Los Trastornos de La Personalidad Modelos y Tratamiento

LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Modelos y tratamiento

GIANCARLO DIMAGGIO y ANTONIO SEMERARI

LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Modelos y tratamiento

BIBLIOTECA DE PSICOLOGADESCLE DE BROUWER

Ttulo de la edicin original:I DISTURBI DI PERSONALIT.

Modelli e trattamento. 2003, Gius. Laterza & Figli Spa, Roma-Bari, Italia.

Traduccin: Laia Villegas

EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S.A., 2008Henao, 6 - 48009 [email protected]

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica y transforma-cin de esta obra slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvoexcepcin prevista por la ley.Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos www.cedro.org), sinecesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.

Impreso en Espaa - Printed in SpainISBN: 978-84-330-2220-2Depsito Legal: BI-524/08Impresin: RGM, S.A. - Bilbao

Prlogo................................................................................................ 9

PARTE I

1. El mantenimiento de los trastornos de la personalidad: un modelo.................................................................................... 15Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari

2. Metarrepresentacin y psicopatologa ...................................... 65Maurizio Falcone, Massimo Marraffa y Antonio Carcione

3. Lneas generales de tratamiento de los trastornos de la personalidad .............................................................................. 109Laura Conti y Antonio Semerari

PARTE II

4. El trastorno lmite de la personalidad ...................................... 149Donatella Fiori y Antonio Semerari

5. El trastorno lmite de la personalidad: la terapia .................... 187Igor Pontalti y Antonio Semerari

ndice

6. El trastorno narcisista de la personalidad: la enfermedad de la vida grandiosa ...................................................................... 221Giancarlo Dimaggio, Daniela Petrilli, Donatella Fiori y Serena Mancioppi

7. La psicoterapia de la personalidad narcisista .......................... 273Giancarlo Dimaggio, Daniela Petrilli, Donatella Fiori y Serena Mancioppi

8. Trastorno de la personalidad por dependencia. Modelo clnico 321Antonino Carcione y Laura Conti

9. Paciente ideal o paciente difcil? El tratamiento del trastornode la personalidad por dependencia .......................................... 355Antonino Carcione

10. El trastorno de la personalidad por evitacin: Modelo clnico.. 391Michele Procacci y Raffaele Popolo

11. El tratamiento del trastorno de la personalidad por evitacin.. 429Michele Procacci, Daniela Petrilli y Giancarlo Dimaggio

12. El modelo del trastorno paranoide de la personalidad ............ 473Giuseppe Nicol y Maria Sveve Nobile

13. El tratamiento del trastorno paranoide de la personalidad .... 515Giuseppe Nicol

Bibliografa ........................................................................................ 563

Los autores de este libro y del Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva, Roma ................................................................................ 597

LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD8

El Terzo Centro existe desde 1996. Es un despacho profesional a

la vez que la sede de un grupo de investigacin especializado en el

anlisis del proceso psicoteraputico con pacientes difciles. El grupo

desempea su actividad en el marco de una escuela de especializa-

cin en psicoterapia cognitiva, la APC-SPC, siendo sus miembros asi-

mismo docentes de dicha escuela. La iniciativa naci de un taller de

formacin en psicoterapia cognitiva conducido por Semerari y en el

que participaban Carcione, Dimaggio, Falcone, Nicol y Procacci.

Casi por casualidad, los participantes haban empezado a grabar

y transcribir sus sesiones, y gran parte del taller se desarroll a pro-

psito de los comentarios de estas transcripciones. El contexto pro-

blemtico era el de un libro, Los procesos cognitivos en la relacin

teraputica, que Semerari haba publicado en 1991. En un lenguaje

distinto al actual, aquel trabajo sostena que en el curso de la terapia

el paciente se forma una representacin de la representacin que el

terapeuta tiene de l y la utiliza para comprender mejor y gobernar

sus propios estados mentales problemticos. Esta tesis supone no

obstante un problema que no tard en aflorar en las reflexiones sur-

gidas durante el taller: por qu en algunos pacientes esto no se pro-

Prlogo

duce o bien se produce con gran dificultad? Nuestra respuesta fue: acausa de un dficit en la capacidad de metarrepresentar los estadosmentales propios y ajenos (y, consecuentemente, tambin los del tera-peuta). La exigencia de confirmar esta hiptesis dio inicio a un per-odo de elaboracin de instrumentos de investigacin, observacionesclnicas, anlisis cualitativos y cuantitativos de sesiones que en 1999llev a la publicacin del volumen Psicoterapia cognitiva del pacientegrave. Metacognicin y relacin teraputica. Desde entonces el trabajoha proseguido y el grupo se ha nutrido con nuevos miembros, comotestimonia la lista de autores de este libro.

En el presente volumen, la hiptesis que reconduce los trastornosde la personalidad a un dficit de metarrepresentacin se confirmacomo un ptimo marco de referencia en el que principalmente noshemos planteado dos interrogantes: es posible descomponer lostrastornos de la personalidad en sus componentes disfuncionalesbsicos? Es posible construir modelos que puedan explicar el man-tenimiento de los trastornos a partir de la identificacin de dichoselementos disfuncionales? Estas preguntas haban ocupado ya al gru-po de investigacin en artculos publicados en el nmero 45 de laRevista de Psicoterapia a cargo de Dimaggio; y los modelos clnicosaqu propuestos nacen del intento de mejorar los modelos elaboradosen aquel encuentro.

Adems, si la respuesta a estas preguntas es afirmativa, es decir,que es posible descomponer los trastornos en componentes bsicos yque es posible dar constancia de su estabilidad en el tiempo, se des-prende una tercera: es posible formular un modelo de tratamientodirigido a interrumpir los circuitos de refuerzo entre los diversos ele-mentos de la psicopatologa? En este volumen formulamos por pri-mera vez de manera completa una teora de la curacin.

El libro est dividido en dos partes. La primera se articula en trescaptulos: el primero introduce el concepto de trastorno de la perso-nalidad; el segundo discute el concepto de metarrepresentacin; eltercero delinea los principios y las lneas generales del tratamiento.La segunda parte se ocupa de cinco trastornos: lmite, narcisista, pordependencia, por evitacin y paranoide. A cada uno de estos trastor-


nos se le dedica dos captulos: uno que describe el modelo prototpi-co y otro el tratamiento. Hemos evitado afrontar sistemticamentetodos los trastornos mencionados en las diferentes ediciones delDSM, limitndonos a aquellos sobre los cuales tenemos conocimien-to real y experiencia clnica.

La lista de agradecimientos sera realmente muy larga. Somosdemasiados para poder agradecer por su paciencia a hijos e hijas,esposas y maridos, prometidos y prometidas.

An ms amplio es el nmero de colegas con quin nos sentimosen deuda a nivel cultural y profesional. La mejor manera que hemosencontrado para agradecerles ha sido discutir sus ideas a lo largo delvolumen.

Nos queda sin embargo la amargura de pensar que este libro noser ledo por un colega, amigo y maestro, que siempre nos ha ani-mado y apoyado: Carlo Perris. Lo dedicamos a la memoria del maes-tro de la psicoterapia del paciente difcil.

Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari

PRLOGO 11

PRIMERA PARTEI

1.1. Describir los trastornos de la personalidad

La idea de que la manera en que el sujeto se relaciona con los

dems pueda ser en s misma patolgica tiene bases slidas en el

mundo cientfico (Livesley, 2001a, b). La personalidad es el resultado

de una serie de operaciones mentales: construir la imagen de uno

mismo, dar significado al mundo, actuar, relacionarse con los dems,

encontrar soluciones a problemas planteados por el entorno. Los

mecanismos dedicados a estas operaciones pueden funcionar inco-

rrectamente. Y cuando la disfuncin se extiende a varias reas de la

vida social e interna, asume la forma de trastorno de la Personalidad.

Experiencia clnica e investigacin emprica muestran que la

comorbilidad con trastornos de la Personalidad agrava el pronstico

de los trastornos del Eje I, retrasa la respuesta al tratamiento y dis-

minuye su eficacia (Pilkonis, Frank, 1988), en particular empeora el

pronstico de la depresin (Charney, Nelson, Quinlan, 1981; Frances,

Fyer, Clarkin, 1986; Shea, Pilkonis, Beckham, Collins, Elkin, Sotsky,

Docherty, 1990). Se encuentran datos similares para los trastornos de

ansiedad, somatomorfos y de abuso de sustancias (Reich, Vasile,

El mantenimiento de lostrastornos de la personalidad:un modelo1Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari

1993; Stein, Hollander, Skodol, 1993). El terapeuta acostumbrado atratar pacientes graves desconfa por lo tanto de tratamientos focali-zados en los sntomas, como en el caso de la ansiedad y la depresinpor citar los que ms frecuentemente ofuscan la vista de quien diag-nostica de forma imprudente.

Ampliar la perspectiva para poder incluir la manera en que el suje-to organiza su mundo interior (emociones, estados somticos y siste-ma de significados), las relaciones con los dems y la pertenencia agrupos (o bien las funciones de la personalidad) se convierte en unatarea ineludible, bajo riesgo de que el tratamiento sea ineficaz.

En este volumen nos hemos basado en los presupuestos siguien-tes: 1) la patologa de la personalidad es frecuente en la clnica y habi-tualmente difcil de tratar; 2) sta se organiza en prototipos caracte-rizados por elementos comunes que se condensan en modalidadesreconocibles de funcionamiento intrapsquico e interpersonal (APA,1994; Millon, Davis et al., 1996; Westen, Shedler, 2000); 3) al mutar elprototipo cambian los problemas clnicos.

En consecuencia, diagnosticar correctamente el tipo patolgico ylas modalidades de su funcionamiento resulta indispensable paraintervenir sobre los problemas realmente presentes y no perder eltiempo en operaciones intiles, a fin de mejorar la eficacia del trata-miento y reducir la tasa de abandonos.

La pregunta central que hemos intentado responder es: cmo esposible explicar la permanencia y la autoperpetuacin de un trastor-no?

Imaginemos un hombre cuyo tema de vida es la sensacin de ina-decuacin, imbuido de vergenza. Al entrar en una relacin lo nicoque espera es menosprecio o rechazo. Continuemos con nuestra fan-tasa: este hombre no es un hbil psiclogo, carece de la capacidad deintuir los pensamientos de los dems a partir de expresiones y com-portamientos. Interpreta cada seal comunicativa como menospre-cio; intuye en cada mirada que su defecto ha sido descubierto. Se pre-senta a una entrevista de trabajo. Lee desprecio en el examinador.Turbado, se encierra en s mismo. Termina la entrevista desilusiona-do, dejando en el otro una impresin negativa.


