poner la restricción:
o Por un lado: Sienten la obligación profesional de proteger.
o Por otro lado, sufren estrés, ansiedad, insatisfacción y
sentimientos de culpabilidad, porque en la “empatía” ellas
mismas no quisieran verse en esa situación.
5.1.2 Modelo de Cuidado Centrado en la Persona… Incipiente en España
Se trata de un modelo capacitador, no proteccionista, y por cuanto que
es capacitador y no proteccionista, empieza a valorar los derechos de la
persona cuidada, incidiendo además de manera intensa en esa protección de
derechos.
Basándonos en este modelo, se desmontan muchas de las creencias
sobre las que, como se ha comentado anteriormente, se sustenta el uso de
sujeciones.
Una de ellas es la creencia de que el uso de sujeciones previene de
caídas y lesiones resultantes.
La realidad nos muestra que las personas a las que se les imponen
sujeciones presentan el mismo riesgo, o mayor de caídas que aquellas que
no las utilizan. Además, está comprobado que los centros donde se utilizan
sujeciones experimentan una mayor incidencia de lesiones graves como
consecuencia de caídas, ya que el uso de sujeciones aumenta la fragilidad de
la Persona, y por ende, el riesgo de caídas con consecuencias más graves por
la pérdida de reflejos.
Otra de las creencias que propician el uso de sujeciones es que éstas
corrigen la postura, cuando en realidad, un mobiliario correctamente
diseñado y adaptado a las necesidades del paciente corrige mejor su postura.
También se cree que las sujeciones previenen la deambulación con
riesgo, pero realmente no existe la deambulación “sin riesgo”, dado que
“vivir” entraña intrínsecamente “riesgo”.
La mejor solución para reducir el riesgo de sufrir caídas o lesiones
mientras el usuario camina es tomar medidas de seguridad (por ejemplo, con
respecto a su vestimenta, optando por calzado ajustado no deslizante, sin
tacones, pantalones recogidos, que no arrastren, etc.) y diseñar espacios
“seguros” donde pueda andar (espacios bien iluminados, con puntos de
agarre como barandillas, con mobiliario dispuesto en lugares donde no
interfiera el deambular de la persona, con suelos apropiados no deslizantes,
etc.…).
Está demostrado que las personas a las que se les permite deambular
mejoran la potencia muscular, mejoran el equilibrio y “saben caerse”
15
(mejoran los reflejos, aprenden a poner las manos en la caída para no
derrumbarse como un peso muerto y golpearse la cabeza), presentando, por
tanto, una deambulación “más segura”. Mientras que sujetándoles causamos
el efecto contrario: no les permitimos andar, ocasionándoles una pérdida de
tono muscular y empeoramiento del equilibrio y los reflejos, haciéndoles
más propensos a sufrir caídas, que a su vez cuando se producen, presentan
mucha gravedad, teniendo como consecuencia fracturas y traumatismos
craneoencefálicos severos.
Siguiendo con las creencias, encontramos gente que opina que las
sujeciones previenen la interferencia con el tratamiento médico, cuando en
realidad son las propias sujeciones las que interfieren en el tratamiento, por
la gran cantidad de efectos secundarios que producen, y que ya se han
enumerado en apartados anteriores.
También se cree que la falta de personal idóneo hace necesario el uso
de sujeciones, cuando en realidad no existe personal NO IDÓNEO, sino
personal NO FORMADO ó NO MOTIVADO.
Con respecto al personal, se cree igualmente que atender a las personas
resulta más fácil y se realiza de forma más eficiente mediante el uso de
sujeciones. Nada más alejado de la realidad, puesto que las sujeciones
generan mayor dependencia, haciendo que la persona necesite mayor
atención por parte del personal sanitario, lo que traduce mayor ineficiencia
por parte de la organización.
Además, el uso continuado de sujeciones denota una gran falta de
eficiencia, ya que:
o Provoca en la Persona efectos adversos físicos,
psicoemocionales y sociales.
o Puede constituir una violación de los derechos fundamentales.
o Provoca efectos negativos en los profesionales de la salud.
Otra de las creencias que nos podemos encontrar es la de que los
centros que utilizan sujeciones son menos vulnerables a las sanciones
legales o a denuncias de los familiares. En contraposición a esto, las
experiencias en otros países nos indican que:
o Han prosperado pocas denuncias basándose en el no uso de
sujeciones. El uso de sujeciones sí aumenta el riesgo de
denuncias.
o Una correcta gestión y documentación del “control de
sujeciones” o de su “no uso” protege frente a posibles
denuncias.
o Los centros y el personal podrían ser considerados responsables
cuando se utiliza las sujeciones por propia comodidad
(Tideiksaar, 2005).
