LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Disusun untuk memenuhi tugas Program Ners Stase Maternitas

Oleh :

EMA ARUM RUKMASARIPK.08.14.075

PROGRAM STUDI NERSSTIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG

2 0 1 5

I. KONSEP DASAR A. Definisi Persalinan.

1. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983).

2. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

B. Batasan Persalinan1. Menurut cara persalinan.

a. Persalinan spontan.Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.

b. Persalinan buatan. Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.

c. Persalinan anjuran Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

2. Menurut usia (tua kehamilan)a. Abortus.

Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 g.

b. Partus imaturus.Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.

c. Partus prematurus.Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.

d. Partus matures / atermPengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih

d. Partus post matures / serotinusPengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

C. Faktor yang mempengaruhi proses persalinan1. Passageway (jalan lahir)

Passageway terdiri atas jalan lahir bagian keras dan jalan lahir bagian lunak.Jalan lahir bagian keras terdiri dari tulang-tulang panggul dan sendi-sendinya, sedang bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan dan ligament-ligament.a. Tulang panggul

Tulang panggul terdiri atas 3 bagian :1) Bagian anterior atau pintu atas panggul yaitu batas atas panggul sejati,

dibentuk oleh tepi atas tulang pubis; bagian lateralnya dibentuk oleh linea iliopeptinea yaitu sepanjang tulang inominata; dan bagian posteriornya dibentuk oleh bagian anterior tepi atas sakrum dan promontorium sakrum.

2) Rongga panggul atau panggul tengah merupakan saluran lengkung yang memiliki dinding anterior yang pendek dan dinding posterior yang jauh lebih cembung dan panjang. Rongga panggul melekat pada bagian posterior simpisis pubis, iscium, sebagian ilium, sakrum, dan koksigeum.

3) Pintu bawah panggul ialah batas bawah panggul sejati. Di bagian anterior dibatasi oleh lengkung pubis, di bagian lateral oleh tuberositas iscium dan bagian posterior oleh ujung koksigium.

b. Jaringan lunakJaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina.

c. Bidang HodgeHodge adalah suatu bagian panggul yang berada pada rongga panggul yang sifatnya antara satu dengan yang lainnya sejajar, ditentukan pada pinggir atas simpisis, pinggir bawah simpisis, spina isciadika dan os koksigis. Pada pemeriksaan dalam untuk menentukan sejauh mana turunnya bagian terendah janin.Hodge I : Bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas

symphisis dan promontorium.Hodge II : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian

bawah symphisis.Hodge III : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I dan II

terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.Hodge IV : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I, II dan III

terletak setinggi os koksigis. 2. Power (Tenaga / Kekuatan)

Kekuatan yang mendorong bayi dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligamen.His adalah kontraksi otot-otot polos dari dinding uterus yang dirasakan nyeri pada perut bagian samping tembus ke belakang datangnya berulang-ulang sifatnya teratur dan bisa tidak teratur.Pembagian dan sifat-sifat his: His pendahuluan/palsu adalah his yang dirasakan 1-2 minggu sebelum masuk

his pembukaan,sifatnya tidak kuat, tidak teratur. His pembukaan (kala I) adalah mulai terbukanya kanalis servikalis sampai

pembukaan lengkap/10 cm,sifatnya mulai kuat,teratur dan sakit,gunanya untuk membuka jalan lahir bagian lunak.

His pengeluaran (his mengedan) / kala II adalah pembukaan lengkap sampai anak lahir,sangat kuat,teratur,simetris,berkoordinasi dan lama,untuk mengeluarkan janin.

His pelepasan uri (kala III) adalah anak lahir sampai plasenta lahir, kontraksi kuat, untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.

His pengiring: kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, gunanya untuk pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

3. PassangerPassanger meliputi a. Janin

1) Ukuran kepala janin

Warna, ukuran dan sifatnya yang relatif kaku, kepala janin sangat mempengaruhi proses persalinan. Setelah selaput ketuban pecah kadar periksa dalam, fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan presentasi, posisi dan sikap janin.

2) Presentasi janinPresentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalinan.Tiga presentasi janin yang utama ialah kepala, bokong dan bahu.

3) Letak janinLetak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang (punggung) ibu.Ada dua macam letak, yaitu memanjang atau vertikal dan melintang atau horizontal.