Imaginemos ahora un hombre que viva el mismo tema de indig-nidad e incomodidad, pero dotado de una ptima capacidad de lec-tura de la mente de los dems. Se presentar a una entrevista de tra-bajo lleno de ansiedad, seguro de que su incapacidad ser desenmas-carada. El entrevistador tiene un impulso de aprecio que nuestrosujeto reconoce, sin duda, sincero. Se relaja, su actuacin es convin-cente. Es admitido. Comprende, utilizando la informacin aprendidade la relacin, que su sensibilidad al juicio negativo es excesivo.Continuar siendo susceptible a la vergenza, pero podr obtenersatisfaccin de las relaciones, modular las emociones negativas. Sepuede reconocer fcilmente en el primer ejemplo un trastorno de lapersonalidad por evitacin?

Nuestra lgica, simulada en el experimento mental, es sta: hemosanalizado dos dimensiones separadas de la persona. La primera es eltema de vida con las emociones que lo colorean, la segunda es lacapacidad de reconocer los estados mentales de los dems. El temade vida es fuente de expectativas patgenas, la ausencia de una habi-lidad psicolgica le inmoviliza, impidindole utilizar la informacinque podra invalidarle. En el segundo ejemplo la habilidad psicolgi-ca est presente, cambiando la perspectiva del sujeto sobre s mismoy sobre el mundo. La operacin que, de manera constante, trazar elrecorrido de nuestro razonamiento es: identificar un trastorno, des-componerlo en las dimensiones que lo constituyen, reconstruir lamanera en que stas interaccionan entre ellas mantenindolo en eltiempo.

Construiremos por lo tanto un modelo de psicopatologa(Dimaggio, Carcione, Semerari, Marraffa, Falcone, Nicol, Procacci,2001; Dimaggio, Semerari, Falcone, Nicol, Carcione, Procacci, 2002).Formalizaremos modelos de tratamiento aptos para afrontar las difi-cultades, las lneas de ruptura, los crculos viciosos especficos decada trastorno.

Las dimensiones relevantes emergen a la luz de las siguientes pre-guntas: a) qu piensa y experimenta una persona? De aqu la atencinal sistema de los significados; b) en qu grado es capaz de acceder a lospensamientos propios y ajenos? El inters por la capacidad de metarre-

EL MANTENIMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: UN MODELO 17

presentar los estados mentales nos permite encontrar una respuesta; c)en qu modo el sujeto elicita respuestas que confirman sus expectati-vas? De aqu se focaliza sobre los procesos interpersonales; d) cmocumple las decisiones el sujeto y cules son los principios que lo guan?Dedicamos entonces especial atencin a los procesos de decisin, a losmotores de la accin, a las modalidades de razonamiento.

1.2. El contexto influyente

Cada razonamiento se desarrolla en una comunidad de pensado-res, un Zeitgeist en el que sentirse en buena compaa. Nuestro colec-tivo est poblado de autores que intentan reconstruir los procesospsicolgicos que estabilizan los trastornos y ponen lmites a las posi-bilidades que un individuo puede realizar en su vida. El trabajo deMillon es de particular importancia. Dicho autor opina que debemosestudiar la manera en que los elementos cognitivos interaccionan conlos mecanismos de defensa, los estilos interpersonales, los esquemas,las necesidades, las motivaciones, generando un funcionamientoholstico, estable en el tiempo. El objetivo del clnico es destilar dela turbina de la corriente de los comportamientos un conjunto deprincipios lgicos subyacentes que capturen con precisin el funcio-namiento del individuo (Millon, Davis et al., 1996, p.9). Veamoscmo se traduce esto en la descripcin a modo de ejemplo de un tras-torno especfico. La personalidad por evitacin se caracteriza a nivelcomportamental por: a) expresiones de inquietud; b) conductas inter-personales aversivas. A nivel fenomenolgico, destacan: c) distrac-cin cognitiva; d) imagen alienada de s mismo; e) representacionesdel objeto como vejatorio. A nivel intrapsquico muestra: f) mecanis-mos de fantasa para satisfacer sus deseos; g) una organizacin frgilque no permite el control de las emociones. Finalmente: h) el estadode nimo es angustiado. A partir de este escenario, el evititativo rea-liza maniobras de coping que perpetan el trastorno: el distancia-miento social impide nuevas experiencias y reduce la posibilidad dealcanzar objetivos, intensifica la alineacin social, deja al paciente


solo ante emociones imposibles de manejar. El comportamiento sos-pechoso evoca distanciamiento en los dems, el estilo temeroso invi-ta a los dems a humillarle lo que empeora la autoestima. La hiper-sensibilidad a las seales de crtica le lleva a buscar cualquier mni-ma pista en los otros, impidindole articular el conocimiento sobrequienes se relacionan con l. Imagina, a largo plazo, vivir en un mun-do en el que todos le intuyen defectuoso, llevndole a vivir en un cli-ma de continua vergenza y angustia. El estilo cognitivo le conducea distorsionar la informacin con fines defensivos, a convertir lospropios pensamientos en fragmentados, confusos, vagos. Esto dismi-nuye la relacin que tiene con los propios sentimientos y con la rea-lidad, aumentando la sensacin de extraamiento social.

Carlo Perris (1993, 1999) ha seguido un recorrido similar, traba-jando sobre el constructo de vulnerabilidad individual, es decir, elconjunto formado por la dotacin biolgica y los modelos operativosinternos que llevan al sujeto a desarrollar una forma de psicopatolo-ga de la interaccin con el ambiente. Los factores relevantes son: a)el sistema motivacional y afectivo que genera una construccin acti-va del mundo, la organizacin del conocimiento y la aparicin delsentido de identidad; b) la carga gentica; c) las experiencias ligadas alos estilos de crianza de los padres; d) las heursticas que caracterizanla elaboracin de la informacin; e) los modelos operativos internos.Aproximndose al estudio de los trastornos de la personalidad, Perrisabraz la psicologa evolucionista. Segn esta perspectiva, el sujetopersigue objetivos fundamentales para vivir en grupo y mediante elgrupo garantizar su supervivencia. Los trastornos del comportamien-to son significativos cuando se alteran estos procesos. En algunaspatologas, por ejemplo, resulta nuclear el proceso de bsqueda de ladistancia protectora respecto a los dems: convicciones de fracaso enla bsqueda de una distancia ptima respecto a la figura de referen-cia (motivacin de apego en la que pensamientos y emociones adquie-ren significado) generan sufrimiento. Esto lleva al sujeto a menospre-ciar las seales emocionales (mecanismo de afrontamiento) y a per-manecer distante de los dems (formacin de un estilo interpersonal).Como se ve, dimensiones psicolgicas diferentes sostienen un trastor-


no en el que se puede reconocer el ncleo de la personalidad por evi-tacin. El trabajo de Liotti (1994, 2000) y Lorenzini y Sassaroli (1995)se desarrolla en el mismo contexto terico.

Ryle (1997) presta atencin a tres aspectos disfuncionales: 1) losroles recprocos s mismo-otro que se manifiestan mediante formasempobrecidas o peligrosas de autocuidado y de relacin con losdems; sobre la base de estos procedimientos interactivos los pacien-tes entran en relaciones que refuerzan la patologa; 2) la disociacinentre los patrones, es decir, la carencia de integracin entre los variosmodelos de rol, debido a la imposibilidad de manejar la experienciaemocional, traumtica, desde la edad de desarrollo; 3) la autorrefle-xividad reducida.

Antes de formular nuestras hiptesis es indispensable confrontar-nos con el debate existente sobre qu es un trastorno de la personali-dad, de qu est constituido, si existen entidades nosogrficas biendiferenciadas y cules pueden ser. Pensar en trminos de trastorno dela personalidad no significa reducir el sujeto a la patologa, el indivi-duo a la clase. Simplemente, por un lado, tener en mente tipologasgenerales permite recoger asociaciones que se presentan con regula-ridad y formular previsiones rpidas. El clnico que encuentra unapersona a partir de la imagen de s mismo dbil e inepta, guiado porel constructo trastorno de la personalidad por dependencia, explo-rar si aquella persona adopta un estilo sumiso y gregario en las rela-ciones y prescindir de averiguar si se trata de una persona descon-fiada y sospechosa. Siempre puede ser desmentido, pero para quperder tiempo? Por otra parte, no reducimos el sujeto a la patologa:el anlisis del caso nico presenta siempre peculiaridades que hacenque la vida de cada uno sea nica; funcionar segn modalidades nar-cisistas no implica que el sujeto pueda, en algunas relaciones, coope-rar con los dems o mostrar una visin del mundo incorrupta de laidea de ser un dios.

En el presente volumen proponemos modelos de varios trastornosasumiendo que existan, sean reconocibles, y diferentes el uno delotro. En realidad, proporcionar esta nosografa no es un problemaresuelto definitivamente (Livesley, 2001b).


1.3. Cmo clasificar los trastornos de la personalidad: dimen-siones, categoras o prototipos?

Aunque discutible, un planteamiento nosogrfico siempre tieneuna gran influencia en clnicos e investigadores: contribuye a definirel mbito de investigacin y los trminos de la discusin. La intro-duccin en el DSM-III de un eje diagnstico especfico para los tras-tornos de la personalidad ha producido un enorme incremento deinvestigaciones y observaciones clnicas, junto a controversias y pro-blemas. En vistas a la redaccin del DSM-V, la discusin ha vuelto aactivarse. Los autores se han preguntado: cmo definir en generalun trastorno de la personalidad? Cmo distinguir entre s los dife-rentes trastornos? Cul es la mejor estrategia para llegar a una nue-va organizacin nosogrfica?

La definicin general de trastorno de la personalidad fue proporcio-nada por el DSM-IV en ediciones precedentes era inexistente y subra-ya como elementos distintivos la aparicin en la primera edad adulta,la estabilidad en el tiempo, el carcter inflexible e invasivo en las dife-rentes reas de la vida as como las consecuencias en trminos de sufri-miento subjetivo y de limitaciones en las relaciones y el trabajo.

