LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INTRA CEREBRAL HEMORAGIC

(ICH) DI RUANG RAWAT INAP MELATI RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N) Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

olehDevintania Kurniasti N.H., S.Kep.

NIM 112311101017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2015

A. REVIEW ANATOMI DAN FISIOLOGI OTAK

Otak berbentuk seperti sebuah ‘’kembang kol’’ yang beratnya rata-rata 1,2 kg

pada laki-laki dan 1 kg pada perempuan (2% dari berat badan pemiliknya),

mengkonsumsi 25% oksigen dan menerima 1,5% curah jantung (Sloane,

2003). Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (bahasa Latin: 'ensephalon')

dan sumsum tulang belakang (bahasa Latin: 'medulla spinalis'). Keduanya

merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting maka

perlu perlindungan. Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang

yang membungkusnya (Price & Wilson, 2005). Otak dan sumsum tulang belakang

mempunyai 3 materi esensial yaitu:

1. Badan sel yang membentuk bagian materi kelabu (substansi grissea)

2. Serabut saraf yang membentuk bagian materi putih (substansi alba)

3. Sel-sel neuroglia, yaitu jaringan ikat yang terletak di antara sel-sel saraf di

dalam sistem saraf pusat.

Walaupun otak dan sumsum tulang belakang mempunyai materi sama tetapi

susunannya berbeda. Pada otak, materi kelabu terletak di bagian luar atau kulitnya

(korteks) dan bagian putih terletak di tengah. Pada sumsum tulang belakang

bagian tengah berupa materi kelabu berbentuk kupu-kupu, sedangkan bagian

korteks berupa materi putih.

Gambar 1. (a) Subtansi kelabu dan putih pada sumsum tulang belakang, (b) substansi kelabu dan putih pada otak

Sumber: www.google.com

Lapisan Pelindung Otak

Lapisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga

lapisan jaringan ikat yang disebut meninges. Lapisan meningeal terdiri dari

piameter, lapisan arakhnoid, dan durameter (Gambar 2) (Sloane, 2003).

1. Piameter

Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang

belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan

dengan banyak pembuluh darah dan terdii dari jaringan penyambung yang

halus serta dilalui pembuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.

2. Arachnoid

Lapisan ini merupakan suatu membaran yang impermeable halus, yang

menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Membran ini

dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale, dan

dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid.

Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ ruangan

yang dibatasi oleh arachnoid di bagian luar dan piameter pada bagian dalam.

Pada daerah tertentu arachnoid menonjol kedalam sinus venosus membentuk

villi arachnoidales. Villi arachnoidales ini berfungsi sebagai tempat

perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah. Struktur yang berjalan

dari dan ke otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum

subarachnoid.

3. Durameter

Lapisan terluar adalah lapisan yang tebal dan terdiri dari dua lapisan. Lapisan

ini biasanya terus bersambungan, tapi terputus pada beberapa sisi spesifik.

Terdiri dari:

a. Lapisan periosteal luar

b. Lapisan meningeal dalam

c. Ruang subdural, memisahkan durameter dai arachnoid pada regia kranial

dan medulla spinalis

d. Ruang epidural adalah ruangan potensial antara periosteal luar dan lapisan

meningeal dalam pada durameter di regia medulla spinalis.

Gambar 2. Lapisan Pelindung Otak

Bagian-bagian otak

Gambar 1. Anatomi Otak manusia

Sumber: A.D.A.M

Otak terletak di dalam rongga kranium otak. Seperti terlihat pada gambar di

atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu:

1.    Cerebrum (Otak Besar)

2.    Cerebellum (Otak Kecil)

3.    Brainstem (Batang Otak)

4.    Limbic System (Sistem Limbik)

Serebrum

Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu:

1. Lobus frontalis, adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus

sentralis.

2. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakang oleh

korako-oksipitalis.

3. Lobus temporalis, terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan di

depan lobus oksipitalis.

4. Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebrum.