4) Sikap janinSikap ialah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada dalam rahim.Hal ini sebagian merupakan akibat pola pertumbuhan janin dan sebagian akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim.Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi, kepala fleksi ke arah dada, dan paha fleksi ke arah sendi lutut.Sikap ini disebut fleksi umum.

5) Posisi janinPosisi ialah hubungan antara bagian presentasi oksiput (lokal oksiput, sakrum, dagu, puncak kepala), terhadap empat kuadran perut ibu.

b. PlasentaPlasenta merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi proses persalinan dengan memperhitungkan implantasi plasenta pada dinding rahim (dinding posterior, anterior, segmen atas atau segmen bawah), besar plasenta dan jumlah plasenta.

c. Air ketuban Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan korion terdapat likuor amnii/air ketuban.Volume air ketuban pada kehamilan cukuo bulan kira-kira 1000 sampai 1500 cc.

4. Psikis ibuFaktor yang sangat mempengaruhi psikologis ibu adalah rasa takut dan cemas menghadapi persalinan.Rasa takut biasanya berasal dari rasa nyeri yang timbul akibat kontraksi uterus.

5. PenolongPenolong yang terampil sangat mendukung kelancaran proses persalinan.

D. Sebab-Sebab Terjadinya PersalinanPada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan :1. Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus

a. Rasio Estrogen Terhadap Progesteron

Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan. Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.

b. Pengaruh oksitosin pada uterusOksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :1) Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh

karena itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.

2) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat persalinan.

3) Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.

c. Pengaruh Hormon Fetus Pada UterusKelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus.Selain itu, membran fetus melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan.Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.

2. Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterusa. Regangan otot-otot uterus

Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut.Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.

b. Regangan atau iritasi serviksRegangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.

E. Tahap - Tahap Persalinan1. Kala I (kala pembukaan)

a. Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm)b. Terbagi menjadi 2 fase :

1) fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm, berlangsung selama 8 jam2) fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1 cm atau

lebih perjam, penurunan kepala dimulai. Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

b) Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c) Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )

c. Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan

d. Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.

e. Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.2. Kala II

Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh janinTanda dan gejala : Ibu ingin meneran Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Meningkatnya pengeluaran darah dan lender Kepala telah turun didasar panggul

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan multipara 15-30 menit.

3. Kala III (kala uri)a. Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan

lahirnya plasenta.b. Kontraksi dengan amplitudo sama dengan kala I dan IIc. Terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi plasenta)

1) Pelepasan plasenta a) Menurut Matthew Duncan : dimulai dari pinggir plasenta (margina)b) Menurut Schutze : dimulai dari tengahc) Kombinasi keduanya

2) Cara Mengujia) Perasat Kustner

Tangan kanan : tali pusat, tangan kiri → fundus uteri taki pusat masuk kembali → belum lepas, tetap/tidak masuk → lepas

b) Perasat KleinIbu diminta mengedan → tali pusat turun kebawah, berhenti mengedan → tali pusat tetap → lepas tali pusat mesuk kembali → belum lepas

c) Perasat StrassinanTangan kanan → menarik sedikit tali pusat tangan kiri → mengetok-ngetok fundus uteri terasa getaran : belum lepas

3) Tanda pelepasan plasenta a) Perubahan entuk uterus dan TFU

Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilicus.Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi kanan ).

Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam.

b) Tali pusat memanjang Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.Semburan darah tiba – tiba.Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.

4) Hal-Hal yang perlu diperhatikan a) Perdarahanb) Kelengkapan plasentac) Ada tidaknya plasenta suksenturiatad) Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada korpus uterie) Pengosongan kandung kemih >> mencegah atonia uterif) Pemberian uterotunika bila perlug) Observasi ruptur perineium atau luka episiotomi yang ada >> hecting

5) Tertinggalnya sebagian jaringan plasentaa) Perdarahan peurperium berkepanjanganb) Bahaya infeksic) Polip plasentad) Degenerasi gana >> kuriokarsinoma

4. Kala IVKala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum.Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi.Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.Hal – hal yang harus diperhatikan

a. Kontraksi uterus harus baikb. Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lainc. Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkapd. Kandung kemih harus kosonge. Luka perineum terawat baik, tidak ada hematomaf. Bayi dalam keadaan baikg. Ibu dalam keadaan baik

F. Mekanisme PersalinanTurunnya kepalaTurunnya kepala dibagi dalam :1. Masuknya kepala dalam pintu atas panggul

Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.Apabila sutura

sagitalis berada di tengah-tengah jalan lahir, tepat diantara symphysis dan promotorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan synclitismus.Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphysis atau agak ke belakang mendekati promotorium, maka dikatakan asynclitismus. Dikatakan asynclitismus posterior, ialah kalau sutura sagitalis mendekati symphysis dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan, dan dikatakan asynclitismus anterior ialah kalau sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.