16
Por último, con respecto a la creencia de que las familias exigen una
atención exenta de riesgos y prefieren el uso de sujeciones, cabe decir, que
éstas acaban aceptando las sujeciones porque no se les ofrecen otras
alternativas y, por lo tanto, se basan en que no se puede cuidar de otra
manera. No obstante, en los años que llevamos trabajando en esta área, cada
vez son más las familias que nos encontramos que optan por escoger el
“riesgo controlado”.
Por lo tanto, y para concluir, como se ha podido contemplar, todos los
razonamientos que defienden la utilización de las sujeciones están basados
en mitos, en creencias, no en la realidad.
No existe ninguna prueba documentada de que las sujeciones
restrictivas sean efectivas para conseguir los objetivos buscados. Sin
embargo la no utilización de sujeciones sí está basada en cada vez un mayor
número de estudios que la avalan.
5.1.3 Estudios
Podemos encontrar estudios que avalan la no utilización de sujeciones,
tanto internacionales como nacionales.
5.1.3.1 Internacionales
Capezuti, et al. (1996) realizaron un estudio entre 322
residencias durante 9 meses que determinó que no existe ninguna
evidencia científica que demuestre la eficacia de las sujeciones en
prevención de caídas.
Como se puede ver en la imagen, el porcentaje de caídas
fue menor cuanto menor era la intensidad de uso de sujeción
(utilización de sujeción durante menos del 50% del período de tiempo
analizado).
Capezuti, et al. (1999) demostraron también, con otro
estudio, que la eliminación de sujeciones físicas durante la noche no
supone un aumento en el número de caídas desde la cama, ni en el
número de lesiones a consecuencia de éstas.
17
La QIO (1998-2007) estudió los indicadores de Uso de
Sujeciones, Fracturas y Caídas en Texas, descubriendo que no hay una
correlación entre la eliminación de sujeciones y las caídas y gravedad
de las fracturas ocasionadas por éstas, ya que tras eliminarlas el
número de caídas y fracturas se mantuvo:
Texas trends for restraints, fractures, and falls
Quality Indicator Data, Oct. 1998 - March 2007
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
18.0%
20.0%
Q4, 1998
Q2, 1999
Q4, 1999
Q2, 2000
Q4, 2000
Q2, 2001
Q4, 2001
Q2, 2002
Q4, 2002
Q2, 2003
Q4, 2003
Q2, 2004
Q4, 2004
Q2, 2005
Q4, 2005
Q2, 2006
Q4, 2006
Q2, 2007
Mea
n pr
opor
tion
of p
opul
atio
n
Restraints
Falls
Fractures
QIO Efforts began*
Capezuti (1995) realizó también otro estudio en 603
residencias en 6 meses en el que investigó la relación entre el método
de eliminación de sujeciones y las caídas y fracturas resultantes. Para
ello organizó tres grupos:
- C (Grupo Control).
- RE (Eliminación de sujeciones con Formación).
- REC (Eliminación de sujeciones con Formación +
Asesoramiento).
Tras la intervención descubrió que en el grupo que había
eliminado las sujeciones con formación y asesoramiento las caídas
habían sido menos, y las fracturas de menor gravedad.
18
Por último, cabe presentar el estudio realizado entre 2075
residentes en California, Michigan, Nueva York y Carolina del Norte,
en el que tras la intervención se redujo el uso de sujeciones de un 41%
a un 4% en dos años, mostrando que la prevalencia de lesiones se
mantenía, las lesiones leves aumentaban ligeramente (rasponazos,
heridas superficiales…), y las lesiones graves disminuían.
5.1.3.2 Nacionales
Tras eliminar el uso de sujeciones en la Residencia y
Centro de Día Torrezuri, los resultados obtenidos fueron muy
positivos y nos condujeron a las mismas conclusiones que los estudios
internacionales revisados, lo que nos hizo pensar que teníamos que
exportar este modelo de trabajo a otras organizaciones. Dichos
resultados mostraron (Congreso Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología 2009):
Disminución nº total de caídas.
Mejora del equilibrio y la marcha (Prueba de Tinetti
Simplificada), por tanto disminución del riesgo de caída.
19
Disminución nº de caídas con consecuencias graves.
Disminución Burn Out (agotamiento emocional) de las
personas de atención directa.
Altos índices de Satisfacción de Usuarios y Familiares.
5.1.3.2.1 Resultados actuales en Torrezuri
Actualmente los resultados en Torrezuri se mantienen:
Inventario de Burn-Out de Maslach:
0
1
2
3
4
5
Usuarios Familiares
4,334,754,89 4,85
100% 100%
Importancia
Satisfacción
Tasa ocupación
20
Satisfacción de los Usuarios (personas mayores y familias)
2010: Tanto las PPMM como sus familias siguen mostrando
altísimos niveles de satisfacción e importancia dada al modelo
de trabajo.
Caídas 2010: Las cifras de caídas siguen siendo similares a
mediciones anteriores, incluso más bajas, y se sigue
confirmando que a diferencia de los períodos en los que el
centro utilizó sujeciones (en los cuales las consecuencias de las
caídas eran graves), desde que se eliminaron las sujeciones las
consecuencias de las caídas son leves y no graves.