Fungsi serebrum antara lain:

1. Mengingat pengalaman yang lalu.

2. Pusat persarafan yang menangani, aktivitas mental, akal, intelegensi,

keinginan, dan memori.

3. Pusat menangis, buang air besar, dan buang air kecil.

Batang otak

Batang otak terdiri dari:

1. Diensefalon , ialah

bagian otak yang

paling rostral, dan

tertanam di antara ke-

dua belahan otak

besar (haemispherium

cerebri). Diantara diensefalon dan mesencephalon, batang otak

membengkok hampir sembilah puluh derajat kearah ventral. Kumpulan

dari sel saraf yang terdapat di bagian depan lobus temporalis terdapat

kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping. Fungsi dari

diensefalon:

a. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah

b. Respiratori, membantu proses persarafan.

c. Mengontrol kegiatan refleks.

d. Membantu kerja jantung.

2. Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang

menonjol ke atas. Dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus

superior dan dua di sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior.

Serat saraf okulomotorius berjalan ke ventral di bagian medial. Serat

nervus troklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi

lain. Fungsinya:

a. Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.

b. Memutar mata dan pusat pergerakan mata.

3. Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan

pons varoli dengan serebelum, terletak di depan serebelum di antara otak

tengah dan medula oblongata. Disini terdapat premotoksid yang mengatur

gerakan pernapasan dan refleks. Fungsinya:

a. Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medula

oblongata dengan serebelum atau otak besar.

b. Pusat saraf nervus trigeminus.

4. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah

yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah

medula oblongata merupakan persambungan medula spinalis ke atas,

bagian atas medula oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di

daerah tengah bagian ventral medula oblongata. Fungsi medula oblongata:

a. Mengontrol kerja jantung.

b. Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriktor).

c. Pusat pernapasan.

d. Mengontrol kegiatan refleks

Serebelum

Serebelum (otak kecil)

terletak pada bagian bawah

dan belakang tengkorak

dipisahkan dengan serebrum

oleh fisura transversalis

dibelakangi oleh pons varoli

dan di atas medula

oblongata. Organ ini banyak

menerima serabut aferen

sensoris, merupakan pusat

koordinasi dan integrasi.

Bentuknya oval, bagian yang mengecil pada sentral disebut vermis dan

bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum berhubungan

dengan batang otak melalui pendunkulus serebri inferior (korpus retiformi)

permukaan luar serebelum berlipat-lipat menyerupai serebelum tetapi

lipatannya lebih kecil dan lebih teratur. Permukaan serebelum ini

mengandung zat kelabu.

Korteks serebelum dibentuk oleh subtansia grisea, terdiri dari tiga

lapisan yaitu granular luar, lapisan purkinye, lapisan granular dalam. Serabut

saraf yang masuk dan yang keluar dari serebrum harus melewati serebelum.

Fungsi serebelum, yaitu:

1. Arkhioserebelum (vestibuloserebelum), serabut aferen berasal dari telinga

dalam yang diteruskan oleh nervus VIII (auditorius) untuk keseimbangan

dan rangsangan pendengaran ke otak.

2. Paleaserebelum (spinoserebelum. Sebagai pusat penerima impuls dari

reseptor sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus (N. trigeminus)

kelopak mata, rahang atas, dan bawah serta otot pengunyah.

3. Neoserebelum (pontoserebelum). Korteks serebelum menerima informasi

tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan

mengaturgerakan sisi badan.

Gangguan pada Fungsi Otak

Terdapat banyak gangguan pada otak, salah satu penyebab kematian terbanyak di

dunia adalah stroke. Stroke merupakan penyakit yang menyerang otak dan

jaringan di dalamnya disebabkan oleh multietiologi.

Klasifikasi Stroke (Mutaqin, 2008)

Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi:

1. Stroke Hemoragik

Merupakan perdarahan seebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa

juga terjadi pada saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun.

Perdarahan otakk dibagi menjadi dua, yaitu:

a. Perdarahan Intraserebri

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisme) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa

yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.

b. Perdarahan Subarakhnoid

Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid

mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri sehingga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk.