2. Majunya kepalaPada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II.Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu : fleksi, putaran paksi dalam, dan ekstensi.Penyebab majunya kepala antara lain :

tekanan cairan intrauterine tekanan langsung oleh fundus pada bokong kekuatan mengejan melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

a. FleksiDengan majunya kepala biasanya fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambah fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir: diameter suboksipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboksipito frontalis (11 cm).Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

b. Putaran paksi dalamYang dimaksud dengan putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah symphysis.Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam adalah :1) pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari

kepala2) bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit

terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan.

3) ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.c. Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphysis akan maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan suboksiput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomochlion.

d. Putaran paksi luarSetelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan = putaran paksi luar).Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber isciadicum sepihak.Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

e. EkspulsiSetelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

G. Penurunan kepala janin.

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN

5/51. kepala diatas PAP2. mudah digerakkan

4/5 H I – II3. sakit digerakkan 4. bagian terbesar

PAP belum masuk panggul

3/5H II – III

5. bagian terbesar kepala belum masuk panggul

2/5 H III +6. bagian terbesar

kepala sudah masuk panggul

1/5 H III - IV7. kepala didasar

panggul

0/5H V

8. diperineum

Ket :: kepala janin : PAP

H I : sama dengan atas pintu panggul / PAPH II : sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisisH III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika H V : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

H. Adaptasi Persalinan1. Adaptasi janin

a. Denyut jantung janinPemantauan djj memberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan untuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi,djj rata-rata pada aterm adalah 140 denyut / menit,batas normalnya adalah 110 sampai 160 denyut / menit.Pada kehamilan yang lebih muda djj lebih tinggi dengan nilai rata-rata 160 denyut / menit.

b. Sirkulasi darah janinSirkulasi darah janin dapat dipengaruhi oleh banyak faktor,diantaranya adalah posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah aliran darah tali pusat kebanyakan apabila janin yang sehat mampu mengompensasi stres ini,biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi janin

c. Pernafasan dan gerakan janinPada waktu persalinan pervaginam 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar dari paruparu, tekanan oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida arteri meningkat. Gerakan janin masih sama seperti masa kehamilan tetapi akan menurun setelah ketuban pecah.

2. Adaptasi ibua. Perubahan kardiovaskuler

pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari uterus dan masuk ke system, vaskuler ibu hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinanuntuk mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor yang mengubahtekanan darah ibu. Aliran darah yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah perifer,timbul tahanan perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi denyut nadi menurun. pada persalinan tahap pertama, kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.

b. Perubahan pernafasan

Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan. Pada tahap kedua persalinan jika ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali lipat

c. Perubahan pada ginjalPada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen, apabila terisi, kandung kemih akan teraba diatas simpisis pubis.Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi, perasaan tidaknyaman dan rasa malu

d. Perubahan integumentAdaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecilpada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi

e. Perubahan musculoskeletalSistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm,proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai

f. Perubahan neurologiSistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak nyaman selama persalinan, perubahan sensoris terjadi saat memasuki tahap persalinan pertama dan masuk ke tahap berikutnya

g. Perubahan pencernaanPersalinan mempengaruhi sistem saluran cerna, bibir dan mulut menjadi kering akibat bernafas lewat mulut, dehidrasi dan sebagai respons emosi terhadap persalinan. Selama persalinan motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu pengosongan lambung menjadi lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan makanan yang belum dicerna, mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.

3. Adaptasi PaternalKemampuan ayah dalam berdaptasi dengan kelahiran bayi dipengaruhi oleh keterlibatan ayah selama kehamilan, partisipasi saat persalinan, struktur keluarga, identifikasi jenis kelamin, dan latar belakang budaya.Disini ayah mulai memutuskan melibatkan diri pada perawatan bayi, mengadakan kontak mata dan sentuhan dengan bayi.

