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Resumen y consideraciones sobre el
“Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatriamoderna” de Lanteri-Laura
Sebastián Waingarten
En su articulo “Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria moderna”1, el
historiador francés Georges Lanteri-Laura plantea respecto de la medicina una cuestión
original: desde sus inicios griegos, ésta no se refiere sino a la physis, entendida como la
“naturaleza”, y todo lo que investiga y todo aquello de lo que se sirve sólo tiene que ver
ésta; por supuesto que los griegos no rechazaban lo sobrenatural, ni a los dioses, pero el
médico coloca todo esto entre paréntesis. El autor aporta un ejemplo: en la medicina
griega, la frenitis, identificada como una afección debida a una intoxicación exógena o a
una infección muy febril.
Entonces, puede decirse que la medicina se ocupa de las enfermedades y no del
Mal. La medicina se esfuerza en individualizar especies naturales que son las
enfermedades, irreductibles entre sí. Por ello, el diagnóstico es ante todo diferencial, y
el tratamiento es el de una enfermedad y no el de otra.
Lanteri-Laura sitúa la patología mental en relación con esos rasgos formales,
entendiendo a la Psiquiatría como la especialidad o rama de la medicina que tiene la
pretensión de poder decir algo de lo que socialmente se considera como locura, ya que
la patología mental presupone esa representación social, y no aparece sino tras una
concepción cultural de la locura, que la precede.
Es posteriormente y a partir de esto que la medicina se hace anatomoclínica y que
la semiología se constituye en una disciplina sistemática y objetiva, constituyendo lo
que Lanteri-Laura denomina un thesaurus semeioticus, un grupo de signos bien
1 Lanteri-Laura, Georges, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria moderna, Editorial Triacastela,Madrid, 2000.
definidos y separados entre sí, dotados de cierta entidad que permita identificarlos en el
caso de un paciente singular.
Pero la Historia de la psiquiatria forjada por este autor no es lineal, hay
discontinuidades o cortes. Para mostrarlo, Lanteri-Laura hace uso del concepto de
paradigma, elaborado por T. Kuhn en “La estructura de las revoluciones científicas”2 y
“La tensión esencial”3. Este autor denomina precisamente paradigma al conjunto de
conocimientos transmitidos que constituyen la ciencia normal. Durante la ciencia
normal, el progreso se limitará siempre a perfeccionar lo ya conocido, y a llevar a buen
término nuevas aplicaciones.
Pero las relaciones temporales en el interior de un período son de naturaleza muy
diferente a las que se dan entre un período y otro. Entre un paradigma y otro hay un
hiato. Diacrónicamente este hiato se presenta como una crisis. Durante la crisis, el
paradigma desaparece o queda obsoleto, y esta crisis no se resuelve hasta que un nuevo
paradigma viene a ocupar el lugar del antiguo y a prestar nuevos servicios a la
comunidad científica.
La sucesión de los paradigmas no da lugar a un encadenamiento antagónico, que
se irían enfrentando hasta el triunfo del que sea dialécticamente más eficaz que los
otros, pues los paradigmas no son conmensurables entre sí. El paradigma previo
respecto al nuevo no muestra ni un error puro y simple ni una aberración, sino que
simplemente no está capacitado para resolver los problemas que él mismo ha
contribuido a formular.
Lanteri-Laura utiliza este concepto para hilvanar una historia inteligible de la
psiquiatría, si bien reconoce que la psiquiatría no es evidentemente una ciencia sino “un
conjunto articulado de datos semiológicos y clínicos, correlacionados entre sí y con un
grupo de disciplinas heterogéneas, como la anatomía, la neurofisiología, el psicoanálisis
y la psicología experimental, y básicamente esta orientada por una praxis terapéutica”4.
El papel del paradigma en psiquiatría es pensado entonces como lo que unifica
durante un período de mayor o menor duración una serie de representaciones teóricas y
prácticas.
2 Kuhn, T., La estructura de las revoluciones científicas, Fondo de Cultura Economica, Mexico, 1987.3 Kuhn, T., La cuestión esencial, Fondo de Cultura Economica, Buenos Aires, 1995.4 Lanteri-Laura, op. cit.
Hay una particularidad en la historia de la psiquiatría: un paradigma no desaparece
sino que pasa a un segundo plano, y sobrevive tras el siguiente de una manera más o
menos larvada, pudiendo reaparecer más adelante; Lanteri-Laura observa que cuando la
crisis da paso a un tercer paradigma, no solamente el primero conserva una existencia
en un plano posterior, sino que a veces también lo hace el segundo, y de tal forma que el
saber psiquiátrico se escribe al modo de un palimpsesto.
Lanteri-Laura elabora de este modo una explicación posible de este curioso
fenómeno:
“Lo que ocurre, probablemente, es que un paradigma en psiquiatría,
plantea una cuestión fundamental que es incapaz de resolver por sí mismo, e
intenta más tarde pasársela larvadamente al segundo paradigma e incluso al
tercero, a modo de una aporía persistente”5.
Desde el final del Siglo de las Luces hasta la mitad del XIX, el autor establece un
período durante el cual las distintas tradiciones psiquiátricas nacionales europeas, a
pesar de numerosas divergencias, establecen el “postulado” según el cual el campo de la
psiquiatría entraña una afección única. Phillipe Pinel propuso esto con éxito, al
denominar el campo de la psiquiatría como el de la alienación mental.
Una única afección generalizaba lo que hoy vemos como el amplio espectro de la
patología mental, lo que hoy veríamos como sumamente heterogéneo, a partir de la
herencia y la reforma llevada adelante por Pinel del dispositivo asilar, a partir de su
propuesta terapéutica conocida como “tratamiento moral”.
Esquemáticamente, el período en el que tiene vigencia el paradigma de la
alienación mental transcurre desde el momento en que la Comuna de París designa a Ph.
Pinel para el Hospicio de Bicetre, y culmina en 1854, cuando J.-P. Falret, adversario
indiscutible de la unidad de la patología mental, publica su artículo de ruptura, titulado
“De la non-existence de la monomanie”6.
5 Lanteri-Laura, op. cit.
6 Lanteri-Laura, op. cit.
Por supuesto, el cambio no fue instantáneo y la comunidad psiquiatrica continuó
utilizando durante mucho tiempo el término de alienación mental, incluso cuando esta
palabra no tenía ya ningún significado.
El paradigma que viene a suceder al de la “alienación mental” es entonces el
“paradigma de las enfermedades mentales”. En él se postulan cierto número de
afecciones irreductibles entre sí, como un conjunto puramente empírico que escapa a la
unidad y a la unificación; uno de los motores de este paradigma es el rechazo a
constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina, se quiere formar parte de ella
como el resto de sus ramas, en contra de lo que formulaba el paradigma anterior.
Varios autores de este paradigma constituyen un orden taxonómico a partir de lo
que denominan “mecanismos delirantes”, alteraciones de la función mental a partir de
las cuales pretendían representarse la vida psíquica de su paciente. Dentro de las
elaboraciones que Lanteri-Laura enumera y comenta respecto de este segundo
paradigma, vamos a citar a Ch. Lasegue y su delirio crónico de evolución progresiva,
en el que agrupa el delirio de persecución de H. Legrand du Saule, el delirio de
grandeza de A. Foville, el delirio de negación de J. Cotard y el delirio de celos de O.
Bombarda; mientras que, por su parte, Magnan describe el delirio crónico de evolución
sistemática.
Con esta misma perspectiva, P. Serieux y J. Capgras publican en 1909 su libro Les
folies raisonnantes, Le délire d’interpretation; y G Ballet describe la psicosis
alucinatoria crónica; enfermedad mental caracterizada por el hecho de que el paciente
se va “haciendo delirante” poco a poco, a medida que experimenta alucinaciones
auditivas, habitualmente peyorativas, y alucinaciones genitales, vividas “bien como
abominaciones o como satisfacciones inducidas”7.
Más adelante aparece el interés por el “mecanismo imaginativo”, con E. Dupré y
por los mecanismos del automatismo y las pasiones, de la mano de Gaetan Gatian de
Clérambault.
También K. Kahlbaum y E. Hecker identifican la catatonía en 1870, la hebefrenia
en 1871 y la heboidofrenia en 1890, como entidades autónomas y específicas que
7 Lanteri-Laura, op. cit.
finalmente E. Kraepelin englobaría, junto con el delirio paranoide, en la entidad que
denomina dementia praecox.
Varios hechos propone Lanteri-Laura para explicar por qué este paradigma entra
en crisis: en primer lugar, por la multiplicación de las especies morbosas; luego, por el
cuestionamiento del concepto de localización cerebral; también por las consecuencias
de una epidemia de encefalitis a partir de la cual se observan emparentados varias de las
manifestaciones de distintas enfermedades mentales; y, por último, el alcance de cierta
evolución de las ideas de S. Freud.
De un modo un tanto “francocéntrico”, el final de este segundo paradigma para
Lanteri-Laura es en el año 1926, año en que se celebra, en Ginebra y en Lausana, el
congreso en el que E. Bleuler expone en francés su concepción sobre el grupo de las
esquizofrenias, que según el autor sólo puede abordarse a la luz del concepto de
“estructura”. Esto produciría una cierta reunificación de la dispersión reinante en el
paradigma anterior, mediante la formulación de las grandes estructuras
psicopatológicas.
El paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas comporta una nueva
concepción de la semiología, que pasa a formar parte de un síntoma único, global y
totalizador, con las características de una “buena forma”. Como ejemplo paradigmático
Lanteri-Laura propone el análisis de L. Binswanger sobre la fuga de ideas, Ueber
Ideenflucht: no se trata ya de enumerar algunos síntomas clásicos del acceso maníaco,
sino de retener tan sólo uno que pertenecería al registro semiológico pero expresa la
totalidad propia del proceso.
En este tercer paradigma, la función del diagnóstico no desaparece sino que se
transforma radicalmente. La Psicopatología se vuelve predominante, introduciendo la
oposición entre las estructuras neuróticas y las estructuras psicóticas, que el
psicoanálisis había colocado en primer plano.
El concepto de diagnóstico estructural y el organodinamismo de Henri Ey son
ejemplos elaborados del empleo del punto de vista estructural.
Al respecto, fueron asimismo cruciales, según nuestro autor, los aportes
“extrínsecos” a la psiquiatría de la Gestalttherie, que postulaban que sólo podía
conocerse al hombre considerándolo en su totalidad, que el menor de sus gestos o de sus
propósitos manifestaría, añadiendo a su vez que la patología mental es una característica
esencial de la existencia humana.
Esta exigencia de unidad y de jerarquía que comporta el paradigma de las grandes
estructuras psicopatológicas, se hallaba en íntima correspondencia con los medios
terapéuticos existentes. Entre los años 1930 y 1950 Lanteri-Laura enumera la cura de
Sakel, la terapia convulsivante, la cura de sueño y al psicoanálisis clásico, de tal modo
que la distinción de las grandes estructuras concernía a las indicaciones y
contraindicaciones de cada tratamiento.
El autor describe de la siguiente manera la evolución histórica que sucedió a este
periodo:
“La introducción de la Clorpromazina en la terapéutica psiquiátrica,
a pesar de la innovación capital que supuso, permitía mantenerse todavía
dentro de él; sin embargo, la multiplicación de los neurolépticos, entre
ellos las butirofenonas, después la aparición de los timolépticos, los
ansiolíticos y las moléculas de acción prolongada, así como las
numerosas variantes del tratamiento ortodoxo en psicoanálisis, las
terapias de grupo y otro buen número de técnicas, precisaba volver a
considerar cierto número de variedades clínicas (…) El paradigma de las
grandes estructuras psicopatológicas ha dejado de prestar un gran
servicio y ha comenzado a mostrarse un tanto convencional, y, por así
decir, demasiado acomodaticio: si todo iba a parecer estructural, era que
ese concepto había perdido su vigor, y que, al emplearlo para todo, no
llegaba a ser de utilidad para nada. (…) Esta locución la totalidad del
hombre nos parece más ambiciosa que racional, y por encima de toda
argumentación rigurosa, tan imposible de establecer como de refutar. A
menos que uno se sitúe desde el principio en un cuerpo de afirmaciones
metafísicas que excluyan de antemano todo posible cuestionamiento”8.
8 Lanteri-Laura, op. cit.
Como fecha de finalización de este último paradigma el autor propone el otoño de
1977, después de las prestigiosas Journees de Bonneval sur l’inconscient, organizadas
por su maestro Henri Ey.
Al final del tercer paradigma, y como se hizo evidente para el autor a partir de ese
congreso, tenemos distintas “psicopatologías regionales”, y donde ninguna es válida
para el conjunto de la psiquiatría. Como bien sostiene el autor, las referencias
psicopatológicas se han multiplicado sin que ninguna haya podido imponerse a las el
psicoanálisis, la psiquiatría dinámica, la fenomenología, el conductismo, las teorías de
la comunicación, el cognitivismo, sin olvidar “las generalizaciones, que no han dejado
de establecerse, a partir de los efectos terapéuticos de los neurolépticos, los ansiolíticos
o estabilizadores del ánimo”9. Ninguna de estas perspectivas ha logrado reemplazar a
las demás, y ninguna podría funcionar como un metalenguaje del que los otros discursos
de la psiquiatría podrían construir el lenguaje- objeto.
Como bien destaca el autor, su propia posición se ubica en este devenir histórico.
Él vive en carne propia la caída en la obsolescencia del paradigma de las grandes
estructuras psicopatológicas, y no es capaz de definir claramente, aunque sí de
vislumbrar, cual sería el paradigma que lo reemplace10.
En tiempos de la redacción del ensayo que nos ocupa, el DSM-III se presentaba
con pretenciones de ser ateórico y proceder sólo de la observación de la realidad clínica,
si bien es resultado de la historicidad que estamos presentando, y su enfoque se
postularía ya en esos tiempos como el cuarto paradigma de la psiquiatría moderna. Sin
embargo, se plantea la pregunta de si la psiquiatría clínica puede prescindir de toda
referencia a una psicopatología, postulando una especie de empirismo radical.
Según el análisis de Lanteri-Laura, el Diagmostic and Statistic Manual subvierte
el concepto de síndrome tradicional en medicina, que implica aliquid pro aliquo, es
decir, una cosa en lugar de otra. Es decir, que una ocasión regular de síntomas,
correlacionados entre sí, hace referencia a otra cosa distinta de ella misma, y esa otra
cosa no depende del campo semiótico.
9 Lanteri-Laura, op. cit.
10 Como afirma el autor: “El tercer paradigma no puede cumplir ya su papel, tampoco nos proporcionanningún elemento consistente para imaginarnos cómo ha de ser el cuarto”, Lanteri-Laura, op. cit.
En el DSM tendríamos en cambio una situación aliquid pro eodem, ya que el
síndrome no se refiere más que a la afirmación de sí mismo.
Como subraya Lanteri-Laura, durante el paradigma de la alienación mental, la
homogeneidad de la patología está confirmada por la de la terapéutica, pero también por
la práctica penal, en la medida que la alienación mental implica entonces, de manera
casi necesaria, el estado de demencia.
A nuestro entender, si queremos establecer algunos lineamientos de aquello que
constituiría el paradigma actual, debemos trasladar nuestra perspectiva un poco “más
acá” de las cuestiones puramente académicas, y considerar como los actuales sistemas
diagnósticos en disputa funcionan en la praxis contemporánea de los psiquiatras, esto
es, de un modo indisolublemente ligado a una psicofarmacología.
El antropólogo ingles Andrew Lakoff acuña el término “Razón Farmacéutica”,
para referirse a la racionalidad subyacente a la intervención farmacológica en la nueva
psiquiatría biomédica11: la estandarización diagnóstica y la generación de protocolos
clínicos con el objetivo de ligar directamente el fármaco al diagnóstico, de manera que
el tratamiento así direccionado reestablezca la normalidad de la cognición, el afecto y la
voluntad.
Las técnicas clasificatorias actuales funcionan simplificando, estratificando y
estandarizando la clínica, generando de esta manera un estado de “liquidez”12. Los
estándares logrados por los manuales diagnósticos de clasificación son objetos que
pueden viajar y atravesar distintas fronteras manteniendo una suerte de identidad
constante. Esta identidad es lo que permite que el DSM funcione como un “tejido
conectivo” entre el dominio clínico, de la investigación científica, el de las aseguradoras
de salud, y el jurídico-legal.
Para este autor, que nos parece interesante tomar, los modelos predominantes en
Salud Mental en la Argentina están ligados tanto a proyectos políticos de modernización
como a la tarea ética de auto-transformación. Aquí, el desarrollo de un sistema de salud
11 Lakoff, Andrew, Pharmaceutical Reason, Knowledge and Value in Global Psychiatry, CambridgeUniversity Press, 2005, no hay traducción al español.
12 El término “liquidez” es tomado por el Andrew Lakoff del campo de las finanzas, aludiendo a laproducción de equivalencia entre conjuntos dispares de valores, a través de la regulación social y lanegociación política.
orientado hacia lo público, más que a la medición de la eficiencia en términos de
mercado, ha posibilitado una cultura profesional relativamente autónoma en las
instituciones, donde el psicoanálisis sigue teniendo una fuerte presencia no solo como
intervención en salud, sino como proyecto ético y político de inclusión social. Estos
elementos hacen que los profesionales sean más capaces de resistir la incursión
hegemonizante del paradigma biomédico que en los países del Norte.
Resta para cada psiquiatra entonces tomar posición, más acá de los “consensos”
internacionales, respecto de la definición de su rol como profesional médico.
Retomando el planteo de los primeros párrafos de este trabajo, está pendiente
retomar un concepto propio de la physis que no excluya ni se oponga a una antiphysis,
tal como nos fueran legado por el pensamiento griego.
Bibliografía
Kuhn, T., La estructura de las revoluciones científicas, Fondo de Cultura Economica, Mexico, 1987.
Lakoff, Andrew, Pharmaceutical Reason, Knowledge and Value in Global Psychiatry, Cambridge
University Press, 2005.
Lanteri-Laura, Georges, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria moderna, Editorial
Triacastela, Madrid, 2000.