2. Stroke Non Hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, dan atau di pagi har. Tidak

terjadi perdarahan namun terjadi iskemik yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat menimbulkan edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

Algoritma Perdarahan

Untuk dapat menegakkan diagnosa stroke apakah termasuk stroke perdarahan

ataupun non perdarahan, terdapat algoritma atau cara dimana memudahkan untuk

menegakkan diagnosa awal sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya,

yaitu:

Algoritma Gajah Mada

Interpretasi:

Apabila terdapat pasien stroke akut dengan atau tanpa penurunan

kesadaran, nyeri kepala dan terdapat reflek babainski atau dua dari ketiganya

maka merupakan stroke hemoragik. Jika ditemukan penurunan kesadaran atau

nyeri kepala ini juga merupakan stroke non hemoragik. Sedangkan bila hanya

didapatkan reflek babinski positif atau tidak didapatkan penurunan kesadaran,

nyeri kepala dan reflek babinski maka merupakan stroke non hemoragik.

Siriraj Skor

Siriraj Stroke Score = (2,5 X Derajat Kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X

sakit kepala) + (0,1 X tekanan darah diastol) – (3 X ateroma) – 12 . Apabila

skor yang didapatkan < 1 maka diagnosisnya stroke non perdarahan dan

apabila didapatkan skor ≥ 1 maka diagnosisnya stroke perdarahan.

B. INTRA CEREBRAL HEMORARGIC (ICH)

1. Pengertian

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak

biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara

klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai

lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang

indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya

pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan

gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah

evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang

menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan

prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)

Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak.

Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah

kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)

Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri.

Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala

terbuka. Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik

akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2009).

2. Etiologi

Menurut Salman dalam American Heart Association (2014); Zuccarello

(2013) dan Chakrabarty & Shivane (2008) :

a. Penyakit pembuluh darah kecil: aterosklerosis, amiloid angiopati, genetik

b. Malformasi pembuluh darah: malformasi arteriovenous, malfomasi

cavernous

c. Aneurisma intracranial

d. Penakit vena : sinus serebral/ trombosis vena, dural arteriovenous fistula

e. Reversible cerebral

f. Sindrom vasokontriksi

g. Sindrom moyamoya

h. Inflamasi: vaskulitis, aneurisma mikotik

i. Penyakit maligna: tumor otak, metastasis serebral

j. Koagulopati: genetik, diturunkan/iatrogenik

k. Pengobatan vasoaktif

l. Serangan jantung karena perdarahan

m. Trauma kepala : fraktur tengkorak dan luka penetrasi (luka tembak) dapat

merusak arteri dan menyebabkan perdarahan.

n. Hipertensi : peningkatan tekanan darah menyebabkan penyempitan arteri

yang kemudian pecahnya arteri di otak

o. Terapi pengenceran darah : obat seperti coumadin, heparin, dan warafin

yang digunakan untuk pengobatan jantung dan kondisi stroke

p. Kehamilan: eklamsia, trombosis vena

q. Merokok

r. Tidak diketahui

3. Manifestasi Klinik

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah

orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas.

Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada

Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana

peluasan pendarahaan.

Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,

seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan

tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu

atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil

bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan

kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai

menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral

Hematom yaitu :

a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan

membesarnya hematom.

b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.

c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.

d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.

e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan

gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan

peningkatan tekanan intra cranium.

4. Patofisiologi

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria

serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari

pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau

didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan.

Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga

mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat

menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-

aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada

arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-

kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang

dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak.

Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan

menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik,

sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak

sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2

dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat.

Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih

lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan

kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan

menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat

berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal.

Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa

menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009).

