1

LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) TROMBOSIS

A. Definisi

Stroke (CVA) atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap

gangguan neurologi mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya

aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga terjadi gangguan peredaran

darah otak yang menyebabkan terjadinya kematian otak sehingga mengakibatkan

seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2008; Price & Wilson,

2006). Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan

lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin menebal,

sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini

menyebabkan iskemik.

Stroke thrombosis dapat mengenai pembuluh darah besar termasuk sistem

arteri carotis atau pembuluh darah kecil termasuk percabangan sirkulus wilis dan

sirkulasi posterior. Tempat yang umum terjadi thrombosis adalah titik percabangan

arteri serebral khususnya distribusi arteri carotis interna.

B. Etiologi

Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun

tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan

tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala

neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setetah thrombosis.Beberapa keadaan

yang menyebabkan trombosis otak:

2

1. Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme

berikut :

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan

thrombus (embolus)

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan

terjadi perdarahan.

2. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

3. Arteritis( radang pada arteri )

C. Faktor Resiko

Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya. Faktor

risiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi

dengan perubahan gaya hidup atau secara medic. Menurut Sacco 1997, Goldstein

2001, faktor-faktor risiko pada stroke adalah :

1. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor resiko mayor yang dapat diobati. Insidensi stroke

bertambah dengan meningkatnya tekanan darah dan berkurang bila tekanan

darah dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik,

perdarahan intrakranial maupun perdarahan subarachnoid.

2. Penyakit jantung

Meliputi penyakit jantung koroner, kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, aritmia

jantung dan atrium fibrilasi merupakan faktor risiko stroke.

3. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus adalah faktor risiko stroke iskemik. Resiko pada wanita lebih

besar daripada pria. Bila disertai hipertensi, risiko menjadi lebih besar.

3

4. Viskositas darah

Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya hematokrit maupun

fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke.

5. Pernah stroke sebelumnya atau TIA (Trancient Ischemic Attack)

50% stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau TIA.

Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA kemungkinan akan

mengalami TIA ulang, 1/3 tanpa gejala lanjutan dan 1/3 akan mengalami

stroke.

6. Peningkatan kadar lemak darah

Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein

dengan aterosklerosis serebrovaskular; ada hubungan positif antara kadar

kolesterol total dan trigliserida dengan risiko stroke; dan ada hubungan negatif

antara menigkatnya HDL dengan risiko stroke.

7. Merokok

Risiko stroke meningkat sebanding dengan banyaknya jumlah rokok yang

dihisap per hari.

8. Obesitas

Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi glukosa.

Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan faktor risiko stroke yang

bermakna.

9. Kurangnya aktivitas fisik/olahraga

Aktivitas fisik yang kurang memudahkan terjadinya penimbunan lemak.

Timbunan lemak yang berlebihan akan menyebabkan resistensi insulin

sehingga akan menjadi diabetes dan disfungsi endote.

10. Usia tua

Usia berpengaruh pada elastisitas pembuluh darah. Makin tua usia, pembuluh

darah makin tidak elastis. Apabila pembuluh darah kehilangan elastisitasnya,

akan lebih mudah mengalami aterosklerosis.

11. Jenis kelamin (pria > wanita)

12. Ras (kulit hitam > kulit putih)

4

D. Patofisiologi

Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak

jaringan kolagen di bawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi

antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel pembuluh

darah. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis karena adanya

glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin

(PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi platelet agregasi. Pada

endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-serat

kolagen pembuluh darah, kemudian merangsang trombosit dan agregasi trombosit

dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam granula-

granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang

mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan

perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh

darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh

darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau

cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler)

atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus

dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang

stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat

pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.

Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2. Edema dan kongesti disekitar area

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark

itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang

sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan

perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi

perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi

5

akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau

ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat

menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan

perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak

lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah..

Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian

dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi

serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan

oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.

Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat

terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

6

7

E. Manifestasi Klinis

Stroke iskemik merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai macam

tampilan klinis, dari yang ringan hingga yang berat. Gambaran klinis stroke

iskemik dapat berupa kelemahan anggota tubuh (jarang pada kedua sisi),

hiperrefleksia anggota tubuh, kelemahan otot-otot wajah, dysarthria, dysfagia,

peningkatan reflex muntah, diplopia, nystagmus, kelemahan otot mata, dan

penurunan kesadaran.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologis

a) CT-Scan

Pada kasus stroke, CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara

jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus

juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir,

CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik, dan

menjadi baku emas dalam diagnosis stroke.

b) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-Scan. MRI juga dapat

digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat

mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur.

Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih

lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan

yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat

pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.

2. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa

parameter yaitu hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum,

kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah, protrombin time (PT)

dan activated thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer.

Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang

dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi

menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia

8

meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus.

Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia

dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan

mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang

semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah

perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan

hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor resiko stroke.

PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi.

Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis.

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Medis

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai

berikut:

a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan

penghisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,

membantu pernapasan.

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha

memperbaiki hipertensi dan hipotensi.

b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung

c. Merawat kandung kemih, serta sedapat mungkin jangan memakai kateter

d. Menempatkan klien pada posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin. Posisi klien harus diubah setiap 2 jam dan dilakukan latihan-

latihan gerak pasif.

2. Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan,

tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan

b. Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intraarterial

c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan

peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

9

d. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau

memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem

kardiovaskular.

3. Pengobatan Pembedahan

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.

H. Komplikasi

Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi

ini dapat dikelompokkan berdasarkan:

1. Dalam hal immobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan

tromboflebitis

2. Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas,

dan terjatuh

3. Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala

4. Hidrosefalus

I. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan

perubahan membran alveolar-kapiler

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit bernapas, sesak napas

DO :

a. Gangguan visual

b. Penurunan karbondioksida

c. Takikardi

d. Tidak dapat istirahat

e. Somnolen

10

f. Irritabilitas

g. Hipoksia

h. Bingung

i. Dispnea, perubahan warna kulit (pucat, sianosis)

j. Hipoksemia dan hiperkarbia

k. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan abnormal

l. Diaphoresis

m. pH darah arteri abnormal

n. Mengorok/ stridor

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK

Ditandai dengan:

DS : keluarga mengatakan klien tidak sadar

DO :

a. Perubahan tingkat kesadaran

b. Gangguan atau kehilangan memori

c. Deficit sensorik

d. Perubahan tanda vital

e. Perubahan pola istirahat

f. Kandung kemih penuh

g. Gangguan berkemih

h. Demam

i. Batuk

j. Perubahan reflex

k. Perubahan kekuatan otot

l. Perubahan visual

m. Kejang

n. Pergerakan tidak terkontrol

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit bergerak

DO :

a. Kelemahan

11

b. Parastesia

c. Paralisis

d. Kerusakan koordinasi

e. Keterbatasan rentang gerak

f. Penurunan kekuatan otot

4. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit berbicara

DO :

a. Disartria

b. Afasia

c. Kata-kata tidak dimengerti

d. Tidak mampu memahami bahasa lisan dan tulisan

5. Defisit perawatan diri b.d paralisis, hemiparesis, quadriplegia

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya

DO :

a. Klien bedrest

b. Perubahan TTV

c. Penurunan tingkat kesadaran

d. Klien terlihat tidak rapi dan kotor

6. Resiko penurunan curah jantung b.d kerusakan pada jaringan otak

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan jantung berdebar-debar

DO :

a. Perubahan irama jantung (aritmia, takikardia, bradikardia)

b. Perubahan preload (distensi vena jugularis, kelelahan, edema,

murmur, peningkatan dan penurunan tekanan vena pusat (CVP),

peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan

perubahan berat badan.

c. Perubahan afterload (kulit dingin, sesak nafas atau apnea, oligouria,

pengisian kapiler lambat, penurunan nadi perifer, perubahan TD,

12

peningkatan dan penurunan resistensi pembuluh sistemik (SVR),

peningkatan dan penurunan PVR, dan perubahan warna kulit)

d. Perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, orthopnea, CO>4 l/mnt,

CI< 2,5 l/menit, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI), terdapat

suara S3 dan S4.

7. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke b.d kurangnya informasi

mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan stroke di rumah

Ditandai dengan:

DS : klien, dan atau keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

DO :

a. Sulit mengikuti petunjuk

b. Tidak melakukan pemeriksaan secara akurat

c. Kurang mengenal masalah

d. Kurang dapat mengingat

e. Salah menginterpretasikan informasi

f. Keterbatasan pengetahuan

g. Tidak tertarik belajar

h. Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi

8. Resiko cedera b.d paralisis

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan kelumpuhan anggota gerak

DO :

a. Hemiplegia

b. Klien melakukan aktivitas dengan bantuan atau menggunakan alat

bantu

c. Berjalan lamban

9. Resiko aspirasi b.d kehilangan kemampuan untuk menelan

Ditandai dengan:

DS : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO :

a. Batuk saat menelan

b. Dispnea

13

c. Bingung

d. Penurunan PaCO2

10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuann

menelan sekunder dari paralisis.

Ditandai dengan:

DS : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO :

a. Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisi

b. Terjadi penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan ideal

c. Konjungtiva anemis

d. Hb abnormal

e. Sulit membuka mulut

f. Sulit menelan

g. Lidah sulit digerakkan

11. Gangguan proses pikir b.d gangguan aliran darah serebral, gangguan sensasi,

dan kegagalan interpretasi terhadap rangsangan lingkungan.

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan mengalami gangguan konsentrasi

DO :

a. Penurunan kesadaran (GCS menurun)

b. Penurunan agitasi

c. Kurang kooperatif

d. Gangguan memori

e. Gangguan bahasa

f. Labil

g. Gangguan persepsi

h. Perubahan gambaran diri

i. Perubahan sensasi

j. Perubahan pandangan

k. Perubahan mobilitas

14

J. Intervensi Keperawatan

No

Dx

Tgl/

jam

Tujuan

Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan intervensi

selama 1x24 jam, gangguan

pertukaran gas teratasi dengan

kriteria:

1 Klien akan merasa nyaman

2 Klien mengatakan sesak

berkurang dan dapat

membandingkan dengan

keadaan sesak pada saat

serangan pada waktu yang

berbeda

3 TD dalam batas normal

18-44 tahun: 140/90 mmHg

45-64 tahun: 150/95 mmHg

≥65 tahun : 160/95 mmHg

Nadi dalam batas normal

Remaja: 50-110x/menit

1.1 Istirahatkan klien dalam posisi

semifowler

1.1 Pertahankan oksigenasi NRM 8-10

lpm

3.1 Observasi TTV tiap jam untuk

melindungi respon klien

Posisi semilowler membantu dalam ekspansi otot-

otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi

Oksigen sangat penting untuk reaksi yang

memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada

jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism

yang normal dengan akibat terbntuknya asam laktat

(asidosis metabolic) ini akan bersama dengan

asidosis respirtorik akan menghentikan

metabolisme. Regenerasi ATP akan berhenti

sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi

dan terjadi kematian.

Normalnya tekanan darah akan sama pada berbagai

posisi. Nadi menandakan tekanan dinding arteri.

Nadi > 50x/menit menunjukkan penurunan

elastisitas arteri, yang akan menyebabkan

berkurangnya aliran darah arteri dan transport

oksigen. Tekanan nadi <30x/menit menandakan

15

Dewasa: 70-82x/menit

4 AGD dalam batas normal

pH: 7,35-7,45

CO2: 20-26mEq (bayi), 26-

28 mEq (dewasa)

PO2 (PaO2) 80-110 mmHg

PCO2 (PaCO2) 35-45 mmHg

Sa O2: 95-97%

4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD

insufisiensi sirkulasi volume darah, yang

mengakibatkan kekurangan oksigen ringan. Suhu

aksila normalnya 36,70C

Suhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme

pertahanan tubuh yang menandakan tubuh

kehilangan daya tahan atau mekanisme pengaturan

suhu tubuh yang buruk

Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh

melakukan mekanisme kompensasi guna mencoba

membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak

napas pada penyakit paru dan jantung

mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia

2. Setelah dilakukan intervensi

keperawatan, klien tidak

menunjukkan peningkaatan TIK,

dengan kriteria:

1. Klien akan mengatakan tidak

sakit kepala dan merasa

nyaman

1.1 Ubah posisi klien secara bertahap

Klien dengan paraplegia berisiko mengalami luka

tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam

dan melindungi respon klien dapat mencegah

teterjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama

karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi

dan oksigen yang dibawa oleg darah

16

2. Mencegah cedera

4.1 Atur posisi klien bedrest

4.2 Jaga susasana tenang

4.3 Kurangi cahaya ruangan

4.4 Tinggikan kepala

4.5 Hindarkan rangsangan oral

4.6 Angkat kepala dengan hati-hati

4.7 Awasi kecepatan tetesan cairan infus

4.8 Berikan makanan menggunakan

Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik, beban

kerja jantung, mengatasi keadaan high output yang

disebabkan oleh tiroksin, anemia, beri-beri, dll,

mengatasi keadaan yang dapat menyebabkan

demam, takikardi, memperbaiki shunt

arterioventrikular, fistula AV, paten duktus

arterioles, dan yang merupakan beban kerja jantung.

Suasana terang akan memberikan rasa nyaman pada

klien dan mencegah ketegangan

Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang

beresiko terhadap TIK

Membantu drainase vena untuk mengurangi

kongesti serebrovaskuler

Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK

Tindakan yang beresiko terhadap peningkatan TIK

Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan

Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh dan mempercepat proses

penyembuhan

17

sonde sesuai jadwal

4.9 Pasang pagar tempat tidur

4.10 Hindari prosedur non-esensial yang

berulang

4.11 Pantau tanda dan gejala peningkatan

TIK dengan cara

* kaji respon membuka mata

4= spontan

3= dengan perintah

2= dengan nyeri

1= tidak berespon

* kaji respon verbal

5= bicara normal

4= kalimat tidak mengandung arti

3= hanya kata-kata saja

2= hanya bersuara saja

1= tidak ada suara

* kaji respon motorik

6= dapat melakukan semua perintah

Mencegah resiko cedera cedera jatuh dari tempat

tidur akibat tidak sadar

Meminimalkan peningkatan TIK

Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi

pembukaan mata dan respon motorik. Tidak ada

respon menunjukkan kerusakan mesenfalon.

18

3. Pupil membaik

4. TTV normal, GCS normal

5= melokalisasi nyeri

4= menghindari nyeri

3= fleksi

2= ekstensi

1= tidak berespon

3.1 Kaji respon pupil: pergerakan mata

konjugasi diatur oleh saraf bagian

korteks dan batang otak

3.2 Periksa pipil dengan penlight

4.1 Kaji perubahan TTV

Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf

okulomotorius atau optikus

Saraf cranial VI atau saraf berhubungan dengan

abdusen, mengatur dan berhubungan dengan

abduksi mata. Saraf cranial V atau saraf trigeminus

juga mengatur pergerakan mata

Perubahan tanda vital menandakan peningkatan

TIK. Perubahan nadi dapat menunjukkan tekanan

batang otak, pada awalnya melambat kemudian

meningkat untuk mengkompensasi hipoksia. Pola

pernapasan beragam melindungi gangguan pada

berbagai lokasi. Pernapasan chyne-stoke

(meningkat bertahap, peningkatan periode apnea)

menunjukkan kerusakan kedua henisfer serebri,

mesenfalon, dan pons atas. Pernapasan ataksia

(tidak teratur dengan pernapasan dalam dan

dangkal) menandakan disfungsi pada medular.

Ketidakteraturan pernapasan: frekuensi melambat,

dengan pemanjangan periode apnea meningkatnya

TD, dan pelebaran tekanan nadi merupakan tanda

awal yang menunjukkan hipoksia.

19

4.2 Catat muntah, sakit kepala (konstan,

letargi), gelisah, pernapasan yang

kuat, gerakan yang tidak bertujuan,

dan perubahan fungsi

Muntah akibat dari tekanan pada medulla.

Perubahan yang jelas (contoh letargi, gelisah,

pernapasan yang kuat, gerakan yang tak bertujuan

dan perubahan fungsi mental). Kompensasi

pergerakan saraf, peningkatan TIK, dan nyeri.

Perubahan ini merupakan indikasi awal perubahan

TIK merangsang pusat muntah di otak dan

mengejan, yang dapat menyebabkan maneuver

valsava.

3 Klien akan memiliki mobilitas

fisik yang maksimal dengan

kriteria:

1. Tidak ada kontraktur otot

2. Tidak ada ankilosis pada

sendi

3. Tidak terjadi atropi

4. Mampu menggunakan

alat bantu secara efektif

1.1 Kaji fungsi motorik dan sensorik

dengan mengobservasi setiap

ekstremitas secara terpisah terhadap

kekuatan dan gerakan normal,

respon terhadap rangsang

2.1 Ubah posisi klien tiap 2 jam

Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang

mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat

dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan

Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu

lama pada satu sisi sehingga jaringan yang tertekan

akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah

melaluui oksigen. Jangan gunakan bantal di bawah

lutut pada saat pasien terlentang karena resiko

terjadinya hiperekstensi pada lutut. Tetapi letakkan

gulungan handuk dalam jangka waktu singkat.

Mencegah deformitas dan komplikasi seperti

20

3.1 Lakukan latihan secara teratur dan

letakkan telapak kaki klien di lantai

saat duduk di kursi atau papan

penyangga saat tidur di tempat tidur

3.2 Topang kaki saat mengubah posisi

dengan meletakkan bantal di satu

sisi saat membalikkan klien

3.3 Pada saat klien di tempat tidur

letakkan bantal di ketiak di antara

lengan atas dan dinding dada untuk

mencegah abduksi bahu dan

letakkan lengan posisi berhubungan

dengan abduksi sekitar 600

3.4 Jaga lengan dengan posisi sedikit

fleksi. Letakkan telapak tangan di

atas bantal lainnya seperti posisi

patung liberti dengan siku di atas

bahu dan pergelangan tangan di atas

siku

3.5 Letakkan tangan dalam posisi

berfungsi dengan jari-jari sedikit

footdrop

Dapat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan

kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi

Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan

mencegah edema dan akibat fibrosis

Mencegah kontraktur fleksi

Membantu klien hemiplegia latihan di tmpat tidur

berarti memberikan harapan dan mempersiapkan

aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis

sembuh.

Klien hemiplegia dapat belajar menggunakan

kakinya yang mengalami kelumpuhan.

Lengan dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan

21

fleksi dan ibu jari dalam posisi

berhubungan dengan abduksi.

Gunakan pegangan berbentuk roll.

Lakukan latihan pasif, jika jari-jari

pergelangan tangan spastic, gunakan

splint.

3.6 Lakukan latihan di tempat tidur.

Lakukan latihan kaki sebanyak 5x

kemudian ditingkatkan secara

perlahan sebanyak 20x setiap latihan

3.7 Lakukan latihan pergerakan sendi

(ROM) 4x sehari setelah 24 jam

serangan stroke jika sudah tidak

mendapat terapi

3.8 Bantu klien duduk atau turun dari

tempat tidur

4.1 Gunakan kursi roda pada klien

hemiplegia

pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau

subluksasi

Klien hemiplegia mempunyai ketidakseimbangan

sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan

keamanan

Klien hemiplegia perlu latihan untuk belajar

berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,

toilet, dan kursi roda

22

4 Setelah dilakukan intervensi

selama 1x24 jam, pemenuhan

kebersihan mandi, gigi, dan

mulut, berpakaian, menyisir

rambut terpanuhi dengan

kriteria:

1. Klien tampak bersih dan rapi

2. Napas tidak berbau

3. Kebutuhan terpenuhi

1.1 Bantu klien mandi

2.1 Lakukan oral higyene

3.1 Bantu klien berpakaian

3.2 Bantu klien menyisir rambur

3.3 Bantu klien mengganti alas tempat

tidur

3.4 Ganti alas tempat tidur

Memandikan klien merupakan alah satu cara

memperkecil infeksi nosokomial, dengan

memandikan klien perawat akan menemukan

kelainan pada kulit seperti memar, tanda lahir, kulit

pucat, dekubitus, dll.

Membersihkan mulut dan gigi, perawat dapat

mengetahui adanya kelainan seperti karies, gigi

palsu, gusi berdarah, napas bau aseton sebagai cirri

khas DM serta adanya tumor

Merupakan bentuk fisioterapi

Mengurangi resiko terjadinya ruam, infeksi pada

klien

Alas tempat tidur tempat berkembangnya kuman

23

5 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan klien dapat

berkomunikasi secara efektif

dengan kriteria:

1. Klien memahami dan

membutuhkan komunikasi

2. Klien menunjukkan

memahami komunikasi

dengan orang lain

1.1 Lakukan terapi berbicara

2.1 Kolaborasi dengan ahli terapi

berbicara

2.2 Gunakan petunjuk terapi berbicara

(jika klien tidak memahami bahasa

lisan, ulangi petunjuk sederhana

sampai mereka mengerti). Klien

akan mendengar, bicara pelan, dan

jelas. Gunakan komunikasi

nonverbal

Jika klien tidak dapat mengenal

objek dengan menyebut namanya,

berikan latihan menerima

imaginasi kita

Contoh: tunjukkan objek dan

sebutkan namanya

Komunikasi membantu meningkatkan proses

penyampaian dan penerimaan bahasa. Beberapa

klien afasia perlu terapi bicara sehingga perlu

dilakukan sedini mungkin komunikasi akan efektif.

Klien yang memahami bahasa akan merespon

bahasa atau pesan dari komunkasi

24

Jika klien sulit mengerti ekspresi

verbal, ulangi kata-kata mulai

dari yang sederhana

Gunakan bahasa dengan lambat

dan berikan waktu untuk

merespon

Dengarkan dan amati secara

seksama saat berkomunikasi

dengan klien afasia

Antisipasi kebutuhan klien afasia,

untuk memahami perasaan tak

mampu berkomunikasi

Perpendek jarak komunikasi

dengan posisi langsung

berhadapan dan pembicaraan

langsung mengarah ke topik,

beritahu klien jika hendak

mengganti topik

6 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan nutrisi terpenuhi

dengan kriteria:

1. Klien mampu

menyampaikan keinginan

untuk makan

2. Klien menghabiskan porsi

yang disediakan

1.1 Kaji kebiasaan makan klien

2.1 Catat jumlah makanan yang dimakan

Kebiasaan makan klien akan mempengaruhi

keadaan nutrisinya

Makanan yang telah disediakan telah disesuaikan

dengan kebutuhan klien

25

3. Berat badan dalam batas

normal

3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan

dokter untuk pemenuhan kalori. Diet

melindungi klien dari penyebab

stroke, DM, dan penyakit lainnya

Pemberian makanan pada klien disesuaikan dengan

kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit serta usia,

jenis kelamin, BB, TB, aktivitas, susu tubuh,

metabolism.

7 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 1x24 jam

klien tidak menunjukkan tanda-

tanda aspirasi dengan kriteria:

1. Tidak tersedak ketika

makan, tidak batuk ketika

makan, tidak demam, tidak

ada ronkhi

2. Tidak ada perubahan warna

kulit

1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam,

bunyi crackles, ronkhi, binngung,

penurunan PaO2 pada AGD,

memberikan makan dengan oral atau

NGT dengan senter untuk mengecek

sumbatan

2.1 Kaji perubahan warna kulit seperti

pucat atau sianosis

Klien dengan hemiplegia mengalami kelemahan

meneln sehingga resiko aspirasi

Jika terjadi aspirasi klien akan mengalami kesulitan

bernapas sehingga terjadi gangguan pertukaran gas

yang ditandai dengan sesak napas, sianosis, dan

pucat.

26

K. Daftar Pustaka

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami & Menghindari Hipertensi, Jantung, dan

Stroke. Dianloka Pustaka: Yogyakarta

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatab pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta

Corwin, Elisabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC:

Jakarta

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik Edisi 4. EGC: Jakarta

Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta