LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS

OLEH :

NI MADE UTARI DWI WULANDARI

P07120014015

TINGKAT 1.1

D III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN DENPASAR

2014

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS

A. MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi.

B. PENGERTIAN

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan

teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan

kesehatannya.(Aziz,2014).

Mobilisasi merupakan suatu pergerakan yang merupakan aspek kehidupan

manusia yang digunakan untuk menunjukkan pertahanan diri dalam melakukan

aktivitas kehidupan sehari-hari (Potter dan Perry, 2010, hlm.468).

Sedangkan imobilitas atau imobilisasi merupakan ketidakmampuan untuk

bergerak bebas yang disebabkan oleh kondisi dimana gerakan terganggu atau dibatasi

secara terapeutik (Potter dan perry, 2006 dalam Asmadi, 2009, hlm.125). Menurut

Aziz, 2014 menyatakan imobilitas merupakan keadaan ketika eseorang tidak dapat

bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas),

misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada

ekstrmitas dan sebagainya.

1. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILISASI

Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang

karena gaya hidup berdampak pada perlaku atau kebiasaan sehari-hari.

Proses penyakit atau cedera

Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat

mempengaruhi fungsi sistem tubuh.Sebagai contoh orang yang menderita

fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstrimitas

bagian bawah.

Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi

kebudayaan.Sebagai contoh orang yang memiliki budaya sering berjalan

jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat, sebaliknya ada orang yang

mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu

dilarang untuk beraktivitas.

Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Oleh karena itu, agar

seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, maka diibutuhkan energi

yang cukup.

Usia dan status perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda.

Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan

dengan perkembangan usia.

2. KLASIFIKASI

Jenis-Jenis Mobilitas (Aziz,2014)

1. Mobilitas penuh

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas

sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-

hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan

sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2. Mobilitas sebagian

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasasn jelas dan

tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf

motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus

cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat

mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan

kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua

yaitu:

a. Mobilitas sebagian temporer

Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan

yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnua adalah

adanya dislokasi pada sendi dan tulang.

b. Mobilitas sebagian permanen

Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan

yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya

sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia

karena stroke, paraplegi karena cedera tulang

belakang,poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik

dan sensorik.

Jenis-Jenis Imobilitas (Aziz,2014)

1. Imobilitas fisik

Merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan untuk

mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien

dengan hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah

paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi

tekanan.

2. Imobilitas intelektual

Merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir,

seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.

3. Imobilitas emosional

Merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara

emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan

diri. Contohnya, keadaan seseorang yang mengalami stress berat yang dapat

disebabkan karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan

bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai.

4. Imobilitas sosial

Merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan

interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat mempengaruhi

perannya dalam kehidupan sosial.

C. GEJALA DAN TANDA

1. Mayor

Hambatan kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu di dalam

lingkungan misalnya mobilitas di tembat tidur, berpindah dan ambulasi)

2. Minor

Pembatasan gerak yang dipaksakan

Enggan untuk bergerak

D. POHON MASALAH

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan

hubungan tulang.b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang

yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.

Memepengaruhi efisiensi sistem muskuloskeletal

Trauma Sistem Muskuloskeletal

Kelainan Postur

Degenerasi serat otot skelet

Gangguan perkembangan

Kerusakan sistem saraf pusat

Rusaknya jalur motorik

Trauma medula spinalis

Memar ,konstusio, salah urat, dan fraktur

Gangguan kesejajaran tubuh dan mobilisasi

Gangguan Mobilitas

c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.

d. Pemeriksaan Laboratorium:Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS

a) Pengaturan posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur tubuh yang

benar. Cara ini dapat dilakukan dengan membuat sebuah jadwal tentang

perubahan posisi selamkurang lebih setengah jam. Pelaksanaannya dilakukan

secara bertahapagar kemampuan kekuatan otot dan ketahanan dapat meningkat

secara berangsur-angsur.

b) Ambulasi dini merupakan saah satu tindakan yang dapat meningkatkan

kekuatan dan ketahanan otot. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melatih

posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, berdiri di samping tempat

tidur, bergerak ke kursi roda, dan seterusnya. Kegiatan ini dapat dilakukan

secara berangsur-angsur.

c) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri untuk melatih kekuatan dan

ketahanan serta kemampuan sendi agar mudah bergerak.

d) Latihan isotonik dan isometrik. Latihan ini juga dapat digunakan untuk melatih

kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban yang ringan,

kemudian beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat

dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan

isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung

ringan dan nadi.

e) Latihan ROM, baik secara aktif maupun pasif. ROM merupakan tindakan untuk

mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot.