21
Además de la experiencia de Torrezuri, contamos con la de otros
centros que también han logrado eliminar el uso de sujeciones,
obteniendo resultados similares a los mostrados:
UNIDAD RESIDENCIAL HOSPITAL BERMINGHAM
(San Sebastián – Fundación Matia).
Centro A (N = 75).
22
Centro B (N = 85).
Centro C (N = 128).
5.2 SUJECIONES Y CALIDAD DE VIDA
5.2.1 Beneficios de las No Sujeciones
Para descubrir los beneficios de las No sujeciones únicamente hay que
formular en positivo todo aquello negativo que causan (además, cabe añadir
que el uso de lenguaje positivo es más capacitador, y por tanto acorde con
el modelo de cuidado que queremos transmitir).
23
Los beneficios de las No sujeciones, se pueden resumir en:
1. En el usuario:
Beneficios Físicos: Beneficios
Psicoemocionales: Beneficios Sociales:
Disminución de:
Riesgo de caídas
Úlceras por presión
Autolesiones
Infecciones
Estreñimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en
la piel
Riesgo de contracturas
musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminución de la
densidad ósea (con menor
susceptibilidad para las
fracturas)
Riesgo de sobrecarga
cardíaca
Mejora de:
Apetito
Tono muscular
Movilidad, coordinación y
equilibrio (“Aprenden a
caerse”)
Desaparición de
estados
psicoemocionales
ligados al uso de
sujeciones:
Agitación
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatía
Confusión
Depresión
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo – pánico
Trastorno
confusional
Vivencias y
recuerdos traumáticos
Sensación de
atrapamiento
Desaparición de
vivencias sociales
ligadas al uso de
sujeciones:
Vergüenza –
humillación
Sentimientos de
Aislamiento y
deshumanización
Pérdida de
autonomía –
dependencia
Recuperación del
rol social dentro
del grupo de
usuarios
(recuperación de
la “imagen
social”).
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caídas y que
éstas, si se producen, tengan como consecuencia lesiones de menor gravedad.
24
2. En la familia:
Aumenta su satisfacción.
Disminuye el Sentimiento de Culpa.
3. En la organización, las personas:
Encuentran mayor sentido en su trabajo.
Se sienten mejor con su trabajo.
Muestran mayor generosidad.
5.3 ÉTICA Y CALIDAD DE VIDA EN EL USO DE SUJECIONES
5.3.1 El Cuidado
El cuidado es la búsqueda del bienestar ajeno, de la satisfacción de las
necesidades personales e individuales de la persona cuidada.
Satisfacer las necesidades personales e individuales de esa persona a la
que cuidamos significa anteponer SUS necesidades a las nuestras y SU
bienestar al nuestro. Significa MIRAR DESDE SUS OJOS, NO DESDE
LOS NUESTROS.
En el cuidado también tenemos que tener en cuenta el componente de
protección.
No obstante, querer proteger a la persona cuidada no significa
despojarle del rol que ha ejercido con nosotros, cosa que tendemos a hacer
porque la sociedad actual es demasiado proteccionista con las personas
mayores, y no dejamos que corran riesgos…
Y sin embargo, vivir siempre ha sido y será UN RIESGO…
Y ese riesgo también debemos de aprender a dejar que sea vivido por
nuestras personas mayores, más aún si lo asociamos a la búsqueda de la
Calidad de Vida, puesto que la Calidad de Vida solo se puede lograr
alcanzando un equilibrio entre la seguridad y ese riesgo que conlleva vivir.
En el Cuidado, el no uso de sujeciones nos va a conducir a la búsqueda
de alternativas.
Y en esa búsqueda, tenemos que evitar ese proteccionismo, porque éste
es el que nos lleva a privar de sus derechos a las personas mayores (ej. es
mejor que no salga a la calle porque puede perderse…).
Es cierto que en muchas ocasiones somos proteccionistas porque es la
propia familia la que nos lo pide para gestionar sus propios miedos o
carencias, lo que nos lleva incluso a reflexionar sobre si no estamos
25
concediendo demasiado poder a la familia, puesto que esa actitud nos lleva a
privar de derechos a sus familiares mayores.
En definitiva, nuestro objetivo ha de ser lograr en el cuidado un
equilibrio entre riesgo y seguridad, porque ello nos conduce a la calidad de
vida.
Este equilibrio entre riesgos y seguridad solamente lo podemos
desarrollar si cambiamos la manera en que vemos las cosas, es decir, el
observador, dado que solo observando el cuidado desde los derechos
podremos cambiar nuestras acciones: si para cuidar centramos el cuidado en
la organización nos saltamos derechos de los usuarios, y sin embargo si
cambiamos a un modelo en el que nos vamos a centrar en las necesidades de
la persona y por tanto protegemos sus derechos, lógicamente nuestras
acciones van a tener que cambiar y ser diferentes, y esto nos conducirá a
resultados distintos, como son lograr personas más capacitadas, conscientes
y protectoras de sus derechos, personas más felices, con mayor calidad de
vida…
Como se puede contemplar, en la búsqueda del bienestar ajeno es muy
importante mirar desde los ojos de la persona cuidada, desde SU ÉTICA.
Y para poder trabajar desde la Ética de la Persona Mayor, hay que
conocer su Historia de Vida, y cuidar desde la Atención Centrada en la
Persona, y sobre todo desde los Derechos de la Persona Mayor.
5.4 FILOSOFÍA LIBERA-GER. MODELO AUTOIMPUESTO
El objetivo de la Filosofía Libera-Ger no es conseguir Centros Sujeciones Cero,
sino Centros No Sujeciones. Pretende lograr el Desuso de Sujeciones a través de la
adquisición de la Cultura No Sujeciones dentro de un nuevo Modelo de Cuidado
Centrado en la Persona y que por tanto entiende la DIGNIDAD desde la ética de la
persona cuidada, lo que hace que de manera natural se produzca la completa
eliminación de sujeciones.
Nuestro objetivo principal es la racionalización del uso de sujeciones, su
disminución hasta utilizarlas sólo sujetas a indicaciones y de ahí avanzar de forma
natural a su completa eliminación [los Indicadores (Físicos y Químicos - SEGG) sólo
son una guía para alcanzar nuestro objetivo principal].
Para lograr esto, optamos por un modelo de prohibición de uso de sujeciones
autoimpuesto, en el que la organización asume e interioriza, sin necesidad de que un
ente externo presione, controle o imponga, que el uso de sujeciones ha de ser una
práctica excepcional, que solo ha de ser llevada a la práctica cuando no hay otro modo
de evitar el mal a la persona cuidada o a terceros.
Este modelo considera el uso de sujeciones como un Trato a Mejorar hasta su
erradicación dentro de un Proceso de Mejora Continua. Pero lo más importante es la
adquisición de esa cultura, que logrará que poco a poco dejen de utilizarse.
26
En contraposición al modelo presentado, hallamos el modelo terapéutico, el
modelo predominante en España actualmente, en el que el uso de sujeciones se
considera una práctica terapéutica.
Para llegar al modelo autoimpuesto, el centro pasa por diferentes fases:
Modelo Vigente en el Centro (Sensibilización Fase I).
Fase II Centro Con Control de Sujeciones (Modelo Terapéutico).
Fase III Centro No Sujeciones (Modelo Prohibición Autoimpuesto).
Para ello, proponemos cambios en el modelo de gestión que conducen a cambios
en el modelo de atención que conducen a la eliminación de sujeciones.
Desarrollamos lo que llamamos la Cadena Libera-Ger:
En el primer paso de la cadena, el centro adquiere un nuevo modelo de gestión,
que denominamos Modelo Vida y Persona.
El Modelo Vida y Persona, es un “modo de hacer” que la Fundación Cuidados
Dignos quiere ofrecer al sector sociosanitario. Pretende externalizar el conocimiento de
la Fundación para la consecución del objetivo de cuidar a las personas dependientes de
manera más personalizada, centrando la mirada en sus necesidades, deseos y
preferencias.
El lema del Modelo es: "No sometamos a las personas cuidadas y sus familias a
las reglas del centro, sometámonos nosotros, las personas que trabajamos en los centros,
a las reglas de las personas que cuidamos y sus familias, de manera que abandonemos
nuestro enfoque institucional y, sin perder la profesionalidad y más bien gracias ella,
convirtamos cada uno de nuestros centros en un auténtico HOGAR”.
27
Se trata de un conjunto de claves, ideas fuerza, buenas prácticas y despliegue de
diversas capacidades, que se muestran como un modelo, como un "modo de hacer" que
se puede seguir, pero no entendiéndolo como un molde para hacer copias, sino como un
ejemplo que puede servir de guía para que una organización a través de la
Autoorganización basada en el Desarrollo de las Personas que trabajan en ella y en su
Empoderamiento, vaya generando una nueva manera de trabajar orientada hacia la
Calidad de Vida y los Cuidados Individualizados, Personalizados e integradores de los
derechos de las personas cuidadas y sus familias, lo que a su vez conducirá al
Empoderamiento de cada una de las Personas que viven en el centro residencial
haciéndolas Dueñas de su propio Proyecto de Vida con independencia de su
competencia.
El Modelo Vida y Persona permite desarrollar la Atención Centrada en la
Persona (segundo paso de la Cadena Libera-Ger): un modelo de atención en el que el
centro de la atención es la persona cuidada sus necesidades y preferencias; un modelo
de atención que hace que tanto la organización como los profesionales que trabajan en
ella, se adapten a esas necesidades y preferencias de la persona cuidada.
Y desde esta perspectiva, la Fundación Cuidados Dignos propone trabajar la
eliminación de sujeciones (tercer paso de la Cadena Libera-Ger), para lo que ha creado
una metodología de trabajo que proporciona los pasos que permiten gestionar y eliminar
el uso de estos dispositivos, que recibe el nombre de Norma Libera-Ger.
La metodología Libera-Ger propone el trabajo de cuatro áreas: Gestión del
Cambio de la Cultura No Sujeciones, Motivación de las Personas, Concienciación de
Familiares y Residentes y el Protocolo de Caídas Libera-Ger.
Libera-Ger trabaja en las sujeciones tanto físicas como químicas, entendiendo
como sujeción física y química:
SUJECIÓN FÍSICA:
“Cualquier dispositivo, material o equipo aplicado a una persona, unido a ella o
cerca de su cuerpo, que no puede ser controlado o retirado con facilidad por ella misma
y que deliberadamente evita o intenta evitar su libertad de movimiento y/o el natural
acceso a su cuerpo” (JBI, 2002).
SUJECIÓN QUÍMICA:
“El uso de fármacos, fundamentalmente aquellos que actúan a nivel del SNC,
que reducen la movilidad de la persona, de manera que quedan inhibidas sus actividades
(salir de la cama, ir al cuarto de baño, participar en actividades sociales,…) con el
objetivo de manejar o controlar una conducta inadecuada o molesta (p. e.: vagabundeo,
agresividad verbal, no colaboración en los cuidados, etc.), que no tiene base en un
desorden psiquiátrico diagnosticado; dicho de otro modo, es el uso de fármacos
(psicotrópicos o no) para manejar un problema para el cual existe un tratamiento mejor”
(Adaptado de Tideiksaar (2005) y Burgueño).
Para poder trabajar mejor las sujeciones, las clasificamos en función de la
voluntariedad (si es solicitada o no por el usuario), del carácter de la sujeción (si es o no
28
restrictiva) y del nivel de restricción (minor = menor restricción; major = mayor
restricción).
TIPOS DE SUJECIONES Y RESTRICCIONES
SUJECIÓN
Voluntaria
Con Carácter
Restrictivo
Minor 1
Major 2
Sin Carácter Restrictivo 3
Involuntaria
Con Carácter
Restrictivo
Minor 4
Major 5
Sin Carácter Restrictivo 6
RESTRICCIÓN
(RESTRICCIÓN
SIN SUJECIÓN =
MAL MENOR)
Voluntaria
Minor 7
“MAL MENOR
VOLUNTARIO” Major
Involuntaria
Minor 8
“MAL MENOR
INVOLUNTARIO” Major
Todo ello se entiende desde la ética de la persona cuidada y no desde la de las
personas de la organización, como se ha comentado anteriormente.
Además también hay que tener en cuenta si las sujeciones están indicadas o no.
Indicaciones Sujeciones
1) Situaciones o conductas que representen una amenaza para la integridad física
de la persona: Prevención de Autolesiones.
2) Situaciones o conductas que representen una amenaza para la integridad física
de terceras personas: Prevención de lesiones o peligro para la Vida de otras
personas.
3) Protección de Programas Terapéuticos del propio paciente o de otros.
4) Necesidad de Reposo.
29
Contraindicaciones Sujeciones
1) Como castigo ante una trasgresión o conducta molesta, por antipatía o como
demostración de fuerza hacia la persona.
2) Por conveniencia o comodidad del personal o de otros residentes, como
sustitutivo de vigilancia.
3) En el momento del ingreso, para evitar la realización de una valoración
geriátrica que revise su indicación.
4) Evitar caídas.
5) Para el manejo de comportamientos disruptivos.
6. ¿EXISTE ALGUNA DIFERENCIA RESPECTO AL CONTEXTO LEGAL
ENTRE ESPAÑA Y OTROS PAÍSES? ¿ES CULTURA DE PAÍS? ASPECTOS
LEGALES NACIONALES E INTERNACIONALES RESPECTO AL USO DE
SUJECIONES
En nuestra opinión, el uso de sujeciones está muy relacionado con la cultura del
país, ya que uno de los aspectos que en España ha conducido a su uso es una legislación
poco comprometida en este tema.
En lo referente a sujeciones, España tiene una legislación muy generalista que
incide en su uso pero que no “profundiza” y resulta “escasa”.
Actualmente no existe, en el plano estatal, legislación específica que regule el
uso de sujeciones, aunque en el ámbito de los servicios sociales autonómicos se han
desarrollado diferentes leyes y decretos que hacen referencia explícita a las sujeciones
físicas, estableciendo límites a su uso:
- Ley 42/2002. de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del Paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
• Art. 2 Principios Básicos.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter
general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El
consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente
reciba una información adecuada, se hará por escrito en los
supuestos previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después
de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas
disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento,
excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al
tratamiento constará por escrito.
• Art. 8 Consentimiento Informado.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su
consentimiento en cualquier momento.
30
• Art. 9 Límites del consentimiento informado y consentimiento por
representación.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas
indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de
contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
- Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de
razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso,
una vez adoptadas las medidas pertinentes, se
comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de
24 horas siempre que dispongan el internamiento
obligatorio de personas.
- Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad
física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su
autorización, consultado, cuando las circunstancias lo
permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de
hecho a él.
El desarrollo de estos artículos conlleva tener presente el derecho a ser
informado y a decidir, de la persona usuaria, incluso cuando hay dudas sobre su
capacidad. Pero ocurre en este país, que en ocasiones negamos estos derechos a
personas con un deterioro cognitivo leve que serían perfectamente capaces de
decidir en determinados aspectos concernientes a su vida, como pudieran ser las
sujeciones.
Desde la Fundación Cuidados Dignos consideramos necesario “informar
y permitir decidir” acerca de ellas a estas personas con deterioro cognitivo leve;
y en personas con deterioro cognitivo grave se debería de informar y solicitar
decisión a su representante legal.
Defendemos esta postura basándonos en que hoy en día tenemos
herramientas suficientes para saber si en personas con deterioro cognitivo las
decisiones tomadas son acordes y razonables con su historia de vida, siempre
sobre la base, en la que hemos incidido anteriormente, de que “nadie quiere estar
sujeto”.
- El Artículo 34, Ley 1/1999, de 31 de marzo, de Atención a las personas con
discapacidad en Andalucía, expone:
Derecho de los usuarios de los centros asistenciales y de día:
• A participar y ser oídos, por sí o por sus representantes legales, en
aquellas decisiones o medidas relacionadas con la atención que han de
recibir en ellos.
• En los supuestos en que dichas decisiones o medidas suponga
aislamiento, restricciones de libertades u otras de carácter extraordinario
deberán ser aprobadas por la autoridad judicial, salvo que razones de
urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, en cuyo
caso se pondrá en conocimiento de aquella cuanto antes.
31
Con respecto a este último punto, es necesario aclarar que, aunque lo
recoge claramente la ley, en muchas ocasiones nos la saltamos argumentando
“como urgencia” situaciones que no lo son para justificar el uso de la sujeción.
Esto hace que podamos encontrar a las personas sujetas los 365 días del año y
las 24 horas del día, lo que no se puede considerar como “razón de urgencia”.
Otras Leyes autonómicas más recientes de Servicios Sociales introducen el
Derecho del usuario a no ser sometido a contención física o farmacológica sin
prescripción médica y supervisión, salvo peligro inminente para la seguridad física del
usuario o de terceros.
Esto nos permite reforzar nuestra idea de que el uso de sujeciones es un tema
cultural, porque las situaciones por las que sujetamos en las residencias no pueden
considerarse “peligro inminente para la seguridad del usuario o de terceros”, puesto
que sujetamos por ejemplo “porque molesta al de al lado” o “porque se levanta
mucho y puede caerse y no podemos asegurar su seguridad”…. Y éstas no son
situaciones que pudieran permitir acogerse a este principio.
Por otro lado, las molestias y los derechos, no son ni siquiera “comparables”
y muchas veces nos saltamos el derecho de libertad de una persona por evitar
molestias a otra. Los centros debemos de ser suficientemente capaces de gestionar las
molestias, sin que eso justifique que tengamos que sujetar a una persona; eso
permitiría cuidar desde los derechos y la dignidad del usuario.
Se trata, por tanto, de un tema cultural…:
• Las indicaciones de sujeción son similares en todos los países del mundo
y sin embargo a indicaciones similares las interpretaciones son tan
diferentes (situaciones que en España se entienden como peligro
inminente no son interpretadas como tal en otros países), que permite
explicar el excesivo uso de sujeciones español.
• Es verdad que en las personas mayores una caída puede tener
consecuencias más graves que en otras personas, pero ésta es una
circunstancia consustancial a la edad, y no debería de ser un argumento
válido para sujetar. No lo es en otros países.
Por todo esto, reitero,…, el uso de sujeciones es un problema de cultura.
En cuanto a las leyes autonómicas, encontramos varios decretos que hacen
referencia al uso de sujeciones:
• Art. 6 s), Ley 2/2007 de 27 de marzo – Cantabria.
• Art. 47.2.i) de la Orden de 4 febrero 2005 de la Conselleria Bienestar Social de
la Generalitat Valenciana, 15 de febrero de 2005 – Valencia.
• Decreto 284/1996 modificado por el Decreto 176/2000, art. 5.1 g) – Cataluña.
• Ley Foral 15/2006, de 14 de diciembre, de Servicios Sociales – Navarra.
• Ley de Servicios Sociales de Illes Balears 4/2009, de 11 junio.
