Los problemas de alimentación

en los niños con Hiperinsulinismo Congenito

KATPPosible explicación fisiopatológica de la falta de apetito

en niños con HIC del tipo KATP

Lic. Elizabeth MalamentDr. Eduardo Guzmán

Como nos ocurre a muchas mamás de niños con HIC KATP, no podemos dejar de preguntarnos cómo es posible que nuestros hijos no sientan apetito.

Es muy frustrante para los padres, y difícil de comprender para los profesionales de la salud, el hecho de que estos niños tengan tanta aversión a la comida. Muchas veces, los profesionales de la salud, hacen “sentir culpables” a los padres de que estos niños no comen. Sin embargo, nosotros –los padres- seguimos haciendo todos los intentos para que estos niños coman, pero entendemos que evidentemente, esta aversión a la comida es tan difícil de vencer porque DEBE estar estrechamente relacionada con la enfermedad (pese a que aún no se ha determinado cómo afecta o cómo se relaciona con el apetito).

Más allá de la pérdida del hábito alimentario que puede provocar el uso de sonda nasogástrica y/o gastrostomía en los casos severos, y las dificultades de estos niños para aprender tardíamente a masticar y tragar, también TIENE QUE HABER una causa fisiológica que explique qué les ocurre a estos niños que no sienten hambre.

Las mutaciones que afectan los canales de potasio (genes ABCC8 y KCNJ11) provocando una secreción inapropiada de insulina, también deben tener efectos no deseables en los canales de potasio presentes en todas las células del organismo (más allá de que la hipoglucemia es la preocupación principal en esta patología por la potencialidad del daño neurológico irreversible).

Estos canales de potasio “fallados” o “no presentes” en las membranas celulares, deben estar involucrados en numerosas vías de señalización moleculares que participen seguramente de muchos otros mecanismos aún no estudiados, incluido el relacionado con la regulación del apetito y saciedad.

Si bien son muchos mecanismos que intervienen en la regulación del apetito, una incretina -el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) conjuntamente con los canales de potasio disfuncionales o ausentes en las células L del intestino e inclusive en el hipotálamo (donde se regula el apetito), podrían ser uno de los factores involucrados en la falta de apetito en estos niños.

El gran interés científico en la última década, sobre las incretinas para el tratamiento de la Diabetes Mellitus 2, y también para el tratamiento del Hiperinsulinismo Congénito a través de un posible agente terapéutico (antagonista del receptor de GLP-1): Exendina-(9-39), nos permite comprender quizás un poco más, las intrincadas vías de señalización moleculares en las que los canales de potasio disfuncionales o inexistentes, pueden intervenir en diferentes mecanismos que van “más allá” de la secreción inapropiada de insulina.

¿Puede la incretina GLP-1 tener efecto sobre el apetito y la saciedad en los niños con HIC KATP?

La regulación del apetito es un proceso MUY complejo que consiste en la interacción de los alimentos con dianas fisiológicas a corto plazo, y es también un proceso adaptativo que responde y está regulado por el aporte y gasto de energía a largo plazo. En conjunto, la saciedad se genera mediante mecanismos sensoriales, posteriores a la ingestión y posteriores a la absorción.

Diversas propiedades de los alimentos estimulan las células enteroendocrinas presentes en diferentes niveles del tubo digestivo. Estas células secretan varios péptidos, los cuales se difunden por la lámina propia subepitelial para activar nervios aferentes vagales, intestinales y medulares. Algunos péptidos tienen un acceso directo al núcleo arcuato del hipotálamo y al área postrema, regiones del encéfalo implicadas en la regulación del apetito. Primordialmente, son los nutrientes los que estimulan la liberación de estos péptidos.

Uno de estos péptidos, es el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), que es uno de los dos tipos de incretina (término que describe la amplificación a la respuesta insulínica que ocurre tras la ingesta de alimentos, al mismo tiempo, que inhibe la secreción de glucagon). 

Péptido similar al glucagon tipo 1 (GLP-1)

GLP-1 es el producto de un gen llamado proglucagón.

Es sintetizado y secretado por células L enteroendocrinas en la región del tracto gastrointestinal, predominantemente íleon y colón. Su secreción es dependiente de la presencia de nutrientes en la luz del intestino delgado. Los agentes que causan o estimulan la secreción de GLP-1 incluyen los carbohidratos, las proteínas y los lípidos. Una vez que el GLP-1 alcanza la circulación, tiene una vida media de sólo 2 minutos, debido a la rápida degradación por parte de la enzima dipeptidil peptidasa-4(DPP-4). Los receptores de GLP-1 (GLP-1R) se expresan en varios tejidos: células alfa y beta de los islotes pancreáticos, Sistema Nervioso Central, corazón, riñón, tracto gastrointestinal y pulmón.

Se sabe que GLP-1 presenta diversas funciones:

Aumenta la secreción de insulina por parte del páncreas de manera dependiente de la glucosa.Inhibe la secreción de glucagon del páncreas.Incrementa la diferenciación y proliferación de las células beta y la expresión del gen de la insulina.Inhibe la secreción de ácido estomacal y el vaciamiento gástrico.Suprime la ingesta de alimento por medio de la sensación de saciedad. 

Se han reconocido numerosas funciones del GLP-1 actuando sobre diferentes tejidos y sistemas: célula beta del páncreas (efecto incretina, trófico, antiapoptótico y estimulante de la lipólisis) y célula alfa pancreática (inhibiendo la secreción de glucagón), sistema nervioso central (ingesta, otras funciones homeostáticas), tracto gastrointestinal, aparato cardiovascular.

Funciones de GLP-1

Estudios efectuados tanto en animales como en humanos han demostrado que GLP-1 retrasa el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal disminuyendo así el tránsito de nutrientes del estómago al intestino delgado.

También se ha visto que GLP-1 reduce la ingesta calórica y promueve la saciedad tanto en sujetos normales, con obesidad y en sujetos diabéticos. Se ha propuesto que estas acciones las realiza de manera indirecta a través de la disminución del vaciamiento gástrico, que a su vez produce distención gástrica con la consecuente sensación de saciedad. Además, es importante destacar que a nivel del hipotálamo y del núcleo solitario, se localizan receptores para GLP-1, regiones consideradas trascendentes en la regulación del apetito y la saciedad.

Por lo tanto, si tenemos en cuenta que en los niños con HIC KATP, la respuesta de GLP-1 a la ingesta podría estar aumentada, sumado a que estos niños suelen recibir alimentación frecuente o continua (lo que estimula la secreción reiterada de GLP-1), los efectos del GLP-1 asociados a canales de potasio alterados, podrían constituir un factor que influye en estos niños para que no sientan apetito y tengan una sensación de “saciedad” permanente.

La secreción aumentada de GLP-1 por un lado, podría enlentecer el vaciamento gástrico, y aumentar la saciedad tras la ingesta frecuente o continua por el propio efecto de GLP-1, el que tiene también receptores en el hipotálamo (donde se regula la saciedad). Se ha visto que la administración de GLP-1 inhibe el consumo de alimento en roedores, un efecto que es reversible con la administración de un antagonista específico del receptor de GLP-1, Exendin-(9-39). Esto, problablemente se deba a que el GLP-1 tenga efectos directos en el cerebro interactuando con un receptor en áreas del cerebro como el órgano subfornical, área postrema, que participan en la regulación del apetito.

Dado que GLP-1 estimula también la secreción de insulina en las células beta del páncreas, no es ilógico pensar que la alimentación frecuente haga inclusive más difícil mantener la euglucemia por el efecto insulinotrópico de GLP-1. De ahí que el tratamiento médico para los niños con HIC severo sea tan complejo.

Independientemente de la administración de Octreotide (aún, única alternativa terapéutica para los casos de HIC del tipo KATP), la alimentación frecuente como forma de evitar las hipoglucemias, también podría estimular la secreción de GLP-1 en las células intestinales, y esta incretina estimular a su vez, la secreción de insulina en las células pancreáticas, generando un “círculo vicioso” en la tendencia a hipoglucemia.