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pengkajian riwayat pasien saai ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan

terjadinya keluhan atau gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya

nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah

terganggunya mobilitas dan imobilitas,dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan

moblitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan

cerebrovaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla

spinalis, dan lain-lain). Riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard,

gagal jantung kongestif). Riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis,

fraktur, artritis). Riwayat penyakitistek pernafasan (penyakit paru obstruksi

menahun, pneumonia). Riwayat pemakaian obat (seperti sedative, hipnotik,

depresan sistem saraf pusat).

c. Kemampuan fungsi motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan

kaki kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.

d. Kemampuan mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai

kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa

bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tingkat aktivitas/mobilitas

Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,dan peralatan

Tingkat 4 Sangat bergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

e.

Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukanpada daerah bahu, siku,lengan,

panggul, dan kaki.

f. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem

pernafasan antara lain suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thoeak,

adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.

Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistm kardiovaskuler seperti

nasddi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta

perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi

g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi

Gerak sendi Derajat rentang normal

BahuAbduksi: Gerakan lengan kelateral dari posisi samping atasKepala: Telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh

180

SikuFleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menujubahu

150

Pergelangan tanganFleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawahEkstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksiHiperekstensi: Tekukjari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas

80-90

80-9070-90

0-20

30-50

Tangan dan jariFleksi: Buat kepalan tanganEkstensi:Luruskan jariHiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkinAbduksi: Kembangkan jari tanganAdduksi: Rapatkan jari-jari tangan

909090

2020

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau

tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:

Skala PresentasiKekuatan Normal

Karakteristik

0 0 Paralisis sempurna.

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat.

2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal.

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.

h. Perubahan psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan

mobilitas dan imobilitas antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,

perubahan dalam mekanisme koping dan lain-lain.

H. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas

2. Gangguan mobilitas fisik

3. Defisit perawatan diri

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

(NANDA)

Tujuan Keperawatan

( NOC )

Rencana Tindakan

(NIC )

Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan Kelemahan

umum

Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan selama …. x 24

jam :

- Klien mampu

mengidentifikasi aktifitas

Managemen Energi

- Tentukan penyebab

keletihan: :nyeri,

aktifitas, perawatan ,

dan situasi yang

menimbulkan kecemasan

yang berkonstribusi pada

intoleransi aktifitas.

- Klien mampu berpartisipasi

dalam aktifitas fisik tanpa

disertai peningkatan TD,

N, RR dan perubahan

ECG

- Klien mengungkapkan

secara verbal,

pemahaman tentang

kebutuhan oksigen,

pengobatan dan atau alat

yang dapat meningkatkan

toleransi terhadap

aktifitas.

- Klien mampu berpartisipasi

dalam perawatan diri

tanpa bantuan atau

dengan bantuan minimal

tanpa menunjukkan

kelelahan

pengobatan

- Kaji respon emosi, sosial

dan spiritual terhadap

aktifitas.

- Evaluasi motivasi dan

keinginan klien untuk

meningkatkan aktifitas.

- Monitor respon

kardiorespirasi terhadap

aktifitas : takikardi,

disritmia, dispnea,

diaforesis, pucat.

- Monitor asupan nutrisi

untuk memastikan ke

adekuatan sumber

energi.

- Monitor respon terhadap

pemberian oksigen :

nadi, irama jantung,

frekuensi Respirasi

terhadap aktifitas

perawatan diri.

- Letakkan benda-benda

yang sering digunakan

pada tempat yang

mudah dijangkau

- Kelola energi pada klien

dengan pemenuhan

kebutuhan makanan,

cairan, kenyamanan /

digendong untuk

mencegah tangisan yang

menurunkan energi.

- Kaji pola istirahat klien

dan adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan.

Terapi Aktivitas

- Bantu klien melakukan

ambulasi yang dapat

ditoleransi.

- Rencanakan jadwal antara

aktifitas dan istirahat.

- Bantu dengan aktifitas

fisik teratur : misal:

ambulasi, berubah

posisi, perawatan

personal, sesuai

kebutuhan.

- Minimalkan anxietas dan

stress, dan berikan

istirahat yang adekuat

- Kolaborasi dengan medis

untuk pemberian terapi,

sesuai indikasi

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : Kerusakan sensori persepsi.

No Diagnosa

Keperawatan

(NANDA)

Tujuan Keperawatan

( NOC )

Rencana Tindakan

(NIC )

Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan : Kerusakan

sensori persepsi.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ...x 24

jam klien menunjukkan:

- Mampu mandiri total

- Membutuhkan alat bantu

- Membutuhkan bantuan

orang lain

- Membutuhkan bantuan

orang lain dan alat

- Tergantung total

Dalam hal :

- Penampilan posisi tubuh

yang benar

- Pergerakan sendi dan otot

- Melakukan perpindahan/

ambulasi : miring kanan-

kiri, berjalan, kursi roda

Latihan Kekuatan

- Ajarkan dan berikan

dorongan pada klien

untuk melakukan

program latihan secara

rutin

Latihan untuk ambulasi

- Ajarkan teknik Ambulasi

& perpindahan yang

aman kepada klien dan

keluarga.

- Sediakan alat bantu untuk

klien seperti kruk, kursi

roda, dan walker

- Beri penguatan positif

untuk berlatih mandiri

dalam batasan yang

aman.

Latihan mobilisasi dengan

kursi roda

- Ajarkan pada klien &

keluargatentang cara

pemakaian kursi roda &

cara berpindah dari kursi

roda ke tempat tidur atau

sebaliknya.

- Dorong klien melakukan

latihan untuk

memperkuat anggota

tubuh

- Ajarkan pada klien/

keluarga tentang cara

penggunaan kursi roda

Latihan Keseimbangan

- Ajarkan pada klien &

keluargauntuk dapat

mengatur posisi secara

mandiri dan menjaga

keseimbangan selama

latihan ataupun dalam

aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh

yang Benar

- Ajarkan pada klien/

keluargauntuk mem

perhatikan postur tubuh

yg benar untuk

menghindari kelelahan,

keram & cedera.

- Kolaborasi ke ahli terapi

fisik untuk program

latihan.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan :Kerusakan neurovaskuler

No Diagnosa

Keperawatan

(NANDA)

Tujuan Keperawatan

( NOC )

Rencana Tindakan

(NIC )

Defisit perawatan

diri berhubungan

dengan :Kerusakan

neurovaskuler

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama... x24

jm

Klien mampu :

- Melakukan ADL mandiri :

mandi, hygiene

mulut ,kuku,

penis/vulva, rambut,

berpakaian, toileting,

makan-minum, ambulasi

- Mandi sendiri atau dengan

bantuan tanpa

kecemasan

- Terbebas dari bau badan

dan mempertahankan

kulit utuh

- Mempertahankan

kebersihan area perineal

dan anus

- Berpakaian dan

melepaskan pakaian

Bantuan Perawatan Diri:

Mandi, higiene mulut,

penil/vulva, rambut, kulit

- Kaji kebersihan kulit, kuku,

rambut, gigi, mulut, perineal,

anus

- Bantu klien untuk mandi,

tawarkan pemakaian lotion,

perawatan kuku, rambut, gigi

dan mulut, perineal dan anus,

sesuai kondisi

- Anjurkan klien dan

keluargauntuk melakukan

oral hygiene sesudah makan

dan bila perlu

- Kolaborasi dgn Tim Medis /

dokter gigi bila ada lesi,

iritasi, kekeringan mukosa

mulut, dan gangguan

integritas kulit.

Bantuan perawatan diri :

sendiri

- Melakukan keramas,

bersisir, bercukur,

membersihkan kuku,

berdandan

- Makan dan minum sendiri,

meminta bantuan bila

perlu

- Mengosongkan kandung

kemih dan bowel

berpakaian

- Kaji dan dukung kemampuan

klien untuk berpakaian

sendiri

- Ganti pakaian klien setelah

personal hygiene, dan

pakaikan pada ektremitas

yang sakit/ terbatas terlebih

dahulu, Gunakan pakaian

yang longgar

- Berikan terapi untuk

mengurangi nyeri sebelum

melakukan aktivitas

berpakaian sesuai indikasi

Bantuan perawatan diri :

Makan-minum

- Kaji kemampuan klien untuk

makan : mengunyah dan

menelan makanan

- Fasilitasi alat bantu yg mudah

digunakan klien

- Dampingi dan dorong keluarga

untuk membantu klien saat

makan

Bantuan Perawatan Diri:

Toileting

- Kaji kemampuan toileting:

defisit sensorik

(inkontinensia),kognitif(men

ahan untuk toileting), fisik

(kelemahan fungsi/ aktivitas)

- Ciptakan lingkungan yang

aman(tersedia pegangan

dinding/ bel), nyaman dan

jaga privasi selama toileting

- Sediakan alat bantu (pispot,

urinal) di tempat yang mudah

dijangkau

- Ajarkan pada klien dan

keluarga untuk melakukan

toileting secara teratur

J. REFRENSI

Carpenito,Linda Jual. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC

Hidayat,A.Aziz Alimul.2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta :

Salemba Medika

Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses

dan praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku saku diagnosa keperawatan dengan

intervensi NIC dan kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC.

Denpasar ……………………..2014

Mengetahui Mahasiswa

Pembimbing Praktik

(……………………………..) (………………………….)

NIP. NIP.

Mengetahui

Pembimbing Akademik

(…………………………………………)

NIP.