32
• Decreto 79/2002, de 13 junio, que aprueba el Reglamento de Centros de
Atención de Servicios Sociales de Asturias.
• Ley 12/2008, de 5 diciembre de Servicios Sociales del País Vasco de 2008.
• Ley 7/2009, de 22 diciembre, de Servicios Sociales de La Rioja.
La ley más avanzada en este sentido es la de la Comunidad Foral de
Navarra aprobada el pasado 28 de septiembre (DECRETO FORAL 221/2011) por
el que se regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los
Servicios Sociales Residenciales de la Comunidad Foral de Navarra.
Este último decreto siendo como es pionero, regula el USO DE
SUJECIONES y la Metodología Libera-Ger, aunque permite trabajar el USO, lo que
de verdad pretende trabajar es el DESUSO DE SUJECIONES, lo que la convierte en
un nuevo paradigma del cuidado.
Pasando al nivel internacional, no se encuentra ningún tratado o acuerdo de
carácter general sobre el uso de sujeciones… y sin embargo no las usan.
Esto refuerza, una vez más, que se trata de un tema cultural…
En principio no es que las leyes de otros países sean más restrictivas que las
españolas, aunque lo que sí ocurre es que a nivel internacional se llevan a cabo
acciones que propician el no uso de las sujeciones.
Por ejemplo, en las Naciones Unidas se proscriben las sujeciones, y esto
en España no existe:
Resolución 46/119, de diciembre de 1991 (Asamblea General de las
Naciones Unidas). Se aprueban los Principios para la protección de los
enfermos mentales…:
Principio 11, epígrafe 11:
Como norma general se proscriben las sujeciones.
Sólo se admiten cuando sean el único medio para impedir un daño
inminente o inmediato al paciente o a terceros (esto también existe
en España, pero por cultura nos acogemos a este principio aún cuando
las situaciones por las que atamos en las residencias no son un peligro
inminente o inmediato).
Se deben realizar siguiendo los procedimientos oficiales aprobados por
la institución psiquiátrica.
No deben durar más que el tiempo estrictamente necesario para
conseguir su propósito.
Deben reflejarse en el historial clínico del paciente.
Se debe dar un trato digno al paciente y debe ser supervisado
regularmente.
Debe comunicarse la restricción a sus representantes personales.
33
Estos últimos aspectos, no los tenemos explícitamente recogidos en nuestras
leyes, salvo en la de Navarra, que al menos permite regularizar su uso.
Recomendación nº 1235 (1994) de 12 de abril, de la Asamblea
Parlamentaria del Consejo de Europa, referente a la psiquiatría y los derechos
humanos, que invita a los gobiernos de los Estados Miembros a introducir en sus
legislaciones las reglas que se enuncian en el citado documento. Entre estas reglas
se contempla la No Utilización de medios mecánicos para contener a los pacientes.
Art. 7 Convenio Europeo sobre los derechos humanos y la biomedicina,
adoptado por el Consejo de Europa en 1997: contempla que la persona que
sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su
consentimiento, a una intervención que tenga como objeto tratar dicho
trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser
gravemente perjudicial para su salud.
El Relator especial de Naciones Unidas sobre la Tortura ha expresado que
la inmovilización prolongada no es justificable desde un punto de vista
terapéutico y que puede constituir tortura o malos tratos.
Existen otros países con legislación restrictiva respecto al uso de sujeciones. Por
ejemplo Estados Unidos, país en el que la ley condujo a un cambio cultural: Era tal la
carga de trabajo que requería la utilización de sujeción en lo referente a su pauta y
control, que los centros optaron por no utilizarlas.
ESTADOS UNIDOS, Ley OBRA 87. Establece las bases para que se
controlen los centros de cuidados prolongados de forma efectiva para garantizar
unos mínimos en la calidad de los cuidados. Con base en esta ley, se desarrollan
diferentes normas federales que regulan el uso de sujeciones físicas y químicas con
el objetivo de generar un cambio de cultura en el país.
Austria también dispone de legislación con respecto al uso de sujeciones,
concretamente:
AUSTRIA, Ley federal 11/2004 (Stay in Home Act), en vigor desde el 1
de julio de 2005. se aplica en centros para personas mayores y personas con
discapacidad.
Para esta ley, se restringe la libertad personal cuando se impide por medios
físicos (medios mecánicos, electrónicos o químicos o la amenaza de estos) el
desplazamiento de un residente sin su consentimiento.
Sólo se podrá restringir la libertad personal si la persona padece una
enfermedad mental o discapacidad y pone en serio y considerable peligro
su vida o salud o la de los demás.
Existe un equipo de representantes de los residentes en centros de mayores o
de personas con discapacidad (profesionales del trabajo social, psicología,
fisioterapia, sociología y juristas).
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Todos los centros residenciales están obligados a informar a estos
representantes de las restricciones que aplican.
Esto es algo que se tiende a obviar en este país; como he comentado con
anterioridad a las personas con demencia “no se les pregunta”.
Cualquier residente, representante o jefe de la institución puede solicitar una
investigación judicial de una restricción de la libertad personal.
Una cosa importante a destacar en la ley de Austria es que poner la sujeción
pasa por el consentimiento de los representantes legales, cosa que no se contempla en
nuestro país.
Para finalizar con el apartado de la legislación, no hay que olvidar que otros
países como Japón, Dinamarca, Alemania y Países Bajos también disponen de
leyes que restringen el uso de sujeciones en centros de atención a personas mayores.
Entonces… ¿es menor el uso de sujeciones en esos países porque la
legislación es más comprometida que la española?... ó ¿es Cultura de País?
Creemos que el problema del uso de sujeciones tiene algo de ambos
componentes.
Contemplando lo expuesto, se puede decir que la legislación vigente en
España permite tanto el cuidado con sujeciones como el cuidado sin sujeciones. Por
ello, me pregunto, y dejo para la reflexión, los sientes interrogantes:
¿Es demasiado generalista, demasiado “laxa” ó demasiado “poco
comprometida” la legislación vigente en España respecto al uso de sujeciones?
¿Contribuye una legislación así al elevado uso de sujeciones que se produce
en España y que hace que sea España el país que más sujeta de toda la OCDE?
¿Este es el futuro que queremos para el imparable envejecimiento del país?
¿Un país que no respeta a sus personas mayores? ¿Qué no protege sus derechos?
7. DESDE LA FUNDACIÓN CUIDADOS DIGNOS PROPONEMOS…
Desde la Fundación Cuidados Dignos estamos trabajando por un Cambio en la
Cultura de los Centros, Familias, Personas Usuarias y en la Cultura de la Sociedad en
General… ya que nos parece que es la herramienta más eficaz para lograr que la
práctica de no uso de sujeciones perdure en el tiempo.
Entendemos que las leyes ayudan, pero tienen también ciertas limitaciones,
puesto que tampoco se puede legislar hasta el extremo. Por eso estamos trabajando en
ese cambio cultural buscando que se Cuide desde la Atención Centrada en la Persona,
desde un modelo de cuidado que tiene como Pilares Básicos los Derechos
Fundamentales de la Persona…, como ocurre en los Modelos Europeos.
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Para ello, apoyamos que se creen y fomenten Mecanismos Legales necesarios
orientados a incrementar el PROTAGONISMO de la Persona Cuidada:
• Procedimientos de Incapacitación y de Ingresos en residencias de Personas
Sin Volición: La falta de control a este respecto y la tan amplia variedad de
interpretaciones judiciales que se pueden encontrar en éstos aspectos de la
ley, coloca en ocasiones a muchas personas con demencia, en situación de
indefensión, cosa que resulta, cuando menos, paradójico.
• Potenciación de la herramienta del Consentimiento Informado, no solo para
personas capaces, sino también para determinados grados de incapacidad
como puedan presentar algunas personas con deterioro cognitivo leve.
• Puesta en práctica de Derechos, empezando por el derecho a la Dignidad, y
potenciando los derechos de Autonomía, Libertad de movimiento,
Autodeterminación…
• Desarrollo de una legislación sobre sujeciones menos generalista, más
restrictiva o más comprometida y clarificadora, que por un lado apueste
claramente por la protección del derecho de la persona cuidada a ser
atendida sin necesidad de sujetar y por otro lado cree un marco legal en el
que los profesionales y las organizaciones que actualmente o en un futuro
queramos y sepamos trabajar sin sujeciones podamos hacerlo sin miedo,
basándonos en las evidencias científicas que avalan este modelo de cuidado.
• Para todo ello también sería necesario el mayor conocimiento por parte de
jueces y fiscales de la realidad de las organizaciones que cuidan, del, por
supuesto que no siempre pero sí “en ocasiones”, excesivo papel de la
familia, y la desprotección de derechos que en esas situaciones antecede a la
persona dependiente ante las decisiones de sus familiares,…, situaciones
ante la cuales también el centro se encuentra desprotegido,…, sujete o no
sujete.
• …
Mecanismos todos ellos que incidan tanto en los Centros de Cuidado
(Residencias, Hospitales, Centros de Personas con Discapacidad…) como en la
Sociedad en general.
Todo lo cual redundará en mayor VALORIZACIÓN DE LAS PERSONAS
MAYORES como sujetos PLENOS de DERECHOS.
Nuestra propuesta, como fundación, es, desde el área de actuación que
actualmente desarrollamos y que está referida a la persona mayor, trabajar, como ya
estamos haciendo, con otros colectivos en situación de indefensión y que deben de ser
CUIDADOS DESDE SUS DERECHOS (trabajando las Sujeciones y otras prácticas de
cuidado): Personas en situación de Discapacidad, Menores y Pacientes Psiquiátricos.
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