4. Adaptasi SiblingSibling rivalry adalah persaingan antara saudara kandung.Merupakan salah satu alasan yang kuat anak-anak bertengkar karena ingin diperlakukan special oleh orangtuanya. Adaptasi sibling harus dilakukan sesaat setelah bayi lahir dengan cara mempertemukan anak pertama dengan anak bayi yang baru lahir. Berikan sentuhan, anak pertama akan kelihatan bingung kemudian mencoba untuk menyentuh dengan jari, kemudian ketika hubungan mulai yakin anak pertama akan menyentuh dengan seluruh tangannya.

I. Penatalaksanaan Nyeri Persalinan Non Farmakologi1. Metode Persiapan Persalinan

a. Lamaze

Metode Lamaze berasal dari karya Pavlov tentang classical conditioning.Menurut Lamaze, rasa nyeri merupakan respons bersyarat.Wanita juga dapat dikondisikan supaya tidak mengalami rasa nyeri pada saat melahirkan. Metode Lamaze membuat wanita berespons terhadap kontraksi rahim buatan dengan mengendalikan relaksasi otot dan pernapasan sebagai ganti berteriak dan kehilangan kendali ( Lamaze, 1972 ). Strategi untuk mengatasi rasa nyeri ini antara lain memusatkan perhatian pada titik perhatian tertentu, misalnya, pada gambar yang sangat disukai supaya jalur saraf terisi oleh stimulus lain, sehingga jalur saraf itu tidak dapat memberi respons terhadap stimulus nyeri.

b. Metode BradleyMetode Bradley menekankan keharmonisan tubuh, yakni dengan melakukan control pernapasan, pernapasan perut, dan relaksasi seluruh tubuh ( Bradley, 1974 ). Teknik ini menekankan factor lingkungan, seperti suasana gelap, menyendiri, dan suasana tenang sehingga peristiwa melahirkan menjadi lebih alami.Ibu yang memakai metode Bradley sering tertidur saat bersalin, tetapi sebenarnya mereka berada dalam tingkat relaksasi mental yang dalam.

c. Metode Dick – ReadRead meliputi pemberian informasi tentang persalinan dan melahirkan, disamping nutrisi, hygiene, dan latihan fisik. Kelas – kelas ini mengajarkan tiga teknik : Latihan fisik untuk membuat tubuh siap saat melahirkan, Latihan relaksasi secara sadar, Latihan pola napas. Relaksasi secara sadar meliputi relaksasi progresif kelompok otot seluruh tubuh. Pola napas meliputi napas dalam pada abdomen

J. Ciri-Ciri “Family Centered Maternity Care” Di Kamar Bersalin1. melaksanakan kelas untuk pendidikan intranatal orangtua2. mengikut sertakan keluarga dalam perawatan persalinan3. mengikut sertakan keluaraga dalam operasi4. mengatur kamar bersalin seperti suasana rumah5. melaksanakan system kunjungan tidak ketat6. mengikut sertakan anak-anak dalam proses perawatan7. melibatkan keluarga dalam perawatan nicu8. pemulangan secepat mungkin dengan diikuti follow – up

K. Pengkajian Fetal1. Tekhnik Monitoring

a. Auskultasi Periodik: DJJauskultasi periodic denyut jantung dapat digunakan untuk menemukan adanya takikardi, bradikardi, atau aritmia yang dapat terjadi selama periode pemeriksaan singkat. Pada wanita beresiko rendah auskultasi DJJ dapat dilakukan setiap 30 menit selama fase aktif kala pertama dan 15 menit selama kala kedua.Auskultasi dilakukan pada saat kontraksi Rahim dan selama 30 detik segera setelah kontraksi berakhir.

b. Elektronik Fetal Monitoring (EFM)adalah metode untuk memeriksa kondisi bayi dalam kandungan oleh mencatat setiap perubahan yang luar biasa dalam denyut jantung. Electronic fetal monitoring dilakukan di akhir kehamilan atau terus selama tenaga kerja

untuk memastikan normal bayi yang sehat.EFM dapat dimanfaatkan baik secara eksternal maupun internal di dalam rahim.

c. Non Stres Test (NST)adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotografi pada umur kehamilan •32 minggu.Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin yang dirasakan ibu.

d. UltrasonografiUSG biasanya digunakan pada masa kehamilan untuk memonitor keadaan

janin dalam kandungan, mencitrakan organ internal dan otot, struktur, dan luka patologi, sehingga teknik ini berguna untuk memeriksa organ.USG ini adalah salah satu aplikasi teknologi radar dan telah ada sejak puluhan tahun lalu.