5. Pemeriksaan khusus dan penunjang

Menurut American Heart Association (2014); Zuccarello (2013) dan

Chakrabarty & Shivane (2008) pemeriksaan penunjang untuk ICH adalah:

a. Angiografi

Angiografi berfungsi untuk menyelidiki keadaan normal dan patologis dari

sistem kapal penyempitan dan obstruksi lumen terutama atau pelebaran

aneurismal. Selain kondisi tumor, malformasi arteriovenosa (AVM) dan

fistula arteriovenosa (aVF) atau sumber perdarahan diselidiki dengan

angiografi.

b. Lumbal pungsi

c. MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) atau pencitraan resonansi magnetik

adalah alat pemindai yang memanfaatkan medan magnet dan energi

gelombang radio untuk menampilkan gambar struktur dan organ dalam

tubuh. MRI dapat memberikan informasi struktur tubuh yang tidak dapat

ditemukan pada tes lain, seperti X-ray,ultrasound, atau CT scan. Beberapa

penyakit pada otak dan saraf tulang belakang yang dapat didiagnosis

dengan MRI, antara lain stroke, tumor, aneurisma, multiple sclerosis,

cedera saraf tulang belakang, serta gangguan mata dan telinga bagian

dalam.

d. Thorax photo

e. Laboratorium

f. EKG

g. CT Scan

Pemindai CT-scan atau CT-scanner (computerized tomography scanner)

adalah mesin sinar-x khusus yang mengirimkan berbagai berkas

pencintraan secara bersamaan dari sudut yang berbeda. Berkas-berkas

sinar-X melewati tubuh dan kekuatannya diukur dengan algoritma khusus

untuk pencitraan. Berkas yang telah melewati jaringan kurang padat

seperti paru-paru akan menjadi lebih kuat, sedangkan berkas yang telah

melewati jaringan padat seperti tulang akan lemah.

Perbedaan antara perdarahan dan infark serebral tidak dapat dibuat

berdasarkan pemeriksaan klinis atau pemeriksaan cairan serebrospinal

(LCS), melainkan memerlukan CT scan/MRI. Pada CT scan adanya

daerah hipodens tampak beberapa jam setelah infark serebri, sedangkan

setelah perdarahan langsung timbul daerah hipodens (Rubenstein, 2007).

Contoh CT scan pada ICH

Gambar 4. The dynamic evolution of a CT Perfusion Spot Sign. A 86-year old female patient presenting within 105 min of symptom onset. Individual frames extracted from a

dynamic CT perfusion study are presented. (A,B) No contrast enhancement is seen within the first 9 s. (C,D) At 18 s early contrast is seen within a CT Spot Sign, peaking at 36

s (E). Dissipation of contrast material is seen on delayed image at 36 s (F).

6. Terapi yang dilakukan menurut (Corwin, 2009)

Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke

ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada

orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah

orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka

yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan

dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi

otak yang hilang.

Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.

Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-

obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan

makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang

mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu

penggumpalan darah seperti :

a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.

b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan

pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).

c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah

yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).

Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di

dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan

karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan

darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan

kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk

pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus,

kesembuhan yang baik adalah mungkin.

Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral

Hematom adalah sebagai berikut :

b. Observasi dan tirah baring terlalu lama.

c. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom

secara bedah.

d. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.

e. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.

f. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk

pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.

g. Pemeriksaan Laboratorium seperti: CT-Scan, Thorax foto, dan

laboratorium lainnya yang menunjang.

Farmakologi

1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis

sesuai dengan berat ringannya trauma.

2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi

vasodilatasi.

3) Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau

glukosa 40%, atau gliserol 10%. 

4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk

infeksi anaerob diberikan metronidasol.

5) Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat

diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel

(18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan

makanan lunak. 

6) Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami

penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit

maka hari-hari pertama(2-3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% 8

jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga.

Pada hari selanjutnya bila kesadran rendah maka makanan diberikan

melalui nasogastric tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein

tergantung dari nilai urenitrogennya.

 

C. Clinical Pathway

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi, malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat, merokok

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Darah membentuk massa atau hematomaPenatalaksanaan: Kraniotomi

Luka insisi pembedahan

Sel melepaskan mediator nyeri: prostaglandin,

sitokinin

Impuls ke pusat nyeri di otak

Somasensori korteks otak: nyeri

dipersepsikan

Nyeri akut

Port the entry mikroorganisme

Resiko Infeksi

Penekanan pada jaingan otak

Peningkatan tekanan

intrakranial

Gangguan aliran darah dan

oksigen ke otak

Metabolisme anaerob

Vasodilatasi pembuluh darah

Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral

Fungsi otak menurun

Refleks menelan menurun

anoreksia

Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi

Kerusakan neuromotorik

Kelemahan otot progresif

Gangguan mobilitas fisik

Asuhan Keperawatan

Pengkajian Umum

a. Identitas klien

Nama: mengetahui identitas klien

Umur dan tanggal lahir: dapat terjadi pada semua usia meningkat pada usia

lanjut

Jenis kelamin: bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan

Suku bangsa: dapat terjadi pada semua suku bangsa

Pekerjaan: pekerjaan yang meningkatkan TIK dapat memicu lebih banyak

terjadinya misalnya pekerjaan mengangkat beban berat setiap harinya

Pendidikan: pendidikan menentukan pengetahuan dalam memahami proses

penyakit

Status menikah: dukungan dari istri/suami dapat mempercepat proses

penyembuhan dari pada klien yang hidup sendiri

Alamat: mengetahui identitas klien

Tanggal MRS: mengetahui identitas klien

Diagnosa medis: IntraCerebral Hemorraghae (ICH)

b. Identitas penaggung jawab meliputi nama, umur, tanggal lahir, jenis

kelamin, alamat.

c. Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan

seperti nyeri kepala, pernah pingsan sebelumnya

d. Riwayat penyakit sekarang: Informasi yang dapat diperoleh meliputi

informasi mengenai peningkatan TIK dan perdarahan otak, trauma pada

kepala, riwayat gejala penyakit hipertensi.

e. Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit hipertensi, kebiasaan sehari-

hari klien mengkonsumsi rokok ataupun obat-obatan antikoagulan.

f. Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien

ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga

ada yang mengalami penyakit degeneratif.

katarak

Pengkajian Fisik

a. Primary Survey (ABCDE)

1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway

a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya

menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan

kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan

hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat

dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat

adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang

apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.

Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan

memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk

immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal,

bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari

fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan intubasi

(orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8,

pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak

mencapai 90%.

b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang

berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.

c) Feel (raba)

2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat

a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan

pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan

pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang

dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus

dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus

segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap

bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada

yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan

adanya darah atau udara ke dalam paru.

b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada

kedua sisi dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada

satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada.

Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu

mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.

c) Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu

memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer

penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat

3) Circulation dengan kontrol perdarahan

a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk

mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun

b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan

sistolik-tekanan diastolik)

c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka

timbullah hipotensi

d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan

balut tekan pada daerah tersebut

e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal

MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa,

biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu

mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)

f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari

terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.

4) Disability

a) GCS setelah resusitasi

b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil

c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak

5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang

menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan

selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan

secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi

(America College of Surgeons ; ATLS)

b. Secondary Survey

1) Kepala dan leher

Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan

distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut,

tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan,

fontanela (pada bayi)).

Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan

parut, massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid,

trakea), mobilitas leher.

2) Dada dan paru

Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan

kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada

dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem,

terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan

pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan

tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama

pernapasan.

Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit

pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan

ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang

dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang

berbicara)  

Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang

menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak)

yang terdapat pada rongga pleura.

Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang

trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran

udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-

paru dan rongga pleura.

3) Kardiovaskuler

Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara

stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan

atau dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis

mengikuti struktur anatomi jantung mulai area aorta, area

pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik 

Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk

jantung. Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi

pada area jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung

dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior.

4) Ekstermitas

Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas

bersangkutan, antara lain :

a) Cedera pembuluh darah.

b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.

c) Crush injury.

d) Sindroma kompartemen.

e) Dislokasi sendi panggul.

Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :

a) Pusasi arteri tidak teraba.

b) Pucat (pallor).

c) Dingin (coolness).

d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.

e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.

Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala

sedapat mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang

tertunda dapat meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory

Disstress Syndrom) sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur

tulang panjang yang menyertai cedera kepala dapat menurunkan

insidensi ARDS.

5) Pemeriksaan 12 saraf kranial (Muttaqin, 2008)

Saraf I (N.Olfaktorius)

Biasanya pada klien ICH tidak dapat menginterpretasi bau

dengan baik.

Saraf II (N.Optikus)

Ketajaman penglihatan tidak normal terjadi ketidakmampuan

melihat karena penurunan kesadaran.

Saraf III, IV & VI (N.Okulomotor, N.Troklearis, N.Abdusen)

Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada pasien ICH yang tidak

disertai penurunan kesadaran biasnya tanpa kelainan. Pada

pasien dengan penurunan tingkat kesadaran, tanda-tanda

perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan didapatkan biasanya

pupil akan lenyap.

Saraf V (N.Trigeminus)

Umumnya ditemukan paralisis pada otot wajah dan refleks

kornea biasanya tejadi kelainan.

Saraf VII (N.Fasialis)

Bisa terjadi ketidaksimetrisan atau lumpuh pada salah satu sisi

wajah. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada

berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara

lambat.

Saraf VIII (N.Vestibulo-Koklearis)

Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X (N.Glosofaringeus dan N.Vagus)

Terjadi reflek mual dan muntah.

Saraf XI (N.Aksesorius)

Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

Adanya usaha dari pasien untuk melakukan fleksi leher dan kaku

kuduk (rigiditas nukal).

Saraf XII (N.Hipoglosus)

Lidah simetris terjadi deviasi pada satu sisi dan terdapat

fasikulasi (kedutan) dan indra pengecapan dan tidak dapat

berbicara.

6). Macam Reflek Patologis

No. Nama Reflek Gambar Penilaian

1. Babinski Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

2. Hoffman Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

3. Tromner Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

4. Wartenberg Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

5. Chaddoks Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

6. Oppenheim Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

7. Gordon Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

8. Schaeffer Positif apabila

dorsofleksi jari

besar dan

pengembangan

jari-jari yang

lebih kecil.

Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

Tahanan pembuluh darah; infark

b. Nyeri kepala akut berhubungan dengan peningkatan tekanan

intracranial (TIK)

c. Resiko: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan anoreksia

d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan

neutronsmiter

Rencana tindakan keperawatan

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional1 Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

Tahanan pembuluh darah;

infark (NANDA: 236)

NOC:Tissue Perfusion: Cerebral (NOC:

543b)

Circulation Status (NOC: 138b)

Neurological Status (NOC: 376b)

Cardiac Pump Effectiveness (NOC:

115b)

Setelah dilakukan asuhan

selama………ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral teratasi

dengan kriteria hasil:

b. Tekanan

systole dan diastole dalam

rentang yang diharapkan (sistol:

<140 mmHg; diastole: <90

mmHg)

c. Tidak ada

ortostatikhipertensi

NIC:

Neurologic Monitoring

a. Monitor ukuran pupil, bentuk,

kesimetrisan, dan reaktifitasnya

b. Monitor level kesadaran

c. Monitor level orientasi

d. Monitor Glasgow Coma Scale

e. Monitor tanda vital: suhu, tekanan

darah, nadi, dan respirasi

f. Monitor status respirasi: level AGD,

oksimetri nadi, kedalaman, pola, laju,

dan usaha napas

g. Monitor Intra Cranial Pressure (ICP)

dan Cerebral Perfusion Pressure

(CPP)

h. Monitor refleks kornea

i. Monitor tonus otot pergerakan

j. Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus

Neurologic Monitoring

a. mengetahui tingkat kesadaran

melalui saraf pupil

b. mengontrol keadaan serebral

c. mengetahui tingkat kesadaran

d. mengetahui tingkat kesadaran

e. mengetahui kondisi tubuh klien

f.mengetahui keadekuatan pernafasan

klien

g.mengetahui keadaan serebral klien

h.mengetahui tingat kesadaran

i. mengetahui tingkat kesadaran

j. mengetahui perkembangan

pengobatan klien

d. Komunikas

i jelas Menunjukkan konsentrasi

dan orientasi (GCS : E4V5M6)

a. Pupil seimbang dan reaktif

b. Bebas dari aktivitas kejang

c. Tidak mengalami nyeri kepala

k. Monitor status cairan

l. Pertahankan parameter hemodinamik

m. Tinggikan kepala 0-45o tergantung

pada konsisi pasien dan order medis

Intracranial Pressure (ICP) Monitoring

n. Monitor intake dan output

o. Cek kaku kuduk klien

p. Posisikan klien dengan kepala dan

leher pada posisi normal, menghindari

hip fleksi yang ekstrim

q. Sesuaikan kepala di tempat tidur untuk

mengoptimalkan pefusi serebral

r. Batasi perawatan untuk

meminimalkan peningkatan ICP

k. mengontrol keseimbangan ditubuh

l. hemodinamik menentukan

keadekuatan sirkulasi

m. menurunkan TIK

n. mengatur keseimbangan cairan

o. kaku kuduk mengindikasikan

peningkatan TIK

p. mencegah peningkatan TIK

q. melancarkan sirkulasi darah

r.terlalu banyak intervensi

mendorong peningkatan TIK

2 Nyeri kepala akut

berhubungan dengan

peningkatan tekanan

intracranial (TIK)

NOC:

Pain Control (NOC: 615b)

Pain Level (NOC: 392b)

NIC:

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

1. Mengetahui gambaran klinis

(NANDA: 440) Comfort Status (NOC: 158b)

Setelah dilakukan tinfakan

keperawatan selama …. Pasien

tidak mengalami nyeri, dengan

kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari

bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

(Suhu : 36,5-3,5ºC; TD: 100/70-

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber nyeri

7. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dada, relaksasi,

distraksi, kompres hangat/ dingin

8. Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri: ……...

9. Tingkatkan istirahat

10. Berikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri, berapa lama

nyeri akan berkurang dan antisipasi

nyeri yang dirasakan

2. Memvalidasi ketidaknyamanan

klien melalui subjektif dan

objektif

3. Dukungan untuk kesembuhan

klien

4. Memberikan kenyamanan klien

agar tidak fokus pada nyeri

5. Menghindari timbulnya nyeri

6. Untuk menentukan intervensi

7. Memberikan kenyamanan klien

agar tidak fokus pada nyeri

8. Bantuan farmakologis dasar

9. Mengurangi timbulnya nyeri

10. Meningkatkan koping diri klien

140/90 mmHg; nadi: 60-100

x/menit; RR: 16-24 x/menit)

Tidak mengalami gangguan tidur

ketidaknyamanan dari prosedur

3 Resiko:

Ketidakseimbangan

kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

anoreksia (NANDA: 161)

NOC :Nutritional status: Adequacy of

nutrient

Nutritional Status : food and Fluid

Intake

Weight Control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….nutrisi

kurang teratasi dengan indikator:

1. Albumin serum

2. Pre albumin

serum

3. Hematokrit

4. Hemoglobin

5. Total iron

binding capacity

6. Jumlah limfosit

NIC :

Weight Management

1. Diskusikan bersama pasien

mengenai hubungan antara intake

makanan, latihan, peningkatan BB dan

penurunan BB

2. Diskusikan bersama pasien

mengenai kondisi medis yang dapat

mempengaruhi BB

3. Diskusikan bersama pasien

mengenai kebiasaan, gaya hidup dan

factor herediter yang dapat

mempengaruhi BB

4. Diskusikan bersama pasien

mengenai risiko yang berhubungan

dengan BB berlebih dan penurunan

BB

Weight Management

1. Memberikan pengetahuan bagi

klien

2. Memberikan pengetahuan bagi

klien

3. Memberikan pengetahuan bagi

klien

4. Penurunan BB menyebabkan

kekurangan nutrisi untuk

peningkatan kesembuhan

5. Mengontrol BB

5. Dorong pasien untuk merubah

kebiasaan makan

6. Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe jika tidak ada

kontaindikasi

4. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan substansi gula jika tidak

ada kontaindikasi

6. Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

6. Mengetahui target peningkatan

BB

1. Menghindari pemberian makanan

yang menimbulkan alergi bagi

klien

2. Mengatur intake bagi nutrisi klien

3. Membantu meningkatkan kualitas

aliran darah

4. Meningkatkan kekebalan tubuh

5. Meningkatkan pembentukan

energi

6. Konstipasi dapat meningkatkan

BB namun menimbulkan

penyakit penyerta lain

7. Mengadvokasi kebutuhan klien

mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

9. Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

8. Memandirikan konsumsi nutisi

bagi klien di rumah

9. Mengukur intake dan output klien

10. Meningkatkan kesadaran bagi

klien tentang pentingnya nutrisi

11. Mengetahui nutrisi yang

memungkinkan untuk dikonsumsi

dan mudah didapatkan klien

4 Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan

Kelemahan neutronsmiter

(216)

NOC:Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….gangguan

mobilitas fisik teratasi dengan

kriteria hasil:

NIC:

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan

Exercise therapy : ambulation

1. Mengontrol kemampuan klien

2. Melakukan terapi sesuai dengan

kemampuan klien

1. Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan

dan kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan

alat Bantu untuk mobilisasi

(walker)

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

8. Berikan alat bantu jika klien

memerlukan.

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

3. Mencegah cidera

4. Melatih klien untuk melakukan

rentang gerak minimal

5. Menentukan terapi mobilisasi

selanjutnya

6. Memandirikan klien untuk

melakukan activity daily living

(ADL)

7. Memberikan dukungan bagi

kemajuan klien

8. Membantu klien terbiasa secara

pelahan dengan kondisi tubuhnya

9. Membantu klien terbiasa secara

pelahan dengan kondisi tubuhnya

2. Discharge Planning (NIC: 150)

a. Kaji kemampuan klien untuk

meninggalkan RS

b. Kolaborasikan dengan

terapis, dokter, ahli gizi, atau petugas kesehatan lain tentang kebelanjutan

perawatan klien di rumah

c. Identifikasi bahwa pelayanan

kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau petugas kesehatan di rumah

klien) mengetahui keadaan klien

d. Identifikasi pendidikan

kesehatan apa yang dibutuhkan oleh klien yaitu hindari penyebab

peningkatan TIK, kontrol tekanan darah dengan diet hipertensi dan gaya

hidup sehat, hindari benturan pada kepala, dan mengenali tanda dan

gejala timbulnya perdarahan serebral.

e. Komunikasikan dengan klien

tentang perencanaan pulang

f. Dokumentasikan

perencanaan pulang

g. Anjurkan klien untuk

melakukan pengontrolan kesehatan secara rutin

3. Daftar Pustaka

American Heart Association. 2014. Recent Developments in the Acute Treatment of Intracerebal Hemorrhage. [serial online]. https://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@fda/documents /downloadable/ucm_464340.pdf . [10 Oktober 2015]

Baughman, D.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku untuk Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGC.

Bulecked, G.M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). United Sates of America: Elsevier.

Chakrabarty, A. & Shivane A. 2008. “Pathology of Intracerebral Hemorrhage”. ACNR. Vol. 8 (1): 20-21.

Moorhead, S., et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). United Sates of America: Elsevier.

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. 2014. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Neal, M.J. 2006. At a Glance: Farmakologi Medis.

Pearce, E.C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia. Jakarta: Erlangga.

Rubenstein, D., et al. 2007. Lecture Notes: Kedokteran Klinis. Jakarta: Erlangga.

Sloane, E. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.

Zuccarello, M. 2013. “Intracerebral Hemorrhage (ICH)” University of Cincinnati Department of Neurosurgery. Ohio: Mayfield Clinic.