La controversia ms relevante se refiere al tipo de diagnstico quecapta mejor las caractersticas de los trastorno de la personalidad ylas diferencias entre ellos: diagnstico dimensional versus diagnsti-co categorial.1 En medicina, la hipertensin arterial es el ejemplo


1. Otro problema es que la definicin describe bien los elementos esenciales de lostrastornos, pero no distingue de manera clara y definitiva los trastornos de personali-dad de los trastornos del Eje I. Tales definiciones pueden, por ejemplo, aplicarse a ladistimia o a la esquizofrenia (Oldham, Skodol, 2000). Los pacientes con trastorno deansiedad, entre una crisis y otra construyen el mundo utilizando los mismos construc-tos de las fases sintomticas y sintiendo reacciones menos intensas pero en la mismagama de emociones. Un sujeto fbico no sintomtico evaluar siempre el mundo entrminos de libertad/constriccin y presencia/cercana de la figura de apego y estopodr causar problemas interpersonales menores. Por el contrario, el funcionamientode los pacientes con trastorno lmite de la personalidad no es establemente patolgico;al contrario, pueden atravesar periodos de estabilidad y adaptacin social, caracters-ticas de los trastornos sintomticos (Livesley, 2001). Desde la perspectiva constructi-vista el problema de separar los Ejes no es esencial, lo que cuenta es la organizacinde la personalidad, la manera en que el sujeto estructura la experiencia interna. Tal

paradigmtico de diagnstico dimensional: un punto crtico a lo lar-go de un continuo (el nivel de presin arterial) define la existencia deun trastorno ms all del cual la enfermedad puede ser descrita entrminos cuantitativos. El infarto de miocardio, al contrario, presen-ta una discontinuidad cualitativa con la situacin precedente a suaparicin; el conjunto de variables biolgicas y clnicas que lo definenes una categora natural. Los trastornos de la personalidad deben serdescritos en trminos categoriales, como sucede actualmente en elDSM, o debe pasarse a un enfoque dimensional? Los argumentos afavor del modelo dimensional son dos. El primero, de naturaleza te-rica, es reconducible a un silogismo. La premisa mayor es que lostrastornos de la personalidad deben ser descritos como variantespatolgicas en el interior de una teora general de la personalidad nor-mal. Las premisas menores son que las teoras actuales describen lapersonalidad normal en trminos de rasgos y que los rasgos sondimensiones continuas. Se concluye que un trastorno de la personali-dad debera encuadrarse como una variante de los rasgos de base.2


organizacin, en su confrontacin con el mundo, puede generar sntomas, disfuncio-nes globales o relaciones patolgicas (Kelly, 1955; Guidano, Liotti, 1983). La teora psi-coanaltica tampoco presenta este problema: siempre es la alteracin de la estructurade la personalidad lo que genera los sntomas (Kernberg, 1975). Probablemente el pro-blema se invertira: no es tan importante colocar los trastornos de personalidad en elmismo eje que los trastornos sintomticos como sealar de qu manera estaran engar-zados en la personalidad subyacente. Alteraciones especficas de la personalidad dar-an lugar a sntomas, mientras que alteraciones ms amplias generaran un trastornode personalidad. Millon (2000) propone una distincin de la psicopatologa a lo largode un continuo definido por: reacciones simples que se manifiestan en condiciones par-ticulares de vulnerabilidad sin que se vean implicados patrones de la personalidad y sn-dromes complejos (complex syndroms) en que intervienen elementos patolgicos de lospatrones de la personalidad. Un sndrome complejo es una constelacin donde a losfactores precipitantes se les aaden respuestas desadaptativas tpicas y estrategias deenfrentamiento que, a su vez, generan y mantienen conductas patolgicas.

2. En este enfoque, el modelo prev una estructura jerrquica en la que numerososrasgos disposicionales bsicos se reagrupan en pocos factores de orden superior. Pese aque los rasgos de orden superior deberan ser dimensiones naturales, el nmero de fac-tores que resultara ms adecuado para describir completamente los trastornos de la per-sonalidad es incierto. Se han propuesto modelos de tres factores (Eysenck, 1987), de cua-tro factores (Livesley, Jang, Jackson, Vernon, 1993; Clark, Livesley, Schroeder, Irish,1996), una versin del Big Five adaptada al estudio de trastornos de la personalidad(Costa, McCrae, 1992) y un modelo de siete factores (Cloninger, Svrakic, Przybeck, 1993).

El segundo es de carcter emprico-metodolgico. Uno de losproblemas del actual encuadre categorial es el elevado nmero decodiagnsticos, sea entre varios trastornos de la personalidad, seaentre stos y los trastornos del Eje I. A la rareza de una persona diag-nosticada con cuatro o ms trastornos de la personalidad indepen-dientes (Widiger, Sanderson, 1995), se aaden los problemas deriva-dos del sistema polittico del DSM, que, en un principio, permiteincluir en el mismo diagnstico a grupos heterogneos.

Por ejemplo, siendo necesarios y suficientes para el diagnstico detrastorno Lmite cinco criterios de nueve, es posible que dos pacien-tes reciban el mismo diagnstico compartiendo un nico criterio ysiendo diferentes para los otros cuatro. Adems, un punto crticodefinido en base al nmero de criterios convierte las categoras enartificiosas. Como sealaba irnicamente Maffei (2001), un pacientecon cuatro criterios del trastorno lmite de personalidad puede noentrar en ninguna categora diagnstica. El problema de la escasaconcordancia entre instrumentos de evaluacin se atribuye a losdefectos de la clasificacin por categoras (Perry, 1992). Esta dificul-tad para obtener los mismos datos de los mismos pacientes utilizan-do entrevistas diferentes podra reflejar problemas inherentes no alos instrumentos sino a las mismas categoras (Oldham, Skodol,2000). Pero, como muy bien observan Westen y Shedler (2000), losinstrumentos empleados para diagnosticar los trastornos de la per-sonalidad son cuestionarios autoadministrados y, por lo tanto, sebasan en la supuesta capacidad del paciente para dar descripcionesdetalladas y sinceras del propio estado interno, o sea en las habilida-des que por definicin estn daadas en estos trastornos: el defectodiagnstico se encontrara en los instrumentos.

El fracaso del DSM en identificar categoras vlidas es interpreta-do por los partidarios radicales del modelo dimensional como un fra-caso del modelo categorial en s mismo: el DSM no aislara catego-ras discretas porque stas no existen; la personalidad patolgica,como la normal, se organizara a lo largo de rasgos dimensionales.Entre los partidarios radicales de este enfoque encontramos a Widi-ger (2000), que propone una nosografa basada en los Big Five, y


Cloninger (2000). Describamos el modelo de ste ltimo, buen ejem-plo de cmo se plantea un diagnstico dimensional. Cada trastornode la personalidad se incluira en los niveles extremos de uno o msde siete rasgos. Si un sujeto tiene puntuaciones patolgicas en lasescalas que miden cuatro rasgos de relevancia superior padece untrastorno de la personalidad. Estos rasgos son: baja capacidad deAutodireccionalidad, baja Cooperacin, baja Estabilidad afectiva ybaja Autotrascendencia. La presencia de niveles patolgicos de dos oms rasgos de orden superior permite realizar diagnsticos de tras-torno de la personalidad. El nmero de rasgos patolgicos ofrecefinalmente la posibilidad de distinguir entre trastorno de grado leve(2), moderado (3) o grave (4). Otros tres rasgos: Bsqueda de laNovedad, Evitacin del Dao y Dependencia de la Recompensa definenlos subtipos de un trastorno. Una personalidad Lmite podra ser des-crita as por Cloninger: trastorno de la personalidad de grado mediopor la presencia de baja Autodireccionalidad, baja Estabilidad Afectivay baja Autotrascendencia; se diferenciara de otros trastornos graciasa la presencia de: alta Bsqueda de la Novedad, alta Evitacin delDao y baja Dependencia de la Recompensa.

Livesley y Jang (2000), pese a ser partidarios de la teora de losrasgos, consideran que describir los trastornos de la personalidadcomo variantes extremas de rasgos puede ser un elemento importan-te pero no suficiente. Argumentan dos razones: en primer lugar, noexiste ningn motivo para pensar que la variante extrema de un ras-go sea de por s patolgica. En segundo lugar, la personalidad no esthecha solamente de rasgos sino tambin de estructuras cognitivas,modos de pensar y experimentar. El punto central de este argumentoes que la personalidad consiste en una organizacin coherente devarios elementos (Allport, 1937; Cervone, Shoda, 1999; McAdams,1997; Maffei, 2002; Maffei, Battaglia, Fossati, 2002) y la misma no-cin de organizacin se perdera con una descripcin basada nica-mente en intersecciones de rasgos relativamente independientes(Maffei, 2001). Aadamos que no es un dato demostrado que los mis-mos conjuntos de rasgos den lugar sistemticamente a cuadros idn-ticos de la personalidad. La unin de elevada conciencia y baja capa-


cidad de experimentar el placer puede expresarse tanto en un tras-torno obsesivo-compulsivo como en una persona escrupulosa y es-quiva. No es suficiente enumerar los ingredientes para visualizar elproducto completo.3 Si no se utiliza el concepto de organizacin quevincula el sistema a travs de principios que atiendan al orden de sig-nificados, es totalmente imposible, a partir de un conjunto de rasgosde base, prever qu estructura de la personalidad emerger. Es nece-sario regresar al problema expuesto por Widiger y Cloninger. Ambosintentan describir una categora como resultado de la suma de losvalores en varios rasgos. Deberan, en cambio, resolver el problemaopuesto: dada la presencia, por ejemplo, de baja Autodireccionalidad,baja Estabilidad Afectiva y baja Autotrascendencia, obtendremos ne-cesariamente el cuadro de trastorno lmite de personalidad? Es obvioque la respuesta es que no, y que cada posibilidad de fundamentaruna nosografa sobre la base de las teoras de los rasgos es un desa-fo metodolgicamente fallido desde el principio.

Adems, las teoras de los rasgos no explican bien el problema dela variabilidad de las reacciones del individuo ante las situaciones.No lo explican ni en las personalidades normales ni en las patolgi-cas, donde esta variabilidad est reducida. Por decirlo en palabras deMaffei (2001), cada individuo es capaz de cambiar de ropa fcil-mente segn las circunstancias. Este pensamiento, llevado al extre-mo, genera las teoras radicalmente sociales, entre las cuales se inclu-yen el construccionismo social (Gergen, Gergen, 1988), el grupoan-lisis foulkesiano (Foulkes, 1990; Loverso, 1995; Pines, Hutchinson,1993; Pontalti, 1998) y el situacionismo (Endler, Magnusson, 1976,Mischel, 1968). El tema comn en estas teoras es que el contextosocial proporciona los significados, prescribe las acciones y las reac-ciones del sujeto dentro del grupo de referencia, que existe comoandamio mental previamente a los procesos individuales. Estas teo-ras presentan el problema opuesto a las de los rasgos: en estas lti-mas resulta difcil justificar cmo el sujeto muestra reacciones dife-


3. Un ejemplo extrado de la fsica ayuda a comprender el problema. Si se conocenlas condiciones iniciales de tres cuerpos (bolas de billar, planetas, objetos abstractos)es imposible prever las consecuencias de un choque que les afecte.

rentes al cambiar de contexto,4 mientras que las teoras sociales notienen en cuenta la estabilidad al variar las situaciones y los vnculosbiolgicos que indiscutiblemente plasman el comportamiento.

Si para la personalidad patolgica es difcil dejar de actuar siem-pre de la misma manera, es por otra parte cierto que nadie presentasiempre las mismas reacciones en todos los mbitos sociales. Desdeeste punto de vista, modelos como los de Hermans (2003; Hermans,Kempen, 1993), McAdams (1997), Markus y Nurius (1986), que des-criben la personalidad como resultado de la organizacin de sub-per-sonalidades, sub-s mismos, personajes del dilogo interno que hablandesde posiciones independientes, contemplan mejor tanto la variabi-lidad de las respuestas del sujeto en las diversas situaciones, como lacomplejidad real del mundo interno. Cada individuo, desde esta pers-pectiva, est compuesto de numerosas caras, de diferentes caracters-ticas, que toman el control de la accin al mutar las circunstancias.Un hombre, que usualmente muestra el aspecto humilde y sumiso delpaciente dependiente, en la relacin con su hijo puede mostrar unacara dominante, aunque sea de manera transitoria; y en el cortejo deuna mujer mostrar en cambio un aspecto de Don Juan.

Bajo las mltiples facetas se encuentra un conjunto de motivacio-nes subyacentes universales: bsqueda de relaciones y potenciacindel s mismo son las ms acreditadas (Hermans, Kempen, 1993;McAdams, 1997). El psicoanlisis y el cognitivismo evolucionista semueven en direcciones parecidas. Lichtenberg, Lachman y Fosshage(1992), Gilbert (1992) y Liotti (1994) sostienen que el comportamien-to humano se explica a partir de un conjunto de sistemas comporta-mentales que se activan para satisfacer objetivos primarios (por


4. La estrategia adoptada por los partidarios de los Big Five consiste en explicar lavariabilidad de las reacciones mediante la presencia de una multiplicidad de rasgos deorden inferior que aparecen de vez en cuando. sta no es una hiptesis cmoda ad hoc,no explica cmo el sujeto no cae en una tremenda confusin al aparecer rasgos deorden inferior en alternancia inexplicable, en ausencia de principios que organicen lossignificados de manera coherente. Adems, adoptando esta estrategia se contradice elprincipio que fundamenta las teoras de los rasgos: los comportamientos se explican apartir de pocos rasgos generales de orden superior vlidos para todos los individuos.Acudir masivamente a los rasgos de orden inferior conduce a una psicologa del casonico, por naturaleza opuesta a las explicaciones de tipo rasgo.

ejemplo, hambre, regulacin de la homeostasis) e interpersonales(por ejemplo, apego, sexualidad). La personalidad se puede describircomo el estilo que el sujeto adopta en la organizacin de estas moti-vaciones en un sistema coherente de significados y de estrategiasrelacionales que promueven la adaptacin. La autonarracin es elinstrumento que le permite formar a partir de la multiplicidad demetarrepresentaciones un sentido coherente de identidad y coordi-nar los propios objetivos con el ambiente social cercano. De hecho,es del todo posible fundar una teora de la personalidad que tenga encuenta variables universales, seleccionadas por utilidad evolutiva, sincaer en el simplismo de las teoras de los rasgos.

En qu modo el sujeto se beneficia de estar dotado de principiosestables que organizan el comportamiento social, y de qu manera elconstructo personalidad es til para comprender la patologa? SegnLivesley y Jang (2000), para definir un trastorno de la personalidades necesario considerar no solamente lo que es la personalidad, sinotambin su funcin, lo que hace. Desde una perspectiva similar a lade Gilbert, Lichtenberg y Liotti, los autores sostienen que aqullacumplira tareas fundamentales para la adaptacin a un ambientesocial humano. Siguiendo a Plutchik (1980), los autores nombrancuatro tareas: la estabilidad de la identidad; la jerarqua, que incluyelos problemas relativos a la dominancia y a la sumisin; la territoria-lidad, que incluye el sentido de pertenencia; y la temporalidad, queincluye los problemas de prdida y separacin. Un trastorno de lapersonalidad puede, en este sentido, ser visto como un fracaso en unao ms de las siguientes tareas existenciales humanas: 1) formar unarepresentacin de s mismo y de los dems que sea estable e integra-da; 2) construir relaciones interpersonales adaptativas. Las relacio-nes desadaptativas se caracterizan por la incapacidad de: a) desarro-llar relaciones ntimas, b) funcionar como figura de apego, c) formarrelaciones afiliativas; 3) lograr un buen funcionamiento social, com-portndose de manera prosocial y cooperativa.

Definido as el concepto de trastorno de la personalidad, los auto-res ven intil mantener un eje distinto a los trastornos del Eje I, aun-que, como indican Oldham y Skodol (2000), aceptados estos crite-


rios, para diferenciar los trastorno de la personalidad de los trastor-nos del espectro psictico debera aadirse el criterio de Kernberg demantenimiento de la prueba de realidad. La propuesta de Livesley yJang es muy cercana a la de Perris (1999): conceptualizar los trastor-no de la personalidad como trastornos de la conducta interpersonalbasados en la disposicin de la personalidad. Perris propuso una sub-divisin tripartita entre trastornos basados: a) en el retiro o en el con-trol intrusivo de los dems; b) en la dependencia (activa o pasiva) delos dems; c) en la inestabilidad y caoticidad de las relaciones.

La propuesta de incluir en la definicin de trastorno de la perso-nalidad el fracaso de algunas funciones adaptativas presenta variasventajas. En primer lugar, apunta al corazn de un problema clnicoy prefigura indicaciones para el tratamiento. En segundo lugar, per-mite focalizarse, sin reduccionismos fciles, sobre diversos factoresque pueden contribuir al fracaso de tales funciones.

Ms estrechamente dimensional y vinculada a la teora de los ras-gos es la propuesta de Livesley y Jang sobre cmo describir las di-ferencias individuales. Ambos proponen un modelo jerrquico cons-tituido por dieciocho rasgos disposicionales bsicos, reagrupadosen cuatro factores de orden superior: Desregulacin emocional,Comportamiento disocial, Inhibicin, Compulsividad. Los tres prime-ros cubriran los fracasos en las funciones adaptativas bsicas pro-puestas en la definicin general de trastorno de la personalidad. Laarticulacin entre factores de orden superior y rasgos disposicionalesbsicos recogera la diferencia entre los diferentes trastornos.

Los partidarios del modelo categorial no niegan la importancia delos rasgos en la definicin de la personalidad en general y de los tras-tornos de la personalidad. Pero resaltan que la diferenciacin dimen-siones/categoras puede resultar menos clara de lo que parecera asimple vista. En primer lugar, la variacin del valor de una dimensinpuede dar lugar a categoras diferentes (Lingiardi, Madeddu, Maffei,1993; Westen, Shedler, 2000). Por ejemplo, la hipertensin es cierta-mente una gran dimensin, pero la hipertensin por feocromocito-ma, asociada a otras variables biolgicas y clnicas, constituye unacategora natural.


Los autores escpticos respecto a un planteamiento radicalmentedimensional, ms all de considerar imprescindible el concepto deorganizacin, segn el cual sera imposible prever qu forma asumi-r un conjunto de rasgos, estn acostumbrados en la experiencia cl-nica a diferenciar tipos de la personalidad distintos. Ello les lleva aidentificar prototipos de trastorno que ponen a examen de la investi-gacin emprica.

Por ejemplo, los criterios para el trastorno lmite de personalidadson altamente homogneos, lo cual confirma su existencia comocategora. Intensidad e inestabilidad de las relaciones y trastorno dela identidad son los elementos con mayor sensibilidad y especificidaddiagnstica (Fossati, Maffei, Bagnato, Donati, Namia, Novella, 1999).5

En general, los criterios del DSM se han revelado como bastantehomogneos a la luz de estudios como ste: parece que existen catego-ras discretas, aunque no hay acuerdo sobre cules pueden ser. El pro-blema es que este resultado tiene como precio la redundancia de loscriterios que identifican un trastorno, y favorece la superposicin dediagnsticos en el mismo paciente (Westen, Shedler, 2000). Es decir,para maximizar la coherencia interna del manual, sus autores hanindicado como criterios diversos elementos que no son otra cosa quefacetas del mismo rasgo. Por ejemplo, seis criterios del trastorno para-noide son medidas redundantes de la desconfianza crnica; al menoscuatro criterios del trastorno por evitacin giran entorno del temor alrechazo y al juicio negativo. Si un trastorno est constituido de unasola cara, basta que una persona muestre otra para ser diagnosticadade otro trastorno: un paciente lmite que muestre una desconfianzacrnica y un intenso temor al rechazo y al juicio recibir tambin muyprobablemente diagnsticos de trastorno paranoide y por evitacin.


5. De manera similar, los criterios del trastorno pasivo agresivo correlacionan entres significativamente, y entre ellos prevalece la sensacin de ser incomprendido por losdems. Tales criterios correlacionan asimismo de manera positiva y significativa conlos del trastorno Narcisista (Fossati, Maffei, Bagnato, Battaglia, Donati, Donini, Fiori-lli, Novella, Prolo, 2000). Estos datos han llevado a los autores a sugerir que el trastor-no Pasivo Agresivo podra ser considerado como una variante del trastorno Narcisista.Se han realizado otros estudios de este tipo con varios trastornos de la personalidad(por ejemplo, Lenzenweger, Korfine, 1995).

Westen y Shedler (2000) destacan cmo la tarea de los autores delEje II maximizar la coherencia interna de los criterios y minimizarlas correlaciones con los de los otros trastornos utilizando un nme-ro limitado de criterios (de siete a nueve por trastorno) era psico-mtricamente imposible. La mayor parte de los codiagnsticos entretrastorno de la personalidad se deben probablemente a esta imposi-bilidad psicomtrica. Los autores proponen construir los prototipossometiendo al anlisis factorial un mayor nmero de criterios y sobretodo articulado internamente de manera que pueda rendir cuenta dela complejidad de las observaciones clnicas. El mtodo de trabajo deWesten y Shedler puede resumirse en la expresin zapatero a tuszapatos. A los clnicos se les pide que hagan observaciones clnicasy a los estadsticos que las agreguen de manera significativa. Losdatos empleados no son, por lo tanto, los obtenidos a partir de lasautodescripciones de los pacientes en entrevistas semiestructuradas(tal como la SCID-II) efectuadas por personal sin conocimiento clni-co; entrevistas que, adems, se basan en la capacidad de observarseque, por definicin, debera estar daada. Quienes proporcionan losdatos son, entonces, clnicos expertos; a ellos se les pide que evalen,adems de los rasgos, los estilos de pensamiento, los procesos emo-cionales, las estrategias de coping, los datos anamnsicos significati-vos, etc. (Westen, Shedler, 1994a, b). De este modo han obtenido sietefactores: 1) Disfrico, 2) Esquizoide, 3) Antisocial, 4) Obsesivo, 5)Evitativo, 6) Histrinico, 7) Narcisista. El factor Disfrico, asimismo,se subdivide en cinco subclases: a) Disfrico-Evitativo, b) Disfrico conAlto Funcionamiento, c) Disfrico-Emocionalmente Desregulado, d)Disfrico-Dependiente, e) Disfrico-Hostil/Externalizado. Los prototi-pos de Westen y Shedler corresponden, en parte, a las categorasdiagnsticas del DSM-IV pero ofrecen una descripcin ms comple-ja y articulada. De cada paciente se evala posteriormente cunto seaproxima al prototipo que describe la categora (prototype matchingapproach). Por encima de un cierto nivel se realiza el diagnstico, pordebajo de un umbral se verifica la presencia de un rasgo. As porejemplo, es posible hablar de un narcisista con un rasgo de descon-fianza paranoica.


1.4. Evolucionismo y sistemas complejos

La perspectiva evolutiva propuesta por Fossati (2000) se mueve enla lnea de recuperar las relaciones entre los diferentes componentesde la personalidad superando el dilema rasgos-categoras. Segn esteautor, la psicopatologa y la etiopatognesis de los trastornos de lapersonalidad se comprenderan a travs de los procesos de autoorga-nizacin. A partir del temperamento infantil, stos conducen a ladesadaptacin mediante la interaccin continua entre aspectos debase gentica y aspectos ambientales.

La hiptesis de Liotti (1999, 2001) sobre el origen del trastornolmite de la personalidad es de tipo similar: a partir de un ncleo rela-cional patolgico, el estilo de apego definido como desorganizado, esposible recoger los dos factores principales del trastorno: desregula-cin emocional y fragmentacin de la identidad. Cada vez que en elsujeto se reactivan las condiciones que se hallan en el origen del tras-torno (o bien se activa el sistema de apego), los dos factores crean laspremisas para el mantenimiento del trastorno. El sujeto buscar cui-dado con la expectativa de no recibirla, o de ser vctima de maltratospor parte de la persona que debera proporcionarla. Ello le har sen-tirse, de forma alternada, rabioso, angustiado, confiado, erticamen-te activado en la relacin de cuidado. Vivir una emocionalidad inten-sa y contradictoria. El otro reaccionar de manera confusa, alternan-do asimismo, acercamiento, rechazo rabioso, seduccin. Confundien-do el sujeto, lo asustar. La emocin de miedo reactivar el sistema deapego que a su vez reforzar los procesos interpersonales descritos,dando lugar a un crculo vicioso.

Intentando resumir los trminos de la discusin, nos parece que,mientras la eleccin entre dimensional y categorial resulta ms bienun lecho de Procusto, algunos puntos esenciales emergen con sufi-ciente claridad. En primer lugar, una definicin satisfactoria de tras-torno de la personalidad requiere una definicin de las funcionesadaptativas afectadas y, posiblemente, del nivel de funcionamiento.En segundo lugar, muchos de los problemas metodolgicos y clnicosde la subdivisin actual derivan de una representacin excesivamen-te simplificada si no, a veces, caricaturesca de los trastornos (con los


problemas evidenciados por Westen y Shedler). Esta representacinest constituida por elementos como estilos cognitivos, procesosemocionales, estrategias de coping, etctera.

Algunos de estos conceptos, particularmente los de nivel de fun-cionamiento y de organizacin, estn muy presentes en la tradicinpsicoteraputica. Es mrito de psicoanalistas como Kohut (1971) yKernberg (1975) haber dirigido la atencin hacia la existencia de unatipologa de pacientes con una organizacin especfica y un nivel defuncionamiento mental y social peculiar, diferente del de los pacientesneurticos por una parte y de los psicticos por otra. Este refina-miento de modelo ha permitido incidir en dos problemas histricosdel tratamiento: las dificultades de la relacin teraputica y la insufi-ciencia de las tcnicas tradicionales. El trastorno de funciones menta-les y sociales tiende a reproducir en terapia, y a veces amplificar, lastendencias personales problemticas. Esto requiere modificar lasestrategias y tcnicas habituales previstas por el modelo psicotera-putico. En el tratamiento el psicoterapeuta experimenta directamen-te la potencia con la que una organizacin de la personalidad empujaa los dems hacia relaciones que refuerzan y alimentan la patologa.En otras palabras, un trastorno de la personalidad es una organiza-cin de elementos intrapsquicos que estructura el ambiente interper-sonal, estabilizando y manteniendo sus aspectos ms disfuncionales.El trmino que describe mejor esta organizacin es el de complejidad.El concepto de complejidad, referido a la organizacin de estructurasintrapsquicas, forma parte de la tradicin del cognitivismo clnicogracias a la contribucin, en un primer momento, de Guidano y Liotti(1983) y, despus, de Guidano (1987, 1991). En sntesis, la manera deorganizar el conocimiento a partir de los elementos perceptivos, sen-soriales, mnmicos, hace emerger temas de significado estables, tpi-cos de individuos o categoras de individuos, discontinuos los unosrespecto de los otros.6 El concepto de atractor, tomado de las ciencias


6. Guidano sostuvo que el telos de la organizacin de la personalidad es la autorre-ferencia, la coherencia y el cierre organizativo. En nuestro modelo sostenemos unatesis diferente: que a causa de las interacciones entre elementos del sistema la perso-nalidad patolgica no es capaz de salir de el cierre organizativo. No postulamos nin-guna tendencia ltima para la coherencia interna.

de los sistemas complejos, ayuda a clarificarlo. Dado un sistema quecontiene un determinado grado de informacin, ste tender a alcan-zar uno o ms estados estables, claramente diferenciados los unos delos otros. Una solucin tendr forma lquida o dar lugar a la forma-cin de cristales, otra ser azul hasta una cierta disolucin, roja amayores concentraciones. Lo que sirve para la biologa puede trad-ucirse en trminos de funcionamiento psicolgico y social: segnMaffei, el atractor es el ncleo de caractersticas psicolgicas alrede-dor del cual se condensa el funcionamiento de un individuo. Cadaindividuo pasa a lo largo de su vida de un atractor a otro, mostrandomodalidades de funcionamiento discontinuas en las variaciones delestado, y viviendo experiencias caticas en las transiciones entre ellos.La complejidad de los elementos y de sus transiciones convierte la per-sonalidad en un sistema capaz de autoorganizacin, esto es, de modi-ficar las propias disposiciones de manera no deterministamente pre-visible a partir de las condiciones de partida (Maffei, Battaglia,Fossati, 2002). La capacidad de autoorganizacin, a su vez, permiteevolucionar al sistema segn aquel peculiar equilibrio entre estabili-dad y cambio que se halla en la base de la nocin intuitiva de la per-sonalidad. Haciendo referencia a temas de las tradiciones constructi-vistas (Kelly, 1955; Lorenzini, Sassaroli, 1995), Maffei encuentra en laperspectiva dinmico-evolutiva la manera de aislar el criterio que dis-tingue personalidad normal y patolgica. La primera se halla en con-diciones de evolucionar hacia equilibrios dinmicos, la segunda osci-la caticamente o se fija en un orden inmodificable.

Es plausible pensar que la mejor manera para describir, tambin enel plano nosogrfico, esta complejidad sea a travs de un modelo pro-totpico que identifique los elementos esenciales intrapsquicos e inter-personales y las relaciones entre estos elementos. Los prototipos diag-nsticos seran la epifana del funcionamiento de los atractores. Laasuncin implcita de esta metfora, tomada de las ciencias matemti-cas, es que existen lneas subterrneas de fractura que favorecen la con-densacin de los elementos en torno a un nmero infinito de atracto-res. Pensamos que ste puede ser el modelo ms til para el trabajo psi-coteraputico y seguiremos este planteamiento en el presente volumen.


La tesis que sostenemos es que elementos de naturaleza psicolgi-ca distinta (significados, emociones y las diversas modalidades de regu-lacin de las mismas, habilidades de metarrepresentacin, estilos deinteraccin) caracterizan a los individuos e interaccionan entre s,determinando los prototipos de personalidad.

No es el rasgo en s lo que tiene inters, sino el modo en que losrasgos, o mejor dicho, los elementos de funcionamiento mental, inte-ractan entre s generando organizaciones estables, estilos reconoci-bles de funcionamiento intrapsquico y social (Maffei, 2001). De qumanera pueden los psicoterapeutas contribuir de manera vlida a laconstruccin de los prototipos?

1.5. La investigacin sobre el proceso teraputico

Todo el saber en psicoterapia se ha transmitido prcticamentedurante todo un siglo a travs de la descripcin de casos nicos con-siderados como ejemplares. Hoy los lmites de este planteamientoson evidentes, reconocidos, y se ha iniciado un potente movimientode investigacin en psicoterapia dirigido a su superacin. El proble-ma se encuentra tanto en la imposibilidad de inducir principios gene-rales a partir de descripciones de casos ejemplares como en su credi-bilidad. Un clnico implicado en un tratamiento psicoteraputico nopuede hacer otra cosa que utilizar su teora para ordenar y seleccio-nar los datos y, en estas circunstancias, la tendencia a la autoconfir-macin se convierte en algo prcticamente insuperable. Adems, lapsicoterapia es, por su propia naturaleza, un proceso interactivo: elterapeuta induce constantemente en el paciente respuestas que con-firman las expectativas tericas creando ciclos interpersonales deconfirmacin de sus hiptesis. Ello favorece el establecimiento de lasteoras y la fragmentacin de las escuelas: cada una produce los datosque confirmaran las premisas e impide a la psicoterapia asumiraquel carcter de empresa colectiva propio de la ciencia. En los lti-mos aos el cuadro ha cambiado, investigacin e integracin en psi-coterapia se mueven a la par.


La novedad ms elemental es el uso de la grabacin y trascripcinde las sesiones. Las transcripciones contienen cantidades excepciona-les de informaciones clnicas: la manera en que el paciente explica suhistoria, las narraciones de los episodios relacionales de su vida actual,las descripciones de lo que sinti y pens, el grado de coherencia y declaridad introspectiva con que se describe a s mismo y a los dems,las reacciones del paciente a las intervenciones del terapeuta y las reac-ciones que las conductas del paciente suscitan en el terapeuta mismo.El sagrado misterio de la transferencia y la contratransferencia sevuelve, al menos en parte, accesible. Las intervenciones mismas delterapeuta se exponen al desnudo de cubiertas tericas, en su realidademocional y estratgica. Muchos elementos pueden ser investigadospor analistas independientes del terapeuta en cuanto a teora e instru-mentos. El material obtenido es, no obstante, muy abundante, y ellorequiere teoras e instrumentos oportunos para hacer una seleccin.Se est desarrollando una cultura: investigadores de distintas orienta-ciones tericas se intercambian sesiones, las analizan con instrumen-tos diferentes, llevan gafas tericas diferentes. Es el dato emprico quea este punto crea los puntos de contacto y seala las divergencias entrelo sostenido por los diferentes tericos/investigadores.

El anlisis formal de casos nicos puede proporcionar datos bienestructurados que ayuden a reconstruir prototipos de funcionamien-to del trastorno. Desprendido de los prejuicios del clnico que teori-zaba encerrado en su cuarto, el planteamiento idiogrfico proporcio-na al nomottico los elementos sobre los que fundamentar el propioanlisis. Por ejemplo, si del anlisis idiogrfico resultase que un ele-mento del funcionamiento narcisista es el escaso acceso a las propiasemociones y deseos, este elemento se insertara en los cuestionarioso en las entrevistas en muestras clnicas ms amplias, que tendran latarea de establecer si el elemento sera tpico del caso nico o partedel trastorno. Adems, el planteamiento idiogrfico es el que se pres-ta mejor para representar la organizacin de los elementos psicopa-tolgicos y por lo tanto ofrecer modelos controlables y falsables decmo estos diversos elementos interaccionan en la generacin y man-tenimiento del trastorno.


1.6. Descomponer los trastornos de la personalidad

La lgica que hemos seguido es simple: un trastorno de la perso-nalidad no es una entidad monoltica sino compuesta. El primer pasoconsiste en identificar los elementos patolgicos bsicos, las altera-ciones presentes en las diversas reas de la vida mental. Estudiar lainteraccin entre los elementos constituye el siguiente paso.

Como se ha dicho antes, comprender un trastorno significa cono-cer la manera en que los elementos interactan creando una unidadpatolgica. En la tradicin constructivista hemos intentado dar res-puesta a las mismas preguntas que Neimeyer y Feixas (1990a, b),Guidano y Liotti (1983), Winter (1989), Mancini y Semerari (1990;Mancini, Gangemi, 2001a; Semerari, 2000) se plantearon en el pasa-do: por qu un trastorno, una vez que se ha instaurado, se mantie-ne? Por qu el paciente no se cura espontneamente? Si un trastor-no de la personalidad es una entidad estable en el tiempo, y lo es pordefinicin, qu es lo que garantiza su permanencia? La respuesta delos constructivistas clnicos era que el sujeto necesita un sistema designificados que organice el mundo: acomodarse a las novedades sig-nifica admitir las invalidaciones del sistema, el fracaso de las propiascapacidades para moverse en el mundo. Pero esto obligara, en elproceso de cambio, a pasar por un perodo de caos. El sujeto, por lotanto, prefiere mantener un sistema de significados que se hademostrado disfuncional, con tal de no sentirse presa de una desor-ganizacin sin sentido (Lorenzini, Sassaroli, 1995; Neimeyer y Feixas,1990a, b; Winter, 1989).7 La explicacin constructivista es un puntode partida vlido porque puede explicar el mantenimiento de las queson propias y autnticas visiones del mundo, antes que productorasde sntomas.


7. Mancini y Semerari (1990) han discutido ya los problemas planteados por estemodelo (vase Semerari, 2000), que no explica bien los trastornos neurticos, los cua-les son dirigidos por circuitos de autoinvalidacin recursiva: la seal corporal se inter-preta como signo de una catstrofe inminente y esto potencia la reaccin corporalnegativa, que se lee a la luz de la explicacin catastrfica inicial. El sujeto por tanto notiene en estos trastornos una visin del mundo que mantener, sino que ms bien es pre-sa de circuitos disfuncionales de los que no consigue separarse.

Esta explicacin, sin embargo, no basta para explicar porqu per-manecen los trastornos, lmite e histrinico, que pasan gran parte deltiempo en el caos, o los antisociales que parecen saltrselo inclusocon excesiva pericia. Adems, el dato clnico es que ante las invalida-ciones las reacciones no son necesariamente caticas sino que en lostrastornos de la personalidad se hallan bien inteligentemente organi-zadas: el narcisista se retira altivo y despectivo a su propio mundograndioso, el paranoide anticipa los movimientos del enemigo, eldependiente se especializa en garantizar la proximidad de figuras dereferencia. Ms all de estos lmites, la explicacin constructivista seenriquece con los datos observados: el sistema de significados no esel nico elemento en salir perjudicado.

Para formular nuestro modelo, repetimos, hemos descompuestolos trastornos que ms frecuentemente llamaban nuestra atencinclnica o por los cuales alientbamos el ms genuino inters terico,en sus componentes psicopatolgicos fundamentales y, a continua-cin, hemos reconstruido la interaccin entre ellos. La primeraopcin (Semerari, 1999b) es la distincin entre contenidos y funcio-nes mentales.

Aquello de lo que habla el paciente es distinto a la capacidadde describir los fenmenos psicolgicos: identificar una emocinespecfica se debe distinguir de la capacidad general de describirlas emociones. Esta eleccin es producto de la observacin de quelos pacientes graves se hallan afectados, a veces de manera establey otras dependiendo del estado, en las capacidades de acceso a lospropios estados internos, de plantear los fenmenos mentales comoproblemas a resolver, de captar y articular el punto de vista del otro.Presentan, en definitiva, un dficit de las llamadas habilidadesautorreflexivas, metacognitivas o metarrepresentativas (Baron-Cohen, 1995; Carcione, Falcone, Magnolfi, Manaresi, 1997; Fonagy,Target, 2001; Leslie, 1987; Perris, 1993; Semerari, 1999b; Semerari,Carcione, Dimaggio, Falcone, Nicol, Procacci, Alleva, 2003). Unpaciente sufre un problema de culpabilidad por exceso de responsa-bilidad personal que se traduce en una depresin mayor. Para inter-venir, el clnico necesita informacin al menos sobre otra dimensin:


qu capacidad tiene de describir el problema? Lo narra completa-mente y con claridad? Capta los nexos causales, anticipa las conse-cuencias? Es capaz de afirmar: Es este sentimiento de culpa lo queme impide dejar de trabajar para los dems?. O bien el clnico cap-ta solamente seales no verbales que le llevan a suponer un problemade este tipo, pero a sus preguntas obtiene slo respuestas vagas yescurridizas. Por lo tanto, el nivel de capacidad de metarrepresenta-cin del paciente, en este caso la capacidad de monitorizacin delestado interno y de integracin de los acontecimientos mentales enuna narracin coherente, influir sobre la intervencin. Si las habili-dades son escasas, el clnico trabajar para promoverlas: ayudar porejemplo a poner nombre a las emociones de forma correcta senti-miento de culpa. Si son altas, intervendr, de acuerdo con nuestrahiptesis, para favorecer la toma de distancia crtica o para proyec-tar estrategias de resolucin de problemas (Stiles, Meshot, Anderson,Sloan, 1992).

Los individuos realizan por lo menos otras dos operaciones quedeben analizarse: a) escogen; b) se relacionan con otras personas.Los procesos que subyacen a ambas operaciones pueden ser fuen-te de disfuncin y la hiptesis de que estas disfunciones sean espe-cficas para los distintos trastornos resulta atrayente. Unidas a lasdos primeras, tenemos por tanto el conjunto completo de las reasque investigamos para reconstruir la anatoma de los trastornos dela personalidad. No trataremos en este volumen la dimensin tem-peramental (Cloninger, Svrakic, Prybeck, 1993; Millon, Davis et al.,1996). Esto no significa que minusvaloremos el peso de la biologay la gentica en la gnesis y el mantenimiento de un trastorno dela personalidad. Simplemente nos movemos a nivel mental, dondelas disposiciones del organismo se expresan a travs de los signifi-cados y la regulacin del estado interno. Si un paciente tiene difi-cultades de controlar los impulsos, tomaremos esta dimensin enel anlisis de las estrategias de regulacin de las experiencias pro-blemticas. Un paciente biolgicamente predispuesto a la depre-sin presentar estados mentales de tristeza, culpa y baja autoesti-ma. Nuestro inters se centra sobre cmo las dimensiones interac-


tan entre s en el mantenimiento de los trastornos, de hecho elcuerpo biolgico estar siempre entre bastidores.8

Nuestro enfoque toma en cuenta los factores dimensionales, comolas habilidades de metarrepresentacin (un sujeto puede ser capaz dedecodificar los estados mentales en varios niveles), pero ofrece mode-los para la gnesis de prototipos.9 Una vez descritos los elementos,


8. Lo cual implica naturalmente la posibilidad de suministrar frmacos cuando exis-ta la necesidad. Un estado mental depresivo en un trastorno de la personalidad puede,por ejemplo, ser tratado con SSRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de laSerotonina, o ms simplemente antidepresivos serotoninrgicos) para permitir que eltrabajo teraputico pueda llevarse a cabo incluso durante un perodo de crisis.

9. Este esfuerzo presenta notables ventajas respecto a los intentos de construir catego-ras a partir de la recogida de conjuntos de rasgos. Cada uno de los factores tomados enconsideracin como rasgos se convierte despus en una entidad totalmente heterog-neas. Qu significa para el clnico neuroticismo? La tendencia a experimentar emo-ciones de ansiedad? La escasa capacidad para regular las emociones? y Cules son lasinteracciones entre los elementos que deberan constituir el factor supraordenado aellos? Su misma relacin no debera ser una fuente de preguntas para el clnico ms quela pretensin de una respuesta? Livesley (Livesley, Jang, Jackson, Vernon, 1993) ha obte-nido por ejemplo dieciocho rasgos bsicos de personalidad. Enumeramos tres de ellos:ansiedad, desregulacin cognitiva y apego inseguro. Es evidente que se trata de elemen-tos que pertenecen a categoras conceptuales totalmente diferentes. El primer rasgo esuna emocin, biolgicamente fundada, el segundo una modalidad de pensamiento y eltercero un estilo relacional que se puede definir solamente en la relacin con otra perso-na en el contexto de condiciones especiales de activacin. Hablar de rasgos presenta porahora el problema no resuelto de hacer homogneos los elementos que se consideran ras-gos. Adems se habla de categoras dimensionales, pero la ansiedad puede serlo puestoque el valor que vara es la intensidad subjetiva de la emocin. El apego inseguro tieneciertamente un componente dimensional (en qu grado es capaz el sujeto de modularlas emociones que aparecen en ese contexto motivacional?), pero tambin es, por el con-trario, una forma de experiencia discontinua respecto a otras semejantes: particular-mente el apego seguro. Adems, en algunos estilos de apego se activan incluso diferentessistemas mentales: en el apego evitativo las emociones no se consideran una fuente vli-da de informacin, y se excluyen por tanto de la conciencia y de los procesos de decisin;en el apego ansioso-resistente, por el contrario, s se utilizan, pero mal moduladas. Sinuna definicin tericamente cauta de los distintos elementos que componen el trastornoy de su relacin, no se obtienen ms que operaciones entre elementos de clases distintas,conceptualmente espreas y carentes de valor psicolgico. Un enfoque adecuado para lostrastornos de la personalidad debera definir los elementos disfuncionales con un altogrado de coherencia interna. Si por ejemplo hablamos de habilidades de metarrepresen-tacin y entre ellas identificamos el acceso a los propios estados internos o la capacidadde asumir el punto de vista del otro, sabemos que pertenecen a la categora general: capa-cidad de reconocer los estados mentales, de construir teoras psicolgicas.

podemos observar cmo la personalidad aflora de la interaccinentre ellos. Estos procesos activan circuitos disfuncionales que man-tienen en equilibrio las diversas variables que los constituyen y creanlas condiciones para que la interaccin social estabilice el trastorno.Los trastornos de la personalidad se considerarn por tanto como sis-temas autoorganizadores y evolutivos, capaces de dar forma a la reali-dad capaces de garantizar el mantenimiento de su propia estructura(Maffei, 2001).

El nuestro es un enfoque psicopatolgico. Presenta no obstantenumerosas afinidades con la teora del desarrollo y evolucionista. Lostericos de estas corrientes de pensamiento prestan particular aten-cin a las modalidades precoces de construccin de los vnculos afec-tivos y a cmo stos se reactivan en el curso del tratamiento. La tesises que la etiologa de los trastornos debe buscarse, a partir de unabase innata, en las disfunciones con las que interactan las disposi-ciones interpersonales del sujeto. Un ejemplo de ello lo constituye lahiptesis ya mencionada anteriormente de que los trastornos lmitede la personalidad y disociativo derivan de la modalidad de apego lla-mada desorganizada, que encuentra actualmente las primeras con-firmaciones empricas (Liotti, 1994, 1999; Liotti, Pasquini et al., 2000;Pasquini, Liotti et al., 2002).

Estamos de acuerdo con esta teora en un punto: la historia inter-personal del desarrollo de la mente muestra bien a las claras cmofactores activos en otro lugar y momento mantienen la patologa aquy ahora y cmo, por tanto, el ncleo psicolgico empez a poner-se en marcha en otro tiempo y contina avanzando en la actualidad.Nuestro inters se centra, no obstante, sobre el mantenimiento actualdel trastorno, de manera relativamente independiente de la forma deactivacin. Interrumpir en terapia un circuito disfuncional tiene pocoque ver a veces con saber que se constituy en la relacin de desarro-llo con los padres o a partir de un rasgo innato, o si la historia de vida(transicin en la adolescencia, emigracin) han contribuido a forjar-lo. Un sistema que se autoorganiza es independiente de las condicio-nes iniciales, interrumpir el proceso que lo mantiene exige conocerms las dinmicas internas sobre las que se interviene que la historia.


1.7. Los elementos que constituyen los trastornos

Describiremos ahora los elementos que componen los trastornosde la personalidad, sus disfunciones y, finalmente, pondremos elejemplo de un modelo psicopatolgico que mantiene la estabilidad deun trastorno. Cada uno de los elementos constituyen dimensionesmentales separadas, como pueden ser la memoria, las emociones, lapercepcin y el razonamiento lgico.

1.7.1.El sistema de significados: estados mentales, pobreza ydesorganizacin del discurso

La psicologa narrativa sostiene que el sujeto organiza los propiossignificados en forma de historias (Angus, McLeod, en prensa; Bruner,1990; Hermans, 1996; Sarbin, 1986; Villegas, 2000). stas unen diver-sos temas, emociones, visiones del mundo, su trama da sentido a losacontecimientos. Realizar una eleccin significa construir una narra-cin que confronte el estado del mundo actual y los objetivos del suje-to con escenarios futuros posibles. Algunos de estos futuros sernemocionalmente agradables, y otros desagradables. El sujeto tendera moverse hacia los escenarios marcados positivamente y a evitar losnegativos. En cualquier caso teje una historia en la que los personajesdel escenario interno, reales o fantsticos, establecen un dilogo, con-sensan los puntos de vista, asumen el control de la accin (Hermans,Kempen, 1993; Hermans, 2001a,b). Las narraciones de un sujeto seconstruyen en dos direcciones: bottom-up (del cuerpo hacia la mente)y top-down (de la cultura hacia la mente) (Salvatore, Dimaggio,Semerari, en proceso de revisin).

En el primer caso, el recorrido es el siguiente: sensaciones corpo-rales se convierten en imgenes mentales cargadas afectivamente. Enestas imgenes se representa la importancia del estado del mundopara el organismo. Por ejemplo, la imagen de un tren que llega a todamquina se asocia con la del cuerpo que se aleja de las vas, acom-paada de una emocin de miedo. Esta micro-historia, dos imgenesconsecutivas y nada ms, permite alejarse de las vas sin perder eltiempo calculando el balance costes/beneficios de las diversas situa-


ciones previsibles, consiguiendo as sobrevivir. Secuencias de imge-nes forman protonarraciones (Damasio, 1994, 1999) que se articulan,se hacen cada vez ms complejas, asumen la forma de procedimien-tos interactivos, del tipo descrito por Stern (1985): representaciones deinteracciones que han sido generalizadas. Estas representaciones setraducen sucesivamente en narraciones conscientes.

El otro proceso de formacin de las historias parte de la cultura,del ambiente familiar y proporciona al sujeto temas de vida, normassociales, caminos a seguir y futuros prohibidos, procedimientos paranegociar el significado (Gergen, Gergen, 1988). De este modo, el suje-to aprender historias de hroes que guiarn su comportamiento,mitos familiares que plasmarn sus vnculos afectivos y sus decisio-nes laborales. Tu padre emigr e hizo fortuna a pesar del duro tra-bajo y las humillaciones que tuvo que soportar puede ser una histo-ria que la madre cuenta al hijo hurfano. Ser el modelo al que el hijopodr adaptarse o intentar evitar.

Una narracin bien formada respeta ciertos criterios, cumple fun-ciones especficas. De Grice (1975) a Bruner (1989), se puede soste-ner que una buena historia clnica debera: a) seguir una secuenciaordenada espacio-temporalmente; b) hacer referencia a los estadosinternos, en particular a la experiencia emocional; c) proporcionaruna descripcin clara, o fcil de reconstruir, del problema; d) tener encuenta la teora de la mente del interlocutor a quien se destina, susintereses y su inteligencia; e) proporcionar conocimiento relevantedel contexto interpersonal; f) tener coherencia temtica y fundirseslo parcialmente con otras narraciones; g) proporcionar conoci-miento situacional, de reas del mundo de relaciones definidas; h) sercoherente con la experiencia interna; i) ir acompaada de otrasnarraciones con tal de formar un mapa apto para conocer un mundocomplejo (Dimaggio, Semerari, 1998, 2001a, en prensa).

Sobre la base del respeto a estos criterios describimos dos tipos dealteracin del relato, relativos al contenido y a la forma. En el primercaso las historias permiten identificar de manera adecuada la expe-riencia subjetiva que es en s misma patolgica. El modo en que nosdetenemos sobre la patologa de los contenidos nace del concepto de


estado mental. Los significados, expresados bajo forma verbal o emo-tivo-somtica, normalmente se agregan de manera coherente en elcontexto interno y situacional: se convierten en experiencia subjetivacomo estados mentales (Horowitz, 1987). El sujeto piensa con alegraen el recuerdo de las vacaciones recin terminadas, en la mente apa-recen imgenes del sol reflejndose sobre las olas, escenas de risasdurante una cena cerca del mar. Es un estado mental de nostalgia.Despus imagina las obligaciones del trabajo que le esperan, anticipael escritorio lleno de papeles y se ve preso de un sentimiento de angus-tia. Entra en un estado mental distinto al precedente. Los estadosmentales, por norma, fluyen en la conciencia del sujeto, mantenien-do un cierto grado de organizacin, y son bastante sensibles al cam-bio de acuerdo con el contexto situacional. Por otra parte cada uno denosotros tiende a imaginar historias recurrentes al cambiar las expe-riencias. Son los temas de vida, el discurso que el sujeto expone(Villegas, 2000), las autonarraciones nucleares que se enlazan recur-sivamente fundando su personalidad (Dimaggio, Serio, Ruggeri,1995). Si estas historias estn cargadas de sufrimiento emocional, ose repiten rgidamente sin responder adecuadamente al cambiar lassituaciones, se convierten en estados mentales problemticos (Ho-rowitz, 1987; Semerari, 1999b; Semerari, Carcione, Dimaggio, Fal-cone, Nicol, Procacci, Alleva, Mergenthaler, 2003): por ejemplo, elsujeto puede experimentar un doloroso estado de culpa, acompaadopor el pensamiento de haber daado las personas queridas y ser obje-to de justa recriminacin por su imprudencia. En este volumen soste-nemos la hiptesis de que cada trastorno de la personalidad se caracte-riza por un conjunto de estados mentales tpico, inflexible a los cambiosde los contextos. Las transiciones entre estados siguen modalidadesreconocibles.

Este enfoque presenta semejanzas con el trabajo inicial de Guidanoy Liotti (1983). Prescindiendo de la teora de la autoorganizacin(autopoiesis) que se encuentra en su base, que Guidano (1987, 1991)ha desarrollado y de la que Liotti se ha distanciado privilegiando lava de la construccin personal interpersonal del sentido de la expe-riencia los autores sostenan que varias organizaciones de significa-


do personal subyacen a diferentes patologas. Los fbicos, por ejem-plo, oscilan entre la seguridad y la sensacin de constriccin en pre-sencia de la figura de apego y la libertad acompaada de sntomasansiosos y fantasas de prdida de control en ausencia de la misma. Setrata, evidentemente, de estados mentales, en el lenguaje de Horowitz.Varios autores siguen un enfoque similar: Ryle (1995) habla de esta-dos del yo y seala asimismo cmo varan stos con el diagnstico dela personalidad. Young (1990) describe los esquemas (schema-modes)que caracterizan los distintos trastornos de la personalidad.

Cmo describir a un paciente segn la teora de los estados men-tales? Imaginemos un sujeto afectado de trastorno por evitacin: enun momento de soledad experimentar un estado de aburrimiento,depresin, vaco y extraamiento; ello le llevar a desear relacionessociales. Cuando el otro est cerca una fiesta, una cita amorosa elsujeto se siente excluido, incapaz de percibir puntos en comn, sesiente cohibido. Tender a apartarse de la interaccin, la soledad seconvertir en un estado deseado. Despus de un breve momento enque se disfruta la huda, predominarn el aburrimiento, la sensacinde ser un inepto, un fracasado, impidindole gozar de la soledad. Eldeseo de relaciones volver a aflorar reactivando el ciclo (Procacci,Dimaggi, Semerari, 1999).

Nuestro enfoque, desde este punto de vista, es ms prximo a larealidad clnica que las descripciones del DSM. El manual describecon todo detalle la cara prevalente del trastorno, pero no proporcionainformaciones que permitan realmente comprender quin es esa per-sona. Muchos autores interesados en el narcisismo estn de acuerdoen dar un papel importante a los estados de vaco, en los que el suje-to se siente privado de deseos, objetivos, sentimientos (Dimaggio, Se-merari, Falcone, Nicol, Carcione, Procacci, 2002; Jellema, 2000;Kohut, 1971; Lowen, 1983; Young, Flanagan, 1998). Kernberg objeta-ra que este estado no es central en la determinacin de la psicopato-loga, pero lo reconocera como un aspecto del trastorno. El DSM nohace referencia a tales experiencias en los criterios diagnsticos. Elclnico, por lo tanto, usando el DSM no consigue diagnosticar los tras-tornos que el mismo manual debera ayudar a reconocer. Segn el


DSM, el dependiente experimenta sensacin de abandono y reaccionapara evitarlo y, el paranoide, humillado y ofendido, lucha rabiosa-mente por corregir el dao. Nada ms. De la sensacin invasora deterror y debilidad que atenaza a los paranoides (Nicol, Nobile, eneste volumen), de los estados de rebelin rabiosa que asedian al de-pendiente (Carcione, Conti, en este volumen), ni rastro. Caricaturasparecen, ms que descripciones. En los captulos sucesivos describi-remos de manera ejemplificada los trastornos: narcisista, por depen-dencia paranoide, por evitacin, lmite.

La relacin entre estados mentales y personajes del paisaje narra-tivo es del tipo figura/fondo. Si analizamos una narracin, sta con-tiene varios personajes y se caracteriza por un contexto emocional,temas de pensamiento dominantes que condensan la experienciainterna del sujeto. Si, al focalizar la atencin sobre un personaje,pedimos al paciente que lo describa, veremos que condensa a su veztemas de pensamiento, modalidades de respuesta emocional y unpunto de vista propio sobre el mundo (Hermans, Kempen, 1993). Enotras palabras: una imagen de s. El sujeto puede reconocer ms fcil-mente la alternancia de los estados mentales o la entrada y salida enescena de los personajes. El concepto que nos interesa es que la per-sonalidad est proporcionada por el conjunto de los personajes, porun conjunto tpico de estados mentales. El paciente en psicoterapiadebe ser ayudado a identificarlos, a reconocerlos y descubrir qu cau-sa la entrada o salida de un estado, qu implica sentirse conmocio-nado por un personaje u otro.

1.7.2. Las alteraciones de la estructura de las narraciones

Los pacientes con trastorno de la personalidad estn afectados poralteraciones en la forma del discurso, que influyen en la capacidad decomunicar y pedir ayuda. Las reagrupamos en dos categoras: pobre-za narrativa y desorganizacin narrativa. En el primer caso, el sujetoconstruye narraciones aptas para tratar un rea mnima del mundorelacional. Pinsese por ejemplo en la personalidad esquizoide o enlos evitativos graves y en su incapacidad para contar historias. O en lapersonalidad paranoide, que narra casi exclusivamente temas de peli-


gro o amenaza, ataque y huda. En estas patologas, la estabilizacindel trastorno estar garantizada tambin en ausencia de reas libresde la vida mental que sirvan de visin del mundo alternativa a la pato-lgica. El problema es que para los trastornos de la personalidad lapatologa tiende a coincidir con la visin del mundo. Deconstruir lapatologa significa con frecuencia dejar al sujeto sin instrumentospara moverse en sociedad, conducirlo a un universo vaco, sin senti-do. Desde este punto de vista la terapia de la personalidad debe tenernecesariamente en cuenta, en muchos casos, la dimensin neoestruc-turante. Los pacientes sufren por la pobreza del mapa del mundo. Lasnarraciones de vida, que deberan guiarle en las elecciones, en los nue-vos contextos, imprevisibles, complejos, que la vida presenta a lo lar-go de los aos y a travs de los diversos lugares donde vive, dan pocainformacin sobre cmo actuar. Pensemos en una mujer con perso-nalidad dependiente oriunda de un pueblo rural. Imaginemos que seve obligada a trasladarse a una gran ciudad, donde la red de conoci-mientos, reglas y apoyo mutuo es inexistente. Sufrir ante la nuevasituacin? S, pero el problema es que no dispondr de instrumentospara orientarse ni de habilidades para adquirirlos. Ante la sensacinde soledad y angustia, no tendr una historia que le diga cmo rela-cionarse con los dems segn las costumbres del lugar, dnde pedirayuda y a quin, en qu ambientes moverse con seguridad. Paralizada,probablemente desarrollar sntomas psiquitricos.

Para curar la pobreza narrativa ser necesario construir nuevastramas de discurso, favorecer la aparicin de estados mentales noexpresados, desarrollar temas de vida embrionarios y habilidadessociales (Dimaggio, Salvatore, Azzara, Catania, Semerari, Hermans,en prensa). Se tratar, en definitiva, de una actividad de sntesis men-tal, de noopoiesis.

Otros pacientes, en particular los afectados por un trastorno lmi-te de la personalidad y trastornos disociativos, sufren dficit de inte-gracin de las narraciones, su discurso es desorganizado (Dimaggio,Semerari, 1998, en prensa; Liotti, 2001). Estarn tambin presentesestados mentales reconocibles, pero frecuentemente el sujeto emiteun flujo inconexo de palabras, salta de un argumento a otro, expresaemociones incongruentes con el tema tratado. En este caso la terapia


deber ordenar el caos, reconocer los temas de vida y de sufrimiento,favorecer la agregacin de estados mentales ntegros, distinguibles yhacer comprender cmo el curso de las relaciones promueve los shiftentre ellos.

1.7.3. Las disfunciones de la metarrepresentacin

El dficit de habilidades de metarrepresentacin (metacognitivasen nuestros volmenes precedentes, Semerari, 1999b, 2000) es tanbsico en el modelo que proponemos que le hemos dedicado el segun-do captulo, al que remitimos al lector. Aqu nos limitaremos a expli-car en qu consisten y en qu modo contribuyen a la psicopatologa.

Vivir entre humanos requiere la capacidad de razonar atribuyen-do intenciones, deseos, creencias, estados mentales a uno mismo y alos dems. Si un individuo carece de esta habilidad se mover en unmundo inexplicable e inquietante. Los pacientes con trastornos de lapersonalidad muestran, en la observacin clnica, fracasos en variosaspectos de esta habilidad. sta es unitaria pero heterognea, consti-tuida por subfunciones relativamente independientes la una de laotra. Un sujeto, por ejemplo, puede tener problemas en acceder a losestados internos, otro no consigue asumir el punto de vista de las per-sonas con las que interacta. Aspectos cardinales de nuestra hipte-sis es que en los diferentes trastornos se hallan presentes perfiles dis-tintos de disfunciones de metarrepresentacin. Un narcisista no con-sigue decodificar los estados internos y conectarlos con el curso delas relaciones. Un paranoide fracasa sistemticamente en la lecturade la mente ajena, atribuyendo a los dems intenciones malvolashacia l. Un lmite no consegue integrar en una lectura unitaria laexperiencia interna, intensa, mutable y contradictoria.

Para describir el fracaso en la metarrepresentacin utilizamos eltrmino dficit. No nos llamemos a engao: por dficit no entende-mos un dao biolgico irreversible. Nos referimos ms bien: a) a laestabilidad funcional de la carencia, a su presencia continua o casicada vez que se requiere el uso de aquella funcin; desde este pun-to de vista tambin los pacientes con sntomas neurticos puedenfracasar en la metarrepresentacin. Pero lo hacen de manera loca-


lizada, frecuentemente en el contexto de su estado mental de sufri-miento. Durante el ataque de pnico, los fbicos padecen el dficitde distincin entre fantasa y realidad (imaginan una catstrofe y secomportan como si fuera verdadera e inminente), pero fuera de estecontexto mental son perfectamente capaces de realizar esta distin-cin. Los pacientes con trastorno de la personalidad pasan la mayorparte del tiempo sin conseguir ejercitar ninguna habilidad de meta-rrepresentacin. Simplemente se comportan como si no las poseye-ran; b) a la labilidad de las funciones respecto a las condicionesinterpersonales adversas; c) a la influencia invalidante que tienesobre el comportamiento social. En otras palabras, si un sujeto essiempre incapaz de formular hiptesis plausibles sobre los pensa-mientos de los dems, si cada vez que percibe un clima de juicioatribuye la crtica a todo el mundo y en consecuencia se aparta dela vida de relacin, sostendremos que este sujeto tiene un dficit dedescentramiento. Esto no significa que el dficit se deba atribuir aun dao biolgico. Simplemente el sujeto no utiliza de manera esta-ble una funcin vital. Una parlisis por lesin neurolgica y una detipo histrico tienen efectos funcionales que pueden ser idnticos:un dficit de fuerza en la articulacin implicada. En la parlisis his-trica, eso puede desaparecer, en la neurolgica no. En amboscasos, para el perodo en que el dao est presente, el sujeto no pue-de desempear las funciones en las que se requiere el buen funcio-namiento de la articulacin. Sostenemos por lo tanto una hiptesisde mnimos de dficit en las prestaciones: esto permitir que losmodelos tericos ms sofisticados y la investigacin emprica nosdigan qu dficits son irreversibles y qu fracasos de la funcin sonsusceptibles de curacin.

El dficit mantiene el trastorno. Algunos ejemplos: el dficit dedescentramiento no permite salir de los estados de amenaza, el dfi-cit de acceso a los estados internos obliga a actuar en ausencia delreconocimiento de emociones y deseos que caracterizan las autnti-cas intenciones del sujeto. La incapacidad de integrar llevar al suje-to a vivir en un mundo confuso y fragmentado y provocar en losdems respuestas intensas, imprevisibles y contradictorias.


1.7.4. Los ciclos interpersonales disfuncionales

El sujeto afronta el mundo vestido de preconcepciones de la reali-dad, sin las cuales se vera rodeado por el caos. En particular, atribu-ye sentido a la vida de relacin sobre la base de previsiones, expecta-tivas e intenciones: busca seales que indiquen la coincidencia entrelos deseos y el estado de las cosas. En particular, desarrolla previsio-nes sobre el curso de las relaciones interpersonales.10

Nuestro inters consiste en comprender cmo, a partir de estasexpectativas, el sujeto dota de intencin el comportamiento de losdems y reacciona ante el y de qu manera esto contribuye a esta

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Los Trastornos de La Personalidad Modelos y Tratamiento