L. Faktor-Faktor Resiko PersalinanFaktor resiko yang berpengaruh terhadap proses persalinan, antara lain: Kekuatan ibu (Power) Kondisi jalan lahir (Passage) Kondisi janin (Passenger) yang akan dilahirkan

Faktor-faktor yang ikut berpengaruh terhadap ketiga factor tersebut dalam persalinan adalah:1. Faktor ibu, meliputi: umur, waktu melahirkan, paritas, jarak kelahiran

sebelumnya, pendidikan, pekerjaan.2. Faktor gizi, meliputi: TB, penambahan BB, status gizi, kadar HB3. Faktor kesehatan, meliputi: penyakit infeksi dan penyakit kronik (Diabetes,

jantung, penyakit paru, hipertensi), serta riwayat obstetri sebelumnya.4. Faktor lingkungan berupa jarak tempat tinggal5. Faktor lain seperti pemeriksaan antenatal care (ANC)6. Faktor penolong persalinan sebelumnya

M. Persalinan Abnormal1. Masalah dengan Power

a. Persalinan hipertonik: terjadi pada fase laten dengan peningkatan frekuensi kontraksi dan penurunan intesitasnya.

b. Persalinan hipotonik: persalinan dengan kontraksi kurang dari 3 kali dengan intensitas ringan sampai sedang pada fase aktif.

c. Persalinan yang panjang: persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam dan terjadi kegagalan dilatasi serviks dalam waktu yang dapat diterima.

d. Persalinan presipitus: persalinan yang berlangsung kurang dari 3 jam denagn tanda-tanda persalinan yang tidak jelas atau tanpa tanda-tanda.

e. Persalianan preterm: persalinan yang ditandai dengan irama kontraksi uterus yang menyebabkan perubahan servikal antara kehamilan minggu ke 26 sampai ke 37.

2. Masalah dengan Fetusa. Distres janin: janin mengalami distress bila tidak mendapatkan cukup

oksigen melalui sirkulasi janin maternal.

b. Ukuran terlalu besar (makrosomia): berat badan berlebih (4,5369) pada saat lahir. Bias disebabkan oleh ibu yang mengalami diabetes dan kehamilan yang sering.

c. Hidrosefalus: kondisi abnormal dimana cairan serebrospinal terkumpul pada kepala bayi, menyebabkan pembesaran tulang kepala dan menekan perkembangan otak.

d. Presentasi sungsang: disebabkan oleh ketidakmampuan janin untuk bergerak dengan bebas dalam uterus.

e. Kematian janin intrauterine (IUFD): ditandai dengan menurunnya gerakan janin, IUFD disebabkan oleh preklamsia/eklamsia, plasenta previa, diabetes, infeksi.

3. Masalah dengan PanggulMasalah panggul memang sering ditemukan.Istilah kedokterannya adalah CPD atau Cephalo Pelvic Disproportion.Artinya, nilai imbang pelvik si ibu dan bayinya tidak proporsional.Penyebabnya bisa karena memang sudah dari "sana"nya,atau sebetulnya ukuran panggulnya normal, tapi bayinya tergolong besar, lebih dari 4 kg. Meski bisa juga karena struktur anatomi panggulnya abnormal, semisal tulang panggul miring/bengkok akibat penyakit rakhitis, polio, atau trauma yang menyebabkan patah tulang dan sejenisnya.

4. Masalah dengan PsikologisKetidaktahuan menyebabkan ketakutan yang mempengaruhi proses kelahiran. Ketakutan memnyebabkan kegelisahan dan respon endokrin yang menyebabkan retensi natrium, ekskresi kalium dan penurunan glu kosa yang dibutuhkan oleh kontraksi uterus.

5. Persalinan PrematurPersalinan Prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu. Biasanya persalinan terjadi pada saat usia kehamilan mencapai 37-42 minggu.Persalinan prematur bisa merupakan suatu proses normal yang dimulai terlalu dini atau dipicu oleh keadaan tertentu, seperti infeksi rahim atau infeksi cairan ketuban, sebagian besar kasus persalinan prematur penyebabnya tidak diketahui secara pasti.

6. Ketuban Pecah Dini (KPD)Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput berisi cairan ketuban yang terjadi 1 jam atau lebih sebelum terjadinya kontraksi. Penyebab tidak diketahui, namun terbukti bahwa bakteri atau sekresi maternal yang menyebabkan iritasi dapat menghancurkan selaput ketuban.

II. Konsep Asuhn Keperawatan

KALA I

LATEN AKTIF TRANSISI

EstrogenProgesteron

Oksitosin

Kontraksi rahim

Nyeri akut

RahimMembesarMeregang

IskemikOtot-ototRahim

SirkulasiUretro plasenta

Terganggu

Hipoksiajaringan

Resiko cedera pada janin

Metabolisme

Lipolisis

Asam laktat

Kesemutan

keletihan

UterusMembesar

Vena kava inferior tertekan

Aliran balik vena

Resti penurunan

curah jantung

Nyeri akut

Kepala bayi turun

Menekan jaringan

Hipoksia jaringan

Pengeluaran pervaginam

Resti infeksi

Nafas mulut

Sirkulasi udara maternal

Sirkulasi udara desidual

Hipoksia jaringan janin

Resti kerusakan pertukaran gas

pada janin

Kontraksi

Dilatasi perut

Motilitas gastrik

Resti cedera

maternal

KALA II

Pembukaan serviks 10 cm

His dan mengejan

Metabolisme

Lipolisis

Asam laktat

Kepala dan badan janin turun

Peregangan dan menekan

safaf

Nyeri akut

Lahir

Pengeluaran darah

berlebihan

Resti kekurangan volume cairan

Keletihan Trauma jaringan

Integritas jar

tergangguResti

infeksi

Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.Kala I :

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :

Tampak rileks diantara kontraksi Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :1. Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.2. Jelaskan penyebab nyeri.3. ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik

pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang 4. Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan

sakral, perubahan posisi.5. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis

untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.6. Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus

setiap 30 menit.7. Monitor vital sign.

b. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :

DJJ dalam batas normalIntervensi :

1. Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

2. Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

3. Catat kemajuan persalinan.a. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan

mortilitas gastric, dorongan fisiologis.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :

Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti. Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera. Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi : 1. Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

2. Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

3. Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri4. Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.5. Pantau suhu dan nadi.6. Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari

makanan padat.7. Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada

dorongan untuk mengejan.d. Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai

O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder Tujuan :Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :

DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit). Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

Intervensi :1. Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi

uteroplasental.2. Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.3. Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.4. Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .5. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

e. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.Tujuan :Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :

Klien menyatakan rasa nyeri berkurang. Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan

kontrol, istirahat diantara kontraksi.Intervensi :

1. Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.2. Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.3. Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.4. Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis :

tiupan napas pendek dan cepat.5. Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.6. Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.7. Pantau dilatasi serviks.8. Catat penonjolan perineal.9. Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)10. Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan

reinforcement untuk upaya klien / pasangan.11. Pantau tanda vital ibu dan janin.12. Kolaborasi pemberian analgesik.

f. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik.Tujuan :Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :

Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).Intervensi :

1. Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi2. Perhatikan ada dan luasnya edema.3. Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.4. Infus balance cairan.

g. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.Tujuan :Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :

Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan. Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan

pengeluaran plasenta.Intervensi :

1. Diskusikan proses normal persalinan kala III.2. Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.3. Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah

melahirkan.

Kala II :1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,

penurunan masukan Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH : Tanda – tanda vital dalam batas normal. Keluaran urine adekuat. Membran mukosa kental. Bebas dari rasa haus.

Intervensi : Ukur masukan dan keluaran. Kaji turgor kulit, beri cairan peroral. Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi. Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek. Atur posisi klien tegak atau lateral. Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma jaringan, persalinan lama.Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi dengan KH : Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan

fungsilaesa)Intervensi :

Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan

tehnik aseptik. Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit. Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan. Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :a.Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam

akibat atonia.Tujuan :Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :

Kontraksi uterus adekuat. Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml). Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi : Anjurkan klien untuk masase fundus. Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam. Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi

tali pusat dan ketuban. Berikan cairan peroral. Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

b. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.Tujuan :Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya. Ekspresi wajah rileks tak gelisah. Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi : Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan

salep topikal. Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat. Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan

perkembangan anggota keluarga.Tujuan :Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH

Klien menggendong bayinya. Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang

tepat.Intervensi :

Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu

dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes M. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2. Jakarta: EGC

Moechtar Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jilid I, Edisi 2. Jakarta: EGC

Saifudin A.B dkk. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I, Catatan I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo